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城镇职工基本医疗保险十篇

时间：2023-04-06 05:48:39

城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险篇1

一、关于综合减负的范围

参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用，包括个体从业、自由职业人员中按14％比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用，纳入综合减负的范围。

二、关于职工年收入的确定及审核

(一)职工年收入的确定

综合减负所涉及的职工年收入，原则上按上一年度（自然年度）的年收入计算，即本医保年度（当年4月1日至次年3月31日）的综合减负所依据的上一年度年收入，为上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情况可区别处理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入标准，折算成年收入。

2、在本年度中途参保（包括新参保或恢复参保），没有上一年度收入的，可按照当年月平均收入标准，折算成年收入。

3、在本年度中途新纳入城保的退休人员，没有上一年度收入的，可参照当年月平均养老金标准，折算成年收入。

4、当年年收入比上年下降的，可根据本人意愿，选择按当年月平均收入标准，折算成年收入。

上述年收入确定后，原则上在一个医保年度内不再进行变更。

(二)职工年收入的证明和审核

区县医保事务中心应对参保人员提交的《**市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》（以下简称《申请表》）进行审核。其中，关于个人收入项，应当由有关单位（部门）予以核证并盖章证明。

1、在职职工申请综合减负时，当前有工作单位的，应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章（包括公章、劳动人事章、工会章等，下同）予以证明；当前无工作单位的（包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员），可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处（乡镇政府）指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理（如明显为非年收入）的，应向上述有关单位或部门核实，确实有误的，应由相关单位或部门据实改正。

2、退休人员申请综合减负时，区县医保事务中心可通过“**”社保网，核实其养老金收入情况。其中，设置个人密码的，可要求本人输入密码后再进行查询。

对非参加本市养老保险的退休人员（如干休所），应由其所在管理单位盖章证明。

3、对于在上年度中途由在职转为退休的，其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明（《申请表》由原单位证明并加盖印章）的，年收入可分别按在职、退休累计计算。

(三)**医保年度，上年最低工资标准为6840元，年职工平均工资1.5倍的金额为33240元，年职工平均工资3倍的金额为66480元。

三、关于与其他减负政策的衔接

(一)在**医保年度内（**年**月**日截止），综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下：

1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的，先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后，其剩余自负医疗费（扣除已减负部分，下同），分别按以下两种情况处理：

(1)剩余自负医疗费符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，再进行综合减负，完成综合减负后则当次减负操作完成。

(2)剩余自负医疗费不符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，剩余自负医疗费可计入此后综合减负自负医疗费计算范围；

2、参保人员自负医疗费符合综合减负但尚不符合高额减负标准，分别按以下两种情况处理：

(1)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床的自负医疗费累计达到综合减负标准的，可先将住院和家庭病床的自负医疗费进行综合减负；

(2)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床自负医疗费累计未达到综合减负标准的，暂不受理减负申请。至本医保年度末，自负医疗费仍不符合高额减负标准但符合综合减负标准的，可按综合减负政策进行减负。其中，医保年度中途终止医保关系的（如死亡），可在办理个人医疗帐户清算前，办理综合减负。

(二)参保人员进行综合减负前，应先完成下列医保减负：

1、透析人员减负（医疗机构操作）；

2、精神病人员住院起付线减负（医疗机构操作）；

3、低收入困难人员住院起付线减负（医保中心操作）；

4、20**与20**医保年度门急诊自负段标准差额部分减负（医保中心操作）。

(三)参保人员参加总工会互助保障计划的，在申请高额减负和综合减负前，应先到工会部门办理给付手续。区县医保中心在办理高额减负和综合减负前，应向参保人员说明。

由于目前医保部门与工会部门之间的相关信息传递是非实时进行，申请中有门诊大病以及住院自负医疗费的，需在工会部门办妥给付手续的10天后（最短时间界限为医疗费发生后的20天），医保部门方可受理相关的减负申请。

(四)参保人员享受公务员医疗补助的，应在申请综合减负前办理公务员医疗补助手续，之后再申请办理综合减负。

四、关于综合减负操作的其他规定

(一)在一个医保年度内，参保人员在首次申请综合减负时，应完整填写《申请表》和办理证明手续，之后再申请综合减负时，不再需要提交《申请表》。

(二)参保人员在首次申请减负时，如符合“先高额、再综合”的，可只填写《申请表》和办理相关证明手续，不再填写原高额减负申请表。

(三)当前参加个保、镇保的人员，曾参加城镇职工基本医疗保险并在期间发生的医疗费用符合减负规定的，区县医保事务中心应填写《服务窗口业务支持申请表》，由市医保事务中心临时变更其适用的“医保办法”后再进行减负操作。

(四)综合减负减负金额的依据，按“系统为基准、收据为调整”的原则计算，高额减负同时按此原则进行操作。

区县医保事务中心在输入相应数据（如收入、公务员医疗补助额等）后，操作系统将自动生成自上一次申请减负至本次申请减负期间全部可减负金额，参保人员对该金额无异议的，可按操作系统相关提示完成此次减负操作；参保人员有异议的，经区县医保事务中心核验，在分类自负或其他各类减负金额确实存在差异的，可根据参保人员提供的医药费收据进行金额调整，之后由操作系统重新生成可减负金额，并按操作系统相关提示完成此次减负操作。

(五)受理综合减负中的医疗费收据，区县医保事务中心应予以留存，具体留存、保管、归档办法另行规定。

城镇职工基本医疗保险篇2

第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章基金管理

第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章基金征缴

第九条单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章关系转移、中断和欠费处理

第十三条市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

第十四条已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章个人帐户

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章统筹基金支付

第二十五条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章监管和服务

第三十四条全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章支付范围

第三十八条参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章附则

第四十一条在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

城镇职工基本医疗保险篇3

一、本办法适用于市医疗保险经办机构与各用人单位、各定点医疗机构和各定点零售药店之间结算参保人员的医药费用，不包括离休人员、二等乙级以上革命伤残军人等的医疗费用。

二、参保人员购买药品和门诊医疗费用（包括一般门诊、门诊特殊病种、门诊特殊检查和特殊治疗、急诊和异地就诊所发生的费用），应按实与定点医疗机构、定点零售药店结付；参保人员因住院发生的医疗费用只按规定支付个人自付部分，其余由医疗保险经办机构与医疗机构结算。参保人员应及时将医疗费用票据及有关附件交至用人单位，由单位将有效票据及有关附件汇总后，于次月10日前报送医疗保险经办机构结算。具体程序如下：

（一）各单位应按照会计凭证装订要求，将本单位参保人员的医药费报销凭证装订成册。

（二）各用人单位按参保人员报销的凭证汇总填报费用报销单，将参保人员发生的医疗费用按报表项目分类汇总统计。报销单只填申报数，一式四份，一份与凭证装订，两份送医疗保险经办机构，一份单位留存。

（三）参保单位将装订成册的凭证及汇总的个人医药费报销单按规定时间送医疗保险经办机构。经办机构一般应在5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。

（四）医疗保险经办机构不直接受理参保人员个人报销医药费票据。

三、市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算费用坚持"以收定支、收支平衡、略有节余"和"保障职工基本医疗"的原则。统筹基金在试运行阶段实行"总量控制、按月支付、按季结算、病种定额、抽查考核"的办法。

（一）"总量控制"是指市医疗保险经办机构按当年预计收缴金额扣除划入个人帐户的金额后，其中的95％为结算住院医疗费用的预算总额（包括急诊住院、门诊特殊病种和异地就诊等费用），5％为风险储备基金。

（二）"按月支付"是指各定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院费用支付汇总表报市医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。

各单位定点医务所（室）定期将本单位参保人员在本医务所（室）所发生的医药费汇总表报送医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。

各定点医疗机构、医务所（室）当月的医疗费用应符合基本医疗药品目录、诊疗项目目录、支付范围目录的规定，并应注明参保人员自付的起付段标准费用、起付段标准以上个人按比例负担的费用和统筹基金应支付给定点医疗机构的费用等。

市医疗保险经办机构当月结付统筹基金费用包括支付给各定点医疗机构、企事业单位医务所（室）的费用和各用人单位报销的费用。各定点医疗机构的住院费用按实际发生额的70%结算（不含个人承担的费用）。

（三）"按季结算"是指市医疗保险经办机构将统筹基金全年结算住院医疗费用的预算总额按季分解，在每季度末对本季度统筹基金支付的费用进行分析处理。每季度前二个月的费用按70%结付，第三个月在支付现金报销的费用后，将本季度可结付预算总额的余额与应支付给各定点医疗机构和企事业单位医务所（室）的本季度医疗费用相对比，结合病种定额，如可结付余额较多，按实结算，余额部分转入风险储备金；如可结付余额较少，按比例结算给各定点医疗机构，差额部分由各定点医疗机构自行承担。

（四）"病种定额"是指对一些常见病种规定一个费用定额。根据临床实际情况，参照各医院前二年的住院费用，结合医疗收费标准调整和与医药有关的物价变动等因素，由卫生行政部门和医疗保险经办机构共同制定一套常见病种定额表，并依据实际情况进行调整。按季结算时，超额不补，结余归己。对临床罕见病例，应视具体情况区别对待，合理费用应按实结付。

（五）"抽查考核"是指在按季结算的同时，医疗保险经办机构组织专门人员对定点医疗机构送达的全部住院费用资料进行抽查审核，抽查比例不得少于30%，对于不符合考核标准的情况，应按比例予以核减。

各定点医疗机构经认可的门诊分部季度医疗费用情况纳入其总部考核范围。

四、各定点零售药店每月初将上月参保人员实际购买的处方药和非处方药登记表送交医疗保险经办机构。

五、定点医疗机构应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为；制定相关制度，明确分管领导，确定专（兼）职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。

定点医疗机构如发生违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用；性质严重的，按有关规定实施处罚。

城镇职工基本医疗保险篇4

一、改革的目标任务

我省建立城镇职工基本医疗保险制度的目标任务是：1999年底以前，在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工的范围内，建立起适应社会主义市场经济体制，财政、企业和个人都能承受的，并能保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。

二、指导思想和基本原则

我省医改的指导思想是：以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为依据，坚持从我省经济社会发展的实际出发，按照“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合”的思路，采取“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作方法，到年底前在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度。

在推进我省城镇职工基本医疗保险制度的过程中，应坚持以下几项原则：一是在设计总体规划时，既要坚持国务院《决定》的基本原则，又要同湖北的实际相结合；二是在确定医疗待遇水平上，既要做到不降低职工现有合理的医疗待遇水平，又要合理确定基本医疗保险的筹资比例；三是在制定方案中，既要做到科学合理，又要做到简便易行；四是在实施步骤上，既要做到积极，又要做到稳妥，循序渐进，分步实施。

三、改革的主要内容

1、统筹范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视条件逐步纳入。

2、统筹层次。基本医疗保险在起步阶段原则上以县市为统筹单位。但要积极创造条件，用3－5年的时间过渡到地市级统筹。一些经济条件差异不大、医疗消费水平大体相当的地区，可直接实行地市级统筹，但在一个市区内（除武汉四个郊区外），不准搞区级统筹。

3、属地管理。基本医疗保险坚持属地原则，中央、省属单位及职工应参加当地的基本医疗保险。在汉的省直机关、社会团体、省属企事业单位及其职工的基本医疗保险在统一政策、统一标准的前提下，由省劳动保障部门所属社会保险经办机构直接组织实施。基本养老保险由省直接统筹的15个行业在汉职工的基本医疗保险是在武汉市还是在省直参加统筹，充分尊重行业主管部门的意见。

4、缴费比例。我省城镇职工基本医疗保险的缴费比例，要在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定。用人单位缴费比例为在职职工工资总额6％左右，实际测算比例在6％以下的，不能攀比，不能提高到6％，实际测算比例超过6％以上的，要根据当地财政和企业的实际承受能力，从严从紧控制。职工个人缴费比例，在起步时统一为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。

单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300％的，以统筹地区上年度职工平均工资的300％作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60％的，以统筹地区上年度职工平均工资的60％作为缴费工资基数。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照上年度退休人员平均医疗费缴足十年的基本医疗保险费。

5、个人帐户与统筹基金的划分。记入职工个人帐户的部分，包括个人全部的缴费和单位缴费的30％左右。各地在认真测算后，应根据职工不同年龄层次划分记入个人帐户的不同比例。具体办法由各统筹地区自行确定。

退休人员个人帐户记入，各地要给予适当照顾。退休人员个人帐户记入应高于在职职工个人帐户记入的平均水平，可按当地社会平均工资的一定比例记入。

记入统筹基金的部分，单位缴纳的医疗保险费除划入个人帐户部分外，全部记入社会统筹基金。

6、个人帐户与统筹基金的支付范围及支付标准。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式主要有三种：一是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；二是按发生医疗费的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；三是按病种划分，个人帐户支付规定病种外的医疗费用，统筹基金支付规定病种的医疗费用。具体方式由统筹地区根据本地实际情况选择确定。为了便于管理，在市、州范围内选择一种方式。

要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准一般应为当地上年度职工年平均工资的10％左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，但职工个人也要负担一定比例，退休人员个人负担比例应适当照顾，具体标准由各统筹地区自行确定。

统筹基金当年的最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，各地要积极研究探索办法，可通过建立大病医疗救助基金和商业医疗保险等途径解决。

7、加强医疗服务管理。根据国家出台的有关办法，省劳动保障部门要会同卫生、医药、财政等有关部门制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。同时制定我省医疗费用结算办法。

各统筹地区劳动保障部门对要求作为医疗保险服务的医疗机构和药店进行资格审查，对符合条件的医疗机构和药店，由省劳动保障部门核发《基本医疗保险服务资格证书》，各统筹地区社会保险经办机构要根据中西医并举、基础专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则与获得定点资格的医疗机构和药店签订医疗保险服务合同，明确双方的权利、义务和责任。

8、加快医药卫生体制改革。医药卫生部门要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部门会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。

9、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

四、有关政策

1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其管理办法由各统筹地区人民政府确定。

2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

3、关于企业补充医疗保险。为保持一些效益好，医疗待遇较高的企业及其职工的医疗水平，鼓励企业在参加统筹地区基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业缴纳补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的，经同级财政部门核准后列入成本。

4、国家公务员医疗补助。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法，按国家即将出台的统一规定执行。

5、工伤、生育所发生的医疗费用和供养直系亲属、普通高校在校生的医疗费用由原资金渠道列支。

五、实施步骤

根据国务院《决定》的要求和我省“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作思路，我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始，1999年底基本完成。具体实施步骤如下：

1、准备阶段。这一阶段主要是传达贯彻全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议精神，安排部署全省医改工作，制定《湖北省关于建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》；对各级医改工作人员进行系统培训；各地对近三年来各类单位、各类职工、各种人群的医疗费支出水平和承受能力等情况进行调查、测算，确定符合当地实际的筹资水平，草拟切实可行的医改实施方案。

2、实施阶段。根据劳动保障部的工作要求和我省的工作计划，孝感市的实施方案应在3月份完成，报省政府审批后，组织实施；荆州、宜昌、黄石、随州、仙桃等市5月底完成测算工作，6月份完成实施方案的制定工作，并上报省政府批准后，争取7月份组织实施；其他市州和林区必须在9月份完成实施方案的制定并上报省政府批准，四季度开始组织实施。

3、完善阶段。这一阶段的工作重点应转移到开展调查研究，总结实施地区的经验上，不断完善实施方案，并对改革中出现的重点、难点问题进行研究，提出解决问题的办法。确保我省医改工作顺利进行。

六、加强组织领导

医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到社会稳定和国民经济发展。各级人民政府要统一思想，提高认识，切实加强领导，主要领导同志要认真抓好此事。同时，要做好宣传工作和政治思想工作，保证新旧制度的平稳过渡。

城镇职工基本医疗保险篇5

关键词：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构

在我国"十二五"工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。但是，我国长久以来实行的"统账结合"的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。所谓的"统账结合"制度就是我国基本养老保险实行的"社会统筹与个人账户相结合"，的一种特殊模式。而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。

1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。主要体现在一下几个方面：

1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为"板块式"[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。

1.2促进个人账户制度的变革我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的逐步推行，不仅能够弱化个人账户的参与和补充，还能够取代个人账户，确保个人账户制度变革过程的稳定与安全。

1.3保证医疗保障制度的创新性我国已经在部分城市率先实现了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，并且在一些城市还推行了具有地方特色的制度。各个地区根据自身的经济政治发展状况的不同制定出符合当地发展的特色的地方医疗保险制度，这样的做法不仅能够完善我国城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，还能够保证医疗保证制度的创新性。

2城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的简要分析

2.1制度设计的原则第一方面的原则在于，要确保城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的基本点和重点相结合，既城镇职工城镇居民基本医疗保险的基本点和门诊统筹这一重点之间的联系要和谐，要时刻明确门诊统筹制度中发展的重点和基本点，重点是保障住院和门诊大病上，基本点是全员覆盖，公平高效，医疗保障，多元体制。并且能够把重点对象广泛的纳入到门诊统筹制度的保护范围之内，切实的为广大病患提供医疗保障。

第二方面在于要把门诊统筹制度与基层卫生服务相结合的发展，从根本上解决"看病难、看病贵"的问题。门诊统筹的制度不仅要能够保证参与者减轻就医负担，还要能够使广大病患积极主动的参与治疗工作，为此，开展门诊统筹的制度的同时，更要注重发展相关的配套的基层卫生服务制度，不断完善"社区门诊"、"双向转诊"的便民医疗保障制度。

2.2制度方案的具体设计

2.2.1覆盖范围对于城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的覆盖范围要能够涵盖大部分在职和退休职工，并且能够将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹合并管理。

2.2.2筹资方式筹资方式具体是从四个方面进行的统筹，①确立个人账户的门诊统筹基金；②单位划分个人账户统筹资金[2]；③建立门诊统筹基金；最后是建立基本医疗保险门诊统筹基金。

2.2.3支付政策在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度中最为关键的就是支付问题。每一个参保人都有权利知道支付的范围、支付的比例和制度的额度。

2.2.4结算办法城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度中的结算方法必须要按照总额的预付或者是按照人头比来进行结算。这样做的目的在于控制基本医疗的门诊费用。

2.2.5就医管理城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度要鼓励参保人积极就医，对于各个级别的医疗机构采取不同的方式进行补偿。

3城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践的重点方面

3.1风险防范方面 ①道德风险：对于门诊统筹制度这样大幅度利民的措施来说，可能会导致部分道德水平过低的人滥用保障权利、大肆挥霍社会福利。同时，部分不法的医疗机构也可能会对于权利进行滥用，擅自加大处方的使用权、制造大幅度的多余检查来进行利益的牟取[3]。②利益分配：尽管门诊统筹制度存在着相当大的优势，但是现行的收费标准还存着很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以对于利益之间的分配一定要保证公平，保障每个参保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社区首诊制度、双向转诊制度：根据我国目前在基层的公共卫生服务制度中，主要的问题在于患者往往选择级别较高的医疗机构进行就医，这样导致低级别的医疗机构利用率低；在低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构时经常出现滞留的现象。这些问题都加重了配套制度不完善的问题。②完善医疗机构的信息网络建设：对于我国城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度管理要实现信息化、网络化。要以先进的科技为依托，大力发展信息化的管理制度。

3.3完善基本药品、诊疗目录对于城镇居民城镇职工的基本医疗保险门诊统筹制度的发展，一定要建立健全基本药品、基本诊疗目录体系，制定出符合当地发展的医疗机构进行统一的管理，同时要保证目录的完整、实用。

4结论

城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展既符合我国逐步发展的医疗改革体系，又符合广大人们群众追求健康幸福生活的美好诉求。在推进城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展过程中，我们要时刻谨记发展门诊统筹制度的意义，发展门诊统筹制度的总体设计思路和具体实施细节，还要明确城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度发展的风险防范意识和配套制度的不断完善。

参考文献：

[1]郑功成主编.中国社会保障改革与发展战略--医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

城镇职工基本医疗保险篇6

第二条本办法所称的医疗费用结算是指医疗保险经办机构将基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付范围内的医疗费用支付给定点医疗机构和定点零售药店的行为。

第三条加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效的控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。

第四条基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算办法。

第五条门诊医疗费用的结算。参保人门诊医疗费用，先由个人帐户支付，定点医疗机构和定点零售药店按个人帐户实有金额记帐，个人帐户不足支付时，再由参保人用现金支付。

第六条特殊病门诊和家庭病床的医疗费用实行年度内单病种费用限额结算。

第七条住院医疗费用的结算。住院医疗费用以各定点医疗机构前三年实际平均住院人次费用为考核指标。在扣除不合理费用后，由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定具体定额标准，并在双方协议文本中加以明确。

第八条住院医疗费用定额结算的计算方式。住院医疗费用＝平均住院人次费用×平均出院人次。当实际发生的平均医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用结算；

第九条医疗保险经办机构支付给各定点医疗机构的平均住院人次费用时，应扣除参保人个人自负的医疗费用和参保人持外配处方购药等费用。

第十条当年实际平均住院人次费用高于年初确定的平均住院人次费用定额标准，造成基本医疗保险统筹基金入不敷出时，医疗保险经办机构应及时与定点医疗机构共同协商，采取降低平均住院人次费用支付数额等办法解决。

第十一条定点医疗机构必须按照《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务和医疗服务设施项目收费标准》的规定收取相关的医疗费用。

第十二条实行定额结算预留金制度。对划拨给各定点医疗机构和定点零售药店的费用。由医疗保险经办机构每月预留6％作为预留金，在三个月至半年由劳动、卫生、财政、医药、物价部门组成考评小组对各定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。考核合格的，6％的预留金全额兑现。

第十三条定点医疗机构应于每月5日前将上月的门诊和出院病人医疗费用明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按规定预留6％后，拨付给各定点医疗机构。

第十四条定点零售药店应于每月5日前将上月参保人购药费用的明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的购药费用按规定预留6％后，拨付给各定点零售药店。

第十五条市内住院转诊坚持首诊负责制，凡在首诊医疗住院不超过一周（因抢救等情况除外）而转院的，由医疗保险经办机构与首诊医院按一次住院人次费用标准结算，患者在转入院的医疗费用由转出院与转入院结算。

第十六条常驻外地的工作人员、异地安置的退休人员住院医疗费用结算按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。

第十七条探亲、出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。

第十八条定点医疗机构必须实行医疗收费清单制度。参保人住院期间，医院必须为其如实填写住院医疗收费详细清单，清单内容包括具体项目或药品名称、数量、规格、单价、金额等，并经患者本人或其亲属签字认可。今后将逐步过渡到一日清单制。

第十九条各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理。严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非法基本医疗保险基金支付范围的医疗费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。

城镇职工基本医疗保险篇7

第二条特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。

第三条特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：

1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；

2、核磁共振成像装置（MRI）；

3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

4、螺旋CT；

5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

6、医疗直线加速器；

7、彩色多普勒仪；

8、动态心电图仪；

9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；

10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。

第四条特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：

1、血液透析、腹膜透析；

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；

4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；

5、体外震波碎石治疗；

6、高压氧舱治疗；

7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；

8、心脏激光打孔治疗；

9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；

10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。

第五条以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。

第六条特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。

第七条参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。

城镇职工基本医疗保险篇8

第二条基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

第三条基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准要与基本医疗保险水平相适应，保障参保人基本的生活服务设施需求，有利于促进定点医疗机构规范医疗服务管理。

第四条基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要指住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不予支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

第五条基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架费；

（二）取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（四）膳食遇（含营养餐、药膳）；

（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

（六）各种一次性用品。

第六条基本医疗保险住院床位费用标准按照物价部门批准的《江西省医疗收费标准》执行，低于规定标准的部分，按实结算；高于规定标准以上部分的，由个人自付。转外地住院的床位费用，按本市三级医疗机构的标准执行。

第七条定点医疗机构要公开床位费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房床位时，必须将所安排床位的价格如实告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须将参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属的同意，超出标准的费用由参保人自付。

第八条定点医疗机构应按江西省卫生厅规定的病房每床单元设施标准，为参保人提供基本的服务（如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信号灯、病员服）。

城镇职工基本医疗保险篇9

一、指导思想

以党的十五大精神为指针，按照国务院国发「199844号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。

二、任务和原则

1999年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。

三、基本内容

（一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。

（二）统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。

基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一政策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。

铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一政策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在3年内实行统一的属地化管理。

农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。

在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。

（三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的6％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在6％以内的，按实际数确定；测算高于6％的一般按照6％控制，确需超过6％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。

职工本人工资收入高于当地职工平均工资300％的，以当地职工平均工资的300％为缴费基数；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。

参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。

（四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。

统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取7％左右组成。

个人账户由两部分组成：1、职工个人缴纳的本人工资收入的2％。2、用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。

（五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。

个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将3种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随之一并划转，继续使用。

统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的10％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。

（六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

基本医疗保险基金利息收入纳入基金。

各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。

退休人员（含符合国务院国发「1978104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定另行制定。

职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。

普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。

破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。

（八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发「199914号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发「199916号）的有关规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗服务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。

（九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。

为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。

建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。

四、工作步骤

我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。具体分为四个阶段。

第一阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照国家省的部署，认真开展调查测算和主要政策的研究工作。

第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发「199844号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。

第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。

第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。

五、组织领导

为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫生厅）。

省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。

各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积极参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。

六、工作要求

（一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带动其它地区整体推进。

（二）积极推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药服务人员的素质和服务质量；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。

（三）制定好各项配套政策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗服务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。