临床治疗脑膜瘤论文

|

编者按：本文主要从材料和方法；结果；讨论进行论述。其中，主要包括：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉、一般资料、首发症状为单眼视力进行性下降24例、影像学检查、手术采用患侧低位翼点入路、切开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底、肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例、蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨缘处的脑膜瘤、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分、显微镜下完全切开侧裂蛛网膜，使额叶可以无张力抬高、能否有效地控制和减少手术过程中的出血，对肿瘤切除具有关键作用、对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与周围组织的关系仍是影响肿瘤能否全切的重要因素等，具体请详见。

摘要：目的探讨显微外科手术治疗蝶骨嵴内侧型脑膜瘤的临床疗效。方法选取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，经影像学检查后，采用患侧低位翼点入路，行脑膜瘤显微外科切除术。结果36例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36).术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼、前床突上)。术后16例视力改善，5例恶化，3例无明显变化。结论显微外科手术切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤疗效显著，选择恰当的入路、熟悉脑膜瘤周围的毗邻结构，掌握娴熟的显微外科手法是保证显微手术切除骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。

关键词：脑膜瘤；内侧型；蝶骨嵴；显微外科

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术全切除的难度大。我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者行显微外科手术治疗。现报告如下。

1材料和方法

1.1一般资料

选取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，其中男21例，女16例，年龄平均46±5.4岁，病程2月～3.5年。临床表现：首发症状为单眼视力进行性下降24例；首发症状为头痛、恶心等高颅压17例，癫痫大发作8例，精神运动性发作5例，人格改变3例，轻偏瘫2例。9例有Forster-Kennedy征。

1.2影像学检查

所有患者均行CT及MRI检查，CT表现为等密度或略高密度，强化明显，6例合并不同程度钙化;MRI表现为等T1,或略长T1、略长T2信号，均匀强化，肿瘤最大径3.4～6.5cm,肿瘤包绕颈内及大脑动脉12例，16例有明显瘤周水肿，根据MRI所见肿瘤主体位置分为3型,Ⅰ型:颅前窝型12例，肿瘤主体位于颅前窝，6例肿瘤主要向颅底反方向生长;Ⅱ型:颅中窝型19例，肿瘤

主体位于颅中窝，其中1例侵及海绵窦;Ⅲ型:混合型5例，颅前、中窝肿瘤体积相近，包括2例长入视神经管及眶内。

1.3手术方法

手术采用患侧低位翼点入路。为减少对脑组织的牵拉，根据肿瘤向前颅窝或中颅窝生长的程度，将骨窗向有利于显露的位置偏移或扩大，使骨窗缘尽可能接近颅底，尽量切除蝶骨嵴外侧的骨质，用CUSA的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨质，直至其内侧的前床突。切开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底，注意保护大脑中动脉向内侧发出的深穿支和大脑前动脉的交通支，肿瘤切除后应用罂粟碱敷贴以防脑血管痉挛。

2结果

本研究中36例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ级)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例，8例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，术后16例视力改善，5例恶化，3例无明显变化；术后一过性偏瘫12例，有8例术后1～4个月恢复正常，3例肌力Ⅳ级，术后7例出现不同程度的继发性神经损伤症状，6例动眼神经麻痹，3例滑车神经术中损伤，1例三叉神经术中损伤，3例不完全性展神经麻痹。术后随访1个月～1年以上，6例动眼神经麻痹术后1～3个月全恢复，3例滑车神经术中损伤患者1～4个月后2例好转，1例无变化，1例三叉神经术中损伤，1～5个月好转，3例不完全性展神经麻痹者均好转。1例死者为术后复发再次手术，术中损伤颐内动脉，术后再出血及血管痉挛。

3讨论

蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨缘处的脑膜瘤。蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三型，又可分为内侧型和外侧型蝶骨嵴脑膜瘤。内侧型包括内1/3和中1/3蝶骨嵴脑膜瘤，主要表现引起视力进行性下降和患者眼睛鼻侧偏盲。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者。由于位置深在，与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术难度大。所以在手术入路以及手术技巧等方面严加注意。

手术入路多采用低位翼点入路[1]。不仅接近颅底，便于处理肿瘤基底血供，而且缩短手术入路距离。经磨除的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，不仅视野开阔，而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短[2]。显微镜下完全切开侧裂蛛网膜，使额叶可以无张力抬高，不仅能释放脑脊液减压，减少手术创伤，而且对鞍区、前床突的显露更为开阔，利于增加手术操作空间。

肿瘤切除技术中，对于血供丰富的肿瘤，尽早离断其基底的血供尤为重要。对于小型肿瘤，一般用CUSA的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，随着手术视野扩大，最终前床突也必须磨除。如果应用普通磨钻，容易误伤周围的组织，引起较多的出血，这一点应引起注意。烧灼分离肿瘤基底与硬膜的粘连，使肿瘤切除时出血相对减少，但对于中大型肿瘤，分开侧裂已然可见，最好使用超声吸引器瘤内切除肿瘤，充分减压后再在高倍显微镜下分离和切除包膜，在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，血供丰富，为肿瘤生长附着点，应反复烧灼，用CUSA的磨骨柄磨除该处骨质。能否有效地控制和减少手术过程中的出血，对肿瘤切除具有关键作用。与此区肿瘤有关的神经主要为同侧视神经、动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经眼支，若视神经仅为被肿瘤挤压，其间尚有蛛网膜分隔时，易于分离，但要注意保护与神经营养有关的血管，向后发展肿瘤累及眶上裂时，滑车、外展和三叉神经限支，不可避免手术操作中被损伤，向后生长时可侵蚀海绵窦腔，切除肿瘤时，注意用海绵、止血纱布压迫止血[3]。

对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与周围组织的关系仍是影响肿瘤能否全切的重要因素。对于肿瘤大、质地硬、与周围血管神经关系紧密者，不必勉强追求全切，残余肿瘤应用放疗及立体定向放射神经外科治疗也有一定的疗效。

在本研究中36例患者中肿瘤全切除29例，次全切6例，1例死亡(2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉12例，8例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，术后16例视力得到改善，疗效显著，但是选择恰当的入路、掌握脑膜瘤周围的毗邻结构及娴熟的手法是显微外科切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。

参考文献

1周良辅主编.神经外科手术图解[M].第1版.上海(上海医科大学出版社),1998:162-167

2朱贤立，朱先理，赵洪洋，等.翼点入路技术改进及其在显微神经外科的应用［J］.中国临床神经外科杂志，1999,4(1)1-4.

3刘猛，刘玉光，王云彦，等.内侧型蝶骨蜻脑玻瘤的显徽外科治疗[J].中华耳鼻喉颅底外科杂志，2004，10(2):146～148