肿瘤内科病房护理质量管理研究

近年来，随着全球恶性肿瘤发病率的不断上升，肿瘤内科住院患者也日益增多，护理工作日益繁重。相对其他科室，肿瘤科的放化疗、癌痛、PICC、输液港等护理专科性较强［1］，如何更好地提高肿瘤专科护理质量、保证专科护理安全尤为重要。护理质量敏感指标是评价及促进护理管理质量的一个重要工具，近年来已成为国内外学者的研究热点［2］。2016年国家卫计委医院管理研究中心建立了以6家医院为基础的中国护理质量数据采集平台雏形［3］，编制了压疮、跌倒、床护比等12个重要护理敏感质量指标，被广泛应用。但该12个指标均为普通病房的共性指标，在专科护理的监控上缺乏特异性。目前，专科护理质量敏感指标研究较多集中在急症、老年、妇儿、手术室等方面［2］，在肿瘤专科方面尚较为少见。为了更进一步推进本院(综合性三级甲等医院)肿瘤专科护理管理质量，在共性指标的基础上，2018年7月—12月研究者将肿瘤专科护理敏感指标应用于本院肿瘤内科病房护理质量管理中，取得了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料。本院肿瘤内科共设床位57张，年收治恶性肿瘤患者3500～5000例次。护理人员共有23名，均为女性，年龄(32．11±3．37)岁;工作年限1～23(10．11±6．41)年;学历:本科6名，大专16名，中专1名;职称:主管护师4名，护师12名，护士7名。1．2肿瘤专科护理敏感指标的确立及监测。1．2．1成立肿瘤专科护理敏感指标监控小组。以肿瘤内科为护理单元，成立科室护理质量敏感指标监控小组，共9名成员，由护士长担任监控小组组长。职称分布为主管护师3名，护师6名;学历分布为本科4名，大专5名。所有成员在肿瘤内科工作7年及以上，具有丰富的临床经验及较强的管理能力，能够较好地判断、观察及处理肿瘤内科病房的各项护理问题及并发症。结合监测小组成员自身的专业特长及承担的科室角色，通过会议讨论，分工负责各项监测指标，如本科室PICC小组专员则负责PICC管道相关方面的监测，疼痛小组专员则负责疼痛管理方面的监控。1．2．2肿瘤专科护理敏感指标的确立及监测。在广泛查阅相关文献的基础上，参照《三级综合医院评审标准实施细则》、《疼痛评估规范》、《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》［3］等制度，参照2015年福建省护理质量敏感监测指标及2018年高娟等［1］构建的肿瘤专科护理敏感质量指标，通过调查、初拟、讨论、函询、实践、修订等步骤确立了适合本科室运行的8项目肿瘤专科护理敏感指标，其监测内容及方法见表1。1．3质量控制。1．3．1培训。组织监控小组成员参加院内外护理敏感指标监控学习培训，掌握数据采集的方法及注意事项，确保监测数据的客观真实。1．3．2数据收集。监测小组成员根据各项指标要求进行分管数据收集，次月月初1～2号经过护士长核查无误后进行数据汇总录入。病区护士长担任质量指标总监控，定期督查各成员的监控进度。1．3．3持续改进。在2018年7月—12月监测期间，除常规数据收集以外，每月由护士长组织1次小组讨论，由各小组成员反馈当月分管指标所存在的问题。按“二八”原则将存在的主要问题作为下一个月病区质量改进的重点，并进行小组内头脑风暴、原因分析、计划拟定、措施实施及效果评价。例如针对疼痛干预率低的问题，通过开展每两周1次疼痛患者健康教育日、教育宣传栏、宣传手册等方式普及患者正确疼痛观念，主动报告疼痛;建立疼痛评估护理质量标准，促进规范化评估，提高疼痛干预率。如针对静脉导管灌注率低的问题，通过加强医护人员置管观念，合理评估治疗方案，鼓励尽早置入，保护外周血管;制作宣传栏、宣传手册，向患者普及输液港、PICC等中心静脉导管知识。如针对导管并发症多的问题，采取全院中心静脉导管规范化培训，设立中心静脉导管专科小组，以点带面全院铺开学习，新入职护士常规到中心静脉导管门诊轮转一周进行学习;开展书面、视频、讲座、口头等多元化宣教，向患者和家属普及导管护理常识。1．4评价方法。1．4．1肿瘤专科护理质量。分别统计应用前(2018年1月—6月)及应用后(2018年7月—12月)两个阶段的疼痛干预率、缓解率、恶性呕吐发生率等8个指标，具体计算方式见表1。1．4．2出院患者满意度。2018年1月—12月每月随机抽取20例患者在出院时采用本院自制的住院患者满意度调查表进行满意度调查。该表共有20个条目，采用5级评分法，分为非常不满意(1分)、不满意(2分)、一般满意(3分)、较满意(4分)、非常满意(5分)，满意度得分为所有条目的总分之和，总分越高表示满意度越高。在应用前后本科室共发放了120份出院满意度调查问卷，回收120份。1．5统计学方法。应用SPSS20．0统计学软件进行数据录入和分析，计数资料用百分比进行描述，采用χ2检验;计量资料用(x±s)描述，采用t检验进行组间比较，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

本院肿瘤内科专科护理敏感指标应用后(7月—12月)，患者疼痛干预率、缓解率、静脉导管输注率均较应用前提高，恶心呕吐、口腔黏膜炎、导管并发症发生率均较应用前降低，差异均有统计学意义(P＜0．05)。在骨髓抑制和化疗外渗发生率的比较上，差异无统计学意义(P＞0．05)。应用后，患者出院满意度较应用前明显提高，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

3讨论

近年来随着“用证据指导改善替代经验管理”观念的转变［6］，护理质量敏感指标在我国护理质量管理中愈加受到重视和广泛应用，科学有效地应用敏感指标体系是提高护理质量管理、确保患者安全结局的重要手段。肿瘤内科在临床上是一个相对特殊又常见的科室，其诊疗、护理项目都具有很强的专科性，以往常规的护理敏感质量指标如压疮、坠床、床护比、约束率等指标常无法体现肿瘤内科的全面护理质量监控，无法特异反应科室的重点、专科环节，存在诸多护理安全隐患。有学者认为，护理质量监控应该是多层次、动态的［7］，在护理质量评价中，终末质量的高低取决于过程质量的好坏。因此，本研究中，通过肿瘤专科敏感指标对科室护理质量过程中的重点、专科环节进行动态监测，并形成可量化的数据指标，有助于发现监测周期中的薄弱环节，针对环节中存在的关键问题进行原因分析、措施拟定、措施实施及效果评价。效果评价中反馈的问题作为新一周期质量监控的重点对象，进入新一轮的PDCA循环，从而达到量化、动态、循环监测和持续质量改进，促进护理质量的不断提升。本研究结果显示，专科敏感指标应用后，疼痛干预率、缓解率、满意度、静脉导管输注率均较应用前提高(P＜0．05)，恶心呕吐发生率、口腔黏膜炎、导管并发症发生率均较应用前降低(P＜0．05)，说明专科敏感指标的应用有助于促进肿瘤内科患者的疼痛控制和降低化疗副反应发生率，提高了深静脉管路规范管理等肿瘤专科护理质量，从而提高了患者舒适及满意度，规避了护理不良事件的发生，为肿瘤内科的护理质量管理提供了一定的科学指导和依据，促进了科室整体护理质量的全面提升。但在患者骨髓抑制发生率及化疗外渗发生率上的比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，这可能与患者免疫机能及外周血管条件等自身体质有关。

4不足及展望

因条件限制，本研究只将专科敏感指标应用至肿瘤内科的护理质量管理中，尚未将普通病房常用的敏感指标体系联合专科敏感指标体系，构建一套适用于肿瘤内科病房使用的全面性指标体系，以促进病房的全面质量监控，故有待于进一步研究和探讨。另一方面，本研究样本量仅限于一个医院，拟下一阶段可试行不同地区、不同等级医院的多中心研究或肿瘤专科医院的不同科室，扩大样本量，以进一步验证专科敏感指标的实效和意义。

作者:蔡娟贞 陈欢 陈小燕 单位:福建医科大学附属协和医院肿瘤内科