中医药防治慢性病方案十篇

中医药防治慢性病方案篇1

中医“治未病”包含“未病先防、已病防变、病后防复”三个方面，与社区卫生服务的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务有着密切的联系。《黄帝内经》有“上工救其萌芽”、“下工救其已成，救其已败”的说法，就是要重视预防和保健，防患于未然，这是中医预防疾病思想的最好体现。以医疗为载体、人民健康为最终目的，把人民健康建立在预防保健的基础上，就是“上工治未病”的精华所在。

1开展中医“治未病”的意义

在2008年首届“治未病”高峰论坛开幕式暨“治未病”健康工程启动仪式上，卫生部部长指出，通过实施“治未病”健康工程，大力开展“治未病”服务，对解决人类的疾病预防控制和卫生保健问题，促进中医药事业的更大发展都具有十分重要的战略意义。党的十七大明确指出，发展社区卫生服务是深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务是以人的健康为中心，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，根据社区卫生服务“六位一体”的工作特点，在现有工作基础上进一步深化，同时探索出新的中医“治未病”方式、方法，以推广应用中医药为前提，切实解决百姓实际问题。

2 社区卫生服务与中医“治未病”的关系

唐代大医家孙思邈将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，认为“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病；消未起之患，治病之疾，医之于无事之前”。中医“治未病”着力体现的是“未病先防、已病防变、病后防复”的原则。而社区卫生服务强调的也是三级预防原则：一级预防：病因预防或初级预防，防患于未然；二级预防：早发现、早诊断、早治疗；三级预防：积极治疗，预防伤残，做好康复，它体现的正是中医“治未病”的思想理念，两者关系密切。

3 开展中医“治未病”工作的建议

3.1 加强组织领导及人材培养，强化“治未病”理念　社区卫生服务机构一把手应亲自抓中医建设；成立“治未病”工作领导小组，并以社区为支撑点、中医科为龙头、中医副高职称以上人员为技术骨干、全科医生及全科护士为延伸，把中医预防与养生保健落实到居民、患者中，从而从源头上保证中医“治未病”工作长效、规范的开展。努力培养专业的中医“治未病”人才，在现有中医科人员的基础上，培养一些专门从事中医“治未病”的医务人员，可邀请省、市中医医院的专家对社区医务人员进行中医“治未病”的辅导学习或派员外出培训学习，明确中医“治未病”的理念、方法、开展工作的要求等一系列新颖的学习内容，不断提高医务人员的诊疗水平，使中医“治未病”观念得到提升，同时加强中医“治未病”工作的积极性。或引进具有中医专业知识，同时具有预防医学知识和医院管理学知识的中医“治未病”专业人才，从而保证中医“治未病”工作的质量以及获得社区居民的认可。

3.2 开展基线调查，专家帮扶、专题合作　在辖区内进行居民疾病的基线调查，进行社区诊断工作，获取社区人群常见疾病基本情况的信息，为开展中医“治未病”工作掌握第一手资料。开展有关“治未病”的科学研究，针对社区居民的主要疾病，确定如“高血压病的中医预防保健”、“社区中风病人的中医药康复”等专题项目，探索中医药在预防、养生、保健、医疗、康复等方面的应用。并按照队列研究要求，分别设立空白对照组、西医干预组和中西医结合“治未病”组进行长期研究，由专家拟定长期干预研究方案，用5年甚至10年时间，探索中医“治未病”的长效作用。

3.3 夯实中医“治未病”工作的群众基础　(1)深入社区开展健康教育：应用中医“治未病”概念，从实际出发，适应社区各类人群的需求，针对不同时期、不同季节，深入社区开展多层次、多形式、多角度的社区科普宣传和健康教育活动，提倡居民未病先防。与街道、学校、机关团体、企业等紧密联系，形成社区健康教育网络。编制多种通俗易懂的中医保健处方免费发放，从而有效地把中医药养生保健及防病治病常识传递给社区居民。(2)开展设立“亚健康咨询门诊”：结合五运六气中医理论和季节、人群体质特点，制定相关调理方案和健康养生处方；利用中医中药、针灸、静养功、放松功等调整机体潜在的自稳调节功能，从饮食、起居、衣着、体育锻炼等方面指导进行养生保健，做到未病先防，未老先养，从而提高居民的整体健康水平与生活质量。

3.4 建立中医健康档案，开展上门服务　深入社区建立针对慢性病的社区居民中医健康档案，了解居民一般信息及中医体质情况，其中基本信息包括：年龄、性别、既往史、过敏史、家族史等；中医信息包括：睡眠、食欲、口味、大便、小便、情志等，体质辨析包括：望神、望色、望形、舌诊、脉诊等。以中医药为特色，深入社区建立家庭病床，上门开展针灸、按摩、拔火罐、刮痧、中药离子导入、中药保留灌肠、穴位注射等中医药适宜技术服务。其中，运用中医穴位贴治，如三伏天炙、三九天炙是中医预防保健的一种非常实用的方法，可预防与治疗呼吸道疾病、消化道疾病和骨关节疾病等，深受患者与居民的欢迎，应积极开展。定期组织名老中医上门为家庭病床病人查房、带教，使居民在家中就能享受到优质的中医药服务。

中医药防治慢性病方案篇2

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

中医药防治慢性病方案篇3

【关键词】　类风湿关节炎；中西医 治疗

1　西药治疗

1.1　一线药：非甾体药。使用时应根据病情个别选药；治疗目的不同选择不同的剂量；不应同时联合应用2种以上药治疗；使用3～4周后才能对药效作出评价；注意护胃。常用药物有：①布洛芬片或芬必得胶囊。②双氯芬酸肠溶片。③赛莱昔布胶囊。④双氯芬酸栓塞肛外用；或吲哚美辛栓。

1.2　二线药：慢作用抗风湿药物，可改善病情。一旦确诊，主张早期应用；长期应用，疗程至少半年，甚至更长；使用过程注意复查肝肾功能、血常规等。常用药物为：①甲氨蝶呤片甲氨蝶呤注射剂静脉推注或静脉滴注。②柳氮磺胺吡啶片。③雷公藤多甙片。Leflunomide、Etanercept、Infliximab、Minocycline做为抗类风湿二线药也正式加入指南。Leflunomide是一种新型免疫调节剂，主要通过抑制嘧啶核苷的从头合成途径及酪氨酸信号传导抑制T细胞激活与增殖，减轻炎症反应，并可能有一定抗EBV、CMV病毒作用。指南推荐维持量10－20mg/d，而有文献证明每周给药一次同样有效，4—6周起效，12周疗效明显，主要副作用为胃肠反应及肝酶升高。四环素类抗生素如Minocycline是另一类新兴抗RA二线药，文献报道其可抑制HLA-DR4＋类风湿患者的病情进展。但这些新型慢作用药应用于临床时间尚短，其长期安全性及确切疗效还需进一步评价。新指南同时强调DMARD联合用药方案的重要性。文献报道MTX＋SSZ＋HCQ、MTX＋环孢素、MTX＋Leflunomide、MTX与Etanercept或Infliximab等联合用药方案有效且安全。目前更有效的联合用药方案尚有待进一步研究。

1.3　三线药：糖皮质激素。主张根据病情小剂量使用时间1～3个月；注意护胃及其严重的并发症。免疫吸附治疗2002年ACR治疗指南正式把免疫吸附治疗列入RA治疗方案之中，用于DMARD治疗无效或不能耐受DMARD治疗的成年RA患者，推荐每周一次，连续12周。

1.4　生物治疗：随着生命科学的发展，生物制剂治疗RA取得了飞速发展，大量文献证实抗TNF制剂Infliximab、Etanercept治疗类风湿的有效性。欧洲及北美多项随机双盲临床试验证明全人源化抗TNFαmAB（Adalimumab）合用或不合用MTX可明显改善RA患者症状及体征，ACR20、ACR50、ACR70有效率明显高于对照组，并具有免疫原性低的优点，可能是一种更有希望的新型生物制剂。

2　中药治疗

根据《中医病症诊断疗效标准》中虺痹的诊断依据诊断，均为风寒湿阻型。主要症候：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。方药组成，现国内专家不断探索新的方药组成，以期达到更好的治疗效果，例如何守再配方：川乌6g、麻黄12g、白芍60g、黄芪30g、生甘草12g，并随证加减，风邪偏重者加防风、络石藤、海风藤、青风藤等，湿邪偏重者加防己、威灵仙、木鳖子、独活、羌活等；寒邪偏重者加细辛、千姜等。有兼证者，兼血瘀者加乳香、没药、红花、三七、穿山甲、皂角刺等；兼痰浊阻滞者加陈皮、茯苓；搜风：蜈蚣、全蝎、白花蛇、乌梢蛇等；范仁忠等[3]应用除痹汤(桂枝、白芍、制附子[先煎]、黄芪、白术、熟地黄、当归、制首乌、甘草、知母、青风藤、丁公藤、独活、秦艽、防风)为基础方，剧痛不已者加细辛、罂粟壳；周身酸痛重者加防己、木瓜；肢体麻木者加丹参、鸡血藤；畏寒肢冷者加肉桂、鹿角片；口干尿黄者加忍冬藤、土茯苓。

3　常用治疗方案

方案1:1种一线药物+MTX+SASP+雷公藤十三线药+中药治疗；方案2：1种一线药物+SASP+雷公藤+三线药+中药治疗；方案3：1种一线药物+MTX+SASP+雷公藤+中药治疗；方案4：1种一线药物+SASP+雷公藤+中药治疗。

类风湿关节炎的治疗方法虽多，但疗效不佳，常因西药长期治疗的不良反应而中断治疗中药虽不良反应较小，但用药时间长，疗效缓慢，重复性差。中西结合，扬长避短。对于肿痛症状明显者可选西药以阻止病情发展。在与中药现代化结合领域中：中西医结合疗法能有效地调节机体免疫功能，减轻肝肾损伤，提高疗效，明显减少单纯西药治疗时免疫抑制剂、非甾体抗炎药及激素用量，说明有些中药具有调节免疫和肾上腺皮质功能的作用，具有抗炎镇痛和慢作用药的特点。另外，现代中药药理研究认为调和阴阳药具有免疫调节作用。养阴药能减轻免疫抑制剂引起的不良反应，还能抑制免疫功能的亢进。

总之，类风湿性关节炎目前仍是威胁人类身体健康的一种疑难病证，单独依靠任何一种药物尚不能达到理想的治疗效果。应发挥传统医学优势，将中医药与现代医学有机地结合起来，找到一个在临床上行之有效的方法，以减少患者痛苦，提高患者生存质量。

中医药防治慢性病方案篇4

【关键词】慢病管理；糖尿病；治未病

随着社会经济的发展，由于人们不健康、不科学的生活方式，糖尿病患病率在逐年上升，且发病呈年轻化趋势。糖尿病各种慢性并发症严重威胁人们的健康，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残和致死率高，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担，并严重影响患者的身心健康[1-2]。社区糖尿病管理，是社区健康服务中心的一项基本工作，是针对社区糖尿病人群进行的一项社区干预管理程序，具有连续性、长期性、可及性的全科医学服务特点，本中心在糖尿病管理中创新思维，开创社区糖尿病管理新思路、新方法，介绍如下。

1 未病先防（健康人群）

1.1 定期健康体检 糖尿病患者主要集中在50岁以上中老年人，为早期发现，笔者将健康体检对象的年龄段扩大至45岁以上中老年人。同时为适应开展45岁以上中老年人及糖尿病患者全面健康体检的要求，社区卫生服务中心集中优势资源，专门成立社区健康体检部，全面负责健康体检工作。健康体检项目包括检测血压、血尿常规、糖耐量、心电图、血脂、血糖、肝肾功能、体质辨识等，之后建立个人健康档案，深受社区居民欢迎和好评。

1.2 定期健康讲座 在约定发放体检结果报告单的时间，邀请上级三级医院专家进行高血压、糖尿病等慢性病的防治知识健康讲座，讲座中针对体检中发现的健康问题进行重点讲解，向广大居民普及慢性病的防治知识，指出居民对慢性病认识的误区和盲区。倡导中医养生理念，制定个性化的五志六欲情志和调、五音五味饮食音色方案。做到了健康教育讲座针对性强、现场气氛活跃、互动效果好。

2 既病防变（既病人群）

2.1早期诊断 从定期体检、日常诊疗、高危人群监测中，筛查常规化，充分利用双向转诊机制，早期确诊、干预，并纳入专案管理。同时给予已患糖尿病的人群有目的的讲解慢性病的概念，慢性病非药物治疗、终身治疗的重要性，正确认识药物的疗效和副作用，组织典范举办讲座，消除其心理障碍，放下思想包袱，激励其战胜疾病的信心。

2.2 饮食运动 运用中医"治未病"理念，发挥健康教育平台的优势，宣传中医养生保健知识，用中医理论解答生命节律及规律，培养社区居民的健康生活方式[3]。①健康饮食：品种多元化，每天吃种类不同的食物并注意食物的份量，各餐要定时并固定三餐间隔时间。每天最少吃5份水果和蔬菜，选择优质蛋白、低脂、低糖、低盐的食物，可以配合一些滋阴的食物，如山药、黄芪等，改变阴虚症状。②体育活动：运动能为糖尿病患者带来许多益处，不但能增强心血管功能、增强肌肉力量和身体的柔韧性、增强耐力和体魄、减轻或维持体重、削减疲劳和提升睡眠质量，而且能减轻焦虑和抑郁、调理身体平衡、恢复功能、预防便秘。体重指数控制在22～24。

2.3药物治疗 使用药物的目的是缓解症状、预防并发症的发生，糖尿病患者服用一种以上药物且时间较长，容易产生一些不良反应和副作用。同时对电视、广告中出现的新的治疗方法不要盲从，要咨询专业医师，多方面综合考虑这种治疗方法对自己是否合适。

3 瘥后防复（血糖控制有效者）

3.1 调畅情绪 在漫长的疾病过程中，糖尿病患者通常会产生一些负面情绪，如焦虑、抑郁、愤怒、恐惧，感到疲劳、疼痛等，因此糖尿病患者需要有一个积极的精神状态来阻抗这些负面情绪。平时可采取渐进式肌肉放松法改善焦虑情绪，多参加社会活动，向周围朋友倾诉自己的感受，还可以冥想、写下或想想能令自己感动的人和事使自己受到鼓励等。

3.2 定期随访 所有糖尿病患者均采取每2个月随访一次的方式，为患者测量血糖、血压，了解其服药的情况，掌握近期有无并发症及不适躯体症状，开展健康教育讲座、介绍中医养生方案，提供糖尿病健康处方，针对每个病例的具体病情，指导患者是否需要调整治疗方案，并强化非药物治疗措施的重要性，同时每年提供一次体检，主要包括体重、身高、腹围、血常规、尿常规、血糖、血脂、心电图等项目。

4 小结

随着慢性非传染性疾病的患病率和死亡率越来越高[4]，社区慢性非传染性疾病控制工作方案变得越发重要，国外数据表明80%以上的疾病可以在社区得到有效防治[5]。社区卫生服务首先是政府卫生工作的重要组成部分，是政府向大众提供经济、便捷的卫生服务的具体体现，是民生工程的一部分，因此，社区卫生服务的提供需要政府的组织、领导和支持才能完善三级医院转诊机制。其次加大宣传内部强化管理，社区医务人员是社区卫生服务的提供者，要不断学习，掌握全科医学理念，锤炼精湛医术，还必须能够熟练地实施适宜的技术，这样才能提供全方位、人性化服务，更要学会与其他部门及社会团体的沟通和协调。总之，社区卫生服务是新生事物，有待于进一步的发展和完善，整体医学模式要求社区糖尿病防治工作需要个人、社区医务人员和政府的协调支持及不断完善来共同完成，做好糖尿病的社区管理工作，不但有利于提高居民的自我防病、治病意识及健康意识，降低各种严重慢性疾病的发病率，更能促进社会和国家的和谐发展。

参考文献：

[1] 张丽莉，周澹明，李燕萍等.糖尿病患者社区管理效果分析[J].中国初级卫生保健，2006，20（10）：41-42.

[2] 陆勇，季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[J].中国慢性病预防与控制，2004，12（12）：73-75.

[3] 陈国远，向科明.中医"治未病"在社区糖尿病管理中思路与实践[J].医学信息，2011，24（7）.4233.

中医药防治慢性病方案篇5

【关键词】　糖尿病；　中医药防治；　新模式；　中国特色

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.088

随着我国社会、经济、环境和生活方式的巨变，使包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病患病人数显著增加，危害严重[1]。中医药是中国特色医疗卫生服务体系中不可或缺的重要组成部分[2]，面对糖尿病对人们健康的挑战，要充分发挥中医药的独特优势。中医的整体观、辨证论治(个体化模式)、治未病(干预策略)理念，世界都在关注，并将影响今后医学模式的转变，建立融中西医思想为一体的新医学及新的医疗模式是现代医学向更高境界提升和发展的一种必然趋势，为此，笔者做了一些有益的探索。

1　糖尿病防控对促进经济发展、社会进步意义深远

慢性病不再仅仅是医学或公共卫生问题，还是一个发展问题和政治问题，国际糖尿病联盟数据显示，中国18岁以上糖尿病患者已逾9200万，约60%的患者直到晚期才被发现，过早地发生神经病变、失明、肾功能衰竭、心脑血管疾病、足病等一系列并发症。糖尿病对个体、家庭、社会造成如此大的伤害，然而人们为制止这种现象而做的努力实在是太少，如果现在不采取行动，未来5~10年，中国将迎来并发症的高峰期，但是，只要积极有效应对，不仅个人的健康会得到改善，同时社会生产率、个人收入、国家GDP都会增加。因此，提高认识，增加投入，把国家战略落到实处，充分发挥中医药在糖尿病防控中的积极作用意义重大。

2　中医学防控糖尿病优势明显

糖尿病防治的关键在于早期采取有效措施，延缓或阻止疾病的进展，中医学蕴含了丰富的预防思想，特别是整体医学思想指导下的防治手段，辨证论治的个体化模式以及治未病理念下的干预策略，这对于现代医学缺乏有效手段治疗的糖尿病等慢性复杂性疾病来说，具有明显优势。

中医整体观认为，人体本身是一个有机整体，人和自然、社会也是一个整体，并且息息相关，疾病的发生、发展离不开这个整体系统，在这种观念的指导下，全面动态地调节生理、病理信息，调节人体自身的、人与社会、自然的状态，使其达到自我适应与社会环境协调的状态，并形成了整体调节的理论和丰富的实践；辨证论治的个体化模式，是通过四诊手段采集疾病信息，把握疾病的动态变化，综合判断后提出治疗方案，这种模式，一方面实现了个体化，另一方面可以早期采取措施阻止疾病的传变；治未病是中医学的又一核心理念，包括了未病先防、既病防变、瘥后防复之义，中医学的这些核心理念必将成为今后糖尿病防控的重要指导思想。

3　创建中国特色鲜明的糖尿病防治新模式刻不容缓

糖尿病是心脑血管病、肿瘤、慢性呼吸道疾病四大类NCDs疾病中重要而典型的病种，近10年来，虽然在诊断、治疗方面都有很多新的进展，新技术层出不穷，人们的选择也更多，一系列颠覆性概念变化也都是近年来提出的，但这些进展远远落后于患者和医务人员的期望，问题远比想象的复杂，糖尿病患病率仍然以惊人的速度上升，并且越来越年轻化，大多数患者将不可避免地受到并发症的攻击，目前在我国糖尿病是患病率、致残致死率、社会医疗负担增长最快的疾病。

解决上述问题的根本出路在于技术、体制机制的双重突破，但就目前，技术尚无重大突破的情况下，加快医疗体制转变，创新糖尿病防控模式乃是当务之急。

为此，笔者在社区教育管理基地建设的基础上构建了医院-研究所-康复组织-社区教育管理基地“四位一体”的综合防控新模式，历时两年，组织完成的大同市政府科技发展计划项目《大同市糖尿病流行特征及中西医社区综合干预效果评价》的研究，是这方面的一次成功尝试，结果表明，新模式的实施使血糖达标率由原来的11.8%上升至32.6%，慢性并发症筛查率从9.6%上升到42%，糖尿病自我管理知识的知晓率和行为率从39%、24.5%上升至66%、43.2%，效果显著，其成果发表于国家核心期刊《中国慢性病预防与控制》，受到广泛关注和肯定。

“四位一体”模式从构建到运行始终贯彻整体观、个体化干预理念，其特点是以患者为主体，医院提供包括心理健康，治疗方案优化，效果、风险评估等综合支持，特别是心血管方面的技术支持；临床中遇到的重点、难点问题由笔者所在市中西医结合糖尿病研究所针对性地专题研究，在及时了解掌握国内外新进展、新技术的基础上，将中医的科学内涵赋予现代特征，全程参与，并以糖尿病前期、糖尿病并发症为切入点，先后开展了糖尿病前期的中医社区干预，清毒涤浊祛瘀法改善胰岛素抵抗，穴位贴敷治疗神经病变，糖尿病眼病、肾病、心脑血管病、抑郁、足病的中西医研究，取得了一些成果，临床科研一体化，促进了诊疗水平的提高；在此基础上，发挥康复组织的人才、资源和联系广泛的优势，使协会成为医院-社区的桥梁，医患互动、社会支持、提振信心的平台，通过多种形式，引导患者正确的治疗和规范化管理，鼓励患者参与到治疗决策。社区是防控疾病的第一道防线，糖尿病教育管理、高危人群的筛查、干预等大多数项目都需要在社区内完成，是健康项目实施的主战场。“四位一体”，整合联动，相互依托，实现了整体、系统、全程管理[3]。

4　体会

抗击糖尿病需要多元化的长期策略，无论医疗体制的转变、防控模式的创新以及技术方案的制定都要加大中医药的参与力度，中医的整体观、辨证论治、治未病思想如果能得以进一步诠释和光大，将有望对新世纪医学模式的转变以及医疗政策、医药工业甚至整个经济领域的改革和创新带来深远影响[4]。

笔者的工作已经表明，新模式的实施，促进了从以疾病为中心的“治已病”，向防止疾病的发生和发展的“治未病”的转变，以单学科干预，向多层次、多学科联合干预转变，从以治疗为主，向集预防、医疗、康复、科研、教育、社会心理支持、效果风险评估为一体的综合防控模式的转变，模式的创新，促进了技术的创新和临床疗效的提高，同时也较好地整合了社会卫生资源，使生物-心理-社会-环境医学模式得到充分体现。而其转变的方向正是中医学始终主张的核心理念推动下实现的，应该说，这是中医药难得的一次历史机遇。

总之，应对糖尿病具有相当大的挑战性，其策略需要从原有的观念和方法中解脱出来，抓住已经闪现在我们面前的一些希望之光，在尊重科学的同时，超越疾病及医学本身的局限，放宽视野，把糖尿病放在更大的背景下来认识，给予患者更多的人文关怀。

笔者已经认识到这是一场灾难，必须奋力前行，可以预期，现在就行动，将具有深远意义。

参考文献

[1] 陈竺.探索中国特色慢性病防治道路[N].健康报，2011-11-15(2).

[2] 陈竺.药品安全没有终点[N].中国中医药报，2008-11-10(4).

[3] 张雪芹，魏欣芝，高英丽. 社区不同人群2型糖尿病患者生活质量调查研究[J].中国现代医生，2010，48(23):69-70.

中医药防治慢性病方案篇6

【关键词】社区干预 2型糖尿病 慢病管理

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）6-020-02

Evaluation of community-based intervention for type 2 diabetes patients

【Abstract】Objective To investigate the effect of community-based intervention among type 2 diabetes patients from Zhuguang street community since a year. Methods 278 cases with type 2 diabetes mellitus were selected in our hospital of internal medical, and intervention were conducted for 12 months. Results It had statistical significance significant difference between before and after the intervention of patients with diabetes related knowledge, diet, exercise and blood glucose mean (P < 0.05). Conclusion Zhuguang street community achieved remarkable results on the comprehensive intervention work in munity intervention can control the development of type 2 diabetes usefully, and improve the quality of patients’ lives. We should insist and improve the intervention measures, and make it be one of the core of chronic disease management work.

【Key words】Community intervention Type 2 diabetes Chronic disease management

糖尿病(DM)为慢性终身性疾病，是人体内遗传因素、环境因素等多种因素共同作用导致的一种全身性代谢性疾病。患者需要在复杂的社会生活中进行长期的治疗，因此，掌握一定的DM知识和自我管理技能是患者实现有效病情控制的基础[1]。糖尿病于1997年被列为国家慢性病防治重点之一，其防治研究重点也正在向社区综合防治转移[2]。本研究对广州市越秀区珠光街社区的2型糖尿病患者除进行常规的药物治疗外，还采取了社区健康教育、生活行为干预、用药指导、社区护理、定期随访等社区综合干预措施，使患者的血糖得到了良好控制。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

按照WHO1999年修订诊断标准[3]从目前珠光街社区卫生服务中心建档管理的964名社区糖尿病居民中筛选出300例患者，剔除拒绝参与随访的7例、因搬迁脱落的11例和期间死亡的4例，最后共入选278例在珠光街社区慢病管理科就诊管理的2型糖尿病患者。

1.2 方法

采取社区综合干预方法，持续12个月。主要包括以下内容：

1.2.1 社区健康教育服务：

1.2.1.1 糖尿病知识普及 从2010年3月到2011年3月期间，对中心的入选观察的居民有针对性的进行3场糖尿病的健康知识教育，请到多家知名三甲医院的教授讲课。包括讲解糖尿病的症状、体征、并发症的危害等，让患者了解糖尿病。并就相关治疗问题进行咨询。

1.2.2.2 糖尿病的用药知识教育 对糖尿病患者，每季度随访1次，测量血糖水平，每年人均大于或等于4次。中心根据患者自身的体质、病情、合并症等情况，结合每一次的血糖测量，指导其正确地使用各种药物，将血糖控制达标或接近正常水平的范围，防止和降低并发症的危害。

1.2.2.3 糖尿病患者的自我保健指导 中心提供有关饮食治疗、运动干预和生活行为干预的小卡片分发给复诊患者和张贴相关知识海报，宣传糖尿病防控知识。推荐不同的运动方式：如室外散步、下棋、钓鱼、慢跑、骑自行车、绘画、粤剧欣赏、健身操、游泳，太极拳和家务等有氧运动，并教会相关技巧和注意事项。

1.2.2.4 心理干预 在这期间中心举办2次病人交流会。给糖尿病患者提供一个交流和勉励平台。让曾患过焦虑的老病友与现在的部分焦虑病人交流与勉励，很好地消除病人的紧张心理，帮助其正确认识疾病，减少应激与焦虑，调整心态并以乐观积极地精神面貌面对糖尿病，更好地依从治疗方案。

1.2.2.5 家庭护理与自救知识教育 慢病管理人员对其家属进行糖尿病知识宣传，让家属了解照顾糖尿病患者的相关知识，更好地监督和执行糖尿病的药物治疗方案和非药物治疗的方案。

1.2.2 （1）档案建档管理和病情随访：对每个月来复诊的病人，详细跟进登记病情进展，根据病情需要调整综合干预方案。护士定期对没有复诊的患者进行上门随访或电话随访，有病情变化的劝其回慢病管理科诊治并调整干预方案。（2）定期体检：中心对入选的患者提供了4次免费的血糖测量，收集数据，同时定期检测患者的其他生理情况，做好并发症的防治工作，确保病人的生活质量，相关数据存入档案。

2 结果

2.1 干预前后患者运动情况比较（表l）。

表1 干预前、后糖尿病患者运动情况（例）

2.2干预前后健康知识知晓率和不良行为改变情况比较（表2）。

表2 干预前后健康知识知晓率和不良行为改变情况

2.3 干预前后糖尿病患者服药依从性对病情控制的情况比较(表3)

表3 干预前后糖尿病患者服药依从性对病情控制的情况（例）

2.4 干预前后糖尿病患者FPG、2hPG情况比较（表4）。

表4 干预前、后糖尿病患者FPG、2hPG情况(x±s)

3 讨论

糖尿病是一种累及全身并需终身治疗与饮食生活习惯和行为意识关系密切的慢性疾病，晚期并发症严重地危害着人们的身心健康，其发病率有逐年增高的趋势，成人患病率已达3.2％[4]，因此，做好社区糖尿病患者的健康管理工作，提高其自我保健能力和治疗的依从性，是当代社区医护工作者面临的新课题。

本干预研究的基本模式是以社区随诊模式为基础，以社区医院为中心，由社区临床医师承担对糖尿病患者的干预工作，经过培训的全科医师和护士，既可针对患者的病情进行药物调整，又可对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣传，并对患者的心理、行为和生活方式进行积极综合干预。此模式冲破了既往单一药物治疗的传统观念，将人的生理、病理、心理和社会管理干预融为一体，很好地调动了患者的积极因素[5,6]。

社区综合干预有效地提高了社区居民对糖尿病知识的知晓率。做到更好地合理饮食，合理用药，坚持适量的运动，做好病情监测，使得糖尿病管理和控制达到更好的效果。比如本次干预研究中，病人运动状况明显改善。控盐从干预前23%到干预后的42.4%，改变了84%，限烟率从干预前25.3%的到干预后10.1%，改变了60%，对于疾病的知识知晓率从干预前49.3%到干预后73.8%，改变了49.7%。都是具有统计学差异。表明，社区干预对于糖尿病的管理是具有显著成效的。应加强对更多糖尿病患者的管理干预，发挥好社区“健康守门人”的职责。

综上所述，社区慢病的系统管理能更好地摸清和掌握糖尿病的患病情况，社区综合干预对患者做到糖尿病的三级预防起到很大的帮助作用。这样不仅可以提高患者参与系统防治的依从性，也可以有效的延续科学规范的治疗，控制病程的发展速度，减少并发症的出现，全面提高患者的生活质量。因此，糖尿病社区综合干预管理这种防治模式是可行的，在将来有着深远的意义。

参考文献

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[2]李超.2型糖尿病患者生存质量评价及其影响因素的研究[J].中国康复医学杂志,2006,21（4）：379-382.

[3]叶任高,陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.787-797.

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[5]黄月娟,谢瑛.健康教育对糖尿病患者血糖控制效果的影响[J],海峡药学,2009,21(2):111.

中医药防治慢性病方案篇7

【关键词】 社区；老年慢性病；健康管理

据调查显示，我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8‰，而老年人却占540.3‰，年均患病天数为64天。在65岁以上人口中，主要患有白内障、糖尿病、老年性痴呆疾病，且有42%的老年人同时患有两种以上疾病[1]。许多研究表明，社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用，例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等，都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社区进行老年慢性病健康管理的意义

1.1 降低成本，增强社区人群的健康

现有的一些健康管理公司主要针对高收入人群，大量普通慢性病患者无缘得到管理。而由社区卫生机构在社区开展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危险因素，对人群进行群体健康管理，针对全体人群和不同目标的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。从管理学和卫生经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢病防治规划[2]。

1.2 发挥社区优势，更好地利用卫生资源

在治疗慢性病方面，社区卫生机构有诸多优势，例如：社区卫生机构面对的是稳定的社区居民；老年慢性病患者居住距离卫生机构近；其服务价格较低廉，这些都利于慢性病持续、稳定的非药物治疗，便于社区医生和患者之间的充分沟通，促进治疗效果的提高。另一方面，慢性病患者在社区卫生机构接受健康管理，也避免了慢性病人都挤到大型、综合医院去看病，有利于分流病人，达到合理利用卫生资源的目的[3]。

1.3 有利于降低医疗费用

健康管理的投资小、效益高。据北京市某社区卫生服务站在2005年的实践，应用健康管理模式对患有糖尿病、高血压的社区居民进行治疗。3个月后，药费平均降低了76.3 元[4]。在社区卫生机构开展慢性病健康管理，不仅可缓解我国不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者的经济负担。

2 社区老年慢性病健康管理的策略

2.1 加强社区健康教育，做好健康“守门人”

侧重群体的健康教育是目前针对基层社区老年慢病管理较为有效的方式，是初期开展社区慢病管理较快取得成效的方法。一方面医生投入时间、精力不多，不需要专门的专业资格背景；另一方面，板报宣传、健康教育大课堂等形式已成为慢病患者包括亚健康人群接受且渐渐习惯的方式。发挥社区优势，摸清目标人群的心理特点，作针对性的健康宣教，可以有步骤、有计划地推进社区健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便进行更科学、更深入的社区老年慢性病管理，做好健康的“守门人”！

2.2 转变服务观念，树立预防为主的服务意识

老年人慢性病多为长期反复发作，没有特异性根治药物，绝大多数慢性病无法治愈将伴随一生，但可以预防，做到“知已健康管理”。社区卫生服务工作人员除履行有经济收益的医疗服务项目外，应转变服务观念，变被动为主动，定期检查、上门服务，加强健康促进、健康教育，指导老年人建立良好生活习惯，避免有害行为，树立自我保健为先导的观念。

2.3 建立健全老年人健康档案，完善健康信息

以社区老年慢性病患者为核心，以老年健康和医疗保健需求为导向，以信息技术和互联网为支撑，以家庭为基本服务单元，以社区卫生服务机构为老年健康管理中心，通过信息化建设的全面管理系统收集保健对象的个人信息（包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯情况等），建立电子健康档案及电子病历，并对保健对象进行健康评估、疾病风险预测及个人健康指导等，为健康管理工作的深化开展奠定科学基础。

2.4 开展家庭随访，进行分类管理

社区卫生服务机构在上级医院的指导下对已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者进行分级管理，逐步开展家庭访视和随访，跟踪计划执行效果，提供中医养生保健的指导，利用家属、同伴进行督查，通过提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务，以达到预防治疗的目的。

2.5 制定个性化、人性化的健康管理方案，实现自我管理

社区卫生服务中心和机构，作为老年慢性病健康管理中心和服务的主体，针对不同的病种和不同个体提供个性化健康评估、家庭照料、社区康复与护理等服务。其中全科医生是病人的伙伴、教师、健康顾问，应充分发挥社区全科医生的作用，对所辖区域的慢性病老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。同时，需特别强调病人的主动性和自觉性，充分发动患者和社区的力量，整合各种资源，实现慢性病患者的自我管理和主动参与，促进生命健康。

3 面临的挑战与对策

3.1 保证资金的投入

随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加已受到政府的重视，因此，保证资金的投入非常必要。目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心。社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，加大财政投入，不断完善慢性病综合防治工作的管理。

3.2 加强人才的培养

目前社区卫生服务机构总体上人员结构老化，专业水平较低，但是又没有有效的用人机制吸引、留住人才。慢性病的社区防治及管理工作不仅要求医生掌握慢性病防治的全科医学，还必须能够熟练地应用适宜的技术，如沟通技巧、资料收集及随访技巧、健康教育说服技巧、防病治病的临床技术、文档的处理及应用技能，才能将慢性病的防治工作做得越来越好。

3.3 改善服务的内涵

探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。

参考文献

[1] 中国老龄科学研究中心社会保障与产业研究室. 我国老年慢性病现状及发展趋势报告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社区[J]. 中国基层医药，2002，9（1）：82-83.

中医药防治慢性病方案篇8

[关键词] 健康教育；糖尿病管理；社区；干预

[中图分类号] R781.6+4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）03（c）-137-02

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，病因复杂、病程长、并发症多，可导致多系统多器官损害。随着我国进入老年化社会，人均寿命的延长及中老年人口在总人口中的比例增加，糖尿病患者也在不断增加[1]，有必要对社区居民糖尿病患者非住院病人介入科学、规范、连续的管理，制定有效可行的干预方案。在糖尿病患者规范药物治疗的同时辅以健康教育，可有效控制血糖，减少并发症，降低死亡率，提高患者服从治疗的依赖性和生活质量[2]。患者积极参与维护健康，对控制血糖，减少并延缓糖尿病并发症的发生发展起到重要作用。

1 资料与方法

1.1一般资料

2008年6月～2010年8月本院对本辖区内60岁以上常住人口居民进行登记，对确诊为糖尿病患者的非住院患者，其中包括60岁以前确诊糖尿病延续而来的和60岁或以后确诊的患者（其中同时患有原发性高血压的80例）收集个人信息资料，建立健康档案。其中男45例，占40%，女66例，占59%。

1.2 健康档案

健康档案的内容主要是记载有关患者健康的系统资料：基本情况如年龄、性别、身高、体重、职业、婚姻状况等；健康行为，如吸烟、嗜酒、饮食习惯、性格、心理特点；既往史包括曾患过的主要疾病情况、曾发生过的生活事件（如丧偶、离婚、失业、遭遇自然灾害疾病的自然史），现病史如自觉症状、糖尿病发现时间、诊断及治疗经过和治疗结果、检查记录如血压、血脂、血糖等状况以及个人和家庭的有关情况。健康档案为全科医生更详细地掌握自己所服务对象的基本情况和健康现状，为有计划地为服务对象开展诊断、治疗、预防保健等工作提供依据。

1.3 健康档案信息的利用

健康档案在法律上与医院的病志有同等的法律效力。首先在管理上应该严格，非患者本人及医生无权查看其内容，而且在内容记载上应全面具体，及时总结健康档案的内容，动态观察所记载患者的病情变化和用药效果，阶段性地对病情进行评估等，同时社区医生在记载健康档案时，需要详细了解病情和一切与健康有关的具体事件，这样的过程是社区医生与服务对象加强联系的平台，既可以固定医患关系，更可以方便社区医生提供主动服务。如根据健康档案的记载对糖尿病的患者进行系统干预，详细观察血糖控制水平，及时提醒患者按时监测血糖，按时、按规定用药等，健康档案建立起来，就成为社区居民糖尿病人群监测的资料。

1.4 综合防治策略

1.4.1 健康教育通过专家讲座、小组教育、群体教育、个别指导、义诊咨询、电话咨询、宣传栏、小册子、播放录像等多途径多形式传播糖尿病相关知识，其目的是使患者自觉参与到维护健康队伍中来。客观地向患者及其家属解释糖尿病的症状、诊断标准、分型、危害性、并发症出现的特征、诱发因素，糖尿病与家庭社会因素的关系等问题。提供心理支持，教授自我管理技能，改掉不良的生活习惯，实行合理的饮食结构、有规律地运动、定期监测血糖，血脂、血压、体重、尿蛋白等情况，即使未能做到也在反复强调，使其基本做到和完全做到。提高防治意识，树立治疗疾病信心与恒心。

1.4.2 合理膳食饮食疗法是糖尿病的治疗基础，其目的是减轻胰岛素的负担、减肥、降低餐后血糖，有利于预防和治疗急、慢性并发症。根据《糖尿病防治指南》制定患者每天的摄入总热量，按早、中、晚三餐分配为1/5、2/5、2/5，成分比例脂肪占20%～25%，蛋白质每公斤体重1 g左右，其余为糖类，要多元化饮食，合理补充多种维生素和膳食纤维，避免过度进食、酗酒、高脂、高盐饮食。

1.4.3 运动疗法根据糖尿病患者身体情况制定运动处方，其目的是通过适量运动增强免疫力，增强机体周围组织对胰岛素的利用，改善糖代谢预防和控制并发症的发生和发展。在血糖正常范围、无蛋白尿及尿酮，无心功能异常时可适当运动。老年人心肺功能下降，不宜剧烈运动，宜选择轻、中度运动如散步、快步走、太极拳、保健操等，饭后1～2 h进行，每周3～4次，每次10～30 min视个人情况而定，运动后监测心率，防止过量过度运动及运动时低血糖、运动损伤等，随身携带糖尿病救助卡，最好有家人陪同下进行运动。

1.4.4药物治疗通过一段时间的饮食疗法和运动疗法后，血糖水平仍未能良好控制，则选择降血糖药物。如口服降糖药，包括磺脲类、双胍类、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、刺激胰岛素分泌药物及胰岛素治疗等，老年人适宜从小剂量开始，逐渐加至适宜量。

1.4.5自我监测监测血糖、血脂、血压、糖化血红蛋白、微尿蛋白等对用药疗效、对自身的行为改变有良好的约束作用。现代医学研究证实，很多慢性疾病的发生发展与人们不良的生活习惯有着密切的关联。要治疗糖尿病，最有效办法是靠健康教育来提高对糖尿病的认知水平配合用药，而不是单纯依赖药物。教育患者提高自我保健意识，改变不良健康行为，掌握自我监测技能。让患者掌握更多的药物知识，使用药物是治疗糖尿病的重要手段，科学合理用药不仅能够有效地控制疾病的发展，而且还能增强疗效，减少费用。

1.5 个体化现患管理

本院利用社区卫生服务中心的服务优势与平台，通过社区控制及监测发现患者并及时登记，建立健康档案。对糖尿病患者在综合管理的同时实行个体化管理。由医院各科室成员组成十一个团队（每个团队包括有全科医师、全科护士、公共卫生人员参加），利用社区卫生服务的人物财资源开展糖尿病的健康教育、行为干预，医疗团队每周定期下社区，深入居委服务居民，针对不同人群开展多种多样的卫生服务及对糖尿病患者进行一系列的健康干预，必要时调整原个体化治疗与保健方案，使糖尿病患者管理更有针对性、可行性、科学性。

2 结果

通过对社区非住院糖尿病患者的规范管理，建立糖尿病患者健康档案111份。对患者管理前后的生物学指标和行为改变作对照，见表1、2。由上表可见患者对糖尿病相关知识的知晓率、参加适宜运动及服药依从性改善较为显著，血糖血压的控制也有一定的成效。

3 讨论

根据中国糖尿病防治指南建议，糖尿病管理包括及时调整治疗方案；糖尿病教育，帮患者掌握糖尿病自我管理技巧；对糖尿病代谢指标及并发症监测及治疗等[3]。血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键[4]，国际上糖尿病的研究重点是如何降低糖尿病的发病率和减少糖尿病的并发症两个中心问题。而减少糖尿病并发症和降低糖尿病发病率的关键是严格控制糖尿病和保持健康的生活方式[5]。本院利用社区卫生服务的人物资源、面对社区居民的优势，深入居民家庭，开展健康调查，目标人群筛查，糖尿病等慢性病管理，如中老年人、肥胖者、有糖尿病家族史者及具有高血糖、高血脂、高血压等高危因素重点检查，开展有关糖尿病流行病学状况及相关因素调查，建立糖尿病管理档案，并进行连续、规范、科学管理取得很好的成效。已有研究表明，社区干预可以提高患者的遵医行为，通过社区的医患服务平台，有利于近距离。面对患者开展全面、系统的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息，提高治疗效果。

近年来，慢性病已成为危害城乡广大人民群众健康的杀手，慢性非传染性疾病的发展过程漫长，晚期无有效的治疗方法，预后不可逆转、致残率高；糖尿病的并发症在不断上升，这些并发症多数累及心、脑血管和视网膜、肾脏、神经病变等主要脏器，这些患者需要终生带病生存。慢性病虽无法治愈，通过干预多数可以预防， 有研究表明，社区干预可以提高患者的遵医行为，通过社区的医患服务平台，有利于近距离面对患者开展全面、系统的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息，提高治疗效果[6]。可使慢性病在社区获得良好的诊治和预防机会。医疗团队介入干预、监控，在社区是可操纵的、有效可行的糖尿病管理方法，与综合医院相比，社区医疗机构存在着三大优势：一是政策优势，国家政策主导，明确实施社区服务”六大功能”、“社区公共卫生九大服务包”，为社区服务的开展提供了有力的保障；二是服务定向优势，社区服务经过多年的运作，已形成了自己的发展方向，其独特的工作职责和服务范畴，决定了其功能和作用是其他机构无法取代的；三是社区人群优势，其服务的对象，无疑是一个相对固定又较为庞大的服务群体，服务和被服务者互相间熟悉、了解、信任，并建立了亲切友好的服务信誉。社区卫生服务能够为社区居民提供贴近需求的基层服务，这是一种双赢的健康干预模式。

[参考文献]

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[6]郭锡明,陈建荣.社区干预对糖尿病治疗依从性和疗效的作用[J].实用全科医学,2006,4(4):469-470.

中医药防治慢性病方案篇9

建立起中医药与目前的社区卫生服务工作充分融合、有效运作的新模式，使中医药在社区中发挥出巨大的优势与潜能，并使之与社区卫生服务相互促进，共同发展，是摆在所有致力于中医药服务社区工作的人们面前的一个课题。我们尝试在这方面进行一些探讨，为社区中医药服务的深入发展提供几点建议。

1中医全科是临床二级学科

为了顺应全科医学的发展与社区卫生服务的需求，中医全科作为一门新的临床二级学科宣告诞生。中医全科决不应是中医学与全科医学的简单叠加，而应是两者的充分融合、碰撞与提升。培养中医全科人才决不是要培养以前的走方郎中、赤脚医生，或是仅停留在中西医结合通科的基础上，而是要培养能将中医精华与全科医学理论融会贯通的新型社区中医药人才。因而，中医全科在继承中医精华的同时必须积极顺应当前全科医学的发展，不应只是中医内、外、妇、儿、针、推、伤各科内容的简单堆积，而应体现出全科医学的理念、社区卫生服务的特点与需求，并突出中医药在疾病预防、养生保健、心理调适、慢性病管理、康复治疗等方面的优势与潜力。

2找准结合点，以点带面，积极融入“六位一体”

中医药服务社区决不能“单打独斗”，而应找准中医药的优势与全科医学、社区卫生服务的结合点，积极主动地融入、渗透到“六位一体”的每一个环节中去，有意识地锁定一些能够充分发挥中医优势与特长的切入点，将中医传统理论与全科理念进行结合与互补。充分发挥中医在预防、养生、保健、饮食调适、运动疗法、精神疗法、慢性病康复等方面的优势与作用，探索中医药在六位一体工作各方面的有效介入形式。

2.1充分发挥辨证论治的优势

2.1.1指导临床医疗辨证论治的实质是强调针对个体的具体情况采用不同的处理方法，这与全科医学提供个体的原则是相同的［1］。在社区医疗工作中将中医的辨证与西医的辨病有机结合起来，不但可以开阔临床诊疗思路，更有助于取得更理想的治疗效果，尤其对社区居民常见病、慢性病、老年病、妇科病等更具优势。

2.1.2处理亚健康问题社区中的一些健康问题，如疲乏无力、精神不振、胃口不佳等，往往只是自觉不适，却又达不到疾病的诊断标准和程度，但确实对当事人的工作、生活带来了一定影响。面对这类有症状却暂无疾病的亚健康状态，西医可能无从下手，中医却可通过“辨证论治”寻找到解决问题的方法，把疾病遏制在萌芽状态。

2.2发挥防治手段丰富的优势

中医药多样化的防治手段可以为社区常见病的预防、治疗、康复工作的开展提供更多的选择。采用中医综合性防治手段对于社区常见慢性病控制的效用也十分明显。而某些疾病虽可有一个明确的西医诊断，但其治疗手段与有效性（尤其是非手术治疗）却存在着一定程度的不足，中医药却有一些行之有效的治疗方法可供患者与社区医生选择，从而提高疾病的治疗效果。

2.3开展具有中医特色的预防工作

目前社区卫生服务功能仍以医疗服务为主，普遍存在“重医轻防”的现象，而中医历来注重预防，有着完善的理论体系与有效的预防手段，可以弥补现代医学之不足。中医“治未病”的理念包括“未病先防”和“既病防变”，与全科医学的三级预防相呼应，前者体现了中医预防、保健等内容，后者则能有效地指导医疗、康复活动［2］。又如“先安未受邪之地”、“正气存内，邪不可干”等都是中医预防思想的体现。可以尝试运用中医预防理念与手段，介入目前社区高危人群管理、慢性病康复与管理、乐龄助医等实际工作中去。

2.4中医药有效介入社区康复

社区康复也是目前“六位一体”工作中较为薄弱的一个环节。中医师则可在中医理论指导下，根据患者实际情况，提供各种有效的中医药康复手段，并制定中医特色的运动方案、饮食方案等，运用中医知识指导患者康复期的禁忌，以此为患者提供更多良好的康复资源。

3中医药适宜技术的应用

中医技术简、便、廉、验，在社区卫生服务中有广阔的用武之地与良好的发展前景，但实际工作中还存在着一些问题。如某些适宜技术的应用虽较为广泛，但标准不够合理，如针灸、火罐等收费较低；许多方便宜行的中医适宜技术没有收费标准，如刮痧、耳穴等，这就难以很好地调动医务人员的积极性，并对这些适宜技术的进一步推广造成障碍。此外，针灸器械、火罐等用具消毒不够规范、相关管理质控工作制度不够完善、适宜技术操作标准不够统一等也是制约因素。

4大力加强社区中医药人才培养

目前社区卫生服务中心中医师人员队伍老化，整体学术水平还有待于进一步提高。同时，由于受到待遇较低、中医社会认知度不够、发展环境不够理想等因素的制约，年轻中医师流失现象比较严重。人才是开展工作的基石，目前的中医师培养是按照中西医结合通科医生的模式进行的，这为他们进一步接受与完成中医全科医生的培训打下了良好的基础。建议借鉴目前西医全科医师规范化培训的模式，尽快开展中医全科医师规范化培训工作。

另一方面，应积极加强继续教育，为社区中医师创造进一步学习进修的机会，提高社区中医药人员的总体水平。加强二、三级医院中医科及中医医院与社区卫生服务中心的交流与联系。中医向来十分注重实践中经验的积累，加强与上级医院专家的交流指导，可帮助弥补实践经验的欠缺，有效提高社区中医师素质。可请上级医院中医专家定期下社区指导工作、开展讲座、并指导中医科研工作，这也有利于上级医院医生对社区卫生工作的了解。同时积极选送社区中医师到上级医院进修、培训，实行名老中医与优秀社区中医师结对指导等措施。此外，对于社区西医师、全科医师、防保人员等也应分层次开展中医培训，并逐步使之规范化、制度化。

5积极开展中医药知识的普及工作

社区卫生服务是以需求为导向的，居民的医疗保健知识是决定其选择医疗服务的主要依据，加强中医科普知识的宣传，使人民群众进一步了解中医，对培育和拓展中医医疗市场十分必要 ［3］。应加大中医药知识的宣传力度，宣传中医适应证，提高居民对中医的认知度与认同感，改变目前社区居民中存在的“中医只是调理、看慢性病、西医看不好才找中医试试”等片面印象，从而提高中医药服务需求，为社区中医药的进一步发展打好基础，拓展市场。

此外，应大力开展中医药健康教育工作，普及诸如食疗药膳、起居调适、疾病禁忌、养生保健、中医锻炼方法等中医药知识，提高居民自我管理的能力。运用中医药理论来进行健康教育，要比药物和手术治疗手段更方便、简单、经济，是目前任何高精尖领域医疗技术所不能代替的［4］。

6中医药服务进社区工作中遇到的问题与建议

6.1中医药适宜技术推广工作

现在正大力推行的中医药适宜技术推广工作，加强了二、三级医院中医科与社区卫生服务中心的交流与指导。但目前推广的内容绝大多数仍以治疗为主，社区卫生服务正向预防为主、六位一体模式转变，推广工作也有必要适应社区的需求，尝试推广一些预防、康复、保健等方面的内容。在加强上级医院专家指导的同时应积极创造条件鼓励社区卫生服务中心自身科研力量、自主创新能力的提高，对各社区卫生服务中心在这些相关方面成熟的方案也进行一些交流与推广。

6.2健康档案中中医内容的体现

把“望、闻、问、切”等中医药内容融入居民健康档案，出发点良好，但实际操作存在一定困难。建议制定统一规范，建立与目前1+8X居民健康档案相配套的中医健康档案。目前大部分社区健康档案的动态利用与管理情况仍不尽完善，要将中医药内容在健康档案中体现，仅靠书面的方式远远无法满足动态管理的需求，这项工作的开展也只能流于形式。因此，相关配套软件的开发与完善非常必要。此外，由于中医健康档案的专业性决定其必须是中医医师方能进行规范正确的填写，这就无法也没有必要为所有居民建立中医档案，根据需要与实用性的考虑，可由门诊及家床的中医师为接受中医药服务的人群建立中医健康档案。

中医药是全科医学在我国社区卫生服务中强有力的融合剂与催化剂。通过对中医药的充分利用，可以使之与社区卫生服务相互促进，共同发展，而我们面临的就是如何让其与社区医疗有机地结合起来，从而充分发挥其应有的作用［2］，同时也让古老的中医药在社区体现出更强的生命力与活力。

7参考文献

［1］纪桂茹.中医院社区卫生服务模式探讨［J］.中国初级卫生保健，2005，19 (1) ：37-38

［2］冯仙荣.社区医疗与中医特色［J］.实用全科医学，2007，5（8）：726.

［3］老膺荣，朱泉.论中医知识普及与医疗市场培育及中医药学发展的关系［J］.中国初级卫生保健，2005，19（4）：78-80.

中医药防治慢性病方案篇10

一忌悲观消沉：一般的慢性病患者虽然并未完全丧失劳动能力，有的甚至还能工作和参加社交活动，但他们毕竟有异于健康人。尤其是一些青年和中壮年期的慢性病人，容易在人前产生自卑感，严重的甚至会造成性格淡漠，悲观厌世。所以，有了病首先要保持开朗乐观的精神状态，闲暇时或寄情于书画，或寄情于花鸟，不可拘泥于“我有病”。精神上取得平衡之后，在人前的自卑感也就荡然无存了。

二忌病情反复：有的患者病情刚刚有所好转就得意忘形，想吃啥吃啥，想喝啥喝啥，吸烟、饮酒也毫不避忌，还有的人对性生活也毫不节制，这些情况都有可能导致病情再度复发。

三忌滥用药物：慢性病患者有时患有多种疾病，用药也相对较多，一些药物相互作用后会产生毒性，不但起不到治疗作用，反而会危害身体。因此，慢性病人用药应该针对主要疾病施治，绝不能乱用药。

四忌盲目进补：俗话说：“药补不如食补。”高血压、痛风、糖尿病等慢性病患者，原则上可以进行食补，但要慎防补过头。痛风的病人不能喝煲汤，因为煲汤中含有嘌呤物质，海产品、肉类也要少吃。

五忌换医过频：患了病就应慎重选择自己信任的医院和医生，一旦确定了治疗方案就应按疗程进行正规治疗。如果病人不信任医生的治疗方案，一疗程没结束就反复更换，只能事倍功半，甚至会耽搁病情。

六忌不防感冒：对于一些有心脏病、糖尿病、肿瘤的病人来说，需要格外注意预防感冒。因为寒冷刺激对心脑血管病人来说是很危险的，引起血管收缩、血压升高，而糖尿病患者感冒后容易感染，出现血糖增高等意外情况。

七忌治病不认真：慢性病人由于疗程长，所以用药治疗不能心急，应当在医生的指导下按照治疗方案用药，做到足量、准时、定期，切忌“三天打鱼，两天晒网”，更不能擅自中断用药，不顾疗程和治疗进度，否则可能会产生严重的不良后果。

八忌缺乏锻炼：不少病人以为吃点药静养就好，有些病人想运动也不知该如何运动。尤其是在传统观念里，患上心脏病的病人不敢动，医生也不让动。实践证明，适量的主动活动对康复是有效的。只不过慢性病人在从事运动锻炼时，应“因病而异”，选择适合的项目，锻炼要讲科学。