降低医疗二次伤害的发展方向

1剖析医疗手段对患者的二次伤害性

1．1现代诊断手段对患者生理上的二次伤害

现代科学为医学提供了各种高新高效的诊断技术，然而有多少医生会感觉到这些手段对患者的伤害性影响呢？以放射诊断为例，X射线是一把双刃剑，既是重要的诊断方法，又对人体有伤害，可以诱发癌症、白血病以及其他遗传性疾病［3］。尤其是新生儿因头部外伤而做的CT检查，对其以后的学习和逻辑思维能力具有一定的影响。当前最新一代扫描仪的危险性更远远超出人们的想象，CT扫描所产生的辐射量远高于传统的X射线，并且重复CT检查的风险会更高。孕妇接受X光检查、CT断层检查等，有可能使胎儿发生流产、畸形、心智发育迟缓等危险。目前钼靶乳腺摄影已广泛用于临床诊断，甚至用于乳腺癌健康普查，其非但不能发现早期乳腺癌，反而可能在健康妇女人群中诱发乳腺癌。虽然这些辐射本身的危害性在非频繁使用的前提下影响不大，但这种风险是医疗过程中不可忽略的非人性化因素。同样，其他用于诊断的很多手段也具有伤害性，同位素检查中放射性元素的影响；胃肠镜检查患者要忍受内镜的痛苦；骨髓检查、血液检验、胃液化验、腹水等检查时，首先要使患者受穿刺的疼痛；病理切片首先要切一块组织，才能取到标本，等等。医学技术主义将技术方法绝对化，对人的躯体和心灵的救治形成一个由技术控制的机械过程，技术程序变为医学思维的中心和实践的主宰。

1．2临床治疗过程对患者身体上的二次伤害

临床治疗过程也同样需要各种治疗手段，而这些手段无疑均具有不同程度的伤害性，例如，外科手术的损伤是不言而喻的，切除肿瘤必须剖开人体，心脏搭桥或瓣膜置换要将心脏停跳并切开，甚至在治疗病变器官的同时也可能毫不留情地破坏了局部或其他器官功能，器官移植不仅患者受伤害，而且还涉及到对供体的人身损害。同样，内科治疗也具有对患者的附加伤害，肾内科的透析治疗首先要穿刺或手术建立大血管通路，心脏起搏器要通过中心静脉植入到达心脏，内分泌科的替代性治疗，呼吸科的肺内灌注治疗，疑难病例的试验性治疗，精神性疾病的电击治疗法、休克治疗法，等等。临床医疗过程中随处都可以感受到医疗伤害性的存在，在大多数医院的医疗告知书的主要内容均以二次伤害的可能性为中心，诸如手术治疗可能引起粘连、出血、休克或心脏意外；穿刺可能发生出血、气胸；治疗可能有不良反应，等等风险告知。这些“不可避免”的伤害过程是现代医疗的必要手段，也是当下过度医疗的另一个隐藏的侧面［4］。虽然人们承认诊疗手段的这些伤害性，但医生很难接受这些伤害的非人性化特征，这在很大程度上会成为医疗的人性化发展中的障碍。

1．3医疗服务行为对患者心理上的二次伤害

医院是神圣的，然而很多患者就诊时，却带着希望和恐惧的感觉，不仅仅恐惧在解除病痛过程中附带的肉体伤害，还包括精神和心理上的伤害，例如，“白大衣效应”或“白大衣高血压”的重要原因就是心理紧张。尤其是小儿更恐惧面对医生，这是因为诊疗手段本身具有伤害性特征，而这种伤害是不可拒绝和回避的，患者所承受的心理伤害除了由肉体上的伤害带来的心理恐惧，还有因为医疗服务行为本身带来的负面创伤，突出表现在“看病难”的无助感带来的精神上的伤害，医生在服务过程中的“不会说话”带给患者心理上的郁闷和压抑，以及在享受高新技术救治的同时带来的“看病贵”的无奈，在很多患者心理产生一种说不出的痛［5］。然而，医务人员对此过程的忽视更加剧了当今医学人文的衰减，诊疗手段带来的二次伤害是很多医生极易忽视的部分，他们认为治疗过程附带的一点伤害是正常现象，所以对患者内心的打击毫无察觉或麻木不仁，例如，对手术患者的恐惧、胃肠镜检查患者的彷徨、术后患者生活质量下降的痛苦、小儿发热不退时父母的焦急，等等都习以为常。面对人性化的医疗与伤害性的手段之间的矛盾，现代医疗的人性化出路是值得人们深思的核心问题。

2降低二次伤害在于直面问题和解决问题

伤害性医疗手段是一种缺陷，但这并非是医学本身想要的初衷，而是医学本身的暂时无能为力。唯一的解决办法就是回归技术的道德化方向，以人性化的关怀弥补医学自身伤害性的缺陷，并加速医学技术手段向无伤害的人性化方向发展。

2．1以医学技术更新修复医疗诊断中的缺陷

随着计算机和射线探测技术的飞速发展，各类大型医疗仪器已成为临床诊断不可离弃的有效检查手段。然而，科学规避检查中的二次伤害也是当下医学人文不可回避的问题。因为接受X射线照射到的组织器官和细胞都会受到一定程度的伤害，但射线损伤并不能被患者立即感觉到。相关专家指出［6］，医疗照射的正当性是力求规避不必要照射，权衡照射的利益和危害之间的关系，避免不必要的重复照射。慎重选择对育龄妇女、孕妇和婴幼儿放射检查，能不用尽量不用，尽可能用摄影方式代替透视检查。在不影响诊断的情况下，应尽可能采取高电压、低电流、厚滤过和小照射野的照射方法，并加强非照射部位的屏蔽防护，对于一般健康体检是否需要放射性筛查仍有待商榷。目前许多检查项目已向微创或无创的方向发展，如计算机成像（CR）和数字化成像（DR）的应用，大大减少了患者的射线剂量；最先进的热断层扫描成像（TTM）技术也具有无污染、无辐射、无伤害等优势。此外，其他具有伤害性的检查，如核医学诊断、同位素检查、造影剂检查、某些标记物示踪检查等等，也应遵循减少二次伤害或无伤害性原则，虽然非频繁照射或检查的伤害性并不是很大，但医务人员必须要有减少伤害的医学诊疗意识，合格的医生不仅仅是医疗保障的提供者，也是医疗方案的决策者，而单纯为了创收所进行的高规格、高伤害的检查则有悖于医学的宗旨。

2．2以医学自身转型推进技术的无害化发展

诊疗手段的伤害性是目前难以避免的事实，我们并没有指望立即改变这种状态，而是希望时刻要有改变的意识。就外科手术而言，微创技术是迅速发展起来的一项人性化治疗手段，大大减少了患者的创伤，但同时也伴随着相关风险，例如，腹腔镜的气体栓塞、高碳酸血症、皮下气肿、循环紊乱等等。因此，需要不断改进以完善技术，并要防止表面微创实则危险的局面，医疗技术的缺陷还需医学自身的发展而解决，诊疗手段的人性化转型就是要向无伤害性方向发展，向舒适化的医疗转型［7］，当今很多新技术的设计是以维护技术操作为中心，没有考虑到对患者的损害因素，例如，胆囊切除头高脚底位，妇科腔镜头低脚高位，肾镜手术的折刀位，电切手术的液体灌洗，支撑喉镜的头过度后仰体位等等，在给术者提供清晰视野的同时，不仅降低了患者的舒适度，也大大增加了麻醉管理等相关风险因素。因此，要时刻保持人性化意识，在治疗疾病的同时减少不必要的二次伤害，实现人性化医疗效果的最大化。人类与疾病并非永远是对立的，多数慢性病并非仅是医生给予药物就可以治疗，而是需要能让患者了解所患的疾病和如何治疗。“治是为了不治”应该是临床医疗的最高层次，诊疗手段不仅要从损伤性转向微创性，而且还要向无创性的目标发展，预防代替治疗也必将成为医学发展的终极目标。

2．3以人性化的关怀弥补患者心灵上的伤害

虽然医学不能没有这些诊疗技术，但我们至少应该对医疗手段的伤害特征求得共识，同时在这种不可回避的伤害性手段中融入人性化关怀，以弥补临床诊疗过程中的缺陷和不足。例如，当我们认识到医疗手段的损伤对患者产生的二次伤害，手术时操作就要稳一点、检查时动作轻一点，疗效差时关爱多一点，患者疼痛时态度好一点。因为治疗的伤害性因素会让患者形成恶性阴影，影响疾病的转归，抚平心灵上的伤害可以让患者感受到关爱和尊严，提高临床治疗的成功率而加速康复。很多医生知道人文关怀具有治疗作用，但他们并没有想把语言作为治疗手段［8］。临床医疗之所以可以解决现代医学所不能，因为不论疾病有多么危重，医生总是能给患者帮助的，因为“医生本身就是一种治疗”，例如，肿瘤科“痛并快乐着”的格言，就是医学人文关怀的具体体现，这不仅是实践生物心理社会医学模式的要求，也是医学人文的一个重要环节。

综上所述，医学的仁学特性与医疗手段的伤害性是人性化医疗的两个侧面，传统的“良药苦口利于病”告诉人们治病的药有点苦；而现代医学的伤害已远远大于良药苦口的伤害，我们是否还能坦然地说“医疗伤害利于病”呢？当今的医疗伤害包括两个性质不同的方面，不该发生的伤害是医疗的失误，不可避免的伤害是医疗的组成部分，很明显，不该发生的伤害是医疗的负面结果和社会所抨击的问题，但不可避免的伤害也不能说是对的，而是存在一定时空中有一定约束条件的一种过渡状态的医疗手段，是在医学暂时没有更好的方法解决伤害问题之前的灰色地带，如何在科学和人文的发展中寻求解决二次伤害的方案是当今医学转型发展的一项任务，科学发展可以让医疗技术登峰造极，就一定会有能力使伤害性治疗手段向无害化方向转型。

作者:张锦英王昊李雅勋单位:辽宁医学院附属第一医院麻醉科