医疗保险十篇

医疗保险篇1

    我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。

    医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

    医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

    我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。

    国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度.

医疗保险篇2

城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的4个不同

尽管城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险都属于社会保障医疗保险，但因一个是针对职工，一个是针对居民，所以这两种医疗保险之间存在了很多的不同之处，比如：针对的保障对象、缴费方式、医疗待遇等。

不同之一：保障对象

城镇职工医疗保险主要针对的保障对象是城镇的所有用人单位职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工，以及享受退休金的退休人员；而城镇居民医疗保险则不同，它所针对的保障对象则是处于劳动年龄段的未就业人群、未成年居民，包括中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民、残疾人一类的低保对象，此外还包括其他城镇非从业人员以及不享受退休金的老年人群。

不同之二：缴费方式

城镇职工医疗保险由用人单位和个人以一定比例按月共同缴纳，个人缴纳部分和单位缴纳部分都由单位统一负责办理。一般来说，个人缴纳的城镇职工医疗保险费用约为个人收入的2%，而单位给为职工缴纳的保险费用约为职工收入的6%～10%（例如在北京，个人缴纳的城镇职工医疗保险费用个人缴纳部分为收入的2%，然后每月再加3元大病统筹，单位缴纳的部分为职工收入的10%）；而城镇居民医疗保险则不同，是由参加城镇居民医疗保险者自己通过所在居委会或学校（幼儿园）按年缴纳，缴费标准（以北京为例）为：城镇学生儿童个人缴费金额为每人100元/年，城镇老年人个人缴费金额为每人300元/年，城镇无业居民个人缴费金额为每人600元/年。

不同之三：医疗待遇

参加城镇职工医疗保险者则可以享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付住院和门诊就医时产生的医疗费用、在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用的个人账户待遇3项内容；而参加城镇居民医疗保险者只可以享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇2项内容，对用于支付住院和门诊就医时产生的医疗费用、在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用的个人账户待遇则享受不到。同时因城镇居民医疗保险缴费费率相对较低，因此无论在哪一个地市，同等情况下报销的待遇则也往往都低于城镇职工医疗保险。

不同之四：缴费要求

城镇职工医疗保险有缴费年限的规定：男性参加城镇职工医疗保险的年限为25年，女性参加城镇职工医疗保险的年限为20年，在达到国家法定退休年龄之后不需要再缴纳费用即可享受基本医疗保险待遇；而城镇居民医疗保险则没有缴费年限之说，参加城镇居民医疗保险者需要1年缴纳1次，缴纳即享受城镇居民医疗保险，否则就享受不到。

除了这些以外，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，还有不少的不同之处，比如报销时的起付金额不同、报销的比例不同，以及报销的金额上限不同等。

医疗保险报销费用情况

以北京为例，城镇居民与城镇职工的医疗保险费用报销情况分别见表1?4。

五类项目不在报销之列

无论就诊也好，住院也罢，总有些项目是医疗保险不予报销的，那对于参加医疗保险者来说，有哪几类项目不在报销之列呢？一般来说主要分为五大类。

医疗服务项目类

出诊费、院外会诊费、挂号费、检查治疗加急费、病历工本费等；点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

非治疗疾病项目类

各种增胖、减肥、增高项目；各种健美、美容项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种保健性、预防的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定的项目。

医用材料类及诊疗设备类

义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具，应用正电子发射型断层扫描装置、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。各种自用的按摩、保健、检查和治疗的器械。还有各地物价部门规定不进行单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类

音乐疗法、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。近视眼矫形术；各类器官或组织移植的器官源或组织源，除皮肤、心脏瓣膜、角膜、血管、肾脏、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

其他

医疗保险篇3

英文名称：China Health Insurance

主管单位：人力资源和社会保障部

主办单位：中国医疗保险研究会

出版周期：月刊

出版地址：北京市

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种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1674-3830

国内刊号：11-5708/R

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发行范围：国内外统一发行

创刊时间：2008

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医疗保险篇4

一、基本医疗保险和商业医疗保险的内涵

基本医疗保险是为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度，由国家和社会根据一定法律法规，向保障范围内的群体提供患病时的基本医疗需求保障。基本医疗保险由国家、企业和个人共同筹资，由专门机构进行社会化管理，并通过这种制度安排下的损失分担，保证劳动者在健康受到损害时得到基本的医疗保障。在我国，基本医疗保险主要有社会医疗保险、合作医疗保险两种形式，具体由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险构成，其特点是低水平、广覆盖、限额支付、共同负担。商业医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险的显著特点在于它体现一种经济契约关系，而契约关系也相应地建立在平等互利的基础上，权利与义务是对等的，投保人缴费越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根据自己的需要及支付能力确定保险金额，最高可达百万元，而险种也可以面向各种群体，实现多样化。因此，商业医疗保险能灵活地满足不同层次的需求。

二、商业医疗保险与基本医疗保险衔接的必要性与可行性

(一)必要性

一方面，我国基本医疗保险的保障机制还不完善，主要表现在三个方面:一是覆盖面有限;二是设有起付线、封顶线与自付比例;三是对药品项目、医疗项目有较大限制。起付线(约为当地社会平均工资的10%)以下、封顶线(当地社会平均工资的4倍左右)以上以及一定比例的医疗费用都将由参保人个人承担，再加上医保承担的大多是便于管理的普通医、药费用，因而给予参保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商业医疗保险来实现对这部分参保者自担医疗费用的保障，就既能发挥基本医疗保险的基础性作用，又能实现商业医疗保险的重要补充。另一方面，与基本医疗保险衔接是商业保险公司发展医疗保险业务的要求。目前，我国商业医疗保险市场主要存在规模小、覆盖率低、发展慢、盈利能力差等问题。根据统计，虽然我国健康险保费收入呈现逐年稳步上升的态势，但健康险的地位却并未得到较大改观。健康险保费收入占人身险保费收入的比例不仅没得到显著提高，还一度出现了下降的趋势，近两年情况才有所好转。这一方面是由于其尚处发展初期，保费收入不稳定;另一方面则是由医疗保险自身的特点决定的，医疗保险损失发生的频率、数额都十分不稳定，而且统计资料尚不完善，因而保费费率厘定的难度很大，保费的误差可能很大。因而，只有与基本医疗保险相衔接，借力发展，才能逐步改善我国商业医疗保险的尴尬处境。此外，二者的有效衔接也是实现社会公平与效率的关键。基本医疗保险注重公平，但是难以满足参保人更高层次的保障需求;反之，商业医疗保险尽管非常注重效率，但是其高额的保费又会将不少社会成员排除在外，引起社会两极分化。因此，要在保障社会成员基本医疗需求的情况下，实现对医疗保险需求的多层次满足，应该是在保留社会医疗机构基础作用的前提下，引入市场机制，利用商业保险公司之间的竞争来提供费用最为合理低廉的保险项目作为基本医疗保险的补充。商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，也将为效率与公平的兼顾提供可能。

(二)可行性

1.从二者相互关系上看，基本医疗保险与商业医疗保险是相互促进的关系。尽管基本医疗保险与商业医疗保险存在一定程度的竞争，但是二者并不矛盾。在基本医疗保险的制度设计上，起付线、封顶线以及自付比例的存在，使得基本医疗保险在覆盖面上留有空白，为商业医疗保险的介入开拓了空间，商业医疗保险也得以在此空间内充分发挥其补充作用，实现与基本医疗保险的衔接。

2.从政策取向上，国家政策也为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接提供了保障。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》中明确规定:“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”这就为商业医疗保险与基本医疗保险的衔接指明了方向。所以，有了国家政策作保证，商业医疗保险将在与基本医疗保险的衔接中大有可为。

3.从财力支持上，医疗保险也存在进一步发挥作用的空间。根据国家财政部的资料统计，2007年以来，尽管我国医疗卫生支出增长迅速，截至2013年就提高了近3倍，但医疗卫生支出占国家财政总支出的比例却并未得到显著提升。由此可见，国家有充足的财力来支持医疗卫生事业乃至医疗保险的发展。而与此同时，我国个人卫生支出占卫生总费用的比例却较发达国家高，个人负担较重。总之，群众有需求，国家有能力，这就极大地支持了商业医疗保险与基本医疗保险的衔接。

三、商业医疗保险与基本医疗保险的衔接思路与主要衔接内容

(一)衔接思路

商业医疗保险与基本医疗保险相衔接，是为了给予社会成员更全面、更充分的医疗保障。衔接的目的首先是把未获得社会医疗保障的人群覆盖起来，填补基本医疗保险的“空白”，实现社会成员的全覆盖;其次是在此基础上，进一步完善保障水平，一方面要把基本医疗保险不予负责的个人自担费用负责起来，另一方面要把基本医疗保险作为除外责任的检查、治疗、服务、用药及病种等项目选择性地保障起来。让商业医疗保险与基本医疗保险衔接，其切入点正在于此。根据衔接点的不同，衔接方法理论上可分为三类:保障群体的衔接、保障费用的衔接、保障项目的衔接。其中，左边部分表示基本医疗保障范围内的医疗项目，右边部分表示基本医疗保险范围外的项目。第一封顶线即基本医疗保险的最高支付限额，第二封顶线是指商业医疗保险的责任限额。从图中就可以清晰看出，在衔接过程中，商业保险公司应承担责任的是A、B、C三块。区域A与B共同构成对保障费用的衔接。其中，区域A是指超出基本医疗保险最高支付限额而又低于商业医疗保险责任限额的部分，这是商业保险公司负责的重点;B是指基本医疗保险封顶线以下，但须由参保者自担的费用，包括起付线以下的费用以及一定比例的自付费用。区域C是指基本医疗保险不予负责的医疗项目费用，由于这部分费用基本医疗保险不负责，所以也就不存在第一封顶线，这部分将由保险公司以保障项目衔接的形式来承担。值得一提的是，该图并未反映保障群体的衔接，原因将在下文作出说明。

(二)主要衔接内容

1.保障群体的衔接

保障群体的衔接，主要由商业保险公司向那些还没有基本医疗保险的社会成员提供包括基本医疗保险内容的产品，进而由包括基本医疗保险和商业医疗保险在内的社会保障体系对社会成员实现全覆盖。正如前文所述，尽管我国基本医疗保险覆盖尚存1亿群体的“空白”，但覆盖率已达到95%，并有望在“十二五”期末实现全覆盖，因而可以认为，基本医疗保险对社会群体在范围上已经实现了比较有效的覆盖，亦或是商业医疗保险与基本医疗保险的衔接已经很好地发挥作用。

2.保障费用的衔接

保障费用的衔接主要是由商业医疗保险对基本医疗保险中参保者自己承担的医疗费用进行一定比例的补偿，这是商业医疗保险与基本医疗保险衔接的重点。由于基本医疗保险的设计中含有起付线、自付比例以及封顶线，这使得参保者不可避免地要承担一部分的医疗费用。保障费用的衔接，就是要在发生高额医疗费用时，商业医疗保险能对投保人的这部分自担费用进行部分或全部的补偿，从而与基本医疗保险共同对参保人进行保障，减轻其负担，使其以较小的成本获得更加充实的保障。其衔接的费用主要有三部分:基本医疗保险起付线以下费用或门诊费用，基本医疗保险起付线与封顶线之间自付部分或门诊医疗费用，基本医疗保险最高支付限额以上的住院费用和门诊费用。根据衔接渠道的不同，这种衔接方案又可由两种方式实现:(1)由基本医疗保险机构统一向商业保险公司投保费用型补充医疗保险。衔接后封顶线以上、原本由参保者承担的高额医疗费用将部分地转嫁给商业保险公司。这实际上是基本医疗保险机构通过“再保险”的方式将发生高额医疗费用的风险分出给商业保险公司。其优点在于不仅实现了更高层次的保障，而且由社保机构统一办理投保，更加方便快捷，还可以争取到更加低廉的保险费用。此外，由社保机构直接对其参保人群进行投保，也突破了商业医疗保险中非健康体、次健康体不予承保的限制。(2)由商业保险公司直接向社会群体提供商业医疗保险。这种衔接方式所提供的险种可以是费用型，即对被保险人发生的医疗费用进行一定比例的报销，也可以是津贴型，即一定条件下，由保险人承担按规定给付保险金的义务。由商业保险直接向消费者提品的优点在于以消费者个人为单位，险种的设计比较灵活，能针对不同群体开发出不同产品，满足不同层次的需要。

3.保障项目的衔接

保障项目的衔接，是指基本医疗保险除外的大部分检查、服务、药品等项目由商业医疗保险推出相应险种予以负责。如与癌症相关的许多用药都属于自费用药，无法得到基本医疗保障，而且这类药品价格高昂，若完全由患者自己来解决，无疑将使其背上沉重的负担。倘若患者将承担这些项目费用的风险转移给商业保险公司，使基本医疗保险的不足由商业医疗保险予以弥补，就能实现商业医疗保险与基本医疗保险的衔接、互补。满足此类需求的商业医疗保险产品，既可以是费用型险种，也可以是津贴型险种。目前，费用型的险种还比较少，如中意人寿的一款“乐温馨”，能够对基本医疗保险用药范围以外的自费药按80%的比例进行报销;当前市场上，能对保障项目提供衔接的保险产品以津贴型居多，如国寿重大疾病保险、平安康乐保险等，前者能针对保险合同约定的重大疾病进行保险金的给付，后者则是一款针对癌症的给付型保险，二者都能在一定程度上解决基本医疗保险一些医药服务不予报销的问题。

四、加快商业医疗保险与基本医疗保险衔接步伐的对策建议

(一)推动商业医疗保险的产品创新

当前商业医疗保险市场上保险产品缺乏创新，同质化现象比较严重，主要体现在与基本医疗保险的保障范围重合，不仅无法有效提供保障，而且导致自身产品的需求不足。所以保险公司应尽快理清基本医疗保险的边界，加快开发新险种，致力于解决起付线以下及封顶线内个人自付额部分、超出封顶线部分金额、超出基本医疗保险药品目录及医疗项目的保障。

(二)加强保险公司与医疗服务机构的合作

医疗保险的运作涉及患者、医疗服务的提供方、医疗保险机构三方，利益关系较为复杂，管理难度较大。一方面，保险公司不易防范患者的逆向选择;另一方面，患者与医院勾结，开虚假药方、倒签单等情况屡见不鲜，造成医疗资源浪费。保险公司目前只能通过规定赔付比例、责任限额等方法控制风险，但这又可能降低保障水平，反而使商业医疗保险失去了其存在的意义。对此，保险公司可以通过规定医疗服务定点机构等方式与医院及其他医疗机构开展合作，利用“健康保障+健康管理”的经营理念，提升对客户的吸引力，加强自身竞争力。

(三)加大对医疗卫生保障体系的财政支出

医疗保险篇5

大学生参加城镇居民基本医疗保险，实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的办法。年人均筹资标准为320，每人每年个人缴纳40元，各级财政补助280元。由各院校确认的贫困生个人缴费20元，各级财政补助300元；西宁市低保、重残大学生参保个人不缴费，由民政部门代缴。

二、青海省大学生参加城镇居民医疗保险存在的问题

青海省针对大学生医疗保险制定的这些政策使大多数大学生在生病时都可以获得帮助，特别是经过2010年、2012年对这些政策的完善后，大学生就医时获得越来越多的实惠。但我国的大学生医疗保险制度起步较晚，尤其在西北经济欠发达地区，实施过程中体现的问题更加明显，主要有以下几个方面。

（一）大学生医保政策宣传不到位青海省政府虽然将大学生医保政策在报纸上、网络上进行了，但是没有将该医保政策的内容向大学生进行到位的宣传，并没有使大学生明白这项政策对自己的益处，甚至有许多大学生根本不知道自己可以参加城镇居民基本医疗保险。再者，高校的相关部门只是委托班干部给学生发了医保卡，但是对于如何使用医保卡以及相关的医保政策没有任何解释，导致学生即使拿到了医保卡也不知道自己参加了城镇居民基本医疗保险以及该如何从中受益，甚至班级的班干部也是一头雾水。

（二）大学生医保意识低，报销人数较少经调查显示，很多在医保期间有过生病就医经历的大学生，几乎没有使用医保卡的意识，往往是直接选择自费医疗。由于医疗费用越来越高，他们为了省钱不敢选择大医院，一般到学校附近的小诊所简单就医，更有甚者直接到药店买药服用。这对他们的健康显然十分不益。即使部分学生有医保意识，也因为不知如何使用医保卡而放弃了该项权益，或者经过多方询问了解了如何使用医保卡，但是已经超出了理赔时间而无法享受到该权益。只有那些身体不太好，就医次数多，经过积极的多方询问有过使用医保卡经历的学生才真正办理过医疗费用报销人数。这种现象显然有违政府建立大学生医保制度的初衷。

（三）对重大疾病医疗风险控制水平低据中国人民大学劳动人事学院《北京大学生医疗保障现状分析》课题组研究发现，万人规模的大学通常每年出现10万元以上医疗费用的罹患重大疾病的大学生约为在校生的l%。尤其是当大学生遭遇重大疾病时，个人负担较重，特别是来自贫困家庭的大学生一旦遭遇重大疾病的风险就更大。而青海省大学生医保政策中并没有承保重大疾病的规定。查看政策内容，也许以下规定能够减轻重大疾病的医疗费用负担：“住院费用补助标准：每人每年累计最高报销8万元；特种慢性病门诊补助标准：个人缴纳居民医保参保费用的大学生凡患28中慢性病的，每次报销比例50%，按病种不同，每人每年累计最高报销1000或3000元。”但是封顶线的限制导致这些理赔费用在重大疾病的医疗费用面前显得捉襟见肘。这种情况下，患病大学生，特别是家庭困难的大学生只能向社会求助，寻求捐款。

三、对策及建议

（一）加强大学生医保政策的宣传教育工作学者基本上已经达成共识：大学生医疗保险纳入城镇医疗保险的部分属于社会保险的范围，因此应该具有强制性。虽然青海省政府在2010年对大学生医保政策的完善中规定：在校大学生必须全部纳入居民医保，但是青海省大部分的高校大学生对国家的新医改政策根本闻所未闻，更别提青海省的大学生医保政策了。这一方面是由于青海省高校的大学生不够积极主动去发掘与自己切身利益相关的信息，另一方面青海省地处偏远、信息闭塞也是大学生不能及时了解相关信息的一个原因。因此，为了贯彻国家新医改政策的精神，青海省政府、青海省高校更应该加强大学生医保政策的宣传教育工作。每年的新学年伊始是一个宣传的好时机，可以在各个高校以举办讲座的形式进行集中宣传，同时将医保卡的使用流程、保障范围等在学校的宣传栏张贴。学校还可以在学生服务中心设立专门的大学生医保咨询处，培训专门的工作人员对每位过来咨询的大学生进行耐心的讲解。

（二）建立多层次、多支柱的大学生医疗保险模式新医改政策将大学生纳入到城镇居民基本医疗保险制度中，的确对解决大学生看病难的问题有很大帮助，但这种单一的制度并不能解决所以问题，因此我们需要建立多层次、多支柱的大学生医疗保险模式。首先，我们可以将大学生医疗保险和商业保险结合起来。一方面强制大学生参加城镇居民医疗保险，另一方面鼓励大学生积极参加商业医疗保险。大学生可以针对自己的情况自由选择适合自己的商业保险的险种，这样可以使大学生的医疗保险更加全面。其次，不断完善社会医疗救助制度，可以借鉴助学贷款制度，探索建立一种无息的“重大疾病保障贷款”机制，帮助大病、重病学生解决医疗费用问题。

医疗保险篇6

1、寿险产品：新华祥佑定期寿险、新华荣耀世家终身寿险、新华祥和万家两全保险、新华乐行无忧A款两全保险、新华福如东海A款终身寿险、新华守护定期寿险等；

2、意外险产品：新华乐行无忧两全保险、新华祥瑞A款意外伤害保险、新华畅行无忧两全保险等；

3、年金险产品：新华惠添富年金保险、新华美利金生A款终身年金保险、新华安享人生即期养老年保险、新华福享金生终身年金保险、新华尊逸人生养老年金保险、新华荣享人生养老年金保险等；

4、重疾险产品：新华健康无忧重大疾病保险、新华健康无忧D款重大疾病保险、新华宝少儿特定疾病保险等；

医疗保险篇7

1.补充医疗保险发展相应的法律法规不健全目前我国针对补充医疗并没有一套完善的体系，也并没有相应的法律法规，眼下我国只有三个文件针对补充医疗的问题进行了一些比较详细且专业性质较强的规定，而且这些文件也仅仅只是针对某一个单一的对象或者某种单一的补充医疗保险做出了相应的规定，而并没有立足于大局来考虑补充医疗推广过程之中所出现的问题以及所需要的帮助。比如，眼下在我国还并没有出台一部全国性质的且针对补充医疗的法律制度，而对于除此之外的方面则几乎都是一片空白。因此我们可以看出，眼下我国还并不具备可以适应现代保险的相应制度，尤其是不像很多发达国家一样具备全面而完善的补充医疗制度，在补充医疗方面缺乏严密完善的相应政策以及制度。而这些问题都会直接影响到补充医疗在我国的发展情况。

2.补充医疗保险发展过程中政府的角色错位首先，从补充医疗保险制度在发展上所需的法律法规制度缺失中就会看出，政府并没有做好对于补充医疗保险发展制度的制定职能。除此之外，政府相关部门在补充医疗方面确实有了过多的干预。眼下，我国的补充医疗保险机构有两种，即医保部门以及社会机构。医保部门所建立的医疗保险是由政府的医疗保障部门以医疗保险的形式所给出的，而社会机构所建立的补充医疗保险则是通过某一种商业保险的手段来填补目前的空白。可是，眼下在我国的很多地区补充医疗保险都受到了不同形式的阻碍，有很多地方政府非但不鼓励社会机构来建立补充医疗保险，反而会设定一些门槛来限制补充医疗保险的建立，而政府部门为补充医疗保险设定诸多门槛的根本原因，也是因为很多政府部门都无法理清医疗保险和补充医疗保险之间的问题，也无法清楚的将两者划分开来，也没有充分认识到政府所需要执行的只能。而这些由于过多的牵制从而导致的弊端产生的效果不可忽视：首先是将补充医疗保险的建立变成了一种由政府控制的行为，这也就大大增加了政府部门的经济负担，而社保机构也无法完成他们的职能；其二则是在社保机构需要同时负责两种医疗保险运转的情况下，一旦基本医疗保险账户之中的资金出现了问题，那么社保部门就一定会优先选择使用补充医疗保险账户中的资金来填补，这就会直接导致资金管理出现混乱，这对补充医疗保险的发展而言是十分消极的。

3.补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接度低若是将补充医疗保险和主体医疗保险两者之间的划分界限作为标准，那么就可以把补充医疗保险划分为三种类型，即“替代性补充医疗保险”、“附加性补充医疗保险”以及“增补性补充医疗保险”这三个种类。而目前我国最常见的是“附加型补充医疗保险”以及“增补型补充医疗保险”这两种补充医疗保险，而这两者相比较起来更为常见的则是“增补型补充医疗保险”。眼下，在“职工互助医疗保险”以及“商业补充医疗保险”之中所提供的补充医疗保险也有较大的一部分是属于“附加型补充医疗保险”的，而另一部分则是属于“增补型补充医疗保险”，也就是说这是一种两种形式互相兼容并存的补充医疗保险。而公务员的医疗补助、企业的补充医疗保险、大额医疗费用补助则都是属于“增补型补充医疗保险”一类的。从目前的运作成效上看来，不管是“附加型补充医疗保险”亦或是“增补型补充医疗保险”，而这种补充医疗保险往往很难做到和基本医疗保险实现完美衔接。比如，“职工互助医疗保险”这种形式的附加类医疗保险主要就是面向中小企业的在职职工以及他们在之前有权力享受基本医疗保险而现在因为某种情况而被取消的在职职工家属，由于在投保的过程中是以一个单位集体投保的形式进行投保，那么不可避免的，也肯定会导致一些没有享受到基本医疗保险的职工失去了享受“职工互助医疗保险”的机会。

二、完善中国补充医疗保险制度的政策建议

1.树立正确的补充医疗保险发展理念要想使补充医疗保险的发展变的完善,就要试着从整体思想上做出转变。首先,整个社会都要对补充医疗保险做到一定的了解,并引起客户的重视。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还是欠缺认知，所以相关政府就更应该做好宣传普及工作，将补充医疗保险的价值提升到构建社会主义和谐社会和社会管理的战略高度来引起人们的重视。补充医疗保险不仅是医药卫生费用的主要筹资渠道之一，还是基本医疗保险制度得以实施的重要中间人，更是医药卫生服务能力建设的核心推动者，这种种的角色参与都体现出补充医疗保险是多层次医疗保障制度中无法替代的重要组成部分。其次，社会各界还应该意识到补充医疗保险制度建设的必要性，现如今我国正处于经济转型的重要时期，很多社会性问题都考验着补充医疗保险的应对能力，所以补充医疗保险体系的建设迫在眉睫。

2.理清政府在补充医疗保险中的责任补充医疗保险的建设永远离不开政府相关政策的推动与支持。但是在我国因为政府对于补充医疗保险的认识模糊致使政府难以担当起应有的责任，也很难对补充医疗保险起到推动作用。就关于医疗保险相关法律制度的补充完善而言，相关政府就应该以《中华人民共和国社会保险法》为事实依据，尽快制定出符合于我国实际国情的补充医疗保险制度，为我国补充医疗保险的发展做出坚实的法律保障。

医疗保险篇8

关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制

商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。

1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工

保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。

2完善招标准入标准，规范招标工作

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。

3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化

3.1业务操作

保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。

3.2风险的管控

风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。

3.3研发相关延伸与补充产品

由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。

3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立

保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。

（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。

（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。

（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。

参考文献

[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.

医疗保险篇9

商业保险机构经办社会医疗保险业务的实例分析

探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。一些省市因地制宜地开展了先期探索，现选取沈阳、天津、湛江三个城市与商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈阳市建立职工补充医疗保险，对医疗保险范围内个人自负部分给予二次报销沈阳市职工补充医疗保险自2011年1月1日施行。由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承保，保费从职工缴纳大额医疗费用补助保险费中，按37.5%的标准提取。补偿范围为职工当年发生的、统筹基金最高支付限额段内的、市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自负部分按如下比例给予二次补偿（详见表1）。2011年，沈阳市符合职工医保“二次报销”政策的共计17.9万人次，参保人员就医报销比例与职工补充医疗保险制度建立前相比提高了约2至3个百分点。沈阳职工补充医疗保险是由商业保险公司完全通过市场方式运作，对医疗保险报销范围内个人按比例负担的医疗费进行二次赔付。通过合作，实现了与现行社会基本医疗保障制度的全面衔接，用“活”了医疗保险基金，对提高参保人的医疗待遇具有积极作用。

合作方式二：天津市建立基本医疗保险意外伤害附加保险，进行医疗费用补偿及失能补偿天津市自2011年1月1日建立基本医疗保险意外伤害附加保险。由光大永明人寿、人保健康等商业保险公司承保，保费分别从职工大额医疗费救助金和城乡居民基本医疗保险金中按每人每年15元的标准筹集。商业保险公司对参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员因突发的、外来的、非本人意愿发生的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的情况加以补偿（详见表2）。考虑到与《社会保险法》相衔接，对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下需要由医保经办机构先行垫付的费用予以赔付。先行垫付后再由承保公司进行追偿，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付的难题。截至2011年年底，商业保险公司实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。天津市意外伤害附加保险在对6000元以下意外伤害医疗费报销时，不分医院级别，不区分门诊、住院，不设起付线，降低了参保者在意外伤害时的经济负担，又由商业保险公司代替医疗保险经办机构行使“先行垫付、代为求偿”的权利。尽管国内对商业保险公司“代位求偿”的合法性提出过质疑，但笔者认为，这一方式有效减轻了医保经办机构的业务压力，不失为可行的探索。

合作方式三：湛江市由商业保险机构直接经办医疗保险业务2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等情况，湛江市引入商业保险手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化的管理和服务。通过建立一体化咨询服务平台，商业保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立一体化支付结算平台，实现病人诊疗费用结算信息在商业保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。由中国人民健康保险股份有限公司湛江市分公司承保的大额医疗补充保险，经过3年多的运行取得了明显成效（详见表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。湛江模式的创新点在于转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式，实现了参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。

商业保险与社会医疗保险合作的前景分析

虽然商业保险在与社会医疗保险合作中取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切要求还有一定距离，与深化医药卫生体制改革的总体要求仍有差距。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展还较为滞后；在与社会医疗保险的合作中受到一些因素制约。两者的合作前景已成为现阶段社会保障研究者们普遍关心的话题。商业保险公司经办社会医疗保险业务需要一个逐步完善的过程，但商业保险与社会医疗保险的合作前景广阔。

（一）引入商业健康保险，有利于满足参保

人多层次、个性化的需求随着社会经济的发展，参保人对医疗保障的诉求也呈现多元化趋势。社会医疗保险主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，可用于满足参保人更高层次的医疗需求。多层次医疗保障体系由基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助、企业补充医疗保险、商业保险等诸多层次构成。公共医疗保障体系的发展为商业健康保险预留了生存空间，通过合理的制度设计，将商业健康保险引入到社会医疗保险中来，进而推动社会医疗保险服务的外包，这种做法符合国际惯例。

（二）发挥商业保险优势，有利于提高社会保险基金利用率

在我国，商业保险公司在长期寿险领域发展较早，积累了一定的经验。应该尽快将商业保险公司具有的先进理念、机制和技术引入到医疗保险的经办服务中来。特别是商业保险公司在筹资测算时对所在城市的疾病的发病率、人口老龄化、人口余命等情况都进行过精确的计算和科学的预测。[3]与商业保险公司合作，将有助于在测算医保基金的筹资、待遇给付及基金抗风险能力等方面增强科学性，有助于医保经办机构的预算体系建设。

（三）商业保险机构经办社会医疗保险，有利于节约管理成本

商业保险公司合作，充分发挥商业保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，既节约社会医疗保险机构的行政资源，又降低经办机构的经费和人员编制负担。特别是《社会保险法》在政策层面对医保经办机构提出了“先行垫付、代位求偿”的要求。但在具体操作过程中，对第三方责任的认定主体由谁担任、责任如何分担、先行支付追偿期限多久及医保基金的核销程序等方面都没做出明确规定。基于此，笔者认为，可以在社会医疗保险经办管理中，引入商业保险的经营管理模式和监管机制，由商业保险公司代为解决意外伤害的赔付问题，以期提高医疗保障服务效率，实现资源配置最大化，最大程度增加公共服务的可及性。四、商业保险机构经办社会医疗保险业务的几点思考新医改的最终目标是人人享有基本健康保障，现阶段的目标是提高医疗卫生服务的可及性，着力缓解“看病难、看病贵”问题，使人民群众“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力实现“少得病”。在科学发展战略下，商业健康保险发展目标和我国新医改的近期、远期目标是高度吻合的，商业保险机制及其效率优势恰好有助于“新医改”目标的达成。抓住新医改方案出台契机，鼓励商业保险公司与社会医疗保险开展合作，在合作中要注意以下几点：

第一，科学进行角色定位，合理发挥政府与市场作用，不断完善政府管理机制。医疗保障领域各主体地位的合理定位，对于减少风险、优化资源配置、提高医疗保障水平具有重要的现实意义。《社会保险法》已确立了社会医疗保险的主体地位。商业保险机构则应定位为社会医疗保险的重要补充、多层次医疗保险体系的重要组成部分。在公私合作过程中，要保证政府的主导地位不动摇。政府要制定相应的医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围；通过严格的资质审核和管理效果评估，对商保经办过程加以有效规范与监管，以保证基金安全、有效运行。

第二，创新金融服务体制，优化合作产业链，建立合理利益分配机制，实现共赢。借鉴国际经验，合理界定商业保险机构和社会医疗保险机构的合作领域。探索释放个人账户结余方式，委托商业保险机构经办补充保险，使社会医疗保险与商业保险在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接。探索对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充；对封顶线之上的部分加以补充支付；对服务程度加以补充（例如，为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外保障，使其能享受高档次的服务和治疗）。制定商业保险公司经办社会医疗保险业务的遴选标准，优先选择有资质、信用好、专业化的商业保险公司合作。在工作流程上，按照新医改意见，在服务等环节实行合理分工，按制度管理，细化支持专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进而有效整合社会医疗卫生资源，打破行业和部门间的利益，防止权力的渗透和腐败等问题滋生，进而建立起长效稳定的平衡和制约机制。[4]

第三，探索建立基础医疗保险数据共享机制。整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。在合作中，支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，对保险赔付水平、保险基金的使用效率等进行深入研究和评价，从而使商业健康保险走向良性循环轨道。

医疗保险篇10

调查表收集后统一整理，用Excel2003软件汇总分析。

结果

1各设区市3种医疗保险的报销额度从11个设区市数据分析，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗3种形式门诊报销起付线大部分较低，起伏较大，一般为0元至几百元不等，全省平均为105元、64元和38元；城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗3种形式住院报销起付线比较平均，起伏较小，一般为几百元，全省平均为356元、269元和277元；城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗3种形式门诊报销封项线起伏较大，一般为几千元至几万元（新型农村合作医疗差别较小，均为数千元），全省平均为25315元、12887元和3612元；其中有2个设区市（景德镇市和鹰潭市）城镇居民医疗保险门诊不能报销结核病费用。

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗3种形式住院报销封项线起伏较大，一般为数万元至数十万元，全省平均为89436元、59213元和56854元。除了住院报销起付线新型农村合作医疗比城镇居民医疗保险略高外，其余项目（门诊报销起付线、封顶线和住院报销封顶线）全省城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗3种形式的平均值趋势为：新型农村合作医疗<城镇居民医疗保险<城镇职工医疗保险，见表1。

2各设区市中医疗保险门诊、住院未实行医疗保险的比例在门诊报销方面，全省城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗分别有49.0%、49.0%和10.0%的县、区门诊未实行医疗保险；九江市所有县、区门诊在3种医疗保险中均实行了医疗保险报销，其余设区市在3种医疗保险的1～3种中有部分县、区门诊未实行报销。

在城镇职工医疗保险中，除九江市外其余设区市中，抚州市医保覆盖较好，仅18.2%的县、区门诊未实行医保，而吉安市医保覆盖较差，有92.3%的县、区门诊未实行医保，其余设区介于二者之间。在城镇居民医疗保险中，除九江市外其余设区市中，抚州医保覆盖较好，仅18.2%的县、区门诊未实行医保，而景德镇市和鹰潭市医保覆盖较差，100.0%的县、区门诊未实行医保，其余设区市介于二者之间。在新型农村合作医疗中，九江市、南昌市、新余市、鹰潭市、萍乡市和赣州市门诊均实行了医疗保险；其余设区市中，吉安市医保覆盖较好，仅7.7%的县、区门诊未实行医保，而景德镇市医保覆盖较差，50.0%的县、区门诊未实行医保，其他设区市介于二者之间。

在住院报销方面，全省城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗分别只有5.0%、5.0%和6.0%的县、区未实行住院医疗保险报销；除上饶市外的其余10个设区市均实行了住院医疗保险报销。上饶市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗分别有41.7%、41.7%和50.0%的县、区住院未实行医疗保险报销，见表2。

讨论

江西省在省级财政紧张的情况下，自2005年以来每年省级投入结核病控制专项经费200万元，各设区市和县、区也配套了相应的经费。2010年中央下拨我省结核病控制专项经费2064万元，但因我省结核病疫情较重，以上经费主要用于结核病人的免费检查、抗结核药品及基本的规划管理活动，结核病控制经费仍有较大缺口。江西省结核病纳入医疗保险制度后，可作为各级政府经费投入的有益补充，在较大程度上缓解了结核病患者的经济负担。从2012年江西省结核病医疗保险基本情况分析来看，全省城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗中，各个设区市因各地的地理和经济条件不同而在报销起付线、封顶线上相差较大，但全省报销起付线总体较低（几十元到几百元），报销封顶线较高（几万元），能基本满足患者的就诊需要。

江西省结核病医疗保险重点在住院报销方面对结核病人补偿较大，全省城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗分别有95.0%、95.0%和94.0%的县、区住院实行了结核病医疗保险，几乎覆盖了所有县、区，能防止因严重的结核病（大病）“返贫”和“致贫”的窘境。在门诊方面新型农村合作医疗实行较好，有90.0%的县、区门诊实行了新型农村合作医疗，基本可满足农村地区结核病人的门诊就诊需要，也反映了我省大部分结核病人在农村的疫情现状；而城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险仅有51.0%的县、区门诊实行了医疗保险，仍有近一半的县、区未实行门诊结核病医疗保险，这需要引起我们的高度关注。