医疗保障十篇

时间:2023-03-16 01:57:05

医疗保障

医疗保障篇1

【英文摘要TheauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.

【关键词人口/医疗保障/医疗保险population/medicalsecurity/medicalinsurance

【正文

我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中,医疗保障新问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景,我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程,不断进行探索和试点。1998年12月,国务院颁发了《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,即国发[199844号文件,鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡办法建立企业补充医疗保险。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家,经济不发达,为了使医疗保险既能发挥保障生活和安宁社会的功能,又能适应不同经济条件下的具体需要,宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的,它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险,企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向,并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。

一、我国医疗概况

1.医疗消费

1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元;每家庭平均医疗保健支出为718.3元;人均医疗保险费用支出为375.57元,此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出,不包括公费医疗和劳保医疗的支出,1998、1999年在此基础上又有所攀升。

医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革,使个人医疗负担适当增加,内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内,城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。;

2.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年,我国职工人数上涨30%,而同期医疗费用却上涨414%;人均医疗费用上涨310%;1988年以来,我国医疗费用每年以20%的速度递增,大大超过同期国民收入的增长速度。(我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示)

附图{图}

3.医疗费用上涨的主要原因

(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。

(2)疾病谱的改变,心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。

(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。

(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升,上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。

(5)药品价格持续上涨。

二、我国社会医疗保障制度改革介绍

我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度,从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度,在80年代末到90年代初期,针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨,国家和企业难以承担,开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

1994年国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度,并在九江和镇江进行试点,积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点,预备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。

1998年12月国务院下发44号文件,决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度,减轻国家和企业负担,增加职工个人自负比例,保障职工的基本医疗需求。

目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起,用三到五年的时间,初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,覆盖城镇全体劳动者,并逐步形成包括社会基本医疗保险,补充医疗保险,社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容摘要:

项目内容

参加范围城镇所有用人单位,包括企业(国有、集体、外商投资、私营等)、机关、事业单位、社

会团体、民办非

企业单位及其职工

缴费办法基本医疗保险费摘要:用人单位和职工共同缴纳(其中用人单位控制在职工工资总额的6%;职

工一般为2%)

账户办法基本医疗保险基金=统筹基金+个人账户基金

起付标准起付标准摘要:原则上为当地职工年平均工资的10%左右

和限额支付限额摘要:控制在当地职工年平均工资的4倍左右

起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付

支付原则起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金支付

超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险途径解决

三、建立企业补充医疗保险的必要性

对企业补充医疗保险的必要性和重要性,国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述,摘录如下摘要:

“我们现在建立的医疗保险制度,只能保障职工的基本医疗,当代医学诊疗技术手段不断发展,一些高新技术的采用,往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额,超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。(1996年4月8日国务委员袁pèi@①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话)

“由于我们是一个发展中国家,人口多、底子薄,财政困难,企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时,要考虑到国家和企业负担不能太重。由此,必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式,如摘要:互相医疗保险、商业性医疗保险等。”(1996年在全国卫生工作会议上的讲话)

四、企业补充医疗保险政策法规

1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。(《中华人民共和国劳动法》第七十五条)它确立了商业补充医疗保险的法律基础。

2.“发展……商业性医疗保险,作为社会医疗保险的补充,以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”(国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[199451号文《有关职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》)它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。

3.“……进一步深化卫生改革,加快我市的卫生事业发展,……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式,以满足社会不同层次的需求。”(中共深圳市委、深圳市人民政策[199728号文件〈有关贯彻《中共中心、国务院有关卫生改革和发展的决定》的意见〉)这里可以看出我国发展最快的地区之一,对补充医疗保险的态度。

4.“加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡办法,答应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,超过部分从成本中列支。”(国发[199844号文件《有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)这是一个非常重要的政府文件,它为我国医疗制度改革奠定了基础,也成为商业医疗保险发展的指导性文件。

五、国外补充医疗保险模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展和演变,现已基本定格为如下四大类型摘要:

1.商业保险模式

参保自由,灵活多样,保障随保费增加而增大,能适应不同的需求层次。

美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国,医疗保险以盈利为目的,完全按市场法则运作,那些健康状况差、收入低的居民经常被拒于医疗保险大门之外,因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计,美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%,是世界上最高的,但仍有3000万人得不到任何医疗保险。

2.社会保险模式

该模式的医疗保险基金由社会统筹,互助互济,保险费由雇主和雇员共同缴纳,政府酌情补贴。目前,世界上有上百个国家采取这个模式,但德国最为典型。德国社会医疗保险的特征主要有三摘要:

①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金,保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。

②保险费按收入的一定比例征收,但保险金的再分配和被保险人所缴纳的保险费多少无关,无论收入多少都能得到治疗。

③对于日收入低于610马克的工人,保险费全部由雇主承担;失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。

3.全民保险模式

这种模式是由政府直接创办医疗保险事业,老百姓纳税,政府收税后拨款给公立医院,医院直接向居民提供免费(或低价收费)服务。实行这种模式的典型国家是加拿大,其全民医疗保险有如下特征摘要:

①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些非凡规定的项目外,公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。

②国家立法,两级出资,省级管理,即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算,各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。

③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资,其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

4.储蓄保险模式

强调个人责任,通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是摘要:

①以个人责任为基础,国家以设立中心公积金的形式分担部分费用。

②在强调个人责任的同时,通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的功能。

③政府拨款建立保险信托基金,帮助贫困国民支付服务费。

5.美国的医疗社会保险由三大部分组成,即雇员(在职人员)医疗健康保险,由私营保险公司经营;老年人医疗健康保险,由联邦政府保险局管理实施;贫困人的医疗救助,由联邦政府卫生局管理实施。

①雇员医疗健康保险

雇主为雇员购买商业保险,其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险,福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时,这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的,因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国,大约有4000万人没有医疗保险,他们或是没有能力购买,或是自己不想购买。

②老年人医疗健康保险

联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费,年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴,统一拨付给地方使用,其中摘要:

申请A类保险的条件是,必须工作满十年,或必须积满40个工作积点(每季为一个工作积点),年满65岁才能享受。有关保险税的缴纳,个人需缴纳工资收入的1.45%,雇主交纳1.45%,连同养老金在工资中扣除,累计交满6.14万美元,可以不再缴纳。假如未满40个工作积点,根据实际工作积点数,每月还需补交保险费,才能免费享受。享受A类保险的情况是摘要:门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。

申请B类保险的条件是,每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括摘要:门诊的诊疗费(不包括药费),X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元,超过部分,自己再付20%。

③贫困人口的医疗救助

美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款,由地方实施救助办法。获得医疗救助的条件有摘要:年满65岁,在美国合法居住五年以上,个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元,可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。

目前,美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入,不愿交付保险费,即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。

系统探索国外百余年医疗保障制度的发展和演变,目的是为了吸收其成功经验,完善我国人口的医疗保障制度。应当指出,我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段,借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗新问题,是政府面临的最大新问题,这个群体的总人数将近10亿,其中相当一部分没有任何医疗保障。

六、对我国人口医疗保障的几点建议

1.我国农村人口占总人口的比例很大,这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障新问题很大,自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后,农民的医疗保障基本上靠自己来解决,遇上重大疾病,整个家庭往往陷入严重的危机之中。非凡在我国农村,许多农民还不富裕,由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的新问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险新问题,建立由政府(或民间团体)组织的互助救质的贫困人口医疗保障体系,政府应拨适当的专款,民间可以吸收一些慈善基金,广大的农民每年可缴纳少量的资金,这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障新问题,广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。

2.我国人口老龄化的速度加快,老年人口越来越成为一个非常巨大的群体,针对这个群体,应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统探究如何较全面地解决老年人口的医疗保障新问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。政府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验,我们可以根据我国的具体特征加以借鉴利用。

医疗保障篇2

我国医疗保障制度发展大体分为两个阶段。1953年至上世纪90年代初的公费医疗阶段,主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大组成部分。彼时形成的医疗保障水平较高,人们对医疗服务需求也很大。医疗服务价格弹性则较低,即人们收入对医疗服务价格敏感性差,社会总医疗费用增幅巨大。如图1显示,在公费医疗条件下,人们对医疗服务价格弹性越低,需求曲线D1越陡峭,医疗服务价格为P10。其中政府支付价格为P1-P10,个人支付价格仅P10。E1点是公费医疗时的医疗保健市场均衡点,E0点是政府不参与时的医疗保健市场均衡点。

从图形可以看出,公费条件下人们支付的价格降低,得到的医疗服务量却大大提高了。需要说明,尽管当时农村医疗保障水平比城镇要低,但农民在自愿基础上建立了相应的互助合作医疗体系,基本满足需求。

上世纪90年代至今,是我国医疗保障制度发展的第二个阶段,属于医疗保障体制改革阶段。我国城镇企业职工由公费医疗和劳保医疗制度过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度。农村合作医疗制度在80年代末逐渐消失。我国医疗市场又在寻找新的适度的均衡点E2。由于医疗保障制度改变,国家对个人医疗费用补贴相对减少,“免费医疗”逐渐变为个人承担大部分医疗费用形式。由于个人支出增加,人们对医疗服务价格弹性增强,即消费者对医疗服务价格敏感性增加,需求曲线D1逐渐平缓趋近于D0。当这个新型医疗保障市场再次平衡时,形成新的供求平衡价格P2。均衡点E2在E0与E1之间移动,当达到平衡点时,从宏观反映,医疗费用总支出减少,避免医疗资源浪费;从消费者个人角度而言,个人承担费用P2比公费医疗时期的医疗价格P1增长,而得到的医疗服务量却减少。现在这个新的均衡点E2还没有完全形成,我们可以通过调整政策,控制医疗保障水平,影响均衡点E2的位置。

二、上世纪90年代至21世纪初的中国医疗保障与卫生费用支出结构变化

医疗保障水平即医疗卫生总费用占国内生产总值的比重,应与一国经济水平相适宜。本文运用中国1990年至2002年统计数据,计算广义医疗保障水平结果如表1。

资料显示:我国1990年至2002年卫生费用真实值增长5倍左右,广义医疗保障水平增长1.4个百分点。这与我国近15年来GDP总量增长相适应。表1反映我国医疗保障水平变化呈“U”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右,1993年至1994年呈下降趋势,1995年后开始回升,2002年卫生总费用占GDP的5.42%。尽管相对于改革初期,卫生费用投入和医疗保障水平都有一定提高,但与国际相比,我国广义医疗保障水平仍处于国际社会最低标准5.00%。从弹性方面考察,我国卫生总费用年增长率呈先上升后下降态势,卫生总费用增速与GDP增速呈现交替增长过程。根据世界各国卫生发展实际情况看,卫生服务弹性系数在1.20左右比较适宜。而我国由于相对较低的医疗保障水平,至少应当保持在经验值1.20以上,达到1.50应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点位后,卫生费用增长应与GDP增速相当。随着经济发展,卫生费用支出还应不断增大。广义医疗保障水平的发展速度略快于经济发展速度时,应随着经济发展而及时调整。我国人口基数大,将使医疗保障水平达到适度范围和人人享有卫生保健的目标尚有很大距离,必须要增加卫生投入;另一方面,卫生支出增速也应有所控制,避免其挤占投资等其他经济建设费用,影响经济增长。

调查显示:从医疗保障制度改革开始至今,人们普遍感觉医疗保障水平在下降,享受医疗服务成本增加,对医疗保障制度改革的满意度普遍不高。我们认为,造成这一现象的原因之一是卫生总费用支出结构变化。

卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分构成。我国近13年来卫生总费用筹资结构变化趋势,整体呈现“两降一升”局面。政府和社会卫生支出占比呈明显下降趋势,个人卫生支出显著上升。政府支出从1990年的25%下降到2002年的15.21%。社会卫生支出即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用,占比从1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反,个人卫生支出占比却从1990年的38%上升到2000年的60.60%,增幅已超过20个百分点,远远大于前两者下降幅度。同其他国家相比,我国政府在医疗卫生方面支出水平很低,很大程度上,老百姓看病费用是由个人来承担的。所以尽管卫生总费用增加了,增加的是个人支出部分,人们感到享受医疗服务的经济负担比原来加重。三者的运动变化如图2显示。

三、医疗保障水平国际比较

一般来说,健康水平随着医疗卫生费用投入增加而提高。但是医疗保障水平不仅取决于医疗卫生投入量,同时还取决于卫生资源有效利用程度,并最终表现为健康水平提高。所以,各国健康水平,并非确切与医疗卫生投入量呈同步提升关系。人们享受医疗卫生资源总是受一定制度安排约束。相同的医疗卫生投入,不同制度安排,医疗卫生资源使用效果也不同。健康水平提高与其具体政策导向的卫生资源使用效率相关。为此进行实证分析。本文采用系统聚类方法,对世界40个国家健康状况和广义医疗保障水平进行比较。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率作为判断健康水平指标。这三个健康指标不存在明显共线性,且不存在极端数值,分类测量距离采用欧氏平方距离即可。对数据较完整的40个国家进行针对健康状况的分层聚类,结果如表2所示

实证表明,医疗卫生资源投入和该国人民健康状况并非成正相关的规律。医疗保障水平较高的国家由于资源配置及其他的原因,未能达到相应的健康水平。而医疗保障水平较低的国家,通过制度安排科学高效,也可以使本国居民健康水平大幅提高,达到甚至超过医疗费用投入较高国家的人民健康水平。为证明这一点,本文采取4组数据作为评判医疗卫生资源投入的指标。它们分别是:每万人卫生工作人数;医疗支出占CDP比重即广义医疗保障水平;政府卫生支出占政府总支出比重;以美元计值的人均卫生支出。同样采取以上健康水平统计分析方法,标准化四组数据后,以欧氏平方距离计算各个国家特征数据的相似程度,系统聚类结果如表3所示。

通过表2和表3中各个国家卫生支出和取得的健康水平状况比较,充分证明了在医疗卫生领域,并非投入越多健康效果越好。大部分国家健康水平与总体医疗投入相协调。但几个代表性国家的聚类结果值得注意。从代表国家的分析中,可以得到有益的经验。

搜集到的数据和聚类结果显示,中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入,取得了高于世界平均水平的健康成果,就平均预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率这三大健康指标而言,相对于卫生资源投入总量,中国整体健康水平成效卓著。通过对中国和其他21个发达国家的医疗保障水平与预期寿命比较(如图3)充分说明这一点。

虽然可以认为我国广义医疗保障水平是与我国整体国民生产总值和经济发展状况相适应的,但是也应看到,首先,由于我国人口众多,人均卫生支出还远远不能达到世界平均水平;其次,政府对于卫生事业投入低于世界平均水平,且用于基础设施建设经费比例很高,这使得在基本医疗费用承担方面,居民自行承担医疗费用比例过高,政府、社会、企业承担比例相对较少。

通过上述实证研究得出以下结论:

第一,本文利用实际数据和社会保障水平分析方法得出我国广义医疗保障水平为5.7%,卫生总量投入相对较低,广义医疗保障水平适度空间为5%-7%。

第二,近年来卫生费用增长过快,卫生费用增速应与GDP增速协调,适宜弹性系数为1.5%。根据历年统计数据计算,1993年和1994年卫生服务弹性系数分别为0.72和0.61。自1996年起到2002年,弹性系数明显增大,一直高达1.50至2.00之间。弹性系数并非越大越好,相对于我国较低保障水平来说,至少应当保持在经验值1.20以上,达到1.50时应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点后,卫生费用增长应与GDP增速相一致。

第三,卫生费用支出结构有待调整。2002年,政府预算卫生支出只占卫生总费用的15.21%,个人卫生支出比例近60%。我们认为应增大政府卫生预算投入,减轻人民医疗费用负担。

第四,建国以来,中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入,取得了高于世界平均水平的健康成果。显示我国医疗制度安排具有内在效率。与此同时,由于二元城乡医疗制度公平性较差,消除城乡差距将是下一步医疗保障体制改革的方向。

四、提升医疗保障水平的几点见解

1.明确基本医疗保障范围

明确基本医疗保障范围并且统一标准,扩大医疗保障覆盖面,符合大数法则原理,能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。政府针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包,应编制基本健康需要的药品和诊疗项目目录,统一组织、统一采购,以满足全体公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。在基本医疗方面,政府按照基本健康的药品和诊疗项目目录,统一组织、采购,并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。基本医疗服务以外的医疗卫生需求,政府不提供统一的保障,由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险,政府可采取税收减免等优惠政策鼓励发展自愿的商业医疗保险。

2.逐步实现覆盖全民一体化医疗保障体制

未来改革中,必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制,确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。我们认为,我国建立的一体化医疗保障体制,可以采用政府向供方付费,直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中,缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象,逐步增强制度的公平效益。

需要指出,一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。在一体化体制下,仍可以采取多种政策组合方式,不同政策追求不同保障目标。具体政策设计依据服务性质,而不是依据城乡户籍、身份等因素。2005年,嘉兴市已经确立医疗保障城乡一体化发展纲要。嘉兴市的目标是,将合作医疗作为过渡手段,到2010年农村与城市医疗保险制度正式并轨,让农村人享受到与城里人一样的医疗保障,实现医疗保障城乡一体化。2005年11月,天津滨海新区也开始进行城乡一体化的医疗保障试点。

3.政府加强医疗保障投入

同其他国家相比,我国政府在医疗卫生方面支出水平很低。另外,在社会保障分项支出中,养老保险、失业保险、社会救济、社会福利、社会优抚等支出挤占了社会医疗保险支出,使得基本医疗保障水平很低。因此,政府应明确自身角色定位。在政策制定上,应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活质量预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量,在资金投入上加大力度,政府承担对公民的医疗保障责任,相对减少个人医疗支出比例。

世界卫生组织对亚洲各国医疗保障监测、评价后认为:到2007年,中国政府在卫生方面投入应占GDP的3%,个人比例应控制在50%以下,到2010年全民健康保险覆盖率应达到50%以上。

4.增加政府投入,建立平价医院

平价医院的特殊性在于政府对其财政责任,其实质是以政府全额拨款来换取医院降低服务费用和药品价格,通过政府加大投入力度,规范医疗服务行为,理顺医疗服务价格,实行预算式全额管理,收入上缴,支出由政府核拨。改变目前公立医院“以药养医”的机制和通过提供医疗服务“自我创收”的利益驱动,达到降低患者医药费用负担、而不降低医疗服务水平的目的。通过政府对医疗卫生服务供方的直接付费,避免恶性竞争、信息不对称和过度医疗服务等单纯追求利润最大化带来的弊端。

建立平价医院是一个契机,一方面有利于稳定医疗秩序,另一方面政府可以借此重新理清医疗改革的思路。但是,平价医院并不是灵丹妙药,实行平价医院计划也面临风险。比如,全部财政拨款有“大锅饭”之嫌,再现计划经济时出现的问题,使政府财力不堪重负;有限的卫生资源面临再分配等。面对这些问题,在平价医院试点推进时要注意以下几点:第一,平价医院不是舍大就小,而是要在公立医院的基础上改制。这样可以避免牵扯更多的人力流动和财力损失。第二,政府以平价医院为渠道,增加对医疗卫生的财政投入。第三,积极探索新的基本医疗保障模式,选择适合国情或地区经济发展状况的付费方式,摒弃单一的“按服务项目收费”模式,积极试点“预付费”制度,逐步降低个人负担比例,甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。

参考文献:

[1]樊明.健康经济学——健康对劳动力市场的影响[M].社会科学文献出版社,2002.

[2]劳动和社会保障部医疗保险司.中国医疗保险制度政策与管理[M].北京:劳动社会保障出版社,1999.

[3]张琪.中国医疗保障理论制度与运行[M].劳动社会保障出版社,2003.

医疗保障篇3

第一条为保障我省优抚对象医疗待遇,切实解决优抚对象医疗困难问题,根据《军人抚恤优待条例》和民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》(民发〔*〕l01号)的有关规定,结合我省实际,制定本办法。

二、保障范围

第二条本办法适用的优抚对象是指享受国家定期抚恤和生活补助的退出现役的残疾军人、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员。以上对象除一至六级残疾军人外,在本办法中简称其他优抚对象。

三、保障原则

第三条优抚对象医疗保障水平与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。

(一)属地参保。优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

(二)建立优抚对象医疗补助制度。

(三)医疗优惠。给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。

(四)医疗救助。对符合条件的纳入医疗救助范围。

四、医疗保险

第四条一至六级残疾军人医疗按照属地管理的原则由抚恤补助所在地或单位参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,并在此基础上享受优抚对象医疗补助,确保现有医疗待遇不降低。

(一)、有工作单位的一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险的,按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾军人,参加城镇职工基本医疗保险,以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数;参加城镇居民基本医疗保险或参加新型农村合作医疗的,按规定标准缴费。

(二)、所在单位无力参保的、无工作单位的一至六级残疾军人由残疾抚恤关系所在地县(市、区)以上民政部门统一到社会保险经办机构办理参保缴费手续,其单位缴费部分,经当地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后,由城乡医疗救助资金等渠道解决。

(三)、一至六级残疾军人参加医疗保险个人缴费确有困难的,由所在单位帮助解决;单位无力解决的和无工作单位的,经残疾抚恤关系所在地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后,由城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助经费解决。

(四)、一至六级残疾军人所在单位关闭破产或改制时,应向社会保险经办机构一次纳十年基本医疗保险费和大额医疗保险统筹费用,纳入改制成本。

(五)、一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹缴费标准、单位改制预缴十年基本医疗保险费标准,由统筹地区民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门依据有关政策确定。

第五条在城镇就业的其他优抚对象,参加城镇职工基本医疗保险的,按规定缴费。各地政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保,所在单位确有困难的,各地应通过多渠道筹资帮助其参保。

第六条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的其他优抚对象,按规定参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。对确有困难的由其抚恤补助所在地民政部门通过城乡医疗救助基金等渠道帮助其缴费参保。

五、医疗补助

第七条对一至六级残疾军人实行医疗补助,确保其现有医疗待遇不降低;其他优抚对象中未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障制度的,以及参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的,享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第八条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用,已经参加工伤保险的,由工伤保险基金支付;未参加工伤保险的,有工作的,由工作单位解决;特困破产企业和无工作单位的,由其抚恤补助所在地城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金解决。

第九条残疾军人在单位已享受的医疗保障待遇高于本办法的由原单位继续予以保障,不得降低保障水平。

第十条各地要建立优抚对象医疗补助制度,所需资金应通过财政预算安排、福利公益金、以及吸收社会捐赠等多渠道解决。中央和省级财政对重点优抚对象较多的财政困难地区给予适当补助。

医疗补助资金由民政部门发放。优抚对象享受医疗补助资金的条件、标准和具体办法由各地民政部门会同有关部门确定。

六、医疗优惠

第十一条对参加城镇职工基本医疗保障、城镇居民医疗保险的优抚对象到医疗机构就医,凭区县(市、区)卫生局、民政局制发的《重点优抚对象医疗证(卡)》优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院;到各非营利性医疗机构或定点医疗机构就医,凭证免付普通挂号费,并认真按照《*省卫生厅关于在全省医疗机构开展廉价就医服务的通知》(黔卫发[2005]145号)的规定,做好优惠对象医疗费用的减免工作。

第十二条医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目;要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,合理检查、合理用药、合理收费。定点医疗机构要按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供医疗服务。

七、组织实施

第十三条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动保障、卫生等部门管理并组织实施,各部门要密切配合,切实履行各自职责。

第十四条民政部门要将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助制度;按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算,报同级财政部门审核;协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。确保优抚对象医疗补助资金专款专用。

第十五条财政部门要及时安排优抚对象医疗补助资金,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。

第十六条劳动保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保范围;做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作,按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇。

第十七条卫生部门要将符合条件的农村优抚对象纳入新型农村合作医疗;组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务;加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,保障医疗安全;支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优惠服务政策,落实优质服务措施。

医疗保障篇4

【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号:F840.64文献标识码:A文章编号:1006-0448(2000)01-0050-04

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制,造成医疗资源的大量浪费,国家和企业负担加重;另一方面,又没有覆盖到非公有制单位的职工,使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇,满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷,使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继,到了非改不可的程度。那么,到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢?是用另一项单一的医疗保险制度来代替,还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替?很显然,建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先,建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率,满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高,健康意识的增强,人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要,而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此,必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求,一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担,另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度,更易造成医疗资源的严重浪费,使得有的人医疗消费满足过度,有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端,反而使其“雪上加霜”,更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面,由于人的健康状况各不相同,患病的概率也各不一样,有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用;有的人群更容易患病,如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度,势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障,给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老,抵抗力下降,除了生病的概率大之外,一旦得了病,病情多比较重,所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此,老年人身体状况,决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注,提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说,还不仅仅如此,由于在传统医疗保险体制中,政府或企业把职工医疗的费用都包下来了,因而,发给职工的工资中就不包括这部分资金,同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度,他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度,即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次,建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比,医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的,不可能像购买其他商品那样,对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生,患者就无法加以选择,哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要,又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测,在平时身体好的时候很少想到自己会生病,在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动,一方面,强化人们对疾病的认识,另一方面,在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立,正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来,同时,企业和社会也承担起相应的职责。此外,也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性,使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此,为了分散医疗保险的风险,也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近,建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性,而且具有普遍性,即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时,由于目前我国还处于社会主义初级阶段,社会生产力水平不高,综合经济实力不强,各地经济发展、居民收入也不平衡,不少企业效益欠佳,职工收入偏低,企业改革和政府机构改革还在不断深化,我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说,在目前生产力水平不太发达的情况下,我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患,保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病,以及特殊人群的不同层次的医疗需要,社会医疗保险是无法解决的,只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性,又能减轻政府的压力,同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系,但仔细分析可以看出,《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合,城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时,城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》(即九江、镇江试点方案),1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》(即50多个城市的扩大试点方案)的经验,考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是:社会医疗保险只保障职工的基本医疗,即使在基本医疗中也强调了个人的责任,至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此,在方案设计上,它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架,建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面,更进一步强调“低水平,广覆盖”的原则,强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面:

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状,为了减轻企业的负担,新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%(其中个人交纳1%),而新方案将筹资比例降到了8%(其中个人交纳2%)。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低,基本医疗保险的保障水平也要相应降低,个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中,各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”(简称“统账结合”)的模式。其中,最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院,医疗费用都先从个人账户支付,个人账户用后,超支到一定数额(比如个人年工资的5%),再由社会统筹基金报销,但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式,保障水平较高,但激励和约束作用发挥不够,不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断,划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用,超额自负;统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用,个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任,约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”,但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以,在国务院1998年颁布的《决定》中规定:“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占”。这实际上表明,新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用,减轻了统筹基金的支付压力,但另一方面,不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说,医疗费用自负的比重就较大,如果没有其他的医疗保险制度的支持,个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围,明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外,还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病,符合“统筹基金”支付范围的,如果医疗费用没有超过个人年工资的10%,须自己负担,只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准,但主要是在“直通式”模式下运作,且起付标准超过职工年工资的5%。无疑,也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同,《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制,规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右,并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明,这一“封顶线”大约为2~3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪,超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中,老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出:“退休人员参加基本医疗保险,个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述,1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案,是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的,它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则,一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降,造成部分人群“有病不能医”的严重后果;另一方面,如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源,最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外,患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力,影响基本医疗保险制度的实施。

那么,多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成?它们又如何构成一个有机的整体呢?我们认为根据目前我国的生产力发展水平,医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线:其中基本医疗保险的个人账户,构成了职工医疗的第一道防线,职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病,属于统筹基金的支付范围,并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时,则由社会统筹基金承担大部分医疗费用,社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病,医疗费用超出了“封顶线”,那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外,对于那些高龄退休职工的医疗,则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础,职工大病补充医疗保险为延伸,商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用,达到预期的整体效果,应做好如下几个方面的工作:

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同,1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点,只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准,具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如,《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外,还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时,必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例,年龄越大,划入个人账户的比例应越高。又如,《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右,而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如,《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以,进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则,会影响基本医疗改革的效果,动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中,必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作,多层次医疗保险体系的建立,不仅取决于方案本身,还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案,积极推进多层次的医疗保险体系的建立,首先,要改革现行的医疗机构,相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构,使其成为医疗保险的主要载体,承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构,满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点,形成医疗服务的竞争机制。其次,应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度,使医药经营走向专业化。医药经营的分离,最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象,控制道德风险,减轻患者和医疗保险的压力。再次,要理顺医药价格体制。药品费、医疗费,既与每个患者息息相关,又与政府的财政密切相连,是医疗保险制度运行的关键。因此,加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实,要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理,既不可能,也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求,对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理,对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同,职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的,但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环,是医疗保险的延伸,考虑到它对于大病职工来说,不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次,那就不仅是医疗保险体系不完整的问题,而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以,职工大病医疗保险不能由企业完全自愿,应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平,并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。

医疗保障篇5

其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据,20世纪90年代以前,我国卫生总费用年平均增长率为17%,90年代后为24%,而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%,卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化,有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重,实际上已经难以维持,大批干部职工得不到基本医疗保障,已成为影响社会稳定的重大隐患。

在中国农村,合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一,但事实证明,除部分试点地区和城市郊区,农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建,1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓,农村收入增长缓慢,依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。

至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务,总体保障水平不高,规模也不大,风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定,有人质疑其增加了企业负担和风险,从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。

显然,仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题,而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决?答案就是大力发展商业医疗保险,让商业医疗保险作为必要的一部分,在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。

商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效,社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群,而且职工只能享受半费劳保待遇,这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。

商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短,资金积累有限,个人需要支付的费用多,特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额,使患者个人背上沉重的经济负担,医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。

商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看,人们就医将受到更多制约,一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用;对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说,社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险,保障有限,不能满足他们的需求,而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点,在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。

商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来,但是经过前一段时间的积累和探索,已经具备了非常有利的发展条件:

国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系,目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求,已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出,我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础,包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月,副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示,肯定了商业医疗保险的成绩,鼓励大力发展商业医疗保险。

较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大,各家保险公司采取比较谨慎的发展策略,主要以附加险的形式办理医疗险业务,其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此,商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前,国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元,年平均增幅达52%,其增长幅度远高于同期寿险业务。

一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识,对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展,我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才,专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作,比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术,并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求,近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试,目前已经积累了一定的经验数据,比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法,具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品,既有医疗费用型保险,又有定额给付型保险,涉及的保障期限有终身、长期和短期,涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人,涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品,为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系,无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面,涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程,经过技术处理规避风险;在定量控制方面,建立了多角度的(即分机构、分险种、分人群等)动态风险监控系统,及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见,我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件,有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

但是,应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟,仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难:

财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前,财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠,个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付,这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险,也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在,加之我国人口众多,医疗服务始终处于“卖方市场”,加剧了医疗费用的上涨,促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险,必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范,使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成,两者缺一不可。

专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性,它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系,而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司,医疗保险都是寿险公司在经营,多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险,结果往往是导致保费很高、保障很低,但保险公司却亏损。

商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解,而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时,保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员,难以向客户详细解释保险条款,阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员,导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量,增加了医疗保险的经营风险。

经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强,它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步,积累的经验数据较少,目前都是以国外的经验数据作为精算的基础,但由于投保人群特征的差异,数据必然有偏差,全盘照搬国外的经验数据,势必加大商业医疗保险的经营风险,给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命,针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难,我们提出相应的政策措施:

内部机制的建立

建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用,必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司,逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。

完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制;建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性,在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性,在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性,因而,长期的基础研究及必要的信息交流和利用,就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。

建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍,应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体,其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策,充分利用各种条件,制定合理发展战略,调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性;在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作,最终实现既能开拓市场,又能控制经营风险的目标。

外在环境要求和配套政策支持

加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中,应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色,主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策,根据经营业务的性质,确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一,市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能,而且可以扩大医疗保险覆盖面,促进经济发展和社会稳定。

医疗保障篇6

全国第五次人口普查表明,2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿,其中进城务工人员1.2亿左右,并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明,目前在全国第二产业就业人员中,农民工占到了57.6%,其中加工制造业占68%,建筑业占80%;在全国第三产业从业人员中,农民工占到了52%;城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低,农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小,绝大多数只能从事那些技术含量低,脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大,经济收入低,而且缺乏必要的劳动保护,生活环境、饮食条件差,受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示,仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起,受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示,500份问卷调查结果中,有39.1%的人生过病,有些甚至多次生病,12.9%的农民工生病在3次以上;在生过病的农民工中,59.3%的人没有花钱看病,另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元,而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元,不足实际看病花费的l/l2。农民工,作为农民与工人的结合体,他们是农民,又身处城市,而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处;他们是工人,由于二元户籍制度的限制,又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇,他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。

二、农民工医疗保障缺失的原因探究

1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中,我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外,劳保医疗其主要对象是国有企业职工,部分集体企业参照执行,其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取,其主体服务对象仍为广大城镇职工,农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗,其主体服务对象为农民,采取个人缴纳为主,公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中,完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失,农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策,但由于操作性不强,农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体,但由于其总体工作环境较差等原因,生病在所难免。有资料显示,外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施;65%的人患病后靠自我医疗,因为花费较低;24%的人患病后虽去就医,但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务,只有在疾病严重时,才会去高层级医疗机构;而在应该住院治疗者中,有30%的人放弃住院,因为支付不起昂贵的住院费用。

2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构,农村社会保障制度长期滞后,究其原因,主要是我国城乡二元经济结构的长期存在,在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行,虽然促进和加速了国家工业化的进程,但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源,使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分,但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是:二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度,使城市职工的低工资得到了适当的补偿,城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担,而农民工的医疗保障主要依靠家庭,国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微,除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外,国家在农民工的医疗方面不承担任何责任,这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外,农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示,在2003年,占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%,而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段,有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度,但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说,其“看病难,就医贵”的问题,并没有切实解决。

3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放,中国农村发生了巨大的变化,经济有了长足的发展,然而,经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%,但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源,其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%,但医疗卫生支出年均增长11.48%,后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道,至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病,在广东那样的经济发达地区,也有40.08%的群众有病未就诊,23.35%的群众应住院而不能住院。另外,我国社会保障的覆盖面还很窄,不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村,社会保障体系基本上处于“空白地带”,“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。

我国医疗资源配置极不合理,经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源,而城市卫生资源又主要集中在少数大医院,也就是说80%左右的卫生资源集中在城市,城市中80%的卫生资源又集中在大医院,而农村的合作医疗开展难度较大,缺医少药问题严重。卫生部原部长高强在其报告中曾指出:医疗卫生事业发展不均衡,医疗资源配置不合理,与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同,现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能,而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构,只奔大城市大医院,从而让这些医院陷入门诊的海洋中。世界卫生组织2000年的报告显示,中国卫生系统的绩效被列为全球191个国家的第144位,卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。

三、创新农民工医疗保障机制的思考与对策建议

未来15年我国将进入城镇化快速发展时期,城镇人口年均增长1个百分点,约合1300-1500万人,需要大量吸收农村转移人口,而农民工是最有可能成为城镇人口的潜在人群。如果农民工长期游离于社会保障体系之外,根本不可能在城镇稳定下来,势必影响城镇化进程及其质量,不利于农村人口向城镇转移和促进“三农”问题的解决。

1.农民工医疗保障制度的选择。目前实行的城乡分割的二元结构是一种变相的社会身份等级制,在这种结构框架中,农民工的权益被排除在社会权益保障的范围之外。农民工权益问题同时也是一个基本人权问题,是恢复农民的“国民待遇”问题,是承认和扩大公民权利问题,是一视同仁地保障城乡劳动者合法权益的问题。当前最重要的是打破城乡二元结构,使农民工真正享有宪法所赋予的平等权。

农民工社会保障制度的选择既要适应农民工的特点和需求,保证其社会保障权益不受侵害,又要便于同改革后的城镇社保相衔接。体现这些要求的一个关键,是为农民工医疗保险专门建立过渡性的个人账户制度。其优势是缴费有选择的弹性,便于农民工低费率进入,易为用人单位接受;账户权益可累积计算;增强待遇的可携带性,适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会保险关系的情况,保证其社会保障权益不受侵害;便于通过个人账户折算,与城乡社会保障制度有效对接。

2.发挥政府的作用是完善农民工医疗保障制度的重要前提。在市场经济条件下,政府的职能主要是向公民提供公共产品,公共物品是指具有非排他性、非竞争性的产品,这就决定了公共物品由政府提供的必要性。农民工医疗保障制度属社会保障制度范畴,具有非竞争性和非排他性,是一种典型的公共产品,是以确保广大农民的基本生活条件为目标和宗旨的,这一性质决定了农村社会保障职责的主角是政府,理应由政府来提供。纵观世界各国的社会保障,从其诞生之日起,都是由政府组织实施的,是一种政府行为。社会保障制度是社会财富和资源的再分配,在构建农民工医疗保障制度的过程中,国家承担着不可推卸的职责,政府有义务根据国家财力和社会经济发展水平来推进农村社会保障建设,通过一系列的制度创新来构建并逐步完善农村社会保障制度,并以之替代土地保障制度,促进城镇化和农业现代化进程。

农民工在农村都有承包地,有基本的生活资料。但土地属于国有,农民工只对其所承包的土地享有经营权,对土地进行承包权的转让则缺乏相应的政策依据,因而对土地承包权的转让自由度很小。当他们离开自己的家乡进城务工时,就无法通过转让承包地来获取基本生活保障,一旦得病更无力承担医药费用。要解决这方面的问题,政府的责任重大:一方面,政府承担着推进城市户籍制度改革的任务。各级政府应积极推进城市化进程,继续深化户籍制度改革,进一步降低农民工成为城市居民的门槛。另一方面,政府必须加快进行农村承包土地经营制度改革,及早出台一些土地流转政策。如:农民工如何将承包土地交给国家以取得一笔土地经营转让金,然后存入个人医疗和其他社会保障的相关账户,作为基本医疗保险金,也就是学术界和政府正在研究的“土地换保障”机制。同时,政府要协调处理好各方面的利益关系,切实保障农民工的权益。

3.创新和完善农民工医疗保障机制。农民工这一群体所从事的工作一般是工业、建筑业、餐饮业和服务业,工作的特点是工作量大、工作强度高、环境艰苦,有许多工作甚至存在着安全隐患问题。由于他们的流动性大,工作更换频繁及缺乏培训,加上多数休息时间不足,导致事故发生概率进一步增高。据有关部门统计,2004年共有10.8万农民工因生产意外致死,死亡率0.08%、伤残率高达0.5%,他们面临着严峻的工伤、医疗、养老等问题。因此,首先为农民工建立工伤保险制度,应当作为最基本的社会保障项目优先加以建立。该保障项目对农民工是一种职业风险的分散机制,对用人单位则是符合国际惯例和建立在《劳动法》基础上的工伤赔偿机制。探索对农民工的综合社保制度,上海市2002年开始实行农民工综合保险制度,包括老年补贴、工伤(或者意外伤害)和住院医疗三项保险待遇。综合保险费率为12.5%(其中7%为养老补贴),由单位缴费;费基为上年度该市职工月平均工资的60%。到2005年6月,有180万农民工入保,占农民工总数的近50%。由劳动保障部门管理,商业保险公司运作。这种办法简单易行,本人不需缴费,易为农民工接受,较好地解决了农民工面临的工伤和大病医疗风险防范的问题,具有一定的参考意义。

近期,中国人寿保险股份有限公司借鉴“新型农村合作医疗保障体系”的运作方式,提出通过建立“农村意外保障体系”来解决农民普遍担忧的意外事故风险。政府可以借鉴在“新农合”试点和推广过程中建立积累的客户和运营经验,利用其强大的公众影响力、宣传渠道和相应的基层组织积极推广和普及“农村意外保障体系”。保险企业则负责包括销售、核保、理赔等一系列具体的运营服务。在推广“农村意外保障体系”的过程中采取这种“由政府负责主导、保险行业具体实施”的方式,有利于实现运作的专业性和有效性,缓解政府的救助压力,释放社会保障资源,消除社会发展的不和谐因素,从而进一步增强社会稳定性,为持续稳定和谐发展提供保证。

4.推进农民工医疗保障制度的法律制度建设。社会保障制度是一项复杂的经济制度,要使农村社会保障工作走上规范化的轨道并发挥积极作用,就必须保证其规范性和相对稳定性。而制度的权威性、严肃性和强制性都需要法律来维护。立法是制度生死攸关的保障,实现社保的法制化,是国外社会资金管理的成功经验,也是市场经济的客观要求。社会保障是关系国计民生和由计划经济向市场经济平稳过渡的重要事业,依靠行政部门的规定、办法很难维持其强制性和社会认同感,必须正式立法,以体现社会保障的法律规定性。时至今日,我国还没有一部系统完整的社会保障法规,农村社会保障一直依靠各级政府的政策、文件进行引导,强调农民在自愿基础上参加的原则。因为政策不具备法律效力,很容易受到国家政治、经济等变化的影响,使农村社会保障工作无法可依、无章可循,存在很大的风险和不稳定性。

因此,加强农村社会保障的立法,是建立农村社会保障制度一个重大举措。国家应尽快制定《农村社会保障法》,将关系到国家稳定和亿万农民切身利益的农村社会保障中的有关各方承担的责任以法的形式明确下来。通过立法对农村社会保障制度的作用、管理体制以及各种保障形式的保障范围和保障方式做出明确的规定,将农村社会保障的运行纳入法制化、制度化轨道,使农村社会保障制度的运行有法可依,有章可循。

我国现在仍是一个农业大国,在工业化的历史进程中,改变农民工的生存现状,切实保障农民工的合法权益,逐步建立农村社会保障制度,按照城乡统筹发展的要求,逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入,是贯彻落实“以人为本”的科学发展观的内在要求,也是社会主义现代化建设持续、健康、稳定发展的基础之一,更是构建社会主义和谐社会的必要保证。将农民工纳入社会保障体系,使之享有和城市职工平等的受保障的权利,这是消除社会保障体系上的城乡二元结构特征、完善社会保障制度建设的一大跨越,是中国社会文明进程的一大跨越,这一步跨越,托起了农民工的梦想,也托起了国家的希望。这不仅因为我们是农民人口占绝大多数的国度,农民问题仍是中国社会经济发展最根本的问题,而且农民工是城乡联系的桥梁,也是解决农民、农村问题的关键点。这一跨越在缩小城乡差别的同时,充分体现了社会公正和公平,它有助于社会建立起城乡均衡发展的理念,树立起公共资源共享的平等价值观,而这深层观念上的革新,将是经济社会不断发展的强大动力。

参考文献:

[1]王延杰.中国公共经济理论与实践[M].北京:中国财政经济出版社,20O4.

[2]郝模.我国农村卫生发展的关键问题政策研究[J].复旦大学学报,2003,(4).

医疗保障篇7

本文通过总结分析英、德、日、美等国的做法和经验,提出我国的新医改应与政府改革与社会创新紧密联系起来;应与保障与改善民生目标相一致,并整体纳入社会全领域改革的大框架;要引入利益制衡机制。

[关键词]国外 医疗保障 社会导向医疗制度 管理式医疗商业健康保险制

[中图分类号]F840.6

[文献标识码]A

[文章编号]1004-6623(2013)02-0098-03

一、国外几种典型的医疗保障制度

(一)英国的全民健康服务(HNS制)

“二战”后,英国政府通过了全民健康服务法案(the National Health Service Act 1946,简称NHS),并于1948年7月正式启动。该法案的基本原则是:为所需者提供免费医疗;经费来自国家税收拨款,而非个人医疗保险;每一个人都有权享受服务,包括短期逗留或来访者。

NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体,负责居民非急诊类看病。为了保证HNS的有效运行,英国政府还建立了一支分布于各个社区医疗机构的高素质医护队伍,建立了先进的后台服务支持系统。英国政府先后发表医改白皮书,对医疗卫生体制进行改革,包括拓宽医疗保险资金来源,鼓励私人资本和医疗机构进人大众医疗服务领域;注重将利用外资和国外先进医疗技术及护理技术结合起来;高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设、通过用合同管理取代事实上的身份管理,使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。

(二)德国的社会导向医疗制度

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。早在1883年德国政府就颁布了《疾病保险法》,此后德国的医疗卫生制度不断完善。2007年,德国政府宣布实施《法定疾病保险——强化竞争法》,新一轮医改启动。主要包括建立覆盖全民的医疗保障体系;改善医疗服务,注重用药经济性;适当合并现有法定医疗保险机构,成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会,实行自我管理;改革融资方式,创建卫生基金。此后,德国政府又于2009年设立健康基金,规定医疗保险机构只能从该基金中领取每个医疗参保人统一数额医疗保险费。

(三)日本的国民医疗保险制

日本的医疗保险分为两类:一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险;二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴;以非工资收入者为对象的国民健康保险,没有固定的保险费率;加入者的保险费一般以户为单位,根据其家庭收入和人口确定,由地方政府征收。不同的保险种类,国家补贴比例不完全相同,如职工健康保险,国家负担比例为13%,而国民健康保险则达50%。保险费的支付方式也有两种:一种是现物支付,二是偿还式支付。

(四)新加坡的医疗保障制

在新加坡的医疗卫生体制改革中,最重要的举措就是实行全国统一的医疗保健制度,主要采用三种医疗保险项目:一是实行保健储蓄计划。规定储蓄比例为薪金6%~8%,主要用于住院医疗费用和重病医疗费用。另设特别基金,存入比例为薪金4%,主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度。主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题,筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用,统筹管理,调剂使用。三是实行保健储蓄基金。该基金由政府拨款或捐助款项,利用基金的利息拨付给公立医院,专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。此外,从1995年开始,新加坡政府还按照国有民营的模式对公立医院进行公司化改造。

(五)美国的管理式医疗商业健康保险制

美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健,大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同,明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责,缴费由个人承担,医疗服务主要由私营机构提供,医疗费用由保险机构和医疗机构结算,政府通过制订法律,规范监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”,其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有提供者组织(EPO)、记点服务计划(POS)。

奥巴马上台后,提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案,并于2010年3月21日经议会讨论通过,该法案的核心是,成立公营保险公司,与私营保险公司竞争,从而压低参保价格,制止私营保险公司“有病不能人”的限保制,改变官僚以及不择手段追求利润的作风。

二、国外典型医保制度的实施效果

不同的医保模式,实施效果和改革取向也不尽相同。英国NHS模式体现了公平性、公益性和普及性,却缺乏效率,反映了财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端,表明政府的高度介入和强力控制,难以做到公平与效率兼顾,只有将政府授权及其有限责任与市场竞争机制有效结合,才能充分满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现,但建立的全科医生“看门人”制度,有利于化解供需矛盾,协调医患关系。

德国及日本模式,强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则,筹资方式以雇员和雇主共同承担社保缴费,采取医疗保险机构或基金会“第三方支付”的组织形式,较好满足了医疗保障的全社会覆盖,其中德国确立了“护理保险跟从医疗保险原则”,并实施法定医疗保险和护理保险制度安排,能够较好适应人口老龄化的发展趋势。

新加坡模式的适应性较强,是通过组建医院集团进行管理运营,以获得较高的运行效率,重要的是采行以个人强制储蓄为主的筹资方式,能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机,其个人储蓄帐户支付方式也具有较强的费用遏制激励,从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长,提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。

美国模式的运行效率相对较高,主要依托管理型医疗组织的体系支撑,能够有效激活竞争机制和激励机制,但这种高度市场化、商业化的体制反映了医疗保健可及性、健康需求满足的公平性,却导致了医疗保险的覆盖面明显不足,政府对医疗卫生的干预较弱,健康绩效水平相对较差,尤其是医疗成本和费用负担持续上升且难以遏制。

三、对我国新医改的几点建议

2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革,取得了不少成绩,也存在诸多问题。应从发达国家医疗保障制度改革的启迪中,探索该领域进一步改革的政策思路。

第一,新医改应与政府改革和社会管理创新紧密联系起来,进一步明确政府的主体责任和主导者角色。包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任,公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任,以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任。政府不仅应在覆盖全体居民基本卫生服务体系中发挥主导作用,还要在基于公共卫生财政分配公平方面建立以需求为导向的转移支付机制。

第二,新医改应整体纳入社会全领域改革的大框架。以社会健康福利的分配制度改革为切入点,确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制。总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式,为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键支持,也为构建全民社会保障新体系提供制度创新样本或参照模式。

第三,新医改的主体构建需要引入利益制衡机制,实现公益优先原则的利益分享。新医改不仅是一个由国家战略安排和区域实践推动的改革探索历程,也是一项国家介入、政府主导和政策协调,以及社会力量广泛参与的持续改革行动。因此,新医改既要引入某种利益制衡机制,又要在公益优先原则下实现多方参与者的利益分享,满足公共健康利益的社会化诉求和制度保障。

医疗保障篇8

    长期在乡镇卫生院工作的蔡医生这样对记者谈道,“农民的医疗问题是一个恶性循环,不知道这个源头在哪里。”比如,在农村许多人的病都是先天不足和儿童发育期营养不良造成的。虽然乡卫生院经常宣传优生优育,可是这么多年来,一点作用都没有,有许多妇女生孩子还是在自己家里生,妇女常常留下产后妇科病,有许多农村妇女在怀孕期间仍然要参加重体力劳动,更无法保证孕期起码的营养。同样,农村儿童的营养不良成为普遍现象,现在许多父母把几个月大的孩子放在家里给老人代管而自己外出打工,根本谈不上优育。

    医保缺乏带来重大疾病隐患

    记者从一些农村县级医院了解到,许多农民的重大疾病是由于对一些“小毛病”不重视积累而成,使得一些重大疾病在初期难于被发现,而且由于没有得到及时处理导致病期严重。一位主任医生告诉记者,近年来在农村一些偶发性疾病成为普遍的常见病,比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病发病率呈逐年上升的趋势,死亡率高,希望政府有关部门引起高度重视。他说,这些疾病只要早发现、早治疗就可以控制的,而这些疾病的早期症状都是易发现易检查的,而往往他们都把它当作小毛病忽视了,因为基本的医疗都难以保障,根本不可能想到要做检查。

    一项问卷结果显示,许多农民在遇到生病时,最多只会到村医那去买药,还有一些农民认为自己能扛过去,不用花钱去治,几乎没有人会到乡镇卫生院或县里去看这些“小病”。“有些得慢性病的,只要稍控制住病情,就不吃药了”。

    另外,记者了解到,“见效快”且价格合理的药,在许多农民眼里就是好药,毒副作用不在他们考虑之列。一些药品制造商和销售商利用这一特点,常常把一些毒副作用强而短期疗效比较明显的、在城市已经禁止出售的、甚至是一些库存积压过期的药品销往农村市场,给农民的身体健康和生命安全带来严重威胁。

    农村医院格局亟需打破

    在浙江一家村医疗所,一小瓶1.9元钱的万花油卖到了12元,过是因为人口两三千的村子只有一个村医疗所。记者了解到,在许多县只有一家综合性医院,许多县医院处于完全垄断的地位,其服务和价格就可想而知了。所以对于大部分农民来说,不是万不得已是不敢踏进县级和县级以上医院的大门的,他们感慨道:“贵得可怕!动不动上千、上万,谁看得起啊?”“住不起,不是要命的毛病,谁会去花那些钱?”。

    有关专家指出,长期以来的计划体制医疗管理制度造成了国营农村医院格局的一家垄断,难以与当下要实行的农村合作医疗制度适应,这些国营医院的人员负担重、运行成本高、效率低下,应尽早在严格医疗标准的前提下,引入竞争机制,鼓励民营医院进入农村医疗市场。

    推行医疗合作

    各部门政策存在矛盾

    中央政府虽然决定“恢复和重建”农村的合作医疗制度,但是,对于资金来源,各职能部门的观点不一,其政策措施是相互矛盾的。例如,民政部规定,为了建立合作医疗制度,地方政府可以向农民收取一定费用。然而,在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中,“合作医疗”项目被视为“交费”项目,列为农民负担不允许征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突,致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。中央政府需要通过公共政策解决公共问题,但是,这些政策,尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标,例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标,而农业部的政策是为了减轻农民负担,这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标,因而发生政策措施的冲突与矛盾。

    资金投入仍是瓶颈

    据了解,目前,农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入,尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗,要在政府的组织领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。要通过宣传教育,提高农民自我保健和互助共济意识,动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例,逐步提高保障水平”。其实,中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。

    有关专家指出,作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持,而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行,因此,实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。根据卫生部门的调查,目前各地筹措合作医疗基金都采取个人交纳、村集体投入和政府补助的形式,个人交纳占据很高的比例。因此,合作医疗能否开展就和这个地区的经济发展程度和集体经济的强弱有着直接的联系,也与个人交纳基金的高低有着一定关系。但是,根据卫生部等部门1997年对2960户农民的调查,有近1/3不愿意参加合作医疗。农民并不是非常愿意出资建立合作医疗制度。这种行为同样建立在农民的个人理性之上,建立在他们对该项制度的预期收益与预期成本之上。

    基层政府信用危机

    影响农民加入合作医疗的积极性

 

  在我国除部分试点地区和城市郊区之外,农村合作医疗制度并没有恢复和重建起来。据了解,目前,合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%,农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。有关专家分析,一个不可忽视的原因就是农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验,农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。例如在集体经济时代实行合作医疗时,社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等,一般村民享受不到同样的待遇。以至很多农民认为是“群众交钱,干部吃药”。农民没有相应的措施保障基层政府从他们身上收走的钱,能够用于医疗保障,这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费,最后落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策,已经让农民有了类似的经历。政府的信用在一定程度上发生了危机。事实上,基层政府也缺乏相应的监督制度保证从农民身上筹集的合作医疗基金得到有效利用,保证用于农民的医疗保障上面。

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医疗保障篇9

综观国外发达国家的社会医疗保障制度,最具代表性的主要有三类:国民卫生服务制度、社会医疗保险制度以及市场化医疗保险。

国民卫生服务制度:绝非免费的午餐

所谓国民卫生服务制度,就是目前引发广泛争议的“免费医疗”,英国就是世界上最早实现这一举措的国家。相信很多人还对伦敦奥运会开幕式上的那一幕印象深刻:在米字旗升起之际,一大群医护人员走进运动场,排出了流光溢彩的三个字母:NHS,这就是“国民卫生服务”(National Health Services)的缩写,它曾被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一。

在此种模式下,政府把医疗保险视作完全的公共产品:通过税收来筹措资金,由政府财政负担绝大部分费用。如此一来,实现了全民享有医疗资源的相对公平,弱势群体避免了沉重的医疗负担。但话又说回来,“羊毛出在羊身上”,天下哪有免费的午餐?

“国民卫生服务制度”貌似有着共产主义的美好,却也有着必然的缺陷。一个生活在英国的病人,付出的代价可能是漫长的等待。约有100万英国病人平均等待4个月才能看上病,5万名患者要等1年或是更长时间才能入院。而在入院之后,患者也许还要继续排队等待,以期得到家庭护理或私人护理的服务。

在免费医疗的背后,更关键的问题是,钱从哪里来?除英国外,还有瑞典、丹麦、挪威等实行国民卫生服务制度的国家,其资金主要来源于纳税人的税金。据2009年的调查显示,丹麦的个税率为48.7%,排名世界第一;而瑞典的个人所得税占个人月收入的30~50%,其中很大比例用于医疗保障。

社会医疗保险制度:强制为主,自愿为辅

社会医疗保险模式,简而言之,就是“政事分开”,将医疗保障与医疗服务体系分离。作为在全世界首创这一模式的国家,德国的所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门,而是实行自我管理的社会自治机构。在此形势下,卫生管理机构处于比较超然的地位,从而便于制定出符合社会利益的政策,并根据实际的运行情况进行适度调控。目前,实行社会保险制度的国家还有法国、奥地利、荷兰和卢森堡等。

社会医疗保险模式的另一大特点是“强制性”。以法定保险(强制)为主,私人保险(自愿)为辅。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半,按照一定百分比从工资中扣除,虽然每个人具体的缴费金额不同,但都可以享受同等质量的法定医疗保险待遇。由此来体现通过再分配实现社会公平的原则。

然而,过分追求互助共济的宗旨易使健康保险如同吃大锅饭,近年来这套行之有效的体制也出现不少问题。由于投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识,医疗费用年年涨,保险费率也年年增。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度,法定医疗保险公司的负担过重。

市场化医疗保险:“最好”与“最糟”

美国是世界上唯一没有全民参与健康保险的发达国家。在医保方面,它恰恰与德国相反,长期实行以商业保险为主,以政府、社会保障为辅。市场化医疗保险是指将医疗保险作为一种特殊商品,按市场法则自由经营。

在美国,大多数65岁以下的公民,依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险(公司为员工集体购买的保险)、家庭保险,以及直接购买的个人保险。其优势是参保人可以根据自己的需要获得高质量、有效率的医疗服务,这种市场化的运营为国家减少了包袱。

但与此同时,弊端显著。由于参保的非强制性,保险公司往往拒绝健康条件差、收入低的居民,使美国没有受到任何医疗保险保护的人数比例较大。尽管法律规定美国医院在任何情况下都奉行救死扶伤的原则,但是未参保人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。

美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术,病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界之“最好”;但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界之“最糟”。正因如此,改革医保模式长久以来一直是美国政坛的焦点话题。

我国医疗保险制度的“三大支柱”

我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来,它以实行大病统筹为主,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”,分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。其中,职工按照上年度月均工资总额的2%缴纳,全部纳入个人账户;单位按照上年度月均工资总额的8%缴纳,一部分用于统筹基金,一部分划入个人账户(30%左右)。

城镇居民基本医疗保险是具有强制性,采取以政府为主导,以居民个人或家庭缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。其中,学生、儿童每人每年筹资标准是100元,个人缴纳医疗保险费60元,其余40元由政府补助;属于重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童,个人不缴费,医疗保险费全部由政府补助;而非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资。在每个结算年度内发生符合报销范围的医疗费用,报销比例能达到50%以上。

新型农村合作医疗简称“新农合”,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金,是由农民自愿参加的农民医疗互助共济制度。事实上,它是立足于我国20世纪50~70年代推行的农村合作医疗制度建立起来的。农村合作医疗保险是由我国农民自己创造的医疗保障制度,曾被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但自70年代末到80年代初农村合作社体制的逐步解体,导致村内卫生所的正常运行缺乏资金来源,农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。自2003年起,新型农村合作医疗开始试点,到2008年实现了全面覆盖,截至2012年6月底,参合人口达到8.12亿人,参合率达到95%以上。而从2012年起,各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年240元,新农合政策范围住院费用报销比例达到75%左右,最高支付限额不低于全国农民人均纯收入的8倍,且不低于6万元。

如何破解“看病难、看病贵”?

不得不说,中国医保体系建设虽然在短时间内已取得显著成效,但是,“看病难、看病贵”仍是当下让中国人最头疼的问题之一。近年来对免费医疗模式的高度关注,就凸显了公众对于医保制度改革的焦虑。

要解决老百姓的看病难题,专家认为,一方面需要继续提升保障标准,扩大受惠人群;另一方面要加快公立医院改革,将新医改的指导思想“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”,真正落实到位。

医疗保障篇10

随着我市建设我国西南开放的区域性国际城市、世界知名旅游城市进程的不断深入,高端产业和高素质人才的聚集不断增加,不同人群对医疗服务的需求将日益呈现多层次、多样化和个性化的趋势;医疗服务在重视基本医疗服务的基础上,应体现多元化服务要求,以有效满足不同层次的就医需求。因此,我市在深入推进公立医院综合改革以保障基本医疗服务的同时,支持社会资本举办医疗机构,发展医疗产业。

一是深入推进公立医院综合改革,坚持公立医院公益性的基本定位,落实政府办医责任,为群众提供公平可及的基本医疗服务;

二是科学制订“十三五”医疗机构设置规划,控制公立医院发展规模,为社会资本举办医疗机构预留规划空间,新增医疗资源时,优先由社会资本举办医疗机构;

三是控制公立医院特需服务规模,公立医院提供特需服务的比例不得超过全部医疗服务的10%;

四是支持有条件的社会办医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展,引导社会资本开拓高端非基本医疗服务领域;