城镇居民医疗保险范文

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根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：

一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。

（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。

（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。

二、合理确定医疗服务范围

（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。

（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。

（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。

（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。

三、加强定点管理

（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。

（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。

（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。

四、完善费用结算管理

（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。

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【关键词】 城镇居民基本医疗保险;城镇居民;发展和完善

一、城镇居民医疗保险制度发展现状

我国自1994年进行医疗保险试点工作以来,医疗保障制度取得了可喜成就,但也不难发现尚没有医疗保障覆盖的一个群体――城镇居民。城镇居民是相对于城镇职工而言,其可从两个角度界定,一是户籍,二是就业状态,即具有城镇户口的非就业居民。从人口数量上讲,他们绝对是城市居民的大多数,这一群体医疗保障问题的解决与否,直接影响着我国能否建立覆盖全民的社会医疗保障制度。随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视,为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作,探索建立以解决参保人员住院和门诊大病为主要目标的城镇居民医保制度。试点工作自开展以来,各地区各部门充分认识这项工作的重要性,部分试点地区取得了可喜的成绩,如医疗保障的“马鞍山模式”,它在建立职工医疗保障和开展新型农村合作医疗的基础上,实施城镇居民医疗保险,构建了全民医疗保障网,并在此基础上,打破城乡二元结构,整合城乡两个医疗保障制度为统一的城乡居民医疗保障制度,统筹了城乡医疗保障。城镇居民医疗保险在试点城市取得进展的过程中,更多的表现出了种种问题有待完善和研究。

二、完善城镇居民基本医疗保险制度的意义

(1)完善城镇居民基本医疗保险政策,关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会和谐稳定。城镇居民通过家庭缴费和政府补助,重点保障住院和门诊大病医疗风险,有助于解决他们的大病医疗费用问题,真正实现人人享有基本医疗保障的目标,维护社会公平、促进社会和谐。(2)完善城镇居民基本医疗保险政策,是完善社会保障体系的重要内容,也与医药卫生体制改革密切相关。通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求,扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源。要抓住这个时机,转变医疗卫生投入机制,引导更多的医疗卫生资源向基层倾斜,通过医疗保险机构对医疗卫生服务激励、制约和监督,促进医疗机构加强内部改革,规范医疗服务行为,控制费用不合理增长,同时也促进社区卫生事业和中医药事业的健康发展。(3)完善城镇居民基本医疗保险政策,对国民经济又好又快发展具有促进作用。健全完善的社会保障制度有利于改善居民的消费预期,扩大消费需求。建立城镇居民基本医疗保险政策,完善社会保障体系,为老百姓构筑社会安全网,有助于解除居民的后顾之忧,增强居民消费的信心,拉动国内消费需求,从而有利于促进经济增长方式的转变。

三、对于完善城镇居民基本医疗保险制度主要观点

(1)试点工作不宜开展的时间过长。应增进其运行和完善的效率,降低财政压力,提高财政预算、管制能力以及基金管理能力,避免人为造成试点地区与非试点地区间的不平衡,从而违背保持社会公平的最终目的。(2)明确城镇居民基本医疗保险的保障对象。城镇居民医疗保险的适用人群为城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。从各城市试点方案来看,都没有将就业但没有参加职工医疗保障的灵活就业人员覆盖在内,因为制度在构建时试图将就业人口全部纳入职工医保,基于我国经济正处于转型时期,所有企业不可能将职工全部纳入职工医保。为扩大社会医疗保险的覆盖面,实现社会公平,城镇居民医保的覆盖范围也要为城镇灵活就业人员开放。(3)医疗保险制度之间要有运行通畅的衔接机制。当前,城乡二元结构困扰并阻碍着我国社会保障制度的发展,在医疗保险中也不例外,其当即的解决办法是在各自为政的医疗制度之间搭一座桥梁,使政策之间能够衔接。具体的衔接办法,有待此课题在研究过程中解决。制定有效的衔接机制不仅有利于人力资源的流动,还为农民工提供了可以选择的城镇医保,为其返乡后的新农合医保也提供了衔接保证。(4)根据各地经济发展水平及社会发展情况重新定位中央财政与地方财政的责任补助比例。目前中央财政与地方财政采取对其进行“联动补助”的方式,即在地方财政和参保居民分别承担一定比例缴费的前提下,中央财政给予相应的补助。根据有关研究显示,各试点城市的地方财政补助标准差别不大,这就有可能产生不公平的现象,主要体现在富裕地区要比地方财力有限、更加需要城镇居民医保的贫困地区而先一步享受到上级补助,从而产生明显的补助累退效应。有必要优化财政补助政策,可根据各地方经济和社会发展水平的差异,划分等级标准,使中央财政在有据可依的情况下有差别的划拨中央财政补助款,维护社会公平。

参考文献

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第二条县劳动*社会保障部门负责城镇居民医疗保险暂行办法的组织实施。所属县城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的日常参保*业务经办。

第三条凡我县城镇户口居民，符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险，都应当参加城镇居民医疗保险：

（一）全日制大中小学（含中专、职高）在校学生，学龄前儿童；

（二）未纳入*县城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

第四条城镇居民医疗保险个人缴费标准为每人每年200元，但下列人员按以下标准缴费：

（一）全日制大中小学在校学生每人每年缴费40元；

（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费80元；

（三）城镇低保对象中的“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人）免交参保费。对城镇低保对象中的大病人员，每人每年缴费100元；

（四）未就业的残疾人每人每年缴费100元。

第五条财政、民政、残联医疗保险补助标准

（一）财政补助标准除中央财政补助外为每人每年50元（其中省财政补助30元、县财政补助20元）；

（二）城镇低保对象中的“三无”人员，每人每年由县民政局在财政安排的城乡医疗大病救助资金中补助200元；低保对象中的大病人员，每人每年由民政部门从医疗救助资金中补助100元；

（三）未就业的残疾人（不含在校生、18周岁以下儿童）每人每年由残联从征收的残疾人就业保障金中补助100元；

（四）县规划区内城镇居民，民政、残联补助部分分别由县民政*县残联负责。

第六条城镇居民医疗保险实行按年度登记*缴费，每年4月1日至6月30日为社区居委会集中办理参保登记*费用缴纳时间（全日制大中小学生新学年开学后一个月内、新生儿童出生后3个月内），在此时间内一次性缴费，从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。未在规定时间内缴费的，则须从缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。此后，每年应于6月底前一次性缴纳，否则仍按推迟6个月享受医疗保险待遇的规定执行。

第七条（一）符合参保条件的在校学生*户口在学校的城镇居民，由所在学校统一办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（二）符合参保条件的城镇居民，以户为单位，由所在社区居委会统一组织办理参保手续，并负责个人参保费用的代收代缴。

（三）因拆迁、城镇改造、随子女居住等原因导致参保工作不能落实的，一律依照原户口管辖区域划分纳入社区管理。

（四）学校*社居委应确定专人（或兼职），将参保人员的相关资料集中报至县医保中心办理参保手续。

（五）学校*社区居委会经办职责：1、负责向符合参加城镇居民医疗保险人员宣传政策、咨询解答、督促参保；2、对参保人员进行资料初审、汇总，编制纸制*电子表格；3、到民政、残联办理相关人员费用补助审批手续；4、负责打印医保证并粘贴照片、发放医保证*医保IC卡；5、负责参保人医疗费用报销工作；6、及时办理人员变更等手续。

第八条城镇居民医疗保险参保程序为：城镇居民以户为单位，到社区居委会填写参保申请表、交3张1寸证件照、缴纳参保费用，在校学生由所在学校统一组织参保，统一填写参保申请表；社区居委会、学校等代办机构开具缴费发票、汇总、报送相关报表*电子表格；社区居委会同时负责办理民政、残联医疗保险补助对象审批手续，报送县医保中心复核后至指定银行缴费，凭缴费单原件*复印件到县医保中心办理参保手续。

参保登记主要包括：人员姓名、性别、出生年月、身份证号码、户口性质、户口所在社区居委会名称、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合民政、残联补助条件的，须详细注明基本情况并经民政、残联部门核定签章后方可登记参保。

超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构应于每月20日前登记参保缴费人员的基本信息，用书面*电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送至县医保中心，6个月后享受医保待遇。

第九条县医保中心对各经办机构报送的参保人员名册等相关资料，经审核无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的合计核算*基金管理工作。

第十条城镇居民医疗保险资金由学校、社区居委会负责代缴代收。学校*社区居委会代收城镇居民医疗保险费时应出具地税统一票据，到县医保中心开具缴费通知后将代收的个人参保费用，于每月25日前缴至县地税部门。县财政开设城镇居民医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。由县财政、民政、残联承担的城镇居民医疗保险补助资金，直接缴至县财政专户并将缴款凭证于每月25日前交县医保中心，超过规定时间（6月30日）参保缴费的，各代办机构也应按上述程序办理缴费手续。

第十一条城镇居民医疗保险参保缴费后不予退保，户口转移至县外人员，从转出之日起不再享受医疗保险相关待遇。

第十二条城镇居民医疗保险的有关医疗管理制度*定点范围与城镇职工基本医疗保险相一致。

第十三条城镇居民医疗保险资金年度最高支付限额为80000元（其中慢性病每人每年最高支付8000元），每年支付周期为参保起止日期。

第十四条参保人员探亲、旅游等在外地突发急病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构就医，并于入院后3日内向所属医疗保险经办机构申报办理异地住院相关登记手续（电话申报也可），不按时申报一切费用均为自理。

第十五条异地住院发生的费用出院后由社区或学校将参保人员或人携带医保证、IC卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医疗保险经办机构办理审核报销手续。

第十六条急诊抢救门诊留观24小时内死亡所发生的门诊费用，视同一次住院所发生的医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。

第十七条凡参保人员未按细则规定执行所发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。

第十八条依照《暂行办法》的参保人员在连续交费5年以上，且符合下列条件在原报销比例基础上可享受提高报销比例待遇。具体为：

（一）连续交费5年以上，且5年内未发生医疗费用报销，5年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加5%；

（二）连续交纳10年以上，且10年内未发生医疗费用报销，10年后发生的住院费用报销比例在原支付比例基础上增加10%，但最高支付比例不得超过95%；

（三）连续交费15年以上，年龄达70周岁的，从71周岁开始，个人免交医保费用，享受待遇不变。

第十九条参保人员在三级以上医疗机构确诊为1、冠心病；2、高血压病（Ⅱ级以上）；3、糖尿病；4、结核病；5、肝硬化；6、慢性肾功能不全；7、癌症晚期；8、脑中风后遗症；9、精神病；10、帕金森氏综合症；11、系统性红斑狼疮；12、甲状腺功能亢进；13、慢性前列腺炎；14、肺心病；15、慢性心功能不全等15种疾病的参保人员，持病历（或出院小结）、相关检查报告*疾病诊断证明到县医保中心领取医保慢性病申请表，经复检审查合格后发给慢性病证，享受医保慢性病待遇。

第二十条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门、急诊就医发生的医疗费用超过50元以上的在本次事故终结后7日内，以学校为单位，集中携带医保专用病历、相关检查报告单、医保专用电脑发票*本人医保证到县医保中心办理报销手续，属于治疗范围的，其报销标准为超过50元（不含50元）以上部分由医保基金支付90%，学生意外伤害最高支付限额为每人每年3000元。

第二十一条全日制大中小学在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残经市劳动能力鉴定委员会鉴定，伤残等级符合国家部颁标准10—1级，基金一次性相应支付500元至12000元，具体标准见下表：

第二十二条大中小学校在校学生发生无责任人意外伤害事故直接导致死亡的，基金一次性支付12000元。

第二十三条凡因下列情形之一者，使参保人身亡、伤残*治疗的，医保基金不予报销：

1、参保人因违法犯罪或拒捕所致;

2、参保人因斗殴、酗酒、自残*自杀所致;

3、参保人因检查、麻醉、药物、手术等导致医疗事故所致；

4、参保人因精神错乱或失常所致;

5、参保人因疾病身故所致;

6、参保人因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致;

7、参保人因从事潜水、滑冰、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致;

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一、指导思想和基本原则

建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。

二、城镇居民基本医疗保险参保对象

宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。

其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。

三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法

（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：

1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。

2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。

3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。

（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。

四、城镇居民基本医疗保险待遇标准

城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。

1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。

2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。

区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。

区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。

城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。

3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法

1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。

2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。

3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。

4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。

六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。

1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。

七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理

1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。

3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。

4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。

5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

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一、组织领导

根据市政府的要求，结合我区工作实际，特成立区城镇居民基本医疗保险工作领导小组。组成人员如下。

区城镇居民基本医疗保险工作领导小组下设办公室，办公室设在区劳动和社会保障局，办公室主任由区劳动和社会保障局副局长孙宪德担任。

二、工作机构

从年8月30日起，要建立区、街（局）、社区(学校)三级医疗保险服务工作机构。成立区医疗保险管理中心（区行政服务中心一楼大厅西侧）；各街道在劳动保障事务所设立专人和专项服务窗口；每个社区要配备一至两名专干（由社区劳动保障服务站公益岗位人员担任）；各学校和托幼机构要设立医保专干。

三、工作职责

区劳动局和区医保管理中心：全面负责全区的城镇居民基本医疗保险工作，对各经办单位工作进行指导和培训，组织居民医疗保险宣传，接受医疗保险政策的咨询，受理代办单位和参保人员的日常工作

各街道办事处和社区：负责本辖区城镇居民医疗保险工作，对老年居民、低保人员和其他非在校未成年居民进行调查，宣传相关政策，组织他们的参保工作。

教育局和学校（托幼机构）：对中小学生及家长宣传有关政策，负责在校学生和在册幼儿医疗保险代办工作。

区民政局：向优抚对象宣传有关政策，负责烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属中未成年居民的参保代办工作。

区卫生局：负责区低保人员住院治疗定点医院医保工作（我区低保人员住院治疗定点医院为区医院）。

区财政局：负责全区城镇居民基本医疗保险各项补贴结算工作。

四、工作要求

1、参保启动时间：按照《城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定，我区城镇居民基本医疗保险从年9月1日起开始实施。未成年居民、低保人员在年9月1日至年9月30日期间办理参保手续；老年居民在年9月1日至年12月31日办理参保手续。具体事项由区医疗保险管理中心组织实施。

2、各相关单位务必在8月30日前确定医疗保险经办人员并建立专项服务窗口。

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一、基本原则

（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；

（二）家庭（个人）自愿参保；

（三）家庭（个人）缴费、政府补助,多方筹资；

（四）建立统筹基金，不建个人账户；

（五）保住院和门诊特定项目的治疗；

（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余。

二、参保范围

（一）本市行政区域内具有本市非农业户籍的且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）或本市城镇中小学学生（包括职高、中专、技校学生）。

（二）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。

三、基金筹集

（一）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）由家庭（个人）缴纳的医疗保险费、各级财政补助资金、利息收入以及其他收入构成，不计征税、费。

（二）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。

（三）缴费及政府补助标准：

1、各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象，或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。

2、18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。

3、无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员（以下简称“三无人员”）参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。

四、参保居民享受以下待遇

（一）城镇居民基本医疗保险按照医院级别设置住院医保基金支付的起付标准，分别为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元，二级医疗机构200元,三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、“低收入老年人”、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。

（二）医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。

（四）参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。

（五）居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。

五、基金管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用。基金收支和运行情况，每年向社会公布。

（二）参保城镇居民的地方政府补助，省政府补助35%，市级财政补助比例按照各县区经济社会发展水平和财力状况分档确定，具体为：属国家扶持重点县的，补助55%；其余县区补助45%。

（三）财政补助资金实行预决算制度。启动初期由财政按居民参保计划数，预拨财政补助资金。运行正常后，年末由市劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算，各级财政补助资金由财政部门根据预算于次年元月、七月分两次预拨，年底根据全年实际参保情况据实决算。县区财政补助到位后，中央、省、市财政补助拨到相应专户。

六、服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，县区管理。

市劳动保障行政部门为该项工作的主管部门，县区劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇居民医疗保险管理工作，市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所负责办理当地城镇居民参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。

（二）原则上全市范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构，社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与其签订定点服务协议，明确双方责任、权利和义务。

（三）建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。

（四）城镇居民基本医疗保险的就医管理按照国家和省城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，支付范围参照贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行。

七、其他

（一）城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，通过补充医疗保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。城镇居民殊困难群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题，由民政部门提出具体救助方案，切实解决。

（二）今年试点启动后至2009年6月30日参保登记缴费的，当月缴费，次月享受待遇。2009年7月1日后新参保缴费（或中断缴费6个月以上）的人员，自参保缴费（或中断缴费后重新参保缴费）之日起6个月后发生的医疗费用享受本《方案》规定的医疗保险待遇。

（三）根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，并按规定程序报批后执行。

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[关键词]医疗保险；档案管理

中图分类号：TD327.3文献标识码：A文章编号：1009-914X（2015）38-0168-01

医疗保险作为我国社会保障制度的重要组成部分，当人们受到重大伤害或重大疾病之后，国家给予他们一定的经济帮助，减轻居民的经济负担。医疗保险档案是对参保单位和参保人员缴费、享受医疗保险各项待遇的真实情况的反应，是支付各种医疗保险待遇的唯一依据，所以医疗保险档案管理的工作对居民生活有着重要的影响。

一、医疗保险档案管理的现状

1、对医疗保险档案管理不够重视，缺少对医疗保险档案管理重要性的正确认识。随着医疗保险参保人数的逐年增加，导致医疗保险档案的数量也急剧增长，因为医疗保险档案工作比较复杂，有些领导对医疗保险档案管理不够重视，缺少资金的投入导致人员配备不足，导致档案缺失的现象比较明显。业务员对医疗保险档案管理意识薄弱，认为档案管理对自己没有意义而松懈。

2、医疗保险档案的材料没有收集齐全，医疗保险档案是参保过程中具有保存价值是医保事业的真实记录和历史反应。但是由于人员调动时没有及时交接，导致有些档案不完整甚至丢失。

3、对医疗保险档案没有专业的管理和统一的标准。每个地区的医疗保险档案管理不一致，那些资料需要归档，怎样归档；那些资料需要分类，怎样分类。目前尚没有一个统一的规范。所以很容易造成档案的遗失或者归档错误的情况发生。

4、医疗保险档案管理人员没有进行过专业培训，档案管理水平比较低。目前医疗保险大多为兼职人员，并没有接受过专业的档案管理的训练，缺少档案管理的基本知识，另外他们的业务水平低，所以在管理档案是缺少责任心，直接影响档案管理的工作。

二、医疗保险档案管理的必要性

医疗保险作为我国社会保证体系的重要组成部分，是对未来不确定疾病或意外的一种帮助制度，医疗保险制度的建设是由国家立法，强制实施的。医疗保险档案是在医保过程中形成的文字、电子文档等具有保存价值的原始记录。医疗保险是参保人员重要的原始资料，更是参保人员享受医疗保险各项待遇的重要依据，很多人对于医疗保险档案管理工作存在很多误区，他们认为没有必要成立医疗保险档案管理部门。其实，医疗保险档案管理对我们的身体健康有着重要的作用。电子文件的管理形式优于传统的档案管理方式。

对医疗档案有一个科学的管理能够有效提升管理水平，只有做好医疗保险档案管理的开发，并且充分利用它进行工作，才能实现档案管理工作的价值而且可以为医疗保险档案管理打下坚实的基础。所以，要对医疗保险档案管理有一个标准，使其具有科学性、及时性和准确性，保证档案的真实性和完整性，可以使医疗保险档案管理规范化、信息化和专业化。

医疗保险作为一项民生工程，涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂。所以医疗保险档案管理的发展具有举足轻重的作用。一方面可以给领导提供依据，医疗保险档案管理主要是基金的管理，建立系统的、规范的医保档案管理体制，不仅可以为数据统计、会计核算和基金收支提供详细的资料，而且对于建立科学、高效的医疗保险基金管理提供有力的信息支持。因为医疗保险成立时间短还有很多不切实际的问题，需要不断地完善有关的政策，方便成立和群众的需求相适应的的制度，医疗保险档案管理便为领导的决策提供了资料。另一方面可以为参保单位和参保人员提供服务。医疗保险档案能清楚的写明参保单位和参保个人的参保情况、费用记录和年限计算依据。其中，现金结报资料作为基金支付的重要凭证，能够为参保人查阅提供方便；政策宣传资料为参保人员了解医疗保险参保办法及享受的待遇做了详细的介绍。这些档案能够让参保人员学习一般知识、了解医保信息并且可以为维护自身权益提供直接凭据。

三、医疗保险档案管理的措施和办法

1、提高对医疗保险档案管理的程度。对档案管理的高度重视是保障档案管理工作顺利进行的基础和前提，在平时的管理中，需要加强宣传和教育档案管理的重要性，让领导和员工意识到档案管理的重要性，档案管理水平不断提高。

2、提高档案管理人员的管理技术水平。因为目前档案管理的人员很多是兼职人员，管理水平都比较低，所以要对档案管理人员进行培训。一方面让他们掌握基本的法律和专业知识，使他们的管理能力不断提高，可以完成复杂的医疗保险档案管理的工作。另一方面，还要对他们进行思想教育工作，让他们端正自己的工作态度。要为医疗保险档案管理打造一支高水平、高素质的队伍。

3、要对档案管理工作方法进一步完善。我们要尽可能的利用各种先进技术来改善档案管理的方法。例如，在医疗保险档案管理中，一方面我们可以投入大量的微机设备，这样我们可以为各种先进技术的应用提供必要的硬件设备。另一方面我们要应用各种技术和相应的软件的开发，这样可以建立一个医疗保险档案管理的工作平台。通过对档案管理工作方法的改进，实现了对档案检索、统计以及借阅管理的自动化，在很大程度上提高了档案管理的效率。

4、要对档案管理制度进一步完善。我们应该从实际出发，根据《档案法》和《保密法》等，对档案管理制度进一步完善。因此，我们科以在以后的档案管理中，可以对档案的收集、存档、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不仅提高了工作效率，而且还能保证档案管理的质量。

5、要积极推进档案管理的信息化建设。传统的档案管理是由工作人员手工收集、整理，不仅工作量大，而且效率低。这就要求我们极力发展档案管理信息化建设，来提高档案管理的效率和水平。这就要求档案管理人员必须熟练掌握和运用计算机软件，这样不仅减少了工作人员的工作量，而且也便于参保人员的查询。

四、总结

综上所述，我们在医疗保险档案管理中存在着一系列的问题，我们在解决这些问题时要坚持科学、合理、有序的原则，还要国家相关部门统筹兼顾，强化引导，建立一个交流的平台，可以提高医疗保险档案管理的工作效率。

参考文献

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[2]玄雄彪.关于医疗保险档案管理的重要性思考[J].赤子（中旬），2014-07.

[3]贾丽敏.城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考[J].电子技术与软件工，2014-10.

[4]林素梅.医疗保险档案的收集与整理[J].上海档案，2002-05.

[5]秦文辉.浅谈医疗保险档案工作的收集[J].山西档案，2012-04.

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1、 新型农村合作医疗制度实施过程中遇到的问题

1.1新型农村合作医疗制度执行过程中管理不规范

很多地方政府对政策理解错误，以及内部分工不协调，执行者道德素质不高，不够细心，缺乏责任心等原因，使得新型农村合作医疗制度执行过程中出现账户开设不符合规定，财务管理工作薄弱等问题。

1.2民众支持参与度不高

新农合是一种社会医疗保险，参保人得到的医疗保险部分来自于国家财政的投入和社会各界投保人的互助。新农合的保障水平不高，患病保险人得到的补助不是很多。并且参加办理新农合报销手续很繁琐，一些参保人员在得到的补偿不多的情况下，宁愿不去办理报销手续，将自己投保资金补贴别人。所以人们对新农合的参与支持度比较低。

1.3办理手续不规范且繁琐

新农合的参保、报账手续各地规定的不一样，有些地方，在参保人员住院时自己付全部的医疗费用，出院后再办理报销手续，而有些地方则是可以在医院直接办理新农合，医院集中跟医保结算。而且每个地方对于同样的病例，报销比例不同。这些问题导致了新农合在实行过程中出现了一些矛盾。

2、 城镇居民医疗保险制度在实行过程中的问题

报销比例低，基金总体率较低。由于我国于各城市城镇居民医疗保险工作起步不同，经济发展存在差异性，一些城市对本市居民城镇居民医疗保险需求不够了解，导致在实行城镇居民医疗保险过程中制定报销比例过低，导致年末基金结余较多，资金使用效率很低 。这导致了居民的参与支持度，在某种程度下，不利于基金的整体运转。这些问题阻碍城镇居民基本医疗保险的推广。

3、 城镇居民医疗保险制度和新农合衔接问题

3.1两种制度分别运行，资源不能共享

城镇居民医保和新农合分别由各自设定医疗机构管理，城镇居民基本医疗保险由社保部门管理，而新农合由卫生部门管理，导致这两种制度分别管理，分割运行。两个医疗机构各自设定医保药品，各自设定互不兼容的计算机网络，有时重复建设，导致运行成本很高，资源不能共享，存在很多问题。

3.2户籍问题

城镇居民医疗保险的参保对象是具有当地城镇户籍的未参加职工基本医疗保险的城镇居民，包括在校学生、 转为由农业户口转为城市户口的农民，以及城镇其他非从业人员。因此与新农合的参保居民之间存在城乡户籍界限。

4、新农合与城镇居民医疗保险衔接的建议

建立合理的管理体制。改变之前的城镇居民医保和新农合分别由各自设定医疗机构管理体系，将一些分散的医疗机构进行整合，理清管理机制，防止两种制度衔接出错，甚至出现攀比现象，避免出现“重复地带”和“真空地带”，实行资源共享，减少资金浪费和医疗保险的支出。对城乡居民医保实行并轨。 将农村居民和城镇非从业人员纳入城乡居民医疗保险 ，两险合二为一 ，整合该制度。再将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险进行整合，做到管理模式统一，制度统一。

民众可以根据自己的经济承受能力，选择适合自己的医疗保险，还可根据经济状况的变化，实现医疗保险参考种类的自由转换。还有，要对公共财产进行再分配，对城乡医疗资源要合理配置，缩小各种类医疗保险的待遇差距，从而使所以民众，不论身份和年龄，不论职业，不论户籍性质，人人都能享受医疗保险带来的便利，真正做到人人公平享有医疗保障条件。

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一、我市普通高校、中等职业学校医疗保健工作的基本状况

2009年，我市高等教育普通本专科在校生19017人，中等职业学校在校生64786人（其中非本市户口15337人），技工学校在校生16602人。

目前，我省省属本科院校实行由省财政厅根据在校生人数（前些年按1998年在校生人数，近两年按实际在校生人数）按60元/人•年的标准实行医疗费补助的政策，而专科高职院校、民办院校及中等职业技术学校的在校生未享受政府财政的医疗补助，客观上造成普通高校和中等职业学校在校学生医疗保健工作不平衡和不公平的现象，加重了学校的办学负担和学生家长的经济负担，部分学校甚至存在学生有病看不起现象。

近年来，随着社会医疗成本费用的上涨，加上省财政对学生的医疗费补助款一直是按1998年在校生数为基数进行补助，使得普通本科院校医疗保健费用普遍短缺，各院校的医疗费超支严重，特别是高职、中等职业在校学生的医疗问题仍未解决。

二、搞好我市大中专学生医疗保健工作需要注意的问题

大中专学生医疗保健工作具有以下特征：一是学生群众中个体差异大。青年学生属于无收入的消费群体，由于各地区经济发展水平不平衡，家庭经济状况不同，学生的消费支付能力相差悬殊。二是在校学生规模庞大，学生学习、居住生活高度集中。三是青年学生年轻体健，发病多为常见病和急症，以及极少数重大疾病，极少慢性病。

根据以上特征，我们认为，在制定基本医疗保险方案的时候应充分考虑青年学生的特点，使青年学生的基本医疗保险方案有别于社区居民。

（一）有关医疗保险方案应符合普通高校、中等职业技术学校的实际情况和青年学生的特点，缴费标准和保障水平力求全市基本一致，与公费医疗水平基本相当。

（二）缴费标准问题。我们认为缴费标准应充分考虑我市经济发展和居民收入水平，尽可能做到标准适当，保障有效，切实减轻学生的负担。

（三）财政经费来源问题。按照学校隶属关系，省属院校和民办高校由省负责，市属院校由市负责。

（四）中小学教师医疗保险问题。目前我市中小学教师参加的是城镇职工医疗保险，个人工资扣2%，单位出6.5%，按照教师平均工资1500元/月计算，每年缴交医疗保险费1530元，另外每人每年1月份还要缴纳100元个人医疗帐户基础金，合计1630元/年。教师平时可用医疗ic卡买药看病、住院报销。但我市中小学教师的医疗保障制度还不够落实，存在农村教师看病难的问题。有的县（市、区）财政未能拨款保障应纳入财政医疗保险费用只有个人工资的2%，有的教师每年缴医疗保险费低于300元，难以有效解决看病难的问题。建议各级政府采取切实有效的措施，按照《教师法》第二十九条规定，切实落实“教师的医疗同当地国家公务员享受同等的待遇”政策，使我市中小学教师能够得到应有的基本医疗保险待遇。

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医保对象将扩大

此项制度实施之后，医保对象从“城镇职工”扩大为“城镇居民”，医疗保险，基本上覆盖了城镇所有人员。中国的医疗保险制度渐进式改革终于迈出了关键的一步。

在今年两会上，总理宣布，今年要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”,启动城镇居民医疗保险改革试点。

我国城镇职工基本医疗保险制度改革已经历经10多年。截至2006年底，我国医疗保险参保人数为1.57亿人，而根据劳动和社会保障部公布的“十一五”规划纲要，到2010年，全国城镇参加基本医疗保险人数将达到3亿人。现实和目标之间还有相当大的距离。

启动城镇居民基本医疗保险是医保扩大覆盖面的重要举措。这次会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。

试点如何启动

由于试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，因此必须统筹规划、规范引导、稳步推进。会议提出，要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。

劳动和社会保障部副部长刘永富表示，近几个月来，劳动和社会保障部致力于制订具体的实施方案，力争在“十一五”期间，基本实现这项制度。缴费的方式以家庭和个人为主，政府对困难群众给予适当补助，主要是保大病，包括住院医疗和门诊大病。

财政部已把支持解决“看病难、看病贵”列入2007年中央财政的重点支出安排和主要财税政策之一，计划安排医疗卫生支出312.76亿元，比去年增长86.8%。

各地积极探索城镇居民医保模式

目前中央还没有统一的文件，但各地已经进行了许多积极探索，包括吉林、江苏、浙江、湖北等地大概100个城市的1000万城市居民参加了医疗保险。

有业内人士表示，由于各地做法不一，无论是缴费率、支付标准或者是财政支持的额度，都存在不小的差距，有必要尽快拿出全国的方案。

“在医疗改革总体方向还不明朗的今天，城镇居民医疗保险必须从试点开始，它应该随着医疗改革的方向而进行调整。”中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任王德文如是说。医疗保险是与医疗改革互相交织的，必须处理好保险系统和卫生系统的关系，而且很多的问题需要在卫生系统内解决，比如定点医院、医药价格等。

医改必须从最基本的卫生保健入手