公共医疗十篇

公共医疗篇1

1总则

l.1编制目的

l.2编制依据

1.3适用范围

1.4工作原则

2事件分级

2.1特别重大事件（Ⅰ级）

2.2重大事件（Ⅱ级）

2.3较大事件（Ⅲ级）

2.4一般事件（Ⅳ级）

3组织指挥体系及职责

3.1救援领导机构

3.2救援专家组

3.3救援执行机构

3.4现场救援指挥部

4应急响应和终止

4.1应急响应分级及行动

4.2现场救援及指挥

4.3疾病预防控制和卫生监督

4.4信息报告和

4.5应急响应的终止

5保障措施

5.1信息系统

5.2急救机构

5.3化学中毒医疗救治机构

5.4应急救援专业队伍

5.5物资储备

5.6经费保障

5.7交通运输保障

5.8其他保障

6公众参与

7附则

7.1责任与奖惩

7.2方案制定与修订

7.3解释部门

7.4实施时间

1总则

l.1编制目的

保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件发生后，各项医疗卫生救援行动迅速、高效、有序地进行，提高卫生部门应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生应急救援水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。

l.2编制依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《浙江省突发公共事件总体预案》、《浙江省突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》、《**市突发公共事件总体应急预案》，制定本行动方案。

1.3适用范围

本行动方案适用于本市行政区域内突发公共事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。突发公共卫生事件应急工作按照《**市突发公共卫生事件应急预案》的有关规定执行。

1.4工作原则

统一领导、分级负责；属地管理、明确职责；依靠科学、依法规范；反应及时、措施果断；整合资源、信息共享；平战结合、常备不懈；加强协作、公众参与。

2事件分级

根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。

2.1特别重大事件（Ⅰ级）

(1)一次突发公共事件出现人员伤亡50人以上，且死亡和危重人员超过5例，或者突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，我市需要省政府或有关部门在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。

(2)跨市的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。

(3)省政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。

2.2重大事件（Ⅱ级）

(1)一次突发公共事件出现人员伤亡25人以上、49人以下，其中，死亡和危重病例超过3例的。

(2)在本市范围内，跨县（区）的有严重人员伤亡的突发公共事件。

(3)市政府确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。

2.3较大事件（Ⅲ级）

(1)一次突发公共事件出现人员伤亡10人以上、24人以下，其中，死亡和危重病例超过1例的。

(2)县（区）人民政府及其有关部门确定的其他需要市政府或有关部门在医疗卫生救援工作上给予支持的较大突发公共事件。

2.4一般事件（Ⅳ级）

(1)一次突发公共事件出现人员伤亡5人以上、9人以下突发公共事件。

(2)县（区）人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。

3组织指挥体系及职责

突发公共事件医疗卫生应急救援行动组织指挥体系由救援领导机构、救援专家组和现场救援指挥部组成。在同级政府或应急指挥机构统一领导和指挥下，负责所在地突发公共事件的医疗卫生应急救援行动。

3.1救援领导机构

特别重大、重大突发公共事件发生后，根据市突发公共事件指挥机构的要求，成立市医疗卫生救援领导小组（以下简称市救援领导小组）。组长由市卫生局局长担任，副组长由市卫生局分管副局长担任，成员由市卫生局、市经贸委、市科技局、市公安局、市财政局、市交通委、市食品药品监管局、市红十字会等有关部门负责人组成。

市救援领导小组职责：在市突发公共事件指挥机构的统一指挥下，领导、组织、协调、部署全市特别重大、重大突发公共事件的医疗卫生救援工作。

市救援领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，具体负责日常工作和有关协调工作。

各县（区）要参照市救援领导小组的组成方式，成立相应的突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导本行政区域内突发公共事件医疗卫生救援工作，承担各类突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调任务。

3.2救援专家组

市和县（区）卫生行政部门组建突发公共事件医疗卫生救援专家组，负责对突发公共事件医疗卫生救援行动提供咨询建议、技术指导和救援支持。

3.3救援执行机构

市突发公共事件医疗卫生应急救援行动执行机构由医疗急救中心、综合医院、专科医院、疾病预防控制机构和卫生监督机构组成，在市救援领导小组指挥下，实施突发公共事件医疗卫生应急救援行动。其中，各急救中心（站）承担突发公共事件现场医疗卫生救治和伤员转送；各级疾病预防控制机构和卫生监督机构根据各自职能负责突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作；市中心血站负责保障医疗救援临床用血需要和安全。

3.4现场救援指挥部

各级卫生行政部门根据实际工作需要，在突发公共事件现场设立现场救援指挥部，由现场最高卫生行政部门的负责人担任指挥，统一指挥、协调现场医疗卫生救援行动。

4应急响应和终止

4.1应急响应分级及行动

4.l.1Ⅰ级响应

(1)Ⅰ级响应标准

符合下列条件之一，启动医疗卫生应急救援行动的Ⅰ级响应：

①发生特别重大突发公共事件，市政府启动突发公共事件总体应急预案。

②发生特别重大突发公共事件，市政府启动有关市级突发公共事件专项应急预案。

③其他符合医疗卫生应急救援行动特别重大事件（Ⅰ级）级别的突发公共事件。

(2)Ⅰ级响应行动

市救援领导小组接到特别重大突发公共事件发生，需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即启动本行动方案。迅速组织医疗卫生救援专家对伤病员及救治情况进行综合评估，提出处置意见和建议，供决策参考；组织和协调医疗卫生救援执行机构开展现场救援行动，落实救治措施；根据需要及时派出救援专家支援各县（区）的医疗卫生救援行动；成立现场救援指挥部，开展医疗卫生应急救援行动。及时向市政府、市应急指挥机构和省救援领导小组报告和反馈有关医疗卫生应急救援情况；市救援领导小组按相关规定开展工作，协调各成员单位，组织领导和指挥救援专家组、救援机构和现场救援指挥部组织实施医疗卫生应急救援行动。

事件发生地的县（区）卫生行政部门在市救援领导小组的指挥下，结合本地的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援行动。必要时向省卫生厅请求支援。

4.1.2Ⅱ级响应

(1)Ⅱ级响应标准

符合下列条件之一，启动医疗卫生应急救援行动的Ⅱ级响应：

①发生重大突发公共事件，市政府启动突发公共事件总体应急预案。

②发生重大突发公共事件，市政府启动有关市级突发公共事件专项应急预案。

③其他符合医疗卫生救援重大事件（Ⅱ级）级别的突发公共事件。

(2)Ⅱ级响应行动

市救援领导小组接到重大突发公共事件发生，需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即启动本行动方案。组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，提出医疗卫生应急救援行动的对策和措施，供决策参考；指挥和协调救援机构开展现场医疗卫生应急救援行动，落实救治措施；根据需要及时派出救援专家采取支援行动；成立现场救援指挥部，及时救治、转送伤病员，实施疫病现场控制和卫生监督；及时向市政府、市应急指挥机构和省救援领导小组报告和反馈有关医疗卫生应急救援情况。按相关规定，在各成员单位的密切配合下，组织实施突发公共事件的医疗卫生应急救援行动。

事件发生地的县（区）卫生行政部门在市救援领导小组的指挥下，结合本行政区域的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生应急救援行动。

4.1.3Ⅲ级响应

(1)Ⅲ级响应标准

符合下列条件之一，启动医疗卫生应急救援行动的Ⅲ级响应：

①发生较大突发公共事件，市政府启动有关市级突发公共事件专项预案，或由县（区）政府启动县（区）级突发公共事件总体应急预案。

②其他符合医疗卫生救援较大事件（Ⅲ级）级别的突发公共事件。

(2)Ⅲ级响应行动

县（区）救援领导小组接到较大突发公共事件发生，需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即启动县（区）级突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。成立现场救援指挥部，迅速组织开展现场医疗卫生应急救援行动，救治伤病员，实施疫病预防控制和卫生监督。及时向本级政府、突发公共事件应急指挥机构和市救援领导小组报告有关医疗卫生应急救援行动情况。

市救援领导小组接到医疗卫生应急救援较大事件报告后，对事件发生地突发公共事件医疗卫生应急救援工作进行督导，必要时组织专家提供技术指导和支持，并及时向全市发出通报。

4.1.4Ⅳ级响应

(1)Ⅳ级响应标准

符合下列条件之一，启动医疗卫生应急救援行动的Ⅳ级响应：

①发生一般突发公共事件，县（区）政府启动县（区）级突发公共事件总体应急预案或有关专项应急预案。

②其他符合医疗卫生救援一般事件（Ⅳ级）级别的突发公共事件。

(2)Ⅳ级响应行动

县（区）救援领导小组接到一般突发公共事件发生，需要进行医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即启动县（区）级突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案，组织医疗卫生应急救援机构开展突发公共事件医疗卫生现场救治行动，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向本级人民政府、突发公共事件应急指挥机构报告有关医疗卫生应急救援行动情况。

市救援领导小组在必要时组织专家对事发地突发公共事件的医疗卫生应急救援行动进行技术指导。

4.2现场救援及指挥

医疗卫生救援机构在接到救援指令后及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。

按照突发公共事件医疗卫生应急救援行动响应级别和事件发生地现场应急处置行动的实际需要，设置现场医疗卫生救援指挥部，及时准确掌握现场情况，做好现场医疗卫生救援指挥工作，使医疗卫生救援工作紧张有序地进行。本级医疗卫生应急救援行动领导小组的主要或分管领导同志要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。

现场医疗卫生救援指挥部接受突发公共事件现场处置指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。

4.2.1现场抢救

到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。

4.2.2转送伤员

当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作：

(1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。

(2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。

(3)在转运中，医护人员必须密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。

(4)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。

(5)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。

4.3疾病预防控制和卫生监督

突发公共事件发生后，有关卫生行政部门要根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员，开展卫生学调查和评价、卫生执法监督，采取有效的预防控制措施，防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生，确保大灾之后无大疫。

4.4信息报告和

医疗急救中心、分中心和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后，在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时，立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或当地卫生行政部门。

现场医疗卫生救援指挥部、承担医疗卫生救援任务的医疗机构要每日向上级卫生行政部门报告伤病员情况、医疗救治进展等，重要情况要随时报告。有关卫生行政部门要及时向本级人民政府、突发公共事件应急指挥机构和上级卫生行政部门报告有关情况。

各级卫生行政部门要认真做好突发公共事件医疗卫生救援信息工作。

4.5应急响应的终止

突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医疗机构得到救治，经本级人民政府或同级突发公共事件应急指挥机构批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止。

5保障措施

突发公共事件医疗卫生应急救援机构和专业队伍建设，是突发公共事件医疗卫生应急救援体系建设的重要组成部分，各级卫生行政部门应遵循“平战结合、常备不懈”的原则，加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设，组建医疗卫生应急救援专业队伍，制订各种医疗卫生应急救援行动技术方案，保证突发公共事件医疗卫生应急救援行动顺利开展。

5.1信息系统

在充分利用现有资源的基础上建设医疗救治信息网络，实现医疗机构与卫生行政部门之间，以及卫生行政部门与相关部门间的信息畅通与共享。

5.2急救机构

根据保障人口和医疗救治的需求，建设好**市医疗急救中心，并完善急救网络。各县（区）可依托综合力量较强的医疗卫生机构建立急救分中心。

5.3化学中毒医疗救治机构

确定**市人民医院作为我市的化学中毒医疗救治基地，要进一步加强建设，提高应急能力；县（区）政府要依托实力较强的综合性医院建立化学中毒应急医疗救治专业科室。

5.4应急救援专业队伍

市卫生行政部门要组建**市医疗卫生应急救援专业队伍，人数不少于60人，并根据需要建立特殊专业医疗卫生应急救援专业队伍。各县（区）也要组建县（区）级医疗卫生应急救援专业队伍，人数不少于30人。医疗卫生应急救援专业队伍要定期开展培训和演练，提高应急救治能力。医疗卫生应急救援演练需要公众参与的，必须报同级政府批准。

5.5物资储备

市卫生部门要提出医疗卫生应急救援所需药品、医疗器械、设备、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等物资的储备计划建议。市经贸委负责组织应急物资的生产、储备和调用，保证供应，维护市场秩序，保持物价稳定。应急储备物资使用后要及时补充。

5.6经费保障

财政部门负责安排应由政府承担的突发公共事件医疗卫生应急救援所必需的经费，并做好经费使用情况监督工作。

自然灾害导致的人员伤亡，各级财政按照有关规定承担医疗救治费用或给予补助。

安全生产事故引起的人员伤亡，事故发生单位应向市医疗急救中心、分中心或相关医疗卫生机构支付医疗卫生救援过程中发生的费用，有关部门应负责督促落实。

社会安全突发事件中发生的人员伤亡，由有关部门确定的责任单位或责任人承担医疗救治费用，有关部门应负责督促落实。

各级财政可根据有关政策规定或本级人民政府的决定对医疗救治费用给予补助。

各类保险机构要按照有关规定对参加人身、医疗、健康等保险的伤亡人员，做好理赔工作。

5.7交通运输保障

各级医疗卫生应急救援专业队伍要根据实际工作需要配备救护车辆、交通工具和通讯设备。

交通、民航、海事、公路管理等有关部门，要保证医疗卫生应急救援人员和物资运输的优先安排、优先调度、优先放行，确保运输安全畅通。情况特别紧急时，对现场及相关通道实行交通管制，开设应急救援“绿色通道”，保证医疗卫生应急救援工作顺利开展。

5.8其他保障

公安机关负责维护突发公共事件现场治安秩序，保证现场医疗卫生应急救援工作的顺利进行。

科技部门制定突发公共事件医疗卫生应急救援技术研究方案，组织科研力量开展医疗卫生应急救援技术科研攻关，统一协调、解决检测技术及药物研发和应用中的科技问题。

海关负责突发公共事件医疗卫生应急救援急需进口特殊药品、试剂、器材的优先通关验放工作。

食品药品监管部门负责突发公共事件医疗卫生应急救援药品、医疗器械的监督管理。

红十字会负责组织群众开展现场自救和互救，做好相关工作。并根据突发公共事件的具体情况，向市内外发出呼吁，依法接受市内外组织和个人的捐赠，提供急需的人道主义援助。

警备区后勤部负责协调驻舟部队有关部门，根据军队有关规定，组织医疗卫生技术力量和装备、器材，参与和支援突发公共事件医疗卫生应急救援行动。

6公众参与

卫生行政部门要做好突发公共事件医疗卫生应急救援知识的普及工作；广播、电视、报刊、互联网等媒体要扩大对社会公众的宣传教育；各部门、企事业单位、社会团体要加强对所属人员的宣传教育；各医疗卫生机构要做好宣传资料的提供和师资培训工作。在普及医疗卫生应急救援知识的基础上逐步组建以公安干警、企事业单位安全员和卫生员为骨干的群众性救助网络，经过培训和演练提高其自救、互救能力。

7附则

7.1责任与奖惩

突发公共事件医疗卫生应急救援工作实行责任制和责任追究制。

各级卫生行政部门，对突发公共事件医疗卫生应急救援工作作出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

7.2方案制定与修订

本方案由市卫生局组织制定，并报市政府批准后实施。各县（区）可结合实际制定本地区的突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案。

本方案定期进行评审，根据突发公共事件医疗卫生应急救援实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。本方案有关数量的表述中，“以上”含本数，“以下”不含本数。

7.3解释部门

本方案由市政府办公室负责解释。

公共医疗篇2

关键词 大学生 医疗保险 公共性流失

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

一、公共性及大学生医疗保险公共性的内涵

公共性是公共管理研究的基础与核心，表现在以下四个方面：一是主体的公共性，主要表现在政府和社会公共组织的代表性、行为的公务性、宗旨的公益性、权力的法定性等方面；二是价值观的公共性，主要体现在平等、正义、公平、民主、伦理以及责任心等方面；三是手段的公共性，公共权力是公共管理活动的后盾和基础；四是对象及目标的公共性，公共事务、公共问题和公共利益的公共性是公共性的题中应有之义。

大学生医疗保险的公共性主要表现在以下几个方面：一是主体的公共性。大学生医疗保险的第一责任主体是政府，政府应该为大学生制定完善的医疗保障制度和政策，提供足够的财政支持，对校医院、社区医院、保险机构进行监管，同时慈善组织等社会组织也应该积极参与到大学生的医疗保障中来。二是价值观的公共性。应该确保每一个大学生都享有且平等地享有医疗保险，满足大学生事实上的真正医疗需求。三是对象的公共性。大学生不会因学校、地区而享有不同水平的医疗保险，每一个大学生的每一个病种应保尽保，而不应该出现空白或差异。四是结果的公共性。这是公共性最重要的方面，也就是说大学生医疗保险能够切实满足大学生的医疗需求。在医疗服务的提供上能够真正解除大学生的疾病痛苦，在医疗费用的支付上能够减轻大学生的医疗费用负担。

二、大学生医疗保险公共性的流失

（一）主体公共性的流失。

1.制度供给不到位。我国大学生参加城镇居民医疗保险实行自愿原则，很多大学生选择不参保，不易于大学生疾病风险的分散。另外，由于我国的医疗保障体系存在着事业单位的公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度四种不同的医疗保险制度，导致在校大学生在毕业后转移接续出现问题。

2.财政投入不到位。我国大学生医疗保险实行属地管理的原则，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助,中央直属的院校往往得到及时且足额的财政拨款，而地方财政对地方性院校的拨款往往会大打折扣，使得地方性院校医疗经费不足，进而不能满足其学生的医疗保险需求。

（二）价值观公共性的流失。

价值观公共性的流失包括制度内和制度外公共性的流失。制度内公共性的流失包括各高校缴费比例、报销比例、医疗服务的质量的差距比较大，制度外公共性的流失主要是指大学生所参加的城镇居民医疗保险同机关事业单位公费医疗、城镇职工医疗保险在缴费比例、报销比例上的差距比较大，公费医疗福利水平最高，城镇职工医疗保险因为有企业的缴费福利水平次之，显然，城镇居民医疗保险的福利水平最低。

（三）对象公共性的流失。

1.参保率不高，城镇居民医疗保险在事实上并没有覆盖全体大学生。由于城镇居民基本医疗保险制度坚持自愿原则，缺乏强制性，很多大学生选择了不参保。大学生本身正处于身体健壮的黄金时期，对健康投保的意识较弱，加上大学生城镇居民没有把普通门诊纳入统筹，而大学生是疾病少发或者多发常见病的群体，这就大大打击了大学生参保的积极性。

2.保险制度内差异比较大。在2009年，国家在政策上宣布将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。而据实证调查，各个省市的执行情况差距很大。就原来的公费医疗来看，很多学校从没有实行过公费医疗，有的学校自纳入城镇医保以来已经将公费医疗制度废止，而还有的学校依然保留了公费医疗，形成公费医疗、社会医疗保险和商业保险相结合的模式。在具体的缴费标准、报销比例、医疗服务的质量上，各个地区更是千差万别。总体来看，部属重点高校的改革一直走在前面，医疗待遇也明显高于一般高校，这样的执行情况显然是有违公平性的。

（四）结果公共性的流失。

1.在医疗保险的提供方面，大学生医疗保险主要保障门诊大病和住院，缺乏普通门诊的保障，而大学生处于身体比较健康的时期，这就会使得大学生的整体医疗福利降低。再者，大学生在寒暑假和实习期间就医产生的医疗费用或不能报销，即使能报销，手续也异常繁琐，增加了大学生的医疗负担。

2.在医疗服务的提供方面，校医院是大学生医疗保险的首诊机构，由于政府给予的医疗补助有限，院校医疗机构的设备较差，医药用品种类少、质量差，同时医疗服务水平不高，工作人员服务态度较差，校医业务水平不高，在校学生对校医院的满意度普遍较低。

三、大学生医疗保险公共性流失的治理

（一）强制在校学生加入城镇居民基本医疗保险,加强制度宣传。

我国可以借鉴德国、新加坡、日本等国的经验通过制定法律、制度强制在校注册的大学生参加城镇居民基本医疗保险。这样一方面能够保证每一个大学生得到医疗保障，应保尽保，保证大学生医疗保险对象的公共性，另一方面有利于发挥大数原则的作用分散大学生的疾病风险，筹集到足额的医疗保障基金，从而完善制度供给保证大学生医疗保险主体的公共性。此外，要通过知识手册、网站、讲座等途径宣传大学生医疗保险政策及具体实施办法，使大学生患病时权益得到更好地维护。

（二）加强地方政府在大学生医疗保险中的责任。

中央政府虽然在财政和制度供给方面也存在一些问题，但更多的是为条件所限，地方政府在执行方面则是十分不力。部分地方政府对地方性院校的拨款往往不足和不及时，对制度的推进和普及也是十分缓慢。要将大学生医疗保险的执行情况纳入地方政府的政绩考核范围内，确保全国高校的大学生在短时间内都能享受到低水平的缴费、高水平的医疗服务。这样，大学生不会因为区域和高校的不同而得到不同水平的医疗保险，从而治理大学生医疗保险制度内的公共性流失。

（三）改革我国医疗保险的条块治理模式。

四大医疗保险制度分块治理，这不仅仅使大学生所参加的医疗保险处于保障水平的较低层次，也不利于大学生在寒暑假、实习、毕业后医疗保险的转移接续。因此，建立统一的居民医疗保险制度是大势所趋，这有利于治理大学生医疗保险制度外的公共性流失和结果公共性的流失。在短期内，可以借鉴农民工和城镇灵活就业人员的医疗保险制度解决“漂”在城市中的那类毕业未就业大学生的医疗保险问题。

（四）建立多层次的大学生医疗保障体系。

首先，高校在原有校医院的基础上满足大学生日常小病治疗的需求；其次，政府完善将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的制度，提高大学生住院和门诊大病的保障；再次，由高校学生社团、红十字会等非政府组织建立专门的大学生医疗救助基金用于贫困大学生医疗救助；最后，由政府招标的商业保险公司制定合理的大学生医疗保险险种，有条件的学生自愿参加，满足较高水平的医疗保障需求。这样，就建立起“小病学校看、大病社会保、商保做补充”多层次的大学生医疗保险体系，从而保证大学生医疗保险主体的公共性和医疗保险提供方面的公共性。

（五）加快高校校医院的改革, 转变校医院的职能。

在管理上校医院应脱离后勤集团,实现校医院的社会化改革，学生去附近医院就诊也能够享受医疗保障，以竞争推动校医院整体服务质量的发展。此外，对于目前我国各地出现的大学城，可在每一个大学城只建一所高校医院,如此可减少重复建设、各自为政所造成的高额成本，将余下的资金用于购置医院设备和提高医务人员的业务水平，给大学生提供全面有效的医疗服务，以治理大学生医疗保险医疗服务提供方面的流失。

（作者单位：武汉大学 社会保障研究中心）

参考文献：

[1]王乐夫，陈干全.公共性：公共管理研究的基础与核心.社会科学，2003（4）．

[2]主桂莲，吴小翎.大学生纳入城镇居民基本医疗保险存在问题与对策―――以重庆某大学为例.中国卫生事业管理，2011(8).

[3]赵 莹,刘 旋.大学生医疗保险的现状、问题与对策――以四川大学为例. 企业导报 ，2010 (8 ).

公共医疗篇3

关键字：医疗卫生 资源配置 分配 基本医疗卫生并保障体系 健康

“看病难、看病贵”一直是老百姓最为关心的就医问题，目前我国的医疗现状是:优秀卫生人才队伍以及医疗资源多集中在大城市、大医院，而广大农村和城市社区医疗机构却人才匮乏，缺医少药。群众患病在当地难以有效就诊，要到大城市大医院看病，加重了大医院的负担。据统计，全国70%的医疗资源集中在城市；公立医疗机构趋向市场化、药品生产流通秩序混乱、药品价格高、医疗保障制度不健全等现象严重存在，财政投入严重不足，加之监管不力，相当多的公立医院运行机制越来越市场化，甚至有些医院盲目追求高收入。

从公共经济学角度来说，政府作为公共部门，应从其资源配置职能、分配职能和经济职能分析当前医疗卫生领域存在的问题及建立基本医疗卫生保障体系的长效机制，提高全民的健康水平。公共部门的经济职能包括资源配置职能、调节收入分配职能、促进经济稳定职能。医疗卫生领域存在的问题需要公共部门履行资源配置职能及调节收入分配职能。公共部门履行资源配置职能的条件是公共物品或服务的存在、外部效应的存在、不完全竞争状态的存在；公共部门履行调节收入分配职能的条件是收入分配不公现象的存在。①

1、医疗卫生领域公共部门的资源配置职能

人人享有医疗卫生服务，尤其是基本医疗卫生服务，是维护社会公平正义的重要体现。为广大老百姓提供最基本的医疗保障，使老百姓得到最好的健康水平，并使医疗卫生资源在所有人当中公平分配，是任何国家健康保障制度建设的目标。

1.1公共物品或服务的存在

保罗.萨缪尔森解释公共物品或服务即每个人消费这种物品或服务不会减少其他人对该种物品或服务消费。①例如，甲型H1N1流感，手足口病的防治等，政府控制传染性疾病属于对公共产品的控制。当某一个人从中受益时，并不妨碍其他人的受益。因此，基本医疗卫生服务就是典型的具有公共产品的属性。

1.2外部性的存在

当一种经济交易的结果对除交易双方之外的第三者发生了影响，而其又未参与该项交易的任何决策时，即存在有外部效应。①老百姓的基本医疗健康卫生具有外部性，假如对感染传染病患者及时治疗，不但能为他们带来健康得到幸福生活，而且可能避免由于没有及时治疗而给社会带来的一系列问题。

1.3不完全竞争状态的存在

医疗卫生领域存在不完全竞争状态，在市场经济条件下，医院一方面要保持公益性质，一方面由于财政投入严重不足，而又要追求自身的发展，需要更多的资金投入即要追求经济效益；病人在接受医疗卫生服务时，就处于弱势地位，对医生提出的任何要求都不敢轻视，言听计从。医疗卫生领域存在的这些问题，很难实现医疗卫生资源的有效配置，需要政府发挥其经济职能引导医疗卫生市场健康良好的发展。

2、医疗卫生领域公共部门调节收入分配职能

长期以来，我国存在“以药养医”的现象，市场经济条件下，医药企业为了能够获得市场，各个医药公司公关费用极高，药品的生产流通又缺乏严格的监管，而财政投入严重不足，医院的越来越市场化、公益性质淡化，医院为了获得更多的收入，也愿意采购高价药。

对于目前医疗个领域出现的收入分配不合理的现象，新医改提出增加医院财政补贴的力度，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策。

要通过研究增加医生的正当劳务费用增加医疗收入，调动医务人员的积极性；实行绩效工资，以岗定酬，按劳付酬，同岗同薪，岗位调换薪酬按岗定薪；合理拉开不同岗位的分配收入，实行按劳分配，多劳多得，不劳不得原则，避免懒人同薪现象。促进医院各种资源合理配置、流动，提高资源利用率，促进医院发展的有效途径。

3、建立完善的基本医疗卫生保障体系

基本医疗卫生保障体系的建立完善要把实现人人享有基本医疗卫生服务作为目标，坚持医疗卫生的公益性，强化政府的投入，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，深化医疗卫生体制改革，从公共经济学的角度来说，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，使医院回归公益性，人人均享公共服务，不断提高全民健康水平。

3.1　建立以预防为主的基本医疗卫生服务体系

中国是人口大国，疾病预防和控制尤为重要。具体向城乡居民免费提供疾病防控、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，例如逐步建立居民健康档案，提供慢性病、传染病防治等，同时进一步实施国家重大公共卫生服务项目， 为老百姓带来更多的实惠。

3.2加快推进基本医疗保障制度建设，使医保广覆盖全社会，将全体城乡居民纳入基本医疗保障范围

扩大基本医疗保障的覆盖面，让百姓看病有保障，财政的投入是一个主要来源。扩大报销范围，使老百姓看病能得到比以前更高的报销比例，让老百姓有抵御重大疾病的风险的能力。力争实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率达到90%以上③。

3.3健全基层医疗卫生服务体系

通过加强基层医疗卫生机构建设和引进培养人才，使更多的高学历、高素质的义务工作人员能够留在基层，平衡基层医疗水平低的现状，使得老百姓能够做到小病在基层，大病去医院，看病更方便、看病更有效的目的。

3.4规范药品市场，切断“医药养医”

陈竺说：“目前公立医院的收入有公共财政投入、社保以及个人医疗支出，以及药费加成三条渠道。药费加成也就是我们说的以药养医。新医改将彻底切断以药养医这个渠道。”②要初步建立国家基本药物制度，将基本药物都纳入医保报销范围之内，加强药品生产流通环节的监管，确保基本药物价格合理和质量安全，建立科学合理的保障体系。

3.5建立有效的应急机制，重视投入及投入机制的建设

建立应急机制，有效地应对突发公共卫生事件，有效的应急机制能最大限度的减少公共损失，减少扩散的范围。经过SARS、甲型H1N1流感等等，政府面对突发事件的能力都有了提高。

从公共经济学角度来说，医疗卫生领域政府的财政投入主要为财政补贴。公共卫生事业发展离不开财政的投入，使公立医院等提供更多的带有公益性质的的基本医疗服务。各级政府财政支出中应有合理的财政比重用于公共卫生的投入。由于不同层级的政府之间存在地区间的财力差距，因此，需要全国之间协调配合，采取政府间的财政转移支付来调控和缩小地区之间的公共服务水平差距。 确保老百姓的切身利益，防止腐败现象发生。

长期以来，“白衣天使”一直是老百姓心中对医疗卫生人员美好形象的称号，广大医疗卫生人员要加强自身修养，加强医德医风建设，为提高广大老百姓的健康作出新的更大的贡献。基本医疗卫生制度的建设要从中国国情出发，坚持其公益性质。从公共经济学角度来说，基本医疗卫生保障体系是惠及13亿人的重大民生工程，政府作为公共部门，要充分发挥政府的资源配置职能、分配职能和经济职能，增加政府财政投入、强调投入机制的建设。有效解决医疗卫生领域存在的突出问题：“看病难、看病贵”。提高基本医疗卫生服务的水平，使群众看得起病、看得好病，切实做到病有所医，有效保障老百姓的健康，促进和谐社会的发展，提高医疗卫生事业发展能力和水平。

参考文献

[1]《公共经济学》，第一章第三节公共部门的经济职能，中国社会科学院出版社，高培勇、杨志勇、杨立刚、夏杰长编著

[2]卫生部部长陈竺：公里医院将切断医药养医 来源于：京华时报 发表评论

公共医疗篇4

党的十七大以来，在科学发展观的指导下，以人为本、关注民生为公共财政促进经济社会协调发展提出了明确的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不断加大对社会事业发展投入力度。教育、医疗卫生、社会保障等社会事业，具有明显的准公共物品性质，直接关系到社会公众的福利，进而关系到和谐社会的建设。值得一提的是，人们对于医疗卫生服务的需求实际上是一种健康的派生需求，医疗和公共卫生水平直接影响人民的生活质量，因此合理的公共卫生支出关系到本国国民的医疗卫生需求的满足和整体健康水平的提高，是保障和改善民生的重要举措。本文将以公共医疗卫生支出机制为切入点，全面深入剖析我国公共医疗卫生支出现状及存在问题，进而提出相应的解决对策。

1公共医疗卫生支出机制

界定公共医疗卫生的范围和具体领域，依据的基本原则是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。①一般认为公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品，这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。②一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，消费不足会导致人群健康水平的下降。福利经济学认为，完全竞争市场是具有效率的。在完全竞争市场上，厂商众多，产品具有同质性，信息充分流动，消费者和厂商都是价格的接受者。而相比之下，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者———医院数目有限，尤其在农村，这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。总之，公共医疗卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。

2我国公共医疗卫生支出现状及存在问题

2.1我国卫生总费用及人均卫生总费用变化趋势国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果，并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用，是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类，卫生总费用包括：医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。如图1所示，我国卫生总费用人均卫生总费用走势大体趋同，绝对量都呈现出逐年上升的趋势。具体来看1990年卫生总费用为747．39亿元，人均值为65．37元。此后的10年随稳步增加，但一直处于低位运行，增幅不大。从2000年开始，卫生总费用和人均卫生总费用上升态势十分明显，绝对量几乎是一年上一个新台阶，短短10年，卫生总费用从2000年的4586．63亿元猛增到2009年的17541．9亿元，人均卫生总费用从2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，人均卫生费用1440．3元。之所以会有如此高的增长速度，主要原因有：①改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民的医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看，在经济发展的不同阶段，居民的卫生开支也会表现出相应的差别。②卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。③人口老龄化趋势显现。老龄群体的扩大，必然会在医疗卫生的支出方面提出更多的要求，为卫生总费用和人均卫生总费用的增加起到推力作用，另外各种新型疾病的出现，如SARS、甲流等传染性疾病，对两种费用所起的影响也不容小觑。

2.2卫生总费用的结构分析卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出3部分构成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年为例，可大致看出我国卫生总费用结构的大体变化趋势。如图2所示。1990年，社会卫生支出在卫生总费用中所占的比重最高，为39．22％。在此后的几年，个人现金卫生支出在卫生总费用中一直处于领先地位，特别是2000年所占比重高达58．98％。政府卫生支出虽呈逐年上升的趋势，但在2002年以前，占卫生总费用的比重却在逐年下降，最低值为2000年的15．47％。一直到2003年比重才出现逆转，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突发，引起了政府部门对医疗卫生事业的高度关注。从2006年起，政府卫生支出及所占比重急剧攀升，到2009年，绝对量高达4816．3亿元，占卫生总费用27．5个百分点。

2.3我国公共医疗卫生支出存在问题探讨

2.3.1整体财力不足尽管我国卫生总费用绝对量在不断增加，但其占GDP比重在2009年以前一直低于5％，且增幅不显著，体现出公共医疗卫生投入与经济增长速度的不协调性。《2010年世界卫生统计》显示，即便是最高数值的2009年，也仅为5．15％。对比2007年西方发达国家的这一数据，我们发现，美国为15．7％，加拿大、法国、德国均在10％以上。由此可见，我国的卫生总费用占GDP比重无论是在横向上还是在纵向上力度都远远不足。

2.3.2居民个人医疗卫生负担过重尽管最近几年政府明显加大了医疗卫生的投入力度，但居民个人仍是公共医疗卫生费用的主要承担者，占卫生总费用的比重高达50％左右。而在一些发达国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，在我国，昂贵的医疗卫生费用依然是压在人民头上的一座大山，老百姓“看病难，看病贵”的问题迟迟得不到有效解决。

2.3.3政府公共卫生支出配置不合理从政府公共卫生支出的构成看，各个项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。①从卫生事业经费使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。②本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。③由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。由于公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。#p#分页标题#e#

3优化我国公共医疗卫生支出机制的几点建议

为了适应市场化改革的需要，改变公共医疗卫生支出项目不合理的局面，笔者对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制提出以下几点政策建议。

3.1增加政府公共医疗卫生支出对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，改革“以药补医”的机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

公共医疗篇5

一个社会，把生命交给谁？把孩子交给谁？把公道交给谁？当然是那些社会公共信任资本最丰厚的人，即群体良心和正义的代表。正是这些人的长期努力，才形成了医疗、教育、司法的公共信任资本，也才有其良性运作的基础。

然而，这种资本积累很不容易，时间漫长，损害或摧毁却非常容易。曾经的中国医疗，科技水平不如现在，但却有丰厚的社会公共信任资本。那时候的各地人民医院、大学附属医院、中医医院，百姓是多么的信任。那时候的医院、武警医院，老百姓甚至“迷信”。如今，这种格外的高度信任已不存在了，有时候甚至连人与人之间的基本信任都没有了。不少好医生和想当医生的青年人十分困惑：我们只想救治病人，可患者和家属就是不相信我们，医生出现群体性焦虑，十分不解，“为什么我们拼命来拯救患者的生命，越努力，患者和家属越发不信任呢？”

我认为有三个重要原因：

首先，我们曾经长期推行趋利的医改政策，政府本应承担的公共卫生与基本医疗责任被放弃，并直接转嫁给医院及医生，医生甚至只有牺牲善良才能获得正当生存权益，并鼓励打球以及突破底线发财致富。有人毫不掩饰地告诉患者，我看病开药就是要完成经济指标。让人听了心惊胆颤。还有第一天坐门诊的青年医生，为了完成经济指标，给挂错号的穷病人乱开药，后来想纠正，病人说钱已花光了，青年医生突然觉得“坐诊有坐台的感觉”。趋利的医改政策促使更是逼迫医院及医生逐渐脱离医疗的正道！当年不少领导也看到这趋势不对，但都低估了这“无形之手”摧枯拉朽的力量，人们当时已无可奈何。

其次，当有的医院及医生“迈出五十步”时，敢于“迈出一百步”的莆田医疗系出现了。他们没接受过基本的医学职业精神教育，不知道什么是医疗的底线，用完全做买卖的方式对待患者，“你有病，病很重。我有药，药很贵”，目标是将“客户最大化”、“利润最大化”，至于治病救人有时只是一个招牌，老百姓分不清哪个白大褂是要害人的坏医生。全国多少医院多少科室拿出去承包？数字惊人！收获的是金钱，代价是疯狂耗损中国医疗行业的公共信任资本。

公共医疗篇6

公共卫生服务功能削弱大别山地区基本型乡镇卫生院———胜利镇卫生院在2009年拥有卫生技术人员115人，其中113人都致力于医疗服务的开展，医院的医疗设备如200～500mA医用X线诊断机、心电图机、呼吸机、心电监护仪等设备购置齐全，医护人员对待病人有责任心、有耐心，在患者满意度调查中得到了较高的评价，体现乡镇卫生院在医疗服务的提供上取得了很好的成效。但卫生院将大量人力、物力、财力都用于医疗服务的提供，而忽略了其公共卫生职能，造成公共卫生服务的开展情况一直不容乐观。由于乡镇卫生院卫生资源和医疗技术的限制，以及农村居民生活环境的改变，形成了农村居民“小病就近，大病进城”的现象［3～4］，导致乡镇卫生院处于一种尴尬的位置。为了换取生存空间，乡镇卫生院逐渐朝向单一服务模式发展，即只重视医疗，而忽略了公共卫生服务功能的提供。其次，由于农村地区卫生资源匮乏、缺乏有效的管理机制和运行机制，导致公共卫生管理工作也不能有效开展。基本公共卫生服务项目开展不齐全胜利镇卫生院在2009年开展的公共卫生服务项目有健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、老年保健、中小学生保健、精神病患者管理和传染病控制等7个项目。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，基本公共卫生主要涵盖了11个方面的内容，包括了城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理，以及卫生监督协管服务规范［5］。由此可见，胜利镇卫生院开展的公共卫生服务离国家规定标准尚有一定差距。2008年的第四次国家卫生服务调查结果显示，城乡居民两周患病的结构在过去的10年间发生了重大变化，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题［6］。随着国家对公共卫生事业的重视，基本公共卫生项目规范逐年在完善，但是实际开展情况却不容乐观。目前绝大多数乡镇卫生院广泛开展的公共卫生项目仅局限于预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及健康教育等方面［7］，慢病管理、老年人健康管理和居民健康档案尚处于起步阶段，甚至是空白水平，个别村卫生室为了达到考核指标，花费大量人力、财力建立了健康档案，却并没有对其实施动态管理，导致居民健康档案工作流于形式。

县、乡、村三级卫生机构未形成很好的协作关系胜利镇从20世纪90年代开始探索县乡村卫生服务一体化管理模式，由于乡镇卫生院体制及运行机制的限制，目前仍处于“松散式”的县乡村一体化模式。“松散式”的县乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理，但涉及乡村两级管理实质性的人员、财务和药品等仅流于形式。乡镇卫生院是直接向农村居民提供基本预防、保健、康复等服务的基层卫生机构，在农村三级医疗预防保健网中起着承上启下的枢纽作用。由于缺乏县、乡、村公共卫生职能协作发挥的机制，大多数乡镇卫生院与县医院和村卫生室关系松散，这对于农村地区卫生事业的开展有很大的限制。卫生人力资源不能满足公共卫生服务需求胜利镇卫生院在2009年的总人数为141人，预防保健人员有2人，占1．4％，这意味着全镇每千人口平均只能分配0．03名乡镇卫生院公共卫生人员，不能保证乡镇卫生院应有的公共卫生服务功能。人才因素一直是制约我国农村地区卫生事业发展的重要因素之一。农村卫生服务的直接提供者主要是乡镇卫生院和村卫生室的工作人员，目前我国乡镇卫生院公共卫生队伍不仅存在像胜利镇那样数量严重不足的情况，还存在学历层次偏低、专业化水平较低、技术素质差、业务知识欠缺等问题［8］，难以保障正在逐步扩展的公共卫生服务内容的全面开展。由于“重医轻防”思想的存在，乡镇卫生院从事预防保健工作的人员，往往是医疗部门的分流人员，或者是转业、复原军人等非卫生专业技术人员，且预防保健人员占总人数的比例较低［9］。

乡镇卫生院可以通过定期下乡开展健康宣传、免费医疗服务等途径，在提高农村居民健康意识的同时，扩大自己的影响力，增加对农村居民的吸引力，缓解自身所处的尴尬局面；同时，为保证乡镇卫生院能充分发挥其公共卫生服务功能，有必要将乡镇卫生院的防保工作和医疗业务分离开来，在卫生院内部设立相对独立的部门负责防保工作，各项公共卫生工作安排专人负责，并建立健全各项考评管理制度。农村地区的卫生事业需要乡镇卫生院和村卫生室相互协作，才能使所开展的卫生项目充分落实。建立乡、村合作机制，乡镇卫生院提供乡级卫生服务，并对村卫生室进行培训和指导；村卫生室提供村级卫生服务，并配合乡镇卫生院开展卫生服务，这对加快城乡卫生服务均等化具有极大的推动作用。有效的卫生管理对乡镇卫生院的公共卫生服务工作具有事半功倍的效果。在公共卫生事业的开展上，乡镇卫生院可尝试成立公共卫生管理站［10］，对各项基本公共卫生服务的开展进行组织、策划、监督、改进等一系列的辅助工作，各项基本卫生信息的统计工作应安排专人负责，保证信息的采集工作能持续、有效地开展。

各项公共卫生服务项目应全面开展到位随着我国人口老龄化进程加快、慢性病患病率逐渐增加，老年人健康管理和慢性病患者健康管理显得尤为重要，尤其是在生活和环境条件都受限制的广大农村地区。因此，乡镇卫生院不应仅停留在预防保健、传染病及突发公共卫生事件处理等传统的项目上，应逐步开展居民健康档案、健康管理、重点疾病管理等更高层次的项目服务，并落到实处，为广大农村居民提供健康保障，逐步改善居民健康水平。新医改要求将基本公共卫生逐步均等化作为医药卫生体制改革的5项重点改革之一着力推进，因此，乡镇卫生院应按国家规定完善公共卫生服务项目，增强农村居民公共卫生服务可及性，逐步缩小城乡差距，加快城乡均等化步伐。加强公共卫生人才队伍建设在卫生事业的发展中，人力资源建设是根本性问题，它起着决定性作用。乡镇卫生院应重视公共卫生人才培养和队伍建设，通过开展各种培训、脱产进修学习、继续教育等手段，逐步提高卫生人员的专业能力和业务水平。通过与医学院校等合作，采取“订单式”的人才培养模式，招聘大学毕业生到基层从事卫生服务工作，增加年轻公共卫生人员的比例［11］。研究表明，对于公共卫生人员的配置，年长人员的公共卫生绩差发生为年轻者的2．53倍，说明公共卫生人员的队伍越年轻绩效成绩越好［12］。由于公共卫生工作受到的重视与关注比基本医疗工作要晚得多，随着医学模式和疾病谱的改变，年轻人可能对公共卫生事业更容易接受。所以，在公共卫生人员的配备上，可根据乡镇卫生院实际情况，尽量增加年轻人员的比例，他们对这种事务性管理工作的主动积极性更高，且更具有创新管理思维，更易在公共卫生工作固有的模式中有所突破。

作者：赵露 李彬 向璨 赵黎明 方鹏骞

公共医疗篇7

[关键词] 基本公共医疗卫生服务;均等化;公共财政支出

[中图分类号]F810.45 [文献标识码] A

[文章编号]1673-0461(2009)08-0044-05

安徽省教育厅人文社会科学研究项目,《基于民生视角构建安徽实施民生工程的公共财政保障机制研究》(2009sk143)。

一、楔 子

2009年1月21日,国务院审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》(以下简称《实施方案》)。《意见》和《实施方案》明确了我国今后3年的阶段性工作目标:到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解;突出加强基本医疗保障制度建设,进一步突出医疗卫生事业的公益性质、明确基本医疗卫生服务的公共产品属性,实现基本公共医疗卫生服务均等化是基本医疗保障制度改革建设核心价值取向。但限于我国经济发展水平的非均衡性所导致的各地区明显的财力差距,基本上依赖于政府财政支出的医疗卫生事业呈现较大水平的差异,基本公共医疗卫生服务均等化过程因而急需政府政策扶持、社会关注,更需要国家公共财政制度和财力的保障。

二、当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的约束条件

基本公共医疗卫生服务均等化是指在不损失效率的前提下,根据不同阶段的不同标准,尽可能按照公平、公正的要求,向需求主体提供大致均等的基本公共医疗卫生服务,主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等多方面内容。受主客观因素的影响,我国的基本公共医疗卫生服务呈现城市与农村之间各异、城市之间各异、农村之间各异的非均等化、非均衡化状态。这些影响因素具体来看,有以下几个方面的表现:

(一)经济发展水平差异导致的地区间财力差异明显

经济发展水平较高的地区其财力基础较为雄厚,受经济基础决定上层建筑规律的影响,作为上层建筑的医疗保障制度也因此相对健全和完善。进一步看,在财政支出水平较高的省份其医疗卫生支出规模较大,财力保障水平较高;而在经济相对落后的地区,医疗卫生费用同等条件下整体不足。这使主要依靠政府财政支出支撑的各地医疗机构在提供医疗服务的能力方面出现出不同的态势,基本公共医疗卫生服务的供给能力也因此受到影响。

说明:“占比”指医疗卫生支出占财政支出的比重,“平均”指全国平均水平,尾数经过四舍五入处理。

数据来源: 2007年中国统计年鉴。本表数据为预算执行数。

表1的数据说明在经济较为发达的地区因其财政收入、支出规模较大,其医疗卫生支出总额较大,医疗卫生支出占财政支出的比重整体上比经济较为落后的地区较高。以首都周围的五省市为例,北京市的财政支出总额是明显高于其他省市,所有它的医疗卫生支出总额也高于其他地区,其在公共医疗卫生服务设施投入方面也会超过其他周围的省份。就全国范围来看,全国31个省市区的平均医疗卫生支出为415,359.04万元,能超过此平均数的省份全国只有12个,即是说其他19省份的医疗卫生支出并没有达到全国平均水平。而这19个省份中除了个别省市(天津和重庆,排除原因为区域面积较小或人口基数较少)之外,绝大多数省份总体经济实力或者财政支出水平与之前的12省份有明显差距。就区域经济发展差距上看,我国东部地区的经济发展水平在全国范围内无疑是最高的,而西部地区则相对落后。这样的事实造就了东部沿海省市的财政支出水平基本上都超过了全国平均水平,医疗卫生支出水平也基本上与此保持一致;西部大多数省份的经济实力和财政支出水平基本上处于全国的下游水平,因此其医疗卫生支出规模也较大多数低于全国平均水平。

由此可见,从横向看,地区间经济发展差异所导致的各省财力差异使得各地在安排医疗卫生支出项目上差距明显,这将使主要依靠政府财政支出的医疗卫生机构在发展过程中的资金投入上出现不均衡;从纵向上看,由于我国统计资料的欠缺,我们不可能找出各地城乡经济发展差距的具体数据,所以我们只能根据横向统计数据来推测纵向差距,即各地经济发展水平差距明显且我国长期以来城乡二元经济结构的现状没有得到有效改变,使我国各地的医疗卫生支出呈现纵向差别。两者的同时存在必然使各地的医疗卫生服务的供给水平、质量高低不等――直接引致了我国基本公共医疗卫生服务的非均等化状态。

(二)居民收入差距明显的既存事实

经济发展水平的高低决定着社会个体的生产、消费和收入水平。受我国经济发展不均衡这种外部环境的影响,我国居民收入水平也呈现一种较大水平差异的非均衡状态,突出表现为城乡居民可支配收入差距的扩大。

通过比较城乡居民可支配收入,我们可以看出:从改革开放至2006年,我国城镇居民可支配收入增长了34倍,而同期农村居民增长26倍;1978年,城镇居民家庭可支配收入与农村居民家庭可支配收入之比为2.57∶1,进入21世纪以来,城乡居民家庭收入差距开始拉大,2000年的比值为2.78∶1,与改革开放初期没有明显的差距;但在2006年,该数字变为3.27∶1。农村居民家庭可支配收入不但在基数方面而且在增速方面都有相当差距,二者的差距类似于“剪刀口”的形态发展。城镇居民可能在一般情况下能支付或承担医疗卫生支出,但农村居民的境况却未必与他们保持一致。在2003年,我国农民人均可支配收入为2,622元,人均年生活消费支出为1,943.3元,而当年平均一次住院成本为2,236元,一次住院成本高于年均消费支出但小于人均收入,说明当期农村居民还能承受住院负担。但到2006年,人均可支配年收入、人均年生活消费支出和人均一次住院成本分别为3,587.0、2,829.0和4,668.9元。即是说,如果发生住院事项,农村居民的全年可支配收入将不能支付一次住院费用!农村居民实则有“应住院,但不敢住院”的嫌疑。因此,农村居民在享受基本公共医疗卫生服务的能力上还有所欠缺,公共医疗卫生服务非均等化状态也因此凸现。这实际上收入差距明显导致的一个直接后果。

(三)城乡二元经济结构引致的城乡二元医疗卫生结构凸显

经济发展水平的差异所引致的基本医疗卫生服务非均等化是我们经济发展水平横向比较的结果,从纵向上看,城乡二元经济结构所导致的城乡二元医疗卫生结构则是我国实现基本医疗卫生服务均等化的重要原因。受城乡二元经济结构的影响,作为上层建筑的医疗卫生服务也出现了分化:城镇的优势医疗卫生资源处于“集约化”状态――集中在地理位置较好、经济较发达的城镇,而农村地区则呈现“空心化”状态――医疗人才流失严重、医疗卫生服务相对较差,城乡二元医疗卫生结构凸显。“集约化”和“空心化”也实际上成为城乡二元医疗卫生结构的表现特征。对城乡二元医疗卫生结构凸显的分析渠道可以通过比较城乡卫生费用和城乡居民医疗保健支出来实现。就城乡卫生费用而言,2000年可以是一条分界线:之前城市与农村之间的卫生费用差距不明显,但之后两者的差距开始逐渐拉大。2000年,城市卫生费用是农村卫生费用的1.33倍;到2006年,这个数字变为 2.01,具体数据见表3。城乡卫生费用差距的直接后果是导致城乡在医疗卫生服务设施、质量、资源配置等方面的差距逐渐显现出来,农村的医疗卫生服务尤其是基本医疗卫生服务方面与城市之间的差距越发明显。城镇对优势医疗卫生资源的集约程度越来越高,相比较而言,农村的空心化也就越严重。城乡这种基本公共医疗卫生服务非均等化状态也就随着时间的推移而更加显性化。尽管受农村医疗保障制度的制度效应的影响,我国城乡人均卫生费用在2003年之后的差距也基本上没有实质意义上的改变,但这也改变不了我国城乡基本公共医疗卫生服务非均等化状态得不到根本改善的态势。

城乡二元医疗卫生结构凸显的另一个分析方法就是对城乡居民医疗保健支出进行比较分析。表4的数据表明:从医疗保健支出占消费性支持的比例来看,城镇居民与农村居民没有十分明显的差别;但从人均医疗保健支出这个角度看,城镇居民在这方面的支出远远超过农村居民,前者是后者的3.33倍。居民医疗保健支出的差距使得城乡居民在享受基本医疗卫生服务时所能承担服务成本能力大小各异。

限于地区间经济发展不均衡的事实、居民收入差距明显以及城乡二元医疗卫生结构等方面的事实原因,我国的基本公共医疗卫生服务均等化面临着诸多限制性条件。这亟需公共财政的支持,也亟待政府职能的归位,让基本公共医疗卫生服务回归其本身的“公益性”。

三、公共财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的理由

公共产品是指具有受益上的非排他性和消费或使用上的非竞争性的产品,“非排他性”和“非竞争性”是其两个基本特征,也是它区别其他一切非公共产品的本质属性。“非排他性”是指产品在消费过程中所产生的利益不能为某个人或某些人所专有,要将一些人排斥在消费过程之外,不让他们享受这一产品的利益是不可能的;“非竞争性”指一部分人对某一产品的消费不会影响另一些人对该产品的消费,一些人从这一产品中受益不会影响其他人从这一产品中受益。我国的基本医疗卫生服务是指与我国经济社会发展状态相匹配,国家、社会、个人都能接受的成本低、效果好的医疗卫生服务。因此,普通居民在享受均等化的基本公共医疗卫生服务既不会影响也不能阻止他人消费此项服务,蕴含公共产品“非排他性”和“非竞争性”的本质属性。由此可见,将均等化的基本公共医疗卫生服务视为公共产品是不容置疑的,符合经济学原理。将均等化的基本公共医疗卫生服务视为公共产品说明公共财政在保障基本公共医疗卫生服务供给方面有可能和需要,并不能说明公共财政就必然要承担这部分支出责任。众所周知,不管公共产品的供给方式是公共提供还是私人提供,公共产品的供给成本都应由政府承担相应责任。与此同时,我们还应看到两个理论问题:一是基本公共医疗卫生服务的经济效益并不能从基本公共医疗卫生服务投资中得到直接体现,相反其正外部性、社会效益却能充分体现出来;二是基本公共医疗卫生服务的投资规模较大、收益不明确,个人投资的预期收益不明确。因此,基本公共医疗卫生服务均等化过程私人投资的目的性不明确、收益不能保障,不符合市场经济条件下“经济人”假设条件。所以,我国的公共财政在这项公共产品成本支出上应承担相应的支出责任。据此可以说明我国公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的必要性存在。

20世纪80年代,为缓解“看病难、住院难、手术难”等医患矛盾,我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策,以增加医疗服务供给。虽然尤其积极作用,但也面临着政府投入不足、医药费用迅速上涨的负面效应,尤其是前者。如我国卫生总费用和财政支出总额分别由1980年的143.2亿元和1,122.09亿元增至2006年的9,843.3亿元和40,422.73亿元,增长了68倍和36倍;同期政府和社会投入比例由78.8%下降到50.7%,个人支出则由21.2%增加到49.3%。财政支出的大幅度增长按照社会发展规律会使社会性支出也因此而增长,但事实却相反,这说明随着我国整体经济实力的增强,国家财政对于医疗卫生支出的比重实际上呈现出下降的状态,国家在医疗卫生制度建设过程中所承担的责任实为下降。这种态势既不符合我国当前建设公共财政和民生财政的理念,也不符合我国建设公平和谐社会的要求。改革开放30年以来,伴随着我国经济实力的增强、财政收入水平明显的提高,我国政府当前从某种程度上讲有实力实施基本公共医疗卫生服务均等化过程。这说明公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的充分性和可行性均存在。

公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的充分性、必要性和可行性均存在,再结合当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的条件限制,我国的公共财政支持基本医疗卫生服务均等化过程的时机已经成熟。

四、公共财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的路径解释

(一)强化民生财政理念

民生财政是以提供与人民群众生存所必需的公共服务为己任的财政理念,它要求一国用于教育、医疗卫生、社保和就业、环保、公共安全等民生方面的支出占到相当大的比例,甚至处于主导地位。从财政理念发展角度看,民生财政是对公共财政理念的进一步拓展。近年来,我国的民生财政建设取得了卓有成效的进步,最突出的事例就是关乎民生的财政支出增长规模和增长比例均呈现大幅上涨的趋势。十五期间,中央财政用于教育支出、医疗卫生支出、社会保障支出和文化体育事业支出五年累计规模分别达到2.43万亿元、6,294亿元、1.95万亿元和3,104亿元,比前五年分别增长1.26倍、1.27、1.41和1.3倍。根据2008年中央财政支出安排情况,教育、社会保障和就业、医疗卫生、环境保护支出规模分别达到1,561.76亿元、2,761.61亿元、831.58亿元和1,027.51亿元;增速分别达到45.1%、24.2%、 25.2%和31.4%。但由于我国区域经济不均衡发展的继续存在,继续强化民生财政理念也势在必行,尤其是在当前我国实施基本公共医疗卫生均等化的过程中。由于地区间经济发展水平、财政收入支出水平等条件的限制,我国各地的医疗卫生支出规模、基本医疗卫生服务供给能力和质量还有很大的差别,因此中央财政应加强对医疗卫生的支出,同时加强作为实现地区间公共服务均等化有效手段的一般性转移支付支出,以增强了财力薄弱地区基层财政的保障能力,加快了公共服务均等化进程。地方政府在实施民生工程时也应与时俱进、因势利导,促进各级财政支出中用于医疗卫生支出的规模和增长速度,使各地的医疗卫生事业发展、基本公共医疗卫生服务均等化能够得到财力保障。

(二)调整公共财政支出的使用方向

调整财政资金的使用方向就是在保障基本财政开支项目的前提下,通过增加相关方面的一般性转移支付将更多的有效财政资金投向老少边穷地区和社会各类弱势群体。老少边穷地区由于特殊的地理位置使其在现代化进程中处于边缘化境地;而社会各类弱势群体则是在市场经济竞争背景下、优胜劣汰所产生的特殊群体。老少边穷地区由于其经济发展水平与其他地区有着明显差距,所以不论是政府财政支出水平还是居民个人的消费支出水平都比较低。对此,在建设民生财政建设过程中,各级政府在编制当年政府预算时也适时予以高度重视。对于中央财政而言,加大对财政较为困难的老工业基地和中西部地区的转移支付力度。因为老少边穷地区大都处于老工业基地和中西部地区,加大这这些地区的转移支付力度实质上是增加这些地区的财政收入,使其有基本的财政能力来提供基本医疗卫生服务。对于地方财政而言,提高民生类财政支出尤其是增加医疗卫生支出是实现基本公共医疗卫生服务均等化的有效手段。社会主义市场经济机制在我国正式确立之后,市场竞争日益激烈,受主客观因素的影响,我国社会的弱势群体规模较改革开放初期有较大幅度的增加,并且弱势群体的构成也逐渐多样性。如城镇广大下岗失业人员以及享受城镇低保、农村低保的群体。不能忽略的问题是,我国弱势群体的收入水平普遍较低,家庭经济负担也相对较高。因此这部分人群在享受医疗卫生服务尤其是基本医疗卫生服务的能力方面与整个社会有较为明显的差距。增加弱势群体的医疗卫生支出,并对此实施专项财政资金补贴势在必行。

(三)强化医疗卫生支出的使用策略

强化医疗卫生支出的使用策略实质上就是我国医疗卫生资金的支出重点由“重治疗”转向“重预防”。

改革开放以来,我国的医疗体制改革使得部分医院的趋利性增强,对医院有着明显经济效益的临床医疗投入了大量的资金(据有关统计,我国目前的医疗卫生资源中,有90%集中于疾病的临床治疗),而对能有效降低疾病发病率和死亡率,提升居民健康水平的早期预防、早期诊断则未予以高度重视,致使我国上世纪五十年代制定的“预防为主”的医疗卫生方针政策难以有效实施。而现实生活中我国死亡人口里80%是死于慢性病(心脑血管疾病、恶性肿瘤等),这促使中国的医药卫生体制从“重治疗”向“重预防”转变,医疗卫生支出的支出重点也由“重治疗”转向“重预防”。

医疗卫生支出的支出重点转向“重预防”,势必要求政府的医疗卫生支出重点支持公民健康教育、普及健康知识,支持定期体检制度建设,支持参与疾病早期预防早期诊断的社区(基层)医疗制度建设,支持传统疾病控制。一改以前我国“重疾病治疗和传染病、职业病、寄生虫病等重点疾病预防,轻慢性非传染性疾病预防”的医疗卫生支出模式。

(四)实施相关配套改革

一是适时改革相关税种。改革相关税种实则使税收政策配合基本公共医疗卫生服务均等化。就个人而言,完善个人所得税扣除标准,如扣除基本医疗卫生服务相关费用支出,可以适当提高社会个体税后收入,缩小居民间收入水平差距,为基本公共医疗卫生服务均等化提供个体行为支持。就整个社会而言,充分发挥税收政策对产业结构优化的影响力来支持基本公共医疗卫生服务均等化。具体来讲,对居民健康危害性较大,尤其是对能导致慢性非传染性疾病的行业实施重税政策;对能提高居民健康体质、生活质量的行业实施轻税政策。二是适时改革当前的财政支出结构,突出医疗卫生支出,压缩与基本财政支出项目无关的非民生财政支出项目规模。

[参考文献]

[1]陈共.财政学[M] .北京:中国人民大学出版社,2007.

[2]马国强.中国税收[M].大连:东北财经大学出版社,2008.

Restriction of Equalizing Basic Medical Care & Health Services and Public Finance Expenditure

Luo Mingling,Chu Deyin

(School of Public and Taxation,Dongbei University of Finance & Economic,Dalian 116025, China)

公共医疗篇8

关键词：政府；公共教育；公共医疗；资源配置；行为失当

前言

教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题，是人生存发展的基本要求，是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子，一个管公众的生命安全，一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障，很容易成为社会动荡的导火索。

改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共教育和公共医疗领域，人们少有微词。

单就公共医疗而言，70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％-85％的人口享有基本医疗保健。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。在这个背景下，公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善，但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估，中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了，但公共教育和医疗的状况却恶化了？这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节，究其原因，我认为主要有：

一、政府过于强调经济发展，对教育和医疗有所忽视，导致公共教育和医疗投入不足

改革开放后，我们一直强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”，这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题，总是希望“用发展的办法解决前进中的问题，认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善，只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，它们才会得到改善。在强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”中，尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要，但从政府的财政支出结构看，它们不是政府关心的重点。

在教育资源的投入上，就世界范围而言，公共教育经费占国民生产总值的比重，世界平均水平为4.9%，发达国家为5.1%，欠发达国家为4.1%。和国外相比，我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今，中国经济平均增长9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定：“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末达到4%。”十多年过去了，中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。

由于片面追求对经济增长，对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足，导致政府对教育和医疗的投入不足，教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例，我国并没有真正做到“免费教育”，因为投入不足，许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题；而高等教育也同样面临经费困难，学校自身发展能力不足，导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面，同样因政府投入不足，催生了医疗高收费乱收费，医疗成本更多地百姓担负，远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……

在公共医疗投入方面，从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家的平均比例为2.25%，而我国1996年的比例为2.36%，2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时，在医疗卫生总费用的构成中，居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%；到2000年已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。

二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识，导致教育和医疗改革上的市场化导向

市场经济体制下，市场对资源配置起主导作用，市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为，完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节，使资源配置和社会生产达到最优状态，即所谓的“帕累托最优”。但是，完全竞争市场在现实中是难以实现的，市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。

公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供，必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论，教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品，就是高等教育，虽然有一定的竞争性和排他性，但同时，它又有着非常巨大的正外部效应，比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等，具有公共产品的属性；而公共医疗同样具有很大的正外部性，在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用，这种收益是不可分割的，也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性，决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时，还必须看到，医疗和教育不单是公共产品，而且涉及到公民的教育权和健康权，维系着人民群众的安全感和幸福感，关系到千家万户的切身利益，因而，政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。

遗憾的是，教育和医疗事业的特殊性，这些年并未得到我们的政府的重视，这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果，带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例，20年来医疗体制改革的市场化策略，导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质，甚至沦为赢利的工具，一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的，还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包，收费节节攀升，上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制，必然导致教育和医疗改革的失败。

教育和医疗市场化改革的失败，证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性，真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用，通过制度性的措施，强化政府提供公共产品和服务的职能，对教育和医疗资源进行公正合理的配置，让老百姓真正享受到经济发展的成果。

三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限，按城乡分割的“双轨”制配置资源，导致城乡教育和医疗资源配置极不合理

在义务教育方面，本来，义务教育作为纯粹公共产品，应该由政府免费提供，不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是，实际情况并非如此。长期以来，国家财政只负担城市义务教育经费，农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后，把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”，但由于我国县级财政不平衡，60%左右的县级财政无力保证义务教育支出，农村义务教育进本还是农民自己负担。

我国在计划经济体制时期，在制度和管理上把城市与农村截然分开，形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来，在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下，形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向：国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”，在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善，我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化，城乡市场分割的局面已经有较大改善，但在现实社会决策中，“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变，其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势，导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。

在医疗资源配置上，据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看，1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元，用于农村医疗卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％；此外，20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体，在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1：6的状况下，看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。

当然，政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题，目前已经引起了中央的高度重视，政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指导思想的误区，充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性，通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置，加上改革开放二十多年建立起来的经济基础，我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌，使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。

参考文献

[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.

[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.

[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.

[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,（4）.

[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.

[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,（5）.

公共医疗篇9

内容提要: 我国公共医疗卫生服务发展失范所引致该领域存在的诸多问题，在根源上归结于：在价值层面是“普遍服务”理念的缺失，在机制层面则是政府与市场双重失灵共同作用的结果。经济法因具备特有的赋权与限权的双重性质而成为调整公共医疗卫生服务这一领域的重要法律，可以通过对现有经济法资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规范体系，促进“普遍服务”理念的贯彻，推动新一轮医疗卫生体制改革顺利进行。

一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(who)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。WWw..COm上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合

“普遍服务”(universal service)一词是1907年由美国电话电报公司(at＆t)首次提出(one－net-work，one－policy，universal service)[1]。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵[2]。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(oecd)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(itu)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(availability)、可购性(affordability)和非歧视性(equity)三个基本要素[3]。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。

近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂[4]，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。

公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”[5]健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[m]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[j]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务[6]。

综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)[7]，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。

二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源

新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占gdp的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范[8]。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。

改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。

上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后[8]2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2004年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55．5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在oecd国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[j]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占gdp的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占gdp的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(diane m．learning from experience：healthcare financing in low and middle－income countries．geneva：globalforum for health research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[d]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。

上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。

三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理

前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。

(一) 政府失灵

政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率[9]。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”[10]所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品，政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。

公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。

目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(anil b．deolalikar．the de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，handbook of applied economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。

(二)市场失灵

所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为：

1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[n]．南方日报，2005－12－1(7)．）。

2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。

3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。

由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。

综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二：

一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。

二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。who和sida(瑞典国际发展合作结构)在1996年的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性，更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22]

四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度：

(一)解决政府失灵的法律制度

1．卫生基本法

党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年sars的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。

2．财政法律制度

如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手：

一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[j]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([eb/ol][2010－03－10].http：///nongcun/">农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。

(二)解决市场失灵的法律制度

1．信息公开法律制度

信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。

2．竞争规制法律制度

竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。

注释:

[1]james alleman．paul n．rappoport＆dennis welle，universai service：the poverty of policy，71 col．l．rev 849，860．(2000)．

[2]阎海．普遍服务的法理与制度———发展权视域下的重构[g]//李昌麒，主编．经济法论坛(第4卷)．北京：群众出版社，2007：460．

[3]何晓行．电信普遍服务的法律规制研究[d]．西南政法大学2003年硕士论文，1．

[4]马进．保障生存权与构建人文社会普遍服务的根基[j]．广西社会科学，2006(12)：151．

[5]罗斯•霍恩．姜学清，译．现代医学批判———21世纪的健康与生存[m]．上海：上海三联书店，2005：1．

[6]杜承铭，谢敏贤．论健康权的宪法权利属性及实现[j]．河北法学，2007(1)：65．

[7]辛衍涛．欧洲卫生保健改革的公正性与公平分配问题[j]．国外医学(医院管理分册)，1998(4)：157．

[8]葛延凤，贡森，等，著．中国医改：问题根源出路[m]．北京：中国发展出版社，2007：2－4．

[9]杨仕兵．论政府失灵与经济法的价值取向[j]．财贸研究，2003(1)：116－120．

[10]钟雯彬．公共经济视野中政府责任结构性失衡的法律责任[j]．西南师范大学学报(人文社会科学版)，2004(4)：70－74．

[11]周向明．医疗保障权研究[d]．吉林大学2006年博士学位论文，38．

[12]陈友龙，等．现代西方经济学[m]．北京：中国人民大学出版社，2002：231．

[13]胡苏云．医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用[j]．人口与经济，2000(6)：42－45．

[14]尼古拉斯•巴尔．福利国家经济学[m]．郑秉文，等，译．北京：中国劳动社会保障出版社，2003：4．

[15]应飞虎．从信息视角看经济法基本功能[j]．现代法学，2001(6)：56－66．

[16]kenneth jdseph arrow．uncertainty and the welfare economics of medical care．american economic review1963，53：942－973．

[17]李昌麒，主编．经济法学[m]．北京：法律出版社，2007：8．

[18]陈家应，等．卫生保健与健康公平性研究进展

[j]．国外医学•卫生经济分册，2000(4)：154．

[19]侯剑平．中国居民区域健康公平性影响因素实证研究[j]．特区经济，2006(10)：26．

[20]who，equality in health and health care，a who/sida initiative，who，geneva，1996：1．

[21]李昌麒．经济法学[m]．北京：法律出版社，2007：81．

[22]李昌麒，刘瑞复．经济法[m]．北京：法律出版社，2004：88，90．

[23]上海市卫生立法框架研究课题组．上海市科教兴市立法框架研究———卫生[m]．上海：上海人民出版社，2006：69－71．

[24]who．the world health report．health systems：im-proving performanc．geneva，2000：104．

公共医疗篇10

关键词：供给侧；公共医疗；多主体供给模式

一、公共医疗多主体供给理论简述

关于公共物品多主体理论，首先要提及的是“多中心理论”。“多中心”这一概念最早是由迈克尔・波兰尼在其所著的《自由的逻辑》一书中首先提出的，并且亚当斯密认为社会的发展是由处在社会中的每个个体的不同利益诉求推动着的。但是霍布斯认为，建立一种规范是十分必要且具备一定的社会现实性，因为这种规范能够对社会中的民众在追求其自身利益时所产生的激烈竞争进行束，其目的就是更好的促进这一秩序得到一定程度的持续平衡。如此谈及到公共物品的供给时，霍布斯主张资源的分配必须要运用国家的强制力来执行，但是在真正涉及到具体的实际操作时仍然会不可避免的出现政府失灵的现象。奥斯特罗姆夫妇创立了多中心理论，他们认为可以采用各个主体之间存在的彼此之间合作与竞争的关系作为构建多个组织模式和供给秩序的方式[5]，但是达到这一目标的前提就是多个主体在市场中必须要遵循一定的社会规则，这样才符合多中心理论的基本要求，即是多个供给中心用互相协调、相互合作的方式来进行公共物品供给，并且这种供给是有效的切实可行的。此外，布坎南的公共选择理论中曾经把政治看作某一经济的过程，他认为每个主体都是从其自身的利益出发来进行相应的社会活动的，这一理论不仅对政府进行的活动作出了相应的阐述，并且认为改变政府失败的办法只是进行政府的改革是不够的，而是应当在面对市场失灵的时候不止依靠建立相应的市场制度，还应该善于从多个角度看待问题并积极寻找解决问题的办法[6]。因此说公共选择理论为目前建设合理且完备的公共物品供给制度提供了许多值得借鉴的宝贵经验。

二、我国公共医疗多主体供给现状及问题分析

（一）政府供给及管理制度不健全，监管信息透明度不高，医疗财政投入不足

目前政府部门对于医疗公共服务领域的供给相对比较滞后，对于公共医疗服务市场也缺乏及时有效的管理和相关的法律制度规定。在面对重大的医疗事故问题时，政府部门的管理方式往往是在出现比较严重的后果时才给予严厉的惩罚和查处，然而事后查处的处理方式显然落后于事前的有效预防和事中的有效控制。但是不容轻视的问题就是在医疗市场上的某些违法行为所造成的后果往往是不可逆的。一般来讲，政府部门参与公共服务供给的主要目的就是使社会效益程度达到最大化的状态，但是其实际行动所产生的效果却与开始的目标有所偏颇。政府下属的各个部门是按照上级规定并制定相应的方案来办事的，但是政府并没有规定具体的行动步骤，各部门出于自身利益在执行任务的时候其目的就成为了实现其自身部门利益的最大化，而这显然与社会利益最大化这一目的是相悖的。此外，政府在提供公共医疗服务时其供给信息的公开和民众获取信息的需求之间还存在着很大的差距，政府部门缺乏相应的信息机制，即便是已经建立也会因为其具体细化的工作不到位影响信息公开工作的顺利有效展开，弱化了信息的透明度，而且不及时公开、不规范合适的形式、不规定具体的内容以及信息公开的意识及动力不够强等等问题依然存在。

（二）市场公信力不足、医疗市场信息不对称、市场失灵

随着市场经济的发展，公共医疗服务凸显出供需不平衡的现状，稀少的公共医疗资源更是变得供不应求。不同的医疗服务市场供给主体出于其自身利益的考虑而向市场提供一些质量不高的公共物品，并且这种不法行为屡屡出现。现存市场机制的不健全使得部分私人供给钻起了制度和法律的空子，为了追求短期的经济利益而提供一些质量较差的医疗产品，最终导致医疗服务市场公信力每况愈下。供需不平衡也就影响到医疗公共物品供给的数量和质量问题。这对医疗服务市场造成了很多负面的影响，同时又形成很多亟待弥补的缺陷。正是因为这些缺陷，使得医疗服务市场供给出现了低效率。

三、促进医疗公共服务多主体供给发展的对策

（一）政府健全供给管理制度，扩大信息透明度，扩大投资，简政放权

没有规矩不成方圆。在各个主体对医疗公共物品进行有效的提供时，合理并且有针对性的规章制度是必不可少的。政府要在制度上对市场各主体的行为进行规划和监管，同时要健全现在的涉及医疗供给的法律法规，对于之前待完善的法律法规要进改进和修正。对于非营利组织的监督和管理上，政府应抓紧时间制定并完善法律法规，对于行政审和财务审计以及提供公共医疗物品的组织都有必要采取措施进行监管，争取做到制度化、常规化、公开化、透明化。使民众对医疗服务市场充满信心。

（二）非营利组织积极拓展筹资渠道，加强自身结构建设

非营利组织具有公益性的特征，因而不可避免地需要建立多元稳定的筹资平台，更需要主动地向政府、社会、国际等筹集维持其正常运营的经费。尽管过多的依赖各方的资金资助会导致其自身独立性的降低。但是多渠道的财政支持又是其正常发展所必不可少的。与此同时，非营利性组织为实现自主、自治及独立性还应当不断加强自身能力的建设，积极改善其内部治理的结构，建立良好的组织信誉，重视并且合理进行人力资源的有效管理，建立并完善比较合理的薪酬奖励体系与恰当的成绩考核制度等。同时，非营利组织还要积极地参与社会公共危机事件，并且面对这一情况能够及时有效的给予社会救助服务管理救助，这样不仅有利于非营利机构提升其自身解决实际问题的能力，还能够促进组织成员积累丰富的知识与实践经验的储备。同时为其自身组织的公益形象提升提供良好的平台，便于社会公众对之进行充分的了解、支持与信任。

四、总结

总的来说，公共医疗服务领域的供给和需求是同时存在的，只有两者和谐才能促进公共医疗服务的顺利发展。供给侧改革的最终目的就是在创造需求、解决需求问题。发展需求和推动公共医疗多主体供给模式的改革就如同一个人的左右脚，只有二者互为促进，才能不断推进公共医疗服务的健康持续发展，人们的生活质量也能得到持续提高、公共医疗事业也能在现有基础上快速发展，更好的满足人们不断增长的医疗需求和社会的统筹发展。

（作者单位：民族大学管理学院）

参考文献：

[1] [美]斯蒂格利茨.经济学[M].北京：中国人民大学出版社，1997：147.

[2] 胡代光、周安军.当代西方经济学者论市场经济[M].北京：商务印书馆，1996.18.

[3] 高鸿业，吴易风.现代西方经济学（下册）[M].北京：经济科学出版社，1990：251.

[4] 郑谦.公共物品“多中心”供给研究――基于公共性价值实现的分析视角[M].北京大学出版社，2012：127，212.

[5] [美]迈克尔・麦金尼斯.多中心体制与地方经济[M].上海：上海三联书店，2000：69-95.