高血压诊治流程十篇

高血压诊治流程篇1

难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。

步骤一

初步判断是否可能为难治性高血压

难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。

2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压

2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。

2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义 在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

专家提示 在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。如果符合以上条件，应进入下一个诊断流程。

步骤二

排除假性难治性高血压

明确诊断难治性高血压前，必须先排除假性难治性高血压。导致假性难治性高血压的因素主要包括血压测量操作技术上的问题导致血压测量不准确，患者配合不佳，白大衣高血压等。

血压测量是否不准确血压测量应遵循高血压治疗指南规定的条件和操作步骤。正确的血压测量：测压前应避免吸烟和喝咖啡，并安静休息5分钟后，使其手臂与心脏在同一水平位置，选择尺寸合适的袖带（注：袖带的问题虽然简单但解决不易，目前国内很少有医院配备不同型号的血压计袖带）。

患者依从性是否不佳患者依从性差也是常见的导致假性难治性高血压的原因，间断停药、减药等不能遵医嘱至血压不达标等，通过详细病史询问不难鉴别。

是否为白大衣高血压

白大衣高血压也是最常见的假性难治性高血压的原因，与一般高血压相比，白大衣高血压在难治性高血压中的比例更大，达20%～30%，所以，每一位偶测血压符合难治性高血压的患者必须监测24小时动态血压，以避免对白大衣高血压的过度治疗。

如果排除了假性高血压，可进入下一步骤。

步骤三

发现和改善不利于血压控制的因素

调整原有的不良生活方式很早就有学者认为，即使患者坚持合理且规律的抗高血压药物治疗，也有许多因素影响降压治疗效果而表现为疗效不佳。

肥胖肥胖症患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心性”或“向心性”肥胖。这种肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。肥胖常见于重度高血压患者，肥胖导致降压药物所需剂量和数量增大，且血压难以达标。所以，肥胖是难治性高血压患者的常见特征，适当控制饮食、合理运动有助于降低体重。

嗜酒 过度饮酒也是难治性高血压的原因，减少饮酒量后血压会逐步降至正常。

高钠饮食 有学者曾经对一些难治性高血压进行低钠治疗临床观察，严格限制盐的摄入量

其他吸烟亦可降低降压药的疗效，长期焦虑或紧张状态、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血压难以控制。

减少或终止影响降血压的药物询问病史，查找是否应用引起血压升高的药物。具体如下：①非甾体抗炎药物可损伤钠离子的利尿作用，同时也抑制了前列腺素的作用，并有对抗速尿和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），尤其是卡托普利的作用。②口服避孕药、雌激素和黄体酮也可升高血压。③肾上腺皮质激素可促使水钠潴留，从而降低利尿剂和其他降压药的作用。④精神病药物包括抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂，可通过抵消降压药的抗交感作用而引起难治性高血压。⑤终末期肾衰竭患者用红细胞生成素及环孢素可引起血压升高，呈难治性高血压。⑥滥用可卡因、安非他明及分解代谢类固醇药可使血压上升且难治。⑦临床应用甘草的现象较普遍，如治疗咳嗽的复方甘草片可导致血压升高。⑧其他药物，有的能直接升高血压（如麻黄素、肾上腺素），有的是干扰降压效果（如消胆胺）。

如果经过生活方式改善、减少或停用了影响降压效果的药物，而并未使得血压容易控制，则应进入下一个步骤。

步骤四

寻找继发性高血压的证据

既往认为继发性高血压占高血压人群的5%，随着诊断技术的进展，越来越多的继发性高血压被诊断出来。常见的导致继发性高血压的疾病：睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、抑郁、焦虑、惊恐等。不常见的有嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进症、主动脉狭窄等。

提示在此步骤中，基层医院多无条件找出“确切证据”，但可进行初步判断，如：①高血压患者如果应用常规降压药物效果不佳且同时伴有多饮，夜尿多；特别是伴有自发性低血钾及周期性麻痹等临床表现时；或使用排钾利尿剂易诱发低血钾者，应高度怀疑原发性醛固酮增多症。②睡眠呼吸暂停综合征多有打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡。③嗜铬细胞瘤表现为血压阵发性升高，有心悸、多汗、头痛。④库欣综合征表现为满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、水牛背。⑤主动脉狭窄时可通过上下肢的血压差异及收缩期杂音来判断。⑥焦虑、抑郁及惊恐导致的难治性高血压诊断并不容易，尤其惊恐发作引起的发作性血压升高极易诊断为嗜铬细胞瘤。

有些外源性的事件可能不被注意，人们常常不把时间跨度几十年的事件进行因果联系，导致长期误诊。因此，需要仔细询问病史。在这方面基层医师具有优势。

多数情况下，需转诊至上级医院进行确诊。如经过认真细致的检查，能排除继发性高血压，则可确诊为难治性高血压，继而进入下一个步骤。

步骤五

优化降压治疗方案，科学给药

利尿剂是治疗的基石因为容量超负荷是难治性高血压的普遍现象，因此，利尿剂是治疗的基石。研究提示，调整利尿剂f增加1种利尿剂、增加利尿剂的剂量或根据肾功能水平更换利尿剂种类可使60%以上的难治性高血压降压达标。对于肾功能正常的患者，噻嗪类利尿剂的有效起始剂量为12.5 mg/日，对于某些患者，增至50 mg，日能获得更大的降压效果。如患者存在慢性肾功能不全，需选用襻利尿剂。

科学联合用药大部分患者需要联合应用肾素一血管紧张素系统（RAS）抑制剂、钙离子拮抗剂（CCB）和合适剂量的利尿剂，每种药物都要给予足够剂量（尤其是对于肥胖患者）和适当的用药次数。在以上联合用药的基础上，也可再加上不同种类的CCB，比如在硝苯地平控释片的基础上加用长效地尔硫革，可以进一步降压。不主张ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合应用，因为这两种药物联合协同降压不明显，与单药治疗相比，并不能进一步降低心血管事件和肾脏事件，而且不良反应增加。研究还表明，肾素抑制剂和ARB联合的协同降压效果也不明显。因此，在治疗难治性高血压患者时，不推荐RAS系统的双重阻断。

高血压诊治流程篇2

方法：回顾性分析我院收治的12例急性肺栓塞的的临床表现和临床特点。

结果：急性肺栓塞容易误诊，经经积极治疗，治愈6例，好转4例，死亡2例。

结论：对被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，结合心电图、胸片、动脉血气等基本检查，作出初步判断，在进一步行螺旋CT或MRI等检查，按照相应的流程进行诊疗，增强对急性肺栓塞的诊断意识，才能减少漏诊和误诊。

关键词：急性肺栓塞诊治

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0495-01

肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或肺动脉某一分支引起局部肺组织血供中断，导致肺气体交换障碍的临床和病理生理综合征，其中绝大部分的栓子是血栓性质的[1]。肺栓塞发病率、病死率、漏诊率及误诊率均颇高，是常见的潜在致命性的心血管急症，是国内外重要的医疗保健问题之一，备受关注[2]。临床医生必须熟练掌握急性肺栓塞的规范化诊疗程序，不断提高急性肺栓塞的诊断率，进行及早治疗，可以极大地降低急性肺栓塞的临床死亡率。现回顾性分析我院12例急性肺栓塞的临床诊治情况，总结经验，指导临床应用。现将其具体情况汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料。2005年12月～2009年7月期间，我院收治后经临床确诊的急性肺栓塞患者12例，年龄62～79岁，平均年龄73.84岁；其中，男7例（58.33%），女5例（41.67%）。有9例（75%）患者伴有基础疾病，分别为恶性肿瘤3例（25%）、下肢深静脉血栓2例（16.67%）、骨折2例（16.67%）、慢性阻塞性肺疾病1例（8.33%）、慢性充血性心力衰竭1例（8.33%）。

1.2临床表现。本组12例患者，临床表现为呼吸困难9例（75%）、咳嗽7例（58.33%）、胸痛8例（66.67%）、咯血4例（33.33%）、发热3例（25%）、晕厥3例（25%）、烦躁不安2例（16.67%）、濒死感2例（16.67%））；体格检查表现为心动过速7例（58.33%）、颈静脉充盈5例（41.67%）、双肺呼吸音增强6例（50%）、双肺弥漫干湿罗音4例（33.33%）、P2亢进例3例（25%）、肝肿大压痛2例（16.67%）、下肢凹陷性水肿2例（16.67%）、胸腔积液体征3例。12例患者中仅3例（25%）患者表现为典型的呼吸困难、咯血及胸痛三联征。

1.3诊断。患者入院后，立即完善血常规、心电图、动脉血气分析、胸部透射片、心脏彩色超声多普勒检查、超声血管成像以及肺部增强CT等检查。本组12例患者白细胞升高者6例（50%）；D-二聚体超过500微克/L12例（100%）；心肌酶升高者2例（16.67%）；低氧血症7例（58.33%）；低碳酸血症4例（33.33%）；心电图检查V1～V3导联T波倒置和ST段压低者4例（33.33%）；胸片表现为心影增大2例（16.67%）、肺动脉扩张4例（33.33%）、胸腔积液4例（33.33%）；心脏彩超发现肺动脉高压者5例（41.67%）、右室扩大3例（25%）；螺旋CT发现肺动脉内充盈缺损5例（41.67%）；冠脉造影可见12例（100%）患者均有肺动脉血栓形成征象。

1.4治疗方法。

1.4.1一般处理。立即给予面罩吸氧，纠正低氧血症，恢复和维持循环血量及组织供氧。止痛，抗休克，维持心肺功能治疗。

1.4.2静脉溶栓疗法。主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。其具体方法为，瑞替普酶10U静脉注射两次，给药相隔时间在30min以上；阿太普酶100mg静脉滴注，持续时间在2h以上。

1.4.3抗凝治疗。80IU/kg的肝素静脉点滴，以18IU/kg·h持续滴注。皮下复合量3000～5000iu，维持量250IU/kg·12h。根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，注意监测APTT及血小板计数。

2结果

本组12例患者，其中误诊为其它疾病者7例，误诊为急性冠脉综合征3例、心力衰竭2例、肺炎1例、慢性阻塞性肺疾病1例，误诊率高达58.33%。本组12例患者，8例采用保守治疗，4例采用溶栓治疗。经积极治疗，治愈6例（50%），好转4例（33.33%），死亡2例（16.67%）。死亡原因分别为急性呼吸衰竭1例、并发室颤1例。

3讨论

急性肺栓塞是临床常见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。肺栓塞具有高发病率、高误诊、漏诊率和高死亡率的特点。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，其死亡率可以降至2～8%[3]。

3.1急性肺栓塞的临床表现。临床急性肺栓塞的病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统。重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能[4]。特别是对于伴有呼吸和循环系统基础疾病的患者而言，其临床表现不典型，很容易被原发疾病所掩盖，而造成误诊。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，有人称为肺梗死三联征。其他症状有咳嗽，多表现为干咳，可伴哮鸣音；当肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。本组12例患者中伴有原发基础疾病者共有9例，而具有典型肺梗死三联征的患者却只有3例，仅占患者比例的25%。

3.2急性肺栓塞的诊断依据。①血浆D-二聚体对急性肺栓塞的敏感性达92%～100%，但特异性较低，仅为40%～43%。有排除诊断价值，如低于500微克/L，基本可排除急性肺栓塞的可能性。而本组12例患者的D-二聚体含量均超过500微克/L。②急性肺栓塞患者的心电图有异常改变，但缺乏特异性。最常见的是V1～V3导联T波倒置和ST段压低，应与心肌梗死鉴别。③急性非栓塞患者的胸部X线检查常有有异常表现，缺乏特异性。区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失。尖端指向肺门的楔形阴影。④螺旋CT可直接显示肺血管4～5级分支，有确诊意义。敏感性为87%，特异性为95%。判断病变的范围、程度及病程的长短。⑤肺动脉造影可显示肺动脉的充盈缺损，是诊断急性肺栓塞的“金标准”，发病72h内，敏感性和特异性高。测定肺动脉及右心室压力，可判断对血流动力学的影响。但检查有危险，特别是肺动脉高压患者[5]。

3.3急性肺栓塞的治疗原则。肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。对于血液动力学不稳定的患者可采用静脉溶栓疗法、抗凝治疗等。低分子量肝素应是血流动力学稳定患者的首选治疗方法。对于病情不稳定的患者可使用溶栓疗法，同时，对于高危的血流动力学稳定的患者也可进行溶栓治疗。对于高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应立即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。抗凝药物包括低分子肝素和华法林。低分子肝素的副作用小，疗效好，适应症广。华法林可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，抗凝强度的国际化比率应保持在2.0～3.0之间。本组12例患者，8例采用保守治疗，4例采用溶栓治疗，临床治疗有效率达83.33%。

4结论

综上所述，在临床工作中，对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。对被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，结合心电图、胸片、动脉血气等基本检查，并常规检测血浆D-二聚体，作出初步判断，在进一步行螺旋CT或MRI等检查，按照相应的流程进行诊疗。

参考文献

[1]孙芳，陈美云.肺栓塞诊断新进展[J].医学综述，2005，11（7）：630-632

[2]中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264

[3]张向霞，邱晨，付应云.急性肺栓塞20例临床分析[J].实用医学杂志，2005，21（21）：2386-2388

高血压诊治流程篇3

急诊绿色通道是指对急危重症患者开辟的急救快速通路。结合本院实际情况制定了急诊绿色通道,全天24 h开放。现就以下几个方面阐述急诊绿色通道的重要性。

1 临床资料

2009年1～12月,本院收治了急诊患者452例,多发性创伤215例,急性脑出血83例,急性心肌梗死28例,其他26例。年龄21～77岁,平均41岁。

2 根据不同患者开通绿色通道

2.1 急性心肌梗死

2.1.1 临床资料 凡是怀疑心肌梗死的患者,在入院后10 min内,必须绝对卧床休息、给氧、建立静脉通道,进行心电、血压、血氧饱和度的监测,静脉滴注硝酸甘油,采集血液标本。15 min内,必须完成病史采集和床旁心电图。如果通过病史和心电图可以明确诊断,则进行治疗。如果还不能明确诊断,则等待心肌标记物检测结果,包括心肌酶和肌钙蛋白I,同时动态观察心电图。

2.1.2 诊断一旦明确,立即予以阿司匹林口服,同时向患者家属交待病情,将准备采取的治疗方法交代清楚,根据患者情况,分别采取急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)加冠脉内支架植入、静脉溶栓。若患者暂时费用无法到位,由医院总值班签字后转入进行治疗。

2.2 急性脑出血

2.2.1 快速而准确的病情判断是抢救成功的前提,病情的估计与抢救应同时进行。根据患者急性起病,出现头痛、呕吐、失语、意识改变、偏瘫、既往有高血压等病史,体格检查有相应的神经系统症状,对大多数病例诊断并不困难。根据病情给予降压脱水治疗及必要的检查措施。

2.2.2 保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者最紧迫的急救措施。将患者头部偏向一侧,避免舌根后坠,吸痰,清理口腔中呕吐物,给氧,必要时气管插管防止窒息。护送患者检查,入院过程中尤其重要。

2.2.3 随着神经影像学的不断发展,外科手术技术的改进,高血压脑出血手术指征逐渐放宽,手术方法趋于多样化,疗效远优于内科治疗[1]。高血压脑出血发病后6 h,周围脑组织出现海绵状变性、坏死等继发损害,且逐渐加重[2],选择6 h内手术,在周围脑组织开始发生变性、坏死不可逆损害之前应彻底减压,使脑组织受到继发性损害降低到最小程度,可显著改善预后[3]。

3 多发性创伤

3.1 快速作出伤情评估 急诊预检护士在迎接伤员时,应力争在最早的时间内迅速评估伤情。在询问的同时,立即解开(或剪开)患者的衣裤,检查有无堵塞;呼吸的频率;体表出血部位;脉搏、血压、末梢循环;意识、反应。对患者主要存在的问题和重要脏器的功能状况有一个初步的评估,然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。

3.2 快速准确的急救 首先保持呼吸道通畅及充分给氧。及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物,必要时做好人工气管插管或气管切开准备,并备好呼吸机。其次立即建立静脉通路,快速输液、输血,以扩充血容量,维持循环稳定。通过监测血压、心率、中心静脉压(CVP)及肺毛细血管楔压(PCWP)等血液动力学指标,及时发现纠正心律失常、心源性休克等。若发现心脏骤停,立即行心肺复苏术。有明显外出血的必须立即加压包扎,并抬高损伤部位的肢体。需要紧急手术的患者,立即送手术室手术,并注意送转途中生命体征的检测。

3.3 置管 抢救中一般均需留置导尿,观察尿液的颜色、性质和尿量,了解有无泌尿系统损伤及损伤程度;疑有空腔脏器损伤则需留置胃管作胃肠减压,并观察胃液颜色、性质和量;对合并血胸或血气胸患者,应及时作胸腔闭式引流术,并严密观察引流液的颜色及量,以便确定是否需要剖胸手术处理。

3.4 做好转运途中的监护及处理 在护送患者住院或急诊手术途中,需配备急救物品,确保途中氧气供给和注射用药,掌握搬运技巧,防止由于搬运不当继发伤害,做好转运监测,发现病情恶化及时报告医生共同处理,同时做好抢救记录和交接班工作。

本院制定的急诊绿色通道,目的是尽最大可能减少急危重患者在诊断、转运、治疗过程中时间的浪费,使患者得到及时救治。通过该通道的设立,达到了以下目的:在急诊医护人员心中强化了急诊治疗的时间观念,以最快的速度明确或排除了各种急救的诊断,并以最迅速的方式使大部分患者在治疗有效期得到了治疗。绿色通道的开通提高了对急危重症患者的救治成功率,方便了患者。建立以患者为中心的绿色通道,优化护理流程,以保证绿色通道的畅通[4]。

参 考 文 献

[1] 章翔.脑卒中诊断治疗学.人民军医出版社,2001:128-134.

[2] 王忠诚.神经外科学.湖北科技出版社,1998:686-690.

高血压诊治流程篇4

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-95-01

过去医学界将肺栓塞(PTE)视为少见病,但这种观念近年已发生彻底改变。随着诊断意识和检查技术的提高,诊断例数已有显著增加,尽管如此,肺栓塞病的误诊和漏诊率高达67%～79%[1],有20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡。若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%[2],故早期诊断十分重要。2010年1月我所收治2例肺栓塞患者入院后均延误诊断,现报道如下。

1 病例摘要

病例1,患者男,71岁,因“活动后心悸、气短伴胸痛4d”,于2010年1月2日入院。既往:右下肢跛行40年。查体:血压:130/80mmHg,脉搏:80次/min,呼吸:24次/min,神清,口唇紫绀,心率80次/min,律齐,两肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿音。右下肢水肿静脉曲张。X线胸片:肺纹理增强,肺结核待除外。心电图:V1～V4的T波倒置,ST段异常。住院后按冠心病、心绞痛、心衰治疗3d,气短、胸痛加重,伴腹胀、纳差、咳嗽,咳白色黏痰。复查胸片:右肺小斑片影,左肺门增大。心脏B超:右房、右室增大,三尖瓣中量反流,肺动脉瓣少量反流,肺动脉高压。血气分析:PCO229.1mmHg,PO275.4mmHg,D-二聚体2.20μg/mL(

病例2,患者女,60岁,于2009年12月30日以发作性心悸、胸憋、气短5d住磴口县医院,按冠心病、心绞痛治疗不见好转,病程中有晕厥现象,于2010年1月3日转入巴彦淖尔市医院住院治疗。既往:高血压,冠心病史。查体:血压:130/110mmHg,脉搏:110次/min,呼吸:25次/min,体温:36.4℃。急性病容,神清,心音低,心率:110次/min,律齐,右肺呼吸音弱,可闻及散在湿音,双下肢无浮肿。心电图:V1～V5的T波倒置呈冠状T。胸片:右下肺斑片影,有少量胸水。入院初诊:肺感染,心衰,高血压,急性冠脉综合征。给予面罩吸氧,抗炎,降压,扩血管治疗,症状不缓解。于1月6日紧急会诊,做肺血管CT检查:①右肺动脉主干及右下肺动脉近端分支和左前下肺动脉肺血栓形成,两下肺缺血改变;②两侧胸腔少量积液。双下肢血管B超:左侧小腿肌间静脉血栓形成;右侧静脉、胫后静脉、胫前静脉深支、肌间静脉血栓形成。心脏B超:右心增大,三尖瓣少量反流,右侧肺动脉高压(50mmHg)。12月30日动脉血气:PO247.9mmHg,O2Sat动脉血氧饱和度83.1%,PH7.398。1月2日动脉血气:PO237.9 mmHg,O2Sat动脉血氧饱和度70.4%,D-二聚体2.20μg/mL(

2 讨论

2.1 延误诊断原因分析

①思路不宽,只满足于常见病,2例患者均以活动后胸憋、心悸、气急入院,心电图均有冠脉缺血改变,且为老年患者,故按冠心病、心绞痛对症治疗。②在治疗中出现病情变化,如:胸憋、咳嗽加重,咳白色泡沫痰,待复查胸片示小斑片状形、左肺门增大或胸膜炎,少量胸水改变后才做肺血管CT检查,因此延误了确诊的时间。③2例患者双下肢都有深静脉血栓形成,这是肺血栓栓塞来源的主要证据,但是此2例患者在入院1周后才进行此项检查,因此也是延误诊断的主要原因。

2.2 减少延误诊断的对策

①肺栓塞发病过程隐匿,临床症状多种多样,缺乏特异性[3],呼吸困难是PTE的最常见症状,呼吸困难见于78%的PTE患者,因此当出现不明原因且与肺部病变不一致的呼吸困难时应警惕PTE的存在。②对既往有高血压、冠心病史的老年患者,出现颈静脉怒张、血压下降、肺部湿音时,应及早做肺血管CT检查,尽量减少对肺栓塞的延误诊断。③肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等多种疾病相混淆,要认真做鉴别诊断。晕厥常是肺梗死的征兆,对此要提高认识。

[参考文献]

[1] 甘新莲,王珍. 肺动脉栓塞的多层螺旋CT诊断与鉴别[J]. 临床肺科杂志,2009,12(11):14.

[2] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第10版. 北京:人民卫生出版社,1998:1570- 1579.

高血压诊治流程篇5

【关键词】 尿毒症；内瘘出血；处理；护理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.04.143

Emergency treatment and nursing for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients WEI Jian-di， WU Mei-ying， LIU Chi-zhuai. Department of Emergency， Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-Sen University， Zhongshan 528400， China

【Abstract】 Objective To summarize treatment method and nursing measure for internal arteriovenous fistula hemorrhage in uremia patients. Methods A retrospective analysis was made on clinical data， hemorrhage causes， hemostasis methods and nursing measures in 32 patients with internal fistula hemorrhage. Results All the 32 patients received successful hemostasis by compression， and they all left the hospital and received reexamination after treatment. There were 2 cases with pseudoaneurysm rupture hemorrhage in department of vascular surgery after hemostasis by compression. Conclusion Implement of appropriate hemostasis method and nursing measure in accordance with hemorrhage cause can provide effective treatment for patients with internal fistula hemorrhage.

【Key words】 Uremia； Internal fistula hemorrhage； Treatment； Nursing

血液透析是慢性肾功能不全终末期常见的治疗方法， 动静脉内瘘是首选及常用的透析通道， 对延长动静脉内瘘使用时间， 及时合理的处理并发症具有十分重要的意义。动静脉内瘘围手术期出血及透析时穿刺口的出血是较常见的并发症， 易导致患者出现焦虑、恐惧， 使血压升高加重出血， 动静脉内瘘出血也是急诊科诊治的急症之一。本院急诊科2010年1月～2014年12月共诊治动静脉内瘘出血患者32例， 急诊采用压迫止血的方法止血， 现将护理措施介绍报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2014年12月共诊治动静脉内瘘出血患者32例， 其中男19例、女13例， 年龄32～70岁， 平均年龄47岁。慢性肾小球肾炎12例， 糖尿病性肾病15例， 多囊肾2例， 高血压性肾病3例。其中围手术期出血5例， 4例发生在自体动静脉内瘘术后48 h内， 1例在自体动静脉内瘘术后5 d；穿刺点出血23例， 自体动静脉内瘘18例， 人工血管动静脉内瘘5例；假性动脉瘤出血4例。

1. 2 方法

1. 2. 1 止血方法 采用压迫止血方法为患者止血。患者到达急诊分诊台， 将一块无菌纱布对折后置于出血处予以临时止血， 用食指和中指并拢垂直压迫出血点， 持续压迫10 min， 检查无出血后， 再将2块无菌纱布置于原纱布上， 用宽度适当的弹力绷带（优力舒）固定， 观察10 min， 检查内瘘通畅， 可嘱患者离开。

1. 2. 2 护理方法

1. 2. 2. 1 一般情况的监测 患者到达急诊临时成功压迫止血后， 立即观察患者神志并询问患者病史， 测量血压、心率， 根据血压、心率情况决定是否需建立输液通道， 若需要补液， 由于患者肾功能不全， 需密切观察心率变化。患者血压过高， 予以降压处理， 首选舌下含服降压药物（硝苯地平 10 mg 舌下含服）。

1. 2. 2. 2 内瘘情况评估及监测 压迫止血后需检查内瘘通畅情况， 根据内瘘通畅情况决定止血的治疗方案及下一步治疗方案。首先评估内瘘静脉端通畅情况[1]， 一手压迫出血点， 压迫力度为不影响血流；另一手压迫动脉端阻断血流， 举高手臂。若静脉端空虚， 说明内瘘静脉端通畅， 反之则阻塞。再次评估动脉端情况， 一手压迫出血点， 压迫力度为不影响血流；另一手压迫静脉端阻断血流， 若静脉端流入端搏动强烈， 则内瘘动脉端通畅， 反之则阻塞。若证实内瘘通畅， 则调整压迫止血的力度， 力度以既能达到止血， 又能保证内瘘可触及湍流， 以此力度持续压迫。检查无出血后， 再将2块无菌纱布置于原纱布上， 用宽度适当的弹力绷带（优力舒）固定， 弹力绷带压迫力度评估同手指压迫止血一样， 观察10 min， 确认内瘘通畅及止血停止可嘱患者离开及门诊随诊。若内瘘阻塞则直接加压弹力绷带固定， 观察10 min， 无出血即可离开并嘱专科就诊。

1. 2. 2. 3 出血原因的分析 患者就诊后明确患者出血部位及出血程度， 区别出血部位为手术部位、穿刺点还是假性动脉瘤， 出血程度为肿胀、渗血还是喷血， 根据出血部位及出血程度决定治疗方案。见表1。

1. 2. 2. 4 心理护理 由于内瘘出血的患者发病相对较急， 患者就诊时表现为紧张、恐惧和不知所措， 并反复陈述出血经过， 患者及家属易出现焦虑情绪， 迫切希望及时救治。护理人员应耐心解释病情、讲明如何配合抢救并立即止血， 消除患者的顾虑和紧张， 使患者情绪稳定、血压平稳。在压迫的过程中加强护患沟通， 倾听患者的陈述， 并给患者讲解内瘘的自我护理的相关知识及出血急救处理， 增强患者对护士的信任感和安全感， 在进行压迫止血的过程中， 患肢受压并制动， 有可能导致肢体麻木疼痛， 因此要求护士要言语轻柔、态度温和。弹力绷带加压观察期间， 护理人员要严密观察内瘘情况及出血情况， 并询问患者不适， 及时回答患者询问。

2 结果

本组32例患者中， 全部压迫止血成功， 其中围手术期出血均表现为手术部位肿胀， 出血凶猛（喷血）共8例， 其中2例为假性动脉瘤破裂出血， 6例为穿刺口出血， 无一例患者出现休克， 平均血压120～190/90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收缩压>160 mm Hg共24例， 均予以硝苯地平舌下含服。30例患者成功止血后嘱其回家， 嘱专科门诊复诊， 2例患者压迫止血后收住血管外科， 均为假性动脉瘤破裂出血。内瘘闭塞2例， 均为静脉端闭塞。

3 讨论

血液净化目前仍是治疗尿毒症患者的有效方法， 血液透析是比较方便及最常用的治疗方法， 自1966年Brescia等[2]发明动静脉内瘘并用于血液透析以来， 动静脉内瘘给无数尿毒症患者提供了方便、安全、长久的透析通路。在成功建瘘， 维护内瘘通畅就显得尤为重要。积极有效的处理并发症， 延长内瘘使用寿命， 对提高透析质量和减轻患者的经济负担都非常重要。

动静脉内瘘常见的并发症包括出血、假性动脉瘤形成、血栓形成、通路感染、窃血等并发症[3]， 但比较紧急、对患者情绪影响较大且急需处理的并发症仍然是内瘘出血， 出血常见的原因主要是吻合口出血、穿刺口出血[4]及假性动脉瘤出血。本组急诊处理的出血原因均是这三种。

引起出血的高危因素包括高血压、透析时使用肝素及凝血功能障碍。尿毒症患者血管条件差， 伴有动脉粥样硬化， 血管弹性不好， 若伴有高血压， 易导致手术缝合处和穿刺口出血， 本组患者共30例伴有高血压， 其中24例收缩压>160 mm Hg， 详细询问后， 患者平素血压控制不理想， 未引起足够重视。在患者止血期间积极予以宣教， 嘱其遵医嘱控制血压。

急诊处理出血最经济、快捷的方法就是压迫止血[5]， 作者的经验是在进行弹力绷带加压包扎止血前， 先用手指压迫止血， 一方面可以调整压迫止血的力度， 既可达到止血又能保持内瘘通畅， 另一方面为弹力绷带压迫止血做好准备。在止血时需判断内瘘的通畅情况和出血的原因， 若内瘘堵塞， 止血即可， 不需考虑内瘘的通畅。作者根据出血原因和出血程度制定了相应的处理流程， 对急诊处理内瘘出血提供了一个指导性治疗方案， 在科室应用效果良好。

尿毒症患者一般病程长， 长期的治疗让患者及家属承担着巨大经济和心理压力， 出现内瘘出血后患者及家属易出现情绪激动， 因此在止血的过程中心理护理非常重要[6]。要敏锐的观察患者的反应， 认真倾听患者的诉说， 热情负责的检查患者， 鼓励患者说出自己的疑虑， 努力取得患者及家属的信任， 有针对性的解决患者存在的心理问题， 使患者在良好的心理状态下接受治疗， 达到治疗的目的。

总之， 对于内瘘出血的患者， 仔细评估患者内瘘通畅情况和出血的原因， 采取合适的止血方法， 积极辅以心理护理， 可有效的使内瘘出血患者得到救治。

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高血压诊治流程篇6

【关键词】经颅多普勒超声；高血压；脑动脉硬化

高血压病是目前临床上的常见病、多发病，其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。脑血管疾病是当今公认的严重威胁人类健康和生命的三大疾病之一，而高血压病是脑血管疾病的主要危险因素之一。本研究采用经颅多普勒超声（transcranialDoppler， TCD）探讨高血压各期血流动力学状态，为临床防治脑血管病提供依据。利用TCD检测血流动力学变化已成为临床诊断脑部血管病变早期状态的重要手段。我们应用经颅多普勒（TCD）对100例高血压患者进行了颅内血管检测，以探讨高血压病病人脑血管的TCD改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组为2011年9月―2012年6月门诊患者，男76例，女24例。年龄45―78岁，中位年龄56岁，病程1-25年，平均15年。依据WHO高血压病诊断分级标准，Ⅰ期高血压病患者31例，Ⅱ期32例，Ⅲ期37例。。

1.2 方法：采用深圳理邦TDD-ⅡX2P型经颅多普勒诊断仪，探头频率为2MHZ，功率700%，患者仰卧位经两侧颞窗探测两侧中动脉（MCA），两侧大脑前动脉（ACA），两侧大脑颈内动脉终末段（TICA），两侧大脑后动脉（PCA）。坐位经枕窗探测基底动脉（BA）和双侧椎动脉（VA）。取样容积（sample volume， SV）10～15mm。沿血管以1～2mm渐进检查，直至信号消失为止。选择最佳信号记录收缩期血流速度（systolic velocity，Vs）、舒张期血流速度（diastolic velocity， Vd）、平均血流速度（mean velocity， Vm）、搏动指数（pulsitility index，PI）及频谱形态[2]。以血流速度作为TCD结果的主要判断指标。

2 结果

2.1 正常的为7例，余93例有不同程度、不同类型的异常，异常率达到93%。

2.2 TCD表现为血流速度正常但频谱形态改变，峰时后延（S1

2.3 TCD表现为血流速度正常但频谱形态改变，峰时后延（S1

2.4 TCD表现为血流速度下降者为30例、占30%，其中大脑中动脉、终末段下降者为24例，大脑前动脉血流速度下降者为2例，基底动脉下降者为4例。30例患者血流频谱形态均改变，峰时后延（S1

2.5 TCD表现为血流速度升高者为15例，占15%。其中大脑中动脉、终末段升高者为14例，基底动脉升高者为1例。伴频谱形态改变，峰时后延（S1

2.6 TCD表现为血管狭窄的占7例，占7%。其中大脑中动脉收缩期血流速度达180cm/s。狭窄血管频谱形态紊乱，频窗充填伴血管杂音，搏动指数增高更加明显。

2.7 TCD检查发现100例患者中93例合并脑动脉硬化，占93%。TCD表现为搏动指数增高（1.1以上），频谱形态改变为峰时后延（S1

3 讨论

脑动脉是高血压病时较早受累的血管之一。在许多脑血管疾病（如脑卒中）发病前期脑血管血流动力学参数的改变常早于影像学上的变化。TCD检查结果与高血压病的严重程度密切相关。随着血压的增高，脑血管的管壁由痉挛性变化，逐渐发展为血管硬化，血管内膜逐渐出现脂质透明变性，弹力纤维减少，管壁增厚变硬，管腔狭窄，出现一系列脑供血不足症状，进一步发展可导致脑卒中。本研究中三组病人的CT检查结果也证实了这一点，Ⅰ期高血压病组CT检查异常率为2% ，Ⅱ期高血压病组13%，Ⅲ期高血压病组达到20%。TCD所显示的脑血管动力学参数是反映脑血管功能的指标，有助于了解高血压病患者脑血管血流动力学的变化及病变的严重程度，可为高血压病并发症的早期诊断、早期治疗以及预后提供客观诊断依据。

参考文献：

高血压诊治流程篇7

[关键词] 静脉窦血栓形成；D-二聚体；凝血功能；抗凝治疗

[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0194-03

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是由于多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组疾病，本组疾病的特点为病因复杂、发病形式多样、临床表现无特异性，诊断困难，容易误诊漏诊[1]。如果患者不能得到及时的治疗，会造成不良预后[2]。本研究探讨SCVT的早期诊断、早期治疗、改善预后的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均来自本院2008年4月～2013年3月收治住院确诊的CVST患者32例。确诊标准：经CTV、MRV、DSA三项检查中至少其中一项支持诊断。

1.2 方法

采用回顾性研究分析方法，全面分析患者的临床资料：性别、年龄、病因、诱因、发病至确诊时间、主要症状及体征、影像学特征、化验（脑脊液常规及生化、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、D-二聚体、凝血功能等）；治疗方法包括：以脱水降颅压、抗凝治疗为主，根据病因、高危因素及并发症给予抗炎（感染性血栓）、扩容改善循环、抗癫痫对症治疗等。

1.3 治疗方法

患者一经诊断，①给予脱水降颅压：以甘露醇为主，如有禁忌证给予甘油果糖或20%人血白蛋白；②抗凝治疗：给予肝素或低分子肝素，使APTT增加1倍，病情稳定后（一般2周）给予华法林巩固治疗3～6个月，维持INR在2～3；③积极治疗原发病，去除和干预高危因素：有妊娠高血压综合征者积极控制血压，感染者给予抗炎治疗，脱水者给予补液扩容治疗，停止口服避孕药，癫痫发作者给予抗癫痫治疗，血脂、血糖异常者给予调血脂、稳定血糖；④对症治疗。

1.4 疗效评价

治愈：临床症状完全消失，无头痛、头昏，无视物模糊，无肢体活动障碍及抽搐等；好转：临床症状较入院时明显减轻，仅有轻度头痛、头昏，无肢体抽搐及活动障碍；无效：临床症状较入院时无明显改善或加重。总有效=治愈+好转。

2 结果

2.1 性别和年龄

本组32例CVST患者，男6例，女26例，显示女性多于男性，男女比例为1∶4.33；年龄最小16岁，最大52岁，平均（28.68±11.45）岁，发病高峰年龄25～42岁，显示中青年育龄女性（特别是合并妊娠高血压综合征产妇）多发。

2.2 病因和诱发因素

产妇17例（剖宫产术后3例，其中13例有妊娠高血压综合征），口服避孕药2例，感染3例，恶性肿瘤1例，系统性红斑狼疮1例，血小板增多症1例，脱水并休克1例，原因不明的6例。

2.3 临床特点

急性发病（1周内）19例，亚急性发病（1个月内）9例，慢性起病（1个月以上）4例；头痛27例（84.4%），呕吐15例（46.9%），视物不清10例（31.3%），癫痫12例（37.5%），出现局灶性神经缺损症状8例（25.0%），意识障碍4例（12.5%）。

2.4 脑脊液检查

25例行腰穿：脑脊液压力增高者22例（>300 mm H2O者8例，200～300 mm H2O者14例），脑脊液压力正常者3例；蛋白升高者16例，蛋白正常者9例；白细胞升高者6例，白细胞正常者19例；除3例感染者外糖、氯化物均正常。

2.5 D-二聚体检测

采用乳胶凝集试验检测D-二聚体，D-二聚体>0.5 mg/L为阳性结果，其中，发病1个月以内的28例患者26例阳性，2例阴性；发病1个月以上的4例患者1例阳性，3例阴性。

2.6 凝血功能

发现32例患者中28例（87.5%）存在不同程度的凝血功能异常，其中，凝血酶原时间（PT）缩短者24例，活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短者22例，血浆凝血酶时间（TT）缩短者12例，纤维蛋白原（FIB）增加者14例，国际标准化比值（INR）缩短者8例 。

2.7 影像学

32例均行脑CT检查：脑水肿表现者17例，脑内局限性梗塞灶者15例，其中灶内有渗血或血肿者5例，脑内无异常病灶者12例，8例增强CT，其中2例显示上矢状窦“空三角征”。行MRV检查的22例，CTV检查18例，两者均检查的8例。上矢状窦血栓形成14例，直窦血栓形成8例（上矢状窦联合直窦血栓形成5例），乙状窦和（或）横窦血栓形成10例 。

2.8 疗效及预后

临床治愈18例，好转12例，无效2例（其中出现脑疝自动出院1例），总有效率为93.8%，治疗效果满意。

3 讨论

SCVT病因多样，临床表现复杂，诊断较为困难。本组32例CVST临床研究显示有以下特点：①中青年女性多发，特别是“高危妊娠”产妇。分析可能的原因有：近年来生活水平提高和孕产期不恰当地过分营养导致妊娠高血压综合征发病率上升；孕妇在妊娠期间，由于其生理特性而导致体内激素水平发生变化，尤其在妊娠晚期，孕妇的血液呈生理性高凝状态。重度妊娠高血压综合征血清相关指标PT、APTT、TT显著低于健康孕妇，且FIB水平显著高于健康孕妇，提示重度妊娠高血压综合征患者存在血液高凝状态，有血栓形成倾向[3]。治疗妊娠高血压综合征并子痫时不恰当地应用脱水和利尿剂，分娩时大量出汗，失血，剖宫产后禁食水等使血液浓缩，血液黏稠度升高；产后腹压下降等导致产后血压下降、血流缓慢，容易导致血栓形成。②发病形式多样：患者多以急性或亚急性发病，慢性发病少见。③临床表现：以头痛、呕吐、视物不清等颅高压表现多见，局灶性神经缺损症状也较常见，严重者可出现癫痫、意识障碍，甚至脑疝形成危及生命。④脑脊液检查：大多数有不同程度的脑压升高（占腰穿人数的88%），蛋白轻度升高（64%），感染者白细胞升高明显。给CVST提供了更多的诊断依据[4]，行脑脊液化验还可鉴别感染性与非感染性，在脱水降颅压药物应用和病因治疗方面有重要的指导意义。因此，对疑似CVST病例，若无腰穿禁忌证，应常规进行腰穿检查。⑤病因多样：高危妊娠、口服避孕药、感染、肿瘤、自身免疫疾病是常见病因，部分患者病因不明。

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平增高反映体内交联纤维蛋白形成及继发性纤溶活性增强，是一种较为敏感的血栓形成检测指标[5]。本研究发现，发病1个月以内92.9%的患者D-二聚体阳性；发病1个月以上25%的患者D-二聚体阳性，提示临床特征可疑CVST病程1个月者）也不能轻易排除诊断，应进一步行影像学检查。

凝血功能检查，首先可了解患者的凝血状态，还可检测抗凝治疗效果，是SCVT治疗过程中不可或缺的手段。①CT：平扫时，在静脉窦分布区呈条带状高密度影；在增强扫描时可显示充盈缺损，即“空三角征”；还可表现为弥漫性脑积水、双侧或单侧脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血等，特别是多发、斑片状、密度稍高且不均的高密度影像。但CT在CVST的诊断中阳性率低，缺乏特异性，且可能出现假阳性。有报道CT阳性发现的有31%，具有SCVT直接征象的患者仅有9.5%[6]。因此，脑CT在CVST诊断中只能用于初步筛查。②MRI/MRV：可直接发现血栓和颅内病变，表现为静脉窦高血流信号缺失或边缘模糊且不规则的较低血流信号，还可见到由于静脉回流受阻导致的周围静脉血管扩张及侧支循环形成。MRV能形象、直观、可以多方位观察，显示效果比较接近脑血管造影，明显高于CT。MRV是一种真正无创性的检查方法，不必插管、不用静脉穿刺，不用注入造影剂，经济实用，更适用于年老体弱、碘过敏以及出凝血机制异常而不适宜作血管造影和CT强化的患者[8]，所以MRI+MRV是目前诊断CVST较理想的检查方法。③DSA：是诊断CVST的“金标准”，由于其设备及技术条件要求高、操作复杂、价格昂贵且为有创操作，限制其在大多数基层医院的普及应用。

目前，对CVST的治疗方案尚未统一，大多采用综合治疗，包括病因治疗、对症治疗、特异性治疗等。病因治疗主要是对感染性CVST进行有效抗感染治疗、停用口服避孕药、抗免疫、补液抗休克等，对症治疗包括退热、抗癫痫、脱水降颅压、加强护理等。特异性治疗主要是抗凝、溶栓及介入治疗等。目前使用最多、一致认为效果可靠的是肝素、低分子肝素等抗凝治疗[9]。有报道全身抗凝治疗是治疗CVST的“金标准”[10]，抗凝治疗阻止血栓发展和改善侧支循环，缓解颅内静脉压升高，对梗死后出血的患者抗凝治疗也是安全有效的。本研究采用综合保守治疗，总有效率达93.8%，且没发现有加重脑出血的病例，取得满意疗效。

尿激酶是溶栓治疗颅内静脉窦血栓应用最早且最广泛的药，但是由于全身静脉注射溶栓产生较多的并发症，目前此法已经淘汰。局部溶栓治疗并发出血的风险高，特别是对于治疗前就有出血的患者，到目前为止，还没有足够的理论和临床依据证明局部溶栓能够改善患者的预后[11]。近年来，也有采用介入溶栓、取栓治疗取得满意疗效的报道[12]。但该疗法对技术设备条件要求高、操作复杂，费用高、且有一定创伤性，一般在常规治疗效果不佳时可考虑应用。

总之，CVST临床表现缺乏特异性，诊断困难。临床医生应加强对该病的认识。对疑似CVST的患者，特别是脑CT发现有不能用动脉闭塞或出血解释的脑梗死或脑出血病灶时，应考虑CVST可能，并尽早完善相关辅助检查，以明确诊断。如果确诊CVST，根据病情，在病因治疗及对症治疗的同时，及早给予抗凝治疗。对抗凝治疗效果不佳或病情恶化的患者给予静脉内介入溶栓、取栓等治疗。

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高血压诊治流程篇8

患者男，公司经理，社区体检时发现血压升高，社区医生建议服降压药治疗。由于患者自已在家用电子血压计测量的血压一直不高，又听说高血压一旦服药就要终生，始终拒绝服药。为排除“白大衣”高血压的可能，社区医生又建议患者接受动态血压监测，结果仍提示患者血压升高。为进一步查找原因，社区医生带着血压计到患者家去测量血压，依然显示血压升高，再请患者用自己的电子血压计测量，才发现患者将血压计的袖带气囊绑在上臂外侧，并未压迫到肱动脉，造成血压测量值不准确。经社区医生指导正确测量血压方法后，患者开始遵照医嘱，服降压药治疗。

案例2

患者男，事业单位职工。患高血压多年，一直规律服药治疗，血压控制达标。有一天在家自测血压，发现血压升高，立即到社区医院就诊，测量血压为正常范围，医生嘱其维持现有治疗。但患者回家用电子血压计多次测量血压仍为160mmHg。患者母亲因卒中病故，因此患者知道控制血压的重要性，于是自己增加降压药剂量，但血压仍不见下降。患者开始紧张，请年休假，专门到气候温暖的海南休息2周。在海南社区医院测量血压一直正常，回家后用自己的血压计测量，血压又显示增高。百思不解，转到专科门诊，专科医生建议患者将自己的血压计带到诊室，才发现患者将血压计上的血压计量单位按钮从mmHg调到Kpa，将120mmHg读成16.0Kpa，造成患者心理紧张焦虑，经济损失。

社区血压监测和管理的重要性

目前我国高血压人群防治已纳入公共卫生服务范畴，成为社区卫生服务的主要工作之一。就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者需要在基层就诊，而高血压社区防治的主要目标就是要提高患者的“三率”（知晓率、治疗率、控制率）管理效果，因此规范血压监测对实施高血压社区管理尤为重要。

高血压患者在社区卫生服务中心接受血压监测和管理具有以下5个好处。

有助于高血压的确诊一般人的血压有早、晚两个高峰期，而这两个高峰期正好避开日常专科门诊的接诊时间，故易造成漏诊。社区或家庭自测血压可提供特殊时间的血压水平和变化规律，对早期确诊高血压具有重要的参考价值，尤其是对老年人或妊娠女性等不方便去医院就诊的人群。此外，社区或家庭自测血压有助于排除因一时工作紧张、情绪波动或考试、应聘等应激状态导致血压暂时升高的假性高血压。

有助于监测治疗效果对患者而言，经常去大医院测血压，不仅不方便，而且患者还要支付大量的有偿服务，社区医院可以提供随时血压测量服务。定期测量血压是监测血压细小变化的敏感措施，是医生制定治疗方案、正确评价用药效果和观察降压药物作用时间的重要依据。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感觉器官功能退化，各种诱因易引起病情变化，在社区坚持定期监测血压可及时发现病情变化，尽早采取预防措施。

有助于观察合并症和实施急诊救治高血压患者常合并有糖尿病、心脏病、高脂血症、肾病等，而伴有不同的合并症时血压控制目标也不同。高血压急症（血压突然升高超过220/120mmHg）的患者若不及时抢救可能导致猝死。通过社区定期血压监测和管理，可以了解病情发展，预防危险发生。

有助于鉴别白大衣高血压有的患者一到医院就紧张，测量血压总高于正常值，但回家自测血压却正常，称为“白大衣”现象。这种高血压只是暂时的反应性血压升高，早期一般无需药物治疗，但随年龄增长，有可能发展成真性高血压。在医生指导下定期社区血压监测、家庭自测血压或动态血压监测，可帮助医生排除“白大衣高血压”。

有助于提高对心血管疾病预测能力社区血压监测或家庭自测血压可更准确、可靠地反映靶器官损伤和心血管疾病预后。

社区高血压管理的不足及对策

不足

社区医务人员对血压常规测量方法认识还存在不足。大部分基层医生对动态血压及家庭自测血压理解不深，仅依据诊室血压诊断高血压或评价治疗效果；或对患者24小时血压及血压变化曲线几乎不了解，不能准确掌握患者真实血压水平及昼夜节律，容易造成误诊和漏诊；或不能正确评价降压治疗效果，从而可能会导致过度治疗或治疗不足。

医务人员对规范测量血压的技能认识不足，不能正确掌握测量方法，造成技术误差。血压测量常受多种因素影响，除了受被测者生理、心理因素影响外，受试者、血压计袖带大小、包围上臂的松紧及位置、听诊器放置位置、血压测量次数和读数（常见的尾数偏好现象）等都会影响血压测量结果。一些医务人员由于工作繁忙，常常不能按照规范的测压程序测量血压，或简化程序、流于形式、淡忘内容，结果导致血压测量结果误差，疾病诊治、效果评价以及对人群血压控制率统计误差。

部分医务人员对患者家庭自测血压方法指导不足。目前越来越多的患者知晓高血压是需要长期治疗的一种慢病，为方便血压监测，许多居民家庭购置了各种类型的血压计。社区医生承担大量的高血压随访工作，部分或大部分患者血压随访信息是通过电话取得的，常由患者报告自测血压结果。但多数患者血压测量方法是按血压计说明书操作的，缺少医生具体指导（测量时间、频率、、方法等），易导致血压测量方法不正确、血压数值不准确，影响治疗调整及疗效的判断，降低患者治疗依从性，甚至产生焦虑情绪。

对策

学习《中国血压测量指南南》》《中国血压测量指南》（简称《指南》）是我国第一部血压测量标准规范化和指导性文件，是高血压诊断、鉴别诊断、疗效评价、预测预后的参考文件和医务人员血压测量的准则。同时也是医务人员规范化测量血压的重要依据，对指导公众血压测量具有重要意义。要提高社区血压监测管理的质量，唯一的有效方法就是深入学习《指南》。

积极推广《指南指南》的世界高血压联盟前任主席刘力生教授，指出高血压管理控制应依附社区，社区医生应开展自测血压的推广工作，规范指导患者在家庭自测血压，进一步提高血压控制率和达标率，节省有限的卫生资源。

社区医生在提高自己血压监测知识和技能的同时，有责任推广和指导居民开展家庭自测血压。自测血压对提高高血压患者主动参与控制高血压有着积极意义，对高血压的鉴别诊断、疗效评估及心血管病发生风险的预测均有重要意义。

高血压诊治流程篇9

【关键词】 彩色多普勒超声；介性；股动脉；假性动脉瘤

感染和外伤引起的动脉壁破损是股动脉假性动脉瘤的首要病因。随着动脉穿刺介入技术在临床上的推广应用，近年来介性股动脉假性动脉瘤的发生率呈现出不断升高趋势[1]。如果不进行及时、有效诊治，会导致血栓栓塞、瘤体破裂、皮下组织或皮肤坏死、压迫周围正常神经组织等严重后果。作者现结合河南省安阳市人民医院近年采用彩色多普勒超声诊疗介性股动脉假性动脉瘤的临床实例56例来探讨其临床应用价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选资料为本院2010年5月至2012年8月期间收治的行介入手术治疗的患者56例，经彩超临床诊断确诊为股动脉假性动脉瘤，诊断标准为：①彩超下明显可见局部囊性包块。②包块内可见旋涡状血流。③破口与邻近动脉紧密相连。④破口处血流呈“来回型”动脉频谱。

具体资料为：男29例，女27例；年龄36～75岁，平均（62.3±5.6）岁；手术类型为：冠状动脉造影术23例，射频消融术19例、冠状动脉支架放置术14例。病发时间为术后8～72 h，临床症状为穿刺点有明显触痛感，有搏动性肿块，伴随有震颤、血管杂音等。

1.2 检查方法

所有患者均使用飞利浦公司生产的彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为7～10MHz。患者取仰卧位，用彩超检测腹股沟穿刺部位是否出现搏动性肿块，并详细观察肿块的大小、形态、性质、血流，尤其要注意肿块与股动脉间的异常血流状况。彩超引导下选择性压迫假性动脉瘤的瘘口，持续加压直至通道闭合，彩色血流信号及频谱消失。15 min后再持续减压，整个治疗约0.5～1 h。此后进行彩超复查，如通道内仍有血流，可重复上述治疗。治疗完毕后，用绷带进行加压包扎，保持绝对卧床休养1 d，第2 d及1周后再次复查彩超。

2 结果

本组行彩超引导下单纯压迫治疗的56例患者中，成功治疗53例（94.6%），压迫时间30～90 min，平均（48.6±10.3）min。另3例患者由于假性动脉瘤位于股浅动脉，且瘤腔比较大，患者不容易制动，故单纯彩超下压迫治疗无效，后改为彩超下定位瘤腔内注射凝血酶治疗，均治愈。

股动脉假性动脉瘤的二维超声特征为：与股动脉相同的包块无回声，形态比较规则，边界清晰，部分囊强周边可见低回声血栓。56例患者中，瘤体直径（mm）范围为：（11.6×9.8）～（65.3×30.8），平均直径（32.6×14.8）。股动脉与瘤体间能看到瘘道，长（2.2～36.9）mm，平均（11.6 3.5）mm，宽（1.6～4.9）mm，平均（2.6±0.9）mm。瘤体与股动脉间有明显彩色血流相连，脉冲多普勒可测瘤体与股动脉间瘘道内有高速血流，流速>2.1 m/s。治疗后次日及1周后彩超复查，发现所有患者的瘤体与股动脉间瘘道内的异常血流均消失，超声回声表现为混合回声和絮状低回声。

3 讨论

股动脉假性动脉瘤是指经皮股动脉穿刺后血液经由动脉壁的裂口进入到血管周边组织，并形成瘤腔，使得血流与动脉相通的病理现象。假性动脉瘤与正常瘤体相比并没有血管壁结构，其周壁主要有血块及纤维结缔组织组成。随着心脑血管疾病介入治疗技术的高速发展和普及应用，再加上抗血小板、抗凝药物的广泛应用，假性动脉瘤发病率不断攀升，成为常见介入手术的并发症之一，有研究报告，介入股动脉假性动脉瘤的发病率高达50%以上[2]。

介入股动脉假性动脉瘤发病因素比较多样，抗凝药物的使用、心脑血管疾病及高血压患者群体大、患者手术耐受性差、穿刺技术水平低、术后压迫是常见原因。一旦介入手术治疗患者术后穿刺点出现搏动性肿块时，应立即考虑是否存在假性动脉瘤，并借助彩超技术进行及早诊断和治疗。

手术切除、血管吻合、局部动脉修补是假性动脉瘤的主要手术处理方法，但这些方法存在创伤大、费用高、患者不耐受、并发症多等缺点，因此不易推广使用。随着超声诊断技术的发展，彩色多普勒超声为假性动脉瘤的诊疗提供了新途径。彩超能够实时、多方位、多角度的检测到假性动脉瘤的瘤体部位、大小、是否有血栓形成、动脉裂口大小、股动脉与血肿间是否有瘘道等详细信息，为临床诊断提供确切、可靠依据。有研究认为，彩色多普勒超声诊断假性动脉瘤的敏感性和特异性均高达100%[3]。对彩超检查后确诊为假性动脉瘤的患者可直接进行彩超下加压治疗，压迫修复疗法能够有效阻断异常通道内血流，操作简单，能够方便掌握压迫方向、力度和时间等，具有安全性和高效性，能够极大减轻患者的痛苦，降低治疗后并发症发生率，本文中，通过彩超下压迫疗法治疗，94.6%的患者成功治愈，证明了此种疗法的高效性。此外，瘤腔大、病程长（>1月）的患者由于瘤腔和通道的内皮细胞覆盖，不容易形成血栓，简单加压治疗效果不佳，可进行彩超下凝血酶治疗。

结合本文研究结果，作者认为彩色多普勒超声能够早期明确诊断股动脉假性动脉瘤，并能采用超声引导压迫疗法进行早期干预，具有安全、高效、操作简单、费用低等优点，可以作为介性股动脉假性动脉瘤的首要诊断和治疗方法，具有极大的临床推广价值。

参 考 文 献

[1] 马丽萍.彩色多普勒超声在假性动脉瘤诊治中的临床应用.中华超声影像学杂志，2012，12（6）：343.

高血压诊治流程篇10

[关键词] 高原；肺栓塞；D-二聚体

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0107-02

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的疾病。高原地区的PE患者多合并有红细胞增多和深静脉血栓，其起病隐匿、发病率高、病死率亦高，而地区基层医疗条件有限，检查措施和项目不能普及也是造成PE诊断困难的重要原因。现就一例D-二聚体阴性的肺栓塞患者进行病例分析及相关知识回顾，以期提高基层医院对肺栓塞的诊断率。

1病例资料

患者男性，藏族，26岁，教师，长期居住于海拔近4 000米，因“咳嗽、咯痰3年，再发伴咯血6 d”于2011年1月28日入院。3年前受凉后出现咳嗽、咯白色黏液痰，量较多，无畏寒、发热、喘息、潮热、盗汗、胸痛、咯血等不适，未予重视及治疗。3周后自行缓解，后反复于受凉后出现上述症状，偶咯少许黄脓痰，均未予治疗。6天前因受凉、劳累后上述症状复发、加重，伴痰中带血，呈鲜红色，约（30～50）mL/d，无发热、胸闷、气促、头晕、乏力等不适，为进一步治疗入住我科。无特殊既往史及家族史。

1.1入院查体

T37℃，P80次/min，R20次/min，Bp123/78 mm Hg，SaO2 95%。神清合作，双肺叩诊清音，右下肺闻及少许细湿鸣。心界不大，HR80次/min，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

1.2实验室检查

血常规示WBC7.07×109、LN71.7%Hb128 g/L、PLT213×109/L。血粘滞度增高，全血粘度6.37 mPa/S，血浆粘度1.93 mPa/S，血细胞压积0.5 L/L。血沉50 mm/h。C反应蛋白：97.73 mg/L。血气分析示正常。凝血检查示PT 14.1 s，APTT 31.3 s，ABGS 5.0 s，INR 1.47，FBG 4.54 g/L。D-二聚体阴性

1.3诊治过程

入院后予头孢曲松钠2.0 iv gtt qd×7 d后症状无缓解，复查胸部CT（9/2）[图1]示右下肺后、外基底段片状高密度影病灶有所吸收，新出现左下肺外基底段斑片影，右侧有少量胸腔积液。加用左氧氟沙星0.5 iv gtt qd×14 d后胸痛加重。复查胸部CT（16/2）[图2]示双肺下叶外后基底段絮片状模糊影，双侧胸腔少许积液。予HL2EO诊断性抗痨治疗14 d后复查胸部CT（2/3）[图3]示双下肺叶外、后基底段胸膜下多发结节状，斑片状影，相邻的胸膜增厚、粘连。肺动脉CTA（9/3）[图5]示双肺下叶边缘大小不等斑片影，右下肺动脉干及左下肺动脉远端及分支内线条状低密度影，考虑肺栓塞，遂停诊断性抗痨治疗，予华法林、阿司匹林抗凝及血塞通活血化瘀治疗1个月后复查胸部CT（图6）示双肺下叶外后基底段片条状病灶较前减少，胸腔积液基本吸收。抗凝治疗6个月后复查胸部CT（图7）示栓塞灶已吸收。

2结果

最后诊断为肺栓塞。本病例考虑在高原低氧环境下，血流缓慢、血粘滞度升高，易引起血液流变学及动力学改变，同时伴有红细胞压积增高，使血液处于高凝状态，易致血栓形成。

3讨论

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指来自静脉系统或右心的栓子脱落后，堵塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征。常见的栓子是血栓，其余新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。

3.1 PE的病因

①深静脉血栓形成引起肺栓塞，即血管内皮损伤、血液高凝状态及静脉血液瘀滞；②非深静脉血栓引起肺栓塞，包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、寄生虫栓塞；感染性病灶；肿瘤的瘤栓；等。其临床表现主要决定于栓子的大小、阻塞血管的范围、部位、堵塞的肺段数、发作的急缓及栓塞前心肺功能等。因其临床表现与体征没有特异性，故误诊率高。另基层医院检查措施和项目不能普及也是造成PE诊断困难的重要原因。

3.2 PE的诊断标准

采用中华医学会呼吸病分会颁布的，满足以下4项之一者即可确诊为肺栓塞：①肺血管造影阳性或CTPA阳性；肺血管造影是诊断PE的金标准，因是有创检查，已被CTPA代替。CTPA的敏感性高于肺扫描，可作为怀疑PE的首选影像检查方法。②肺扫描显像高度可疑；③肺扫描中度可疑+彩色多普勒超声检查发现下肢深静脉血栓形成（DVT）；④临床表现高度可疑+彩色多普勒超声检查发现下肢深静脉血栓形成。

3.3 PE的诊断步骤

根据患者的病情结合临床表现，血气分析、心电图、D-二聚体定量测定、超声心电图均可作为PE的初筛手段。血气分析常见低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压增大。但PaO2正常者亦不能排除PE；心电图可出现反映右心受累的SIQIIITIII，电轴右偏，顺钟转，有时出现肺性P波；彩色超声心动图能发现PE引起的急性右心负荷和肺动脉压增加，帮助排除主动脉夹层；肺栓塞诊断的金标准包括肺CTPA及介入肺动脉造影，但在有VTE症状的疑似肺栓塞患者中，仅15%～25%最终确诊肺栓塞，而这些检查会引起患者对造影剂过敏、肾衰、增加对放射线的暴露及社会经济负担，且不适于卧床、不能搬动或机械通气的患者检查。D-二聚体

3.4 治疗

肺栓塞的治疗分为一般治疗、溶栓治疗和抗凝治疗等，有条件还可行介入治疗和手术治疗。对低氧血症严重的呼吸衰竭患者应适时选择呼吸机治疗。溶栓治疗主要适用于大面积PE者，尤其是伴休克和/或低血压的患者，如血压正常，但超声心动图提示右室功能减退或临床表现为右室功能不全者，无禁忌证时也可溶栓治疗，要把握好适应证和时间窗。对于血压和右室功能正常者，则不推荐溶栓治疗。特别提出的是羊水栓塞的患者不适用溶栓治疗，应采用抗过敏、抗凝、抗休克治疗，防治DIC的发生。值得注意的是抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓的复发率增高。

3.4点评

由于高原地区肺栓塞的发病率、病死率高，其临床表现无特异性，而基层医院设施条件不足，导致漏诊率及误诊率也高。如何快速诊断、早期治疗一直是困扰临床工作者的难题。 D-二聚体作为急性肺栓塞筛选检查，阴性预测值较高，更减少了诊断时间及费用及行放射、介入检查的合并症。尤其注意与肺炎、肺结核其它肺部疾病进行鉴别。当患者出现进行性呼吸困难、下肢水肿、既往有肺栓塞家族史、VTE病史、近期手术、高原红细胞增多、心电图有SIQIIITIII改变，即使D-二聚体阴性，也需引起重视，同时结合肺栓塞Wells量表与Geneva量表进行评估、筛查，以提高基层医院的诊断率和确诊率。

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