临床医学论文范文

导语：如何才能写好一篇临床医学论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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由于《临床医学概论》课程内容较多，包括诊断学、治疗学、临床流行病学、循证医学、内科学常见病、外科常见疾病、妇产科常见病、儿科常见病、老年常见疾病等内容，教师备课需花费大量时间及精力；因此，高职院校应结合国家执业助理医师资质考试大纲调整教学内容。课堂教学重点应侧重于“诊、内、外、儿、妇”的理论及实训课的教学，部分执业助理医师考试涉及内容少或不考的教学内容以专题讲座形式讲授，如循证医学、流行病学等。

2调整教学方法

《临床医学概论》教学以前均以传统的教学方法（LBL）为主，调整后根据不同科目内容采用不同教学方法，如内科学、儿科学、妇产科学、外科学在“LBL”教学基础上增加了以“问题为中心”的教学方法（PBL）和以“病例”为引导的教学法———CBS教学法。CBS方法不仅强调理论知识，而且更强调结合临床病例深入地掌握理论知识，使理论联系实际［2］。PBL代替以往传统的以教师讲授为中心、学生被动听的封闭教学模式，变课堂教学以教师为中心、以学生为主体，在教学过程中以教师为主导，充分调动学生学习的主观能动性，使其发挥出最大潜能［3］。部分涉及执业助理医师资质技能考试、操作性强的内容，如诊断学体格检查部分，应当改为“教—学—做”一体化的教学方式。此方法不仅提高学生的技能操作能力，而且节省了上课学时，同时增强了学生学习的主动性、积极性与参与性；而对于难度较大的心肺腹部听诊部分内容则直接利用现代化仿真模拟听诊系统进行教学，以提高学生的感性认识水平。为锻炼学生的理论联系实践能力，提高学生临床思维水平，本课程教学应当增加24学时的医院临床实践见习课。

3调整教学资料

本院《临床医学概论》师资队伍由校内专任教师与校外兼职教师组成，校内教师以青年教师居多。限于本课程教学的特殊性及师资的差距大，根据调整后的教学大纲，课题组成员进行深入探讨，通过专家访谈和问卷调查，制定统一的教学计划、教学进度、教案、讲稿、课件、教学重难点，最后形成“六统一”的教学光盘以便资源共享，并在2012高职非临床医学专业班实施教学。教学过程中每周四下午课题研究组进行集体备课交流，青年教师教学基本功得到快速提高，其对《临床医学概论》教师团队建设和师资队伍培养起到较大促进作用。

4实施效果

我院目前所开设的非临床医学专业有口腔医学、口腔技术、医学影像技术、医学检验技术和康复治疗技术，分别为普通高职和五年制高职两个层次。基于对《临床医学概论》课程建设的学大纲、学计划和教学进度、案、统一讲稿、统一课件和学重难点的“六个统一”，缩小了因学生层次不同、专业类别不同而形成的教学效果的差距，有利于顺利开展本门课程的教学督导、同行评价和教学互评三级教学评价。高职院校应围绕“三贴近”教学理念，在本课程建设的“六个统一”的基础上，大力培养青年教师的教学基本功，快速提高教学效能。其有利于本门课程校内专任教师与校外兼职教师的沟通与交流，缩小专任教师和兼职教师的教学差距；有利于内科学教研室教学团队的建设和《临床医学概论》精品课程建设的探索和实践。总之，高职院校通过对《临床医学概论》课程建设的探讨，使其更加适应高职非临床医学专业人才培养的需求和专业发展的实际需要［4］。

5结论

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1.1资料

我院2009年1月至2010年1月因产科原因于剖宫产术后4年内再次剖宫产术病例96例。本资料统计剖宫产指征以第1指征为准，主要分为:难产占36.6%，包括骨盆异常、头盆不称、巨大儿、胎头位置异常、产程异常等;胎儿窘迫占13.6%;妊娠并发（合并）症占14.3%，包括妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病、糖尿病等;臀位及除头位难产以外的其他胎位异常占6.8%;社会因素占12.9%，包括高龄初产、珍贵儿、无临床指征家属及本人要求手术者;瘢痕子宫占1.8%，包括有剖宫产史及既往子宫手术史;其他占9.5%，包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带因素、性病等。

1.2手术方法

1.2.1采用腰硬联合麻醉方法

1.2.2实验操作

先将对照组切除原手术瘢痕只去除表皮层：先切开一小口后用手向两侧撕开至10cm娩出胎儿；子宫下段缝合为子宫肌层全层连续锁边，浆膜层连续缝合。观察组采用如下方法：①全部切除原手术瘢隙。②较高位置打开腹膜。③将子宫下段切口采用锐性剪开。④在子宫内浆肌层连续锁边一层缝合。其他操作两组相同。

1.3观察指标

对上诉不同方法分别从开腹时间(指开皮到胎儿娩出时间min)、出血量的估计(ml采用容积法＋面积法)、术后切口感染（指伤口不能如期甲级愈合）、术后贫血诊断标准为：Hb＜100g/L这4个方面观察并记录。

1.4采用t来检验统计学处理两组数据计量资料，χ2检验计数资料，P＜0.05说明差异有显着性。

2结果

两组术中并发症观察组无一例阔韧带血肿和周围脏器损伤，对照组术后阔韧带血肿2例，1例于术后12h出现失血性休克再次开腹，1例保守治疗；膀胱损伤1例，术中修补。

3结果分析

3.1本资料中经剖宫产术后再次开腹者，术中见腹膜平滑，无增厚及粘连。皮肤皮下全层缝合，可减少异物反应。

3.2为了保证结扎手术进展顺利减少膀胱损伤机率，需要在较高位置打开腹膜进入腹腔避免手术在腹膜外进行。

3.3利用锐性剪开能控制切口方向、长度并能保证切口整齐等优势在子宫下段切口采用锐性剪开能保证手术顺利进行。

3.4产科医生对再次剖宫产术技巧的掌握情况也是手术的关键，这也是手术安全病人并发症减少的关键。

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“兴趣是最好的老师”。在教学中，教师如何激发学生的学习兴趣，培养其对医学微生物学的兴趣和热爱，是学好医学微生物学的动力源泉。在对教学工作的不断探索和改革中我们发现，首次的绪论课会给学生带来先入为主的影响，关系到学生对教师及课程的评价，直接影响学生对课程的学习积极性和主观能动性。通过绪论课可以启发学生的学习动机，激发他们的学习兴趣。同时，在绪论课上可以设置一些问题(如人体自身肠道中的微生物与机体组织之间存在怎样的相互作用?微生物的耐药性是怎么产生的，我们应该怎样解决耐药现象日益严重这一问题?曾经一度被控制的传染病又开始死灰复燃，原因是什么，我们应该如何应对?)，在后续的授课过程中逐渐揭开谜底。这样带着问题开展学习，可以较好地启发学生的学习积极性，让学生主动开启微生物知识的大门。近年来由病原微生物引起的传染病严重威胁着人类的健康，大量的新闻报道使学生对这些病原微生物有了一些粗浅的认识，将这些内容加入课堂教学内容中不仅可以增强学生学习的兴趣，使内容变得更加生动，而且使学生充分认识到微生物原来距离我们如此之近，使理论知识找到实际落脚点。比如2010年8月，美国鸡蛋因受沙门氏菌污染从而导致至少1300人受到沙门氏菌的感染。2011年，德国下萨克森州的豆芽被肠出血性大肠杆菌EHEC污染，从而造成22人因生食豆芽死亡，2200人住院治疗。此外，还有近来流行的H7N9病毒、埃博拉病毒等。我们通过这些公共卫生事件的引入，讲解相关病原微生物的生物学性状、致病性及免疫性、微生物学检查法及防治原则，使学生有强烈的探索欲望，有效提高了课堂学习效率。

2灵活多样，结合临床，增强学生的主观能动性

教学方法的选择应根据不同的认知对象、不同的学科、同一学科的不同内容从而选择不同的方法，但不管采取何种教学方法，关键在于把课上活，充分调动学生参与教学的积极性。因而根据教学内容的不同，我们采取了多种教学方法。如对于细菌的形态和结构这一章节内容，采用直观的多媒体教学可以让学生形象地看到各种细菌的形态、基本结构及特殊结构;在细菌各论部分，选取部分教学单元由学生自主教学。教师事先根据教学目的、教学内容提出授课提纲、学习重点及难点并确定人员分组。小组成员细致分工、相互协作，在课后完成资料素材收集及教学课件的准备。在此期间，教师与学生进行充分沟通，及时为学生排疑解惑，引导学生在教学大纲的框架下安排课堂讲授内容，并传授讲课技巧及注意事项。同时设计《学生自主学习实践评价标准》，由学生从教学内容安排、课件制作、语言表达等多方面互相进行评议、分析和总结，教师最后进行点评总结。这种教学方式一方面活跃了课堂气氛，加深学生对所学知识的理解，增强了学生的团队意识，另一方面也可以让教师在与学生的互动中、从学生独特的视角中发现许多平时不会思索的问题;在学习引起人类疾病的常见病毒这一部分内容时，采取专题讨论方式进行学习。专题讨论式学习由教师提出专题，分组学生在本专题内提出应深入讨论的问题，查资料，作综述，课堂进行讨论。例如“人类免疫缺陷病毒”的讨论式教学，学生提出一系列问题，如HIV－1感染的分子机制及免疫反应、T细胞功能受损的疾病、HIV疫苗的研究等，经过讨论，不仅全面完成了教学内容，而且为学生提供了一次“综述训练”的机会，教学效果令人满意。此外，作为一门与临床学科关系十分紧密的基础课程，我们在教学过程中十分注重微生物学知识的临床应用，采用PBL教学法将临床病例分析引入课堂讨论教学，由病引入菌，菌中解析病，菌病结合，解除病菌。如此，在整个讲授过程中就将病原微生物的生物学特性、致病物质与致病机制、检查及防治原则讲解清楚。

3反映前沿，开阔视野，培养学生创新能力

在教学过程中，既要将教材中最基本、最核心的理论知识传授给学生，为学生自主学习打下坚实的基础，同时要补充一些开拓性、时代性和应用性较强的学科前沿内容。如微生物的耐药性这一章节，我们为学生播放与耐药机制相关的视频和短片，引导学生就微生物耐药机制的产生及防控进行积极的讨论，鼓励学生查阅耐药机制最新的高质量学术论文并就学习心得进行讨论交流，取得了良好的效果。此外，在授课过程中结合教研室老师的科研方向，为学生讲授该领域的研究进展，如人体微生态学与免疫性疾病的相关性研究进展、新出现的传染病病原体、流行性感冒病毒的研究进展等教材中鲜有介绍的前沿动态，从而启迪学生思维，拓宽学生的知识面。同时鼓励学生积极参与教师的科研课题，通过进行科学实验研究进一步激发学生学习微生物学的兴趣及爱好，培养学生发现问题、解决问题的能力和创新能力，全面提高学生综合素质。

4利用网络，练习巩固，搭建师生交流的良好平台

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(一)“标准化病人”项目的建立与应用

参照欧洲、北美的有关模式，开展“标准化病人”项目，培养出60余位标准化病人志愿者，广泛应用于诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、精神病学的课程与考试。由于标准化病人胜任“病史与体检提供者”“评估者”和“反馈者”等多重教学角色，对学生临床思维、知识掌握、临床技能、职业化程度、人文关怀素养等能力的教学与评估都起到了极大的作用。

(二)医学在线考试与辅助教学系统的研发与使用

在交大生命学院的帮助下，设计并形成一套利用网络终端的考试与教学系统。学生可以利用该系统进行有针对性的自我测试，并得到反馈。通过对知识掌握的评估，了解自己的程度及对知识盲点的及时提醒。不同学习阶段、不同程度的医学生，均可利用该系统有选择地进行反馈式学习。

(三)人文类选修课医疗沟通与职业行为等的开设与发展

2006年起，关注医学生特定能力的人文类课程纳入交大医学院的选修课:医疗沟通与职业行为课程在职业礼仪、医疗情景中的沟通、不同医疗阶段的伦理特征、发声和语言技巧等方面给学生以辅导;形体塑造课程则关注学生对音乐节奏的掌握与理解、日常形体姿势等内容。这些课程的开设，直接影响到学生的职业素养和职业形象，对学生的未来职业生涯发展具有积极的作用。

(四)客观结构化临床考试的设置与推广

随着标准化病人项目的建立，客观结构化临床考试在各模块的出科考试和毕业考试中得到广泛应用。由于考试可以根据具体的能力要求设置考站内容与规模，因此，可以对学生进行公平、全面的评估，并且考试结果对学生和教师都起到了积极的反馈作用。

(五)虚拟教学模式的开展和应用

虚拟仿真教学(Virtualreality)近年来已逐渐成为医学教育领域的新兴教学模式，是今后一段时间我国高校实验教学示范中心的重点。相较于传统的模具和在线考试系统，虚拟仿真有其明显优势，例如:高仿真可以提高操作的真实感，计算机系统可以记录并统计操作中的所有记录和数据等等。

(六)序贯化教学模式的架构和形成

在原有临床实习模式基础上，增设以诊断学和影像诊断学内容(心肺听诊、影像学读片、心电图阅读、化验单阅读)为主的实习前培训，并实施实习前考核;同时，在入科培训后增设实习入科考核。

二、实践教学模式构建的效果

(一)评估模式的改变，为医学生综合能力培养提供了有效的评价和测量手段

用“结果性评价(OutcomeEvaluation)”逐渐取代“过程性评价(ProcessEvaluation)”成为医学教育评鉴的主流，关注医学教育“产出”的趋势也进一步导向着对环节质量(即医学生基本能力)的注重。2007年，教育部“本科教育质量与教学改革工程”的实施意见也指出，要“实现从注重知识传授向更加重视能力和素质培养的转变”“高度重视实践环节，提高学生实践能力”，同样突出了加强学生能力培养的重要性。由此，进一步强化实践教学是临床教学单位工作的“重中之重”。

(二)序贯化实践教学模式是有效提升教学质量的重要方法，符合临床医学教学规律

根据正常的学习遗忘规律和以往教学实践的经验，完成临床课程的医学生在进入实习阶段时，许多在一年多前学习的临床必须的基本知识已经生疏，直接进入病区工作会因无法迅速有效进入角色，从而减少了有效实习时间，也会对临床医疗安全形成一定的隐患。同时，对带教老师而言，只有学生的“基本功”扎实，才能向其传授更多更深入的知识和能力，否则只能停留在低水平的简单重复，影响到学生对教学资源的有效利用和在临床期间的学习效果。因此，提升实习医师基本能力是提高实习质量的重要途径，进入实习前进行集中培训，符合教学规律中的重复原则;也使学生临床技能明显得到提升，以更高的初始水平开始实习，也必然会实现更迅速、更显著的成长，从而达到更高的程度，实现提高教学质量的目的。

(三)序贯化教学模式的构建，为实践教学模式作出了有益探索

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1．1一般资料

其中2012级临床医学1班（平行班）学生43人、临床医学（院校结合班）学生37人、临床医学（系统化教改班）42人，3个班级的学生各方面资料（性别、年龄、入学成绩、家庭环境等）比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1调查方法根据国家助理执行医师考试大纲，综合基础医学和临床医学分别命题1套，共150题（每题为1分，全部为选择题），在第4学期末（2014年6月）同步测评，学生采取机读卡作答。其中，基础医学综合题50题分布：解剖学（n＝10）、组织胚胎学（n＝2）、生理学（n＝10）、生化学（n＝3）、病理生理学（n＝5）、药理学（n＝10）、微生物与免疫（n＝5）、病理学（n＝5）。临床医学综合题100题分布：预防医学（n＝9）、传染病（n＝5）、流行病学（n＝5）、内科（n＝18）、外科（n＝9）、妇产科（n＝9）、儿科（n＝18）、全科（n＝18）、诊断学（n＝9）。

1．2．2教改方法临床医学专业学生入校时自然分班，临床医学4班为院校结合班、临床医学5班为系统化教改班、临床医学1班为对照班。双盲实施教改，教改班采取新课程体系和新培养模式。

1．2．2．1院校结合班人才培养模式院校结合班实施“1＋1＋1”（即1年学校教育、1年医院教育、1年医院实习）人才培养模式。第1学年的基础课程在校由学校老师统一授课；第2学年的专业课程采用院校结合模式，教学任务主要由教学医院临床师资承担，在进行课堂理论教学的基础上，临床医生可根据实际需要将能够采用临床实践教学的内容尽量在临床上进行教学，并安排学生每学期每周不少于2学时的临床实践，其中教学查房、病案讨论、书写病历、观摩手术、社会实践不少于1次；第3学年进入医院实习。

1．2．2．2系统化教改班人才培养模式采用“2＋1”校企合作人才培养模式，2年在校学习，1年临床实习。构建“以器官系统为中心”的课程体系：

（1）将基础医学中的解剖学、生理学、病理学、病理生理学及临床医学中的内科学、外科学、儿科学、妇产科学、五官科学按人体8大器官系统进行了内容的整合，将同一器官系统涉及的内容有机的整合为一个整体，形成消化系统疾病诊疗技术、呼吸系统疾病诊疗技术、循环系统疾病诊疗技术、泌尿生殖系统疾病诊疗技术、血液系统疾病诊疗技术、神经精神系统疾病诊疗技术、内分泌系统疾病诊疗技术、运动系统疾病诊疗技术8门专业核心课程。

（2）将8门专业核心课程中无法囊括的基础医学知识（解剖学、生理学、病理学、病理生理学）整合为一门新的课程－医学基础。（3）将8门专业核心课程中无法囊括的临床实践内容整合为一门新的课程－临床基本技能。

1．3统计学处理

采用Epidata3．02进行双人双录入计算机，建立数据库，采用SAS8．2版本进行数据的统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1平行班、院校结合班、系统化教改班学生基础医学考试正确应答率比较

3个班级学生在解剖学、生化学、药理学3门基础医学课程考试正确应答率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在组胚学、生理学、病理生理学、微生物与免疫、病理学5门基础医学课程考试正确应答率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

2．2平行班、院校结合班、系统化教改班学生临床医学考试正确应答率比较

3个班级学生在外科学、儿科学、全科医学3门临床医学课程考试正确应答率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在预防医学、传染病学、流行病学、内科学、妇产科学、诊断学6门临床医学课程考试正确应答率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

3讨论

3．1平行班与院校结合班学生考试正确应答率比较

从平行班与院校结合班学生基础医学课程考试正确应答率比较发现，8门基础医学课程，平行班与院校结合班均在学校由学校老师统一授课，故大多数课程2个班级学生的考试正确应答率差异均无统计学意义（P＞0．05）。但在第2学年进入临床医学课程学习后，院校结合班的学生可在病房中通过真实的患者来对疾病的病因、病机、病理、临床表现、实验室和辅助检查、诊断、治疗等多方面进行详细的了解，学生可以主动参与到对病情的分析中，为什么患者表现出这些临床征象，什么样的解剖结构、生理特征、病理改变决定了患者的发病特点，这在无形中增加了学生的学习兴趣和动力，也进一步巩固和加深了学生对基础医学知识的掌握，故解剖学和生化学两门课程的考试正确应答率院校结合班优于平行班。从平行班与院校结合班学生临床医学课程考试正确应答率比较结果可以看出，

（1）预防医学、传染病学、流行病学、诊断学属于专业基础课程，平行班、院校结合班、系统化教改班教学方式基本一致，依靠学校实训基地或医院较为完善的模拟操作设备，学生均可有较多的动手操作机会来加深对理论知识的理解，故3个班级考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

（2）外科学、儿科学这样的临床专业课程，知识点繁多，在有限的课堂教学时间里学生不可能学完每个疾病，院校结合的人才培养模式改革，由于教师多为来自临床第一线实践经验十分丰富的主治医师、主任医师，有着大量的临床资料积累，尤其在需要时可将课堂带入病房，开展现场教学，学生更易学习和理解。而且像外科学、儿科学这样临床操作较多，需培养学生较强动手能力的课程，在医院学习的学生可以直接在教师的指导下，面对真实患者进行力所能及的操作（即早临床、多临床），通过自己亲手实践的过程加深对理论知识的理解，灵活掌握理论知识，并培养自学能力，故这两门课程考试正确应答率院校结合班优于平行班。

3．2平行班与系统化教改班学生考试正确应答率比较

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二甲双胍的降糖机制和磺脲类不同，它不通过刺激胰岛素分泌，其降糖作用主要是增加周围组织糖的无氧酵解，增加糖的利用，这一作用的主要部位在小肠，动物试验证实本品可增加小肠的无氧酵解，使空肠对糖的利用增加20％。②抑制肝糖元异生，由于减少糖元异生引起继发基础血糖减低而降低基础肝糖输出。③通过增加胰岛素与胰岛素受体的结合，增加胰岛素对血糖的清除作用，由于胰岛素抵抗是NIDDM的特点，本品通过增加胰岛素受体数量减少者的受体结合点和增加低亲和性的结合点的数量从而改善NIDDM病人对胰岛素的敏感性。动物试验证明本品还有受体后作用，使胰岛素刺激的糖元生成增加，胰岛素受体磷酸化作用增加和使酪氨酸激酶活性增加。二甲双胍的降糖机制有新的发现。胰升糖素样肽（GLP-1）能抑制胰高血糖素的分泌，刺激胰岛素的生物合成并增加胰岛B细胞数量。但GLP-1由于可被二肽基肽酶IV(DPPIV)迅速降解失活而致其降糖作用大大减弱。DPPIV是一种广泛存在于机体各组织中的糖基化丝氨酸蛋白酶。抑制DPPIV的活性能够延长GLP-1的生物效应，无论是体外还是体内实验，二甲双胍皆可抑制DPPIV活性，这种抑制效应足以增强GLP-1降低血糖、促进胰岛素分泌的生物效应。因此，几乎所有糖尿病治疗指南均将二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。2008年欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国糖尿病协会（ADA）关于2型糖尿病（T2DM）治疗的新共识再次肯定二甲双胍作为降糖治疗的一线用药，即推荐T2DM患者一经确诊即刻采取生活方式干预和二甲双胍治疗。

2二甲双胍对糖耐量减低和空腹血糖受损的干预作用

糖耐量减低和空腹血糖受损是糖尿病前期，是糖代谢介于正常与糖尿病之间的中间状态.糖耐量低减和空腹血糖受损者约有1/3在几年后发展成糖尿病，有1/3维持不变，另外1/3转为正常。美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南指出基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专家组(ADAConsensusDevelopmentPanel)认定，糖尿病前期患者(IGT和/或IFG)达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP)采用的目标(减掉5％～10％的体重，每天进行30分钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物.二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体(同时患有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家组还强调了从DPP中得到的证据，即，与生活方式干预相比，二甲双胍在BMI≥35kg/m2且年龄不超过60岁的人群中预防糖尿病的效果最好。

3二甲双胍对血脂血压的影响

Wulffele]等对41项关于二甲双胍治疗糖尿病6周的随机对照研究进行了临床荟萃分析。结果显示，虽然二甲双胍治疗组对患者收缩压、舒张压以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）影响甚微，但患者三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）都有显著降低。再根据血糖控制情况进行亚组分析，即使血糖控制水平一致，二甲双胍对三酰甘油的影响减弱，但是总胆固醇及LDL-C差异仍有统计学意义。由此可见，二甲双胍降低TC以及LDL-C的作用独立于血糖的变化，不仅如此，二甲双胍还能够降低糖尿病患者血中游离脂肪酸。盐敏感是指血压对盐摄入的反应增强，可导致心血管事件增加及病死率上升。一般肥胖且具有心血管危险因素的患者具有盐敏感性，Hoffmann等利用盐敏感实验筛选出27例肥胖盐敏感患者，对其进行生活方式干预联合二甲双胍治疗。结果表明，治疗后体重、体重指数及腰围下降13%，血压下降7%，三酰甘油、胰岛素/血糖比值下降30%，而且以上变化与盐敏感显著下降有关。大量临床研究已经证实，二甲双胍能够降低2型肥胖糖尿病患者的血糖、增加胰岛素敏感性，降低TC和LDL-C，但对血压影响不明显。而此研究则表明，二甲双胍联合生活方式干预治疗对盐敏感的肥胖患者血压有显著降低作用。

4二甲双胍对2型糖尿病血管病变的作用

二甲双胍能降低2型糖尿病患者血栓形成的危险，因其能使2型糖尿病患者血循环中的凝血因子VII抗原下降，还可使纤溶酶原激活剂抑制因子-1(PAI-1)降低。二甲双胍的结构和氨基胍十分类似，而氨基胍对血管有一定的保护作用，可抑制糖基化终末产物（AGE），二甲双胍能通过减少AGE,改善内皮功能，调节血脂紊乱，维持纤维凝血平衡等机制减少2型糖尿病患者动脉粥样硬化的发生与发展。对糖尿病的微血管病变也有益处，一项对于2型糖尿病新发肾病患者的研究表明，二甲双胍治疗12周可以在不影响肾血流动力学的情况下明显降低尿蛋白排泄率，这一效应可能得益于血压、血脂、胰岛素抵抗等的改善。

5二甲双胍用于多囊卵巢综合征

在多囊卵巢综合征（PCOS）患者中出现胰岛素水平增高，由于卵巢对胰岛素特别敏感，在胰岛素的过度刺激下，使卵巢发生病变，产生过多的雄激素。目前也认为胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，而二甲双胍能降低血糖，改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症，提高葡萄糖耐量，改善卵巢血供，延长排卵周期，增加对氯底酚胺的反应性；减少非胎儿异常的早期三个月内的流产；提高荷尔蒙的廓清，减少酮和雄甾烯二酮水平；增加酮－雌二醇结合球蛋白，增加IGFBP－1。二甲双胍治疗PCOS始于1994年，二甲双胍治疗PCOS的对照实验表明，其能调整月经周期，促进患者排卵，其促排卵率升高8-10倍，这些效应与改善胰岛素抵抗无关。因此二甲双胍是非常有效的促排卵药物，目前已被确定应用于PCOS的排卵障碍治疗。近期一项随机研究显示，二甲双胍能够诱发非肥胖PCOS妇女排卵，降低流产率，提高出生率。研究显示妊娠妇女使用二甲双胍无致畸作用，且不影响胎儿出生体重及早期发育。高雄激素血症也是PCOS的一个特征表现，二甲双胍能降低睾酮或游离雄激素指数。国内近年来也有研究报道，表明二甲双胍有减少胰岛素对卵巢的刺激，减少雄激素的产生，改善多囊卵巢综合征多项内分泌、代谢指标，促进月经恢复的作用，对多囊卵巢综合征有很好的疗效。

6二甲双胍与非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种无过量饮酒史，由各种原因引起的干细胞内脂肪堆积，以肝细胞脂肪变性和脂质蓄积为主要特征的临床病理综合征。其病理变化随病程的进展而表现有单纯性脂肪肝、高脂血症、高血压，并被认为是代谢综合征在肝脏的一种病理表现。其发病率不断增加且起病渐趋低龄化，近来关于其发病机制的“二次打击学说”被提出，“第一次打击”是指继发于胰岛素抵抗之后的脂肪储积，“第二次打击”是指氧化应激和炎性细胞因子、脂肪因子的作用导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。因此增加胰岛素敏感性已成为NAFLD治疗的热点。二甲双胍能明显增强外周组织对胰岛素的敏感性,调节糖代谢,减轻体重和高胰岛素血症的作用,抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)的表达,减少肝脏脂肪蓄积及ATP耗竭,但对于NAFLD伴有肝功能损害的患者,服药期间应密切监测血中的乳酸盐浓度。

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首先要解决的毕业生择业观念的转变。临床医学专业毕业生对初次就业往往具有较高的就业期待，首先考虑大中城市和经济发达地区，对县级及以下医疗机构存在一定的抵触情绪。这种情况就需要高校加强就业工作的指导和服务力度，扭转毕业生的择业观念，打开面向基层就业的广阔空间和重要渠道。漯河医学高等专科学校在促进毕业生面向基层就业方面做出了一些有益的尝试，并构建了以面向基层就业为导向的专业人才培养模式[3]。作为一所高职高专医学院校，在每学年新生入校的第一堂就业指导课上就向学生灌输面向基层就业的思想，树立服务基层、服务乡村的医疗理念。针对三年制临床医学专业毕业生在学生见习和实习阶段，适当打破原有班级结构；以地域和学生自主报名为基础，设置漯河、安阳、鹤壁和周口四个临床见习、实习基地；使学生的实习医院和自身拟就业的地域靠近，有利于毕业生就近了解拟就业的医疗机构地域特点和就业需求信息。在临床医学专业班级的管理上，设置班级辅导员作为负责人从学生入学到毕业后两年一直负责学生的学习和就业指导，并安排就业专干定期深入基层医疗机构获取就业信息。同时，校就业指导处设有固定的就业指导大厅，临近学生毕业的近半年时间内，定期邀请省内的县级及乡镇卫生医疗机构轮流驻校招聘，构建基层医疗卫生机构和我校毕业生的就业平台。

2.2014届临床医学专业毕业生就业情况调查

以我校2014届三年制临床医学专业毕业生为调查对象，选取了一附院、二附院、三附院、安阳、鹤壁及周口实习班共844名，统计时间截止到9月底为止，综合就业人数761，实际就业率67.29%，灵活就业率22.88%，综合就业率为90.17%。灵活就业主要为通过“专升本”升入本科院校就读。实际就业率中，面向省级医院比例为5.4%，面向县级医院比例为33.34%，乡镇、社区医院及以下比例为61.2%。通过以上数据，具体展示了我校引导临床医学专业毕业生面向基层、面向乡镇就业的就业导向的实际效果；通过数据分析可以发现，面向基层就业已经占据最大比重，表明乡镇及社区卫生医疗机构对临床医学专业类毕业生有巨大的吸纳能力。

3.结语

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（1）地区现状

我校位于中西部地区、武陵山片区，按照学校专业建设计划要求，我们临床医学系曾于2011年8月对怀化所在地武陵山片区基层卫生队伍现状及人才需求进行了调研，发现农村基层医疗人才和全科医疗高素质人才严重缺乏，学历层次低以中专学历为主，仍然有少数没有学历的医务人员。我校的临床医学专业人才培养定位于面向武陵山片区，服务农村基层，为“人才紧缺型”专业，以加强应用性临床医学专业人才培养,满足基层紧缺医卫人才需求为目标。

（2）师资现状

我们学校在短短十三年内实现了由中专至大专到本科的“三级跳”，这种跨跃式发展对学校教师的教育教学观念、教学思想、教学能力能否及时更新以适应新形势的需要构成了严峻挑战。中专时期教师大多属于“经验型”和“实践型”教师，教师受传统的教育思想、教育观念和教学模式的束缚，对高等医学教育的对象、内涵了解不够，教学方法、教学管理仍不同程度地沿用既往的模式。经过专科十余年的改革创新，教师教学水平、科研能力等都得到一定提升，师资素质有了提高，教师队伍中，研究生学历人数逐渐增多，但高学历特别是博士学历的教师仍缺乏，具有本科教育教学经验的教师寥寥无几，在我区或全国具有一定学术水平和影响力的骨干教师更是风毛麟角。作为专科医学院校，我校临床医学专业课程如内科、外科、妇产科、儿科、传染科等都是在附属医院由临床医生完成，临床医生虽有医生的临床经验但没有教师的专业基本功，不能将自己的学识外化给学生。另外，临床医学系自2010年来引进了许多刚毕业的年轻教师，他们成为诊断学、外科学等临床桥梁课程授课的主力，从这个角度看，课堂成了年轻教师的实验田、练兵场，由于师资力量和水平的限制，难以保证教学质量与效果。加之本科学校临床医学这个专业对专业课教师本身要求较高，须具备三重性质，即“复合型”人才，一方面要有扎实的专业理论知识，另一方面又要有丰富的临床实践经验和技能，同时还必须有强烈的科研意识，这是保证理论联系实际、传授临床新技能、新方法和科研新进展的前提。因此，适应高等医学教育需要，提升高校教师的教学水平，是我校大专教师转型期的现实要求，也是亟需解决的课题。

（3）教学设备

实验教学是基础理论的验证，是课堂理论教学的补充、深化和扩展。临床医学又是一门实践性极强的学科，没有高质量的实验相配合，就会像纸上谈兵。这就对试验场地、带教教师提出了高要求。我校临床医学专业生源充足，2012、2013年分别录取新生831、889人，学生多、实训项目多，场地设备少的矛盾比较突出。教学设备相对不足，实训教材特别是视听教材、电子教材的制作建设不足。实验教师的教学手段较单一，讲授内容陈旧与简化现象严重；表达能力受限，严重影响了师生互动。临床医学作为一门实践性很强的学科，见习、实习期间的收获应该事半功倍。但我校临床医学的实习医院多数是二级医院、县级医院，三级医院、三甲医院很少，这种县级实习医院，临床科室不全或分科不细，病种较少，实践动手操作机会少，无法满足本科教学目的，起不到真正意义上的实习作用。因此，拓展实习基地，提升实习医院的级别也是当务之急。

2适应本科教学，提升专业教师教学能力探索

（1）合理的本科办学定位。曾有专家将高校分为研究型、研究教学型、教学研究型、教学型四类

根据武陵山片区地处偏远，经济相对落后，以往尚未有一所医学本科院校的特点，我们学校应该定位于教学型医学院校。应当确立面向农村、服务基层的社区定向型人才培养定位，坚持本专并举，从以专科层次为主逐步过渡到以本科层次为主，旨在培养面向城乡基层，具有扎实的医学基础理论和较强的实践能力，具有良好的职业道德、人文素质和创新精神的应用型医学人才或技术应用型相关医学人才。以国家临床执业医师考试和临床医学等专业国家基本要求为导向构架知识、能力和素质体系。在专业设置上，应当变学术导向为主为社会需求导向为主，并把为农村、基层、社区服务作为重点。

（2）改善教学条件。临床医学对实验实习的依赖性特别强，“临床操作技能只能通过反复的实践才能内化”。

近几年的连续扩招，导致教学资源相对减少经费严重不足，学校虽然尽量充实和优化了现有教学条件，如添置、更新了一批价值210余万元的仿真模型及投影设备，用于校内和附属医院临床技能实训教学；新建了90平米的模拟急救实训室1间；2012年增加2所社区卫生服务中心即盈口、坨院社区卫生服务中心用于全科医学的见习。实习教学方面，修订了实习教学大纲，加强了与实习医院的合作，完善了实习管理制度，加强了巡回检查和指导，使实习教学质量得到一定提高。通过以上的措施，在一定程度上缓解了实践教学的压力，但尚未达到本科教学的要求，而良好的教学条件是本科教学质量的重要保证，未来在学校初升本的转型期，笔者觉得：应进一步扩大实践教学面积，购买和更新高仿真实训模型和投影设备，扩充实践教学条件，建立满足实践教学要求、仪器设备先进的现代化实训室，和充足的适合专科临床医学专业实习教学的实习医院。

（3）加强师资队伍建设，提升教师本科教学能力

师资是教育和教育改革的关键。近两年来，学校和附属医院为升本以及升本后的临床医学专业转型做了大量的准备工作，相继修订了《专业带头人和骨干教师培养对象选拔及管理办法》、《“双师”素质和“双师”结构教学团队建设管理办法》、《学校人才引进管理暂行规定》及《新进教师培养管理办法》等制度，形成了较为合理的师资队伍建设制度体系。2012年，学校专门成立了教师发展中心和国际交流合作处，专门负责全校教师包括附属医院教师的培养工作，大力培养青年教师、骨干教师、学科带头人。并且引进1名神经外科学专业博士后人才，共安排了74人次参加国内骨干教师教学培训与考察学习，聘请了8名高学历、高职称、高水平的专家、教授到学校做示范性教学，如聘请中南大学湘雅医学院管茶香教授所做的“医学本科教学浅悟”，笔者感到受益匪浅，从那丰富的表情、风趣的语言、激情四射的讲解、流畅自然的表述中，深刻感觉到医学教师语言和人格的无限魅力，使人终身难忘。除此之外，附属医院也建立健全了教学激励制度，鼓励高职称、高水平医师兼职从事教学及教学研究工作并通过资格考试获得教师资格证。同时临床医学系制定了针对性、渐进式的教学团队建设计划，对青年教师实行导师制；专业带头人外出考察，学习先进教学理念、教学方法，开阔视野。2013年临床医学系组织学科带头人考察了台湾三所医科大学临床医学专业建设情况，对台湾医学教育的人文教育和服务教育理念和方法有了比较深入的了解，获得较大收获。通过培养、引进、考察、激励等方法，已经完成教师培养特别是双师教师培养的初级阶段计划，下一步会对有培养前途的优秀中青年教师，可选派到重点高校脱产进修或攻读博士生；对业务水平接近“研究型”的教师，采取给任务、压担子的方式争取科研项目，使之在实践中锻炼成长；而且学校和中南大学联合举办“博士班”，重点针对临床医学和护理专业的教师培养，以提升临床课专业教师的学历结构，优化教师队伍，提高教学水平。

3结语

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1.现行临床专业本科医学课程满意度的调查

从统计结果来看，学生和教师对课程设置、教学方法、考核方式、人文课程的满意度是不高的。16%的学生对课程设置是满意的，46%的学生对课程设置比较满意，36%的学生认为课程设置不合理。教师的满意度结果分析满意的原因在于课程设置仍以生物医学模式为主，与学生结果相差不大，也有40%的老师选择了不合理。按照人体的正常形态结构正常生理功能生物致病因素病理变化药物作用原理等顺序依次进行教学，忽视了人的整体性及人社会性，不能解决心理、社会因素对疾病的影响，导致在临床实践中，医生看病时只能从生物医学观点对待疾病的发生发展，只注重病人的症状、体征、诊断及药物治疗，忽视了社会心理因素。为了适应医学模式从生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，目前我国的医学教育课程急需改变，在新的生物心理社会医学模式下设置课程。对于现行教学方法及教学手段这个问题学生和老师的观点有些差异，有42%的学生和48%的老师对现行教学方法及教学手段是不满意的，只有30%左右的师生非常满意、比较满意。原因在于一直以来，我校教学大多沿用过去的“一切教学活动以教师为中心，授课形式以课堂讲授为主，学生被动接受”的医学教学模式，教学方法基本上以灌输、说教、模拟、验证为主，而其他的引导式、问题式、交互式等教学模式在教学实践中较少。进一步调查发现，主要原因在于我校教师缺乏新教学方法的相关学习。究其原因，无论基础医学教育的老师还是临床的教师都没有受过教育学的相关培训，并且承担着大量的科研、医疗工作，对教学的投入有限，导致他们对医学领域新的教学方法不熟悉，甚至有的很陌生。还有一个原因就是学生的主动性不够。我国教育方式一直延续着填鸭式的应试教育，要求学生全部从被动地接受知识转变为主动地去探究知识学习是不现实的，学生也愿意接受重点突出的讲授法去应付考试。对于各门课程考核方式问题学生和老师的观点是一致的，有42%的学生和45%的老师对现行临床专业本科各门课程考核方式是不满意的。很久以来，学校考试内容过多偏重学业成绩，特别是对书本学科知识的记忆，忽略了评价学生分析与解决问题的能力，以及创新精神、人文素养、态度、价值观等综合素质，使得学生只会死记硬背书本知识，不会融会贯通，轻视人文科学素养。而且，测试时过多强调共性和一般性，忽略了学生个体差异和个性发展，培养的人才很难适应社会需要。对于开设的人文课程学生和老师的观点相差不大，有40%的学生和43%的老师对现行临床专业本科开设的人文课程是不满意的。不满意的原因归纳起来，主要问题一是人文社会科学课程设置门数少、学时少，通过统计得出，泸州医学院其教学时数占总教学时数为8%，人文社会科学课程及学时与国外院校相比明显偏少；常以“两课”代替人文社会科学课程；即使开设人文社会科学课程也呈现随意性、散在性，未形成符合校情的完整的体系。随着人文关怀精神在各个方面的倡导，以及我国近几年所凸显的较为紧张的医患关系，加强人文社会科学课程的建设和实施是非常必要的。

2.现行临床医学专业医学课程合理性的调查

从统计结果来看，63%的学生和65%的老师认为课程前后衔接比较合理，如果基础课程内容没有学习，随后的临床课程也将无法理解。也有近40%的老师以及学生认为前后衔接不合理。主要原因在于我校设置课程的指导思想是“学科为中心”。以学科为中心进行课程设置，在内容安排上往往会过多追求教学内容的完整性、严谨性和独立性，但同时就忽视了与相关课程的联系，从而导致知识衔接不够，内容重复、交叉，也浪费课时，加剧有限的学时与急增的知识间的矛盾，使得对新学科、新进展、新技术和新方法介绍不够，因此整合教学内容势在必行。

3.现行临床专业本科医学各门课程实验课安排是否合适

65%的学生和67%的老师认为课程计划中实验课安排偏少，18%的学生和15%的老师认为安排合理，只有极少数的师生认为偏多。同时作者通过统计《中国高等医药教育课程指南》中66所高校课程设置计划，理论课与实验课比例1∶0.31～l∶0.74，院校间差异比较大，部属重点院校基本在1∶0.6以上，一般院校1∶0.31～0.74，平均l∶0.48。统计泸州医学院临床医学专业理论课与实验课的比为1∶0.45，低于全国平均水平。其原因一方面是由于重视不够，另一方面是由于地方医学院校受到经费投入的影响，教学资源、教学条件也较为落后。

二、建议和对策

1.创新人才培养模式，建立新的课程目标

均衡配置卫生资源是政府推进医疗卫生体制改革的关键。地方医学院校承担着为地方经济建设和社会发展服务，为之提供充足医学人才资源的重任。泸州医学院地处西南地区，是一所省属教学型高等医学院校，也应按照“宽口径，厚基础，重实践，求创新”的培养原则设置课程，以培养服务基层的应用型高级专门人才为目标。这就需要根据我校的实际情况，吸取国外和其他综合性院校的课程体系改革的经验，积极探索和构建新的课程体系结构以改革过去单一的医学生物学课程体系。特别是研究开发综合性课程，如整合、以问题为基础、以社区为基础等医学课程体系结构，努力使我校的临床医学专业课程体系结构多样化，为实现总体的医学教育培养目标服务。

2.以能力培养为主线，构建新的基础实验教学模式

以“厚基础、重实践，求创新”的指导思想进行基础实验教学改革，构建有利于培养学生创新意识和实践能力的实验教学模式。在改革实践课程体系、内容整合及教学方法时，既要注重对学生“三基”的培养，又要重视培养实践能力、创新意识及提高综合素质；实验除开设必需的经典实验外，还需增设综合性实验和设计性实验。同时积极开展科技创新和课外科技活动，培养学生的科研能力，提高学生的综合素质。

3.强化人文教育

在以专业课程为主体的同时，必须增加人文社会科学课程的内容，如心理学、社会学、伦理学、行为学、哲学、文学、史学等，以及与医学关系密切的某些边缘学科课程，如医学伦理学、医学逻辑学、医学哲学、医学社会学等，从而形成完整、系统、具有医学特色的人文、社会科学课程体系。运用人文科学的知识去关心、医治病人，才能获得病人的信任，获取重要的病史资料，让病人配合好，达到良好的医治效果。由此可见，提高医学生综合素质的关键是正确处理专业教育与人文社会科学教育的关系，使两类课程相互依存、相互补充。

4.加强教学手段改革，推进现代化教学手段的广泛应用

学校需要加大教育资金投入，积极进行教学改革的配套设施建设，如：建立多媒体教室，使得教师利用CAI课件能在十分有限的课堂时间里给学生提供尽可能大的信息量；加强图书馆或校园网的建设和使用，方便教师和学生查阅资料等。同时可通过立项方式资助学校医学教育的课程设置改革。

5.改革课程考核方式，建立形成性评价方式

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1对象与内容

本次调查围绕我校2010级、2011级高职临床医学普通专科实习生、毕业生进行，主要采取书面问卷调查的方式，以随机抽样的方法确定调查对象，发放问卷并及时回收，用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理。根据研究目的，问卷主要涉及3个部分：（1）基本情况，包括专业，性别，实习医院名称、级别，实习时间等；（2）对实践技能学习及掌握情况的调查；（3）当前临床医学实践教学的开展情况和建议。在搜集定量资料的基础上，通过对基层医疗卫生机构的实地调查获得定性资料，其中以定量资料搜集为主。

2结果和分析

2.1一般情况本次调查涉及临床医学、中医学、针灸推拿、中医骨伤、口腔医学5个专业，共发放问卷1200份，回收有效问卷1137份，有效问卷回收率94.75％。调查对象男女比例为0.73：1，实习生均在二级甲等以上医院实习，毕业生在基层医疗卫生机构工作的比例为67%，且在医院工作学习时间最短5个月，最长21个月，平均为12个月。

2.2实践技能学习及掌握情况我校高职临床医学生对实践教学的认可度问卷调查结果（见表1）显示，认为“很有用，与临床结合紧密”的医学生占56.38%；认为“一般”的占40.28％；认为“无用，与临床联系不的掌握情况，认为学到很多实践技能的医学生占18.27%；认为一般的最多，占到59.62％；认为很少的占22.11％。说明随着医学生更多地接触临床实践，对实践技能教学效果的体会更加深刻，回顾在校实践技能的学习情况，普遍认为对个人临床实践有较大影响，但认可度不高，体现出高职临床医学实践教学与临床实际仍有差距，需要进一步改进，加强与临床的紧密结合。

2.3影响实践教学效果的因素当回答“结合临床体会，你认为自己哪方面欠缺（可多选）”时，排在前3位的依次是动手能力、理论知识、沟通能力；认为创新能力、自学能力欠缺的医学生分别占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你认为造成临床实践技能不高的主要原因”时（见表2），65.35％的医学生选择“实践机会太少”；23.04％的医学生选择“带教教师不负责任”；16.36%的医学生选择“对专业不感兴趣，想换专业”，同时有7.65％的医学生选择“认为不适合当医生，准备改行”。这对我们注重医学生综合素质的培养、提高医学生专业兴趣、合理分配理论与实践教学时间、改善实践教学现状、进一步构建实践教学质量监督体系具有启示意义。

2.4教师实践教学情况对“你对任课教师实践教学能力的满意度”的调查显示，92.11％的医学生表示认可，不满意的医学生占到7.89％。而对于“你认为在学校所学理论知识与当前临床实践关系如何”的调查显示（见表3），90.24％的医学生认为有关系，其中59.98％的医学生认为关系密切。这就要求我们在实践教学管理过程中，除了加强师资队伍的建设，还应继续探索医教结合的新模式。

3讨论