健康保险管理范文10篇

健康保险管理范文篇1

一、商业健康保险的定义问题

目前，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理，有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似，不是健康保险，不需按健康保险来进行专业化管理；有的认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及一年期以下的险种，长期险不是健康保险；还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧，直接造成了统计数据的严重混乱。（见表1）

从表1可以看出，不同途径的统计数据相差甚远，而且同一途径的数据亦不合常理，如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元，2000年反而下降至30亿元，同样，中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿，而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长，如中国人寿2000年较上年增长55％；太平洋人寿2000年较上年增长90％，2001年较上年增长158％；泰康人寿2000年较上年增长97％，2001年较上年增长98％；友邦2000年较上年增长115％，2001年较上年增长63％。

为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入？究其原因，在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识，保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。

为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状，为学术研究和领导决策提供准确信息，本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上，提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。

二、部分国家健康保险定义及分类分析

1.德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义及分类

德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。

医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。

住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。

收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。

2.美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义及分类

在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。

医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。

补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任（如牙科治疗）提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）也被归人了补充医疗保险中。

长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。

伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。

管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。

3.日本对健康保险的定义及分类

日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。

顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的；对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）单独作为一类被称为疾病医疗保险；而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。

4.我国对健康保险的定义及分类

《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。

中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”

不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的；二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。

从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险，也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险；而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准；至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗？显然无法让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险，也包括了一般的医疗险；既包括了长期险，也包括了短期险；既包括了主险，也包括了附加险。

三、我国商业健康保险定义及分类的建议

1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素

首先，从健康保险术语本身所代表的意思来看，健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病，得去医院就诊，医疗费用需要保障；丧失自理能力，护理费用需要保障；身体状况变差，无法继续工作，收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险，比较易于理解。

其次，从管理所需具备的基本知识来看，健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识，还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险，投保审核时需考虑被保险人的死亡风险，更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人，而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单，还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类，由更专业的管理人员管理，将更有利于保险公司的风险控制。

第三，从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于被保险人，还来源于第三方，即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险，保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据，一般不需与额外的第三方发生联系，而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案，在这其中，医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理，由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系，能有效地控制来自于第三方的风险。

第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病，刚住院进行治疗时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性，降低了公司的经营风险。

2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展

我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。

随着人们对保险的逐步了解和接受，对各种与健康相关的保险需求将越来越多，也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来，中国家庭逐渐成为“四二一”模式，一对夫妻要照顾四位老人，必然力不从心，长期护理保险自然会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机，这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险，国外已有一定的经营经验，目前已有同业在与国外公司积极交流，估计不久的将来，我国就会出现这样的产品。

3.健康保险的定义及分类建议

关于健康保险的定义，《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。

在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。

建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。

医疗保险，是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种，应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去，建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。

收入保障保险，保障的不是为恢复健康带来的直接损失，而是由失去工作能力带来的间接损失，应单独作为一类险种。

健康保险管理范文篇2

中华人民共和国成立后，随着农业合作化的发展，合作医疗渐兴起。合作医疗在我国农村经历了30多年曲折发展的历史，高峰时全国有90%的生产大队办起了合作医疗，培训了150多万赤脚医生。当时的合作医疗由乡、村两级管理，国家给予技术指导，农村三级医疗卫生网提供医疗卫服务。资金来源以集体公益金为主，农民个人也交纳一部分费用。这一制度对推动农村卫生工作，保护群众健康起了积极的作用。但是80年代以来，随着农村经济体制改革，合作医疗失去了集体经济的支撑，加上合作医疗在兴办过程中缺乏政策指导和管理中的失误，很多地方的合作医疗的村仅占全国村总数的4.8%，以自费医疗制度为主的农村，医疗费用再度成为农民的沉重负担。

为了解决占中国人口80%以上的农村群众的医疗保健问题，实现世界卫生组织《2000年人人健康》策略目标，中国政府在世界银行“卫生贷款II”的支持下，由国家卫生部与美国兰德研究所合作，组成中美专家软科学研究组，于1985年在四川简阳、眉山两县农村开展了《中国农村健康保险试验研究项目》（以下简称“项目”）

二、试验目的

本项目是在总结中国农村合作医疗制度经验教训的基础上，借鉴国外健康保险的先进经验和管理办法以，结合中国农村实际，开展农村健康保险试验研究。其目的是：

1、探索适应我国农村社会经济发展水平的健康保险途径，为我国开展农村健康保险提供科学依据。

2、研究农村健康保险的科学测算，建立不同补偿比例下的医疗卫生服务利用和费用模型；分析其影响因素，为制定健康保险实用方案提供参考案例。

3、建立健全健康保险的财会制度。要用科学的方法估算不同类别、不同水平的预期支出，以便保险费用与入保金保持平衡，并能为不同经济收入的农民所承受。鉴于保险的远期目标是在更广泛的人群中建立应付意外高额医疗费用的风险，因此要建立有效的“再保险系统”。

4、建立健全卫生服务监测系统。为了使有限的保险金得到合理的使用，通过筛选建立一套简便有效的卫生服务监测以及卫生服务利用和费用的监测系统，达到有效的使用卫生资源。

5、通过试验研究，向国内提供一个实用的、可操作的农村健康保险实施方案。该方案设计了不同入保金额和补偿比例，以适应农民的各种收入水平。保险内容应包括医疗、预防、保健等。

6、探素“软科学”决策研究和社会试验研究的方法。本项目通过中美专家的合作，运用科学方法回答卫生政策设计与评价中的实际问题，有助于中方研究者提高解决有关卫生政策问题的能力以及培训卫生事业管理中从事社会软科学研究的人才。

三、组织领导

1、主持单位：中华人民共和国卫生部成员有卫生部有关司、局、办负责人，并由医政司、贷款办主管。

2、合作单位：美国兰德（RAND）研究所。

3、参加单位：四川省卫生厅、华西医科大学、四川省卫生管理干部学院、上海医科大学、内江市卫生局、乐山市卫生局、眉山县人民政府、简阳县人民政府。

四、组织结构

1、组织结构

卫生部（中国农村健康保险领导小组------四川省卫生厅）

中国农村健康保险试验项目研究组------市、县人民政府、卫生局（县健康保险管理委员会）

2、县乡村机构的职能

（1）县级管理委员会由主管卫生工作的副县长负责，由卫生局、农业局、财政局、保险公司等单位的负责人组成。负责现场试验的组织领导、政策协调和管理工作。

（2）乡镇管理由乡镇政府正或副乡镇长负责，由乡镇卫生院、财税所的负责人组成。具体负责现场试验的实施、卫生服务及保险费的管理等工作。

（3）村管理小组由村长、会计、卫生部长组成。负责宣传动员、协助筹集保险费、卫生服务监督等工作。

五、试验研究阶段

1、准备阶段：1985年春，世界银行专家组到四川考察，确定简阳、眉山两县为试验现场。随这于7月在两县对880户3768人进行了卫生服务利用与费用的典型调查，并建立了中国农村健康保险费用模型。

2、设计阶段：1986年~1987年春，中美专家反复讨论分析，提出了研究方案设计。决定研究重点为卫生服务的利用与费用，建立资料收集方法，通过调查进行基线资料收集，建立管理制度等。

3、预试阶段：1987年7月~1988年3月，对简阳县与眉山县的各2个村8231名农民提供1年的健康保险，作为预备试验。收集分析了医疗服务利用与费用、管理制度的资料，进行了人员培训与满意度调查。在总结分析预试验的基础上，提出正式试验的设计。

4、试验阶段：1989年1月1日~1990年12月31日在2县共26个村4万余人进行为期2年的试验研究。1988年10月1日~12月31日对26个村的农民就医，实行低比例补偿，并进行有关资料登记，作为对比分析的基线资料。试验村中的平坝、丘陵地区采用交叉研究方案，在山区采用前后比较研究方案。本阶段对收集的资料，以编号为2与7或尾数为2与7的户，作为固定样本，并将其录入计算机，以便统计分析。同时继续完善各种制度，试验结束后进行了满意度调果。

5、总结推广阶段：1991年8月~9月中美专家在美国兰德研究所进行了数据处理和统计分析，紧接着又进行了全面的总结分析与专题总结分析。从1991年起，简阳与眉山2县分别在本县其余各乡镇推广农村健康保险。简阳县已在18个乡镇、眉山县已在10个乡镇开展健康保险。

六、试验研究主要活动

（1）研究组办公室及时将固定样本数据输入计算机，并将简要统计分析结果包括县、区、乡、村各级医疗机构入保者的门诊与住院人次、费用等反馈给两县各级健康保险管理组，以便及时发现问题，加强管理。

（2）研究组建立了逐级监测制度，即省监测两县，县监测区乡，乡监测s村。同时省与县负责卫生服务管理的人员，还不定期深入到乡村抽查住院病历与门诊处方，发现问题及时处理。

（3）研究组定期（大约每月一次）开会研究试验现场运转情况以及出现的问题，并向美国兰德研究所通报。

（4）美国兰德研究所的专家数次来四川，与中方专家研究分析试验现场出现的问题和解决问题的措施。

（5）现场预试验进行5个月后，即1987年9月在成都召开了全国农村健康保险研讨会。美国专家纽豪斯、克里汀、威廉斯和国内专家、管理干部等80余人参加，交流了经验，同时听取了国内外专家的咨询意见。

（6）参加国际国内学术会议交流。在第四届亚洲农村医学会议（1988年）、第十一届国际农村医学会议（1991年）以及在上海，山西临汾、沂州，湖南华容，广西南宁，浙江肖山等地召开的有关会议上，研究组均派人出席交流经验。

七、人员培训

1、有3名硕士生、2名博士生，通过参加农村健康保险研究工作，结合健康保险撰写了硕士论文3篇，博士论文1篇。现有1名硕士和1名博士在深圳市医疗保险管理局发挥着骨干作用。

2、结合工作需要，选送青年教师赴美国兰德研究所短期培训。共培训人员5人，时间为2~3个月，内容为统计分的和决策分析支术。

3、结合工作实际，培训了一批基层管理干部。他们已能独立开展健康保险，并根据自己的实践经验，撰写了论文，编写了农村健康保险实用书籍。

4、参与实践，培训了一批中青年教师。他们掌握了健康保险的基本原理与方法，撰写了论文，还提出了题目进行研究，有的课题获得了卫生部青年科学基金资助。

5、研究组为全国和四川内江市举办了两期农村健康保险培训班，参加人员达100余人，系统讲授有关健康保险原理与方法技术。同时，结合初级卫生保健、卫生管理等各种形式的培训班，给各级各类干部讲授健康保险的知识与技能。

八、主要研究成果

第一部分：研究技术报告，关于在农村开展健康保险的建议方案和本试验的终结调查报告。

第二部分：专题论文，包括健康保险的组织领导和基层建设，科学测算和科学管理等方面的论文14篇：（1）各级政府在农村健康保险中的领导作用；（2）农村健康保险中的办站形式与管理；（3）医院补偿原理在健康保险中的应用；（4）医药费用预测模型及保险因子分析；（5）保险因子的初步探讨；（6）医疗费补偿比的测算；（7）健康保险管理初探；（8）三种健康保险方案的对比分析方法；（9）农村健康保险基金的筹集管理模式比较；（10）农村健康保险乡级管理费初探；（11）农村健康保险与自费医疗质量及费用比较分析；（12）健康保险中医疗服务的监测与评价；（13）医药价格指数在农村健康保险医药费用监测中的应用；（14）农村健康保险的综合评价指标体系及其应用。

九、主要经验

1、广泛宣传，取得各级党委和政府、有关部门对健康保险的重视与领导，是开展工作的前提。

2、建立一个具有权威性的、能发挥组织领导与协调功能的健康保险管理系统，是进行工作的保证。

3、采用多种形式，争取基层干部、户主与群众对健康保险的理解和积极参加是健康保险成败的关键。

4、试验结果表明，结合农村实际开展健康保险是适应我国社会发展需要、解决农村医疗保健保障问题的一种有效方式。

5、在健康保险中，补偿比的设置极为重要，它对门诊及住院的利用都有明显的影响。

6、医疗服务利用和医疗费用的变化是一个复杂的问题。它们涉及到入保者的就医心理与行为；医疗服务者提供的心理与行为；保险方案与管理制度。

7、开展农村健康保险，必须有健全的三级医疗保健网和转诊系统、业务辅导制度；以户为单位入保；保险范围宜将计划免疫、围产期保健纳入。

8、吸取公费医疗、劳保医疗、合作医疗的经验教训，建立新的科学的管理程序与办法。例如坚持收挂号费与出诊费，医药不实行全免费，而补偿比例最高不超过总费用的80%。

十、问题和建议

通过本试验研究尚存在以下问题：

1、健康保险作为一种社会保障体系，应尽快立法，否则难以实施。

2、有的领导、干部、群众对开展健康保险在认识上还有不同的看法，影响了该制度的进一步推广。

3、保险费的筹集十分困难，应研究如何贯彻国家、集体、个人三方分担，而以个人为主筹集的原则。

4、农村基层医疗机构的医疗质量和服务态度，还不能满足绝大多数入保者的要求。

5、推广健康保险时，要考虑如何增大抗风险的能力，即财务以村为核算单位扩大到乡或更大范围。

对推广健康保险的建议如下：

1、当干部群众的保险意识不强时，可先实行在健康保险中重点保门诊的方案。以后逐步向门诊与住院兼保、重点保住院的方案过渡。

2、在健康保险正常运转地区，物价相对稳定时，可采用简易估算法预测医疗费用。有条件的地区可采用预测模型法。确定补偿比宜采用“量入为出”的方法。

3、建立医疗服务价格监测指标体系来监测控制医疗价格，从而更好地监测医疗费用。

健康保险管理范文篇3

一、人身保险的传统分类

《保险法》明确规定，人身保险分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险。一般认为，人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人死亡或在约定期限内仍然生存为保险金给付条件的保险。由于人寿保险的保险期限一般较长，为附加投资功能提供了条件。健康保险是指以被保险人身体为保险标的，以被保险人罹患疾病，或因疾病、分娩导致残疾、死亡以及产生医疗费用、护理费用支出等财产损失为保险金给付条件的保险。意外伤害保险是指以被保险人身体为保险标的，以被保险人因遭受意外事故而致残疾、死亡以及产生医疗费用、护理费用支出等财产损失为保险金给付条件的保险。

二、人身保险融合化的具体表现

（一）人寿保险中以残疾为给付条件。人寿保险因其保险标的为被保险人寿命，通常以被保险人死亡或满期生存为保险金给付条件，人寿保险也因此被细分为死亡保险、生存保险和生死两全保险，以被保险人残疾为保险金给付条件的情形通常只出现在健康保险和意外伤害保险中。但现实中常出现以被保险人残疾为保险金给付条件的人寿保险，突破了人寿保险只以被保险人死亡和满期生存为保险金给付条件的界限，如某公司的“美满人生终身寿险”。

（二）健康保险与意外伤害保险赔付条件互融。通常情况下，健康保险和意外伤害保险的保险事故分别为疾病和意外伤害，但现实中某些健康保险产品在设定给付条件时，将因意外伤害造成的残疾或死亡也包括在内，如某公司的“康宁重大疾病保险”；而某些意外伤害保险产品在设定给付条件时，将被保险人因疾病导致的死亡或残疾也包括在内，如某公司的“学生幼儿平安保险”等。

（三）重大疾病保险将某些意外事故等同于疾病。一些重大疾病保险产品直接将因意外事故导致的身体伤害作为疾病看待，构成保险金给付条件，如严重烫伤、严重头部创伤、肢体缺失等，如某公司的“专家定期重疾保险”。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也将某些因意外事故导致的身体创伤视为疾病，如因意外伤害导致的意识丧失、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、语言能力丧失等。

（四）重大疾病保险以残疾或死亡为给付条件。由于重大疾病对人体的损害一般较大，重大疾病保险的给付条件通常为被保险人罹患约定的重大疾病事件本身，不需被保险人因疾病导致残疾或死亡的结果，但某些重大疾病保险产品的保障范围延伸到因疾病（不限于重大疾病）导致的被保险人残疾或死亡（《健康保险管理办法》有相关规定），同时包括因意外事故导致被保险人残疾或死亡等，保障范围比普通重大疾病保险更广，如某公司的“万全终身重大疾病保险”。

（五）人寿保险包含重大疾病保障。重大疾病保险的保险金给付仅与被保险人是否罹患约定的重大疾病有关，与被保险人是否因疾病死亡、残疾，以及是否支出了医疗费用无关，这是重大疾病保险与普通健康险和寿险的主要区别。但某些人寿保险产品所保障的范围不仅包含死亡、生存保障，对被保险人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原寿险产品的保障范围，如某公司的“康泰终身保险”等。

（六）意外伤害保险增添投资功能。是否具有投资功能是人寿保险与健康保险、意外伤害保险的又一重要差异，这一功能通常体现于产品中的满期给付和分红等条款，即在约定期限届满后返本偿息或者按期分配投资收益。投资功能曾是人寿保险的专利，但某些健康保险和意外伤害保险产品也具有此项功能，虽然返本型和分红型健康保险已被叫停，但目前仍有机构通过产品组合的方式实现，而投资型意外伤害保险也悄然出现，如某公司新推出的“金娃投资保障型意外伤害保险”。

（七）两全保险只提供意外伤害保障。两全保险提供生存给付和死亡给付两种保障，其中死亡给付的条件一般涵盖疾病和意外伤害两种情形。但现实中一些两全保险仅对因意外伤害造成的死亡进行给付，如某公司的“定期意外伤害两全保险”。此种保险与普通意外伤害保险的主要区别在于，前者包含生存给付和死亡给付两项保障，后者不包含生存保障；其与普通两全保险的区别在于，前者不提供疾病保障，而后者同时提供意外伤害和疾病保障，因而此保险的特点介于普通意外险和两全寿险之间。

（八）医疗费用保险兼具二元属性。《健康保险管理办法》规定健康保险包括医疗费用保险，同时，《关于<健康保险管理办法>实施中有关问题的通知》规定，保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，适用保监会有关意外保险产品的监管规定。这就意味着医疗费用保险不再一概认定为健康保险，而是依据医疗费用产生于疾病或意外伤害，分别认定为健康险或意外险。现实中还有些医疗保险产品所保障的内容同时包含疾病医疗保障和意外伤害医疗保障，使该类保险兼具健康保险和意外伤害保险性质，如某公司“世纪泰康团体医疗保险”。

（九）产品组合使意外险和健康险具有寿险特征或功能。某些保险组合产品使各险种在功能和特征上高度融合，被组合的意外险或健康险具有了寿险的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保长期意外保障计划”，就是两全寿险和意外险的组合，保险期限20年，使其中的意外险也具有较长的保险期限；又如某公司推出的“健康万能计划”，实际为万能寿险与重大疾病保险的组合，但其中的重大疾病保险只从现有保单价值账户中收取保障成本，不再收取额外的保费，并同时具有缓交保费功能，投保人暂时无力缴纳保费时，保单仍然有效。这些通常都是寿险产品所具有的特征和功能。

三、融合化的本质及原因分析

（一）融合化的本质。人身保险融合化的本质是对原有人身保险具体特点和承保风险的重新组合，是对原有人身保险金给付条件和给付方式的重新确定。通过风险重组，或者改变了原有险种的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同时，又增加了新的保障内容，从而使产品保障的灵活性更高、针对性更强、保险责任范围进一步扩大。经过融合的人寿保险、健康保险和意外伤害保险，其字面含义已经无法涵盖全部保障内容。三类人身保险间绝对和严格的区分界限受到挑战，只能依据保障的侧重点不同进行大致和相对的区分。值得注意的是，很多时候人身险各险种在相互融合时，仍然保留自身原有特色，所延伸的功能与原有产品功能通常并不处于对等的地位，即产品以原有功能为主，以延伸功能为辅。此外，保险融合产品的名称与普通保险产品通常并无二致，从名称上往往不能分辨是否为融合化产品。从广义角度看，保险融合产品属于保险组合产品的一种特殊形式。

（二）融合化的原因。人身保险融合化的根本原因是市场的现实需要。当人们需要保险给予保障的风险分别处于人寿保险、健康保险或意外伤害保险中时，一般只能购买多份保险产品。但有时三种保险所提供的保障并不都是自己所需要的，从而造成保险消费“不经济”；即使所涵盖的风险保障均为消费者所需，多次投保也对消费者造成时间、精力和物质上的损失。如果固守人身保险中各险类的严格区分，消费者有时会因找不到合适的保险产品而抑制其购买积极性。因此，人身保险的融合化实际上是保险机构适应市场发展要求，打破原有人寿保险、健康保险和意外伤害保险的区分界限，不拘泥于已有的条框限制进行保险产品创新，最大限度满足消费者保险需求的一种手段和途径。

四、人身保险融合化的警示意义

健康保险管理范文篇4

【关键词】社会医疗保险；典型地区；医院医保管理

我国在建立城镇职工医疗保险制度之时要求建立专门的医院医保管理部门，医院医保管理部门的设立是定点医疗机构的准入要求之一，也就是说，医院医保管理随着基本医疗保险制度改革应运而生。据社会保障公报显示，2005—2015年间我国城镇职工医疗保险所覆盖的人群由1．38亿增长到2．89亿，城镇居民医疗保险所覆盖的人群由0增长到3．77亿，新农合所覆盖人群由1．79亿增长到6．7亿人口。随着医保覆盖面的扩大，医保基金日渐扩大，医保已成为医疗机构业务收入的重要部分。医疗服务提供者与购买者之间必然需要润滑剂，医保管理部门就需要发挥衔接、桥梁的作用。但目前医院医保管理上仍存在许多特殊问题，如管理工作不规范、工作内容冗杂、工作人员升迁机会较少、工作积极性低［1］。目前，医院医保管理尚未形成完整的学科体系，现有研究多从医院内部管理出发研究其存在的问题，很少从医疗服务体制的角度来分析。本研究以实行社会保险制度的典型地区德国、法国、日本和我国台湾地区为例，比较不同体制下的医院医保管理制度，对我国大陆地区医院医保管理制度的发展具有一定启示。

1医院医疗保险管理的典型地区经验

1．1德国。德国推行社会医疗保险制度模式，一方面国家通过政策、法律进行总体的宏观调控使医疗资源能够公平、合理地进行配置，让居民享有更好的卫生服务；另一方面，市场有法定保险机构和私人保险机构，国家以强制性的方式要求职工购买法定医疗保险，这部分人通过合同方式与法定保险机构签订合同，而私人保险机构则根据自身意愿来进行选择［2］，这种强制性的保险制度模式使得其覆盖了99．8％的德国人口。经过历史的演变，德国目前有7类法定医疗保险经办机构，无统一的医保经办机构，无论是法定保险机构还是私人保险机构，患者都可自由选择投保基金。德国的医保经办机构是非营利性的，其运作模式是垂直管理，自我筹集并管理基金，设有管理委员会和董事会，有独立的财权和人事权利，与政府其他开支项区分开，管理委员会由投保人和企业雇主代表组成，可投票协商任免董事会成员，董事会则负责组织日常事务。其还加入了医疗保险公司协会进行行业自律，受到联邦医保局、医师协会等监管。医疗保险机构与医生、医院以及被保险人都各自签订了合同［3］，以保证医生服务价值能够充分体现以及投保人能享有公平、有效的基本医疗服务。1．2法国。法国推行全民医疗保险制度，主要由基本医疗保险制度、补充医疗保险及私人保险制度三部分组成，覆盖了法国绝大多数人口［4］。投保者持有社会保险卡到事先签约的主治医生处看病，如有需要再转诊到国家公共医疗系统里的医疗服务提供机构进行治疗。大部分的公立、私立医院都是协议医疗机构，其区别主要在于患者就诊时疾病报销的比例。法国医保主管机构是法国社会医疗保险局，主要负责统一协定医疗服务的报销标准。医保基金的管理是由非营利性的基金会进行统一管理，采取理事会的管理模式，理事会包括投保人、委员会代表，基金会的管理费是从保险基金中按一定比例进行拨付。医疗保险基金的来源主要包括单位、雇员以及国家税收，其通过社会保险和家庭补助征收联合会下地方的征收联盟进行统一征收，各基层基金委员会再根据上报申请将保费汇入投保人的账户中。保险基金收支两条线，互相制约，受到立法机关、社会医疗保险局的监管。1．3日本。日本实行全民保险制度，具有强制性，其主要分为三类：健康保险、国民健康保险以及老人保健。健康保险的投保对象为企业雇员，其又分为政府主管和工会主管，政府主管的投保人多数为中小企业的雇员，工会主管的则是大企业或同行业多数企业组成的工会组织进行管理。国民健康保险面向的投保对象是农民和自营个体户。参与全民保险制度的投保人只需支付20％～30％的医疗费用［5］。老人保健则是针对国家日益老龄化的趋势所设立，由个人、国家及保险机构共同负担，个人所负担的费用不超过10％。日本的全民保险福利性高，除了日常的医疗费用外，其产生的额外费用如伙食费、探视的慰问费也一并支付。医保基金中由投保人缴纳的保险费和税收组成。日本的医疗保险主管机构是劳动厚生省，其负责政策的制定、监督及管理，医疗保险管理实行行会管理，由投保人、企业单位代表组成，具有独立性，负责日常的保险业务，其按照劳动厚生省制定的费用标准向医疗服务提供者支付费用，受到基金会和团体联合会的监管。1．4中国台湾地区。我国台湾实行全民健康保险制度，属于强制性社会保险，以政府主导、运行，覆盖率达99％的台湾人口，投保人均享有公平的基本卫生服务，可使用健康保险IC卡到任意1家特约医疗院享受医疗服务［6］，在就诊时根据投保人职业身份缴纳挂号费及部分需负担的费用，而不以所患疾病区别缴纳费用，持有“新希望卡”的弱势群体则只需缴纳挂号费，部分负担费用可全免或减低［7］。台湾医保的主管机构是卫生署，下设4个平行组织，下属的中央健康保险局负责日常的医保基金的运作以及其他日常业务，它受监理委员会的监管。投保人统一将保费交至中央健康保险局，费用协定委员会与医疗服务提供者根据其费用申报情况与其协商并支付、分配医保基金，医疗服务提供一方根据患者就诊记录向健保局申请给付费用，健保局则根据服务方申请费用与事先划定的费用总额进行对比，如果申请费用低于给定的费用则全额支付，否则按比例给付，争议审议委员会负责解决中央健康保险局与投保人、医疗服务提供者之间出现的争议。

2对完善我国大陆地区医院医保的启示

我国医院医保管理部门的目前功能定位主要有贯彻医保政策［8］、与医保经办机构的合作和沟通［9］、收费信息系统维护、有关医保事务的联络［10］、医保业务的核查和考核以及协助医院领导决策。现存问题包括：①医保管理工作仍不规范，无统一的政策制度，导致医保经办机构对政策解读有不同规定，医保工作较为混乱［11］；②医院医保管理部门工作内容冗杂且工作量大，不仅需要向参保人员、医务人员解释医保报销费用、政策等问题，还要解决其存在的矛盾与分歧；③由于在传统的医院管理中，临床医学仍是核心，所以对医院医保重视不够，常由医学专业人员担任医保办主任，以解决高年资医生的职务问题，有着管理、财务、信息等学科背景的非医学专业人员往往充当着辅助人员的角色，升迁机会较少，导致工作积极性低［1］。根据上述不同国家和地区的医院医保管理模式比较，对完善我国目前医院医保管理制度具有一定的启示。见表1。2．1统一政策制度，探索新的管理模式。法国医院医保管理分为三级管理，分别是全国、大区及省级机构，全国负责医疗保险的立法管理，而大区一级则负责与医疗服务提供机构签署相关报销费用的协定，省一级则负责具体事务的管理，如报销费用、发放补助金等。我国台湾地区则是根据医保的具体内容由4个不同的平行组织进行管理，医保中国社会医学杂志2020年10月第37卷第5期ChineseJournalofSocialMedicine，October2020，Vol．37，No．5964管理工作内容分工明确，权责划分清晰，能更好地规范管理内容和管理机构，各个机构也能互相制约、互相监督。目前，虽然我国统筹地区基本医疗保险基本已实现地市级统筹，但仍需实现统一政策制度，以避免多个医保经办机构有多个制度规定，造成医保工作的混乱。加之医院医保管理部门工作事务繁多、冗杂，对此，建议医保经办机构的管理可实行分级管理，由国家统一调控。在医保局最新的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中已明确提出，鼓励按照分级管理思路探索省级统筹模式。根据工作内容划分部门并逐步扩大统筹范围，统一政策制度，出台统一的医保政策解读，规范医保管理工作，减轻医院医保的负担以及化解政策多样化所带来的矛盾。2．2落实公立医院管办分离，提高医院医保管理地位。在德国、法国、日本，医疗服务提供一方与政府都是可以进行协商的不同主体，契约关系使得两者可通过平等协商确定医保的支付标准、医疗服务质量等事项。国务院办公厅于2017年的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》虽已提出要建立健全医院治理体系，明确政府对公立医院的举办及监管功能，但目前，我国公立医院管办不分的现象仍普遍存在，公立医院作为卫生部门的附属机构，缺乏独立决策权和法人的自主权，忽视了市场的作用，不重视医保所能发挥的经济杠杆作用，导致医院医保管理地位较低。医院医保经办机构作为提高医院服务质量的重要组成部分，绝大部分医院却仅在医务科、财务和物价科或医院管理科等下挂“医保办”［1］，较少参与医院管理的决策。因此，建议从医院管理体制下手，真正实现所有权与经营权的分离，激发医院管理的主动性和创新性，使公立医院重视市场以及医保所能发挥的作用，从而提高医院医保的管理地位。2．3提供专业化培训，提高医保人才专业化素养。法国设有专门学校、机构，根据专业划分为医保人才提供初级、高级的强制性培训，培训对象有医疗专家、行政骨干以及医保机构的领导等。我国台湾地区则积极引进专家学者使管理机构充满活力，保持科学性。而我国大陆地区由于临床医学仍是核心，许多管理层的职务都是由医学专业人员转岗担任，但医院医保管理作为一项专业化的工作，需要有管理、财务、信息等多重学科背景的专业人员完成［12］。提高医保人才专业化素养，可以使其更好地承担医保管理的职责。因此，建议完善大专院校医保专业人才的培养制度，一方面将基金运营管理、公共管理学、数据管理等课程设为必修课，另一方面对现有医保管理部门的人员要提供完整的专业化培训，提高他们的专业能力，以更好地承担医保管理工作。2．4加强医保信息化服务建设，改善患者就医体验。在法国及我国台湾地区的医疗保险服务体系中，投保人凭着社会保险卡、IC卡便可以完成结算支付业务，投保人可以在规定的所有医院享受医保待遇，这一完善的信息化服务除了可以改善就医体验外，还加强了对医疗费用支出的监管力度。鉴于我国目前仍未建立完善的异地服务和结算体系，使得医院医保部门需要应付不同地区的医保经办机构，工作内容繁琐，容易造成矛盾。因此，建立一套完善的全国医保信息化服务系统尤为重要，将医保申请、费用结算、支付保费的流程信息化，使参保者在异地就医中能得到完善的医保保障以及更好的就医体验［13］。2．5探索第三方医保外包服务模式，提高医保管理工作效率。在德国、法国、日本，医院经办机构更多是一个独立的非营利性的机构或组织，其自身就有着人事权和财务权，一般由投保者、雇主等代表组成的董事会统一负责管理，一方面有独立的开支管理，可以降低政府的事务支出［3］；另一方面与医疗服务机构、政府是3个不同的主体，可以提高机构运行效率。目前，我国医保经办机构仍主要以行政管理模式运行，不重视实际工作效率而拘于形式化，医院医保部门僵硬的设置方式使得政府支出增加，服务精神缺失。现已有医疗机构探索类似上述地区的第三方外包服务，第三方主要由专业卫生信息人才进行运作和管理，作为辅助一方帮助医疗机构完善医院内部评价系统，从而更好地提供医疗服务。我国不同规模的医疗服务提供一方对于医保管理服务的外包有着不同需求，大医院可能会需要专业的信息审核机制，规模较小的医院将相关医保管理服务外包出去可减少医院自身的事务性支出。但第三方的医保服务模式仍在发展初期，其良好发展还需要配套的法律及相关监管措施，除了要受到政府部门的法律监管，还可加入雇主、投保者、医疗服务提供者所选代表或诸如联合会的团体监管，以保证医保基金的良好运作。

综上所述，本文根据典型地区医院医疗保险管理制度运行模式，针对目前我国医院医保管理中存在的问题，如医保管理不规范、工作内容繁多、医院医保管理部门地位低、管理人员专业不匹配等问题，对完善医院医保管理制度提出以下启示及建议：统一政策制度、提高医院医保管理地位、提高管理人员的专业素养、加强医保信息化的建设以及探索第三方医保外包服务模式。

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健康保险管理范文篇5

摘要：本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。

关键词：医疗保险商业健康保险全民医保

澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。

一、澳大利亚的医疗保障制度简介

澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。

澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。

私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。

二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持

伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。

在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。

在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。

在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。

通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。

首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。

其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。

澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。

三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位

澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。

在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。

我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。

因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。

四、促进我国商业健康保险发展的政策措施

澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：

1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。

2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

健康保险管理范文篇6

专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。

二、采取专业化组织架构

专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。

事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。

当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。

三、培养专业化人才队伍

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。

四、制定专业化管理制度

一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。

二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。

三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。

四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。

五、建立专业化信息系统

专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

六、进行专业化产品设计

目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。

车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。

七、提供专业化客户服务

健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。

专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。

[参考文献]

健康保险管理范文篇7

关键词：健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

(三)健康保险产品创新的条件探索

1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间(过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。

健康保险管理范文篇8

[关键词]健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

(三)健康保险产品创新的条件探索

1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间(过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。

健康保险管理范文篇9

[关键词]健康保险；健康管理；商业保险；协同发展

在2019年11月的新版《商业健康保险办理办法》中，国家正在更大力度地支持健康管理与商业健康保险协同发展。国家对商业健康保险公司发展健康管理服务功能的政策导向越来越明朗。大力促进健康管理与商业健康保险协同发展，不仅有助于促进健康保险行业良性发展，更有利于全民健康意识的形成。

一、我国健康管理与商业健康保险协同发展文献综述

(一)我国健康保险现存问题研究。从1982年国内恢复保险业务后第一笔健康保险开始发展至今，我国健康保险市场经历了初步发展阶段、快速发展阶段、专业化经营阶段以及综合经营阶段，至今仍有很多制约因素。从政策的角度出发，许飞琼(2019)认为国家政策导向对健康保险发展起到非常重要的作用，在过去几年很多政策的导向性不正确，抑制了健康保险朝健康的状态发展。郑伟(2019)对新修订的《健康保险管理办法》进行分析，指出国家新的政策起到了积极的指引作用，引导健康保险市场逐步走向“健康”轨道。政策的力量对社会各界的影响力量是巨大的。国家树立正确的政策导向对健康保险的发展会起到促进作用。从消费者的角度出发,全国各地对保险的认可程度参差不齐，经济开放程度不同，保险认可度也大相径庭，这对保险业务的开展存在很大程度的影响。同时，尹相娟(2020)指出市场中存在消费者逆向选择与道德风险的问题，消费者的道德风险是导致保险公司亏损的主要原因。李雅诗(2020)指出城市地区、高年龄群体和学历高的群体逆向选择尤为显著。从保险公司的角度出发，张金辉(2011)认为健康保险有其自身经营特点，健康保险必须要专业经营。而我国专业健康保险公司起步晚，还存在很多问题，市场上很多健康保险公司费率计算不够专业。其次，张瑾(2019)许飞琼(2019)等学者指出现存产品难以满足消费者个性化需求，甚至还存在损害消费者利益的险种，且产品结构不合理。市场内存在恶性竞争现象，导致产品同质化严重。张金辉(2011)指出像护理险，失能险这类需求大的险种，保险公司反而没有创新动力。(二)对商业保险公司开展健康管理的重要性研究。对于健康保险市场存在的问题，唐传艳(2019)对出台的《新办法》，突出强调健康管理与健康保险协同发展的重要性及必要性，认为保险公司要承担起健康管理的重任，这对投保双方是共赢的。健康保险成为业内看好的“新赛道”。就健康管理与健康保险协同发展来看，吴涛(2019)、山娜(2019)都对未来健康保险市场抱有积极态度，也指出保险公司要积极与政府和医疗机构合作，为顾客提供多元化服务，在未来打造市场主体多元化。蒋伊石(2019)用案例向我们说明商保公司助推整合医疗的成效显著。吴晓峰(2019)通过重离子放疗与商业健康保险的合作为例，探索出商业健康保险与重离子医疗服务的深度协同发展的可行性。阙川棋(2019)从我国商业健康保险产品创新困境中进行研究，最后在创新对策中，也在大力鼓励产业协同发展。(三)健康管理在健康保险中的应用研究。目前我国商业保险公司提供的健康管理多为事中健康管理，即患病后的诊疗服务。山娜(2020)认为保险公司参与社会办医已成为我国推进医疗服务领域供给侧结构性改革的重要内容。这需要保险公司与医疗行业资源整合共同服务于被保险人，目前主要有三种模式：保险机构与医疗机构合作、收购或控股医疗机构、自建医疗机构平台。这是我国健康管理与商业健康保险协同发展的重点，但发展事前健康管理才应是保险公司主线路，即对参保人“未病”的防控。而我国对事前健康管理的探索仍处于起步阶段，消费者参与度不高，为参保人打造健康的生活状态是我国未来探索的新方向。

二、我国健康管理与商业健康保险协同发展的问题

(一)获取数据并加工处理数据的能力不足。获取客户的数据资源和处理数据的能力是健康保险与健康管理走入市场化经营道路的前提基础。医疗基础数据的垄断封闭导致商业保险公司与医疗机构之间的数据缺乏有效的连接和整合，这就使得保险公司开展服务处于被动状态。不仅产品设计需要数据支撑，日常管理用户复杂的非结构的健康数据，这都离不开大数据、云计算、模型建设等技术支持。但我国的科技研发程度仍处于探索阶段。(二)健康管理型保险产品研发困境。我国商业健康险产品主要集中于重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险等几类,而其他类别险种的市场基本上处于空白状态。除了缺少盈利模式外，也是因为大胆试错的成本巨大。目前，健康管理型保险产品数量很少，种类也比较单一，健康管理服务单调且多集中在医疗相关方面，对非医疗等健康生活管理领域较少涉及。(三)产业链整合效率不高。保险公司发展健康险健康管理服务，涉及到医疗行业、专业健康管理行业、互联网行业、金融科技等多个行业联合服务于被保人。而我国医疗行业的专业性强，保险公司一般采取合作、持股的方式与医疗机构实现产业协同。但即便如此保险公司依然无法控制医疗费用支出高这一难题，这与中国人情文化有一定关联。

三、对我国健康管理与商业健康保险协同发展的展望

(一)政府推动实现医疗记录数据统一化。我国要打破医疗机构间的信息化系统呈现区域割裂、散点化的局面。政府应加快电子病历的推进速度，构建全国统一医疗信息系统。目前国家大力推动区块链技术发展，区块链技术有数据库的共享性、去中心化和安全性高的优势，对于推动医疗记录数据库的发展具有里程碑的意义。打破信息壁垒，保险公司才能更好地对被保险人进行健康管理，及时提供行之有效的服务。(二)强化科技对数据的处理能力。广泛获取客户健康数据以及高效处理客户信息是健康管理与商业健康保险协同发展的基础，便于及时发现客户健康问题并为客户提供准确的服务指引。这就需要科技的力量来支持数据搜集，以及将搜集的非结构化数据高效处理成可供识别的健康数据。政府应鼓励企业学习成熟的科技经验并加强技术研发，企业也需增加科技投入成本，社会各界共同努力加速科技落地。(三)优化健康管理产业群资源整合效率。加快整合涉及健身、养生、健康食品、医疗等行业的健康管理产业群。优化健康管理服务，为客户提供贴近生活的健康管理，刺激客户产生情感依赖。同时，保险公司进行资源整合时可以通过公开招标的形式来吸引各行业来竞争合作资格，实现资源共享，互利互赢。保险公司为保证招标质量，需加强招标流程的严格度以及竞争难度，为被保险人后期享受的健康管理服务提供保障。(四)加快研发健康管理型保险产品。消费者对不同种类保险以及健康服务的需求在逐渐提升。研发健康管理型保险产品需走“温情”路线，即站在消费者的立场思考问题，帮助他们实现“服务让生活更美好”。保险公司可以定期组织校园险种创新大赛，从年轻人活跃的思路中吸取行之有效的保险研发方案，这对于保险公司开发新险种以及开展服务有启迪作用。(五)加快培养健康保险复合型人才。协同发展健康保险与健康管理需要兼具保险和健康管理知识的人才、计算机人才、模型设计人才等。政府应大力支持人才培养，明确专业人才级别划分，为企业聘用、客户选择服务人员提供依据，也可以提升从业人员自身的积极性。同时保险公司也需增加优秀员工培训、再教育、出国学习的机会，为复合型人才培养提供成长环境。

[参考文献]

[1]许飞琼.我国商业健康保险：进展、问题与对策[J].中国医疗保险,2019(11):69-72.

[2]北京大学经济学院风险管理与保险学系教授郑伟.提升健康保险保障人民健康[N].中国银行保险报,2019-11-15(006).

[3]山娜.我国健康保险业发展现状研究综述[J].中国卫生经济,2019,38(7):26-29.

[4]蒋伊石,邵晓军.商业保险公司承接大病保险建立整合式医疗案例研究[J].中国卫生经济,2019,38(5):36-38.

[5]吴晓峰.重离子放疗与商业健康保险的合作实践及思考[J].上海保险,2019(3):51-54.

健康保险管理范文篇10

关键词：健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

(三)健康保险产品创新的条件探索

1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间(过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。