精神科老年住院患者护理管理研究

1资料与方法

1．1一般资料。选取2017年2月—2019年3月在自贡市精神卫生中心(自贡市老年病医院)60岁以上的老年精神科住院患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≧60岁;(2)符合ICD－10精神和行为障碍诊断标准的住院患者;(3)自愿参与本研究并签署知情同意书的住院患者。排除标准:因伴有严重躯体疾病转综合科治疗的患者。对623例符合纳入标准的患者，采用简单随机法分为研究组和对照组。研究组313例，男153例，女160例;年龄60岁～95岁，平均年龄(73．76±6．58)岁;文化程度:文盲23例，小学65例，初中82例，高中70例，中专及以上73例;基础疾病:心境障碍102例，精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍116例，器质性(包括症状性)精神障碍54例，其他精神障碍41例;伴发躯体疾病:不伴有正在治疗的躯体疾病252例，伴有正在治疗的躯体疾病61例。对照组310例，男151例，女159例，年龄60岁～92岁，平均年龄(72．81±6．86)岁;文化程度:文盲24例，小学64例，初中85例，高中71例，中专及以上66例;基础疾病:心境障碍103例，精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍110例，器质性(包括症状性)精神障碍51例，其他精神障碍46例;伴发躯体疾病:不伴有正在治疗的躯体疾病248例，伴有正在治疗的躯体疾病62例。两组患者在性别、年龄、文化程度、基础疾病、伴发躯体疾病方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。所有参与研究的患者均自愿签署了知情同意书，本研究已经过医院伦理委员会审核批准。1．2方法。1．2．1研究组建立风险管理小组，由病区责任护士组长担任风险管理小组组长，各责任护士为组员。研究前两周由主研者组织对参与本项目科室的全体护士进行跌倒、坠床、暴力攻击、自伤自杀、压疮、出走、噎食等护理风险的识别、评估内容、评估方法、管理措施等培训，培训结束后进行一致性测验，让每一位护士都有能力对住院患者进行持续的风险动态评估并能按照统一的管理措施进行风险管理。具体风险管理措施:1．2．1．1建立风险管理相关制度、预案及工作流程，开展人员培训。1．2．1．2开展护理风险动态评估:根据高危、中危、低危三级确定评估频次，高危3天评估一次，中危7天评估一次，低危30天评估一次，病情变化随时评估，根据再评估情况重新确定风险等级，调整风险管理措施。1．2．1．3根据评估结果实施针对性护理风险管理:物理环境及日常安全检查，对床、桌椅高度，地面防滑，无障碍设施，灯光明暗，危险物品等进行检查，发现问题及时处理;药物使用情况，重点关注药物对跌倒坠床、食欲、便秘、排尿等的影响，对联用5种及以上药物的患者在多学科联合诊疗时，邀请临床药学人员参与临床用药评估;特殊饮食，针对患者营养状况，疾病状况邀请临床营养科会诊，给予营养饮食或特殊饮食;恰当的营养方式，主要根据患者吞咽功能状况，给予恰当的肠内营养方式，如:普食、软食、流质或半流质;恰当的进食方式，如经口吞咽、留置胃管、内镜下经皮胃造瘘进食;个性化心理护理，对需要进行个别心理辅导的患者由临床心理科心理治疗师给予个别心理治疗;对患有多种疾病或需要多科联合诊疗的患者，申请多学科联合诊疗等。1．2．1．4由科室护士长每天对风险管理执行情况进行督促检查，确保研究组每位需要干预的患者都按照要求进行护理风险管理。1．2．1．5做好患者、家属及陪护人员护理风险管理的宣教，将每一次风险评估结果告知患者或家属或陪护人员，特殊情况需与监护人签订知情同意书，让患者、家属、陪护人员共同参与风险管理。1．2．1．6责任护士做好护理风险管理相关记录。1．2．1．7每月召开由科主任、护士长、责任组长等参加的风险管理分析会，运用PDCA对风险管理实施情况进行汇总分析、讨论，不断改进措施，提高护理质量。1．2．2对照组患者采取常规的护理管理，包括患者入院后的一系列常规安全检查，基础护理，生活护理，常规健康宣教，对患者、家属或陪护人员进行防止跌倒、坠床、噎食等事件的安全风险提醒，落实责任制护理，进行一般心理护理。1．3观察指标。按照医院制定的老年综合评估规范与流程完成老年综合评估初筛，再对初筛结果有风险的患者采用对应评估表进行下一级评估。根据综合评估结果，制定个性化护理措施和护理风险管理。1．3．1老年综合评估采用量表评定，包括:①生活自理能力;②认知功能;③衰弱;④营养;⑤压疮;⑥疼痛;⑦平衡与步态;⑧吞咽功能;⑨跌倒;⑩;尿失禁;瑏瑡大便失禁;瑏瑢失禁性皮炎;瑏瑣谵妄;瑏瑤深静脉血栓和肺栓塞风险;瑏瑥社会支持;瑏瑦多重用药;瑏瑧精神行为问题;瑏瑨暴力攻击。1．3．2护理风险管理内容:①跌倒风险，②坠床风险，③暴力攻击风险，④自伤自杀风险，⑤压疮风险，⑥出走风险，⑦噎食风险。1．3．3观察两组风险事件发生率、患者投诉率、护理满意度评分。相关数据由参与本研究的科室详细记录，最后汇总数据并进行比较分析。风险事件发生率:纳入本研究的老年住院患者在医院住院期间发生跌倒、坠床、压疮、噎食、暴力攻击、自伤自杀、出走等中任意1件护理风险事件记录为1次。患者投诉率:患者在医院住院期间因发生护理风险事件管理问题被患者、家属或陪护人员投诉到科室负责人及医院职能管理部门的记录为1次。护理满意度评分:统一使用医院护理部制定的住院患者护理满意度评分表由患者或家属或陪护人员进行评分，总分为100分，95分及以上为非常满意、80～94分为满意、60～79分为基本满意、60分以下为不满意。1．4统计学方法所有数据应用SPSS19．0统计软件包处理，风险事件发生率、患者投诉率属于计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验;护理满意度评分属于计量资料采用(分，x±s)表示，进行独立样本t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

两组老年患者风险事件发生率、患者投诉率、护理满意度评分比较，见表1。

3讨论

由于精神科疾病的特殊性，导致在精神科疾病护理过程中特别容易发生护理风险事件［3］。精神科老年患者除了精神症状外，往往伴有多种长期的、慢性的内科疾病;患者主诉不确切;体质虚弱，行动不便;患者感知觉、运动等认知功能下降;精神科老年患者服药依从性差，易受精神症状控制;长期服药易出现吞咽困难、误吸等［4］。这些因素大大增加了风险事件发生的可能性。伍春香等对68例老年精神科不良事件分析报告，给药错误(25%)、跌倒坠床(20．59%)、压疮(11．76%)位居前3位，责任护士以护龄1～5年为主，且白班出错率最高［5］。根据有关资料文献显示，精神科老年患者在治疗住院过程中安全管理事件的发生率为20．17%，带给精神科护士沉重的压力［6］。精神科护理工作是一个高危性行业，要求护士必须要具有高素质专业素养和风险防范意识，全面掌握有关的护理知识，对精神科护理风险要有预见性，这样才能在工作中减少安全事故的发生［7］。为了减少护理风险事件发生率，提高护理风险管理水平，对新入院老年患者要进行全面的老年医学评估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)即老年人综合评估。CGA是一项多维度、多学科的评估，其目的是评估老年人的功能、躯体健康、认知和精神健康以及生活社会环境等方面的内容，以便辅助临床诊断、制定治疗和随访计划、协调安排医疗照护内容、评估长期照护的需求和最佳场所等［8］。CGA可较全面地反映老年人群的健康状况，不仅能为提高老年人的生活质量提供依据，也能为制定医疗卫生政策提供医学依据［9］。陆燕红将老年精神科住院易跌倒患者分为低度跌倒风险、中度跌倒风险、重度跌倒风险3个级别，根据风险评估采取相应的干预措施，有效降低了跌倒发生率［10］。护理风险管理能保障精神科老年患者的安全，有效降低护理差错以及护患纠纷，提高护士的风险鉴别能力，提升护理质量，有组织、有系统的消除护理风险事件对患者和医院带来的伤害和经济损失，减少法律诉讼［11］。

4小结

本院主要以精神专科、老年专科为主要特色，老年精神障碍患者较多，跌倒、坠床、噎食、出走等护理风险时有发生。为此，近几年来全院已经在所有老年科病区开展了老年综合评估和多学科联合诊疗，但是在对风险评估结果应用和风险管理落实方面还有许多问题值得探索。加之护理风险管理是一项系统工程，需要各专科医生、老年科医生、护士、康复师、营养师、临床药师、心理治疗师、养老护理员、管理部门、患者以及家属或陪护人员、社工或义工等各方面配合，特别是与护士对护理风险的预见性风险识别、风险评估和风险管理落实有密切关系。通过近两年在老年精神科对住院老年患者开展风险管理，在综合评估的基础上，实行护理风险分级管理和针对性的护理干预措施，显著降低了风险事件发生率，减少了患者投诉率，提高了患者满意度，保障了护理安全，值得进一步推广应用。本研究仅针对的是总体护理风险管理效果，在研究过程中各风险因素之间以及风险管理措施之间的相互影响未予分析，这有待于下一步更深入的研究。

参考文献

［1］刘玉霞．风险管理在质量管理中的作用［J］．临床心理疾病杂志，2006，2(05):390．•481•TODAYNURSE，June，2020，Vol．27，No．17

［2］刘峰，季红，袁越．国内老年患者护理风险管理进展［J］．齐鲁护理杂志，2011，17(09):38－39．

［3］张金升．精神科临床护理风险管理研究进展［J］．中国城乡企业卫生，2019(03):34－36．

［4］张万．精神科老年病房护理风险管理进展［J］．齐鲁护理杂志，2012，18(12):41－43．

［5］伍春香，崔亚萍．老年精神科68起护理不良事件分析及对策［J］．当代护士(上旬)，2016，(08):120－122．

［6］张红艳．预见性风险管理在精神科老年患者安全管理中的应用［J］．中国卫生产业，2018，15(16):88－89．

［7］林启玲．护理安全风险管理防御机制在手术室护理管理中的应用［J］．中国卫生产业，2015，12(26):166－168．

［8］朱鸣雷，王秋梅，刘晓红．老年人综合评估［J］．中华老年医学杂志，2015，34(07):709－710．

［9］刘艾红，彭颖洁，邹娟，等．老年综合评估的临床应用及研究进展［J］．全科护理．2019，17(08):931－933．

［10］陆燕红．精神科患者跌倒风险评估及护理干预方法探讨［J］．当代护士(下旬)，2019，26(15):125－127．

［11］吕新荣．护理风险管理在精神科老年患者护理管理中的应用［J］．世界复合医学．2017，3(02):54－56．

作者:程从彬 黄桂红 贾迎春 单位:四川省自贡市精神卫生中心