糖尿病药物十篇

糖尿病药物篇1

【关键词】 糖尿病肾病;药物治疗

糖尿病肾病(dn)是糖尿病引发的微血管病变。糖尿病引发全身微血管病变时，肾脏作为糖尿病常见受累器官之一，出现肾小球毛细血管基底膜增厚伴透明样物质沉积，引起毛细血管通透性增加，最终导致肾脏发生弥漫性或结节性的肾小球硬化。因此，临床中多将由糖尿病并发的肾小动脉硬化、肾小球硬化及肾盂肾炎，统称为糖尿病性肾脏病变，简称糖尿病肾病;通常所指的糖尿病肾病主要是由糖尿病微小血管病变引起的肾小球硬化。

严格控制糖尿病是治疗dn的基础。一旦出现肾病，应该积极控制促使肾病发展的危险因素，特别是在dn的早期，积极的药物治疗对延缓疾病的进展具有重要意义。

1 控制血糖

长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险。有报道提示ⅰ型糖尿病患者严格控制血糖可使微白蛋白尿发生率减少39%。一旦发展至显性蛋白尿期，控制意义就小了，但仍有观察显示可使临床蛋白尿发生率降低54%[1]。可见控制血糖对延缓dn发生的重要性。

临床常用的口服降糖药物包括五大类：① 磺脲类药物：主要降糖机制为促进胰岛素的分泌。www.133229.CoM②双胍类：主要作用于胰岛外组织，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生[2]。③α葡萄糖苷酶抑制剂：主要通过抑制小肠上段的α糖苷酶活性，减慢寡糖和单糖的吸收。④胰岛素增敏剂：近年发现噻唑烷二酮类衍生物具有直接增加胰岛素敏感性的作用。噻唑烷二酮类的匹格列酮和罗格列酮可降低胰岛素抵抗，后者通过与过氧化物酶增生体激活受体7结合改善胰岛β细胞的功能. ⑤非磺脲类胰岛素促泌剂：可使胰岛素快速释放，有效降低餐后血糖，在每次进餐前即刻口服，又称餐时血糖调节剂。该类药作用时间短，较少引起低血糖，且主要通过胃肠道排泄，伴肾功能损害者也能使用[3]。

2 控制血压

高血压可引起肾脏损害，反之，肾脏损害也会加重高血压;降压治疗对于改善肾小球滤过率很重要，要尽可能使血压降至130/80 mmhg以下;在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。

2.1 血管紧张素转换酶抑制剂(acei)

糖尿病合并高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(acei)进行治疗[4]。acei可用于dn的不同时期，对糖尿病患者的肾脏起保护作用。acei不仅可以逆转dn最初的肾小球高滤过状态而不依赖于血压下降，还能降低或阻止糖尿病患者的微量白蛋白尿。对于糖尿病的临床蛋白尿期，acei也可以延缓其肾功能的进一步恶化，并能增强胰岛素敏感性而对脂质代谢无影响。近年来研究表明氯沙坦、缬沙坦等at1拮抗剂也能通过以上机制发挥肾脏保护作用[5]。

2.2 钙离子拮抗剂

具有降压、保护肾脏的作用，还可以减弱肾小球损害及延缓肾小球硬化的进展。由于其扩张血管使肾血流量增加，减少钠潴留，有利于糖尿病病人肾血流动力学和尿蛋白排除的改善[6]。但由于具有一定的负性肌力作用，患有重度心力衰竭的dn患者应慎用[7]。

2.3 利尿剂

长期较大剂量使用利尿剂可引起血糖、血脂及血尿酸增高，血钾降低。因此，对于应用利尿剂治疗糖尿病合并高血压存在争议[8]。

3 控制血脂

高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现。高脂血症不仅直接参与胰岛β细胞损伤的发生过程，还可以通过ldl作用于肾小球系膜细胞上的ldl受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。近来的一些研究表明他汀类药物还具有降血脂以外的其它保护肾脏的作用。首选他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，还能通过其抗炎和免疫调节作用改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症;通过抑制系膜细胞增生、细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物的表达来减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生[9]。

4 控制蛋白尿

蛋白尿不仅是dn的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志，控制蛋白尿是延缓dn进展的重要措施之一。acei和arb(血管紧张素i受体拮抗剂)是控制dn蛋白尿的主要药物。

天然药物也有广泛的应用。雷公藤多甙具有较强的抗炎作用，能减轻毛细血管通透性，从而改善和恢复肾小球滤过膜的负电荷屏障，使蛋白漏出量显著减少[10]。郝保吉[11]等通过实验证明人参、黄芪、山药、大黄、车前子煎汤口服，同时静滴丹参、黄芪、川芎注射剂，能改善血液粘稠度，降血糖、血脂，改善肾脏微循环，减少尿蛋白，减轻肾损害，保护肾功能。王惠芳等[12]用大黄对ⅱ型糖尿病早期进行治疗，发现肾小球滤过率(gfr)下降，尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量均减少，认为大黄可改变早期dn患者肾脏的高滤过、高灌注状态，延缓dn的进展。银杏注射液也能降低血液粘滞度，改善微循环，对dn患者可明显减少尿蛋白排泄，保护肾功能[13]。谭正怀[14]通过实验发现，大黄蒽醌可降低链尿佐菌素(stz)dn动物模型的尿微量白蛋白、血清肌酐水平，减少其饮水量及其尿量，减少其肾脏指数。

由于高蛋白饮食使体内含氮产物增加，增加肾小球滤过率，加重肾脏损害，因此对已发展成为dn的患者，建议低蛋白饮食[14]。低蛋白饮食对dn患者的益处主要表现在：减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢;延缓肾损害进展;减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物代谢;改善脂肪代谢[15]。

5 抗炎治疗

近年来动物实验及临床研究显示糖尿病是一种炎性疾病，肾脏巨噬细胞浸润炎症是主要病理改变之一，其中炎症因子在dn的发生发展中起重要作用[16]。免疫抑制剂咪唑立宾可抑制非胰岛素依赖性dn大鼠模型肾脏巨噬细胞浸润，并防止肾小球硬化和间质纤维化[17] 。叶酸拮抗剂甲氨喋呤(mtx)治疗糖尿病大鼠可降低蛋白尿，减少巨噬细胞浸润、肾小球系膜基质增生[18]。

另外，实验表明乙琥红霉素经口腔给药，可以减缓链脲霉素诱导糖尿病大鼠肾损伤，为dn的治疗提供一条新途径[19]。全反式维甲酸也能使dn大鼠的尿肾脏单核细胞趋化蛋白1(mcp1)降低30%，显著降低肾内mcp1表达和巨噬细胞浸润，可能通过抗炎作用在糖尿病早期发挥肾保护作用[20]。

6 其他治疗措施

6.1 抗凝治疗

糖尿病患者的血管内皮细胞损伤、血小板聚集异常和血液流变学紊乱，可导致高凝倾向，促进血栓形成。dn和凝血机制异常之间起着相互促进作用，因而抗凝治疗在dn患者中显得尤为重要[21]。有报道应用大剂量的肝素，可以控制肾小球基底膜明显增厚，系膜区扩大，ⅳ型胶原含量增加。从而提示肝素具有防止dn发生、发展的作用[22]。

6.2 抑制ages生成

晚期糖基化终末化产物(ages)是指蛋白质、核酸及脂质等与大分子物质的氨基在不需酶参与条件下，自发地与葡萄糖或其他还原糖的醛基或酮基反应所生成的稳定的共价加成物。目前认为ages的生成是参与dn发病机制的主要因素之一。ages蓄积、蛋白质交联和特殊受体介导的肾脏细胞反应与dn的发生有关。氨基胍(ag)具有抑制age形成及阻断age之间的交联的作用。

6.3 抗氧化治疗

近年来的研究表明，高血糖可使二酰基甘油r蛋白激酶(dagpkc)通路活性异常增高，后者可能是导致dn的重要原因。抗氧化剂维生素e能抑制微血管细胞的活性，降低dagpkc通路活性，从而保护肾功能[23]。

6.4 中药疗法

益气养阴、祛瘀生新中药(黄芪、桑椹子、玄参、当归、丹参、玉米须、川芎等)能明显改善患者的症状和体征，有效降低24 h尿蛋白量,改善肾功能不全代偿期与失代偿期的肾功能指标，使肾功能不全衰竭期与尿毒症期的肾功能指标趋于稳定;降低患者血脂、空腹血糖水平，改善血液流变学相关指标。提示益气养阴、祛瘀生新中药可能通过降低血脂，改善血液流变学指标，减少尿蛋白排泄，降低血il1、et1等肾小球硬化相关因子来对dn进行治疗[24]。

【参考文献】

1 施雪枫. 糖尿病肾病的药物治疗[j]. 中华全科医师杂志, 2004, 3(1): 12.

2 金文敏,尹萍. 糖尿病肾病的药物治疗现状[j]. 天津药学, 2005, 17(5): 53-56.

3 程立新,何东华. 糖尿病肾病的诊治现况[j]. 医师进修杂志, 2004, 27(2): 46.

4 朱明贞. 糖尿病肾病治疗方法研究[j]. 中外健康文摘· 临床医师, 2008, 5(5): 102-103.

5 rain a. addon angiotension receptor blockade with maximized ace inhibition[j]. kidney int, 2001, 59(2): 282.

6 刘妍,金桂玉. 依那普利与苯磺酸氨氯地平治疗36例糖尿病肾病伴高血压的临床观察[j].贵州医药, 2008, 32(9): 827.

7 张金声,许冬梅. 糖尿病肾病的药物治疗[j]. 中国乡村医药杂志, 2002, 9(8): 8-9.

8 吴疆. 糖尿病合并高血压的降压治疗[j]. 地方病通报, 2007, 22(1): 83-84.

9 刘志红. 糖尿病肾病的治疗[j]. 中国实用内科杂志, 2006, 26(5): 322-323.

10许建国. 雷公藤多甙治疗肾功能不全患者蛋白尿疗效观察[j]. 中国现代医药杂志, 2007, 9(3): 12.

11郝保吉,任双玲. 中药联合治疗糖尿病肾病的疗效观察[j]. 内蒙古中医药, 2008, (9): 17-18.

12王惠芳,马骏,陈国庆,等. 大黄对早期糖尿病肾病患者肾脏血流动力学的影响[j]. 铁道医学, 2001, 29(5): 320-321.

13叶志东,虞静虹,郭行瑞,等. 银杏注射液治疗早期糖尿病肾病的临床观察[j]. 国际医药卫生导报, 2007, 13(10): 79-81.

14谭正怀. 大黄防治糖尿病肾病的物质基础及作用机理研究[d]. 成都中医药大学. 成都, 2003, 1-118.

15苏宏业,王乃尊. 糖尿病肾病治疗研究[j]. 医学综述, 2008, 14(9): 1376-1378.

16谢鹂. 糖尿病肾病治疗的新认识[j]. 国际移植与血液净化杂志, 2007, 5(3): 4-7.

17孙致连. 炎症因子与糖尿病肾病关系的研究进展[j]. 国际病理科学与临床杂志, 2008, 28(4): 366-369.

18kikuchiy,imakiiret,yamadam,et al. mizoribine reduces renal injury and macrophage infiltration in noninsulindependent diabetic rats[j]. nephrol dial transp lant, 2005, 20(8): 1573- 1581.

19yozai k,shikata k, sasakim,et al. methotrexate prevents renalinjury in experimental diabetic rats via antiinflammatory actions[j]. j am soc nephrol, 2005, 16(11): 3326-3338.

20谷立杰. 糖尿病肾病药物治疗研究进展[j]. 国际泌尿系统杂志, 2006, 26(5): 696-700.

21秦岭. 糖尿病肾病治疗新进展[j]. 国外医学老年医学分册, 2006, 27(1): 16-19.

22付平,谢席胜. 糖尿病肾病早期诊断和治疗[j]. 中国实用内科杂志, 2008, 28(5): 414-416.

糖尿病药物篇2

【关键词】2型糖尿病；药物；降糖作用；研究

糖尿病属于临床常见疾病，主要是因多种病因造成的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，病因包括靶细胞对胰岛素敏感度下降、胰岛素分泌相对不足等。本病以2型糖尿病（T2DM）为主，若患者长期处于高血糖状态，未能及时治疗与纠正，极易造成肾脏、眼、血管、心脏、神经组织等慢性损伤或者功能障碍，对患者身心健康造成严重影响，需加强重视。2型糖尿病作为常见类型，也叫做非胰岛素依赖型糖尿病，对其病因机制并不明确，美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）指出，T2DM治疗的目标不仅要控制血糖到正常范围，而且应对其血脂异常、肥胖、高血压等危象进行积极控制。药物治疗T2DM属于常用方案，但传统药物治疗后不良反应较多，影响治疗效果，随着新型降糖药物如二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂等逐渐应用起来，显示有不错的降糖效果，且安全性高。为了进一步探讨T2DM药物治疗进展，本文进行了如下综述。

1传统药物治疗

T2DM2型糖尿病以胰岛素分泌不足或功能缺陷为病理机制，传统降糖药物作用多为纠正造成其血糖升高的病理生理改变，按照用药方式不同，传统药物治疗T2DM可分为胰岛素类与口服类。

1.1胰岛素类

胰岛素类是控制血糖最为主要的治疗药物之一，早期胰岛素主要是从猪牛等动物的胰脏中提取而来，在人体应用后会发生明显的过敏反应。20世纪70年代末开始利用半合成技术与DNA重组等生产的人胰岛素取得了突破性进展，这种人胰岛素兼具生物活性高、免疫原性低的特点，20世纪90年代开始人类基因工作越来越成熟，使得胰岛素类似物逐渐应用起来，这种胰岛素能明显改变传统类胰岛素的药代动力学，有着低血糖发生率低、起效快、作用持久等优势。2006年出现过Exubera（胰岛素吸入剂）且在美国食品及药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准上市，但这种药物因为成本太高，且吸入的装置较大，逐渐被淘汰；2014年Afrezza（速效吸入型胰岛素）上市，可避免皮注痛苦，提高了治疗依从性，不过这种药物可能会增加吸烟患者肺癌的患病率，而且生物利用度不高，仅为10%，为此还不能替代传统药物。此外，随着口服胰岛素制剂探索不断深入，一些口服胰岛素制剂在也步入试验阶段，但因为存在研究方法、技术等困难[7]，至今尚无有效的口服制剂应用在临床。基于此，若能在以后的研究中不断降低胰岛素制剂成本，提高其活性与生物利用度，相信会有巨大突破。

1.2口服类T2DM

传统口服类降糖药物较多，常见的有如下几种：（1）双胍类：如二甲双胍、苯乙双胍等，后者因可能造成乳酸酸中毒，于上世纪70年代末退市；前者尽管1920年被发现有降糖效果，但1957年才进入市场，经多年的临床实践与研究表明该药物获取的效益要显著高于风险，为此1995年美国FDA批准上市。二甲双胍有良好的心血管保护作用，降糖效果也不错，目前已有多个国家将其作为一线药物治疗T2DM。（2）磺脲类：磺脲类属于一种胰岛素促泌剂，刺激胰岛β细胞，使其分泌出胰岛素，达到改善血糖水平的效果。目前，我国允许上市的该类胰岛素主要有格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，不过从一些研究中显示若长期服用该类药物可能会造成降糖效果失败，极易发生低血糖与体质量增加等并发症，甚至在心血管安全方面也需要进一步研究。（3）噻唑烷二酮（thiazolidinedionecompounds，TZD）类：该类药物首个用于糖尿病的是曲格列酮，但其存在严重肝毒性而退市。1999年FDA将罗格列酮与吡格列酮批准用在T2DM中，前者可能加重心脏病风险，为此之后被限制作为二线治疗药物使用，同时禁用于心衰病症。2013年6月FDA对罗格列酮进行重新审核，指出该药物可继续用于临床，甚至放松或完全解除此药及其复方制剂的应用。（4）α-糖苷酶抑制剂：这类胰岛素会抑制小肠黏膜上皮细胞的糖苷酶，进而缓解碳水化合物的吸收作用，导致餐后血糖水平降低。此类药物常用的有伏格列波糖、阿卡波糖及米格列醇等，但饮食结构不同，国人餐后血糖升高比较明显，为此这类药物在国内市场应用广泛，被防治指南列为一线备选药物。

2T2DM治疗药物新靶点研究

2.1和胰岛素信号转导有关的靶点

2.1.1糖原合酶激酶-3（GSK-3）。GSK-3作为一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，也是糖原合成限速酶，经过胰岛素通路后会对糖原合成造成抑制，同时干扰胰岛素受体下游的信号传导，并经葡萄糖转运蛋白易位作用来完成骨骼肌的糖转化调控。由此可以看出，GSK-3抑制剂能抑制GSK-3，达到降低糖原合酶磷酸化的作用，改善肝糖原合成，这种机制也为糖尿病治疗新靶点提供了方向。2.1.2蛋白酪氨酸磷酸酶（PTP）。PTP作为一种蛋白质酪氨酸磷酸酶，蛋白酪氨酸磷酸酶1B（ProteinTyrosinePhosphatase-1B，PTP-1B）有一定的负调节作用，可阻断胰岛素刺激的受体酪氨酸磷酸化，进而影响胰岛素受体1磷酸化，从而使得血液中的葡萄糖进入正常组织更难，利用的葡萄糖就更少，发生糖脂代谢紊乱，发生糖尿病。按照这样的作用机制，PTP-1B在胰岛素信号传导中也起到了举足轻重的地位，也可以作为糖尿病治疗新靶点加强研究。

2.2和促胰岛素分泌有关的靶点

2.2.1胰岛β细胞GLP。肠促胰岛素类似物胰高血糖素样肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）与糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）均有强效降血糖肽，二者和受体结合后会对胰岛素基因转录、葡萄糖依赖胰岛素生成与分泌等造成刺激作用，从而对T2DM患者餐后血糖水平有不错的改善效果[15]。不过，一些研究指出若在生理状态下，GLP-1在体内的半衰期较短，极易受到DPP-4作用而降解，从而难以被有效利用。基于此，如果可通过一些技术将GLP-1的结构改变，将其半衰期延长，并抑制DPP-4降解，在一定程度上能很好地促进胰岛β分泌，这就是潜在的治疗新靶点方向。

2.2.2G蛋白偶联受体（GPCR）。胰岛β细胞功能缺陷是造成2型糖尿病最为主要的一个原因，且随糖尿病病程延长，这种分泌能力会明显降低或衰退。GPCR作为人体最大的膜受体中的一种超家族成员，于β细胞上可表现高表达状态，经G蛋白的介导生物作用，对β细胞产生刺激，从而对细胞刺激-分泌偶联造成激发效应，而和胰岛素分泌有关的GPCR主要包括G蛋白偶联受体40（Gproteincoupledreceptor40，GPR40）、G蛋白偶联受体120（Gproteincoupledreceptor120，GPR120）及G蛋白偶联受体119（Gproteincoupledreceptor119，GPR119）。基于此，GPCR介导的信号通路靶点也可作为T2DM药物治疗新研发点。

2.3和糖代谢酶有关的靶点

2.3.1腺苷酶活化蛋白激酶（AMPK）。此酶属于丝氨酸/苏氨酸激酶，在人体脑、肝及骨骼中均可表达，而且其属于能量感受酶，在维持细胞能量平衡上作用巨大[18]。若细胞的能力水平过低，则极易被激活，而且刺激骨骼肌摄取葡萄糖、脂肪，这样可降低肝葡萄糖生成。最近，一些研究中显示T2DM或代谢综合征患者中AMPK失调，经激活AMPK后能改善胰岛素敏感性。二甲双胍作为一线糖尿病药物，近几年一些研究中表明其降糖机制之一就在于降糖靶标为AMPK[19]。基于此，将AMPK作为T2DM药物研究新靶点也成为一种可能。

2.3.211β-羟类固醇脱氢酶（11β-HSD）。11β-HSD作为糖皮质激素调节酶，于肝脏、骨骼肌、胰岛等中表现为高表达，能将无活性的皮质酮催化，并转化成活性皮质醇，改善糖皮质激素，若能有效抑制此酶[20]，便可减轻糖皮质激素活性，降低肝糖输出，实现控糖的效果。基于此，11β-HSD也可作为T2DM研究新靶点。

3结语

尽管T2DM至今尚无有效手段或者药物彻底治愈，但经药物治疗能将血糖控制在一定范围，从而减少或者延缓并发症发生，改善生活质量。传统降糖药物依旧是治疗T2DM的主要手段，因为这些药物经过长时间的研究，其疗效与安全性有一定的临床研究基础，得到了证实。新型降糖药物可能存在疗效更显著的优势，但缺乏大样本、长时间的随访研究，其安全性或许难以保障。近几年，国内外对T2DM发病机制了解更全面与深入，对其药物治疗也有了新的认识，为传统药物过渡到新靶点与新作用机制的药物上提供了条件。新靶点降糖药物为T2DM治疗提供了更多选择，但T2DM发病机制比较复杂，涉及的受体与酶较多，为此新药物的研究受到限制，比如作用范围狭窄、诱发的全身不良反应较多、降糖作用较弱等，这些问题都需要在以后的研究中不断解决。

参考文献

[1]韩旭亮，王晓雯，郑艳侠，等.2型糖尿病的药物治疗进展[J].西北药学杂志，2012，27（6）：616-618.

[2]董鹏，满珂，刘斌，等.胃转流手术治疗2型糖尿病的进展[J].中国老年学杂志，2013，33（15）：3817-3819.

[3]刘琼，何翠英，卫家芬.DPP-4抑制剂治疗2型糖尿病的研究进展及临床应用[J].实用药物与临床，2015，18（7）：856-859.

[4]万星驿.抗2型糖尿病药物研究新进展[J].医学综述，2014，20（22）：4133-4135.

[5]罗春，步世忠，王福艳.葛根素治疗2型糖尿病的药理机制和临床进展[J].基础医学与临床，2016，36（11）：1582-1585.

[6]王薪宁，徐斌，周金培，等.基于新靶点的抗糖尿病药物研究进展[J].中国药科大学学报，2015，46（2）：141-152.

[7]吴炳火，尤茹，马雪倩，等.2型糖尿病治疗药物进展[J].四川生理科学杂志，2015，37（2）：96-99.

[8]杨慧.浅谈2型糖尿病用药的临床研究进展[J].继续医学教育，2016，30（7）：156-158.

[9]胡荣芳，宫立程，吴金义，等.阿托伐他汀钙治疗2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的系统评价[J].中国老年学杂志，2015，35（6）：1515-1517.

[10]王世蓉，张新，王刚，等.甘精胰岛素联合口服药物治疗2型糖尿病的临床疗效分析[J].医学综述，2014，20（16）：3023-3024.

[11]王瑜，方煜，胡明.阿格列汀治疗2型糖尿病的药物经济学评价[J].中国药房，2016，27（26）：3605-3609.

糖尿病药物篇3

1 胰岛素

1921年Banting发现胰岛素，随后就被广泛应用于糖尿病患者，挽救了无数糖尿病患者的生命，此发现被誉为上世纪最伟大的发现。由此他们获得了1923年诺贝尔生理学和医学奖，同时也开创了蛋白质治疗的新理念；1955年Sanger因发现了胰岛素的一级结构获得了诺贝尔化学奖；1965年我国科学家人工合成结晶牛胰岛素成功也几乎获得诺贝尔奖；1969年Hodgking利用X-射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构，获得了诺贝尔奖。

2 胰岛素的制剂研究进展

2.1 注射剂

2.1.1 速效和长效制剂 如今使用的人胰岛素制剂分为速效和长效制剂。速效人胰岛素制剂主要适用于常在夜间发生低血糖的患者或2型糖尿病需要更好的控制餐后血糖的成年患者。目前，临床临床上使用的速效人胰岛素制剂包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素两种。长效人胰岛素制剂包括甘精胰岛素和地特胰岛素，它们分别通过两种不同的原理在体内进行作用。

2.1.2 胰岛素泵 胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（CHII）,是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，目前，便携式胰岛素泵也成为了替代传统胰岛素注射的有效方法之一。目前使用的开环式泵仍然存在一定得缺陷，如不能检测体内血糖浓度，不能使用中长效胰岛素需要患者24小时携带等。而闭环式泵可以自动检测血糖浓度，并根据其变化按人体需要求自动调整胰岛素注射量，其已成为胰岛素泵的主要研发方向

2.1.3 其他制剂 胰岛素微乳、脂质体等缓控释注射制剂也为胰岛素的注射提供了更多的选择余地。研究表明，利用聚乳酸-聚氰乙酸、乙二醇和乙烯所制成的嵌段三聚体包裹胰岛素所形成的共聚物，具有生物可降解性和热敏性，皮下注射一次可持续的胰岛素状态释放。

2.2 吸入制剂

由于肺泡具有独特的生理特点，在各种非注射途径胰岛素药物制剂中，经肺给药可较为有效的解决吸收方面的相关问题，而且能够使药物更接近人体胰岛素分泌曲线。

2.3 口服制剂 在临床应用中，口服给药的顺应有事是不言而喻的。但由于胰岛素的自身理化性质和胃肠消化道消化酶对其的破坏作用，口服胰岛素的生物利用度非常低。目前，研究者们主要利用诸如脂质体、纳米粒、微囊与微球等各种载体减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解，并有效促进其吸收。

2.3.1 纳米粒 纳米粒作为药物载体的一种，体积小巧，能够在体内通过毛细血管，从而达到缓控释以及靶向释药的目的。但目前这种给药技术的应用还停留在实验室阶段。

2.3.2 脂质体 由于脂质体具有保护药物免收胃肠道蛋白酶的破坏，并促进药物在长岛主动运转的作用，其可作为胰岛素的载体以促进药物在胃肠道的吸收。

2.3.3 微囊与微球 通过微囊和微球的封包，可以避免或减少胃肠道对胰岛素的降解作用，利于药物的口服吸收。

4 其他制剂

4.1 透皮贴剂

胰岛素经皮给药的吸收效果虽然和口服吉住涉给药相比较差，膳食其具有血药浓度平缓，要小维持时间长，应用方便合作用强度及维持时间宜调节等优点。

4.2 植入制剂

糖尿病药物篇4

中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0121-03

目前，口服降糖药包括：促胰岛素分泌的药物磺酰脲类和格列奈类，胰岛素增敏剂双胍类药物和噻唑烷二酮类药物，抑制葡萄糖吸收的药物即α-葡萄糖苷酶抑制剂。不同的口服降糖药通过不同的途径来达到降糖的作用。近几年，治疗2型糖尿病的口服降糖药不断增加。另一类就是胰岛素，胰岛素一直以注射剂的形式用于临床，最近可吸入的胰岛素制剂也已面世，其他的使用形式还在研究之中。2型糖尿病应针对病情，准确选择降糖药，初诊患者可单一用药，一旦疗效欠佳，即可联合用药，下面笔者就2型糖尿病的联合用药综述如下。

1 降糖药的分类

1.1 促胰岛素分泌的药物

1.1.1磺酰脲类药物（SU）

磺酰脲类药物的作用机制是通过和胰岛β细胞膜上的磺酰脲类受体结合而发挥作用。当两者结合，关闭ATP敏感的钾离子通道，抑制钾离子外流，导致细胞膜去极化，钙离子通道开放，钙离子内流，从而促使胰岛素释放产生降糖作用。此类药物使胰岛素分泌增加，但不增加胰岛素的合成。因此，只适用于胰岛β细胞功能未完全丧失的患者。

磺酰脲类药物是最古老的口服降糖药，现已发展到第三代，目前仍然是临床上2型糖尿病的一线用药。第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，临床上已基本不用。第二代：格列苯脲，格列吡嗪，格列喹酮，格列齐特，是目前临床治疗糖尿病的主力军。第三代：格列美脲。

主要用于轻中度2型糖尿病患者，尤其是偏瘦的以胰岛素分泌不足较明显的患者，首次空腹血糖（FPG）超过11.1mmol/L者可首选磺酰脲类药物。不良反应为低血糖、继发性失效和体重增加。

1.1.2 非磺酰脲类胰岛素促泌剂―格列奈类

此类药物又称餐时血糖调节剂，与磺酰脲类一样均抑制钾离子―ATP起作用，不同之处在于：①和β细胞结合的部位不同；②对β细胞引发的直接吞吐无作用。此类药物有效控制餐后血糖（PPG），目前用于临床的有瑞格列奈和那格列奈。主要用于饮食和运动不能控制的高血糖的2型糖尿病。不良反应有胃肠道反应，皮肤不适等过敏反应。

1.2 胰岛素增敏剂

1.2.1双胍类降糖药物 (BG)

双胍类降糖药物主要通过抑制肠壁细胞吸收葡萄糖，促进外周组织无氧糖酵解，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进胰岛素与胰岛素受体结合，降低血浆中胰高血糖素水平，并不通过刺激β细胞使胰岛素增加，故有利于缓解高胰岛素血症。二甲双胍是临床应用最广的双胍类药物，降糖作用比磺酰脲类的格列苯脲和格列吡嗪弱。但无低血糖反应，对肥胖患者均有效，是2型糖尿病肥胖患者的首选药，并对合并高血脂、高血压及高INS血症者尤为适用。二甲双胍的常见不良反应为胃肠道反应，表现为口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，进餐中服药由小剂量开始可减轻之。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等，最严重的不良反应为诱发乳酸性酸中毒但发生率并不高，若患者出现酮体阳性，应立即停药改用其他药物。

1.2.2 噻唑烷二酮类药物（TZD）

此类药物主要作用于各种胰岛素作用的靶细胞，使脂肪组织葡萄糖氧化增加，肌肉组织对葡萄糖的提取和利用增加，肝糖输出减少，对胰岛素分泌无直接刺激，不增加体重，并可使外周胰岛素水平降低，主要用于胰岛素抵抗的2型糖尿病，可以作为一线用药和基础用药。面世的有曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮，其中曲格列酮由于肝毒性，已经停用。此类药物不良反应少，偶可引起肝功能损害，因可引起钠水潴留，对未控制的充血性心力衰竭和高血压将有不利影响。

1.3 抑制葡萄糖吸收的药物

α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGIS）：此类药物通过竞争性抑制肠道刷状近腔上皮细胞内的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的消化，延缓其吸收而降低餐后血糖。可作为轻、中度2型糖尿病的首选药物，对轻度肝脏损害、心脑血管并发症和老年人比较安全。单独应用于初发者、超重尤其是餐后血糖明显增高者。目前用于临床的有阿卡波糖和伏格列波糖、米格列醇。主要不良反应为腹胀、纳减、肝脏损害。

1.4 胰岛素

为保护胰岛β细胞功能，近来2型糖尿病胰岛素治疗越来越受到重视。UKPDS研究表明，为维持血糖控制，发现6年的患者50%需要胰岛素治疗。且认为胰岛素在2型糖尿病应用并不增加大血管病变的发生率和死亡率。因此，对于病程长，有多种并发症，胰岛素分泌严重不足，已用多种较大剂量的口服降糖药而血糖仍未达标者应及早使用胰岛素。而新诊的2型糖尿病患者FPG＞16mmol/L，症状明显或并有酮症，均需应用胰岛素和口服药的联合治疗，部分患者经一阶段胰岛素控制血糖后，β细胞功能有所恢复，仍可改用口服药。

2 联合用药

糖尿病用药要求严格控制空腹血糖和餐后血糖，以求减低IR或防止和延缓β细胞功能衰竭，减少毒副反应。要达到上述目的，往往需要联合用药。一般情况下，初诊病人可单一用药，但一旦疗效欠佳，即可联合使用不同机制和促使FPG和PPG均得到良好控制的药物，可二联或三联，但不提倡联合应用相同机制的降糖药。因为同类药物联用, 可能会引起彼此间竞争性抑制, 结果是增加了副作用而不是加强降糖效果, 反而给健康带来损害。如磺酰脲类和格列奈类都属于胰岛素促泌剂, 促泌剂易发生低血糖, 因此这两种药物合用时低血糖的发生率显著增加,故应避免这两种药物合用。如噻唑烷二酮类最主要的不良反应是水钠潴留, 而胰岛素也可能导致水肿, 因此这两种药物合用治疗胰岛素抵抗时需密切注意。对老年人、有基础疾病患者,在联合用药时应更加谨慎, 避免加重肝、肾以及原有疾病的负担。α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖,是一种假四糖, 通过抑制小肠上段的α-葡萄糖苷酶, 延缓碳水化合物的吸收, 从而降低血糖。由于仅1 %～2 %吸收入血, 不良反应轻微,对肝肾影响小,可与其它降糖药联合应用。

2.1 磺酰脲类＋双胍类

磺酰脲类和二甲双胍的联用是最常用的方法，针对2型糖尿病的发病机制，即胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗。非肥胖的患者联合应用双胍类药物，可增强胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖元的分解及糖异生，提高胰岛素的敏感性，抵消磺酰脲类药物增重的作用。而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺酰脲类药物。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.7%，空腹血糖降低约3.5mmol/L。常用于2型糖尿病和继发性Su失效的患者，但要注意低血糖和肾功能，尤其是老年人，如PPG仍高，可加用α―葡萄糖苷酶抑制剂。目前，二甲双胍与格列苯脲和二甲双胍与格列吡嗪的混合制剂已用于临床，患者依从性良好。

2.2 磺酰脲类＋噻唑烷二酮类

磺酰脲类长期应用往往会导致药物的继发失效，一般报道每年发生率5%―10%，这可能是由于该药持续地刺激后者可增加胰岛素的敏感性，减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%~1.8%，空腹血糖降低约2.8～3.3mmol/L。但明显增加体重以及LDL―C浓度。适应于2型糖尿病尤其是伴有IR和β细胞功能受损不明显的病人，一方面促进胰岛素的分泌，一方面增加胰岛素的敏感性，提高磺酰脲类敏感性。

2.3 磺酰脲类＋α-葡萄糖苷酶抑制剂

磺酰脲类主要降低空腹血糖，α-葡萄糖苷酶抑制剂降低餐后血糖。当单用磺酰脲类药物不能有效控制餐后血糖时，应考虑加用AGIS，使餐后血糖高峰降低及延迟。由于该药能维持抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用的磺酰脲类药物剂量，且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.3%，空腹血糖降低约2.2mmol/L。

2.4 磺酰脲类＋格列奈类

常用于2型糖尿病或SU继发失效病人。格列美脲不宜与格列奈类药物合用，因其作用机制相似，合用不能增加疗效，反而会加重胰岛β细胞的负担。

2.5 双胍类＋噻唑烷二酮类

两者均改善胰岛素抵抗，以不同作用靶点及作用机制促使胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成。TZD改善骨骼肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取及利用，两者作用互补，可改善高胰岛素血症、胰岛素抵抗。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7～0.8%，空腹血糖降低约2.2~3.8 mmol/L。二甲双胍克服TZD增加体重的缺点，并且有利于改善血脂异常，因此适用于肥胖的糖尿病患者。

2.6 双胍类＋α-葡萄糖苷酶抑制剂

二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，而AGIS主要降低餐后血糖，两者合用，降糖作用相加，此方案比较适用于明显肥胖的糖尿病患者，除了减轻体重，还可改善胰岛素抵抗，但应注意，两者联用可能会加重胃肠道副作用。

2.7 双胍类＋格列奈类

格列奈类因与受体结合及解离迅速，服药后可快速刺激胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素急性时相分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低，与双胍类药物联用的益处同磺酰脲类，而餐后血糖控制更为理想。

2.8 噻唑烷二酮类＋α-葡萄糖苷酶抑制剂

噻唑烷二酮类可以改善胰岛素抵抗及糖代谢，α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制餐后血糖升高，两者均不刺激胰岛β细胞，对胰岛功能均有保护作用，这两种药物联用适合于以餐后血糖轻度升高为主的早期糖尿病患者。

2.9 磺酰脲类＋双胍类＋α-葡萄糖苷酶抑制剂

常用于病程较长，病情较重，血糖较高又不愿意注射胰岛素的病人。

2.10 吸入型胰岛素与口服降糖药合用

2006年1月，美国食品与药品管理局（FDA）批准了第一个可吸入性的胰岛素制剂，用于治疗1型糖尿病和2型糖尿病。该胰岛素制剂由辉瑞制药公司生产，是一种干粉状的人常规胰岛素，能通过一种可以手握的装置形成气雾剂，在吸气时吸入。对于口服降糖药治疗失败而又不愿意开始胰岛素注射治疗的2型糖尿病患者，吸入型胰岛素能提供与皮下注射胰岛素同样有效的治疗，且无需每日多次注射，当它与口服降糖药合用时，可以完全避免皮下注射胰岛素。

如果两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标，可选择下列方法。①加用另一种甚至两种作用机制不同的药物。②维持原治疗方案，加睡前中效胰岛素(NPH)0.1~0.2U/kg。③改用多次胰岛素注射治疗。

糖尿病治疗的最终目的，不仅使血糖水平正常化，还要从根本上纠正代谢紊乱，随着基础理论研究的深入和新药的不断开发，相信不久在糖尿病防治药物的开发上将会有新的突破，从而给临床提供更多更好的治疗药物，使糖尿病患者的生活质量得到进一步提高。

参考文献

[1] 顾萍，王坚. 格列奈类药物应用进展[J]. 实用糖尿病杂志，2006，2（6）：54～55.

[2] 顾关云，蒋昱 .植物降血糖成分的研究概况[J]. 国外医药•植物分册，1997，12（2）：55.

[3] 施法兴. 口服降糖药物临床应用新认识新进展[J]. 中华临床医药，2004，5（6）：49～51.

[4] 武晋晓，谷华娟. 口服降糖药物的联合应用[J]. 实用糖尿病杂志，2006，2（3）：55～56.

糖尿病药物篇5

【关键词】 糖尿病肾病;药物治疗

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)主要微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者，是糖尿病致死的主要原因之一。糖尿病肾病与自由基介导的氧化损伤有关。糖尿病患者机体中氧化自由基产生增加或抗氧化剂和抗氧化酶活力下降，可导致自由基的生成与机体抗氧化能力间失衡，肾组织发生氧化应激引起肾损伤，导致DN。目前还多认为，可能与长期高血糖，蛋白激酶糖基化，氧化应激反应造成的微循环障碍，肾小球滤过压增高，血小板聚集功能亢进和基底膜电荷改变有变。临床治疗多采用药物联合治疗，针对性较强，疗效较可靠，现综述如下。

1 血管紧张素转换酶抑制剂和扩张冠脉药

1.1 前列地尔与依那普利

前列地尔(PGEI)是一种血管活性药物，具有很强的扩血管作用，可抑制血小板聚集，改善微循环，而依那普利(ACEI)除降低血压改善肾灌注外，还存在血压非依赖性肾保护的机制，(1)抑制肾内血管紧张素Ⅱ的合成及活性，扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少尿蛋白的排出，减少对系膜和基底膜的刺激，阻止肾小球系膜细胞增生肥大，延缓肾小球硬化。(2)阻断肾小球滤过膜电荷和结构屏障异常，降低滤过膜通透性。(3)抑制脂质过氧化，阻断氧化糖基化过程。研究证实：ACEI需长期的服用才能起到保护肾脏的作用。

两药联合应用除在改善肾脏血液循环、抑制肾素-醛固酮系统活性，扩张出球小动脉，降低肾小球内压方面有协同保护作用外，PGEI尚通过其特有的脂微球靶向性，直接选择性地作用于病变或痉挛血管，使血管扩张[1]同时通过抑制血小板聚集，抑制血栓素A2合成及动脉粥样脂质板块形成等起到抗血栓形成，改善血液流变学，疏通微循环的作用。

1.2 ACEI与银杏达莫联合

ACEI联合银杏达莫，发现银杏提取物(银杏总黄酮)能改善患者的血液高凝状态，抑制胶原蛋白诱导的血小板聚集和血栓形成，改善血液状态，降低血管阻力，减轻肾血管再灌注损害，同时银杏总黄酮对血管紧张素转化酶也有抑制作用，能阻止血管紧张素原转化血管紧张素Ⅰ和Ⅱ，从而起到扩张血管，减少尿蛋白的作用。银杏总黄酮还能减轻氧自由基对肾小球的损害，改善肾小球基底膜的通透性，同时其降血脂作用能减轻为酯血症对肾脏的损害，从而减少白蛋白[2]。

1.3 葛根素

葛根素为血管舒张药，有舒张冠状动脉和脑血管作用，可使正常和痉挛的冠状动脉舒张，降低心肌耗氧量，改善微循环，因可抑制凝血酶诱导的血小板中5-HI释放而具有抗血小板聚集的作用。

研究显示[3]，葛根素组显效率和总有效率显著高于对照组且未发现葛根素有明显的不良反应。提示葛根素有改善2型糖尿病肾病患者临床症状，降低血尿素氮(BUN)、血肌肝(SCr)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和24h尿蛋白量的作用。并具有抗凝、降血脂、清除糖基化反应所产生的自由基，抑制酮亚胺经氧化产生的二碳基中间产物及减少氧化应激功能。

2 非肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)和中药

2.1 缬沙坦与百令胶囊联合

百令胶囊药理功效与天然虫草无差异，其主要活性成分含有腺苷，具有扩血管、降低血压、抑制血小板聚集的作用，对肾小球的系膜细胞增生有抑制作用，能抑制肾小球的代偿性肥大，稳定肾小管细胞溶酶体膜，延缓溶酶体的破裂，保护肾小管，减少细胞脂质过氧化损害。有研究证明，虫草菌丝提取物能减轻肾小球内压力，降低肾小球跨壁毛细血管静水压，从而减轻肾小管高滤过，阻止向肾小球硬化发展。百令胶囊具有雄激素作用，有利于蛋白质的合成，在其合成过程中，消耗了血中的氮质，使血肌酐、尿素氮水平下降。临床观察发现[4]缬沙坦组、百令胶囊组联合治疗组中的早期肾病组的尿白蛋白排泄量较治疗前分别下降43%、40%、57%，证实缬沙坦、百令胶囊均能减少糖尿病患者尿蛋白排泄量，改善肾功能。

2.2 黄芪与缬沙坦联合

研究表明，糖尿病状态下心血管系统肾素-血管紧张素系统(RAS)异常活跃，血管平滑肌细胞(VSMC)ATII含量明显增高，ATI受体表达上调。在DN的发病机制中，ATII起着血流动力学和非血流动力学的双重作用。随着ACEI及ARB类药物对DN疗效研究的不断深入，发现ATII的非血流动力学作用，如促进TGF-分泌更为重要。一方面TGF-可以刺激肾脏细胞增殖，另一方面可刺激肾脏细胞合成多种细胞外基质(ECM)成分，并抑制ECM的降解，而动物实验和体外研究表明ARB可阻断ATII的表达，降低肾小球内压，降低血肌酐水平，部分改善高血糖状态下引起的肾脏形态和功能损害。黄芪为豆科多年生草本植物，黄芪的根，含有黄芪皂苷、多糖、氨基酸、微量元素、硒等成分。黄芪含有的硒对基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，从而减轻通透性尿蛋白。其含有的多糖成分(ABS)具有抑制核糖核酸酶(Rnase)的作用，使RNA分解代谢降低，增加肝细胞内rRNA和wRNA的含量，抑制Rnase，从而促进肝脏合成白蛋白，黄芪还能有效地降低血小板内5-羟色胺的合成和释放，降低血小板的聚集性，从而达到抗凝，减少尿蛋白的排出。

两者合用，能有效地保护基底膜的电荷屏障，缓解肾小球的高血压和高滤过，降低早期糖尿病肾病患者的血液高凝、高糖状态，更有效地减少早期糖尿病肾病蛋白的排泄[5]。

2.3 替米沙坦与通心络胶囊联合

本研究中[6]经10周治疗后，治疗组患者的血液黏度、TC、TG、尿微量蛋白(UAER)显著降低，高密度脂蛋白(HDL)、超氧化物歧化酶(SOD)明显升高，说明替米沙坦联合通心络胶囊治疗DN较单用疗效更优。

替米沙坦具有部分过氧化物增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)激动药的功能，它通过兴奋PPAR-γ而改善肌肉、脂肪、肝脏等组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖在组织的摄取作用，具有降低血糖的作用。而通心络胶囊具有益气活血、通络、镇痛之功效。可明显降低食饵性高脂血症大鼠的血脂水平，可改善氧化损害，增加机体的抗氧化能力，减轻肾脏血管损伤。抑制或减少肾实质细胞凋亡，达到保护肾脏的作用。两药合用，在减少蛋白尿、保护肾功能，延缓糖尿病肾病的进一步加重方面，具有明显的协同作用。

3 纯中药类

3.1 虫类药

中医药干预DN有其自身的疾病认识和治疗优势，虫类药因其血肉有情，走窜通达、破血行血，疏逐搜剔，化痰散结之特性，正确应用可以对疑难顽症起到良效。

在慢性肾小球肾炎功能正常情况下，优先选僵蚕，蝉蜕、地龙通络，大量蛋白尿时，优先考虑地龙、蜈蚣、蝉蜕。肾功能衰竭时，常用无毒的蝉蜕、地龙，同样DN早期在辨证的基础上选用峻猛破血力强的虫药，如水蛭、白花蛇、穿山甲、全蝎、蜈蚣，晚期则用药推崇平和，可选蝉蜕、地龙、僵蚕，预防药毒伤肾[7]。

3.2 糖降肾康颗粒

中医中药在治疗DN的证治研究中，有着丰富的临床积累。牛蒡子在治疗DN方面和机理研究方面取得了效果，中药糖降肾康颗粒为牛蒡子提取物。DN早期、中期肾小球滤过率增加，毛细血管内压增高，肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，随之伴有蛋白尿。前期的研究表明[8]，糖降肾康颗粒明显提高大鼠肾组织Nephrin，Podocin的mRNA表达。揭示其可促进肾小球机械屏障和电荷屏障的恢复。本研究选择DNIII期或IV期患者，采用加载安慰剂对照的临床试验，经8W的治疗，糖降肾康颗粒高剂量组和低剂量组疗效明显优于安慰剂组，且患者UAER和24h尿蛋白总量均低于安慰组，说明糖降肾康颗粒对DN尿蛋白有较好的改善作用。

3.3 薄芝糖肽注射液

本研究结果表明：薄芝糖肽注射液有效成分是灵芝多糖，具有降低空腹血糖，减少尿蛋白，降低BUN及SCr，改善肾功能的作用，其发挥上述功效可能的机制：(1)刺激胰岛素分泌，增强高血糖患者对葡萄糖的耐受力，降低血糖水平，减少高血糖相关的生化代谢异常对肾脏的损害。(2)糖尿病肾病患者，常病程较长，且均存在不同程度的微循环障碍，而灵芝多糖可延缓体内血栓形成，降低血浆比黏度，具有抗凝、抗血栓、改善肾小球内血液高凝状态，改善微循环，从而达到增加肾血流量，降低肾小球毛细血管压力，改善肾功能，延缓糖尿病肾病的发展。(3)通过增强单核巨噬细胞的功能，逐渐吞噬和清除上皮下沉积物，减轻各种炎性介质对肾小球的损伤，使其增生肿胀减轻，使基底膜的正常结构得以逐渐恢复。(4)通过抑制氧自由基的产生和红细胞脂质过氧化，减轻氧化应激损伤造成的肾损害，从而阻止糖尿病肾病的发生和发展[9]。

3.4 活络效灵丹

活络效灵丹其组方原则出自张锡纯所著《医学衷中参西录》方中乳香，没药为宣通脉腑，流通经络之要药，当归生血活血，又能宣通气分，生新兼能化瘀，辅以丹参流通气血，通行周身。诸药合用，共奏活血化瘀，通畅二焦水道之功，以达升清降浊、祛除湿浊溺毒的目的。本研究结果显示[10]，治疗组患者治疗后血BUN、SCr降低，24h尿蛋白减少，纤维蛋白原，全血黏度均较治疗前及对照组治疗后显著改善，反映炎症损伤的C-反应蛋白(CRP)明显降低，提示活络效灵丹对于DN的治疗作用除与其有效降低血黏度有关外，亦与其抗炎作用相关。

3.5 黄葵胶囊

黄葵胶囊是从黄蜀花中提取，含5种黄酮的类化合物，多项药理及基础研究表明，其有抗炎、抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、调节免疫及保护肾小球、肾小管功能等作用。观察发现[11]黄葵胶囊治疗前后，患者24h尿蛋白明显下降，BUN、尿酸(UA)、TG、TC的指标均下降，结果显示，早期糖尿病肾病患者治疗效果理想，但患者CRP均值略高。

3.6 解毒活血汤加减

运用解毒活血汤加减治疗证属脾肾两虚兼浊毒内蕴的肾衰竭患者28例，总有效率为85.71%，结果表明，解毒活血汤加减治疗糖尿病肾病慢性肾衰竭，能够降低SCr、BUN水平，提高内生肌酐清除率(CCr)水平[12]。其方主要补脾益肾，化浊解毒，活血化瘀。

3.7 消渴保肾汤

收集2型糖尿病DN患者共120例，随机分为中西结合治疗组(60例)，西药对照组(60例)，两组均采用严格血糖控制及口服洛汀新治疗，治疗组加服中药。结果：治疗组在降低UAER、内皮素(ET)、CRP及提高血清NO水平方面取得较好的疗效[13]。

近年来，对于糖尿病肾病的认识不断深入，内皮功能紊乱和炎症学说的研究备受关注，消渴保肾汤对DN的保护作用，其机制可能是通过抑制氧化应激、减轻炎性反应，改善内皮功能，减轻细胞凋亡等作用相关。

4 其他

4.1 依帕司他与罗格列酮联合

新近的研究表明，炎症机制是糖尿病肾病发生持续发展的关键因素，与炎症相关的细胞因子CRP、TNF-α、IL-6等在肾小球血流动力学，细胞外基质(ECM)代谢，细胞增殖和细胞肥大等诸多方面促进了糖尿病肾病的发生、发展，依帕司他是一种醛糖还原酶抑制剂，能够抑制葡萄糖转化为山梨醇，从代谢方面改善糖尿病的相关并发症的进展，从而延缓糖尿病肾病的发生，发展。罗格列酮是一种胰岛素增敏剂，具有抗炎、抑制生长因子的作用，大量研究表明它具有独立于降酶之外的肾脏保护作用[14]。

4.2 亚硒酸钠

硒作为具有抗氧化应激作用的微量元素，已能证明在糖尿病及其并发症具有积极作用。研究证明[15]糖尿病肾病患者nephrin表达明显降低，揭示其在糖尿病肾病中起重要作用。硒是机体必需微量元素之一，是谷胱甘肽过氧化物酶的必需组成成分，谷胱甘肽过氧化物的主要功能是清除体内过氧化物，维持膜系统的完整性。研究显示，给糖尿病鼠补充硒不仅可预防氧化应激，而且还可防止肾脏损伤，改善葡萄糖内环境和增强外周组织对胰岛素的敏感性。在糖尿病肾病早期给亚硒酸钠干预后，亚硒酸钠可能通过清除氧化应激因子，改善代谢紊乱，改善内皮功能等从而改善了肾脏功能，延缓了肾脏病变进程，血糖、蛋白尿等均得到改善，肾脏分解代谢脂联素能力增加。亚硒酸钠通过脂联素表达进而调控AMPK通路，从而改善糖尿病肾病肾脏病变。脂联素及其受体还可作用于PPAR-α通路，进而改善胰岛素抵抗和糖耐量异常，最终延缓了糖尿病肾病的进程。

4.3 螺内酯

糖尿病肾病白蛋白尿的严重程度与肾病的进程及结局密切相关，在常规抗高血压治疗的基础上加螺内酯的白蛋白尿要比加安慰剂降低1006mg/d(30%)，有统计学意义(P

螺内酯原本是一种利尿剂，其利尿效果微弱，但它的抗蛋白尿作用的精确机制尚不清楚，不过，从所用的低剂量(20mg/d)来看，醛固酮阻断的效果主要是非血流动力学作用，包括如像转化生长因子β和纤维蛋白溶解原活化抑制剂1那样的前硬化因子的产量减少及巨噬细胞浸润的减轻而缓解了肾纤维化。这样一些非血流动力学因素，加上同时的肾小球毛细血管压的降低，从而降低了白蛋白尿与系统血压无关。

【参考文献】

1 尚风娟.前列地尔与依那普利联合治疗糖尿病肾病的疗效观察.实用糖尿病杂志，2010，6(5)：30-31.

2 王晓书.银杏达莫注射液对2型糖尿病肾病MA临床疗效观察.实用糖尿病杂志，2010，6(5)：40-41.

3 李国富，刘婷，包蓓艳.葛根素对2型糖尿病肾病的疗效.中华肾脏病杂志，2011，27(1):66.

4 娄鹏华，龙新胜，李磊本.缬沙坦联合百令胶囊治疗早期糖尿病肾病临床观察.实用医学杂志，2010，26(20):3780-3782.

5 胡竞予.黄芪联合缬沙坦治疗早期糖尿病肾病的临床观察.实用糖尿病的杂志，2010，6(5):41-42.

6 黄剑臻，郑方算，杨艺.替米沙坦联合通心络胶囊治疗早期糖尿病肾病的临床观察.中国药房，2011，22(12)：1101-1103.

7 毕礼明，马济佩.虫类药在糖尿病肾病中的应用.中医杂志，2010，51(11):1051-1053.

8 马松涛，刘冬恋，牛锐，等.糖降肾康颗粒治疗糖尿病肾病随机双盲安慰剂对照多中心临床试验.中国新药与临床杂志，2011，30(1)：16-19.

9 刘祥秀，李波，代芳.薄芝糖肽注射液治疗糖尿病肾病30例临床研究.中国医师进修杂志，2011，34(3):47-49.

10 常宝成，潘从清，常柏.活络效丹治疗糖尿病肾病80例疗效观察.北京中医药，2010，29(12)：922-924.

11 杨敏，潘家荣.黄葵胶囊治疗糖尿病肾病的临床观察.江苏医药，2010，36(24)：2973-2974.

12 杨杨，王斌，吴泽涛.解毒活血汤加减治疗糖尿病肾病肾衰竭28例.山东中医杂志，2011，30(3):173-174.

13 何刚，王体敬.消渴保肾汤治疗早期糖尿病肾病的临床研究.实用糖尿病杂志，2011，7(1)：39-41.

14 夏晓英，徐少宏.依帕司他联合罗格列酮对早期糖尿病肾病的保护作用.实用糖尿病杂志，2010，6(5)：40-41.

15 魏倩萍，查火兵，邓华聪.亚硒酸钠对糖尿病肾病大鼠肾脏脂联素和nephrin表达的影响.中华内分泌代谢杂志，2010，26(10)：875-880.

糖尿病药物篇6

【摘要】  目的：糖尿病血管病变是糖尿病的特征性病变，是糖尿病人致死致残的主要原因。治疗糖尿病血管性病变的药物主要有醛糖还原酶抑制剂、糖基化终产物抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、多聚聚合酶（parp）抑制剂、蛋白激酶c（pkc）抑制剂、过氧化亚硝酸盐抑制剂和趋化因子抑制剂等。本文将对糖尿病血管病变的药物治疗最新进展作一综述。

【关键词】  糖尿病血管病变；糖基化终产物抑制剂；多聚聚合酶（parp）抑制剂；过氧化亚硝酸盐抑制剂；趋化因子抑制剂

糖尿病(diabetes mellitus, dm)是一种常见病、多发病，是由多种因素联合作用引起的以糖代谢紊乱为特征的内分泌系统疾病。糖尿病血管病变是糖尿病主要的并发症，是糖尿病并发多种器官(肾脏、眼、心脏、皮肤)损伤的病理基础，是糖尿病人致死致残的主要原因。糖尿病血管病变的发生率比非糖尿病病人高17倍，欧美国家发病率占糖尿病人的40%，我国的发病率随年龄的增加呈增高的趋势，60岁以上病人可达50%以上。糖尿病血管病变是国内外关注的疑难病症和函待解决的一个重要课题。当今世界各国仍在大力研制治疗糖尿病血管病变药物，寻求新的作用靶点。本文将对糖尿病血管病变的药物治疗最新进展作一综述。

    1  醛糖还原酶抑制剂（ari）

    糖尿病血管病变的发病原因之一与糖代谢多元醇通路的激活有关，此通路由醛糖还原酶（ar）和山梨醇脱氢酶（sdh）共同调控。ar是该通路的关键限速酶，当血糖浓度维持在正常水平时ar不被激活，而在高血糖状态时ar被激活促使体内过量的葡萄糖转化为山梨醇，但此时sdh的活性并未伴随对应的增加。山梨醇为强极性物质，不易通过细胞膜，其在细胞内的大量蓄积，会造引起细胞渗透性水肿，改变细胞膜的通透性，也会使na+ -k+-atp酶活性下降，细胞中肌醇流失，从而导致细胞代谢与功能的损害，进而出现糖尿病并发症等器官病变[1]。ar抑制剂可抑制ar的活性，有效预防和延迟糖尿病血管病变的发生和发展。现在正在开发的ari主要有非达司他，依帕司他和as3201。试验证明[2] ，非达司他可抑制糖尿病大鼠肾脏和高血糖患者肾小球膜细胞硝硫氰酯和多聚核苷酸聚酶活性，减缓或逆转糖尿病肾病进展。已证实，非达司他几无明显皮疹、粒细胞减少和肝毒性等毒副作用。依帕司他可有效预防和改善糖尿病并发末梢神经障碍、振动感觉异常等症状，其渗透性和生物利用度都很高[3,4] 。化合物as3201[1]是一种新型、强效、安全的ari，能完全而持续地抑制糖尿病人体内的多元醇通路的激活。

    2  糖基化终产物抑制剂（agesi）

    在正常人体内，随着年龄增长，ages形成和积聚逐渐增加。但在糖尿病患者，因高糖环境加速ages形成和积聚，其血浆及组织蛋白中ages含量均明显高于正常人。ages交联结构在器官和组织上形成积累，使蛋白质的酶敏感性降低、组织致密性增加、弹性降低导致血管及其它组织硬化并产生功能障碍。ages在组织器官上的形成和积聚造成血管内皮细胞损伤是导致糖尿血管病变发生的重要因素。ages与rage结合产生的主要效应是诱导细胞氧化应激，导致胞内氧自由基增多，氧化还原状态失衡，引起一些信号传导通路关键因子，如nfkb、p21ras、p44／p42丝裂原激活蛋白酶(mapk)等的激活。据文献报道，内皮细胞中，野生型nadph氧化酶的巨噬细胞在ages作用下组织因子表达增加，而nadph氧化酶中心亚基gp91phox缺陷型的细胞无此现象，表明nadph氧化酶的激活在agerage介导的活性氧中间体的形成中起核心作用 [5]。ages与ra ge结合，通过激活nfkb，使血管细胞黏附因子1(vcam1)、细胞间黏附分子1(icam1)表达上调[6]。这些因子与其相应的配体结合后，使血流中的细胞与血管内皮细胞发生黏附，并进入内皮下间隙。有研究显示ages还诱导e选择素的表达[6,7]。故ages及其交联结构可作为治疗糖尿病血管病变的潜在靶点。氨基胍（amino）是发现最早的ag es抑制剂，也是目前最有前景的药物。可抑制age s的形成，还具有抗蛋白交联、抗氧化的作用。动物实验表明，氨基胍能有效降低包括肾上腺皮质、神经细胞及视网膜等多种组织中的ages水平，对糖尿病引起的许多并发症都有一定预防作用，如可以改善糖尿病引起的肾脏病变[8]；防止db／db小鼠坐骨神经传导速度的减慢[9]；在心血管病变中，能明显降低链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠的主动脉硬化程度，通过抑制ages在血管壁胶原上的积聚来改善血流动力学特征[10] ；此外，其对果糖引起的ages积聚导致的血管硬化也有着明显的改善作用[11] 。

    3  血管紧张素转换酶抑制剂(acei)

    英国前瞻性糖尿病研究(ukpds)证实，acei和β受体阻滞剂(控制血压<150／85 mmhg，1 mmhg=0.133 k pa)均能减少糖尿病微血管并发症的发生，且降压效果无显著差异[12]。然而，有研究认为acei除降压外还能通过阻断血管内皮生长因子(vegf)的表达、减少视网膜内葡萄糖积聚等途径发挥有益作用[13]。卡托普利和依那普利可使肾功能得到恢复，同时可使蛋白尿减少。卡托普利含有巯基，具有自由基清除作用，与自由基有关的心血管损伤有防治作用。培哚普利（perindopril) 能抑制糖尿病患者的胰岛素抵抗，减少动脉粥样硬化的危险，对早期糖尿病的肾功能也具有保护作用。此外还有雷米普利、赖诺普利（lisinopril）、泉多普利（trandolapril）[14]。

    4  多聚聚合酶（parp）抑制剂

    parp是一种大量存在于真核细胞的核酶，具有蛋白修饰和核苷酸聚合作用。parp过度活化是氧化应激引起的组织损伤的重要机制[15]。pj34是一种水溶性、口服即具有生物活性的特异性的parp抑制剂，无抗氧化作用。sugawara等[16]发现pj34可减少白细胞在视网膜微血管的聚集，减少视网膜微血管的内皮细胞死亡，从而抑制糖尿病视网膜病变的发展 [17]，还可使糖尿病鼠血管反应性恢复正常，显著增强心肌功能，这种保护作用甚至在停用parp抑制剂后几周持续存在[18]。xiao等[19]使用parp抑制剂ino1001使糖尿病大鼠心肌缺血再灌注损伤后梗死范围显著减少，并观察到ino1001抑制了梗死区凋亡诱导因子由线粒体向细胞核迁移。最近有实验显示，parp 抑制剂3aminobenzamide 和1，5isoquin olinediol，抑制视网膜血管内皮细胞过度表达vegf[20]。

    5  蛋白激酶c（pkc）抑制剂

    pkc的j3异型体主要在血管内皮细胞上表达，其过度激活是糖尿病视网膜病变微血管缺血、渗漏和血管生成的基础[13]。ly333531抑制pkc的活性，可阻断vegf所致的内皮细胞的增殖、新生血管的形成和血管通透性的改变；pkc及丝裂原活化蛋白激酶(mapk)激酶(mek)的抑制剂可通过阻断pkc等通路来抑制et1 mrna和pdgfb表达水平的增加。然而pkc抑制剂只能部分抑制pdgfb诱导的vegf表达增加[21]。同样，poulaki等[22]研究发现，pkc抑制剂不能抑制动物模型中由胰岛素诱发的视网膜缺氧诱导因子（hif)1a、vegf和相关的血—视网膜屏障的破坏。

    6  过氧化亚硝酸盐抑制剂

    促进过氧化亚硝酸盐分解的药物fp15治疗造模8周的ⅰ型糖尿病小鼠，用药1周后葡萄糖、多元醇途径中间产物在神经组织蓄积情况下仍可抑制parp活化，纠正了坐骨神经及后肢趾部感觉神经传导速度的异常，并未引起对照组正常小鼠的相应改变[16]。最近有实验证明，f e t m p y p四（n甲基4，吡啶）卟啉氯化铁可逆转糖尿病引起的内皮细胞依赖的血管舒张功能减弱及自主神经功能异常[17]。

    7  趋化因子抑制剂( cfi )

    糖尿病合并微血管病变时，趋化因子表达与病变的发生、发展有关。糖尿病患者高血糖、蛋白尿、血管紧张素、糖基化蛋白等因素影响趋化因子的表达，如mcp1可引起单核巨噬细胞、t细胞浸润肾组织，并释放细胞因子、生长因子等，促进细胞增殖及细胞外基质积聚，从而导致糖尿病肾病(dn)及糖尿病视网膜病(pdr)的发生、发展[23]。随着对趋化因子研究的深入，针对趋化因子及其受体的治疗措施已成为糖尿病血管病变治疗的新靶点。

    8  结语

    随着人们对糖尿病血管病变发病机制认识的不断深入，其药物治疗方面也在不断地发展，如parp抑制剂、过氧化亚硝酸盐抑制剂和agesi抑制剂等。这为糖尿病血管病变的药物治疗带来了新的希望，同时国内外在治疗糖尿病及其血管病变方面逐渐向微量元素、受体类药物，基因药物、中药活性成分及介入治疗等发展。

【参考文献】

  1 drel vr, pacher stevens mj.et al. aldose reductase inhibition counteracts nitrosative stress and poly (adpribose) polymerase activation in diabeticrat kidney and highglucoseexposed human mesangial cells[j]. free radic biol med , 2006, 40(8): 14541465.

2 kurono m, fujii a, murata m.et al. slereospecmc recognition of aspirosuccinimide type aldose reductase inhibitor (as3201) by plasma proteins:a significant role of specific binding by serum albumin in the improved potency and stability[j]. biochem pharmacol, 2006, 71 (3):338-353.

3 misawa s, kuwabara s, kanai k.et al. aldose reductase inhibition alters nodal na+ currents and nerve conduction in human diabetics[j]. neurology, 2006, 66(10):1545-1549.

4 sturm k, levstik l, demopoulosⅳ. et al.permeability characteristics of novel aldose reductase inhibitors using rat junum in vitro[j]. eur j pharm sci, 2006, 28 (1-2):128-133.

5 wautier m p, chappey o, corda s. et al. activation of nadph oxidase by age links oxidant stress to altered gene expression via rage[j]. am j physiol endocrinol metab,2001, 280 (5): e685-e94.

6 kunt t, forst t, harzer o.. et al. the influence of advanced glycationend products (age)on the expression of human endothelial adhesion molecules[j]. exp clin endocrinol diabetes, 1998, 106 (3): 183-188.

7higai k, shimamura a, matsumoto k. amadorimodified glycated albumin predominantly induces eselectin expression on human umbilical vein endothelial cells through nadph oxidase activation [j]. clin chim acta,2006,367(1-2):137-143.

8azal o, yonem a, guler s, et al. efects of aminoguanidine and tolrestat on the development of ocular and renal structural changesin experimental diabetic rats[j]. diabetes obes metab, 2002,4 (1): 75-79.

9chang z , lu y, li l, et al. study on am elioration of aminoguanidine on diabetic neuropathy and its mechanism[j]. chinpharmacol bull, 2005, 21(1):103-105.

10 kuochu c, kwanlih h , chuenden t, et al．aminoguanidine prevents arterial stifening and cardiac hypetrophy in streptozotocininduced diabetes in rats[j]. br j pharmacol, 2006, 147(8):944- 950.

11lin y t, tseng y z, chang kc. aminoguanidine prevents fructoseinduced arterial stiffening in wistar rats: aortic impedance analysis[j]. exp biol med, 2004, 229(10): 38-45.

12uk prospective diabetes study(ukpds) group. risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus, ukpds 69. arch ophthalmol, 2004,122: 1631-1640.

13周薇薇,王卫庆. 糖尿病视网膜病变的药物治疗进展[j].国际内分泌志杂志，2006, 26: s3.

14黄展华.血管紧张肤转换酶抑制药和糖尿病[j].中国新药与临床杂志, 2003, 22(6): 364-367.

15时乐，黎蕾.糖尿病血管并发症线粒体氧化损伤机制及药物治疗进展[j].中华老年医学杂志，2006, 25(3): 229-230.

16sugawara r，hikichi t，kitaya n，et al．peroxynitrite decomposition catalyst，fp15，and poly (adpribose) polymerase inhibitor，pj34，inhibit leukocyte entrapment in the retinalmicrocircu1ation of diabetic rats[j]．curr eye res，2004, 29: 11-16.

17 zheng l,szabo c,kern ts. poly (adpribose) polymerase is involved in the development of diabetic retinopathy via regulation of nuclear factorkappa b[j]. diabetes，2004, 53: 2960-2967.

18 pacher p，liaudet l，soriano fg, et al．the role of poly (adpribose) polymerase activation in the development of myocardial and endothelial dysfunction in diabetes[j]．diabetes，2002, 51: 514-521.

19 xiao cy，chen m，zsengeller z，et al. poly(adpribose) polymerase contributes to the development of myocardial infarction in diabetic rats and regulates the nuclear translocation of apoptosisinducing factor[j]. j pharmacol exp ther, 2004,10: 498-504.

20 obrosova ig，minchenko ag，frank rn，et al．poly (adpribose) polymerase inhibitors counteract diabetes and hypoxiainduced retinal vascular endothelial growth factor overexpr ession[j]. int j mol med，2004, 14: 55-64.

21 yokota t，ma rc，park jy，et al．role of protein kinase c on the expression of plateletderived growth factor and endothelin1 in the retina of diabetic rats and cultured retinal capillary pencytes[j] . diabetes, 2003, 52: 838-845.

糖尿病药物篇7

1.肾功能与胰岛B细胞功能的内在联系

胰岛素抵抗(IR)在糖尿病肾病的发生、发展中起重要作用。胰岛素促进肾脏对水钠的重吸收,致水钠潴留引起高血压,加重对肾血管的损伤;高胰岛素血症使交感神经系统紧张性增高,可引起肾脏微循环的自我防御保护机制受损,从而使肾血管出现不可逆的病理改变;胰岛素直接或间接通过胰岛素样生长因子刺激动脉壁平滑肌细胞增生或肥大,使动脉内膜增厚、管腔狭窄、阻力增加,血压升高,促进肾小球硬化,肾小球滤过率(GFR)下降;慢性肾功能不全患者的胰岛B细胞分泌功能明显下降,其机理可能与继发性高甲状旁腺激素血症所致胰岛B细胞胞浆内钙离子水平升高有关。同时肾功能下降可以导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症。

所以,我们在针对糖尿病肾病患者选择具体降糖方案时,应注意以下几点:

(1)避免使用具有肾脏毒性的药物;

(2)要考虑到肾功能变化对降糖药物半衰期及清除比例的影响,肾功能受损会延长药物的半衰期及清除时间,造成药物体内蓄积;

(3)注意药物的经肾排泄比例,避免药物经肾排泄过程中使本已受损的肾脏负担增加;

(4)同时也应注意到肾功能与胰岛B细胞功能间的相互影响。

2.糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期:由于Ⅰ～Ⅲ期患者肾小球滤过率无明显变化,因此在选择降糖方案时无需特殊注意,可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗。

3.糖尿病肾病Ⅳ期:此期患者主要表现为大量蛋白尿、高血压,因肾小球滤过率尚未出现明显变化,故大多也无需调整用药。但对于蛋白尿异常升高的部分患者(如出现肾病综合征等),往往已开始出现肾小球滤过率的下降,这部分患者可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药(见表1)。

4.糖尿病肾病Ⅴ期:又称肾衰竭期,此期除了蛋白尿、高血压外,还出现不同程度的肾功能受损,此期患者应尽量选用胰岛素治疗。对于重度肾功能不全(15≤肾小球滤过率GFR≤29 ml/min/1.73m2)患者,使用胰岛素时也应注意胰岛素的慢性蓄积效应,可针对患者具体情况选择速效胰岛素,使用预混胰岛素者可酌情减少注射次数,以避免低血糖发生。如患者因某些原因不能使用胰岛素,可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗(见表1)。

(1)双胍类:二甲双胍90%经肾脏排泄,肾功能不全患者长期大剂量应用可能会导致药物慢性蓄积而增加乳酸酸中毒发生风险,因此当血肌酐水平男性>133umol/L,女性>124umol/L或肾小球滤过率GFR

(2)磺脲类降糖药:除格列喹酮外,多数磺脲类经肾排泄均在50%以上,而且在肾脏受损时会有药物蓄积,增加低血糖风险,因此,当GFR

(3)格列奈类:瑞格列奈8%经肾排泄,半衰期较短(1小时),作用维持4～6小时,因此发生药物蓄积的风险较小,轻、中度肾功能不全患者可以应用。与格列喹酮相比,瑞格列奈半衰期和作用维持时间仅为其50%,药物血浆清除率在重度肾功能不全患者中仅略有降低,因此重度肾功能不全患者也可应用,但应注意减量。

(4)α-葡萄糖苷酶抑制剂:以阿卡波糖为例,该药仅2%由肠道直接吸收入血,98%在肠道细菌及酶的作用下生成活性中间代谢产物4-甲基邻苯三酚衍生物,后者35%二次吸收入血,经肾排泄。轻中度肾功能不全患者无需调整剂量,但该类药物对于重度肾功能不全患者应慎用。

(5)噻唑脘二酮类:罗格列酮64%经肾排泄,吡格列酮主要经胆汁排泄,少部分经肾排泄。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。肾功能不全患者常伴随水肿,有充血性心衰的潜在危险,因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用。

5.尿毒症血液透析患者:一方面因肾功能不全使胰岛素敏感性降低,另一方面因排泄减慢造成药物蓄积而易引起低血糖,同时尿毒症患者因胃肠道反应导致进食常不规律,因此该期患者血糖有时较难控制平稳。部分尿毒症患者经透析治疗后,糖尿病可被“治愈”,即不用任何降糖药物血糖也不升高,具体机制尚不十分清楚。部分患者即使仍需胰岛素或口服降糖药物,但所需剂量也明显减少,可根据血糖变化选用速效或超短效胰岛素/类似物,如进食不规律,可选用胰岛素类似物在进餐后即刻注射。为避免低血糖,透析日可不打或少打胰岛素。

糖尿病药物篇8

1 西药治疗

1.1 胰岛素治疗2型糖尿病：目前仍以胰岛素为主，现在已经开发出多种胰岛素类的药品。长效胰岛素类似物nn 304，静脉滴注后约45 min血糖降到最低点，降糖平缓，不引起夜间低血糖。能与短效或超短效胰岛素混合使用。hoe 901又称精氨酸—甘氨酸人胰岛素，其作用缓慢，可维持24 h，与餐前注射超短效胰岛素联合使用，可较好地模拟生理性的胰岛素血浓度水平。人胰岛素是基因重组技术生产的生物制剂，和人体分泌的胰岛素结构完全相同。其生物利用度高，免疫性小，过敏反应少。临床试用表明，餐前吸人雾化胰岛素具有良好的耐受，降糖效果与皮下注射胰岛素一样安全、有效。天冬氨酸胰岛素是一种新型短效人胰岛素类似物，其在健康人中观察皮下注射后吸收比人胰岛素快1倍，适宜于餐后高血糖的治疗。降糖、降低糖化血红蛋白效果更好[2-4]。

1.2 糖原异生抑制剂：糖原异生过多是糖尿病患者高血糖的重要原因之一，目前发现许多糖异生抑制剂具有降血糖的效果。糖异生所需的能量主要来源于长链脂肪酸氧化。当糖尿病控制不佳时，脂肪分解过程中长链脂肪酸氧化增多，致糖异生作用增强。主要有3种：①长链脂肪酰转移酶ⅰ抑制剂；②脂酰内毒碱转换酶抑制剂；②丙酮酸羧化酶抑制剂。etomoxir等长链脂肪酰转移酶ⅰ抑制剂可特异性地抑制长链脂肪酸氧化，增加葡萄糖利用，抑制糖原异生。临床研究证实，对iddm型和niddm型糖尿病疗效佳[5-7]。

1.3 葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物。葡萄糖苷酶抑制剂是比较成熟的治疗糖尿病药物，已广泛应用于临床。葡萄糖苷酶抑制剂类药物具有延缓或减少肠道对碳水化合物的消化与吸收，降低餐后血糖及环境餐后高胰岛素血症的作用，且被证明在降低餐后高血糖方面拥有良好的有效性和安全性。该类药物主要包括：阿卡波糖、米格列醇、乙格列酯等。用于：①2型糖尿病；②通过饮食和运动治疗控制不佳的2型糖尿病；③单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的2型糖尿病；④单用胰岛素控制不佳的2型糖尿病。

1.4 二肽基肽酶ⅳ抑制剂：二肽基肽酶ⅳ抑制剂类药物通过抑制dpp-4，减少胰高血糖素样肽-i(glp-1)的降解，增加glp-1的血浆浓度，改善餐后血糖控制，是治疗2型糖尿病的新途径。目前， 上市的dpp-4抑制剂有西他列汀和维格列汀。研究表明西他列汀和维格列汀作为dpp-4抑制剂，单独或与二甲双胍、毗格列酮、罗格列酮联合用于型糖尿病治疗是安全、有效的，用药不增加患者体重[8-10]。

2 中药治疗

近年来我国对于治疗2型糖尿病方面进行了许多中药的临床研究。中药复方制剂在糖尿病并发症方面的治疗有较好的效果，中药黄连中的小檗碱是其有效成分，用于2型糖尿病疗效佳。张明[6]给正常小鼠静脉注射四氧嘧啶，使血糖升高后再灌服小檗碱50 mg/(kg·d-1)。可以显着降低四氧嘧啶所致糖尿病小鼠的血糖。中药黄连解毒汤是清热解毒代表方，对实验性2型糖尿病大鼠的血糖、血脂代谢具有显着的影响[11]。薏苡仁分离提取薏苡仁多糖，它能降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病模型小鼠和肾上腺素高血糖小鼠的血糖水平。桑叶的甲醇提取物和水提物对四氧嘧啶高血糖小鼠表现出明显的降血糖作用。中药方剂泻心汤具有类似磺脲类药物和双胍类药物的降糖作用。用益气健脾化痰法治疗2型糖尿病，以达到扶正祛邪、攻补兼施、益气健脾化痰之功效。将逍遥散加减与西药合用降低空腹血糖和24 h尿糖取得较好的疗效[12]。彭礅等运用四君子汤、补阳还五汤、六味地黄丸加减而成四五六饮治疗2型糖尿病效果佳。四五六饮中以四君子汤健脾益气、补阳还五汤活血化瘀、六味地黄丸滋阴固肾，三方合用，标本兼治，切中病机[13-14]。对并发症的治疗，中药上采用复方丹参、川芎嗪等。糖微康胶囊对糖尿病肾病疗效好。参苓白术丸治疗糖尿病慢性腹泻，该药中人参、山药、莲子、白术、甘草具有促进胰岛素分泌，促进人体周围组织葡萄糖利用，提高胰岛素受体敏感性，拈抗胰岛素对抗激素，清除机体氧自由基，提高人体免疫力等多方面的作用[15]。现在可用于治疗糖尿病的药物越来越多，但是不能胡乱的使用药物，要在医生的指导下进行药物的选择与服药。

参考文献：

[1] 董红萍.噻唑烷二酮类糖尿病药物的研究进展[j].中国制药信息,2000,16(5):9.

[2] 李元敏.一种新的抗糖尿病药物farglitazar[j].国外医学·药学分册,2002,29(1):43.

[3] 梁文昌.二肽基肽酶iv抑制剂治疗糖尿病的研究进展[j].国外医学·内分泌分册,2004,24(1):58.

[4] 梁文昌.二肽基肽酶iv抑制剂治疗糖尿病的研究进展[j].国外医学·内分泌分册,2004,24(1):8.

[5] 张 明.黄连素治疗2型糖尿病疗效观察[j].湖北中医杂志,2001,23(6):l6.

[6] 范征吟,叶信莉,陆小青.泻心清肝法治疗糖尿病120例临床研究[j].上海医药,2001,22(11):497.

[7] 林 兰.糖微康胶囊治疗糖尿病肾病的临床观察[j].中国中西医结合杂志,2000,20(11):8l1.

[8] 王莉珍,沈晓燕,胡 艳.降糖合剂为主治疗ⅱ型糖尿临病床研究[j].山东中医药大学学报,2001,25(4):263,

[9] 祝 方,纪立农,韩学绕,等.短期胰岛素甍化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好临来试验[j].中国糖尿病杂志,2003,11(1):5.

[10] 车今智,傅德贤,欧阳藩.植物药治疗糖尿病的研究概况[j].中草药,2004,35(1):112.

[11] 李延兵,翁建平,许 雯,等.短期持续胰岛素输入治疗初诊2型糖尿病患者胰岛b细胞功能的影响[j].中国糖尿病杂志,2003,11(1):10.

[12] 叶山东,朱禧星.临床糖尿病学[m].安徽:安徽科学技术出版社,2005:243.

[13] 陈 亮.糖尿病口服药物进展及其临床应用[j].辽宁实用糖尿病杂志,2002,9(2):54.

糖尿病药物篇9

【关键词】糖尿病；药物；合理应用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.488文章编号：1004-7484（2014）-04-2191-02糖尿病是中老年人的常见、多发疾患，目前国内糖尿病发病率逐步上升，严重威胁中老年人的生命与健康，其是因遗传和环境因素引起胰岛-细胞损害，胰岛素分泌功能减退或周围靶组织对胰岛素抵抗而造成持续性高血糖；严重者可引起水电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性病变，以及眼、肾、心血管及神经病变慢性并发症。药物疗法是目前治疗该疾患常见手段，如何恰当合理的选择药物，掌握好糖尿病治疗原则，药物的合理选择应用是一常见问题，就此分析探讨如下：1糖尿病的控制目标

糖尿病确诊后，如何恰当的控制血糖，保证血糖控制在合理范围是该疾患治疗的首要问题；就血糖控制的范围和目标如何恰当确定，要结合患者实际情况。糖尿病控制与并发症试验等前瞻性研究认为：严格的血糖控制治疗可以预防和减少糖尿病慢性并发症，但血糖控制治疗目标的原则也应合理的遵循：一方面，血糖控制越严格，低血糖风险就越大；另一方面，糖尿病慢性并发症的出现需要一个较长的过程，因此对合并严重并发症或自理能力较差患者，可适当放宽血糖控制标准，以空腹血糖

糖尿病的治疗包括中西药物治疗、饮食控制、运动疗法等，其中药物治疗是在运动、饮食治疗基础上的主要治疗手段；糖尿病合理有效的用药应遵循用药剂量小、种类少、个体化、用药方法简单、可操作性强的原则，在此原则下，结合患者年龄、病程、不同类型糖尿病、并发症等开展适宜性治疗，其原则包括：

2.1个性化选择降糖药物不同降糖药物对糖尿病患者具有很强的个体差异，就不同种类、不同剂量药物，有些表现一般剂量无效，有些表现一般剂量毒副作用，有些表现个体药效作用不一等等；尤其在糖尿病并发症出现后，如何恰当选择降糖药，同时避免对并发症的损伤显得日渐重要，特别是糖尿病并发的肾病等危重状态下，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，对代谢产物主要由肾脏排泄的降糖药物，应合理拟订个体化给药方案。

2.2适宜的用药方法由于糖尿病疾患特点，需要长期用药，故在选择用药方法时要尽量减少服药的种类及次数，以增加患者服药的依从性，且所用药品数量宜少不宜多；因为药物如果不能准确地遵从服用方法，随意性大，多致治疗失败或发生严重不良反应。所以应尽可能将用药方案的复杂性降低到最小程度，简化用药方案。

2.3避免药源性低血糖症糖尿病患者用药不恰当，往往容易伴发低血糖症状，除与用药过量、进食量不足、运动过度外，与患者年龄、肝肾功能状态等因素有关。糖尿病患者的低血糖症状往往隐匿发生，一旦发生容易进入昏迷且恢复迟缓。3糖尿病治疗药物合理选用

3.1刺激胰岛-细胞分泌胰岛素的药物磺酰尿类药物是目前应用最广的口服降糖类胰岛素促泌剂，主要刺激胰岛-细胞，对胰岛素释放增加但不能增加胰岛素的合成，故适用于胰岛细胞功能尚未完全丧失的患者。常见的有达美康、优降糖、美吡达、糖适平等，但该类药物应注意磺酰尿类药物基本都从肾脏排出，格列本脲和格列齐特有部分在肝脏中降解，肝肾功能不全的糖尿病患者应慎用。

3.2改善胰岛素敏感性的药物

3.2.1双胍类降糖药双胍类降糖药物的作用机制是促进胰岛素介导和胰岛素介导的葡萄糖代谢，减少肝糖输出，促进组织对葡萄糖摄取和增加肠道对葡萄糖作用，从而达到降糖作用，例如二甲双胍等，其可提高胰岛素敏感性和降低高胰岛素血症，使肥胖者肝脏葡萄糖的产生减少，对肥胖的糖尿病患者以双胍类药物为首选。但由于吸收部位在小肠，因而造成口苦厌食、恶心、呕吐、腹泻、口中金属味，主要不良反应是引起乳酸中毒和皮肤过敏等。

3.2.2噻唑烷二酮类降糖药噻唑烷二酮类药物是一种胰岛素增敏剂，其增敏作用是在肝脏中加强葡萄糖转运因子向细胞膜转位，促进糖原合成，抑制糖异生；在脂肪组织中加强葡萄糖的氧化，在肌肉组织中促进胰岛素介导的葡萄糖摄取，能明显减轻胰岛素抵抗；在提高长期持续血糖控制的同时，减少了血管和大血管并发症发生的危险；其常用药物有多格列酮、比格列酮和瑞格列酮，其不良反应是肝功能损害，服用该类药物需定期检测转氨酶，出现或黄疸升高应停药。

3.2.3影响碳水化合物吸收的药物该药物的降糖作用是通过抑制小肠中的糖苷酸，使双糖转变为单糖的速率减慢，从而减慢葡萄糖在小肠的吸收，降低餐后血糖升高的幅度，其代表药物有拜糖平。

3.3中成药目前治疗糖尿病的常见中成药，大多处于辅助治疗或者改善并发症；主要品种包括糖脉康、消渴丸、参芪降糖颗粒等；其中消渴丸的中药组成主要为北芪、生地、花粉，结合西药优降糖组成；参芪降糖颗粒主要成分为人参皂甙、五味子、山药、地黄、麦冬、黄芪、覆盆子、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子；糖脉康颗粒主要成分为黄芪、生地黄、赤芍、丹参、牛膝、麦冬等。上述中成药是以益气生津为主要功效，往往配合上述西药使用，起到很好协同作用。参考文献

糖尿病药物篇10

糖尿病患者屡受“保健品”之害

王老先生今年70岁,患有高血压、糖尿病。前不久老人去一家药店买药,正赶上“促销活动”,还有医生“义诊”。坐堂的医生向老人推荐了名为“××蛋白”的保健品。老人看到该药说明书上写有对于糖尿病某些症状有明显改善后,便欣然购买了七盒。王先生的女儿发现,这种产品虽然说明书里写有对糖尿病的某症状有缓解的疗效,但它明显是男性保健品。现在老人已经服药几天了,心跳明显加快,老人还有高血压,这样很危险。王女士对此很气愤:“药店为了赚钱,乱给老人推荐性保健品,这太不负责任了。”

糖尿病患者王女士介绍,她在吃“糖××胶囊”之前,餐后血糖是7.2毫摩尔/升,吃了这个“糖××胶囊”之后三天,空腹血糖就降到了3.3毫摩尔/升。虽然疗效不错,但之后几天王女士感觉眼睛有点异常,里面时有“飞虫”。药店说“这药是排毒的,现在正在排毒”。就在王女士感到疑惑之际,她看到了报纸上的报道,卫生部门公布的掺假降糖药类保健品中就有“糖××胶囊”。这种保健品里添加了违禁药物,危害非常大,如不及时停药,还会出现更加严重的不良反应。

Э治糖尿病,任何保健品都不能替代药物

目前国家规定保健品没有治疗作用,因为它是食品。我国的保健品中有一类"调节血糖",但没有"降血糖"一类。而所谓调节血糖的定义很不清楚,所以有些不法商人就钻这个空子,欺骗病人。调查发现,糖尿病保健品之所以卖得火,原因有两个,其一,目前的西医还无法根治糖尿病,于是有些患者将希望寄托到了中医身上。商家正是抓住了消费者的这一心理,打着“中医根治”,甚至是“祖传秘方”的旗号,蒙骗消费者。其二,有不少糖尿病患者担心,治疗糖尿病不是吃西药就是注射胰岛素,西药吃多吃久了会有副作用。他们认为吃中药或保健品没有副作用,因此,对医生开的药自作主张减量服用或是不吃,私自去购买一些保健品来代替药品治疗。

专家提醒:纯中药不可能快速降糖,保健品绝对不能代替药物。即使是国家批准的糖尿病保健品,也只能是仅对血糖有一定的调节作用。因此,患者必须在服用降糖药或注射胰岛素的基础上酌情使用,不能随便停药而以保健品为主进行治疗,否则会引起严重后果。

目前市场上出现了很多糖尿病保健品,如糖尿病主食、糖果、饮料、冲剂以及各种胶囊、口服液等。不能排除其中部分保健品或食品在一定程度上有降低血糖、血压,以及调节血脂的作用。但需要提醒患者注意的是,保健品再好也只是食品,不是药。目前,还没有任何正式的研究成果和文献能证明这些保健品具有明确的降糖作用。

就拿“植物胰岛素”来说,所谓“植物胰岛素”,其主要成分来自苦瓜,这方面研究我国早在二十世纪五六十年代就进行过。糖尿病患者在口服苦瓜的提取物后,对血糖有轻微的控制降低作用,但其中具有降糖作用的植物成分最终没找到。

因此,保健食品在糖尿病治疗中的正确定位应该是辅助治疗,只能在坚持服用降糖药或注射胰岛素的基础上酌情服用。而不能寄希望于那些五花八门的调节血糖保健品。否则不但贻误治疗时机,而且会加重经济负担。

Э保健品能迅速降糖只因添了西药

目前市场上的调节血糖保健食品大多以“纯中药”为卖点,并宣称能起到迅速降糖的作用。有的甚至称其是祖传秘方。但事实是,降糖保健品中的中药成分通常都是补肝肾的常用中药,并没有明显的降糖作用。到目前为止,中药还没有降糖特效药,降糖根本不是中药的优势。如果降糖效果明显,一定是添加了西药成分。

不少患者听信一些保健食品的夸大宣传,买来服用后引起低血糖。据业内知情人士透露,现在糖尿病保健品往往添加一些降糖西药,如降糖灵等。这样造成的后果是,患者在不知情的情况下服用添加了降糖西药的保健品,同时又服用同类西药,造成降糖过量引起低血糖及损伤肾功能,引起急性并发症。

Э维生素和矿物质有益降血糖缺乏科学依据

不知从什么时候起,糖尿病患者额外补充多种维生素和微量元素已变得十分时髦,也是糖尿病保健品的另一大卖点。有些商家的宣传材料中说:铬、锌、镁、钒以及硒元素对维持糖尿病患者身体健康发挥重要作用。所以现在可以看到市场上有大量含有这样那样元素的糖尿病患者专用药物和保健食品出售。

对此,专家为我们揭开了它的神秘面纱。拿铬元素和叶酸来举例:

铬这种元素对维持身体健康而言是需要的,但是不是必须额外补充呢?对于绝大多数人来讲没有这种必要。多数食物中就含有铬,而在我们的机体内也含有少量的铬。研究表明,对于大多数糖尿病患者而言,如果所进膳食中含有丰富的铬(铬在绿色植物和蔬菜叶子里含量丰富),就无需额外补充。

叶酸在机体的多种生化过程中扮演重要角色。今天许多医学专家推荐人们要增加叶酸的摄入量,因为叶酸可以降低我们体内的同型半胱氨酸水平。越来越多的证据表明,如果血中的同型半胱氨酸水平增高,人们容易发生心肌梗死和脑卒中。糖尿病患者体内的同型半胱氨酸水平比正常人高,因此,糖尿病患者在膳食中补充叶酸无疑是有益的。根据目前流行的日摄入量推荐标准,患糖尿病的男性和女性每天叶酸的补充量是180～200毫克,孕妇是每天400毫克,这个剂量足以满足日常多种维生素代谢的需要。不必夸大叶酸的作用,盲目大量进补。

Э糖尿病保健酒千万不能喝

国人逢年过节、喜庆时刻有饮酒庆祝的习惯。不法商人开发的保健品中,也不会丢下糖尿病人群这块广阔的市场,开发一些“糖尿病患者保健酒”,往往夸大其壮阳、维持或恢复、温通血管和活血通络止痛作用等。不管怎样伪装,其实还是酒制品,糖尿病患者不宜轻信。