社会医疗保险法十篇

社会医疗保险法篇1

深圳市社会医疗保险办法最新版第一章 总则

第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。

政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。

基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。

第三条 本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。

第四条 本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第五条 市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。

市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。

第六条 市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。

第二章 参保及缴费

第七条 用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

第八条 非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：

(一)本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档;

(二)达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档;

(三)达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档;

(四)享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档;

(五)本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档;

(六)领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档;

(七)在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档;

(八)达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。

第九条 职工参加基本医疗保险一档的，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费;月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。

职工参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。

职工参加基本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。

职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。

第十条 本办法第八条第(一)项规定的人员，由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民，向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

第十一条 本办法第八条第(二)项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费：

(一)参加基本医疗保险一档的，在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数，其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的，按缴费基数的8%缴费;男性满60周岁、女性满50周岁的，按缴费基数的11.5%缴费;

(二)参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。

本办法第八条第(三)项规定的人员，申请参加基本医疗保险一档的，由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。

本办法第八条第(二)、(三)项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。

第十二条 本办法第八条第(四)、(五)项规定的人员，分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费，具体办法由市政府另行制定。

第十三条 本办法第八条第(六)项规定的人员，由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费，费用从失业保险基金列支。

第十四条 本办法第八条第(七)项规定的人员，其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：

(一)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(二)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(三)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(四)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(五)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(六)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(七)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(八)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(九)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(十)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;

(十一)20xx年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年。

本办法第八条第(七)项规定的人员，不满前款规定缴费年限的，可由其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的，按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费;选择参加基本医疗保险二档的，按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。

本办法第八条第(一)项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算;按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。

第十五条 本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员，参加基本医疗保险一档满20xx年的享受基本医疗保险一档待遇，不满20xx年的享受基本医疗保险二档待遇。

前款人员参加基本医疗保险一档不满20xx年的，可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至20xx年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后，其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间，不享受医疗保险待遇。

第十六条 本办法第八条第(八)项规定的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定;缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

第十七条 参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费;参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费;参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。

在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

第十八条 按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的，不得同时参加本市社会医疗保险，不得重复享受社会医疗保险待遇。

第十九条　用人单位和个人缴费人员应当依照社会保险登记等有关规定办理登记、年审、变更、注销等手续。

市市场监督管理、民政部门和市机构编制管理机关应当及时向市社会保险机构通报用人单位成立、变更、终止情况;市公安部门应当及时向市社会保险机构通报参保人的户口登记、迁移、注销等情况。

第二十条 社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

第二十一条 参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险年度内不得变更。

基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。

原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限;原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限;原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。

第三章 基金管理

第二十二条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。

第二十三条 参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的(以下简称基本医疗费用)由基本医疗保险基金按本办法规定支付;属于地方补充医疗保险支付范围的(以下简称地方补充医疗费用)由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。

第二十四条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。

第二十五条 医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。

医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时，由财政给予补贴。财政对本市符合条件的少年儿童、学生和本市户籍非从业居民参加医疗保险给予适当补贴。

第二十六条 医疗保险基金来源为：

(一)医疗保险费及其利息;

(二)医疗保险费滞纳金;

(三)医疗保险基金合法运营收益;

(四)政府补贴;

(五)其他收入。

第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。

第二十八条 参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。

第二十九条 市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用于支付门诊医疗费用，具体比例如下：

(一)参保人按8%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的5%按月计入个人账户;其中年满45周岁的，按缴费基数的5.6%按月计入个人账户;

(二)参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的8.05%计入个人账户;其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户;

(三)参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。

基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金，用于支付本办法规定的医疗费用。

第三十条 市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费，应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金，1元计入调剂金，其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的，划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用，由大病统筹基金支付。

社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用;调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂;大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。

第三十一条 除本办法规定可在本市继续参保的人员外，参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的，应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。

参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。

参保人在广东省内跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。

参保人个人账户无法转移的，提供转入地社会保险机构相关证明，可申请一次性领取个人账户余额。

参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。

参保人死亡的，个人账户余额由其继承人申请一次性领取，并终结医疗保险关系;一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。

第四章 就医与转诊

第三十二条　基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：

(一)基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医;

(二)基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;

(三)基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;门诊大病在市内定点医疗机构就医;住院在选定社康中心的结算医院就医;

(四)符合本办法规定的其他就医情形。

第三十三条 基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定;无用人单位的，由其本人选定。

14周岁以下的基本医疗保险二档参保人，可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。

参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

第三十四条 基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。

第三十五条 参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医：

(一)所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类;

(二)经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

(三)属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

第三十六条 符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：

(一)填写市外转诊申请表;

(二)收诊医院主诊医生或科主任出具意见;

(三)医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。

转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。

参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账;转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

第三十七条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。

第三十八条　本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

本条规定的人员属于基本医疗保险一档参保人的，在备案定点医疗机构发生的医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销;属于基本医疗保险二档、三档参保人的，在备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的，应当由该医疗机构出具转诊证明，发生的医疗费用按本条第三款规定申请审核报销。

第三十九条 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇：

(一)参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算;

(二)参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣;个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付;

(三)参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣;

(四)在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。

第四十条　基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：

(一)经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用;

(二)因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用;

(三)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

第四十一条 参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用，有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销：

(一)经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品;

(二)经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目;

(三)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

第四十二条　参保人除本办法第四十条、四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用，符合本办法规定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。

第四十三条 参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。

第四十四条 参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。

定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账;无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务。

参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。

第五章 医疗保险待遇

第四十五条 参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。

参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。

为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。

本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。

第四十六条 基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。

地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。

第四十七条 基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。

享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。

第四十八条 基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

(一)本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

(二)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

(三)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

(四)国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

第四十九条 基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

(一)口腔科治疗费用;

(二)康复理疗费用;

(三)大型医疗设备检查治疗费用;

(四)市政府规定的其他项目费用。

第五十条 基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

第五十一条 参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

(一)慢性肾功能衰竭门诊透析;

(二)列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

(三)恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

(四)血友病专科门诊治疗;

(五)再生障碍性贫血专科门诊治疗;

(六)地中海贫血专科门诊治疗;

(七)颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

(八)市政府批准的其他情形。

第五十二条 参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

(一)连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

(二)连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

(三)连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

第五十三条 参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

第五十四条 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：

(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。

第五十五条　参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

第五十六条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

(一)参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%;

(二)基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%;

(三)基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

第五十七条 参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

(一)属于国产材料的，按实际价格的90%支付;

(二)属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

第五十八条 参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：

(一)基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档;

(二)基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

第五十九条 在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：

(一)未满70周岁的，每月20元;

(二)满70周岁的，每月40元。

第六十条 基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。

参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。

第六十一条 每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：

(一)连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍;

(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍;

(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍;

(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍;

(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍;

(六)连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。

第六十二条 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：

(一)连续参保时间不满6个月的，为1万元;

(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元;

(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元;

(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元;

(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元;

(六)连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

第六十三条 参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的，重新计算。

参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。

用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。

第六十四条 参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

第六十五条 按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

第六十六条 参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。

参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。

第六十七条 基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。

第六十八条　参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。

第六十九条 参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

(一)除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的;

(二)应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)到国外、港、澳、台就医的;

(六)国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。

第七十条 参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店

第七十一条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，通过综合考评、谈判、招标的方式，从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构;非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构择优选择营利性医疗机构作为定点医疗机构。

定点医疗机构和定点零售药店的遴选条件和程序应向公众公开。

第七十二条 医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的，应当具备以下条件：

(一)具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员;

(二)遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定;

(三)严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度;

(四)承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。

企事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。

第七十三条 零售药店申请成为定点零售药店的，应当具备以下条件：

(一)具备药品经营许可资格;

(二)遵守国家、广东省、本市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定;

(三)严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策;

(四)能及时供应医疗保险用药;

(五)在零售药店营业时间内，在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定;

(六)承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。

第七十四条 市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。

在同等条件下，规模较大、技术力量较强、等级较高、诚信较好的医疗机构可优先选择确定为定点医疗机构。

在同等条件下，药品零售连锁企业直营药店、可24小时提供服务的药店、不经营药品和医疗器械以外商品的诚信较好的零售药店，可优先选择确定为定点零售药店。

第七十五条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。

市社会保险机构根据定点医疗机构和定点零售药店履行协议的情况，每两年进行一次信用等级评定并公布评定结果。

市社会保险机构依据评定结果对定点医疗机构和定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构部门预算。

第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。

第七十七条 定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。

第七十八条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构，实行自我管理、自我约束。

第七十九条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。

第八十条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间不得少于两年。

定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间不得少于两年。

第八十一条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。

定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告知参保人并征得其同意。

定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

第八十二条 定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。

医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务，将处理结果向社会公布，通报其所在的定点医疗机构并向市卫生行政主管部门提出依法处理的建议。

第八十三条 参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的，定点零售药店应当按照下列规定进行核查：

(一)购买处方药的，核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致;

(二)购买非处方药的，应持本人社会保障卡，并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，或其个人账户积累额达到本市上年度在岗职工平均工资的5%。

第八十四条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。

市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。

医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度。

第八十五条 参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊，属于本办法第三十五条第(二)项、第(三)项情形的，发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后，再与本市转出医院按协议约定的办法结算。

第八十六条 市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励，费用从医疗保险大病统筹基金中列支。

社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给结算医院后，其余部分结转下一年使用。

第七章 监督检查

第八十七条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。

第八十八条 社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况，应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。

第八十九条　各级卫生行政主管部门、公立医院管理机构应对定点医疗机构实行监督管理，将定点医疗机构执行医疗保险规定的情况纳入医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。

第九十条 市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。

市药品监督管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店药品质量等实行监督。

第九十一条 市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作：

(一)为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见;

(二)为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见;

(三)为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见;

(四)对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见;

(五)对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用进行评估;

(六)市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。

社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。

第九十二条 市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。

参保人与市社会保险机构约定，以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的，市社会保险机构不再另行寄送。

第九十三条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。

市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。

第九十四条 市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查，并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。

定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供医疗保险有关资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。

市社会保险机构进行检查时，可要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，可采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关资料。

第九十五条 参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失;参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。

第九十六条 参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。

第九十七条 参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的，可向市社会保险机构申请裁定，市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见，自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。

第九十八条 市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。

第八章 法律责任

第九十九条 用人单位不办理社会保险登记的，由市社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。

第一百条 用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。

用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费;逾期未履行的，处以与欠缴数额等额的罚款。

用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。

第一百零一条 用人单位补缴社会医疗保险费的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。

第一百零二条 用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。

用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。

第一百零三条 定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的，按协议规定处理。

定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。

第一百零四条 参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月;造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

(一)转借社会保障卡供他人使用的;

(二)通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的;

(三)采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。

第一百零五条 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款;属于医疗保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第一百零六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第一百零七条 单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。

第一百零八条 市社会保险行政部门、市社会保险机构及其工作人员在社会医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的，依法追究行政责任;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第一百零九条 医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章 附则

第一百一十条 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支。

第一百一十一条 离休人员和一至六级残废军人(原二等乙级以上革命伤残军人)的医疗保障办法由市政府另行制定。

第一百一十二条 本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。

第一百一十三条 参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，在退休前已参加本市社会医疗保险的，其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理;需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的，分别按月以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳，由原用人单位按应缴的年限一次性缴足应缴的医疗保险费。

第一百一十四条 达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹，并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹;未按时提供的，市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇;补充提供指纹后，市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间，参保人发生的医疗费用由其先行支付，补充提供指纹后按有关规定申请报销。

市社会保险机构应妥善保存参保人的指纹资料，不得用于其他用途。

参保人无法提供指纹的，应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。

第一百一十五条 家庭病床和老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等费用支出项目，纳入社会医疗保险基金支付范围的，按本市有关规定执行。

第一百一十六条 市社会保险行政部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。

第一百一十七条　市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上两年度本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。

第一百一十八条 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。

本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。

本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员，达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇的本市户籍人员和在本市领取居民养老保险待遇的人员。

第一百一十九条 转业或退伍安置在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。

第一百二十条 本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一条 在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其资金渠道仍按原规定执行。

在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员，由地方补充医疗保险基金继续支付。

参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。

第一百二十二条 本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：

(一)基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费;

(二)基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。

在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。

第一百二十三条 失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。

第一百二十四条　本办法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令第180号)以及《关于印发深圳市非从业居民参加社会医疗保险补充规定的通知》(深府〔20xx〕210号)、《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》(深府〔20xx〕126号)自本办法施行之日起废止。

社会医疗保险的作用一、是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

二、是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

三、是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

社会医疗保险法篇2

    根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令，以下简称《规定》），现对实施中的有关问题规定如下：

    一、《规定》第二条适用范围中的城镇企业包括国有企业，集体所有制企业，股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企业以及城镇私营企业等。

    机关包括国家行政机关及经中共中央组织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，审判机关、检察机关。

    二、《规定》第二条适用范围中的职工包括本市及外埠城镇劳动者、农民合同制工人；退休人员包括按国发〔1978〕104号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员（下同）；外商投资企业职工是指中方职工；港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。

    三、《规定》第十条“本人上一年月平均工资”是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。

    四、下列人员按以下办法确定个人缴费工资基数：

    （一）复员、转业退伍军人及初次就业和失业后再就业的人员，在缴纳基本医疗保险费时，以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起，以本人上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。

    （二）在医疗期内的病休人员，其病休期间领取的病假工资或疾病救济费（在不足整年度时与病休前的当年工资合并计算）作为第二年的缴费工资基数。

    （三）被派到国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区（不含临时派出）工作的人员，按派出前上一年本人月平均工资作为缴费工资基数。次年缴费工资基数按上一年本单位职工平均工资增长率进行调整。

    （四）企业外派、外借及劳务输出到其他单位工作的人员和下岗人员，以在原企业领取的本人上一年月平均工资作为缴费工资基数。这些人员在非本企业取得的劳务收入可与本企业发放的工资合并计算，作为第二年的缴费工资基数。用人单位使用非本单位的人员时，应按月为其提供缴纳基本医疗保险费中企业缴纳部分的资金，并在签订劳务协议时予以明确。职工个人应将劳务收入所得向本企业备案。职工以非本企业取得的收入缴纳基本医疗保险费时，须包含企业缴费部分，由本人向本企业缴费，企业向社会保险基金管理机构缴纳。

    上述人员缴费工资基数的上限和下限按照《规定》执行。

    五、2001年4月1日以前已退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。

    六、2001年4月1日以前参加工作、2001年3月31日以后退休的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限，男满25年，女满20年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的，由本人按照用人单位和个人的缴费比例，按退休时的缴费工资基数一次性缴足基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金后，享受退休人员医疗保险待遇。

    经劳动保障行政部门认定，《规定》实施前，职工符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。参加本市基本养老保险的企业职工，已经劳动保障行政部门认定的连续工龄，视同基本医疗保险缴费年限；基本养老保险实行个人缴费制度后，其实际缴纳基本养老保险费的年限，视同基本医疗保险缴费年限。其他单位的职工由劳动保障行政部门按照国家连续工龄或工作年限的规定，核定基本医疗保险视同缴费年限。《规定》实施后的缴费年限，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算。

    七、职工达到退休年龄时，用人单位须持《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》（表样附后），到参保地的区、县劳动保障行政部门办理基本医疗保险视同缴费年限认定手续。经核准后，再到区、县社会保险基金管理机构办理基本医疗保险在职转退休手续。

    八、2001年3月31日以后参加工作的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费不足规定年限的，其个人账户余额退还本人，不再享受基本医疗保险待遇。

    九、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费及由用人单位缴纳的大额医疗费用互助资金，由再就业服务中心以上一年全市职工月平均工资的60％为基数缴纳。个人应缴纳的大额医疗费用互助资金，由下岗职工个人按《规定》缴纳。

    十、用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，参保职工不计为缴费年限，参保人员个人账户金暂不划入。未按时足额缴费之月前，参保人员发生的医疗费用按结算期计算并按规定支付；未按时足额缴费之月及以后，参保人员发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金不予支付，待单位按规定补齐欠费后，按规定补记个人账户，支付有关医疗费用。

    参保人员未按《规定》缴足基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，不享受医疗保险待遇。

    十一、根据《规定》第二十一条，对达到35周岁、45周岁、70周岁的参保人员，从满35周岁、45周岁、70周岁的次月起按1％、2％、4．8％的比例划入个人账户。办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起按4．3％的比例划入其个人账户。

    十二、职工被征义务兵、考入中等专业以上院校（与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系）的，停止缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇，个人账户存储额予以封存并继续计息，再就业时继续使用。

    十三、职工被招收为军官、文职干部和士官入伍的，基本医疗保险个人账户存储额按照《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》执行。

    十四、参保人员在被判刑、劳动教养期间停止缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇，个人账户存储额予以封存并继续计息，刑满释放、解除劳教再就业或恢复退休待遇时，个人账户启封，存储额继续使用。

    十五、个人账户金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支。

    十六、企业已为职工和退休人员建立医疗保险个人账户的，职工和退休人员医疗保险个人账户结余额可以转入基本医疗保险个人账户。

    十七、《规定》实施后，为参加北京市地方所属城镇企业大病医疗费统筹的企业2001年4月1日前退休的人员个人账户划入一次性补助金。1998年6月30日前参加统筹的，一次性补助金为200元；1998年7月1日以后参加统筹的，一次性补助金为100元。一次性补助金由大病医疗费统筹基金支付。

    十八、根据《规定》第三十二条，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，在基本医疗保险实施当年为1300元，650元。

    享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按本条第一款规定的起付标准的50％确定。

    十九、根据《规定》第三十三条，基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在基本医疗保险实施当年为5万元。最高支付限额是指在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金所支付的最高数额。

    二十、《规定》第三十六条“结算期内职工和退休人员的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法”是指在每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后采取“分段计算，累加支付”。第二个结算期及以后的每个结算期的费用，与前几个结算期的费用，不连续累加计算。

    二十一、参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。

    恶性肿瘤患者门诊放射治疗、化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期；需长期做肾透析治疗的患者、肾移植手术后需长期服用抗排异药物的患者及患有精神病确需长年住院的患者其发生的医疗费每180天为一个结算期。

    参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算期。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按本办法第十八条第一款规定的起付标准的50％确定，转入住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，按本办法第十八条第一款规定的起付标准执行。

    二十二、基本医疗保险统筹基金支付的结算期，全年连续计算。

    二十三、参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算，当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。

    次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总额中，其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。基本医疗保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次住院计算起付标准。

    二十四、参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算。

    二十五、女职工生育符合有关规定的医疗费用，享受公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费中支付；其他单位的，由用人单位在原渠道列支。

    参保人员按照北京市《计划生育条例》规定实施计划生育手术的，其手术费从基本医疗保险统筹基金中支付。

    二十六、享受公务员医疗补助的参保人员，因公负伤治疗的医疗费，经劳动保障行政部门认定，其治疗公伤的医疗费用，从公务员医疗补助经费中支付。

    二十七、原执行《中华人民共和国劳动保险条例》的企业，职工供养直系亲属的医疗待遇，仍按《中华人民共和国劳动保险条例》的有关规定执行。

    二十八、职工因公外出、探亲期间，在本市行政区域外当地县级以上定点医疗机构就诊发生的医疗费用，先由个人垫付，经医疗保险事务经办机构审核批准后，按照规定，由个人账户和基本医疗保险统筹基金支付。其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按本市的有关规定执行。

    二十九、易地安置的退休人员，个人账户金由社保基金管理机构按规定的比例将应划入个人账户的数额以现金形式支付给个人。属于个人账户支付的医疗费，由本人负担；在当地乡以上定点医疗机构发生的、属于基本医疗保险统筹基金及大额医疗费用互助资金支付的医疗费，先由个人垫付，经医疗保险事务经办机构核准后，由基本医疗保险统筹基金及大额医疗费用互助资金支付。其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按本市的有关规定执行。

    三十、国家建设征用土地安置的占地农转工退休时，缴费年限不符合《规定》条件的，不补缴医疗保险费，享受退休人员的医疗保险待遇。

    三十一、按照北京市劳动局、北京市财政局、北京市税务局《北京市城镇临时工养老保险暂行办法》（京劳险发字〔1988〕550号）享受养老保险待遇的城镇临时工，其医疗保险待遇仍按京劳险发字〔1988〕550号文件规定执行。

    三十二、基本医疗保险费自用人单位参加保险之月起开始收缴，基本医疗保险统筹基金从次月起开始支付参保人员的医疗费。

    三十三、用人单位参加基本医疗保险后，已在医院接受治疗的参保人员，应结清参保之月以前的医疗费用。参保以前已经在非定点医疗机构治疗，确因病情需要暂时不能转院的，须经区、县医疗保险事务经办机构批准。

社会医疗保险法篇3

医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展。新中国成立至今，我国逐步建立起相应的医疗保险保障制度，但是相关立法仍滞后，随着市场经济的发展，医疗保障显现出了诸多问题，尽管一直在摸索和改进，仍避免不了产生公平性无保障、覆盖率低及法律制度缺失等问题。随着我国社会主义市场经济不断完善，有必要通过立法形式明确社会医疗保险中的各种法律关系，并规范其行为。

二、我国医疗保险立法现状

1994年4月，经国务院批准，国家发改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并进行试点。1998年12月国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革此时进入了全面推进的新时期。《社会保险法》于2011年7月1日开始实施，但是截止到现在我国还没有颁发相应的有关社会保险的其他相关法律条文。现阶段，我国医疗保险的有关政策仅仅依靠分散在《社会保险法》中的一些零散的条文规定和国务院及其职能部门制定的医疗保险方面的相关法律法规，同时还有一些由地方制定的具有地方特色的法律法规，例如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等。

三、健全医疗保险法的迫切性

完善的医疗保险法是社会经济发展和医疗保障制度完善的重要保障，一部符合我国国情的、实践性强的医疗保险法可以使各地医疗保险制度在具体实施过程中有法可依、有章可循。然而，我国目前还没有一部完善的医疗保险法，现行的相关医疗保险立法也存在较多缺陷，各地区医疗保险制度差异明显且管理较为混乱，对构建社会主义和谐社会、实现医疗保险制度深化改革产生很大负面影响，城乡居民的医疗保险公平性大打折扣。目前为止，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是我国医疗保险立法的最高形式，另外还有一些位阶较低由国务院、其他职能部门以及地方相关部门制定的法律法规。医疗问题关系到社会发展和人民生活，关系到社会的稳定与繁荣。所以，出台一部适合我国国情和医疗现状的医疗保险法的出台已迫在眉睫。

四、进一步完善我国医疗保险立法化的对策

(一)尽快制定《基本医疗保险条例》

我国的医疗保险体制尚不够健全，医疗保险制度还需进一步改革，仅仅依靠《社会保险法》第三章的相关规定以满足不了当前社会需要，制定《基本医疗保险条例》已日趋提上议程。《基本医疗保险条例》是在坚持《社会保险法》基本原则的基础上，详细规定医疗保险相关内容。在制定该《基本医疗保险条例》时要坚持三个出发点:第一，以《社会保险法》立法原则为起点;第二，符合我国基本国情;第三，具有前瞻性，能与时俱进。与此同时，基本医疗保险的城乡统筹及新型城镇化进程中农业转移人口的医疗保障权益市民化问题在具体细节制定过程中要认真考虑。

(二)提高医疗保险的立法层次

除《社会保险法》相关规定外，现行的医疗保险法往往局限于国务院及其职能部门和地方政府出台的一些政策，而且这些医疗保险改革仅仅是试点模式，不同地区出台的政策及提出的法律法规存在很大差异，缺乏统一性，由于立法层次较低且相对滞后，使得相应政策及法律法规不具有全国性和权威性。要想使医疗保险立法真正起到实际作用，用之于民，应改变这种分散式的行政立法，实现向相对集权的机关立法过渡。再者，要树立医疗保险法的权威性和统一性，综合地方试点立法经验，统一制定适合全国的医疗保险法。

(三)加强与其他法律相衔接

医疗保险立法涉及的主体较多，包括医、药、患、保等，立法内容涵盖了保障的对象、相关筹资机制、待遇水平和基金管理等。在医疗保险立法过程中，不但要遵循《社会保险法》的相关原则，保持与其政策的衔接，更要加强与其他法律相结合，比如要注意与刑法的衔接。在社会生活中，医患关系产生矛盾的问题时有发生，医患信息不对称，同时也产生一定的道德风险。为适应社会经济快速发展，顺应时代需求，医疗保险立法不仅要具有前瞻性，更要与其他法律做好衔接，为医疗保险法的适用性打下良好的基础。

五、结语

社会医疗保险法篇4

关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；补充

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-0-01

一、相关概念

1.商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

2.社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

1.两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

2.保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

3.两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种“公共理财”方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]魏华林，林宝清.保险学[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政伦，李军.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社，2000.

[3]卢祖洵.社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2003.

[4]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究，2010（07）：35-39.

社会医疗保险法篇5

【关键词】医疗保险；基金；管理

作为我国医疗保障的生命线，医疗保险基金同时也是社会和谐稳定的关键因素。通过加强我国对于医疗保险基金的管理，保障医疗保险基金的安全，维护人民群众的合法权益，是广大医疗保障工作人员以及政府部门的重要职责。文章将对如何做好医疗保险基金的管理工作，作出简单的阐述和探讨。

1 医疗保险与医疗保险基金的概念

1.1 医疗保险

作为我国社会保障体系中一个重要的组成部分，医疗保险是为补偿参保人员治疗疾病所带来的经济财产损失的一种保险。参保人在因疾病、负伤、生育的时候，由社会或是所在单位提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险。和其他类型的保险一样，医疗保险也是由合同的方式预先向参保人收取一定的医疗保险费用，从而建立医保基金，当参保人因患病并在医疗机构就诊后产生了医疗费用之时，医疗保险机构在核实情况之后，便能给以参保人一定的经济补偿。医疗保险作为现今全球都在广泛推广的社会保险项目，也具有保险的两大特点，补偿转移与风险转移。这就是指，将个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失[1]。

1.2 医疗保险基金

医疗保险基金作为参保人参与医疗保障的经济基础，是以法定或是约定的方式，由社保经办机构向参保单位以及个人征集的医疗保险费用。在医疗保险的关系之中，社保经办机构与参保人作为医疗保险的双方，参保人在想社保经办机构履行了交纳一定医疗保险费用的义务之后，便有权利享受相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由很多个参保单位和个人所交纳的医疗保险费用所组成的，由社保经办机构一并组织管理，同时在执行医疗费用的赔付时，也由社保经办机构依照医疗保险的赔付办法，向参保人赔付在医疗保险规定范围内的医疗费用。

随着社会改革的不断进步和深入，财务管理在基金管理中的重要性也渐渐地凸显了出来。由于医疗保险自身的特殊性，在对医疗保险基金的管理过程之中，依旧存在着许多问题，这些问题对于基金的征缴、管理、支付等环节都非常不利。

2 我国医保基金中存在的问题

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则，“个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法[2]。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。

3 完善医疗保险基金管理方式的措施

3.1 加强对医疗保险的立法

对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确地规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。

3.2 整合医保资源，合理使用医保基金

所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，还应当注意以下两点。第一，要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。第二，确保医院不会作出医疗保险基金的不合理的支出。

3.3 加强对医保基金管理的监督

3.3.1 提高医疗保险经办队伍的素质

医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。

3.3.2 开展社会监督

我国已经在福建、吉林、河南、广东等6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，其他各省市也将要选择有条件的市县进行试点试验，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立好行政监督与社会监督相结合的有效机制[3]。政府还应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人们参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。

4 结语

医疗保险基金的管理是一件艰巨、长期的工作，需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同的努力。因此我们要不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制能够实现自我制约的效果，同时在制度上还应当对医疗保健体制、医疗卫生体制、药品流通体制进行改革，让医疗保险基金能有一个较为良好的环境。通过上文所阐述的建议措施，相信医保基金的管理一定会越来越好。

【参考文献】

[1]唐晨杰.我国医疗管理体制改革研究[J].企业家天地，2008（6）.

社会医疗保险法篇6

关键词:医疗保险;制度变迁;机理分析

1我国社会医疗保险制度变迁机理

1.1政府构建医疗保险制度的双重逻辑引发社会医疗保险制度变迁

国家是制度的最大供给者,但是因为受竞争约束和交易费用约束,国家作为博弈规则的提供者,同时也是医疗保险制度变迁中的利益主体。一方面国家追求自身组织的租金最大化,另一方面,国家要降低交易费用使社会产出最大化。所以,在医疗保险制度变迁过程中,作为国家统治人的政府,并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新,而是在有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度环境下,国家会根据自己的效用函数来调整制度安排。

在上世纪50年代,新中国刚刚成立,在城镇,对大部分职工的医疗费用实行公费医疗和劳保医疗,在农村,实行农民个人与农业合作社共同出资缴费的农村合作医疗,在这种财政型的医疗保险体制下,个人基本上不负担任何医疗费用。但是由于缺乏对患者和医疗部门的监督,致使患者倾向于多消费、高消费,无形中造成了医疗资源配置的扭曲和使用无约束的惯性。这种财政型的保险制度安排效率低下,无力及时分散风险、弥补损失,导致国家为此所支付的制度成本远远超过所获得的收益,影响了政府自身利益的最大化。所以,我国政府在社会医疗保险制度安排上,处于两难的境地,一方面社会医疗保险体系要有效地保障全体国民的身体健康,使国民满意;另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内,避免出现医疗保障的财务危机, 以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。为了减轻财政负担,政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度,但是在维护自身利益最大化和社会利益最大化的博弈中,并没有找到一个良好的平衡点。20世纪80年代以后,我国在医疗体制改革中对卫生医疗机构的制度安排呈现出财权与事权的严重不平衡。政府对医院投入的相对不足,导致医院在经营管理上,通过以药养医的方式来维持运行,而医疗保险制度中私人财政的主要融资方式,加重了患者个人的经济负担,这种体系虽然满足了政府利益最大化的需求,却损害了公众的利益,国家的暴力潜能没有得到公平的分配,由此具有掠夺性质。此时,为追求“权威最大化”,我国医疗保险制度又开始了进一步变迁。

1.2产权制度变革推动社会医疗保险制度变迁

市场的有效性意味着充分界定和行使产权,创造一套促进生产率提高的约束变量。面对信息不完全的市场,产权结构及其行使并得到确认能够降低或完全消除不确定性。制度创新的一个重要内容就是产权结构的创新。同时,技术的变化、更有效率的市场的拓展等最终又会引致与原有产权结构的矛盾,于是形成相对无效率的产权结构。如前所述,社会医疗保险体制是依托一定的产权制度而建立起来的,产权制度的变革自然带动医疗保险制度的变革。在计划经济体制下,劳保医疗的经费虽然是由企业承担,但是企业是统负盈亏的,企业在其中并无自身利益,负担轻的企业,多出的利润上交国家,负担重的则是由国家补贴,由国家承担损益后果;在市场经济体制下,伴随着企业法人结构的建立,企业逐渐转化成为相对独立的经济实体,实行自负盈亏,社会福利与单位福利混同安排的格局已难以为继,对于企业来说,尤其是中小企业,按规定提取的医疗经费只能应付一般疾病的开支,若是遇到危急的大病、重病,不但无法保证职工的巨额医疗费用,而且还会危及企业的生存与发展,许多企业陷入了维持简单再生产与保障职工医疗不能两全的境地。在农村,随着家庭联产承包责任制的确立,农村的经营体制发生了彻底的变化,农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础,因缺乏新制度的及时供给而逐渐走向解体。非国有或集体所有的产权形式,同时也改变了国家的运行模式,而外部潜在竞争者所形成的强大竞争压力,改变了国家实现其效用函数的环境和条件,国家效用函数中的成本收益对比发生变化,使国家实现效用最大化的行为受到了约束,国家开始在医疗保险产权边界上逐步退让,由此,我国产权制度经历了从国家垄断产权安排到产权多元化方向发展的制度变迁过程,这也决定了我国社会医疗保险制度在建国以后经历了由传统计划经济体制下的国家财政型保险制度向市场经济体制下的社会保险制度变迁。

总之,政府通过控制产权制度,牢固地控制医疗保险制度变迁的方向和规模,使其朝着实现国家利益最大化的方向发展。

1.3认知的转变促使社会医疗保险制度创新

作为整体经济制度的一部分,医疗保险制度安排与政治意识形态密切相关,以致改革反过来受到了制约。诺思的国家理论和产权理论都表明,由国家界定的有效产权可以提高经济绩效,但这却无法解决人的深层次的思想问题。在我国,政府决定和主导了保险制度的变迁,政府对医疗保险的认识和理解,决定了保险在政府社会发展战略、效用目标函数中的位置和排序。在我国医疗保险的历程中,经历了一次认知的回归过程,那就是政府主导到市场主导再到政府为主导、市场为补充的过程,这样的变迁过程,也是政府乃至社会对社会医疗保险认知的变化过程。在计划经济下,天下为公的思想贯穿于整个社会体系当中,对于医疗保险,由国家提供成为理所应当的事。市场化改革以后,对市场的膜拜,建立起了一切 “以经济建设为中心”的意识形态,经济管理手段涵盖了几乎一切领域。对改革者来说,将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域,是短期成本最小的。但是由于信息不对称和社会科学知识不足,政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)。诺斯指出,在发展新的意识形态以适应变化了的经验之前,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。由于市场规则的误用,造成了国家制度合法性的损失,加大了公众遵从的成本,这引发了政府对医疗保险制度的思考和新的认知,诱发了我国医疗保险制度的进一步变迁。

2我国社会医疗保险制度变迁的路径选择

2.1完善社会医疗保险的法律法规,促进医疗保险法的尽快出台

我国医疗保险制度改革实施时间不长,相关法律法规尚不完善,尽管我国在社会保险领域已颁布大量的行政法规、规章和相关文件,但并不配套。1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》,主要是针对商业保险而制定,对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意义并不大,目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于《中华人民共和国劳动法》。随着医疗保险制度改革的不断深化,医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱,一些用人单位拒不参加法定社保,或长期拖欠保费。城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接,商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控的法定权利,无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险人健康和治疗的真实情况,起不到社会医疗保险的补充作用。这严重影响我国医疗保险管理工作向纵深发展,迫切需要从法律的高度加以规范。2008年底提请审议的《社会保险法(草案)》,是一部与群众利益密切相关的重要法律,其即将出台,对于完善我国的社会医疗保险制度具有重要的意义。但由于医疗保险的复杂性,从制度需求来看,我国仍需要一部统一的专门性的医疗保险法,根据我国目前的实际情况,建立具有弹性和包容性的医疗保险制度,包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排,保障各类职工、自雇人、自由职业者和居民都可以参保,实现参保范围最大化。

2.2拓宽社会医疗保险筹资渠道,确立政府资金投入的有限责任

社会医疗保险,基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。建国初期,国家财政责任的分散,导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重,市场化改革以后,特别是1998年以后,为了弥补政府投入的不足,政府矫正了我国医疗保险的筹资模式,让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。政府筹资模式的矫正过正使政府责任缺位,没有尽到社会保障责任,引发社会的不满。医疗服务作为一种公共产品,理应由政府来提供,但是,由于政府职能是有限的,当政府面临复杂和多元的环境,也存在不可治理性。加之,政府作为医疗保险制度的一方利益主体,也会追求自身利益最大化,自身也存在着失灵。所以,在医疗保险制度变迁的过程中,政府应做好“裁判员”的角色,在医疗保险筹资融资方面,找到一个平衡点,既要避免出现建国初期国家大包大揽的局面,又要防止政府责任的缺位。目前,我国医疗保险筹资融资主要依靠国家、企业、个人三方,采取个人账户与社会统筹相结合,虽然引入了企业和患者个人责任,但是,社会的参与面还过窄,基金增值渠道也比较单一,全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围,参保人数有限,基金相对比较分散,抵御风险能力相对较弱,难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。因此,医疗保险制度的变迁,应拓展参与范围,鼓励社会资金的流入,一方面,通过税收的方式来增加医疗保险的筹资规模,调节个人或某些行业的过高收入,计入医疗基金账户。另一方面,通过对保险公司的保费收入减免营业税的形式,鼓励商业医疗保险事业的发展,提高商业保险公司自身素质,借助商业保险的资金,发挥其补充作用,做到与商业保险的融合。同时,在制度环境允许的情况下,还可以引入国外资金,以提高我国的社会医疗保障水平。

2.3加强社会医疗保险信息建设,降低交易费用

在我国的市场化改革中,有限理性经济人追求利润最大化,是不可避免的,但是,过多的“道德风险”会使市场失灵,所以,亟需一种制度安排去让人们合法合理的追求利益最大化,规制人们之间的相互关系。由于信息的失衡会增加制度的运行成本和医疗市场中各主体的交易成本,导致道德风险和逆向选择,因此,加强信息的透明度和可及性是医疗保险制度完善的必不可少的内容。而加强信息的透明度最重要的方式就是加强各方的监督,目前,我国医疗保险的监督主要由行政管理部门、专职经济部门监督组成,社会监督薄弱。所以,鼓励社会参与监督,对于完善我国的医疗保险制度具有重要作用。首先,要建立第三方审核制度,由于医疗知识具有很强的专业性,普通民众对于医疗服务的监督是乏力的,因此,引入专家队伍,建立专家医疗咨询、评价和监督体系,保险部门通过委托专家对医疗服务的数量、制度以及医疗费用的支付进行监督,避免医生与患者合谋,来遏制诱导需求,以此完善对医疗服务信息的监督。总之,专家队伍的介入可以加强医疗保险机构对信息的掌控,改变医疗保险方的被动地位。对于对保险方的监督,应探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等多方代表参与的医疗保险社会监督组织,加强对基本医疗保险管理、服务、运行的监督,在监督中发现不足,来促进制度创新。

2.4加强宣传教育,发挥意识形态作用

中国整个市场化改革的过程实际上也是中国主流意识形态对社会主义经济制度和非公有制经济的认识的转变过程,而意识形态的逐步转变也为社会医疗保险制度变迁打下了良好的基础。通过意识形态的改造和引导,有助于促进人们发挥创造性能力,克服懒惰与机会主义倾向,会促进个人与他人达成一致,解决普遍存在的“搭便车”等机会主义行为的难题,因此。我们应该借鉴诺思的意识形态理论,重视意识形态的特殊作用,加强意识形态的宣传,使医、患、保险三方都具有良好的道德来约束逆向选择,道德风险等行为,降低制度的交易费用。另外,加强正确的舆论导向的宣传,使医疗保险这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持,从而推动我国医疗保险制度变迁的进程,使医疗医疗保险制度得到进一步完善。

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社会医疗保险法篇7

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工92630入，男女职工比例为8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。

（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。

（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。

（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1．时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

社会医疗保险法篇8

关键词：社会保险法；医疗保险；医保违规；医保监管

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062

我国建立医保制度时间不长，相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种方式还是发挥了较好的作用，取得了一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议的熟悉，道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为屡查不绝。2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，2011年7月1日起实施，开启了医疗保险的法制进程。《社会保险法》第八十七条、八十八条对医保违规问题的监管进行了规定，虽然取得了一定成效，但医保违规问题仍较为严重。

1 医疗保险中存在的违规问题

1.1 医疗机构方面

1.1.1 参保者未知情况下的过度医疗

定点医疗机构为了增加经营收入，在患者不知情的情况下小病大治、诱导消费，进行过度医疗服务。我国过度医疗现象主要体现为：定点医疗机构将门诊用药治疗调整为住院治疗，本应住在普通病房的参保人员调至单人间甚至是重症监护病房，使用超出患者病情需要的高新仪器进行检查，采取费用昂贵的治疗方案等。这些既造成了的医疗资源的浪费，还带来了不合理的医保费用支出。

1.1.2 参保者已知情况下的过度医疗

存在重复住院、挂床住院、分解门诊处方和分解住院等情况。其中，存在参保者重复就诊或者开药的情况，例如，同一天内在多个门诊就诊，或者在同一所医院分别由多名医生开药，或者是短期内超过正常剂量的重复使用同一类药品；存在医生分解门诊处方的现象；存在医生在患者出院时允许其超过正常数量携带药品，甚至出院时所携带药与实际病情不符合的现象。

1.1.3 提供虚假的证明材料

部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，使一些本来不应该由医保支付的内容，经由医生伪造医疗文书和票据，纳入了医保的范围，成功的套取了医保基金。

1.2 药品经营单位方面

1.2.1 串换药品

部分药品经营单位把本来不并不是医保目录中的药品换为目录中的药品，把处方药品改为非处方药品，使参保人员可以使用医保卡购买以上药品；还有的药品经营单位和规模较小的诊所合作，借助诊所将非处方药改成处方药；此外，也有回收药品的现象，在药品经营单位的帮助下，参保人员将由医保卡购买的药品卖出，转换为现金。以上这些行为，严重阻碍了医疗保险制度的执行。

1.2.2 以物充药

部分药品经营单位允许医保卡持有人使用医保卡购买生活用品、保健品、化妆品等非医疗保险目录范围内的物品。甚至，药品经营单位的销售人员会积极主动地向医保卡持有者推荐与医疗用品完全无关的产品。这造成了医保基金的大量流失。

1.3 参保人员方面

1.3.1 冒名顶替

部分医疗机构存在子女使用父亲母亲的姓名、女性人员使用男性参保人的姓名、老年人使用年纪较轻的参保人的姓名刷医保卡进行检查、治疗等冒名顶替的情况。大部分药品经营单位对医保卡持卡人身份并不进行确认。冒名顶替现象较为严重。

1.3.2 隐瞒或篡改病因

部分参保单位、参保人员隐瞒真正病因，比如交通事故、自伤等，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取医保基金。

2 对《社会保险法》中相关法条的解读

2.1 法条

《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保障基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。

第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.2 对象

第八十七条针对的对象是社会保险经办机构、医疗机构和药品经营单位，第八十八条针对的是参保人员。

2.3 内容

两条法律涉及的均为骗保行为，界定骗保行为是通过欺骗、伪造各类材料或者使用其他方式骗取社会保险基金支出或者待遇的行为。结合第一部分对于医疗保险中的违规问题的分析，笔者认为：医疗机构方面提供虚假证明满足伪造证明材料这一途径，是骗保行为；药品经营单位方面串换药品、以物充药是通过某些方式骗取医保基金购买非医保规定的物品的行为，无论是从其从其目的还是途径的角度看，都是大众普遍认知中的骗保行为；参保人员方面，冒名顶替、隐瞒或篡改病因等都是骗保行为。

其中，较有争议的是过度医疗这一问题。湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长丁春庭在《中国社会保障》2015年第一期发表文章《医保监管首先要完善法律体系》中提到，“这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。”即过度医疗并不属于骗保，不属于该法条规定的范围。但在笔者看来，患者未知情况下的过度医疗是医疗机构以谋取经济利益为目的的行为，在本文讨论范围内，即参保者未知的过度医疗是医疗机构以谋取社会保险基金支出的行为，是第八十七条提到的骗保行为；在参保者已知情况下的过度医疗，是医疗机构为了谋取社会保障基金，参保者为了骗取超出规定的社会保险待遇的行为，是第八十七条和八十八条提到的骗保行为。

其实，过度医疗的法律规则研究不仅仅是《社会保险法》研究的内容，2009年12月26日颁布的《侵权责任法》首次将过度检查纳入其中，许多人期待在《医事法》中可以对过度医疗提供统一的权威标准。这与过度医疗本身界定难以明确，涉及医患关系、防御性医疗等诸多内容的特性有关。

2.4 惩处

对医疗机构和药品经营单位的处罚主要是经济处罚和取消定点资格、吊销执照两个方面；对参保个人的处罚则是经济处罚，震慑力较小。

3 问题与建议

3.1 法律制度不完备

在《社会保险法》中对医保违规行为的规定较为概念化，并不具体，给执法过程会带来许多不便。在部分地区的医保监管管理办法中，涉及的条目则稍显详细。例如，2011年5月1日，上海市正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件。文件第十六条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任第五点规定：通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的需进行处罚；在吉林省人社厅和财政厅共同的《吉林省社会保险基金监督举办及奖励办法》中明确规定：“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补用品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”。但并非所有的地区都出台了相关文件，且已出台的文件部分仍存在涵盖内容不全面、缺少定量标准等问题。

另外，《医事法》和《侵权责任法》的出台、完善对医保中的违规行为的监管同样有着重要的作用。

3.2 惩处震慑力不大

《社会保险法》中对医保违规行为的处罚多为经济处罚，尤其是对于参保个人。在很多的医保违规行为中，参保人员亦是主导者之一。对参保人员经济处罚的震慑远远不及其在医保违规行为中获利的诱惑，是导致医保违规行为源源不断的原因之一。

3.3 执行力度不高

无论是《社会保险法》还是各地区关于医疗保险监管的相关规定，都存在执行力不高的问题。在大多数地区，无论是医疗机构、药品经营单位还是参保个人，在进行医保违规行槭保并未受到监管，逐渐感受到医保违规行为的“收益”，并习以为常。

3.4 知晓度不深

社会保险涉及医保经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多个方面，违规行为往往由多方面共同造成。机构管理人员、从业者和参保人员对医保违规行为面临的处罚、给社会带来危害的知晓度不广、不深，是医保违规行为监管的重要问题。

3.5 建议

3.5.1 建立完善的法律体系

一是完善《社会保险法》关于医保违规行为的监管，尤其是较难界定的行为，如过度医疗等；二是督促各地区相应文件，以具体化医保违规行为的规定；三是完善医疗相关的法律体系。

3.5.2 加强执行力度

一是明确监管职责，因为医疗保险监管涉及经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多方面，需要明确各个方面对应的监管职责。二是组建监管队伍，医保监管涉及医疗、物价等多项内容，需要人社与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，组建监管队伍十分必须。三是创新监管模式，可以逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。

3.5.3 加大宣传力度

《社会保险法》的实施不仅仅依赖于执法部门，更是需要医疗机构、药品经营单位和参保人员的自觉遵守。医保违法行为不仅仅会受到惩处，更会导致国家医保基金的大量流失。应从医保违法行为的惩处和带来的危害两个方面进行《社会保险法》的宣传。使《社会保险法》的宣传进医院、进社区，在社会营造良好的氛围。

3.5.4 建立医保监管体系

医保监管不能仅仅依靠法律法规，更需要一个政府、医疗机构和社会联动的医保监管体系。例如，在医保监管中的专业化评估可以交予第三方机构。广东湛江医保第三方评审服务中心在9月14日正式挂牌运行，中心由企业创建，政府全权委托，中心独立为参保人进行服务，并进行医保基金审核评价等工作。这为医保监管体系的建立提供了新的内容。

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社会医疗保险法篇9

关键词：医疗保险疾病保险问题对策

我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。

3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。

4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

参考文献：

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2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002

3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997

社会医疗保险法篇10

第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。

第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。

第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。

第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。

第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。

第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。

第十条公务员医疗补助仍由县市管理。

第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。

第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。

第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。

第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。