高等医学教育的对比及启示

摘要:本文通过比较美国哈佛医学院、俄亥俄州立大学医学院新一轮医学教育改革，以及北京协和医学院、浙江大学医学院两所国内高等医学院校课程体系的设置，分析不同医学教学模式的特点，总结对比高等医学教育改革的方向。希望通过借鉴总结不同院校的改革经验，为国内高等医学教育发展提供参考。

关键词:课程体系;高等医学教育;教育改革

随着医疗技术的不断进步和人民健康需求的提高，高质量医学诊疗以及医学培养模式显得尤为重要。而中国高等医学教育与国外发达国家相比还有较大差距。美国作为西方高等医学教育的代表，其教学模式和教学质量具有较高的参考价值［1］。自2015年始，美国较多医学院校对课程进行了新一轮的改革。本文以美国哈佛大学医学院、俄亥俄州立大学医学院、北京协和医学院、浙江大学医学院为基础，讨论和比较中美两国高等医学教育模式，希望能为国内高等医学教育发展提供借鉴和参考。

1哈佛医学院教学模式特点

哈佛医学院自1985年以来实行“新途径”(newpathway)教学模式，即前两学年“以器官系统为基础”(organsystembasedlearning，OSBL)和“以问题为中心”(problembasedlearning，PBL)相结合的课程教学，后两学年以临床实践为主。2015年至2016年，哈佛医学院通过总结前期经验和反馈，提出了新的医学教学模式(图1)［2］。与之前的“新途径”教学模式相比，改革后的教学模式发生了一系列的变化。第一学年以医学基础课为重点，更加强调了医学实践课程(practiceofmedicine，POM)。而基础课程教学模式由改革前以OSBL和PBL相结合的方式，转变为以功能学为核心的教学体系-即以特定疾病主题开展的多学科教学。医学实践课程贯穿第一学年，与第二学年的临床见习(principalclinicalexperience，PCE)相衔接。可以看到，医学实践课程和临床见实习贯穿整个签两年半的医学课程中，在入学开始即安排学生早期接触临床，可见此次课程改革对临床实践的重视程度(图1)。另外，在课程改革中，第三、第四学年增加了医学生领导力培训课程(leadershipdevelop-ment)，由高年级实习医师直接带教低年级见实习医师。“学-用-教”模式的开展，将医学生独立学习、教学相长以及领导力培训结合在一起［3］。

2俄亥俄州立大学医学院教学模式特点

2015年至2016年，俄亥俄州立大学医学院对医学教学模式进行了改革，改革后的课程体系简称为L.S.I课程(即TheLead．Serve．Inspire．Curricu-lum)。L．S．I课程为“三阶段-四年制”教学模式(表1)，即临床基础(clinicalfoundations)、临床应用(clinicalapplications)和高级临床管理(advancedclinicalmanagement)［4］。L．S．I课程第一阶段即临床基础课程，主要包括第一学年的解剖、细胞学、神经科学等基础课程和第二学年的人体系统课程。教学模式以“器官-系统”模式为主，穿插纵向学习小组(longitudinalgroup)、纵向实践(longitudinalpractice)和探索周(explora-tionweeks)，纵向学习小组，每周半天，内容包括人际沟通、查体、行为/社会科学、临床思维;纵向实践，每两周半天，包括问诊、查体、医学实践和患者护理的流程等基础训练;探索周，穿插于第一阶段，帮助学生发现适合自身特点的专业方向。第二阶段即临床应用课程，包括临床技能实验室(clinicalskillslab)和临床实习。第三阶段即高级临床管理，包括以医院为基础的治疗(hospitalbasedcare)、以人际关系为中心的治疗(relationshipcenteredcare)、高级胜任力与选修(advancedcompetenciesandelectives)。选修内容包括科研训练、全球卫生、医疗管理等4个模块16项课程。相比于改革前的教学模式，俄亥俄州立大学医学院本次改革主要体现在以下方面:1)一年半时间完成基础知识学习，临床实践提前到第二学年;2)项目前十周，学生参与照顾患者:采集生命体征、注射、抽血、做心电图等;3)第一年的学生将在项目第9周分配到诊所进行医疗实践。4)在课程学习同时进行临床实践，并观察学习患者情况，包括学习诊疗程序、采集病史、查体等。由此可见，俄亥俄州立大学医学院的改革更加强调理论学习和临床实践结合，并将临床实践时间明显提前，鼓励学生在临床实践中巩固医学知识。

3北京协和医学院教学模式特点

北京协和医学院临床医学专业学制八年，前两年半为医学预科阶段，在清华大学学习普通自然科学、社会科学和人文科学课程;后5年半为医学本科阶段，在北京协和医学院本部学习基础医学和临床医学课程，完成临床实习、科研训练和毕业论文［5］。课程基本按学科设置，教学方法理论课程大多为大班授课为主，以“基础课程-临床课程-临床实习”模式为主［6］。在第六学期开展早期接触临床项目，鼓励学生提前接触临床情景，在实践中促进理论学习。第十～十二学期进行为期1年临床见习，第十三～十五学期为临床实习阶段，在见实习前开展问诊查体强化训练。在实习前开设医患沟通技能等课程，在相应阶段对学生临床技能和医患沟通能力进行强化训练。临床实习阶段结束后，根据专科内容进行32周科研训练，了解本专科研究进展，丰富专科前沿知识。

4浙江大学医学院教学模式特点

浙江大学医学院八年制临床医学专业的培养方案，主要借鉴美国UCLA“4+4”医学教育模式，分成3个部分:前4年在竺可桢学院培养方案、医预科课程和后4年的医学院培养方案［7］。学生在前4年完成物理、化学、生物、医学类课程等医预科课程;在修读相应大类课程的基础上，可在全校自主确认主修专业。包括物理、化学、生命科学、药学、机械工程等。前4学年的后期实行专业导师制，并单独设置科研训练环节。后4学年为医学院培养阶段，培养模式分为课程学习、临床轮转、临床科研训练。上课模式为器官-系统模式，以模块化课程体系为主导，包括医学基础模块，心血管、呼吸与肾脏医学模块，消化、内分泌与生殖医学模块，医学神经科学与行为模块。临床轮转期间包括60周的通科实习和34周的专科实习，专科实习更加强调专科临床技能的培训和临床思维训练以及专科急诊和重症处理能力。

5中美四所医学院校教育模式对比及启示

5.1医学课程体系的差异

美国哈佛医学院课程体系由之前的“器官-系统”模式向“功能学”模式进行转化，侧重以功能学为核心的多学科教学。俄亥俄州立大学和浙江大学医学课程体系以“器官-系统”模式为主。而北京协和医学院八年制教学模式以“基础课程-临床课程-临床实习”模式为主。鉴于国内医学教学模式与美国的差异，浙江大学医学八年制课程则更注重完整的公共课程和医学预科教育，即“4+4”模式。众多国内医学高等院校更侧重于基础医学课程和临床医学课程的循序化教学模式。部分医学高校在传统医学教育模式基础上，开展“器官-系统”为主体的教学方式，这与美国哈佛医学院在1985年实行的“新途径”教学模式具有很多相似点。在这30年的时间里，美国医学教育在“新途径”教学模式基础上进行了相应的改革，但总体模式没有太大变化。但美国自2015年开始的新一轮医学教育改革，在教学模式上进行了比较深入的改变，相比之下国内医学教学模式自身创新程度不够，缺乏更深层次的教育改革。

5.2临床实践开始时间的差异

美国两所医学院校课程改革后的一大特点是通过大幅压缩理论课时，把临床实践起始时间明显提前。哈佛医学院将临床实践提前至医学教育的第一学年，俄亥俄州立大学则提至第二学年，第一学年主要为间断性临床接触活动。北京协和医学院八年制在第6学期开展早期接触临床，浙江大学医学院八年制在后4年早期也开展了相应的临床接触项目。美国医学教育强调6个胜任力，即患者服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通技巧、专业精神和基于系统的实践。由此可见，医学生早期接触临床项目在各医学院校均有开展，临床实践和理论学习的结合在医学教育中显得尤为重要。美国两所医学院校本轮的课程改革，早期接触临床的时间安排较改革前明显增加，为学生创造了更多接触临床的机会，让学生在实践中学习、在实践中进步。国内两所院校虽开展相应的早期接触临床实践活动，但总体时间安排和深度还有一定差距。通过借鉴美国医学教育的本轮深入改革，国内医学院校可针对自身实际开展相应的教学模式转变，以期临床实践和理论学习能够更好地结合起来。

5.3医学生综合素质的锻炼

哈佛医学院此次改革更加重视医学生人文教育和“领导力”培训，“学-用-教”模式的开展，也成为此次课程改革的一个亮点。俄亥俄州立大学L．S．I课程第三阶段开展众多医学生职业素养类选修课程，以提升医学生综合素质，更深刻地体现了医学教育的6个胜任力要求。北京协和医学院八年制的人文教育阶段主要集中在医学预科期间，在进入临床后，开展相应医患沟通类课程，促进学生医学素养的全面发展。浙江大学医学八年制具有较完整的4年公共基础课程和医学预科阶段，在此期间开展相应的自然科学及人文课程，在医学教育之前完成人文素质教育。但在国内众多医学院校，人文教育过分偏重理论教学，在基本概念解释和基本原理灌输基础上，缺乏更为实用性的实践教学，并且医学人文课程多设置在医学预科阶段，临床课程阶段的课时比例很少［8］。在教学方式上，美国职业素养类课程多采用PBL或CBL的教学方法，鼓励学生在情景中学习、在实践中提升，锻炼医学生的综合素质。在当前国内复杂医患关系，国内医学院校可适当借鉴美国本轮医学教育改革的调整方向，加强人文素质教育，促进构建更加和谐的医患关系。综上，中美四所医学院校的医学教学模式各有特点，国内高等医学教育可通过借鉴不同院校医学教育改革经验，不断转变教育观念，深化医学教育改革，制定合理医学教育目标，促进医学生临床知识和实践的结合以及综合素质的锻炼，这样才能形成一条适合中国国情的医学教学模式，继而培养更多高质量的医学人才。

参考文献:

［1］殷晓丽，王德炳，沈文钦，等．影响我国临床医学专业博士培养质量的制度因素分析［J］．复旦教育论坛，2011，3:88-92．

［2］哈佛医学院网页HMS．

［3］赵峻，张荣华，罗林枝，等．美国哈佛医学院课程体系改革对中国医学教育的启示［J］．基础医学与临床，2016，6:865-868．

［4］俄亥俄州立大学医学院网页

［5］冯逵，黄建始．美国哈佛医学院、约翰·霍普金斯大学医学院课程计划对我国八年制医学教育课程改革的启示［J］．复旦教育论坛，2008，3:86-89．

［6］张勤，管远志，李立明．北京协和医学院八年制医学专业医学预科教育发展历程［J］．协和医学杂志，2015，6:477-480．

［7］俞方，夏强，罗建红，等．借鉴美国医学教育培养卓越医学人才［J］．中国高等医学教育，2011，2:3-5+7．

［8］柳舟，董卫国，王军，等．中美医学教育中人文素质教育对比与启示［J］．中国高等医学教育，2015，1:34-36．

作者：赵峻 张荣华 潘慧 罗林枝 单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院