早期子宫内膜癌诊断论文

摘要：子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一,在我国占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%，近年在世界范围内，子宫内膜癌的发生率呈上升趋势，选择一种有效快捷的早期诊断方法至关重要，宫腔镜应用于子宫内膜癌的诊断价值已被国内外众多的临床研究证实，尤其对于早期子宫内膜癌结合直视下的定位活检，能提高早期子宫内膜癌的确诊率达100%，宫腔镜可视性检查指导下的活检作为子宫内膜癌诊断的可靠方法，应予以推广。

关键词：宫腔镜；子宫内膜癌；定位活检

宫腔镜学起源于上个世纪70年代末，我国发展于90年代初，1980~1990年是宫腔镜诊断走向成熟的年代，1991~2000年是宫腔镜电切术逐渐成熟的年代,而本世纪的则是宫腔镜在妇科应用的微创治疗时代。宫腔镜应用于子宫内膜癌的诊断价值已被国内外众多的临床研究证实，尤其对于早期子宫内膜癌结合直视下的定位活检,能够克服影像学检查和盲目刮宫对子宫内膜病变诊断的局限性。子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一,在我国占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%[1]，近年在世界范围内，子宫内膜癌的发生率呈上升趋势，子宫内膜的病理学检查是子宫内膜癌的确诊依据，宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检,正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫，成为诊断子宫内膜癌的重要手段。

1宫腔镜诊断早期子宫内膜癌的临床价值

子宫内膜癌的治疗效果很大程度上取决于早期子宫内膜癌的诊断，由于解剖学的特点，子宫内膜癌的筛查和确诊远不如子宫颈癌方便和可靠，目前尚无成熟、简便、可靠的诊断方法。对有症状或疑诊子宫内膜癌的患者,传统的诊断方法是通过分段诊刮刮取子宫内膜进行病理检查,但这种方法有一定的盲目性,易遗漏一些较小的局限性病灶。孟跃进等[2]研究资料表明,186例宫腔镜受检人员中，宫腔镜高度疑诊子宫内膜癌19例，宫腔镜下定位活检组织病理确诊18例，癌灶检出率100%，与病理诊断吻合率94.74%，用传统诊断性刮宫方法经病理学确诊子宫内膜癌9例，检出率50%，漏诊率50%。充分暴露传统诊断性刮宫的明显不足。李越等[3]研究805例宫腔镜下内膜病理活检确诊子宫内膜癌23例，其中7例为弥漫型，16例局灶型，因早期子宫内膜癌病灶局限，是造成传统诊断性刮宫漏诊率高的原因。而宫腔镜检查直观、可定位活检，诊断子宫内膜癌准确率100%[2]。

又有资料表明，即使富有经验的妇科专家刮宫时也只能搔刮到宫腔面积的75%~80%，有20%~25%的宫腔疾病被遗漏，子宫内膜癌的漏诊率5.6%~9.6%[4]。另有温宏武报道[5],使用宫腔镜检查,可确切了解宫腔或颈管是否存在肿瘤及肿瘤部位，并可在直视下取活体，从而能达到明确诊断及确切分期的目的，其结果显示宫腔镜下分段诊刮诊断宫颈受累的准确率为97.4%，明显高于单纯分段诊刮组(76.2%)，而假阳性率则低于后者。宫腔镜检查对子宫内膜癌宫颈受累的诊断准确率达96.9%。因此，对可疑宫内病变者行宫腔镜检查,能更好地明确诊断及确切分期。目前牛津妇产科手册已将宫腔镜可视性检查指导下的活检作为子宫内膜癌诊断的金标准[6]。

2子宫内膜癌在宫腔镜下的特点

根据子宫内膜癌临床分期(早期还是晚期)、病理特点(局灶型还是弥漫型)的不同，其宫腔镜下特征也不相同，主要表现在局部病灶的形态及表面血管异常。总体来讲为乳头状或息肉状突起，与周围正常子宫内膜或萎缩性内膜分界清楚，病灶高低不平,表面灰白无光泽,呈污秽感，并见不规则扩张的血管,有的伴出血和坏死，具体分为以下几种。

2．1菜花样新生物

肿物可生长在宫腔的任何部位,但以宫腔前后壁及宫底部最为多见，肿物呈菜花样或细小乳头状,往往合并出血和坏死,致使肿物表面呈褐色或灰褐色，乳头表面有形态异常的血管，血管的形态多种多样，多数呈稀奇古怪状，可见血管成团或螺旋状围绕腺体周围。

2．2弥漫型病变

宫腔内病变范围大,表现为内膜弥漫性增厚,表面呈乳头样改变,其内有粗细不等的异常血管。

2．3局灶性息肉状物

内膜癌患者宫腔内病变可表现为息肉样新生物,此时肿物表面血管分布明显增多，可有粗细不等的异型血管。

在临床工作中，对于早期子宫内膜癌在宫腔镜下图像改变并非如以上分型如此清楚，特征如此明显，往往混有多种镜下不典型改变，甚至镜下表现为子宫内膜炎的特征。国内李越[3]等回顾性分析行宫腔镜检查并行内膜活检病理检查的805例，对确诊的23例子宫内膜癌图像进行分析，有5例为弥漫型，镜下表现为病灶凹凸不平，表面有迂曲、怒张的血管。有16例为局限型，表现为病灶形态不规则，有曲张、异型血管的子宫赘生物，有的似子宫内膜息肉，但表面有血管扩张，易出血；有的呈树枝状突起，组织松脆易出血。2例首先表现为子宫内膜炎征象，经追踪检查最后表现为弥漫型。此2例子宫内膜炎首次宫腔镜检查的镜下特点均为散在的点状出血点，经临床抗感染治疗后，腹痛症状消失，但阴道流血无好转，经追踪行宫腔镜检查后，确诊子宫内膜癌。对宫腔镜下的出血病灶特别是伴阴道淋漓流血必须追踪检查，尤其是宫腔镜诊断子宫内膜炎要慎重，以防子宫内膜癌的漏诊。但对临床症状明显的子宫内膜炎的诊断，无需宫腔镜下确诊。子宫内膜炎是人体腔表面粘膜炎性变的类型[7]，其宫腔镜特点：充血及出血改变，子宫内膜散在或广泛性充血或点片状密集成出血斑片；色泽改变，呈暗红色或火红色，白色区域的子宫内膜失去光泽显污浊微黄，炎性分泌物覆盖内膜表面似絮状薄雾弥漫，冲洗后裸露出充血水肿粗糙内膜炎性区。偶尔见到溃疡及坏死病灶；内膜血管纹理增强增多，皱纹减少，颗粒状感。慢性子宫内膜炎可伴有不同程度的局灶性增生，呈乳头状或结节样增生，镜下见此改变，要在宫腔镜下取材活检。

3宫腔镜检查是否引起癌细胞播散

宫腔镜检查是否引起癌细胞播散是学者们最为关注的问题,也是宫腔镜检查可否用于子宫内膜癌有不同见解的原因。由于女性内生殖器官的解剖生理结构特点，从理论上讲，在一定条件下宫腔内的病变可能经输卵管播散至盆腹腔，引起病变的种植、扩散。由于实施宫腔镜检查需膨胀宫腔,故有促使肿瘤细胞经输卵管播散至腹腔的可能性,这在一定程度上阻碍了宫腔镜技术在此方面的应用。目前为止，国内外许多学者就宫腔镜检查是否引起癌细胞播散进行观察研究，卢娜等[8]回顾性研究52例宫腔镜下诊断I期子宫内膜癌患者的临床资料，腹水细胞学阳性者2例（3.8％）,FIGO报道的背景资料是未接受诊断性宫腔镜的临床Ⅰ期子宫内膜癌患者，腹水细胞学仍有3.5％～11.4％的阳性率[8]。而回顾性研究中阳性率为3.8％，参照FIGO报道的背景资料，术前诊断性宫腔镜并未增加癌细胞腹腔内转移的几率。且52例Ⅰ期子宫内膜癌患者的5年生存率为91.5％[9]，宫腔镜的检查亦未见对预后造成不良影响。分析其原因可能是：首先与膨宫压力有关，Baker等[10]在给不孕女性做输卵管通液中发现：膨宫压力＜70mmHg时，腹腔中未见水流溢出，若此结论为大量研究所证实，则临床中只需控制膨宫压力使之低于70mmHg，即可在早期宫内膜癌患者群中安全使用诊断性宫腔镜；故研究认为除非有更多的前瞻性研究显示这种癌细胞腹腔内播散的风险，否则没有理由停止使用诊断性宫腔镜。但也有持不同观点者，王淑[11]研究经宫腔镜检查诊断的子宫内膜癌89例患者中腹腔冲洗液阳性率(22.17%),高于经分段诊刮(11.15%),但差异无统计学意义，但当肌层浸润>1/2时,经宫腔镜诊断的子宫内膜癌患者腹腔冲洗液的阳性率为26.16%,明显高于经分段诊刮者7.13%,宫腔镜检查有助于子宫内膜癌的早期诊断,早期较小的病灶在非直视下行分段诊刮,有可能发生漏诊。但宫腔镜检查引起癌细胞扩散的可能性是存在的，陆叶等[12]提出,阴道超声检查时子宫内膜厚度度小于等于4mm,在没有高危因素的情况下,可考虑免除诊刮,但需密切随诊;如超声示内膜厚度大于4mm,在没有高危因素的情况下,可用针吸代替诊刮;如B超示内膜有异常回声,或存在高危因素,最好行分段诊刮和宫腔镜检查，准确发现子宫内膜和宫腔内病变是必要的，但检查中应注意膨宫压力和检查时间,以减少癌细胞经输卵管扩散的机会。

总之,宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检，正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫，成为诊断子宫内膜癌的金标准。虽然宫腔镜检查会否引起癌细胞扩散尚有争议，但一般认为宫腔镜检查引起的腹腔洗液细胞学阳性并不影响患者预后，即使这样，众多学者仍建议对高度怀疑子宫内膜癌实施宫腔镜检查时操作应轻柔，在不影响视野的情况下,尽量降低膨宫压力和液体流量，缩短检查时间，对于已明确诊断为子宫恶性肿瘤者，应避免不必要的检查。

参考文献：

［1］王文军.B超及宫腔镜对未绝经子宫内膜癌的诊断价值［J］.中国误诊杂志，2004，4(3):324-326.

［2］孟跃进，杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值［J］.生殖与避孕，2006，26(5):320-321.

［3］李越，陈蕙芳.子宫内膜癌的宫腔镜下诊断［J］.中国内镜杂志，2006,12(3):255-257.

［4］徐立礼.子宫内膜癌的诊疗进展［J］.国外医学：妇产科分册,1981，8:128-129.

［5］温宏武.宫腔镜用于诊断宫腔镜早期子宫内膜癌的价值及其对预后的影响［J］.现代妇产科进展，2006，15（11）：810-812.

［6］夏恩兰.宫腔镜检查在子宫内膜癌中的价值［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002，18(4)：199-201.

［7］马丽杰.宫腔镜检查生育期妇女异常子宫出血316例分析［J］.中国妇产科临床，2001，2(5)：268-270.

［8］卢娜，钟玲，胡丽娜.诊断性宫腔镜对临床Ⅰ期子宫内膜癌患者腹水细胞学及预后的影响［J］.重庆医科大学学报，2006，31（3）：408-410．

［9］中华医学会妇产科学会.妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，1998，33（11）：694-704.

［10］BAKERVL,ADAMSONGD.Thresholdintrauterineprefusionpressuresforintraperitonealspillduringhydrotubationandcorrelationwithtubaladhesivedisease［J］．FertilSteril，1995，64(6)：1066－1069.

［11］王淑，王琼.宫腔镜检查与子宫内膜癌细胞扩散相关性探讨［J］.医药论坛杂志，2006，27（3）：14-17

［12］陆叶，郭燕燕，廖秦平.109例绝经后出血患者B超、针吸术、分段诊刮术及宫腔镜检查四种诊断方法的比较［J］.中国妇产科临床杂志，2004，5（3）：177-207.