小儿梗阻性呕吐诊断医治

小儿梗阻性呕吐是指因十二指肠不全性梗阻、幽门痉挛、先天性幽门肥厚性狭窄等疾病引起的呕吐，是小儿常见的急重症。其病程较长，呕吐呈日趋加重，患儿常伴有营养不良、脱水以及电解质紊乱等症候，严重影响小儿的生长发育。笔者以中医理论结合多年临床实践，辨证论治小儿梗阻性呕吐，取得较满意的临床疗效，现介绍如下：

1病因病理

小儿梗阻性呕吐的常见病因多为禀赋不足、分娩障碍以及乳食积滞等导致十二指肠不全性梗阻、幽门痉挛以及先天性幽门肥厚性狭窄等。小儿由于脏腑娇嫩，脾胃尤为不足，胃气以降为顺，梗阻性呕吐的主要病机则为胃气阻滞，胃失和降，胃气上逆而致病。

1.1禀赋不足

在怀孕期间，母安则子安，母病则子病，若母亲在妊娠期间，心神不安，情绪悖逆，肝气郁结，气机不畅，肝气横逆犯胃，则可影响其胎儿胃的发育。或孕期嗜食肥甘厚味，积热蕴阻，气机不畅，肝气不舒，亦可影响其胃的发育，从而形成先天性的幽门发育异常，幽门气阻血结，格拒不通，以致食后即呕吐。

1.2分娩障碍

由于临产胎位不正，或羊水早破，或孕妇疲乏无力等，导致产程过长，胎儿分娩时受到严重挤压，致气机不畅，日久影响胃的发育，胃失和降，胃气上逆而成呕吐。

1.3乳食积滞

小儿喂养不当，经常进食一些干硬难化之食物，或过食膏梁厚味，形成乳食停积中焦，积久化热，伤及胃阴，胃失濡养，因而影响胃的正常发育。积停中脘，气机阻滞日久，亦可影响胃与十二指肠的正常发育，形成十二指肠梗阻或幽门痉挛等。胃的受纳失常，胃失和降，胃气上逆而致呕吐。

2辨证治疗

2.1辨证要点

2.1.1辨胃气阻滞凡十二指肠不全性梗阻、先天性幽门狭窄、幽门痉挛等引起的梗阻性呕吐，皆与胃气阻滞有关。主要辨证依据是上腹部饱满，喂奶后或用手刺激胃部可见胃蠕动波，叩之鼓音明显，呕吐常为喷射样，呕吐物酸臭等。

2.1.2辨乳食停滞腹部胀满，舌苔中部厚腻，为乳食停滞的辨证依据。若患儿呕吐日久，胃津大伤，胃气亦败伤，虽有停积，但舌苔少甚至无苔，故辨积滞主要以腹部胀满为主，不能仅以舌苔有无而定积滞是否存在。

2.1.3辨胃津伤及中气虚患儿反复呕吐，日久必伤及胃阴，主要辨证依据是舌质红赤，少苔甚无苔，久病胃之受纳减少，腐熟功能也趋低下，胃病及脾，脾虚寒则症见呕吐清稀，大便稀溏，舌质偏淡等。

2.2证候特点

2.2.1气阻积滞型特点呕吐剧烈，常呈喷射状，吐物酸臭，上腹部饱满，可见胃蠕动波，大便秘结，3～5d便1次。舌质红，舌苔中部厚腻。该型多见于病程初期阶段。

2.2.2气阻胃津伤型特点呕吐频繁，吐物黏涎，上腹部饱胀，消瘦，伴营养不良，水电解质紊乱，舌质红，苔少或无苔。该型多见于病久之患儿。

2.2.3气阻虚寒型特点呕吐频频日久，吐物多清稀，夹奶瓣，身体消瘦，纳差，便多稀溏，舌质偏淡，苔白或少苔。该证多见于病久，脾胃虚寒之患儿。

2.3治疗要点

2.3.1行气开胃散满梗阻性呕吐的病机主要为胃气阻滞，胃失和降，胃气上逆。故行气开胃散满，是最重要的治法。取平胃散意，行气散满，重用厚朴、陈皮辛苦开散之力，行气散满，配合苍术、山楂、麦芽运脾开胃。

2.3.2化积导滞散满上腹部饱胀而满者，必有乳食停积，宜用枳实、槟榔、焦山楂、炒莱菔子、炒麦芽等消积化滞之品，导滞散满。

2.3.3兼顾养胃生津患儿呕吐日久，上腹部虽饱胀，而舌质红赤，少苔或无苔，是胃阴伤之表现，故在散气结的同时，应兼顾养胃生津，宜酌情加入沙参、麦冬、玉竹、生地、石斛等养胃生津。

2.3.4配以补脾温中呕吐日久，面色苍白，便多稀溏，舌偏淡者，为脾虚中阳受伤。在行气散结与养胃的同时，应配以补脾益气、温中之品，如党参、炒白术、炒山药、附子、干姜等温中健脾。

2.4分证治疗

2.4.1气阻积滞型治疗以行气散满，消食导滞为法。方用加味平胃散。

常用方：炒苍术3g，厚朴、陈皮、枳实、焦山楂、槟榔、炒麦芽各10g，连翘6g，法半夏3g，生姜3片。水煎服。

加减：若舌红少苔，加沙参、麦冬各12g，养胃生津。

2.4.2气阻胃津伤型治疗以行气散满，养胃生津为法。方用平胃散合沙参麦冬汤化裁。

常用方：炒苍术3g，厚朴、枳实、陈皮、焦山楂、炒麦芽各10g，沙参、麦冬、生地、玉竹各12g，姜半夏3g，生姜3片。水煎服。

加减：若舌质红赤，无苔者，胃津伤甚加石斛生津、清热养胃。

2.4.3气阻虚寒型治疗补气温中，行气开结并用，佐以生津降逆。方以理中汤合加味平胃散化裁。

常用方：党参15g，炒白术10g，炒山药、枳实、厚朴、陈皮各12g，麦冬、玉竹各15g，炮干姜5g，姜半夏3g。水煎服。

加减：若大便清冷，属中阳大虚，重用干姜10g，加附子10g温中止泻。

3典型病例

例1，患儿，男，3个月。因呕吐2个月，于2003年5月21日就诊。患儿于出生4周后开始出现呕吐，病初呕吐较轻，日渐加重，每天8次左右，常呈喷射状，吐物为凝乳块及胃液，经钡餐透视，诊断为“先天性肥厚性幽门狭窄”。查体症见患儿神萎，哭声低微，消瘦，面色苍白，眼眶较凹陷，腹壁皮下脂肪消失，上腹部饱满，喂奶后可见胃蠕动波，舌质红赤，少苔。证属胃气阻滞，胃阴津伤。处方：炒苍术3g，厚朴、枳实、陈皮各8g，天冬、麦冬、玉竹各10g，炒莱菔子、生地、石斛各12g，姜半夏3g。水煎服2剂后，呕吐明显减轻，每天仅吐2次左右，继服8剂后，呕吐停止，再继服2剂以巩固疗效，随访1年未再复发，小儿发育、营养正常。

例2，患儿，男，1岁8个月，因呕吐30d，于2004年3月16日就诊。患儿近30d来呕吐较频，每天6～8次之多，追问病史得知，患儿由于好吃零食，食入过多难以消化的玉米花，引起饮食停积。从此，食后不久即吐，持续达30d。症见患儿神萎，面色萎黄少华，上腹部胀满，可见胃蠕动波。伴营养不良，较消瘦，大便秘结。舌质红，舌苔中部较厚腻。辨证属乳食停积，气阻积滞型。治以行气散满，消积导滞，佐养胃生津。方用平胃散合叶氏养胃汤化裁：炒苍术3g，厚朴、枳实、陈皮、炒莱菔子各10g，沙参、麦冬、玉竹各15g，姜半夏10g，炙枇杷叶6g，生姜3片。水煎服2剂后呕吐已止，大便通畅，量多。继服3剂，精神转佳，饮食渐增，未再呕吐。继服2剂，巩固疗效，随访1年未再复发。

4讨论

小儿梗阻性呕吐是儿科常见的急重症，其主要病因病理多为小儿先天禀赋不足、分娩障碍以及乳食积滞等导致十二指肠不全性梗阻、幽门痉挛以及先天性幽门肥厚性狭窄等所致。胃气阻滞，胃失和降，胃气上逆为主要病机。气阻积滞为基本证型。因此，笔者认为，行气开胃散满治法，最为重要，以加减平胃散为基本主方，方中以厚朴、陈皮、枳实辛苦开散，行气散满，炒苍术、焦山楂、槟榔、炒麦芽等运脾开胃，导滞散满，以半夏、生姜和胃止呕，诸药合用，共奏行气散满，运脾导滞，和胃止呕之功效。患儿呕吐日久，后期多有胃阴津伤或脾胃虚寒之表现，故应在加减平胃散的基础上灵活化裁，有胃阴津伤者，加入沙参、麦冬、玉竹、生地、石斛等养胃生津。脾胃虚寒者则应加入党参、炒白术、炒山药、附子、干姜等温中健脾，采取标本同治，故临床疗效满意。