肿瘤妇科药学监护实践和认识

目前，我国大多数三级医院的药学部门都已经开展了临床药学工作，有专职的临床药师，深入临床，参与临床药物治疗，提高了用药的合理性和安全性，但是在面临高风险的肿瘤化疗方面，临床药师如何指导肿瘤病人合理用药的具体工作方法上，还处于摸索阶段。笔者根据自己在肿瘤妇科开展临床药学工作的实践，总结了一些经验和方法，供同仁参考。

1配合医师制定合理的用药方案

在参与肿瘤妇科查房过程中体会到，临床医师在诊断及肿瘤临床分期、手术、化疗适应征的掌握及其他综合治疗方面有许多值得药师学习之处，但在药物相互作用及配伍禁忌、药品不良反应的预防方面有许多问题需要纠正。例如，将昂丹司琼与地塞米松磷酸钠配伍使用，而有文献表明［1］，两者之间配伍禁忌不确定，不能混合使用。又如西米替丁能抑制胃酸分泌［2］，与昂丹司琼和地塞米松联用为常用有效止吐方案，但西咪替丁是细胞色素P450-3A4同工酶强抑制剂，并能降低肝血流量，能降低一些抗肿瘤药物如紫杉醇、多西他赛等合用药的代谢，使其毒性增强，两者合用后，应注意监测可能会发生严重的不良反应。再如，一些中药注射剂用于癌症病人，配合化疗、放疗有明显的增效减毒作用，能改善癌症病人全身健康状况、保护骨髓造血功能，改善肿瘤病人的细胞免疫功能，提高肿瘤消失、缩小率，减少化疗药物所引起的毒副反应，但一般应用5%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不宜选用氯化钠注射液及离子成分较多的乳酸钠林格氏液，也不适宜添加氯化钾等强电解质，这是因为中草药提取制剂成份较为复杂，与氯化钠中强电解质溶液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高输液反应的发生率。临床药师参与查房后，往往能及时避免各药物之间由于药效学和药动学的相互影响而增加不良反应，同时指导护师进行输液配制，尽可能避免药物之间因配伍不当产生理化性质的改变或发生药理性拮抗，最大限度降低了药源性疾病的发生。

2协助并促使护师有效执行用药方案

护师是药物治疗的执行者，在发挥药物最佳疗效和减少不良反应方面起着重要作用。但在查房中发现护师执行医嘱过程中在药物使用方法的细节上不够规范，存在一定的随意性，例如，紫杉醇治疗引起过敏反应几乎都发生在用药后最初的10min内［3］，因此前10min滴速宜慢，但紫杉醇的滴注时间应不超过3h，延长静滴时间会使毒性增大;实际工作中发现护师在执行紫杉醇给药时会因病人要求调慢滴速，未严格按药品说明书要求正确给药。另外使用紫杉醇后立即给予表柔比星，也可加重毒性。有些抗肿瘤药物，可根据机体对药物反应的昼夜节律性来确定给药时间，以提高疗效、减少毒性。比如铂制剂和5-Fu联合应用时［4］，下午4点给予铂制剂，临晨4点使用5-Fu，可以提高疗效、减少不良反应。这主要是因为肾脏对铂的排泄在傍晚达到峰值，下午4点给予铂制剂，可以减少肾毒性。另一方面，5-Fu的最高血药浓度出现在每日临晨4点左右，而此时直肠黏膜上皮细胞和骨髓细胞不活跃，机体的耐受性相对较高，也可以减少不良反应的发生。临床药师根据抗肿瘤药物的具体特性、用法等，在参与科室的交班时，对护士开展抗肿瘤药物的药学知识介绍，让护士了解抗肿瘤药物的特殊性并引起重视，并对药品说明书上的专业术语提供解释，对药物的特殊用法提供一些指导与帮助，发现不对之处，及时给予纠正，受到了很好的效果。

3关注药品不良反应的预防、观察和处理情况

临床医生在工作中大部分精力是放在药物的疗效方面，对药品造成的不良反应研究进展关注较少。掌握药品不良反应的第一手资料，不仅能够在医生进行药物治疗时给予及时提示，更能够减轻由不良反应给患者造成的病痛和更大损失。例如，多柔比星、表柔比星等蒽环类抗肿瘤药物致心脏毒性作用较为突出［5］，可表现为两种类型，急性毒性在用药后数小时或数天之内即可发生，主要表现为窦性心动过速、心律常、传导阻滞、心电图ST段下移、T波低平等，这类毒性与药物剂量无关，多可恢复;而慢性毒性与药物的累积总量有关，迟发的严重喷射性心力衰竭大多在用药半年以后或总剂量逾450～550mg•m－2和700～800mg•m－2时发生，这种严重心肌损害有时可突发而无任何先兆，与环磷酰胺同用时，心脏毒性更强，因此，化疗前后及化疗期间应注意监测患者心功能的变化，如心电图、心脏生化指标、超声心动图的变化等，化疗时除注意用量外，可联合应用VitE、辅酶Q10和微量元素硒［6］等药物预防可能发生的心脏损害，改善心肌细胞能量代谢，增强和促进受损正常细胞的恢复。又如化疗引起口腔溃疡可在进食漱口后用鱼肝油滴剂涂抹，促进溃疡面愈合［7］。对抗肿瘤药物静注时不慎外漏，可在局部立即注入生理盐水稀释，采取4～6h内冰敷或硫酸镁溶液湿敷等措施。

4针对肿瘤患者的心理特点，对患者进行用药教育，提高患者用药的依从性

多数妇科恶性肿瘤患者会出现紧张、焦虑、恐惧和情绪失控等问题，临床药师应十分重视病人在心理、精神方面所需要的帮助和治疗，这不但有益于病人的治疗效果，而且将大大提高治疗后生存病人的生活质量。临床药师参与查房，通过与患者面对面的交流和沟通，拉近了距离，增进了理解，告诉病人如果积极主动地配合治疗将会取得良好的效果，使病人对疾病有正确的了解，增强信心，主动配合治疗，获得最佳疗效，同时又改善了医患关系，促进和提高了患者合理用药的意识，对药物治疗的作用与不良反应有辩证的看法和心理准备，解除了一些不必要的顾虑。对化疗药副作用产生的用药恐惧，可以事先对症处理一下，比如患者注射干扰素一般都会发热，建议临床医生在注射干扰素前，给患者口服新癀片，发热症状能明显减少或减轻［8］，改善了患者的依从性，增强了患者战胜疾病的信心，积极配合临床治疗。通过在肿瘤妇科的实践，临床药师在医疗过程中提出的一些切实可行的建议，都能为临床所接受，其工作的重要性已逐渐受到医师、护师和患者的认可，开展临床药学工作是十分必要的。有了临床药师的参与，能提高合理用药水平和患者的用药依从性，减少不合理的药物伍用，从而减少了可防范的药物不良反应的发生率，改善了肿瘤患者的生存质量。但临床药师必须加强临床医学专业知识的学习，只有具备医学知识，才能了解患者的综合情况，明确临床用药目的，并将自身药学知识变成服务的优势，承担起合理用药的责任。同时对药学知识也需要及时更新，掌握药学领域的最新动态，只有这样，临床药师才能在临床医疗实践工作中立于不败之地，因此临床药师的医、药学专业知识均需要进一步学习提高，临床实践需要更长时间的磨练。