乡村医疗卫生公平性问题

一、引言

目前，中国医疗卫生改革取得了显著的阶段性成果，基本建立了覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系，有效控制了危害广大人民群众健康的重大传染疾病，明显提高了居民的健康水平。但随着农村卫生资源投入不足，农村三级卫生网络组织定位不清，农村与城市之间的医疗卫生配置差异日趋显著，中国农村医疗卫生服务所面临的公平性问题逐渐引起了人们的重视［1］。医疗服务公平性是指特定国家或区域内居民医疗服务可及性、可得性的满足程度。可及性是就医疗资源的布局而言，分级分工、布局合理的医疗服务体系是可及性的核心，即每个居民都能在尽可能短的时间内，能够得到最基层、最基本的医疗服务。可得性是就医疗服务的支付能力而言，医疗服务保障水平是可得性的核心，即每个居民在现有的经济和社会条件下，享受到应有的基本医疗保险制度或其他方式的制度保障，能够支付得起基本医疗服务费用［2］。本文试图通过对中国农村医疗卫生服务公平性欠缺问题的研究，通过外部机制与内部机制改革，逐步实现为居民特别是农村居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

二、农村医疗卫生服务公平性面临的主要问题

农村医疗卫生服务公平性欠缺主要包括可及性和可得性2个方面，它在中国农村具体体现在以下方面:

(一)农村卫生医疗服务供需比例失衡问题

当前，国际上一般通过卫生总费用(即一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币)的总量、构成及其效果等指标来评价医疗卫生服务的公平性［3］。本文在以上指标基础上加入卫生费用投入与卫生医疗服务客观需求的城乡比例差距指标，进一步说明公平性在农村的欠缺问题。这里用医疗机构诊疗人次数代表医疗服务客观需求。由表1可知，我国城市医疗机构诊疗人次数在2004年到2008年间占医疗机构诊疗总人次平均比例基本在41%，农村在59%左右，这组数据表明我国城乡医疗卫生服务客观需求量为农村大于城市。由表2可知，我国城市卫生总费用从2004年到2008年间占卫生总费用平均比例基本在72%，农村在27%左右，这组数据表明我国城乡卫生总费用投入(供给)量为农村小于城市。两组数据共同表明农村卫生费用供给相比农村卫生医疗服务客观需求出现供需比例失衡问题，这种医疗卫生服务分级布局的不合理导致了公平可及性的严重欠缺(农村诊疗包括县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室，其中县级医疗卫生机构包括县及县级市医院、县及县级市妇幼保健院的所和站、县及县级市专科疾病防治院的所和站)。

(二)农村三级非营利卫生网络覆盖问题

党的十七大报告明确提出，要加强农村三级卫生服务网络体系建设。农村三级卫生服务体系是指以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务体系。然而农村三级卫生服务体系仍然不健全，非营利卫生服务机构不能实现全覆盖。当前，医疗改革的市场化之争对农村三级卫生服务体系的影响尤为明显。根据中华人民共和国卫生部《2010中国卫生统计年鉴》资料显示，2009年2658家综合医院、3877家社区卫生服务中心(站)和277家乡镇卫生院为个人所有。该资料也对营利性和非营利性医疗卫生服务机构做出了专门的统计。根据统计所得，部分地区营利性医疗机构数量比重在一半以上。在此，我们要强调的是，农村医疗卫生问题与城市有明显的区别。在城市，居民可以选择不同的医院获取医疗卫生服务;在农村地区，特别是在远离城市的农村地区，农村三级卫生服务体系是农民获取医疗卫生服务的主要途径，具有一定程度的依赖性，作为农民获取医疗卫生服务的主要途径，县级医疗卫生机构、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)如果偏离了非营利性，对农民的影响是难以衡量的。农村医疗服务机构的营利性质，一方面会增加农民的卫生费用支出;另一方面，部分营利性卫生服务机构利用其相对垄断地位获取超额利润，不考虑提高提供医疗卫生服务的质量，可能会对农民的身心健康甚至是生命安全产生威胁;再次，医疗服务保障不到位会严重影响公平的可得性。

(三)农村卫生从业人员构成问题

根据表3分析可知，作为农村卫生服务体系主体的乡镇卫生院，学历及职称构成较低。2005年，仅有2．2%的乡镇卫生院人员具有本科学历，仅有0．8%的乡镇卫生院人员具有高级职称。在学历构成方面，中专学历为乡镇卫生院人员的主要学历(58．7%)。在职称构成方面，中级及中级以上的从业人员仅占13．8%。这种卫生从业人员结构难以为农民提供有效的医疗卫生服务。同时，村卫生室的从业人员构成情况更加令人担忧。根据表4可知，2009年的125．1万村卫生室卫生人员中，执业(助理)医师仅有12．4万人，注册护士仅为1．4万人。不具备独立行医资格的乡村医生和卫生员占88．97%。

(四)农村卫生室(社区服务站)的管理体制问题

作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室(部分地区称之为社区卫生服务站)，同样面临比较尴尬的局面。村卫生室(社区卫生服务站)一般是按照一体化的要求，由私人诊所合并或整合而来。村卫生室(社区卫生服务站)的定位是非营利性卫生服务机构，其服务能力直接关系到广大农民的身体健康，对维护社会稳定和促进农村经济发展起到至关重要的作用。然而，由于农村卫生室(社区服务站)具有很强的独立性，资金来源上没有直接的财政拨款，其从业人员也没有明确的身份定位，卫生监督机关难以对其进行直接有效的管理。具体表现在从业人员的监管、考核和聘任等方面。由于卫生监督机关往往不具有直接的人事管理权限，只能通过在职培训的方式提高从业人员的水平和素质，难以通过人员的聘任、交流等方式提高村卫生室(社区卫生服务站)的医疗卫生服务能力。

三、实现我国农村医疗卫生服务公平性的对策分析

通过上述分析可以看出，造成我国农村医疗卫生服务公平性欠缺的原因，一方面是外部环境制约，即我国农村卫生医疗服务供求比例失衡;另一方面是内部环境制约，即在我国医疗体制改革的过程中，农村医疗卫生服务的体制还存在一些不完善的方面。为此，我们认为，应从改善外部机制与内部机制两方面入手，来提高农村医疗卫生服务水平，完善农村医疗卫生制度，逐步实现我国农村医疗卫生服务的公平性。其中，外部机制改革应是加大农村医疗卫生资金投入，内部机制改革包括完善农村三级卫生服务体系，加强人事管理等方面。

(一)实现农村医疗卫生财政投入的公平性

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》(以下简称十二五规划)指出:按照保基本、强基层、建机制的要求，增加财政投入，深化医药卫生体制改革，调动医务人员积极性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，优先满足群众基本医疗卫生需求。对医疗卫生服务而言，公平性不是要求每一个人拥有同样水平和程度的医疗卫生保障或者拥有同样质量的医疗卫生服务，而是要求为每个人提供最低限度的医疗卫生与医疗服务机会［5］。也就是说，医疗卫生服务的供给与卫生服务的客观需求应该相匹配。其中，对农村医疗卫生服务的供给主要在对农村医疗卫生的财政投入上。按照公共物品理论分析，医疗卫生服务属于准公共产品范畴，公民拥有公平享受该服务的权利。然而，由于历史上城乡卫生费用投入比例与城乡医疗卫生服务的需求比例失衡，农村医疗卫生服务供不应求现象较为严重，农村公共医疗卫生服务的质量有待提高，再加上农村医疗卫生基础条件相对薄弱，这就迫切需要政府在公共财政上加大对农村的转移支付力度［6］，在分配比例上增加对农村卫生费用的投入。我们认为，真正的农村医疗卫生服务公平性，应该是公民在享受公共医疗卫生服务方面，不论城乡都能享受到同质量的服务。

(二)确立以非营利机构为主体、营利机构为

补充的农村三级卫生服务体系

在农村地区，应当坚持以非营利性公共医疗卫生服务机构为主体，以营利性医疗卫生服务机构为补充［7］。非营利性公共医疗卫生服务机构的主体地位，不是非营利性公共医疗卫生服务机构在总量上占优势，而是在全国都应当建立提供公共医疗卫生服务这种公共物品的农村三级卫生服务网络体系。这种卫生服务体系，应当做到在全国范围内的覆盖，它参照的对象是农村三级基础教育体系。以营利性医疗卫生服务机构为补充，是鼓励医德高尚、医术水平高超的医疗卫生从业人员，开展医疗卫生服务。这种医疗卫生服务，主要通过技术、效率、特色服务以及针对细分市场等方式与非营利性公共医疗卫生服务机构展开竞争，让农民获得自由选择医疗卫生服务的权利。需要强调的是，这种补充不应当取代公共医疗卫生服务体系。但是，以营利性医疗卫生服务机构为补充，可以在医疗卫生服务体系之外形成竞争机制，提高农村地区医疗卫生服务水平，促进农村医疗卫生服务公平性的实现。

(三)改革村级卫生机构人事制度

当前，作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室的从业人员，没有明确的身份定位。他们不同于乡镇卫生院卫生从业人员或者乡镇及农村中小学教职员工，他们没有事业单位的编制，工资待遇上也没有财政拨款(部分地区享受一定数量的财政补助)。这种人事制度，不利于吸引人才、留住人才。其收入来源主要依靠营业收入，这在一定程度上又加重了农民负担。因此，我们认为作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室，应当参照农村中小学的编制管理制度，为该类卫生从业人员的补设编制，在工资上逐步实现财政拨款，完善养老金、医疗保险等社会保障。同时，纳入编制管理，有利于实现卫生监管部门对村卫生室从业人员的“进”“管”“出”等方面的人事管理，从而提高村卫生室提供医疗卫生服务的能力。

(四)积极引导医学类高校毕业生服务农村

据中华人民共和国卫生部《2009中国卫生统计年鉴》资料显示，2008年医学类普通高等院校共招生449365人，在校总人数为1673448人。医学类中等职业学校共招生538974人，在校总人数为1442658人。医学类专业高校毕业生和中等职业学校毕业生同样面临严峻的就业问题。据调研所得，某三级甲等医院招收1名护士，甚至有超过3千人报名。医学类高校毕业生就业难和农村医疗卫生服务机构缺乏具有一定学历、职称的从业人员成为医疗卫生行业的突出现象。针对上述问题，十二五规划明确提出加强医学人才特别是全科医生培养，完善鼓励全科医生长期在基层服务政策。当前，政府正采取“三支一扶”等方式引导医学类高校毕业生到农村进行“支医”服务。我们认为，不妨步子迈得更大一点，在村级医疗卫生服务机构人事制度改革完成之后，积极引导医学类高校毕业生到村任职。具体做法是，在医学类高校选拔毕业生，到较高层次的医疗卫生机构锻炼一段时间，提高业务水平，然后再将这部分人派至乡镇卫生院和村卫生室。鼓励他们到家乡所在地从事医疗卫生服务。由于医生和村官的区别，不应当以职位鼓励他们从事基层公共医疗卫生服务。服务期满之后，应当创造条件让他们到条件较好的地区或卫生服务机构工作。部分熟练掌握卫生服务技能具有较高医术的人，在服务期满之后，可以允许他们设立营利性医疗卫生机构，并在政策、低息贷款等方面给予支持。