小儿推拿进修医师教学模式与实践

【摘要】小儿推拿属于中医的外治方法，在儿童疾病预防与治疗方面发挥着重要作用，日益受到家长的青睐和社会的重视。很多临床一线工作者有意愿通过进修小儿推拿来获得这一实用技能，拓展自身业务水平，造福更多的儿童。首都医科大学附属北京中医医院儿科是集医、教、研为一体的综合型科室，以冯氏捏积疗法为主的小儿推拿是其特色教学板块，并同时学习、吸收不同小儿推拿流派的精华来进行自我提高，近年不断接收来自全国各地的同仁进修小儿推拿。笔者所在单位在小儿推拿进修医生的培养方法上进行了深入的探索，结合观摩教学、LBL教学法，认为可以从初期观摩学习—小儿推拿专科化理论培训—提高思想认知—规范手法操作培训四方面组成完整、立体的小儿推拿培训体系，切实提高进修医师的小儿推拿临床水平，为基层单位培训合格的小儿推拿医生。现将教学模式总结如下，与同道共享。

【关键词】小儿推拿；冯氏捏积；继续医学教育；医学人文教育；LBL教学；观摩教学

小儿推拿，古代称小儿按摩，是传统中医药不断实践发展中一个重要的分支学科。因小儿推拿具有安全性高、无毒副作用、使儿童免于服药之苦等优势，在儿科治疗疾病和预防保健方面应用极为广泛。随着社会飞速发展，生活水平的提高，家长对儿童保健、绿色疗法越加关注，对小儿推拿的需求日益增加。其次，从国家政策导向显示国家正在强势推行包括中医健康服务在内的儿童健康医疗服务，以此促进我国儿童的健康发展，其中小儿推拿摆在重要位置[1]。发展小儿推拿既符合国家儿童事业发展方向、又可满足家长优质育儿需求，很多医生有意愿进入三甲中医院儿科进行继续教育学习来掌握这一绿色疗法。目前，笔者单位接收的进修儿科推拿的医生来自各个临床学科领域，专业多样，而小儿推拿是中医儿科学、推拿学的交叉学科，涵盖知识范围广，实操性强。一名合格的小儿推拿医师需要深入理解小儿的生理病理特点，掌握小儿疾病的诊疗、常见小儿推拿穴位特性、手法操作等诸多方面。如何在短短3个月的时间内让不同学科背景的进修医生掌握小儿推拿的理论知识体系，熟练临床操作，对临床带教老师的教学能力提出了一定的考验。笔者所在单位在不断的教学实践中，总结出小儿推拿培训应一体化开展，可以从初期观摩学习—小儿推拿专科化理论培训—提高思想认知—规范手法操作培训四个方面分阶段、多维度地开展教学培训。

1初期观摩学习

观摩学习近年来应用于泌尿外科、心血管、血管外科护理、眼科等实践性强或理论抽象的临床学科中，结合CBL、PBL等教学模式,有助于充分调动学生的积极性、主动性[2-5]，缩短适应临床工作的时间和过程，较早建立与患者沟通的概念，较传统单一的教学模式效果显著。基于观摩学习利于知识形象化、立体化特点，初期接触小儿推拿，笔者单位首先安排进修医师首先深入临床一线实地观摩小儿推拿的临床操作，一是可以对小儿推拿的接诊、问诊、操作、与患儿家长及小儿沟通等方面有直观的印象；二是对教材、图片演示中的小儿推拿常见穴位形成初步感官认识；三是帮助进修医生消除“陌生感”，更快地适应小儿推拿的工作环境。

2以LBL教学为主开展专科化理论培训

LBL（lecture-basedlearning，LBL）教学法是传统和基础的的医学教育模式，通过LBL模式能有效提高学员的理论知识水平，能对知识点进行系统展示，加强与临床相关专业知识的系统性[6]。LBL教学法是我国学校教育中采用最为广泛的一种教学方法，也是沿用时间最长的一种。其优势在于能够节省教学资源，对学生基本能力的要求也不高，知识的传授更加的系统与准确[7]。目前，笔者单位进修小儿推拿的医生知识背景不一，工作时限有长有短：来自西医院的儿科医生，中医理论一片空白；基层社区的中医科医生儿科专业知识背景略欠缺；而刚刚毕业的儿科专业的住院医师推拿手法操作技能有待完善。其小儿推拿理论体系缺乏系统性、完整性，若无夯实的儿科基础理论知识支持，手法操作犹如无根之草，无从谈起。故以LBL教学为主开展专科化理论培训非常必要，理论培训分为以下几部分展开：（1）理清小儿推拿流派体系：冯氏捏脊推拿、三字经、张汉臣、孙重三、海派、湘西小儿推拿等主要小儿推拿流派的传承链、学术思想、技法特征、代表性著作和地域性。在理论培训阶段，为进修医师安排了小儿推拿流派脉络的讲解，帮助其从宏观层面上把握小儿推拿主要流派特点，拓展认知范围。（2）掌握儿科中西医理论知识：讲解内容以中西医小儿生理病理特点及常见疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、辨证分型、手法处方、小儿推拿适应证及禁忌证为主。（3）熟悉小儿推拿穴位：从穴位定位、主治、操作注意事项三方面对头面部、颈项部、胸腹部、胸背部、上肢部、下肢部常见特定穴位逐步展开教学。（4）注重传统功法的练习：易筋经属我国传统导引之术，有舒缓经络、强身健体等功效，对机体各系统均有显著调节作用[8]。少林内功以下肢站裆势为基础功法,配合上肢动作,是一种注重力量和耐力的训练，有调身、调息、调心的良性作用,并影响能量代谢，促进新陈代谢[9]。在培训过程中，以少林内功和易筋经为主，挑选适合的动作教给进修生练习，以保护推拿医师自身健康，并且保证推拿的操作手法轻快、柔和、持久，提高临床疗效。如练习少林内功中的“前推八匹马”“倒拉九头牛”，易筋经之“两臂横担”“卧虎扑食”增强肩臂、掌指肌力；练习易筋经“倒拉九头牛”“三盘落地”强化下肢肌肉；而练习“青龙探爪”“打躬式”能伸筋拔骨，有效缓解推拿工作后的疲劳感。

3提高进修医师思想认知

目前医学模式已经由单一的“生物医学”转变为“生物—心理—社会医学模式”，其人文社会色彩更加突出，这决定了医学人文素质教育的重要性。另外，近年随着经济、科学的高速发展,社会对医生的要求也逐年提高，要求儿科医生不仅需要掌握高超的专业技能,还要求具备高尚的医德、医风、良好的心理素质和灵活的医患沟通能力[10-11]。在进修医生观摩学习期间，进一步为进修医师介绍小儿推拿的特定群体、工作特点，以提高其思想认知，为之后的实际临床操作打好思想基础。首先，小儿推拿的受众群体是儿童，不同于成人可以管控自己的情绪，可能会因生性好动，或是对陌生环境和不熟悉的推拿医生有恐惧心理而哭闹、抗拒推拿，不配合是常见的现象，对此，小儿推拿医师不能流露出不耐烦、烦躁的情绪，对哭闹异常、顽皮的小儿要始终保持耐心，言语亲切和蔼，在接诊初期避免与患儿直视，如不见效，则与患儿童言童语对话，例如“你家有小花猫吗?”“你的玩具多好哇!”“我可喜欢你了,多听话呀!”[12]，在治疗的过程中可以采取播放儿歌、玩玩具等方式转移患儿注意力。其次，要不怕苦不怕累。小儿推拿的操作是医师全身气力结合，通过手臂、掌指不间断的运动来完成的，对于抵触推拿的小患者，还需要一边安抚，一边争取在规定时间内保质保量地完成推拿，总体工作量大，任务重，对体力有一定的考验。初期从事小儿推拿，一天工作结束后往往筋疲力尽，腰酸臂痛，故在岗前培训时需要跟进修医师明确小儿推拿的工作特点，做好吃苦耐劳的准备，建议进修医生练习俯卧撑，功法加强上肢肌肉力量，提高体能储备。

4规范化手法操作训练

小儿推拿是以手法操作于特定的穴位来达到治疗或保健效果。小儿推拿的操作要求是轻快柔和、平稳着实、补泻分明，对操作次数和操作方向有严格要求。因此，小儿推拿手法更需要针对性练习，认真体会，把握好操作力度、方向和次数，这样临证时，才会得心应手[13]。同时，若推拿手法操作不当有潜在医疗风险，近些年小儿推拿涉及的医疗案例屡见不鲜，其应用的安全性值得我们反思。分析安全问题的来因包括从业人员资质和学科问题，以及更重要是操作安全性本身[14]。小儿推拿手法类型多样，难易不一，同时为了保证临床操作安全规范，对于手法的培训以循序渐进为原则，由浅入深，由易到难，分为自我练习、师生共同操作、自主手法操作三个阶段。

4.1自我练习

首先教师做规范、准确的小儿推拿手法演示，包括直推法、揉法、按法等常见手法，进修生一旁观察、学习，之后在模型上进行反复练习，或同学之间互相练习，体会操作手和协同手的相互配合，带教老师再进行动作的纠正。

4.2师生共同操作

在学习了儿科基本知识，掌握了常见穴位的功效及手法操作后，带教老师严格评估进修医生自我练习手法效果，考核合格的进修医师可在教师的带领下，共同进行实际临床操作。此阶段可先从小儿手部操作开始，师生各持小儿一手，带教老师亲自对患儿进行辨证，学生的穴位选择、操作时间与老师一致，在操作过程中，老师对学生的手法做进一步的指导，为保证医疗安全，学生的手法频率、力度可稍少、稍轻，但应保证取穴正确、操作规范。手部穴位手法操作熟悉后，再逐渐加入腹部、背部的手法运用。师生共同操作，在整个小儿推拿临床培训中处于非常重要的阶段，此阶段是学生从临床观摩、理论学习到实际操作的过渡，教师应积极发挥指导作用，激发学生学习兴趣，及时纠正进修医师推拿操作手法、取穴的不当之处，从源头培养学生标准的手法操作。

4.3自主手法操作

对前述培训内容已熟练掌握，儿推综合能力素质显著提高的进修生，可适当安排其接手新患儿的诊疗，带教老师在一旁督导，对进修医生的辨证、手法处方进行总结、点评，做到“放手不放眼”，提高进修医生的主导地位。自主手法操作阶段是进修医生对所有培训内容掌握度的集中体现，也意味着进修医生初步掌握了小儿推拿的主要知识。不过这个阶段问题还会或多或少的存在，带教老师一方面要肯定、表扬进修医生努力学习取得的成绩和进步；另一方面督促进修医生，“百尺竿头更进一步”，在学会的基础上，争取做到熟练运用。小儿推拿综合能力包括对儿科医学专业知识的把握、手法操作熟练程度、穴位选择、体力和耐心的培养、小患儿病情整体评估等方面，需要不断地反复练习、总结，再实践，才能真正的有所提高。综上，小儿推拿一体化培训体系运用了传统LBL教学模式及观摩学习方法，注重手法规范化培训，同时强调儿科推拿医师职业素养，注重临床实际运用。通过以上一体化、多方面的教学培训，进修医生的小儿推拿临床水平都取得了不同程度的进步，回到单位可独立开展小儿推拿的诊疗。近些年小儿推拿随着中医药的复兴而蓬勃发展，这是令人欣喜的，但是，另一方面，小儿推拿也存在着乱象从生、鱼龙混杂等诸多问题，在基层社区医院难以推广的一个核心关键点在于“技术”，熟练掌握小儿推拿技术的专业技术人员严重缺乏[15]。而继续医学教育是培养高素质医学人员的重要途径[16]，在三甲中医医院开展小儿推拿相关的继续医学教育，可培养高素质、高水平的小儿推拿医师，对患儿提供高层次、高质量的服务。今后，笔者单位科室也将顺应时展所需，积极接纳现代教育模式，进一步改革、创新、优化教学方法和理念，以培养更多优秀的进修医生，为小儿推拿的推广和促进儿童健康发展尽绵薄之力。

作者：杨欢 李敏 刘丰 王粟实 王东笛