急性心肌梗死后Dressler综合征诊治分析

【摘要】Dressler综合征又称为心肌梗死后综合征，是一种在心肌梗死后数日至数周出现发热、乏力、胸痛等症状，以心包炎、胸膜炎、肺炎为主要表现的综合征，但其发病机制尚不明确。本文报道1例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生Dressler综合征的急性心肌梗死（AMI）患者，并总结、分析Dressler综合征的发病原因、诊断和治疗，以期提高临床医生对Dressler综合征的诊治水平。

【关键词】心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；Dressler综合征；诊断；治疗；病例报告

综合征又称为心肌梗死后综合征，是Dressler在1956年首次发现并命名，其是一种在心肌梗死后数日至数周出现发热、乏力、胸痛等症状，以心包炎、胸膜炎、肺炎为主要表现的临床综合征。近年随着溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）等再灌注治疗技术的开展，Dressler综合征发生率明显下降，但其发病机制尚不完全明确。本文报道1例PCI后发生Dressler综合征的急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者，其体质量极低，症状不典型，现将其诊治经过报道如下。

1病例简介

患者，男，60岁，41kg，主诉“持续性腹痛1周，加重2d”而于2021-02-25入住深圳市中医院急诊科。患者入院前1周出现持续性左上腹、左下腹及脐周疼痛，伴劳力性呼吸困难，未就医，入院前2d上述症状加重，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血。患者有糖尿病病史18年，平素血糖控制欠佳；地中海贫血1年余。有吸烟史，无酗酒嗜好。入院查体：脉搏125次/min，血压125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清，贫血貌，痛苦面容，双肺可闻及散在湿啰音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。查心电图显示窦律，V1-V6Q波形成，ST段抬高0.2~0.5mV，见图1。实验室检查：肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）10.09μg/L（参考范围0~5.00μg/L），心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）8.55μg/L（参考范围0~1μg/L），肌红蛋白91μg/L（参考范围0~70μg/L），N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）3946ng/L（参考范围0~300ng/L）；血常规检查：WBC8.52×109/L〔参考范围（3.5~9.5）×109/L〕，嗜中性粒细胞百分比（neutrophilpercent，NE%）78.7%（参考范围40.0%~75.0%），血红蛋白93g/L（参考范围130~175g/L），PJCCPVDSeptember2022，Vol.30No.9http://www.syxnf.netC反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）42.9mg/L（参考范围0~6.0mg/L）。心脏彩超检查结果：左心室前壁及心尖部室壁运动异常，左心室收缩功能减退，射血分数（ejectionfraction，EF）38%，心包少量积液。腹部彩超检查显示腹腔少量积液。肺部CT检查显示双肺炎症，右肺中叶膨胀不全，双侧胸腔积液。临床诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、2型糖尿病、肺炎、地中海贫血，入院后给予常规处理，并行急诊冠状动脉造影（coronaryarteriography，CAG），显示左前降支（leftanteriordescending，LAD）近段次全闭塞，TIMI血流分级为1级，左回旋支（leftcircumflex，LCX）和右冠状动脉（rightcoronaryartery，RCA)未见狭窄，见图2。患者于LAD近段植入1枚支架，术后TIMI血流3级。患者术后7h呼吸困难加重，血压下降至80/54mmHg，双肺布满湿啰音，考虑合并心源性休克，遂予以主动脉内球囊反搏术（intra-aorticballoonpump，IABP）抗休克治疗；胰岛素降糖，头孢哌酮舒巴坦钠、莫西沙星抗感染等治疗。2月27日，患者出现持续性胸痛，为隐痛，复查心电图显示无动态改变，急查心肌梗死三联无明显增高，排除心绞痛。1d后患者胸痛消失，伴有轻微咳嗽、咯痰，无咯血，经上述治疗，患者间断发热2次，最高体温39.6℃，无咳嗽、咯痰，无胸腹痛；cTnI逐渐降至正常，NT-proBNP在364~1040ng/L之间波动，红细胞沉降率50mm/1h，去甲肾上腺素水平略升高，CRP降至12.5mg/L，血红蛋白降至66g/L。3月17日，给患者输注红细胞2U。患者肺炎症状、体征消失，CRP明显下降，但复查肺部CT显示肺部影像较前加重，心包积液及胸腔积液也明显加重。3月9日，患者行胸腔引流，引流液为血性（见图3），引流量650ml，3月10日至3月20日，引流量在280~350ml/d波动。胸腔积液常规+生化检查显示，血性，为漏出液，排除结核、肿瘤、感染，胸腔积液病理检查报告（3月16日）显示多量红细胞、间皮细胞和小淋巴细胞，伴粘液样变倾向反应性改变。3月20日，患者出现严重呼吸困难伴心动过速，血压下降，急查心脏超声显示大量心包积液，考虑心包填塞，立即予以心包穿刺引流，引流液为不凝血性液体，引流量约740ml。考虑合并Dressler综合征，予以强的松（30mg/d）口服，心包引流液递减，为90~600ml/d。3月25日，患者心包引流量和胸腹腔积液均为0；3月28日，复查胸部X线检查显示，双肺野阴影明显好转，之后将强的松每周减量5mg，但减至20mg/d时患者再次出现少量心包积液，建议患者加服秋水仙碱，家属拒绝。强的松复增至25mg/d至出院（4月29日），共住院63d，出院时患者仍存在少量心包积液。出院后患者未定期复查心包超声，2021-05-25，复查心脏彩超显示，存在少量心包积液，左心室后壁8mm，右心室前壁6mm，心尖部8mm，较出院时无明显增加，期间患者无明显不适。患者住院期间及随访时心包积液、胸腔积液、腹腔积液变化见表1。

2讨论

Dressler综合征指AMI后数日至数周出现的以心包炎、胸膜炎、肺炎等非特异性炎症为主要特征的一种临床综合征，其具有反复发生的倾向［1］，是AMI后的一种临床并发症，于1956年首次被报道，临床病程多为良性［2］。既往报道，Dressler综合征的发生率约为2%~10%，但随着口服抗凝药、溶栓药及直接PCI的广泛应用，其发生率明显降低［3-4］，是心脏介入术后的少见并发症之一。2.1Dressler综合征的发病原因目前，Dressler综合征的发病原因尚不明确，多数学者认为其是一种自身免疫介导的心包炎，是针对心脏抗原的自身免疫反应导致的全发性心包炎症［5］。AMI后坏死的心肌组织作为一种抗原，可刺激机体产生抗心肌抗体，抗心肌抗体与坏死心肌抗原形成免疫复合物，随血流沉积在心包膜、胸膜、肺泡壁的毛细血管内皮处，并激活补体，生成生物活性物质，造成血管损伤，使其血管通透性增加、液体渗出，甚至破裂出血，进而引起心包炎（心包积液）、胸膜炎（胸腔积液）、肺炎（无菌性炎症）等改变［1］。有学者认为，Dressler综合征可能与病毒感染有关［1］。近年来，随着临床对Dressler综合征的深入认识，发现其临床症状不仅出现在AMI后，也可出现在其他心肌损伤如肺脓肿、冠状动脉旁路移植术后、起搏器植入后、射频消融术后［6-7］，故将此概念扩展为心脏损伤综合征，其临床表现为发热、胸痛、乏力、心包积液或心包炎、胸腔积液或胸膜炎、肺炎等，也可同时合并腹腔积液，但较少见。2.2Dressler综合征的诊断Dressler综合征症状出现时间不定，从心包损伤后数周到数月不等，这使得诊断具有挑战性［8］。1985年，Dressler提出的Dressler综合征诊断标准如下：（1）肯定的AMI或陈旧性心肌梗死；（2)AMI后1~2周出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，具有胸膜炎、心包炎、肺炎的可靠依据；（3）抗感染治疗无效，皮质激素治疗效果明确。《2015欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南》［9］指出，后心肌伤害综合征（postcardialinjurysyndrome，PCIS）包括了Dessler综合征，符合以下两项标准（炎症活动是必备标准）即可诊断为PCIS：无其他病因的发热；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；可合并心包积液；CRP升高。本例心肌梗死患者行PCI后出现发热、胸痛、呼吸困难症状，超声检查提示存在大量心包积液及大量双侧胸腔积液，并合并腹腔积液，同时有中性粒细胞、CRP增高，红细胞沉降率增快，心包及胸腔引流出血性液体；抗感染治疗效果欠佳，激素治疗有效；同时除外了其他可能导致心包、胸腹腔积液的原因，如结核性、肿瘤、感染等，最终诊断为Dressler综合征。2.3Dressler综合征的治疗在治疗方面，Dressler综合征主要基于经验性抗炎治疗，以达到缓解症状和降低疾病复发风险的目的［9］。目前，Dressler综合征尚无切实有效的预防方法，对于心包炎或胸膜炎患者，可使用非甾体抗炎药，酌情给予止痛治疗，中等量心包积液时给予皮质类固醇激素治疗。《2015欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南》［9］推荐，急性心包炎的一线药物是非甾体抗炎药和秋水仙碱，二线药物是类固醇，三线药物是硫唑嘌呤和免疫球蛋白，其中阿司匹林是治疗心肌梗死后继发Dressler综合征的首选药物，以糖皮质激素的治疗效果最佳。目前，国内关于Dressler综合征患者的激素治疗剂量及疗程尚无统一推荐，有研究指出，首先应短期内给予强的松40~60mg/d，当症状缓解后每周减5mg，达到10~15mg/d时维持治疗4周，若无复发迹象则可继续减量（5mg/周），再维持治疗2个月后停药［1］。《2015欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南》［11］推荐，当泼尼松剂量＞50mg时可每1~2周减量10mg，25~50mg时每1~2周减量5~10mg，15~25mg时每2~4周减量2.5mg，＜15mg时每2~6周减量1.25~2.50mg。过早、过快的激素减量均可能导致疾病复发。本例患者存在大量心包积液及胸腔积液，行心包穿刺及胸腔穿刺引流，同时给予激素治疗，效果明显，但治疗过程中患者疾病复发。而对于复发性心包炎，使用秋水仙碱安全、有效。RODRÍGUEZDELASERNA等［10］首先发现，秋水仙碱能有效治疗心包炎及预防心包炎复发。VERMA等［11］研究表明，单用秋水仙碱治疗复发性心包炎及急性心包炎同样有效。对于抗凝剂的使用，有报道指出，在发现心包摩擦音时应停用抗凝剂，以避免心包内出血［1］。本例患者因行PCI，故可斟酌使用抗血小板聚集治疗。本例患者心包及胸腔血性积液量较大，且患者既往有贫血，本次住院血红蛋白短期内迅速下降，并进行输血治疗，同时需要监测cTnI、心肌酶。本例患者的特殊情况主要如下：（1）患者体质量极低，为41kg，未按常规激素用量（40~60mg/d）治疗，拟以30mg/d起始，效果佳，用药5d后心包积液、胸腹腔积液均为0。（2）激素减量至20mg/d时，病情反弹，再次出现少量心包积液，激素复增量。如果激素继续递减不能维持治疗效果，则需要采用秋水仙碱治疗，但本例患者同时口服他汀类药物，担心两种药物联用会增加横纹肌溶解发生风险；且秋水仙碱毒性较大，该例患者为老年人、极低体质量、贫血，故起始剂量无从参考；（3）早期发病症状不典型；（4）住院时间较长。由于Dressler综合征可导致患者住院时间延长、医疗费用增加及生活质量下降，临床医生应提高对该病的诊治水平，加强随访，以避免误诊和漏诊；而进行影像学检查可以做到早发现，早治疗。作者贡献：沈玉华进行文章的构思与设计，撰写、修订论文；张毅霞进行文章的可行性分析；肖娇进行文献/资料收集；匡荣仁进行文献/资料整理；沈玉华、张毅霞负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

作者：沈玉华 肖娇 匡荣仁 张毅霞