完善新农合管制调研报告

全面推行新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为切实解决广大农民看病难、看病贵问题及缓解因病返贫、因病致贫问题的重要手段。我县自年10月被列为新农合试点县以来，在县委、县政府的正确领导下，县卫生主管部门紧密联系实际，规范管理体制，加强政策宣传，强化学习培训，全县新型农村合作医疗工作取得了显著成效。但是，参合病人流向不合理、门诊统筹实施难、网络建设不完善等问题的存在，严重影响了这一惠民制度的可持续运行。因此，增强基层服务能力、加强医疗卫生监管、创新门诊补偿模式将成为党委、政府完善新农合管理制度的重要内容。

一、我县新农合运行概况

一是参合率持续上升。我县采取强化宣传、强化责任、强化配合、强化督办等多种方式，使农民自愿参合率一直稳居全省前列，至年分别为90.76%、96.70%、99.34%、98.68%。

二是受益度逐步提高。随着人均筹资额的增加，参合农民综合补偿比由37.37%提高到49%，年度累计住院封顶线由1.5万元提高到3万元，住院分娩定额补偿由100元提高到200元，人均住院补偿费用由867元提高到1238元。

三是受益面逐渐扩大。年起探索实施大额门诊费用补偿方案，对家庭年度超500元的门诊费按比例进行补偿，将尿毒症、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、肾移植抗排等特殊慢性病的门诊费用逐步纳入住院管理,此两项政策使8744人次获得补偿63.7万元。

四是监管逐步规范。参合农民医药费用情况实行医疗机构自审、乡镇合管办复审、县合管办终审的三级审核制度，层层核减不合理的医药费用；补偿情况实行合管办、医疗机构、村委会三级公示制度，农民所获补偿资金公开透明；基金运行情况由财政、审计、人大等多方进行监督，使我县新农合制度总体处于良性运行轨道。

二、几个亟待解决的突出问题

（一）病人流向不合理。根据全省历年新型农村合作医疗运行情况分析要求，各试点县参合住院病人流向乡镇为50%以上、县级40%左右、县外10%以下，而我县年、2007年、2008年三年的情况是：乡镇分别为31.58%、39.79%、41.30%,县级分别为61.83%、51.92%、49.38%,县外分别为6.59%、8.30%、9.32%。2007、2008年两次大幅提高县内尤其是乡镇医疗机构住院补偿比例，但参合病人仍有50%左右集中在县级医疗机构，且流向县外率呈上涨趋势。对同一病种病人的人均费用，县级医疗机构远远高于乡镇医疗机构，市级远远高于县级，不合理的流向率不利于提高全县参合农民的人均补偿费用及综合补偿比例，也加大了新型农村合作医疗基金超支的风险。造成病人流向不合理的根本原因，是我县尤其是乡镇卫生院的服务能力薄弱。

（二）门诊统筹实施难。我县现行的以“大病统筹+门诊家庭帐户”为主、以大额门诊为补充（补偿比例在5%到15%之间）的补偿模式，照顾到了患急重病农民，但患小病、患特殊门诊病种的农民享受的利益很有限。因此，看小病不积极和小病大治的现象同时存在，降低了基金使用效率，同时也损失了农民的利益。门诊家庭账户在实践中出现的弊端，引起了国务院有关部门的高度重视。完善门诊补偿制度，是大势所趋。“大病统筹＋门诊统筹”补偿制度，。其统筹级别为乡镇级，主要依赖村卫生室实行现场报销。而我县目前未实施乡村一体化，因而对村级的服务质量难以管理，实行门诊统筹的基础条件不具备，所以普通意义上的门诊统筹开展起来将十分困难。目前被普遍认为是让农民大病得大补偿、小病得小补偿、扩大受益面的好办法，省卫生厅积极要求各县市进行试点

（三）网络建设不完善。我县目前还未实现定点医疗机构内部管理系统与新型农村合作医疗管理系统的对接，经办机构对参合患者的医药费用及补偿费用只能事后凭资料审核，不能即时进入新农合信息管理平台进行监管，对每个住院患者的参合基本信息及住院医疗信息的监控能力较弱，使基金的合理、安全使用直接受到影响。因此，尽快实现两个系统对接并进行网上监管、在线审核、在线统计，已被省卫生厅提上议事日程。而实现这个目标，大部分医疗机构很难独自解决系统对接、服务器及网络维护、人员培训等产生的费用。

三、完善新农合管理制度的对策与思考

（一）增强基层服务能力。一是进一步深化乡镇卫生院运行体制和管理机制改革，激活乡村两级医疗机构自身活力，筑牢农村三级医疗卫生服务网，尤其要加大对村卫生室的扶持力度，从制度上解决村医的生存之忧，使边远山区农民能做到“常见病不出村”；二是采取多种途径，加大定点医疗机构项目建设投入，继续实施“二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目”，引进专业技术人员充实到基层，强化继续教育制度，不断提高农村卫生人员专业素质和服务能力，不断提高整体医疗水平；三是完善新型农村合作医疗管理信息平台，年内争取实现县合管办与省和各定点医疗机构实现网上审核、网上结算、网上监控和信息传输。

（二）加强医疗卫生监管。一是建立双向转诊制度。对需转往县外就医的，建立转诊审批制度，及时转诊需要转诊的病人，同时控制不应转诊的病人转出；要求上级医疗机构及时将康复期病人及时转回农村基层医疗卫生机构继续康复治疗，以充分利用农村卫生资源，减少医疗费用，减轻农民负担。二是完善“四合理”制度。细化大型检查制度、外科材料审批制度、首次用药制度、查房制度，制定入、出院标准，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。三是改革付费方式，控制医疗费用。制订管理制度并签订服务合同，约束医疗卫生机构和医务人员过度医疗服务行为；改革付费方式，积极推行按病种（单病种付费）付费方式，约束医疗机构服务行为。

（三）创新门诊补偿模式。将门诊基金提高到农民个人缴费总额的80%，统筹考虑常见病、慢性病、特大病，分门别类制订制度对其予以补偿。门诊基金分为门诊家庭帐户基金和门诊统筹基金，统筹级别为县级。补偿模式：门诊家庭帐户基金用于参合农民在村卫生室获得小病补偿，用完为止；门诊统筹基金用于按比例补偿家庭年度医药费用总额超过一定数额的农户和按年度定额补偿精神病、高血压、糖尿病等慢性病患者；恶性肿瘤（门诊放、化疗）、肾移植抗排等特大疾病产生的年度门诊总费用，在住院基金中按住院补偿比例进行补偿。