中医同病理论内涵及其临床应用

摘要：痰和瘀的中医理论研究颇多，现将痰和瘀的中医理论与现代医学的内环境理论相结合，重新认识痰瘀互结。痰瘀互结的临床症状诸多学者表述不一，主要有积包块、神志失常、疼痛、肌肤麻木、肢体偏废、痈疡等。基于理论研究发现，大部分症状都可以归纳为疼痛和麻木２个核心症状，并系统阐述了痰瘀同病的病因病机，以冠心病、抑郁症、阳痿３个临床常见疾病为例，探讨从痰瘀论治在具体疾病中的重要意义。

关键词：痰；瘀；理论内涵；临床特征；疼痛；麻木；临床应用

痰瘀是多种慢性疾病的基本病机，这一观点已经得到近代医家的普遍共识［１］。近些年来不少学者提出从痰瘀论治多种慢性疾病的新主张，尤其是在肿瘤、高血压、心脑血管疾病、代谢性疾病等领域发展最为显著，临床疗效显著，相关研究进展迅速，成果丰富，痰瘀已成为多种疾病诊治的关键环节。中医学认为痰和瘀均为病理产物，津液代谢障碍则生痰，血液运行障碍则生瘀，二者同时出现，将进一步导致新的病变产生，痰瘀共同致病，临床症状多样，治疗困难，因此，进一步探究痰瘀互结的内涵与核心症状对临床上运用“异病同治”理论，治疗各种疾病的痰瘀互结证具有实际意义。

１痰瘀的理论源流与基本内涵

１.１痰瘀理论的发展源流

痰瘀同病的思想来源已久，早在先秦两汉时期已经出现［２］。《五十二病方》中已有痰、瘀药物的记载，东汉武威汉简中记载的“瘀方”，虽言治瘀，但其中已经配伍贝母化痰散结，是痰瘀同治的雏形。《黄帝内经》虽尚未明确提出痰、瘀，但已认识到痰瘀同病的形成机制，例如“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”，清晰地阐述了痰和瘀兼挟致病的过程。至汉代张机，明确提出了痰饮和瘀血的病名［３］，《金匮要略》中有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，并根据痰饮停留的位置分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮，提出了痰饮病的治疗原则。《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“胸满，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”且张机的方药中不乏活血、化痰、祛湿药同用，可谓对痰瘀同治具有实际的指导意义。痰瘀理论逐渐从痰瘀同病发展为痰瘀互结。结，意为痰瘀相互搏结，进一步阐明了痰瘀同病，可能导致新的病理变化。痰瘀互结的雏形最早源自宋代许叔微的湿痰、痰饮成癖囊说，因其喜饮酒，日久出现肠中漉漉有声、胁痛、呕吐酸苦水等症，许叔微认为此为“癖囊”之疾，并以苍术一味治之［４］。元代朱震亨最先明确提出了痰瘀互结的观点，并认为痰瘀互结形成的病理产物为窠囊，其《丹溪心法》中提出：“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”现代医家关于痰瘀相互转化、互为因果，痰、瘀、水饮三者实为“一源三岐”等论述颇多［５］，且论据基本相似，故本文不再赘述痰瘀同病的中医学内涵。

１.２痰瘀的基本内涵

痰饮的本质为津液代谢异常所生病理产物。“痰饮”一词后世认为应为“淡饮”，王熙的《脉经》和孙思邈的《千金翼方》，其中的“痰饮”皆写作“淡饮”。正如《杂病广要•痰涎》所言：“痰古作淡，淡、澹通，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也。”明代医家张介宾言：“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也。其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以食欲不化，土不能制水也。”［６］明《医学入门》曰：“痰乃津液所生。”由此可见，痰饮的实质是未能正常代谢的水液。痰有狭义和广义之分，狭义之痰是指咳或吐出的痰，又称为有形之痰；广义之痰是指脏腑的一切废物的统称，又称为无形之痰，这里需要说明的是痰在各版本的《中医基础理论》教材中都被认为是一种病理产物，说明痰为病理产物是中医学者的共识，而病理产物是有形之物，因此无形之痰并非真的“无形”，可能是古代医家受到生化验检手段的局限无法对脏腑产生的代谢物有清晰的认识，因此将超出认知的“痰”称为“无形之痰”。“痰”和“饮”常合并在一起称为“痰饮”，一般以较黏浊者称之为痰，清稀者称之为饮，痰和饮都是水液代谢障碍所形成的病理产物，因此在“痰瘀互结”的表述中受到４个字的限制，“痰”往往也包含了“饮”［７９］。瘀，《说文》：“积血也。”指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为瘀血。现代医学认为人体内环境是由淋巴、血浆、组织液组成，三者构成了人体的循环系统，其中血浆和组织液可以相互流通，淋巴到血浆、组织液到淋巴是单向流通［１０］。我们认为，淋巴、血浆、组织液对应中医学生理状态下的津、血、液，痰饮由津液而生，可以视为病理状态下的淋巴和组织液，痰瘀互结实际上反映的是血液、组织液、淋巴液的病理变化。《灵枢•邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”津液可以化为血，这与现代生理学中认为淋巴和组织液能流通到血浆中相符。《医学正传》曰：“气得邪而郁，津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊，此阴滞于阳也。”《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”南海名医何梦瑶在《医碥》指出：“气血水三者，病常相因。……有先病水肿而血随败者，……有先病血结而水随蓄者。”这些病理过程均印证了血液、组织液、淋巴之间的循环流通关系。这表明中国古代医家对人体循环系统的认识远远早于西方医学家。

２痰瘀致病的病因病机

痰饮，病位在肺、脾、肾及三焦，这些脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，可致水津停滞而形成痰饮，饮多留积于肠胃、胸胁及肌肤，而痰则随气升降流行，外至筋骨皮肉，内至脏腑，形成多种病证，因此有“百病多由痰作祟”之说。瘀血的形成，一方面是脉管内血行不畅而凝滞，多与气血功能失调有关，正所谓“气为血之帅，血为气之母”，气虚、气滞、血寒等都可以引发血瘀；二是血离经脉，积存于体内而成瘀血，可由于气不摄血（脾不统血）、血热妄行、内外之伤导致［１１］。生理状态下，津液与血在“气化”作用下可相互转化，故在病理条件下，气化失常，痰饮和瘀血也能相互影响，形成痰瘀互结。国医大师邓铁涛提出“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展”，一语中的，明确指出了痰和瘀的病理关系，提示临床上痰瘀互结状态要考虑痰和瘀的多少，若痰多于瘀则处于病情早期，若瘀多于痰则处于病程晚期，治疗上应有侧重［１２］。

３痰瘀致病的临床特征

痰瘀为患，常为多种疾病的共同关键因素，因此涉及疾病广泛，内可至脏腑经络，外可达肌肤腠理，不同疾病之间差异较大，临床表现复杂，症状繁杂且多，常见的包括：积包块、疼痛、肢体偏废、胸闷痰多、神志异常、肌肤麻木、痈疡等［１３］。舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔厚腻，脉弦涩或沉涩等。总体上是痰证与瘀证并见，核心症状是疼痛和（或）麻木。

３.１疼痛

中医学认为疼痛的病机主要有２个：不通则痛和不荣则痛［１４］。痰瘀阻滞脉络，不通则痛，与此同时，脉络阻滞点远端在没有侧支循环或者代偿循环的情况下会出现脉络失去气血滋养，不荣则痛。不通则痛多部位固定，或刺痛，或持续镇痛，且疼痛较顽固，如痰瘀互结于心则胸痹心痛，聚于胞宫则痛经，聚于肝则胁痛，聚于体表经络则关节拘挛疼痛。不荣则痛多部位游走，或胀痛，或跳痛，或隐痛，且疼痛时间长短不一，如张介宾云：“心主血脉，血虚不能营养筋脉，故腰胁相引而痛。”［１５］痰瘀互结于心导致胸痹时，腰胁会因血虚缺乏滋养出现疼痛，现代医学称之为“牵涉痛”［１６］。又如《东垣十书》云：“头痛耳鸣，九窍不利者，肠胃之所生，乃气虚头痛也。……久病气虚血损，及素作劳、羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”气虚引发痰瘀互结可出现头痛耳鸣和九窍不利，脉络远端气血滋养不足，亦能引起心痛等各种疼痛。

３.２麻木

在中医学中，麻木指肌肤感觉障碍。麻，肌肤蚁走感，或触电感；木，皮肉不仁如木厚之感。《杂病源流犀烛•麻木源流》：“麻木，风虚病亦兼寒湿痰血病也。麻，非痒非痛，肌肉之内，如千万孑虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之愈甚，有如麻木之状。木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。”朱震亨认为“湿痰死血者肢体麻木”［１７］，《医学准绳•麻木》：“麻属痰属虚；木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然是也。”痰瘀互结阻滞气血运行，肌肤失于濡养，则麻木不仁，日久不愈，或固定一处，或全然不知痛痒，故麻木是痰瘀互结的核心症状。麻木在现代汉语中有２层含义，一是失去知觉，又称麻痹；二是比喻思想不敏锐，反应迟钝。现代汉语中的第２层意思是麻木的引申义，由此可推论，痰瘀互结引发的脏腑不敏锐、反应迟钝也可称之为脏腑麻木，具体表现为脏腑功能减退或消失，其引发的症状也可以概括为麻木。另外，许多学者认为瘕积聚也是痰瘀互结的典型表现［１８］，我们表示赞同，但不是所有的痰瘀互结都会出现瘕积聚，瘕积聚出现时都会伴随出现疼痛和（或）麻木的症状，故瘕积聚不是痰瘀互结的核心症状。

４痰瘀同病临床病证分析举隅

４.１冠心病

冠心病属本虚标实，其痰瘀互结证的形成主要在于脏腑间气血津液代谢异常所致脏腑功能失调。主要包括气虚、气滞、阳虚可致痰瘀，同时寒邪和热邪也可致痰瘀，临证表现均有胸痛［１９２４］。古籍中早有痰瘀致冠心病的论述。《灵枢•百病始生》曰：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”表明痰瘀同病的病理现象［２５］。《素问•举痛论篇》云：“寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问•举痛论篇》云：“寒气客于背俞之脉……血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”寒邪侵袭，凝结胸中，久则阳气更伤，津得寒而聚为痰，血遇寒则凝为瘀，气血津液运行不畅，阻滞心胸，不通则痛，发为胸痹。《太平圣惠方•治心痹诸方》曰：“心虚故邪乘之，邪积而不去……蕴蕴而痛，是谓心痛。”心气虚推动无力，津血运行迟滞，留而成痰瘀，痹阻血脉，心络不通则痛。《症因脉治》曰：“怫郁气逆，则痰凝气结……而闷闭胸痛矣。”《金匮要略》曰：“胸痹……气结在胸也。”肝失疏泄，气机失畅，气血津液凝滞不通，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀乃生。医圣张机认为胸痹的病机为“阳微阴弦”，心阳不足，寒自内生，津血遇寒而凝成痰瘀，痹阻血脉，不通则痛。《血证论》曰：“火不宣发则为胸痹。”火热邪气聚集，日久酿为热毒，燔灼津血，炼为痰瘀，阻于心脉，不通则痛，发为胸痹。近现代医家从痰瘀论治冠心病的亦不在少数，例如国医大师邓铁涛提出“气血痰瘀相关”的学术论点［２６］，国医大师周仲瑛提出“五脏痰瘀”理论［２７］，岳美中亦认为：“因年高代谢失调，血行缓慢瘀滞，易成痰浊血瘀，故冠心病老年人尤为多见。”［２８］可见，冠心病从痰瘀论治已经成为治疗的关键，痰瘀甚至可称为其病机关键［２９］。

４.２抑郁症

中医学虽无抑郁症病名，但根据其临床症状及发病转归，应属“郁证”范畴。《古今医统大全•郁证门》言：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”提出郁证之病因病机为情志内伤，气机郁滞。因郁闷、悲哀、忧思、发怒、所欲不遂等情感因素引发情志失调者，易气机郁滞，肝失疏泄致脏腑功能紊乱，气血津液运行失常，结局主要体现在２个方面：一是气滞使津液运行输布失常，津凝液聚成痰，痰浊滋生；或忧思伤脾，脾失健运，或肝气郁结，肝木克伐脾土，致脾气虚，不能运化水湿，湿聚凝结成痰，发为痰郁；二是气病及血，可使血行郁滞，瘀血内生。痰瘀本为气血津液运行失常的病理产物，内蕴日久，反过来本身又可作为致病因素，使气机愈加郁滞，脏腑功能损伤更为严重，且痰瘀均为阴邪，在病理上有同源、同因、互生、同消同长、同病之特性，同性相求，易互结为患，互生互病共存，而成痰瘀互结，清窍神明被蒙闭之抑郁症。有学者认为抑郁症是因情志失调，气郁不伸，而致气滞、血瘀、痰壅、火逆，渐至脏腑失和，损伤脑神而出现心境低落等情志症状及能力下降表现［３０］。汪磊和尤可［３１］认为痰瘀是血管性抑郁症的重要致病因素及病理机制，痰瘀证或以痰瘀为主兼夹他证是血管性抑郁症的主要证候。由是观之，痰凝血瘀伴随气郁而生，可贯穿于抑郁症发生、发展全过程，是该病病变过程中的重要病机，临床可见胸胁胀满闷痛或刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。现代医学研究表明抑郁症的病理机制为海马等突触间隙５羟色胺的水平降低，突触间隙所属的内环境为组织液［３２］。虽然现代医学尚不明确这一现象的原因，但是可以肯定这里的组织液存在病理改变，这与中医学认为痰瘀互结是抑郁症的重要病机这一认识相符。同时，海马等区域５羟色胺缺乏使神经冲动传导不灵敏、迟钝，使患者出现表情淡漠，心情抑郁等症状。

４.３阳痿

对于阳痿病机，贾海骅等［３３］提出“痰瘀互结，毒损宗筋”，认为“前阴者，宗筋所聚；阳痿者，宗筋纵弛；痰瘀者，胶结难解为毒；毒蕴者，入络损宗筋”。张介宾将宗筋中血液能否充盈以及充盈的程度作为阳痿发生的病因［３４］，这与近现代医学对阳痿的认识基本一致［３５］。在近现代医学研究中，脂质代谢和血液流变学改变类似痰瘀病理特征，动脉粥样硬化过程是动脉内膜先有脂质沉着，继而有纤维组织的增生，甚至形成斑块，使血管内皮细胞损伤，形成阳痿。这就是痰邪留滞于脉，留驻而不去，血滞不行，痰瘀互结的形成过程［３６］。从另一个角度看，阴茎海绵体血液充盈不够，阴茎反应迟钝，是麻木的表现，符合痰瘀互结的临床症状。

５小结

从现代医学角度来看，冠心病、抑郁症、阳痿是３个不同的病种，但是背后却有着相同的中医病机，即痰瘀互结。还有许多疾病都有着痰瘀互结的病机，这里就不再展开讨论。临床上，快速初步诊断痰瘀互结可以从核心症状入手，即观察患者是否有疼痛和（或）麻木的症状，以此制定初步的治疗方案，这有利于中医“异病同治”理念的推广，提升中医临床诊治的效果和效率。

作者:李玉波 于眉 李君玲 吴朦 单位:中国中医科学院中医基础理论研究所 北京航天总医院中医科 首都医科大学中医药学院