临床科学研究中困境

临床工作要求我们要不断地探索和研究,有的放矢地开展临床科学研究工作,站在临床需要的立场上来发现问题、回答问题、解决问题。但目前的现状却远不尽人意,高质量高水平的临床研究成果仍然很少,原因是多方面的,本文试从临床医生角度予以探讨。

1急功近利,急于求成

目前临床科学研究有一个不良的趋向,就是为了发表文章而科学研究,为了成果拿奖而科学研究。只要题目新颖,只要题目热门,只要当地或本院尚未开展,只要能吸引众人的眼球,要想出成果,赶紧做实验,也不管是否有能力、是否有实力、是否具备条件,只要纸上谈兵选题,调动一切关系立项,东拼西凑就能结题。例如:干细胞的研究正当热门,不论内科、外科、妇产科、儿科或其它专科,大家一窝蜂的去搞干细胞研究,也不论实际实验条件如何,更不管能为病人解决什么,只要能立项就行。当某个因子的研究开始热门,于是不管什么病人,也不管病人存在什么问题,都将其血液标本进行测试,不知究竟为病人解决了什么,究竟为临床提供多大的帮助。这种纸上谈兵、无的放矢,只能是浪费财力和人力。临床医学与基础医学和生命科学研究者的最大不同在于,基础医学是从系统理论的角度来回答问题,而临床研究工作的水平决定于疾病的诊断、治疗上是否有创新,有经得起临床验证的有严格对照的,别人也能重复的科学结果。

因此,临床医生必须是站在临床需要的立场上来发现问题、回答问题、解决问题。要回答和解决这些问题,都必须要有证据,都必须通过长期的临床前瞻性、随机性、对照性研究才能得出证据。这种研究往往需要数年的时间,甚至看其很好的假说、选题,但在临床研究的过程中,不断有新情况、新问题出现,不断需要调整课题的设计,也可能经过数年的努力,与原假说不符而不能结题。病人的病情演变、病人的个体差异和诊疗规范都将影响着临床科学研究的进行和结果的产生。要做好临床科学研究不能靠短、频、快,而是需要时间,需要长期时间的,甚至可能一、两年都结不了题,数年都发表不了论文。临床研究必须要以平和的心态,严谨的治学精神与严肃的学术道德,务必求真务实,否则几个病例就完成一个课题,几个病例就总结一篇文章,很好的临床资料被分解为数块,就成了为追求“科研”而追求“科研”,为追求论文而追求论文。真理往前迈过一步就是谬误,迈过了就成了追名逐利,于是“ScienceCitationIdex”就变成了“StupidChineseIdea”。

2人人搞科研,成果满天飞

不知何时起,科研工作已成为考核领导的政绩之一,科技评价已成为现实生活中的一个指挥棒,提工资、升职称、立功受奖、推荐院士等等医务人员的各种各样的荣誉和待遇无不与此挂钩,于是出现了上自医学院校、科研院所,下到基层医疗单位,层层抓科研,人人做科研的风气。表面上看这既利于创新性国家的建设,又有利于医疗技术的提高和病人的治疗及康复,而现实到底如何呢?科学研究有着自身的规律,从提出假说到选题,从立项到结题,这是一项严谨的工作,是一个漫长的过程,其中还有着许多不可预知性,并非有了假说就可立项,有了选题就可出成果。由于当前科研的评价与领导和单位的政绩、业绩相挂钩,自然就出现了一种领导的意志决定着科研的现象,就出现了医护人员超越自身能力,不切实际搞科研的现象,就出现了科研立项和科技评审掌控在某些特定人物手中的现象,就出现了依靠科研发财致富的现象。小项目靠专家,中项目靠领导,大项目靠“旗手”。关系到位,项目到手,经费进账,领导出了政绩,个人有了利益,七拼八凑结了题,请吃请喝拿成果。所以,一些医院,特别是一些基层医疗单位和个人,为了拿项目、为了课题立项、结题和评奖,就出现四处打探、到处公关、请吃喝、送财物,竭尽一切手段而不遗余力。虽然,临床“科研成果”层出不穷,但能够真正应用于临床,能够真正解决病人诊断和治疗的有多少呢?能够在国际一流学术期刊发表的论文有多少呢?环顾临床,我们的设备、药物、技术基本已同国际接轨,但许许多多诊断和治疗方法仍然沿袭国外的思路在进行,只是在重复前人创新所获得的一种经验,对推动我国临床医学进步的贡献相对有限。

创新反映了一个国家的实力,创新反映了医疗事业的实力,我们需要创新,我们需要不断的探索和研究人类疾病发生和发展的规律,需要不断探讨疾病防治的各种有效的设备、药物和技术。因此要鼓励医务人员在不违背科学研究规律的前提下进行科研、进行创新,不要人为的干扰科研、拔高科研。对医生考核看项目、看论文、看成果,这是应该的,但应当遵循实事求是的科学态度,应当客观的去评价,而不应千方百计的去包装他们的成果,甚至有的院、所领导和医生不惜代价,千方百计的寻找关系、寻租权力,而某些管理部门和某些“学术权威”既为了政绩,又为了某些利益,则往往把关不严,导致注水科研的泛滥,导致临床医生不能静下心来从事临床研究,变得浮躁起来,甚至有的人弄虚作假。正是在这种科技评价体系下,不少科研人员在科研项目完成后,只满足于发论文、搞评奖,根本无心结合临床去观察和思考问题,所谓的科研成果也就难以向临床的诊疗转化,难以真正解决病人所需要解决的问题。特别是在基层医疗单位如何搞科研是一个值得商榷的问题。

3学术造假,评审腐败

临床科学研究是很艰苦的,特别是临床工作本身的压力已经很大,需要有时间、精力去涉及一些自已过去并不熟悉的领域。但是,只有这样,才能培养出真正懂得临床科学研究、会做临床科学研究、静下心来做临床科学研究的人,才能为临床医学的发展奠定扎实的基础。而当前在“春播一粒种,秋收万担粮”的科技拔苗助长的风气下,为了早出成果、快出成果、多出成果,违背了科学研究是一项创造性劳动,需要长时间积累的规律,一味的追求短、频、快,导致了临床的学术造假和学术腐败,从而也直接导致了我国医学创新水平的降低,进而影响我国临床医学科学的进步与发展。例如:临床的许多研究需要动物实验,那么一只动物试验采集的数据可以根据需要任意扩大,可能变为5只,也可以变其为10只。数据的采集不是实事求是,而是沿着需者的思路、需者的需要而采集,失去了学术的客观、严谨和科学性,正是缺乏进行重复实验及验证的监督机制,导致了“老鼠文章”满天飞。同样,临床的病例资料也是遵循需者的思路而随意变化,这种唯我者所变、唯我者所用的学风使得学术造假或学术腐败一件接着一件,并成为了公开的秘密。这种学术腐败现象的出现,不纯粹是学者和教授的个人品质问题,而是社会不良风气在学术领域的反映,这与整个社会风气浮躁、学术制度的缺陷、学术评价机构有瑕疵有关,现在学术界存在的一些不正之风也造成了一些腐败的发生[2],比如一些项目申请和评审过程的相关规定,很容易为学术腐败、学术造假提供机会。能申请到项目的人,不一定有时间专心研究,而能专心研究的则往往没有机会申请到课题。能获奖拿成果的人,不一定是潜心研究的人,而能潜心研究的人则由于没有名气难以通过评审。甚至学生的课题老师评审,医生的课题科主任评审,一些医生既当运动员又当裁判员,自已选题自已立项,自已做科研自已进行成果评审,也有时为了遮人耳目,请自已的知已好友进行评审。无论专家会审或是函审,在潜规则的作用下均是关系实力的体现,假如顺其自然没有一定的关系,是否能通过评审将大打折扣,这种科技评审的方式,也就自然而然地造就了许许多多的注水科研、注水成果。这种浮躁、急功近利的风气严重干扰了当前临床科学研究的发展,干扰了年青医生的培养,造成了临床科学研究表面的轰轰烈烈,科技成果层出不穷,而真正能够转化为临床服务,为病人解决问题的却不多。甚至,这种作假的风气已波及到临床的正常诊疗中,为了所谓的临床数据采集而违反诊疗规范,违反伦理道德,侵犯患者知情权,引发医疗纠纷。

监督乏力也是导致学术腐败的重要原因,一些项目、甚至省部级项目在结题之后,便没有人管,对其中是否有学术剽窃、抄袭、造假,甚至有其它的腐败,没有很好的监督管理体系。更没有独立的第三者对其进行理论的验证,或某些实验的重复,仅仅是组织几个人走马观花看看,吃吃喝喝谈谈,便算结题,更有甚者不经过上述程序还能拿科研成果奖。殊不知这种科研体系究竟能为临床医学的进步带来什么?是进步还是倒退。科研创新是医学发展的基础和灵魂,而现在不少临床科学研究好像只是为了参加评比和评奖,真正能够用于临床的却很少。这里面虽然有多种原因,但是不少研究项目本身就没有做好,不少研究项目本身就有水份,当然很难投入实际应用。

4结合实际,自我管理,让学术回归学术

由于我国人口众多,经济发展不平衡,看病难、看病贵的问题始终未能得到解决,病人多、病情重、病情复杂等诸多问题也始终困扰着临床,对临床医生而言,这里孕育着一个巨大的科学研究领域,有许多需要解决的问题,只有结合当地情况,结合当地医院情况,结合临床实际,围绕困惑临床的问题,围绕病人迫切需要解决的问题不断地进行思索,才能发现问题,才能在思索中不断地提出假说,在假说的基础上进行选题和验证,当假说被验证为理论后,才能改进和完善诊疗技术,反过来为临床服务,进而解决临床实际问题,实现医学理论和技术的创新。只有这样才能真正提高创新能力,才能使医学事业不断提高。否则,不切实际的盲目跟风,别人做什么,你去跟什么,甚至由于客观条件的限制而弄虚作假,貌似达到领先水平,实质上浪费了时间,浪费了财力,导致临床医学创新的下滑,导致临床医生带着打假的观念来阅读国内文献。近年来在某些单位、某些部门,在衡量临床医学研究成果时,往往用是否达到分子水平、是否细胞水平来评价其水平的高低,这是一个严重的误区。临床研究的目的是探索用最简便、最廉价而又能解决问题的临床诊治方法和技术。

增强自主创新能力,建设创新型的医疗事业,还必须改革当前的科技评价体系,根除当前科技界普遍存在的浮躁虚假之风,让学术回归学术,全民学术的状况一定要改变。什么样的学术都存在,这样只会搞坏学术环境。在当前学术道德下滑的情况下,应当建立科技评审的回避制和盲审制,成立评审的中介机构,建立异地评审体系。同时科学研究应与领导和单位的政绩、业绩相脱离。另外,学者诚信的恢复是确保学术清洁的前提,要引导学者恢复诚信,要让学者自已管理自已的学术,建立同行评议制度,让同行进行学术评议,最好的惩罚方法莫过于同行的蔑视,最好的管理是行业自律,而不是由政府出面对学术进行管理和考核,只有这样才能更好的解决学术造假和腐败的问题。

5分级管理,有所侧重,临床科学研究落到实处

科研经费是有限的,做为各级管理部门应当有选择的使用,而不应像撒“胡椒粉”一样到处去撒,例如:对医科大学附属医院、对科研院所和省部级医院,要加大投入比例,制定相关的政策,大力鼓励、支持开展各种诊断和治疗技术以及基础方面的前瞻性研究,以尽快提升医疗的创新能力,同时,也应对其加强求真的学术道德、求善的人本道德的监管力度。

而对地市及县级医院的重点是鼓励以引进当今新的诊断和治疗技术为主,使其围绕临床、围绕病人的需要进行不断地消化和吸收,对这一级医院的科研不应提倡,不应进行考核,而是应当加以引导,这一级医院工作的重心应是疾病的防治,应是解决患者的就医问题、解决当地的常见病与多发病的治疗。如今,从医科院校的附属医院、省部级医院,到基层的地、县级医院,更有甚者包括镇医院,一开口就是医教研,似乎教学、科学研究与所有的医院都密不可分,似乎这项神圣的桂冠个个都必须戴,而实质上许多地市一级医院,不论科研环境,还是人才队伍的构成、科研设计的能力、统计分析的质量都不适宜进行科学研究,教学也是针对本院年轻医护人员的培养和辖区内下级医院医护人员的进修培养,更何况国家卫生部正在推进专科医师培养与准入制度,建立专科医师培训基地。既然医院已实行了分级管理,专科医生培养也将要实行准入制,那么科学研究与教学也必须实行分级管理和准入制,只有定位准确,才能集中优势、发挥特长,使临床医学真正地做到创新与提高,医生的专业水平和素质真正的适应广大人民群众日益增长的医疗需求。