价值医疗概念及实现路径

1价值医疗的概念及必要性

价值医疗最早由迈克尔•波特于2006年提出[4]，基本理念是追求性价比的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。这一理念基于三个基本原则：（1）为患者创造价值；（2）综合医疗状况和医疗全流程的医疗实践；（3）测量医疗效果和费用[5]。医疗质量是价值医疗的核心，主要包括三方面的内容，一是医疗服务可及性（包括医疗可获得性、等待时间、服务能力等），二是健康结果（包括临床结果、活动能力、生产能力等），三是满意度或患者体验（包括病人满意度或就医体验、医护人员满意度和支付方满意度等）。医疗成本则包括两个方面，一是总体的医疗服务成本（包括全过卫生经济研究2019年2月第36卷第2期总第382期程成本），二是医疗服务提供的数量。价值医疗的定量测量是患者结果或服务质量与所花费用相除。因此，推行价值医疗一方面要求全面提升医疗服务质量，而非追求单一的健康结果；另一方面要求有效控制成本，而非单一的医疗成本。新时代背景下，实现价值医疗是我国健康服务体系转型的必要举措。1.1实现价值医疗是从服务量驱动转变为价值驱动的现实需要。价值驱动和服务量驱动有根本区别。长期以来，我国都是基于服务量驱动的改革模式，表现为改革开放40年整个国家服务生产元素投入不断加大，医院和床位越建越多，医疗服务量越来越大，公立医院通过扩张和提供更多服务获得粗放型发展。在这一模式下，服务提供是基于专业分工的个体执业，支付方式是按服务项目支付，医院多提供一项服务就多一份收入，容易产生过度医疗。价值驱动关注的是整个医疗需求的结果，对保持患者健康、减少不必要干预的行为进行激励，对结果不佳的服务给予惩罚；支付方式是DRGs、按绩效付费及按人头付费等。在这一模式下，服务提供是基于团队的整个连续一体化诊疗护理服务。大健康理念下，需要从服务量驱动转变为价值驱动，减少不必要的医疗服务，提升资源的配置效率[6]。1.2实现价值医疗是减少医疗浪费和提升服务效率的改革需要。当前，我国过度医疗和医疗不足并存，误诊以及耽误抢救治疗的机会成本很高，医疗服务效率较低。世界卫生组织2010年研究报告显示，全球医疗资源约有20～40的浪费，这也直接影响医疗质量以及人群健康。同时，有研究表明，48的医疗技术临床效果不明确，22的技术有可能有效，5的技术无效，只有13的技术是确定有效的[7]。1.3实现价值医疗是规范和提升医院诊疗技术的管理需要。现实诊疗中，同病不同治现象非常严重，治疗费用差异较大。以上海为例，同一疾病，三级公立医院病种相对权重（relativeweight，RW）单价最低为1.2万元，最高为1.6万元，相差30以上。1.4实现价值医疗是优化新技术管理及支付政策的需要。研究表明，新技术使用是费用增长的主要因素，医疗费用增长约38～62是新技术推动的。新技术滥用问题需要重视，例如免疫疗法对20的人有效，而70～80的人需要检测后再治疗，不检测就马上治疗，70～80的费用及治疗是无效的。

2价值医疗的全球实践进展

2016年，根据实施价值医疗的政策环境、机构设置，成本及效果测量，以患者为中心整合性服务体系建设，按结果支付及社会经济背景等情况对部分国家的价值医疗实践进展综合评分，得分最高的是瑞典，其次是英国、澳大利亚、加拿大、英国、德国、法国及美国等，中国、巴西等国家评分较低。总体来看，OECD国家价值医疗实施较好。2.1美国。在美国，医疗保险和医疗救助服务中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）是推进价值医疗的重要部门。2010年11月成立医疗保险和医疗救助创新中心（CMSInnovationCenter，CMMI），负责评估和衡量CMS各项创新的医疗服务模式和价值支付方案的效果。2015年1月，美国政府在联邦医疗保险项目中开始采用价值导向的支付方式，宣布Medicare按价值付费的时间计划表和实施方案。截至2016年1月，Medicare按价值支付比例达30。美国计划在2018年将所有服务费的90与特定的质量指标支付挂钩。CMMI目前已建立了7大类84种创新的医疗服务及支付模型[8]。2017年，CMS在7个州启动基于价值的医疗保险设计模型，随着时间的推移，继续扩展到其他州。2.2英国。在英国，基于价值定价(ValueBasedPricing，VBP)提案最初在政府（卫生部2011）的一份讨论文件中作了概述，其中提出的价值的维度涵盖更广泛的经济效益、满足实际需求以及治疗创新与改进等。在英国国家医疗服务体系（NationalHealthSystem，NHS）中，VBP被视为一种加强激励机制的尝试。英国通过设定阈值来准入新技术，例如2014年将阈值确定为每生命质量调整寿命年（Quality-adjustedlifeyear,QALY）的成本为2万～3万英镑。然而，这样的阈值定义是狭窄的，没有考虑让人们重新开始工作或节省提供无偿护理的时间和成本的额外好处。在新的VBP方案下，成本和QALY（通过加权）考虑疾病负担、更广泛的社会效益以及治疗创新和改进[9]，传统阈值将被调整，以反映使用相同方法加权的置换活动的机会成本。VBP可以帮助NHS有效地将其资源投入到最具效益的卫生技术上，让患者更好地获得卫生技术，并将创新重点放在未满足的需求上[10]。2.3加拿大。在加拿大，价值医疗主要体现在采购方面。价值采购（Value-BasedProcurement，VBP）是价值医疗实现的重要途经：一是关注患者的需求，二是重视整体系统价值而不是成本，三是参与解决问题并与供应商共同协商谈判，四是支持获得更好的健康结果。加拿大在实施VBP时关注总费用的评估，在没有证据的情况下考虑价值医疗的概念、实践及其实现路径\金春林等与供应商风险分担，采用公私合作等方式开展结果测量，以及测试病人在投标中的报告结果等。例如安大略省设立了卫生创新战略采购办公室，开展创新采购示范项目以及建立创新采购电子学习计划[11]。

3价值医疗的实现路径

3.1卫生技术评估是实现价值医疗的重要工具。卫生技术评估（HealthTechnologyAssessment，HTA）以卫生决策应用为导向，基于全面、系统及客观的研究证据进行整合和分析，对卫生技术的直接和间接影响进行评估，内容涵盖了安全性、有效性、经济性及社会、伦理等[12]。HTA是科学与决策的桥梁，各国在引入新技术的支付决策时通常基于HTA的方法，例如采用增量成本效果分析，评估卫生技术在当前社会条件下是否具有性价比，从而实现高价值的医疗服务提供[13]。医院卫生技术评估（Hospital-basedHealthTechnologyAssessment，HB-HTA）是卫生技术评估在医院的应用，作为一种医院卫生技术配置决策管理工具，在新技术应用和落后技术淘汰管理、控制医疗费用增长、提升技术效果和患者安全方面具有明显的应用价值[14]。3.2实施以人为本的一体化服务模式是实现价值医疗的重要路径。2016年由世界银行集团、世界卫生组织联合开展的深化中国医药卫生体制改革研究提出，建立“以人为本的一体化服务模式”（PCIC）[15]，强调让病患、家属和所在社区共同参与，将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起，根据健康服务情况，协调各类医疗机构为患者提供连续的健康服务。从卫生服务提供的角度来看，PCIC涵盖了四项发展目标：重构健康服务模式，特别是转变公立医院功能，加强基层服务能力；推进跨专业、跨学科建设，整合医疗服务；提升医疗服务质量；让患者及家属参与其中。当前我国正在推进的分级诊疗制度建设、医联体和医共体建设等，是加强公立医院之间协同合作的有效方式。而在医院内部推进的多学科建设，旨在打破当前专科化、碎片化的服务[16]，强调一门式整合性医疗服务。3.3信息化、标杆分析、支付制度、组织是实现价值。医疗的四个关键因素[17]信息系统建设是实现价值医疗的基础，基于结果及绩效的支付需要有效的数据测量体系。标杆研究是有效推进价值医疗的管理工具，为提升服务效率、缩小医院之间差异，要找到标杆和先进模板。支付改革是实现价值医疗的重要动力，促进按项目付费转向按人头、病种付费为主，将对内生性节约的费用用来激励服务提供，并不断提高医疗质量。服务组织是实现价值医疗的重要支撑，转变现行的服务提供组织方式，有利于多学科融合以及全程服务的连贯协同。

作者:金春林 王海银 孙 辉 程文迪 房 良 单位:上海市卫生和健康发展研究中心