医疗保障论文范文10篇

医疗保障论文范文篇1

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。

医疗保障论文范文篇2

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至20*年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至20*年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，20*年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[20*]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至20*年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

医疗保障论文范文篇3

关键词：农村；医疗保障；合作医疗

目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。

1农村合作医疗的兴衰

建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。

2合作医疗衰退的原因

合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。

农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自主权越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。

3农村医疗保障存在的主要问题

3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。

4发展农村医疗保障的建议

4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。

4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。

4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。

参考文献

[1]中国统计年鉴：2000[M].北京：中国统计出版社(870).

医疗保障论文范文篇4

近年来,罪犯的医疗费全系统平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。2007年财政部和司法部联合下文,调整了经费标准,但离实际需要仍有较大差距,低标准的罪犯医疗费保障水平造成大多省、市、自治区罪犯医疗费严重超标。有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含罪犯本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。就四川监狱而言,从2004年到2007年,罪犯医疗费一直维持在96元/犯的年标准。在病犯比例不断增大、医疗费用成本不断上涨的情况下,罪犯医疗费用缺口仍然较大,监狱只得把大量的精力投入到生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造。

二、制约因素分析

1、罪犯卫生状况不容乐观

罪犯入监前大多生活方式不健康,生活无规律,打架斗殴、吸烟酗酒甚至吸毒,身体素质不佳。同时,中央政法委员会《关于进一步加强保外就医工作的通知》(政法[2005]11号)和司法部《关于贯彻中央政法委员会(关于进一步加强保外就医工作的通知)精神的通知》(司发通[2005]38号)要求对判处有期徒刑以上刑罚的罪犯,除法院决定暂予监外执行和由看守所代为执行的以外,一律收监执行。暂且不论上述两通知与《监狱法》第十七条是否相左,其客观上也确实造成了监狱中病犯的增加,如四川某大型监狱2005年后老病残犯数量急剧增加,2008年底统计老病残犯占罪犯总数的1/6,情况不容乐观。

另外,由于监狱处于高墙电网之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受着较大的心理压力,再加上近年来大量罪犯由室外劳动转入室内劳动,长时间在一种单一、固定的封闭环境下进行重复、单调的劳动,不仅出现心理问题的罪犯有不断增多的趋势,也使那些长期处于心理抑郁、仇恨心态的罪犯没有一个稳定乐观的情绪,从而防病抗病能力下降。另一方面,监狱空间有限,人员相对集中,各类传染疾病易感率也较高。

2、监狱医疗条件有限

从硬件上看,监狱医疗设施落后。监区卫生室设施简陋,药品及急救器械不全的情况比较普遍。监狱医院一般为一级甲等医院,部分监狱医院还达不到这个级别。从软件上看,由于监狱医务人员具备监狱人民警察身份,因此与其他公务员一样,逢进必考,而由于监狱福利待遇偏低,对社会上的相关技术人员基本上没有多大吸引力。同时,近年来监狱系统医务人员流失现象普遍;在职人员中,知识老化、技术水平偏低、卫生人员的职称待遇问题没解决,工作积极性不高;医务人员在监狱的分布也很不合理。以湖北省沙洋监狱为例,医务人员配备相对充足的局总医院不直接对监狱罪犯看病,依托局总医院设立的病犯监区又只有50张床位,发挥作用有限。

3、财政拨款严重不足

以湖北省某重刑犯工业监狱为例,从2000年起,省监狱局规定每名罪犯每年的医药费为84元,省局每年拨款6.5万元,从2002年到2008年,该狱每年实际支出均在12万元以上,每名罪犯开支平均在120元以上,医疗费用严重入不敷出。此外,财政拨款不足也限制了监狱医院的发展。尽管每个监狱都设有医院,监区也有一定的卫生人员,然而总体上看,监狱医院工作人员相当一部分都是中专或大专毕业,有限的财政拨款使得这些医务人员平时进修的机会较少,临床经验相对欠缺。同时,监狱医院的设备更新滞后,稍有大病疑难病症,监狱医院都无法解决,只能将罪犯推向地方医院。而地方医院看病费用高昂,这直接导致了医疗费用的大大超支。如在保外就医鉴定的过程中,四川省某监狱医院仅能做X线、B超、心电图检查,CT、彩超等均需要到地方医院,直接导致了费用的大幅攀升。

4、罪犯基本医疗保障缺乏相适应的规章制度

由于缺乏制度约束,对于罪犯的医疗保障应当保障到何种程度监狱没有相应的底线规定,而这给监狱人民警察带来了执法上的风险。一些监狱为避免不必要的法律风险和医疗纠纷,只要诊断和治疗需要,即便是超出《城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品和《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》的检查治疗项目,监狱也不得不无限制地免费提供给罪犯,以致出现有限的医疗经费财政保障承担着无限的罪犯医疗保障需求,医疗经费严重超支的现象。另一方面,由于缺乏可操作性的具体制度,监狱为了全狱医疗经费不致超支太多,实践中也出现了对罪犯头痛医头、脚痛医脚的状况,某种程度上不利于罪犯人身权利的保护。同时,由于现行的保外就医门槛过高,罪犯常常是拖到病重甚至病危时才得以保外就医,贻误了最佳治疗时间,容易引发矛盾,产生不良影响,也增加了监狱的医疗费开支。

三、建立罪犯医疗保障机制的途径

1、加强经费保障

前已述及,财政拨款不足是医疗经费保障不力的重要原因之一。适应监狱体制改革的需要,监狱应建立起罪犯医疗经费的动态增长机制,不仅要保证目前低标准的经费保障,而且要使得财政拨款基本上能够满足罪犯的实际医疗需要。当然,财政保障到何种程度需要作进一步探讨。随着社会生活水平的普遍提高,罪犯的生活条件逐步改善,罪犯的医疗也得到进一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我国还有几千万生活在温饱水平以下的贫困人口,对罪犯医疗的过度保障不仅会加重财政的负担,还会使罪犯亲属迟迟不担保罪犯的保外就医,更会成为少数人“多进宫”的理由,不利于犯罪的预防。

2、改革现有制度

(1)制定罪犯医疗保障的规章制度。针对目前缺乏统一的罪犯医疗保障标准的实际情况,应由各省市监狱局制定专门的制度,以确定罪犯医疗的保障程度。具体而言,国家只能保障对一些常见病、多发病、传染病以及多种慢性病进行相应的治疗和管理;及时对危急重病人开展抢救;开展狱内疾病的预防和监测;建立医疗应急预案措施;防治医疗突发事件。对于一些严重疾病或不可能彻底治愈的疾病,国家只能提供一个合理的费用,而不提供保健性的医疗服务。这样,可以有限避免医疗经费运用在治疗一些目前根本无法彻底治愈的病症上。

此外,在制定规章制度时也要有例外的规定。由于目前保外就医的标准过高,一些不符合保外就医条件的病犯有治疗目前根本无法彻底治愈的病症的要求,且家属愿意提供费用的,实践中由于无任何法律依据接受病犯家属提供的费用而一律禁止,这并不利对罪犯权利的保护。因此,可以设定特别条款对这种情况予以肯定。

(2)进行监狱内部医疗体制改革。考虑到国家的经济发展状况,财政拨款不足的情况肯定仍会长期存在,因此监狱内部的医疗体制改革才是解决目前罪犯医疗保障不力的最有效措施。浙江省长湖监狱已经作出了这样的尝试。该狱借鉴了社会企业职工大病医疗统筹和城镇职工基本医疗保险制度的有效做法,建立了罪犯医疗费由监狱统筹和监区包干相结合的管理制度,还规定了一系列的辅助措施。其为监狱医疗体制改革提供了一个值得借鉴的方向。

目前很多监狱都开始向罪犯发放劳动报酬,完全可以把罪犯的劳动报酬的一部分纳入医疗费用。所以,模拟社会医改的做法。监狱内部可以设立监狱统筹基金和罪犯个人账户相结合的基本医疗保险基金,实行监狱统筹基金和罪犯个人账户制,由监狱医院具体负责罪犯医疗保险事项,为每名罪犯建立个人医疗账户。考虑到罪犯劳动报酬还比较少(如四川省雷马屏监狱的罪犯人均报酬为每月30元),可以把国家财政拨款的医疗费作为监狱基本医疗统筹基金,并分为两部分,一部分用于建立监狱统筹基金,另一部分划入个人账户。如把国家财政拨款的医疗费的70%用于建立监狱统筹基金,30%划入个人账户,罪犯个人月劳动报酬的20%全部计入个人账户。这样罪犯个人账户的金额计算公式为:个人账户额=国家拨款额×30%+个人月报酬额×20%。当然,比例问题还可以进一步斟酌,不同省份可以根据财政拨款和罪犯报酬的具体数额进行调整。

(3)摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。监狱是刑罚执行机关,改造罪犯是监狱的重要任务。“以改造人为宗旨”是我国监狱工作的灵魂和核心,它反映了我国监狱的根本性质和任务。对大多数罪犯而言,其迟早要离开监狱走向社会,那么监狱医疗与社会医疗其实都是用于同一个人的医疗手段,绝对不可把二者割裂开来。因此,尽管由于社会现实的限制,目前二者还不能有效地沟通起来,但不能把罪犯医疗仅仅看作是监狱内部的事情,要逐步摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。因此,考虑在将来可以实现二者的融通,罪犯入狱后其社会医疗的账户可以用于支付其狱内的医疗费用,出狱后个人账户又转为社会医疗使用。

3、加强罪犯卫生工作

在财政拨款有限的现状下,做好罪犯卫生工作是罪犯医疗费用保障的重要举措。应在监狱中加强卫生知识的普及教育,提高罪犯的身体素质,同时加强监狱的卫生基础设施建设,提高医务人员的诊疗水平。另外,努力尝试罪犯医疗保障的社会化也是做好罪犯卫生工作的重要举措。随着监狱的重新布局,很多监狱都由偏远山区向城市郊区转移,这就罪犯医疗保障社会化提供了可能。监狱可以采取与地方医院合作的方式,引进地方医疗资源,弥补自身医疗条件的不足。

4、加强罪犯的思想工作

尽管绝大多数罪犯确实是有病才治疗,但不可否认,确实有些罪犯明明没病却天天要求看病,还要求作全面的仪器检查。如果劳动,就说这里痛、那里痛,消极抗改,监狱民警压力非常大,监狱的医疗经费也无谓消耗。以四川某监狱为例,该狱曾经有5位公认的精神病犯,但经医疗鉴定仅1名为真正的精神病犯,其余4人一直伪装精神病以逃避劳动改造。四川仅华西医院有精神病的鉴定资格,且精神病鉴定花费就财政对每个罪犯的拨款而言价值不蜚,这4个伪装的精神病人白白地耗费监狱有限的医疗经费。因此,平时要加强教育改造的力度,且在罪犯中引入劳动报酬制,以确保监狱改造秩序的稳定。

摘要：罪犯医疗费用难以充分保障是目前几乎每个监狱都面临的问题。本文剖析了这种现象的成因,指出只有通过尽快开始监狱内部医疗改革,建立专项经费、完善监狱医疗条件并最终实现监狱医疗与社会医疗的接轨,才能最终解决罪犯医疗费用保障问题。

关键词：罪犯医疗费用保障

罪犯是受刑罚惩罚的特殊公民,享有基本医疗服务的权利。《监狱法》第八条明确规定:国家保障监狱改造罪犯所需经费。然而,我国目前罪犯医疗费用的保障并不乐观,方方面面的因素制约了罪犯医疗的保障。

【参考文献】

[1]孙维法:对罪犯医疗卫生保障相关问题的思考[EB/OL].:82/Content.asp?ID=668&Class_ID=5.

医疗保障论文范文篇5

[论文摘要]农民工是当代中国正在崛起的一个庞大的新型阶层，在我国经济发展过程中起着不可替代的作用，但是他们大多数还游离于医疗保障体系之外。农民工的医疗保障问题既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，建立和完善面向农民工的医疗保障体系，为农民工提供一道医疗保障“安全网”，具有重大的现实意义。

目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿,占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。

一、农民工医疗保障的现状

迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。

1.农民工很少参加城市所提供医疗保障在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底,江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万,占总数的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人,参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。

2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的部级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。

二、农民工医疗保障缺失的原因

尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：

1.二元医疗保障体制的影响建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家——单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。

2.医疗环境问题严重我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。

3.医疗保险制度显失公平根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。

4.农民工医疗保障观念相对滞后在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。

三、解决农民工医疗保障问题的主要途径

构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：

1.建立多层次的农民工医疗保障体系如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。

2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。

医疗保障论文范文篇6

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

医疗保障论文范文篇7

论文摘要：“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的可持续发展。

论文关键词：医疗保障全民医保公平

公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。

1“全民医保”目标提出之前我国医疗保障itl0度的公平性问题

长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。

我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。

与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。

2“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平

“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。

“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。

十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。

3“全民医保”的内涵需要新的公平理念

什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。

虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9O元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。

面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。

在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题J。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。

“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。

4“全民医保”目标下的底线公平理念

在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。

值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。

医疗保障论文范文篇8

关键词：农民工医疗保障制度弊端体制建设

农民工是指拥有农村户口却在城市工作或正在城市寻找工作的群体。农民工是中国特有的群体，是在我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层。农民工问题是现阶段我国社会的重大问题。本文在探讨农民工医疗保障问题时使用农民工一词，只是为了行文方便，并不代表作者赞同用农民工一词来定义这一特殊阶层。

一、农民工医疗保障现状与弊端

1．农民工基本上处于无保障状态

据劳动和社会保障部调查分析，截止2005年5月，我国农村劳动力外出务工规模约为1.2亿人，进城务工的农民工约为1亿。据有关专家的预测，未来一段时期内，如果政策不发生大的变化，外出务工农民的数量将以每年500万人的速度持续增长。[1]但是，数量如此庞大的劳动群体的健康状况却已经到了令人担忧的地步。农民工多从事城市里最脏最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这个最需要医疗保障的群体却游离在城市的社会保障体系之外。在农村，新型农村合作医疗刚刚起步还处于试点阶段，在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不即使就医。据2000年在北京的一份问卷调查显示，36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人没有花钱看病，而是硬挺过来，花钱看病的人均支出是885.46元，就业单位为他们看病的平均支出仅为72.3元，不足实际看病支出的1/12。[2]由此可见，农民工基本上游离于社会保障体系之外，虽然许多大中城市为农民工制定了一些医疗保障政策，但都存在种种弊端。

2．现行农民工医疗保障的弊端

第一、因为户籍制度的限制，农民工生存在农村与城市的夹缝中，医疗保障权利得不到制度保证。户籍制度是为了证明公民身份，满足社会管理的需要。然而，作为中国短缺经济与计划经济体制相结合的产物，户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用，并最终演变成“一个以户籍制度为核心，包括教育、就业、住房、养老、医疗以及其他公共服务的城市居民身份的权利的制度”，“成为我国长期实行城乡隔离政策的载体和核心。”[3]农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。这样就存在一个矛盾，他们既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而“新型农村合作医疗”又不能为其提供有效率的医疗保障。农民工生活在城市边缘，已经成为一个新的弱势群体。

第二，法律对农民工的权利的保护不到位，其医疗保障权利得不到法律保障。首先，长久以来我国许多的法律法规都对农民工存在立法歧视。如1999年国务院颁布的《失业保险条理》规定，失业主体仅限于城镇企事业单位职工，农民合同制工人连续工作满1年后失去工作的，只由社会保险经办机构支付一次性生活补助，不能享受城镇职工的失业保险待遇。这种歧视性的立法制度，加剧了城乡分化，人为地将农民工列入城市的低层阶级。立法漏洞使侵犯农民工权利的行为难以被追究。同时，劳动合同立法缺乏程序性规定和救济手段，缺乏对雇主拖欠工资等违法行为的制裁性规定，社会保险立法没有明确农民工的权利。其次，我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有的社会福利立法基本上停留在民政福利，仅关注老年人、残疾人、孤儿和弃婴。劳动法除了在第76条作了宣言性规定外，尚无法律法规对农民工的社会福利予以规定或者将农民工劳动福利纳入调整城镇原有职工福利体系，农民工享有的社会福利少之又少。另外，现阶段的司法威严受到了极大的挑战，法律的正常执行受到诸多不应有的阻挠。例如，河南省许昌县人民政府因107国道扩建工程自1995年起拖欠该县保安建筑公司工程款15.6万元数年，到1998年6月，写给该公司一纸欠条“完事”。2003年12月，许昌市中级人民法院终审判决许昌县人民政府于判决生效后10日内偿还许昌县保安建筑公司工程款15.6万元。但是，许昌县政府“就是不还钱”，手持法院判决书的农民工仍拿不到自己的血汗钱。[4]福建省福州市晋安区鼓岭乡政府因续建该乡柯坪水库工程自1997年起拖欠农民工工钱及工程款34万元，以种种借口欠款8年不还，工程处和农民讨要工钱时，该乡领导甚至说“该工程是上两届乡领导办的”，与他们无关。[5]行政力量过多的干预了司法力量，造成了农民工的权利即使有立法保障，也得不到正确的实施。对农民工来说，当政府失去了其应有的诚信，当法律失去了其应有的威严，他们在社会上生存的空间就会进一步被挤压。当这种社会矛盾积压到一定程度，很有可能产生巨大的社会动荡。

第三，各个城市为农民工提供的各种社会保障得不到有效的统一。虽然国家还没有为农民工建立统一的社会保障，但各个地方政府已经意识到并开始认真对待这一问题。在过去数年里,不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系,且越来越多的地方开始仿效。如山东省于2006年5月18日正式出台《关于解决农民工医疗保障问题的意见》规定，全省城镇用人单位都要按当地规定为雇用的农民工办理医保，参保登记保险费由用人单位缴纳，各地要在今年6月底前出台实施细则并付诸实施。但是这种地区性的政策无法满足农民工流动性的需求。我国现行社保制度不能在城乡之间实现有效对接，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。而且，社保缴费基数和比例超出农民工承受能力。于是出现了一轮农民工退保的热潮。另外，各个城市为农民工提供的医疗保障也存在诸多弊端。政府管理的漏洞与制度本身的不合理使这一本来保障农民工权利的制度难以实施。

二、建立和完善农民工医疗保障体制的重大意义

1．它保护了法律赋予农民工的权利，体现了社会主义平等和谐的宗旨

恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一个国家的一切公民，或一个社会的一切成员，都应当有平等的政治地位和社会地位。要从这种相对平等的原始观念中得出国家和社会中的平等权利的结论，要使这个结论甚至能够成为某种自然的、不言而喻的东西。”[6]宪法赋予了每个人法律上平等的权利，农民工却因为现行政策享受不到其应有的权利。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第9条：“本缔约各国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》（第102号）规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。这些都是建立农民工医疗保障的国际法律保障，体现了国际社会对劳动者一视同仁的认可。在我国，农民工已成为产业工人的主要力量，他们中的许多人已经与城市无法分割，应当享有市民的权利，享有市民所有的社会保障。

2．对我国经济的持续发展有重大意义，为我国的经济转型提供了一定的帮助

有“专家估计，我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。[7]农民工促进了城镇化发展，以广东省为例，农民工对广东经济发展的贡献率高达25%。[8]农民工对城市发展所做的贡献，可以说是“低成本，高效率”的。如果没有广大的农民工参与城市建设，我国的城镇化和城市发展就不可能达到今天的规模。农民工为城市建设和发展做出了巨大贡献，却长期生活在几乎没有任何保障的环境下，自身价值得不到认同，基本利益得不保护。建立覆盖全体公民的社会保障体系是国家和政府的责任。农民工是社会成员的一分子，不是二等公民，他们理应享受经济发展为每个公民带来的各种保障和福利。

中国正经历着经济的高速发展，但是相关的社会保障制度却适应不了经济的发展。中国政府一味的追求高的经济增长速度，却忽视了社会制度的健全。中国每年高达9%的经济增长是由出口支撑起来的。为了增加出口量，就必须降低产品成本，提高企业的竞争力。而广大的农民工就是这一制度下的牺牲者。日本学者木下俊彦也建议中国政府须着手解决社会问题。“中国不应该只注重经济发展，应解决棘手的社会矛盾。”[9]许多经济学家都承认，中国不能也不可能一直靠出口拉动本国经济的持续增长，中国政府应寻找一种持续健康的经济发展模式，即以内需带动的经济增长模式。而拉动内需的首要目标是要提高人们特别是农民的收入。市场经济不可能自动调整收入分配，在市场失灵的状况下，只有依靠政府的力量，才能减小收入分配差距。而我国政府在收入分配调整问题上的失位，使得广大的农民工的收入水平并不能随着经济的发展而相应的增长。而收入分配的两极分化成为我国拉动内需的最大障碍。解决好农民工医疗保障问题，有利于增加农民工可支配收入，同时有利于增加内需，从而有利于中国经济持续健康稳定地发展。

3．有利于缓解社会矛盾，建立和谐统一的社会

当今我国经济虽然取得飞速的发展，但社会制度建设的滞后，带来了很多社会问题。广东三省的治安状况至今仍令人担忧。其中流动人口犯罪占有相当大的比例。社会保障将农民工排斥在外，导致了城市居民对农民工的歧视，在一定程度引发了农民工的仇视心理。另一方面，农民工在发生工伤事故后不但得不到相应的赔偿，雇主不管农民工的死活，“将其解雇了事”，使农民工产生了对雇主和社会的报复心理，使公共安全存在巨大隐患。建立农民工医疗保障体系，在一定程度上可以避免城乡分化带来的社会问题，有利于缓解社会矛盾。

参考文献

[1]唐新民．《城市农民工社会保障制度过渡性方案的路径选择》[J]．《思想战线》2005年第6期第31卷．

[2]洪学英．《农民工医疗保障问题》[Z]．《合作经济与科技》第302期．

[3]曾宪植．《我国农民问题探析》[N]．《北京行政学院学报》2003年第4期，第73页．

[4]张燕军，张燕领．《八年欠债何时还》[N]．《法制日报》2004年10月26日第9版．

[5]陈则周．《福州晋安区鼓岭乡政府拖欠工钱8年不还》[N]．《人民日报》2004年11月2日第15版．

[6]《马克思恩格斯选集》[M]．第3卷人民出版社．1972年版第143页．

[7]刘怀廉．《落实科学发展观，解决好农民工问题》[N]．《光明日报》2005年4月7日第8版．

医疗保障论文范文篇9

关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁

20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。

一、美国医疗保障制度的变迁

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。

艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。

事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。

20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。

当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。

二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革

如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。

第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。

第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。

第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。

美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。

另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。

克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。

为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。

克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。

2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。

三、美国医疗保障制度改革的启示

回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。

第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。

第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。

第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。

参考文献：

[1]黄安年.当代美国的社会保障政策[M].北京：中国社会科学出版社，1998.49—50，85，212，241，352.

[2]世界银行.1993年世界发展报告：投资于健康[M].北京：中国财政经济出版社，1993.13.

[3]刘同奎等.美国医疗保障制度与卫生体制改革概述闭.国外医学管理分册，1998，(4).

[4]秦斌祥.克林顿的医疗改革[J].美国研究，1994，(4)：23—38.

[5]李玲.简析中国医疗保险制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.

[6]邱仁宗.克林顿的医疗改革方案[J].医学与哲学，1994，(3)：47—48.

[7]风仪.美国的医疗保险体制改革[N].光明日报，1993—10—29.

医疗保障论文范文篇10

关键词：医疗保障；制度设计；价值理念

医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。

一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则

我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。

其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。

其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则

在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。

其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。

三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立

诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。

第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。

第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。

参考文献：

[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。