完善新医疗加强机构管理的研究

内容摘要：健全医疗供方合作医疗管理机构，完善合作医疗制度加强对合作医疗管理人员的培训，不断提高服务能力和水平改善医疗机构服务态度，提供优质服务控制医疗费用，减轻农民大额医疗费用负担应用现代的管理理念、技术、原则与方法，促进新型农村合作医疗管理更科学、更先进，并不断发展。

关键词：新型合作医疗，经办机构研究

我国新型农村合作医疗制度建设经过近两年的试点，参保率迅速提高，但也有很多问题不容忽视。中国农村的社会保障问题是一个十分复杂的问题，难点很多，诸如人口因素、小农经济、农业灾害，政府缺乏有力措施，互助组织发展缓慢，大部分地区居住区域的卫生条件差（如饮用水等），地方病、流行病，医护人员、医疗设施、设备不足，国家、地方政府对农村医疗保险的补助不足或基本没有，农民收入不稳定、贫困地区没有能力缴纳保险费。农民对加入农村医疗保险的意识不充分，对医疗服务供给方的服务质量不满意等。面对这些难题，中央制定了很多相关的政策，加大投资力度。同时，抓紧理顺我国农村医保工作的部门管理体制，明确机构职能，不断提高人员素质与管理水平，以确保我国农村医保工作健康快速地发展。

新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于：一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体，而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体——医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征，被保险农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定，这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为：医生为获取某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导病人对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供给方提供的服务不适当，且成本过高，增加农民的医疗负担。如：对同样的病症可能出现不同的治疗方式；使用价格昂贵的药物和设备，但治疗结果与现有诊疗方式比较只有轻微程度的改进或根本没有改进；定点医院追求利润最大化目标驱动，医疗服务收费高，农民利益受损；医药供应体制不顺，渠道不畅，药价虚高抵消了农民参保报销的优惠。

加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理，规范医疗服务行为，是保证医疗服务质量，控制医疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展的重要环节。做为医疗供方，怎么做才能提高经办机构管理水平，避免医疗服务供给方的道德风险呢？我认为有以下几点：

一、健全医疗供方合作医疗管理机构，完善合作医疗制度

合作医疗管理机构是开展合作医疗工作的必要载体，在新型农村合作医疗实施过程中，以合作医疗资金的运作为主线，合作医疗资金筹集、补偿、管理等工作的有效开展都离不开合作医疗管理组织机构。医疗机构从思想上行动上一定要重视合作医疗管理机构的建立。我们医院成立合作医疗管理科，有坚强的硬件配置保障和良好的工作环境。配备了计算机，和上级合管办能在网络上及时沟通。设立专职工作人员，落实人员分工职责，保证对合作医疗工作投入充足的人力和精力，促进新型农村合作医疗工作的正常开展。合管科是医院的一个部门，但要服从上级合管办的领导和指挥，完成上级合管办指定的工作。农村合作医疗的具体工作都由合管科完成，这样合管科要服从医院和上级合管办的双重领导，成为医院和上级合管办联系的纽带和桥梁。

加强制度建设，规范服务行为，是合作医疗健康运行的保证。医疗卫生机构都要建立健全各项管理规章制度和技术操作规程，遵守合作医疗章程和管理规定，规范服务行为，加强质量控制，做到合理检查、合理用药，合理收费，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，保证医疗安全。要建立汇报、检查制度，保证合作医疗信息的准确和畅通。要建立新型农村合作医疗宣传和咨询制度，开展形式多样、内容丰富的宣传活动，解答群众的问题。要建立新型农村合作医疗公示制度，公示内容包括合作医疗相关规章制度、各种价格、诊疗和药物目录、服务程序、报销和基金收支情况等。

二、加强对合作医疗管理人员的培训，不断提高服务能力和水平

合管科的工作有其特殊性质，对人员的要求也很严格。首先，要求懂医疗药品的人员去审查核对病历；其次要求懂得财会的人员填报单据，计算报销金额，要配备出纳人员现场直报；还要求复核人员认真复核，并且在患者就医治疗期间要求去查访登记，以便发现问题及时解决。合作医疗管理人员要求掌握报销药品目录和乡村医生基本用药目录，掌握医疗收费的价格，掌握各种报销比例，规范门诊登记、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报免程序、减免登记、统计报表填写及汇总上报等。这就要求定期对合作医疗管理人员进行培训，熟练掌握这些内容，不断提高业务水平，以便更好的为农民兄弟服务。通过培训，熟悉了业务，大大缩短了审核时间，做到一般的补偿费用出院时即时补偿，特殊情况的5个工作日内落实补偿，保证参合农民住院出院及转外就医的住院费用能得到及时的审核和报销。

三、改善医疗机构服务态度，提供优质服务

定点医疗卫生机构应改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简化就诊手续、方便患者就医。为参加合作医疗的农民提供及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。医疗机构的服务态度一直很有争议，反面事例屡屡被暴光。我们分析了近两年来医院在医疗服务中存在的问题和不足，特别是患者的投诉和意见，并进行了总结。院领导要求全院职工应具有良好的职业道德和全心全意为病人服务的思想，在医疗服务中不出现“冷、硬、顶、推、拖”的情况，并积极开展“五心”（两个）、“五勤”服务，即接待病人热心、诊治病人精心、护理病人细心、解答问题耐心、接受意见虚心，真正让病人感到省心、放心、安心、称心、舒心，在自己的行动中体现出对病人眼勤、脑勤、手勤、腿勤、口勤。各科室结合本科特点，因地制宜，实施多种措施，大力加强人性化服务。特别是面对农民这样的弱势群体要微笑服务，做到百问不厌，耐心细致的对待每一位农民兄弟。服务质量提高了，医患沟通做好了，农民的心热乎了，新型农村合作医疗进行的就会更顺利了。

四、控制医疗费用，减轻农民大额医疗费用负担

参加新型合作医疗，受益的是农民。新型合作医疗设定起付线、补偿比、封顶线以及可报销的药品和诊疗目录，要求“定点就医，持证就诊，逐级转诊”，在不同的定点医疗就诊，报销的起付点和比例都不相同，农民所得到的补助（实际报销费用）也不相同，即农民的受益不平等。同时，报销的手续较繁琐，需要经过申报、审批、核查等多个环节，有的年终才能结报。由于医疗费用的不合理增长，农民虽然报销了部分费用，但并未从根本上减轻其医疗负担。在医疗服务方面，一些定点医疗机构没有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然存在不合理用药（如抗生素、激素）、不合理治疗（如肌肉注射、静脉输液）、不合理收费（如手术分解收费）及处方值偏高等问题，农民的门诊处方费用和住院费用负担减轻幅度小。要想确保农民少花钱而又能治好病，把有限的资金发挥最大的作用，那么就要控制医疗费用，减轻农民大额医疗费用负担。在医疗机构内部建立健全医院和科室、科室和医生、医生和病人之间互相监督、互相约束的管理体系。我们进一步建立病历记录与收费清单的核对制度，对病人的费别（普通、医保）、入院天数、有无手术、要全面了解，做到心中有数，按新农合收费目录逐条逐项进行核对。凡病历没有记录的收费项目，一律视为乱收费明令禁止，并给予患者退款，给予医疗科室处罚；建立内部价格审核制度，医疗机构价格人员要对患者费用清单进行审查，发现问题要监督临床科室及时更正；坚决制止医疗机构按药品或医疗服务收入直接与科室或个人收入挂钩提成。对常见病种实行限价，超出部分要求科室承担。对非报销用药，医生要书面告知患者及家属，经患者同意签字后方可用药，若在患者不知情的情况下用非报销药品，费用有医生承担。通过这些强制性的措施，控制了患者医疗费用，使农民朋友既少花了钱又看好了病。

新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是结合国情，将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。新型农村合作医疗制度解决农村居民“看病难”的问题，为农民生命健康权提供了组织、制度和资金保障。我们要与时俱进，应用现代的管理理念、技术、原则与方法，促进新型农村合作医疗管理更科学、更先进，并不断发展。