中西医治疗子宫内膜异位症进展分析

1西医发病机制及治疗原则

EMs是子宫内膜组织(多为腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。此病是生育期妇女的常见多发病，其形态多样，病变广泛，极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。中华医学会共识提出要坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗［4］，其治疗目的是消灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发，常用的药物主要为非甾体消炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin－relea-singnormoneanalogue－A，GnRH－A)5大类［5］。

2中医病因病机及治疗原则

根据EMs的病理表现及特征，古医书所记载的“痛经”“癥瘕”等病症应包括在本症内，因此本症为“血瘀症”之一。中医理论认为“离经之血”引起恶血凝结，产生“不通则痛”症状;月经异常是恶血留聚体内而引起“瘀血不去，新血不生”;盆腔肿块是恶血凝结日久产生“癥瘕积聚”，治疗以行气活血祛瘀为主，并结合临床辨证加减用药［6］。

3中西医结合治疗EMs

3．1中药联合保守性手术。胡兴焕等［7］运用腹腔镜手术联合温肾活血中药治疗170例EMs患者，可有效减轻临床症状，降低复发率。陶朝慧［8］运用活血化瘀中药联合腹腔镜手术治疗EMs患者80例，可有效改善患者痛经症状，提高其生活质量。李姗［9］对60例腹腔镜手术联合中药治疗卵巢型EMs患者进行疗效观察，发现可有效改善痛经、慢性盆腔痛及性交痛等症状，在提高患者术后1年内的妊娠率、延长复发时间、降低复发率等方面明显优于对照组，远期疗效较好。叶青等［10］运用活血化瘀补肾中药联合腹腔镜手术治疗126例EMs不孕患者，能有效提高患者妊娠率，降低复发率。张秀芹［11］运用腹腔镜下异位病灶切除手术联合分阶段中药疗法治疗35例EMs患者，疗效可靠，临床上值得推广应用。贺文静［12］运用活血化瘀汤联合腹腔镜治疗126例EMs患者，能有效提高妊娠率，降低复发率。有学者［13］运用内异消癥汤联合腹腔镜治疗62例Ⅰ～Ⅱ期EMs合并不孕患者，可有效缓解患者的临床症状，改善其妊娠结局，降低复发率。3．2中药联合西药。3．2．1避孕药联合中药治疗郄雪莲等［14］运用炔雌醇环丙孕酮片联合活血消异方治疗94例EMs患者，可改善患者免疫功能、激素、炎性因子水平。刘菊红等［15］运用屈螺酮炔雌醇联合桂枝茯苓胶囊治疗82例EMs患者，结果能明显改善患者症状，缩小子宫体积，纠正血液高凝状态，提高生活质量。孙冬莉［16］运用温阳化瘀解毒汤联合达英－35治疗80例EMs患者，可降低复发率及不良反应发生率，对机体内环境影响较小。刘建勇［17］运用活血化浊解毒汤联合口服避孕药复方炔诺酮片治疗50例EMs患者，可更有效缓解临床症状，改善患者血压和生化指标，且在药物副反应上有显著表现。3．2．2高效孕激素联合中药治疗杨娇娇［18］运用孕三烯酮联合三花益肾汤方治疗94例EMs患者，能有效改善性激素水平，利于预后。衣尚国等［19］运用孕三烯酮联合消异止痛汤方治疗60例EMs患者，认为其为有效方药。黄祥英［20］运用孕三烯酮联合桂枝茯苓胶囊治疗96例EMs患者，能改善患者机体雌激素分泌能力，缩短用药时间，提升病情的控制效果。石凤娟等［21］运用炔诺酮片联合活血化浊解毒汤方治疗60例EMs患者，能有效改善患者临床症状。刘丽萍等［22］运用少腹逐瘀颗粒联合甲羟孕酮治疗98例EMs患者，有较好的临床疗效，可缓解患者临床症状，降低机体炎症反应。范莉等［23］运用桂枝茯苓丸联合孕三烯酮胶囊治疗198例EMs患者，临床疗效优于仅使用孕三烯酮胶囊，可有效降低性激素水平。张鸿雁［24］运用温经消癥止痛汤联合孕三烯酮胶囊治疗74例EMs痛经患者，疗效显著。3．2．3雄激素及其衍生物联合中药治疗孙阿梅等［25］运用丹那唑联合补肾祛瘀方治疗122例EMs患者，观察组临床治疗有效率为81．97%，较对照组的63．93%显著升高，有助于调节患者机体免疫功能，改善患者雌/孕激素及前列腺素水平。雷侠等［26］运用达那唑联合桂枝茯苓丸治疗116例EMs患者，治疗后观察组有效率较对照组明显上升(P＜0．05)，能提高其临床疗效。王晓彤等［27］运用自拟温经消痛饮联合达那唑治疗寒凝血瘀型EMs痛经患者43例，可缓解其盆腔相关疼痛，促进子宫体的恢复。3．2．4促性腺激素释放激素激动剂联合中药治疗丁婷［28］运用醋酸曲普瑞林联合大黄虫胶囊治疗90例EMs患者，能有效改善患者血液流变学指标和血清细胞因子水平，减轻疼痛，缩小异位病灶体积。邹建龙等［29］运用亮丙瑞林联合玄丹散结汤治疗90例EMs患者，效果显著，能有效减轻痛经程度，改善卵巢储备功能，且不会增加其不良反应。古力巴哈提•夏米尔等［30］运用醋酸亮丙瑞林联合大黄虫丸治疗123例EMs腹腔镜术后患者，疗效确切，安全性较好。李小萍［31］运用丙瑞林联合坤泰胶囊治疗40例EMs，可有效改善患者性激素水平，疗效显著。陈敏［32］运用中药内异方联合GnRh－a治疗100例卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者，可改善患者的卵巢功能及卵巢血供。舒志芳等［33］运用雷公藤多苷片联合曲普瑞林治疗78例EMs患者，可显著提高其治疗效果，增加自然受孕率。杜巧梅等［34］运用GnRh－a联合化瘀消癥方治疗60例抑制卵巢EMs囊肿保守术后复发患者，临床疗效确切。冯琴琴等［35］运用丹莪妇康煎膏联合GnRH－a治疗120例EMs患者，可有效防止雌二醇水平过低，缓解痛经及绝经期症状，并预防复发。3．2．5其他激素药物联合中药治疗除此之外，可运用抗孕激素联合中药治疗此病，闫丽萍［36］运用米非司酮联合固肾活血散瘀汤治疗80例EMs患者，有效率高。黄美英［37］运用米非司酮联合丹莪妇康煎膏治疗112例EMs患者，可提高治疗效果。武文洁［38］运用桂枝茯苓丸联合米非司酮治疗EMs患者44例，观察组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，临床疗效显著。张晓勇等［39］运用补肾调经汤联合米非司酮治疗135例EMs患者，可有效提高临床疗效与术后自然怀孕率。徐小斐等［40］运用舒肝消癥汤灌肠联合小剂量米非司酮治疗EMs痛经患者，可抑制卵巢功能，降低血清CA125、HE4及相关细胞因子水平，缓解临床症状。同时，可运用促黄体生成素释放激素联合中药治疗此病，丰常申等［41］运用醋酸戈舍瑞林联合少腹逐瘀颗粒治疗86例内异症患者，临床疗效较好，可降低性激素水平，减少复发率，提高自然妊娠率。杨扬等［42］运用戈舍瑞林联合小金丸治疗82例内异症患者，可有效改善患者临床症状与机体性激素水平，降低机体肿瘤标记物水平。徐晓飞等［43］运用补肾活血方联合戈舍瑞林治疗100例EMs患者，发现患者卵巢功能及性激素分泌水平显著改善，整体治疗效果较优。张春艳［44］以散结镇痛胶囊联合戈舍瑞林用于80例EMs患者术后辅助治疗，能有效减轻临床症状，但不能降低复发率。3．3中药联合辅助生殖技术。辅助生殖技术是比较有效的治疗EMs的辅助方法，常用技术包括人工授精和体外授精－胚胎移植及其一些衍生技术［45］，且使用卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)以及体外受精－胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF－ET)技术对EMs合并不孕患者进行治疗，效果较为理想［46］。申小静运用活血化瘀法联合人工授精术治疗50例EMs不孕患者，可提高其受孕率，结果有显著性差异［47］。侯常等［48］运用中药联合人工授精治疗50例EMs腹腔镜术后患者，对照组术后用戈舍瑞林缓释植入剂治疗，治疗组术后口服中药、中药保留灌肠、中药下腹局部外敷，两组连续治疗3个月后行人工授精，结果发现中医综合疗法配合西医辅助生殖技术可显著提高EMs腹腔镜术后患者的临床妊娠率，此外可显著改善临床症状。王芸等［49］运用消异方对90例行冻融胚胎移植的EMs患者进行孕激素受体及妊娠结局影响的研究，可知消异方能降调行冻融胚胎移植的EMs患者子宫内膜组织上的孕激素受体(progesteronereceptor，PR)表达，从而提高其子宫内膜容受性，促进胚胎着床，改善妊娠结局。中药配合辅助生殖技术治疗EMs患者，可加快吸收残余病灶，改善盆腔内环境，同时也可提高临床受孕率，改善妊娠结局。

4问题与展望

EMs的发病机制尚不明确，临床表现复杂多变，是妇科学领域的难题之一，从源头阻止其发生发展困难重重。此外，在临床治疗中还面临着以下问题:中医辨证灵活多变，中药组方复杂，对其药理作用机制仍不明确;临床研究各自为营，结果多为个案报道，难以重复，缺乏系统性、多中心、大样本的随机实验;西医药物治疗存在激素依赖性的不良反应。中医学从整体观念出发，认为子宫内膜异位症从根本上是由“离经之血”积聚而成“癥瘕”，在治疗上总以行气活血祛瘀为根本大法，应根据有关证型的基础方药以及临证加减形成标准化方案，并根据中医“未病先防，既病防变”的治未病理念，结合病情进展及早干预，配合西医精准治疗，积极改善患者情况。同时，加大中西医结合治疗EMs的推广应用，进一步开展大样本、多中心的临床验证。

作者:范新雨 卫爱武 单位:河南中医药大学第一附属医院