小儿腹部恶性肿瘤论文

【摘要目的摘要：探索对一期手术切除困难的腹部恶性肿瘤术前行介入治疗的意义。材料和方法摘要：对13例腹部恶性肿瘤进行介入治疗，肝母细胞瘤6例，神经母细胞瘤4例，肾母细胞瘤2例，肾上腺皮质癌1例。所有病例先行动脉插管造影，确定肿瘤主要供血动脉，对肿瘤供血动脉行超选择性插管，局部注入化疗药物及栓塞剂。结果摘要：13例中7例手术切除了肿瘤，1例剖腹探查。余5例通过介入治疗后，肿瘤缩小。13例病人随访6～13个月，生存11例。结论摘要：介入治疗可保证肿瘤局部高浓度化疗药物灌注，减少全身副功能；又可阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，达到治疗目的。同时栓塞后，肿瘤包膜增厚，有利于手术中完整切除肿瘤。

Interventionaltreatmentofabdominalmalignantneoplasminchildren

【AbstractObjective摘要：Toinvestigatethesignificanceofinterventionaltreatmentbeforeradicalresectionoftheabdominalneoplasminchildren.Methods摘要：ALLof13patientswithabdominalmalignanttumorreceivedinterventionaltherapy.Theywere6casesofhepatoblastoma,4ofneuroblastoma,2ofnephroblastomaand1ofadrenocorticalcarcinoma.Theprocedurewastransarterialchemoembolotherapy.Intheproceduresprecisearterographywasperformedtofindoutthefeedingarteryofthemalignancy.Andthensuperselectivecatheterizationofthosearterieswasperfomedtoobtaninbettertherapeuticresults.Gelformparticlesandlipidiodinewereappliedintheembolization.Results摘要：Theneoplasmswereentirelyremovedin7casesoutof13.Intheother6patients,thetumorswereunresectable.Thetumorsshrankaftertheinterventionalchemoembolotherapyin5patients.Elevenpatientsoutof13survivedtillnowinthe18monthsfollow-upperiod.Conclusions摘要：Interventionaltreatment(transarterialchemoembolotherapy)willensurethehighdosechemotherapytobegiven,anddecreasethesystemicsideeffects.Embolizationblocksthearterialsupplyoftumor,whichresultsintheischemiaandnecrosisofthetumor.Andthemalignantneoplasmswillbethicklycapsulatedafterinterventionalprocedures,makingradicalresectionpossible.

Keywords摘要：Malignanttumor;Abdominal;Radiology;Interventional;Children

大多数小儿腹部恶性肿瘤患儿就诊时，多已属晚期，肿瘤已较大，和周圈血管粘连甚紧，手术难以完整切除，需先行化疗等辅助疗法，待其缩小再施行择期手术〔1、2〕。我院对13例巨大腹部恶性肿瘤患儿施行手术前介入治疗，现报道如下。

1材料和方法

1．1一般资料

l997年7月～1998年12月我院对13例小儿腹部巨大恶性肿瘤进行手术前介入治疗。其中男7例，女6例。年龄最小2个月最大7岁。肝母细胞瘤6例，肿瘤大小由6．5cm×7．8cm×8．5cm至16．5cm×17．5cm×18.5cm不等，平均为9．2cm×10．1cm×12．8cm，无四周淋巴结肿大。肾母细胞瘤2例，大小为10．3cm×14cm×17cm和13.5cm×l4cm×15．5cm，其中l例有腹主动脉旁淋巴结肿大、肿瘤波及下腔静脉。神经母细胞瘤4例，肿瘤大小由4cm×5．5cm×6．3cm至7．3cm×8.5cm×9cm等，平均为5．6cm×7cm×7．6cm，其中1例侵犯右肾静脉，2例有腹膜后淋巴结肿大伴肺转移。肾上腺皮质癌1例，大小为5cm×5cm×6cm，肿瘤和横结肠系膜粘连。肝母细胞瘤6例中2例因肝肿瘤巨大行了两次介入治疗才手术切除，神经母细胞瘤中l例侵犯右肾静脉和l例有腹膜后淋巴结肿大者均行了两次介入治疗。

l.2方法

采用Seldinger’s技术，经股动脉穿刺插管，造影了解肿瘤供血动脉的情况，然后超选择性插入肿瘤供血动脉。从动脉内一次性灌注化疗药和栓塞剂。按肿瘤类型注入一疗程2／3至全量的化疗药物，化疗药选择细胞周期非特异性药物并联合用药。肝母细胞瘤用药摘要：5-FU30mg/kg＋卡铂300mg/m2＋表阿霉素30～40mg/m2,肾母细胞瘤用药摘要：长春新碱2mg／m2＋表阿霉素30～40mg/m2，神经母细胞瘤和肾上腺皮质癌用药摘要：长春新碱2mg/m2＋卡铂30mg/m2。栓塞剂选用碘油或白芨微球加明胶海绵粒。

2结果

2．1治疗结果

13例中，8例于介入治疗后次日～70日行手术，7例完整切除肿瘤。1例肝母细胞瘤介入治疗后一月行剖腹探查，见肿瘤缩小，由10．5cm×12cm×14．5cm缩为6．5cm×7.5cm×8cm，但侵犯肝门部无法手术切除。另5例肝母细胞瘤的患者介入治疗前后肝瘤大小CT测量分别是摘要：6．5cm×7．8cm×8．5cm→5．5cm×6．8cm×7．2cm、6cm×7cm×9cm→5cm×5．5cm×7cm、7．5cm×8cm×10cm→4cm×6cm×7．5cm、8cm×8cm×9cm→4cm×4.2cm×5cm、16．5cm×17．5cm×18．5cm→9cm×10cm×llcm，平均缩小64.78％。3例神经母细胞瘤介入治疗后肿瘤大小变化摘要：6cm×5cm×5cm→5cm×4cm×3．5cm、8cm×7cm×6．5cm→6cm×5．5cm×5cm、4cm×5．5cm×6．3cm→3cm×4cm×5cm。平均缩小45％2例肾母细胞瘤介入治疗后肿瘤大小变化为摘要：l7cm×14cm×10.3cm→13cm×10cm×7cm、13．5cm×14cm×15．5em→11cm×11cm×12cm。平均缩小56.8％。本组有10例介入治疗后肿瘤边界显示清楚，由于切除标本未行大切片镜下检查，暂无法算肿瘤坏死率。5例未手术者，其中2例因介入治疗前已有全身转移，仍需继续行全身化疗，3例因患儿家庭经济状况暂不能手术。13例随访追踪0.5～1．5年，至今11例生存，手术切除后4例无瘤生存，2例肝母细胞瘤手术后出现一过性的黄疸、AFP无降低(64000μg/L、18000μg/L，持续两周后才下降)，另外2例肝母细胞瘤手术后肿瘤复发而死亡。

2．2副功能

本组患儿出现化疗药物引起的副功能比全身用药为轻，仅4例出现术后恶心、呕吐，持续时间约一周左右。介入治疗后，肿瘤在药物功能和缺血情况下出现坏死，患儿可在当天即出现高热，腹部胀痛，2～3天后，腹痛减轻。高热持续时间和肿瘤大小和栓塞的情况有关。

3讨论

3．1介人治疗操作及功能

介入治疗恶性肿瘤已应用多年，具有微创性，简便易行，可重复性强，定位准确，可多种技术联合应用。但因穿刺技术和导管的限制，小儿应用较少。随着技术和导管质量提高，在小儿应用已逐渐增多。本组介入治疗13例中3岁以下7例，年龄最小者仅60天，所有病例均在基础麻醉加穿刺部位局麻条件下行介入治疗。

在穿刺股动脉时，注重局麻药用量要适度，注射过多会影响术时股动脉搏动的触摸。由于小儿的股动脉较细，一般宜选用较小的穿刺针，选用22G穿刺针，可一次穿刺成功，避免血管痉挛的发生。若出现多次穿到股静脉时，可在静脉内留置导丝作为标志，然后在导丝外侧穿刺动脉。选择比较柔软的4F或5F导管，在行超选择插管时，可使用3F微导管。

肿瘤的介入治疗，包括肿瘤供血动脉内注入化疗药物和栓塞剂。经肿瘤供血动脉内注入化疗药物的靶器官药物分布量比静脉给药者多，肿瘤局部化疗药物浓度增高，而外周血浆最大药物浓度和浓度时间曲线下面积降低，从而使疗效提高，化疗药物的毒性、副功能减少〔3〕。栓塞剂最好为直径100～200μm的微颗粒栓塞剂。微小栓塞剂可栓塞肿瘤毛细血管床，侧支循环难以建立。而小颗粒栓塞剂栓塞相应的小动脉，侧支循环仍可建立。粗大的栓塞物，主要栓塞动脉主干，测支循环易建立，肿瘤缺血不严重，而且日后再次经此途径进行栓塞有一定困难。本组多采用碘油加明胶海绵作为栓塞剂，有4例选用白芨微球(直径100～200μm)，能栓塞肿瘤微细血管。中药白芨作为栓塞剂，具有如下特征摘要：(1)栓塞血管彻底、永久，不能被组织吸收再通；栓后侧支循环形成少、形成晚；肿瘤坏死缩小显著。(2)白芨自身所含的粘液质是一种广谱抗肿瘤成份，对肿瘤的发生和发展均有显著抑制功能。(3)白芨有抑制革兰阳性菌的功能，可减少被栓塞器官的感染。(4)白芨栓塞剂制备简单，使用方便，无抗原性及致热原功能，组织相容性好，平安有效〔4〕。

介入化疗栓塞后，肿瘤包膜增厚，和四周组织分界清楚，有利于手术中完整切除肿瘤。本组1例肾母细胞瘤的患儿，术前肿瘤波及下腔静脉，经介入治疗后，肿瘤包膜增厚、纤维化，术中沿肿瘤包膜环形切除，保留了下腔静脉，减轻手术难度。

3．2介入治疗的指征和手术时机选择

由于小儿腹部巨大恶性肿瘤就诊时，多属晚期，和肿瘤四周的腹主动脉、下腔静脉及一些重要器官的血管粘连甚紧，甚至侵犯这些主要血管。使手术中难以完整切除肿瘤，且易伤及这些重要血管。经过介入治疗后，肿瘤坏死，包膜增厚，肿瘤和四周组织分界清楚，使肿瘤能完整切除。故小儿腹部恶性肿瘤介入治疗的指征是晚期巨大肿瘤，有局部淋巴结转移，累及四周重要的血管，估计手术难以完整切除肿瘤者。宜先行介入治疗，待肿瘤缩小，包膜增厚，再行手术。本组患儿经介入治疗，无严重并发症，肿瘤缩小较快，证实此治疗方法确实有效，能为完整切除肿瘤提供可靠治疗方法。

介入治疗后手术切除时机的选择，则受多种因素影响，和肿瘤大小类型，患儿体质和机体对化疗药物的反应有关，以及患儿家庭经济状况的影响。本组中既有在介入治疗后次日，也有在介入治疗后第2～3周，甚至一月以后进行手术切除肿瘤。-般术后第二天，可因肿瘤血管受到栓塞，使术中分离肿瘤时出血减少，但因肿瘤未坏死，手术中完整切除肿瘤难度大，污染术野机会大。介入治疗后第二周后，肿瘤血管受到栓塞后，肿瘤多已坏死，肿瘤包膜开始增厚，手术完整切除肿瘤机会增大。但因化疗药物对患儿全身的反应，正是最高峰期，患儿骨髓抑制较严重，四周血像中白细胞、红细跑和血小板较低，对手术耐受力较差。介入治疗后一月后进行手术可避免上述的副功能，且可根据肿瘤的状况，再次行介入治疗或全身化疗，但介入治疗和全身化疗均不能代替手术治疗。所以介入治疗后手术切除肿瘤的时间，应根据具体情况，定期进行B超或CT检查，证实肿瘤已缩小，中心区出现液化坏死，包膜增厚，和四周组织界限显示清楚。同时患儿全身情况好转，血或尿中的肿瘤标记物下降，此时可考虑进行手术。若介入治疗后上述情况变化不大者，必要时再次行介入治疗，直至估计手术能完整切除肿瘤为止。

3．3介入冶疗术后表现和效果

介入治疗后5～7天肿瘤开始缩小，1例神经母细胞患儿介入治疗前大小便困难，介入治疗后10天能自解小便，一月后手术把肿瘤完整切除。3例患儿术前因肿瘤巨大，包膜紧张，患儿拒按，介入治疗后3～4天，肿瘤缩小，患儿不再拒按。肝母细胞瘤的患儿，介入治疗后血AFP值也随之降低。本组中一例肝母细胞瘤，介入治疗前肝右肿块为16．5cm×17．5cm×18．5cm，介入治疗后一月肝右叶肿块缩小为9cm×10cm×11cm。AFP从治疗前3．01×105μg/L，半月后降为1．53×104μg/L，使患儿完整切除肝肿瘤。手术切除标本，可见肝肿瘤中心大片坏死。两例肝母细胞瘤第一次栓塞后，肿瘤有所缩小，但估计仍难以完整切除，行第二次介入治疗。经过两次治疗后，B超、CT证实肿瘤缩小，AFP下降，才行手术切除肿瘤。

〔参考文献〕

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〔2〕江启俊，马玉琳，毛富祥，等.小儿“不能切除”的肝母细胞瘤的治疗〔J〕.中华小儿外科杂志，1994，15(2)摘要：73～75.

〔3〕单鸿，李彦豪.恶性肿瘤介入治疗的药理学基础〔A〕.单鸿，罗鹏飞，李彦豪主编.临床介入诊疗学〔M〕.广东摘要：广东科技出版社，1997摘要：47～50.

〔4〕郑传胜，冯敢生，周汝明，等.中药白芨的新用途--栓塞肝动脉治疗肝癌〔J〕.中华肿瘤杂志，1996，18(4)摘要：305～307.