实施医疗相互保险基础与展望

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摘要：在医患矛盾突出的当下，医疗责任保险难独担分摊医疗风险、化解医患矛盾的重任，而医疗相互保险以其特有的优势，可解决医疗责任保险的保费和道德风险问题，故将之引入医疗领域有其必要性和可行性。建立医疗相互保险并非是对医疗责任保险的全盘否定，而应是在实行强制医疗责任保险的基础上用其作补充，以转移医疗风险、缓解医生压力，保护医患双方合法权益、缓和医患矛盾，促进医院管理、有利科学发展，发展保险事业、保证社会稳定。

关键词：医疗相互保险；运行；模式

一、提出实施医疗相互保险的背景

我国医患矛盾亟待解决，现有的医疗责任保险难独担此重任，医疗风险由医方完全承担可能造成防御性医疗行为等严重后果。在此背景下，“医疗相互保险”被提出。

（一）医疗纠纷的新特点

当前，我国医患矛盾突出，医疗纠纷呈现新的特点：一是数量巨大。在没有官方数据的情况下，我们根据媒体的相关报道可以了解，我国的医疗纠纷数量是惊人的。以2008年在太原市召开的某次会议上所披露的数据为例，全国每年经由各级主管部门鉴定的医疗纠纷案件有超过百万起（这不包括通过司法鉴定机构鉴定和未经过部门鉴定的案件数）。二是处理难度加强。法定的三种方式存在这样那样的问题，不能使医患双方信服并平息纠纷，而第三方调解机制、医事仲裁机制的开展，也因各地区的认识不同而发展不一，不能充分发挥其化解矛盾的作用。三是诉讼增多。虽然诉讼有耗时耗力之弊端，但随着民众法律意识的增强、诉讼赔偿金额的增多、鉴定更加公开透明等，近年来医疗纠纷诉讼案件也逐年增加。以北京市为例，北京市法院一审受理的医疗纠纷案件数从2007年的468件增至2013年的1152件，7年间增至近2.46倍（上述数据来源于《北京社会治理发展报告(2015-2016)》）。四是由医疗纠纷引起的暴力事件增加。暴力伤医的原因并非仅是医疗纠纷，但医疗纠纷进一步恶化、最终导致医患双方“两败俱伤”并非少数。

（二）医疗风险由医方完全承担可能造成严重后果

无论是何种解决方式，所呈现出的一个共同特征就是医疗损害案件赔偿额度大幅增长，这导致医院不堪重负。一方面，医疗行业因疾病的复杂性、患者个体的差异性、医学科学技术的有限性和疾病转归的不可预知性等特性而成为风险行业，故可以说医疗风险是不可完全避免的。另一方面，在发生医疗纠纷后，或者说在众多的医患矛盾中，医疗损害的赔偿问题是核心问题——如果赔偿达到患方的预期，那么纠纷和矛盾易解决和化解；如果医患双方对是否赔偿或赔偿的金额大小有争议，那么纠纷和矛盾不仅难以解决，而且可能升级，更加恶化。但是，如果完全将医疗风险责成医疗机构及其医务人员承担，那么必将导致医方的防御性医疗行为，最终是以民众的生命健康和我国的科学发展进步为代价、为“牺牲品”。鉴此，无论从保证患方受到医疗损害后得到充分、及时的救济，还是从缓解医护人员工作压力、保证我国医疗卫生事业的健康发展的角度，都必须合理地转嫁医疗风险。

（三）医疗责任保险中的问题

从目前来看，医疗责任保险是我国医疗赔偿风险的重要分担方式，但从其运行现状来看，存在着“叫好不叫座”、保险公司和医疗机构这对供需方“两不情愿、互不满意”的情况，致其并未充分发挥分散风险、弥补损失的功能，且在运行过程中面临市场需求不足、发展动力匮乏等问题。究其原因，一方面是医疗责任保险自身存在不足，如保险范围狭窄、不能满足医方的基本要求，产品单一、不能满足医方多元化的需求，保险费率偏高但赔偿限额却较低，专业人才缺乏、难以发挥平时监督并促进医院管理的保险“附加”作用，管理能力有限、难以独自承担医疗纠纷的协调处理工作，等等；另一方面是医疗机构及其医务人员的风险防范和保险意识不强，加之某些大型医院有赔偿的能力、又不愿意徒增一个博弈对象而不愿参保。在此状况下，自愿参保的运作模式肯定是难以满足医疗责任保险的发展需要；即使是政府进行强制推行的地区，该险的发展形势仍不容乐观。换言之，根据事物发展的规律，以保险公司现有的实力，即使现在在全国范围内推行强制医疗责任保险，该险也不可能完全担当起分担医疗风险、化解医患矛盾的重任。因此，如何建立符合市场需求、效果突出的医疗损害分担机制，就成为了当前亟需解决的问题。国内有学者在借鉴国外特别是美国、日本、英国等国的先进经验上，提出在我国建立医疗相互保险。在我国，也有一些医疗机构开始自我探索其他形式的损害赔偿分担方式，如在医院内设损害赔偿基金或由几家医疗机构共同设立损害赔偿基金，但这些方式存在诸多问题，很难成为医疗行业所普遍采用的方式，也并非笔者所提出的相互保险方式。

二、医疗相互保险概述

（一）“医疗相互保险”概念

将“相互保险”运用到医疗领域，即为医疗相互保险，借用我国法律对“相互保险”的界定，笔者认为，“医疗相互保险”是指具有相同保险需求的单位或个人，为了规避医疗风险带来的损害赔偿，基于自愿原则建立起来的以相互帮助、共摊风险为目的的，为自己办理保险的一种非营利性的保险形式。

（二）医疗相互保险在国内外的发展情况

1.医疗相互保险在国外的发展情况。在英、美、日等发达国家，医师或医疗机构之间互助筹款、共担风险的形式早已发展成一套成熟的运作模式。以美国为例，20世纪70年代，由于医疗损害赔偿率和赔偿金额的大幅度上升，使许多从事医疗责任保险的商业保险公司觉得无利可图而不再经营此项保险，致医务人员和医疗机构面临无险可保的境遇，其结果是医务人员不得不放弃提供某些高风险的医疗服务，使患者曾一度不能正常就医。为了解决这一问题，美国的医疗相互保险应运而生。因为美国的医疗相互保险公司绝大多数是由医疗行业协议主办的，所以该保险公司不以营利为目的，而是以防范医疗风险为目的，即该保险公司借助强大的专业团队力量，不仅对医疗损害进行赔偿、与律师事务所保持良好的合作关系，并在会员涉案时向律所提供足够的法律和专业支持；而且，还要构建减少医疗纠纷案件的风险防范机制，强调全面的风险控制，如保险公司向其会员——医生——发放有关风险防范的指南，为会员医生提供再教育服务，以促进其服务水平的提高等。英国的医疗相互保险与美国的又有较大的不同，其保险机构主要由医生保护协会、医生维权联合会和国民健康服务诉讼委员会组成。医生是这些协会的成员，其所缴纳的会费也是保险费。医生只要缴纳了会费，就将获得全面的维护医生权益的服务和保障：一是发生医疗损害责任，无论金额大小、无论何时（即使医生已经退休或死亡），都将获得保险机构的赔偿；二是发生医疗纠纷后，保险公司将提供非常专业的法律咨询、调解和诉讼服务及支付在处理医疗纠纷中产生的相关费用。在日本，医师可以通过两种方式购买医疗保险，一是购买商业的一般医师赔偿责任保险，一是购买日本医师会（即JMA）的医师赔偿责任保险（以下简称“JMA保险”）。从两个保险的特征来看，后者属于医疗相互保险。日本医师会是由一个全国性医师会和47个都道府县医师会组成的医师的自治组织。日本的医师都可以参加医师会，也可以通过申请并缴纳会费而购买JMA保险。其具体操作是JMA以团体的名义与保险公司签订合同，同一被保险人的一个保险年度赔偿的下限为100万日元，上限为1亿日元（加上医师赔偿责任特约保险的赔偿金额，也不得超过2亿日元）。

2.医疗相互保险在国内的发展情况。我国自《相互保险组织监管试行办法》颁布后，在全国掀起了一股申报成立相互保险公司的热潮，保监会在短短的一年内，就收到了23个申请，但仅于2016年6月22日批准了三家，主要领域是人寿和财产方面，而在医疗行业领域，我国大陆尚未经保监会批准成立一家相互（互助）保险组织。同时，据笔者对L市三家三甲医疗机构的部分医务人员进行访谈发现，该市医务人员对医疗相互保险十分陌生，均表示对该险“闻所未闻”，不知为何物。

三、医疗相互保险的优势和劣势

（一）优势

1.保费低。医疗相互保险组织是由会员自己建立的，不以营利为目的，一定想方设法地降低经营成本，会员所缴纳的会费全部用于机构运营和医疗损害责任赔偿，不用支付广告或其他推销活动等其他费用。因此，医师所支付的保险费用较少，这样就不会出现商业保险中医师或医疗机构因保险费用过高而无法投保、最终导致破产的情况。

2.可有效避免保险中的道德风险。相互保险组织的投保人和保险人其实为“一人”，他们之间的利益是一致的，不会有分歧和冲突。因此，可以有效地避免保险中的道德风险，如投保人不会协助被保险人进行恶意骗保或疏于管理使医疗损害结果发生。

3.信息公开透明。医疗相互保险机构的管理民主化，如相互保险公司的董事会领导成员是由保单持有人来进行选举，而会员大会是其最高权力机构。董事会所聘请的管理人员应严格按照法律的规定对信息进行定期披露。

4.服务到位。如前所述，国外的医疗相互保险机构不仅提供赔偿，而且要提供法律的帮助和支持。医疗相互保险机构以维护医师的声誉为己任，在发生医疗纠纷后及时地介入，不仅有利于医师的权利保护，而且在医患之间充当了一个缓冲带，使医患矛盾止于初期而不至于闹到不可开交，从而有利于医疗纠纷的妥善解决。

5.监督有力。医疗相互保险机构的利益就是各个会员的利益，或者说，机构因某个个案而支付的医疗赔偿费用，实际上就是每个成员所支付的费用。因此，一方面，机构与会员之间会加强监督：机构监督会员的日常医疗行为，使其有效避免医疗风险，减少医疗损害行为；会员监督机构的管理和重大经营决策，使其避免经营管理上的疏忽和决策上的失败。另一方面，会员之间也会加强自我监督和彼此的监督，在发现自身或其他机构有较大风险存在时，及时指出并监督其改正，从而避免会费的流失。

6.稳定发展。医疗相互保险是为其会员谋利，没有股东的利润分红，其全部资产和盈利都用于被保险人的福利和保障，从而能够为会员提供长期利益的险种；同时，会尽量开拓更大的保险范围和更经济实惠的保险服务，而这些是商业保险无法比拟的。这些都会稳固已有的会员并吸引潜在的会员加入，使队伍逐渐壮大，最终形成“大树法则”。

（二）劣势

一是我国的国情与国外不同，参保主体不是医师而是医疗机构，而如何核算医疗机构的参保费，则无借鉴可言；二是无论参保主体是医师还是医疗机构，因医疗相互保险是自愿险，都可能有“漏网之鱼”——其不参保的原因，可能是不愿意，也可能是因为地理位置原因不能加入；三是资金不如股份制保险公司的雄厚，机构发展规模有限。

四、我国医疗领域施行相互保险有其必要性和可行性

（一）必要性

从实践看，我国多数医疗机构仍采取责任自负的医疗损害赔偿方式，医疗责任保险未真正发挥其分担医疗风险的作用；无论从保证患者实现赔偿权利的角度，还是从保护医疗机构正常运行、健康发展的角度，都有必要建立风险分担机制。纵观国外医疗损害赔偿分担模式，主要有商业医疗责任保险模式、相互保险模式和社会保险模式。就风险分散和损失弥补而言，社会保险模式无疑是最佳选择；但由于社会保险要求必须建立在完善的社会保障制度上，且必须具备充足的资金来源和成熟的费用控制制度上，而就我国目前实际情况而言，这种模式缺乏可行性和现实基础。而现有的商业医疗责任保险却存在不足，难以担当医疗风险分担的重任，且存在道德风险和逆向选择等问题。医疗相互保险可以克服我国商业医疗责任保险资金缺乏的弊端，实现医疗领域的保险多元化，并有效化解医疗纠纷。

（二）可行性

我国已在农业相互保险中积累了经验与技术，医疗相互保险完全可以借鉴其成功之处，加上《相互保险组织监管试行办法》的出台，为相互保险组织进一步纳入保险法律奠定了良好的基础。

五、医疗相互保险在我国的发展展望

国外的实践证明，医疗相互保险的有效实施，可以对医疗行为中的客观存在且不可完全避免（只可预防减少）的医疗风险予以分散和规避，能将集中于一个医疗机构的赔偿责任在全部相互保险组织成员中予以分散，使患方的赔偿落到实处。医疗相互保险在我国的建立和不断完善发展，可以有效地弥补我国医疗责任保险制度的不足和缺陷，与医疗责任保险一道构建成为我国医疗风险分担机制，发挥其在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用，以保障医患双方的合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系。从我国国情出发，应建立以医疗责任保险和相互保险为主的医疗风险分担机制。笔者试从以下方面提出几点建议：

（一）当在全国推行强制医疗责任保险

建立何种模式是各国制度选择的结果，与其国家的文化、传统、经济和法律制度有着密切的关系。虽然商业医疗责任保险自身还不够完善，不能完全满足医疗机构特别是大型医疗机构的多元化需求，但其在我国已有20余年的发展历史，已是初具规模、积累了一定经验，相信将在我国医疗风险分担中发挥其真正的作用。故在构建医疗相互保险时，应用立法的手段而非行政推动的模式，在全国推行具有一定公益性质的强制医疗责任保险。强制投保可以解决当前医疗责任保险中所存在的投保量不足的问题，在“大树法则”有所保障的前提下能分散医疗机构的医疗风险，也能够保证患方在遭受医疗损害后及时得到救济。

（二）应借鉴国外的先进经验并结合我国国情构

建医疗相互保险国外的医疗相互保险发展得比较成熟，我们应借鉴其先进经验和做法；但是，我国也有与国外不同的地方，尤其体现在投保主体上：在国外，医疗相互保险的投保主体是医师，而设立医疗相互保险机构的组织本身就是医师协会；而在我国，习惯性地是以单位、即医疗机构为主体进行投保。故在我国进行试点时，建议以医院协会而非国外的医师协会为依托建立非营利性质的医疗相互保险组织，以建立符合我国国情的医疗相互保险机构及保险机制。

（三）应加强立法，为医疗相互保险保驾护航

医疗相互保险的构建，需要获得政策和法律的支持。但是，在我国，不仅没有关于医疗相互保险的相关政策和法律，而且就连其上位概念“相互保险”，也仅在一些政策性文件中才有一定的规制，而严重缺乏法律的保障和支持；好不容易盼来的部门规章《试行办法》，却未涉及“协会保险人”，而今后医疗相互保险依托成立的保险机构恰好是医院协会。故加快立法，应首先加快相互保险的立法，建议借《保险法》修改之“东风”，在《保险法》中明确相互保险的性质和法律关系，从法律的层面来保障相互保险组织地位的合法性，用法律规范互助保险的会员资格、资金筹措和理赔程序等，以加快相互保险及医疗相互保险的立法建设。同时，国家应从税收方面进行优惠，加大对医疗相互保险机构的扶持力度，以改善现有的医患矛盾突出的现状。

（四）要构建医疗风险信息平台

无论是医疗责任保险或是医疗相互保险，都存在一个基础数据的积累和共享问题。翔实的基础数据，一方面可以为厘定科学合理的保费提供素材；另一方面保险公司可以通过风险信息倒推医疗机构所存在的医疗风险和管理问题，并进行介入监督，促进医疗机构提供医疗水平和管理质量，防范医疗差错的发生。我国医疗责任保险公司在成立之初，就应借鉴国外的相关做法，注意数据的收集、整理和共享，为医疗机构提供风险管理资讯和保险再教育服务。

（五）构建符合我国国情的医疗损害赔偿分担机制

建立医疗相互保险并非是对对现有的医疗责任保险的全盘否定，而是对医疗责任保险的补充，也是对其的鞭策——通过市场这双无形的手来促使医疗责任保险的改良和发展。医疗机构根据自己的实际需要，在购买强制医疗责任保险的基础上，可以再购买医疗相互保险（当然，也可以不购买）作为补充。这两种保险将最终构建符合我国国情的医疗损害赔偿分担机制。

参考文献

陈绍辉.医疗损害赔偿分担机制及其模式选择[J].医学与法学，2015，7（03）：29-33.

冯钰宸，郑苏晋，董雪.“互联网+相互保险+商业保险”创新发展模式探析[J].金融发展研究，2016（08）：50-54.

庹国柱，王国军.为相互保险在我国的发展鸣锣开道[N].2015-02-13.

作者:王海容 单位:西南医科大学法学院