实施提高城镇居民医保水平意见

根据省人力资源和社会保障厅《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社字〔〕号）和市政府办公室《关于印发年全市深化医药卫生体制改革目标任务的通知》（府办字〔〕号）要求，为进一步做好我市城镇居民医疗保险工作，提高城镇居民医疗保障水平，结合我市实际，提出以下实施意见：

一、提高城镇居民基本医疗保险筹资标准

成年人筹资标准提高到每人每年元，其中：中央财政补助元，省财政补助元（省直管县补助元），市财政补助元（省直管县补助元），县（市、区）财政补助元，个人缴费仍为元。未成年人筹资标准提高到每人每年元，其中：中央财政补助元，省财政补助元（省直管县补助元），市财政补助元（省直管县补助元），县（市、区）财政补助元，个人缴费提高到元。

未成年人个人缴费提高到元；成年人个人缴费标准不变。

二、提高城镇居民医疗保险待遇水平

（一）提高住院报销比例。城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例，成年人和未成年人统一提高为：一级医院（含乡镇、社区等）%，二级医院%，三级医院和转统筹地区外的公立医院%。确保年全市城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例平均达到%。

（二）提高年度内最高支付限额。城镇居民基本医疗保险成年人和未成年人年度内累计最高支付限额（含门诊特殊慢性病种医疗费用）均提高到万元。城镇居民大病补充医疗保险年度内封顶线提高到万元。

（三）调整住院起付标准。成年人和未成年人住院起付标准统一调整为：一级医院（含乡镇、社区等）元；二级医院元；三级医院和转统筹地区外的公立医院元。

（四）降低乙类药品个人自付比例。参保人员使用省基本医疗保险药品目录中的乙类药品时，其个人自付比例由原来的%降低为%。

（五）规范诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。对《省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》中的甲类项目不另行设定个人自付比例，全额纳入基本医疗保险按规定给付；乙类项目个人自付10%，丙类项目个人自付15%后，再按基本医疗保险的规定给付。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担15%后，再按基本医疗保险规定支付，并执行单次最高限额支付规定。医用材料单次最高支付限额由医疗保险经办机构与定点医疗机构和医用材料供应商通过谈判方式，具体确定。

（六）规范重复参保人员的医疗费用报销问题。已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，同时又参加了商业医疗保险的，可在商业医疗保险按规定报销医疗费用后，凭其费用结算单和发票、清单、出院小结等相关单据（复印件盖章），由城镇居民基本医疗保险再按规定报销，但累计报销总额不超过其政策范围内的住院医疗费用总和。

三、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制

（一）建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。将城镇居民，包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道（社区）劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即：孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时，均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。

（二）探索建立城镇居民跨年度自动续保制度。逐步建立已参保城镇居民到医保经办机构指定的银行网点自行缴纳城镇居民医疗保险费、自动连续参保的工作机制，使参保人员无需每年申报登记参保。

（三）建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法，鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上，基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。

（四）拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。逐步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围，探索实行城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。

四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务

（一）建立全市规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循“金保工程”的统一要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全市一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能，逐步与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立公共服务信息共享平台。

（二）全面实现医疗保险即时结算。依托全市一体化、规范统一的医疗保险信息系统，整合全市医疗保险管理信息系统资源，全面推进定点医疗机构住院、门诊特殊慢性病和普通门诊费用的即时结算。

（三）加强基层医疗保险服务能力建设。按照医疗保险参保人数的一定比例通过政府购买岗位等办法安排基层平台医疗保险服务人员，每个社区平台至少安排1名专职医疗保险工作人员。认真落实医疗保险经办机构必须的工作经费和专项经费，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。进一步完善医疗保险经办工作规程，健全完善各管理环节的工作制度。