城镇医疗保险对策研究

〔内容提要〕建立城镇基本医疗保险和建立农村合作医疗制度，是完善社会保障体系的重要组成部分。落实这项工作，就要充分发挥城市社区服务组织的功能与作用，提高基本医疗保险管理服务水平。

〔关键词〕城镇居民;医疗保险;构建体系;健全机制

一、目前城镇居民医疗存在的主要问题

（一）服务不尽人意

社区卫生服务是改革开放以来出现的一种全新卫生服务模式。从目前情况看，大多数社区卫生服务不能满足群众需求。主要原因：一是信誉度低。由于设备简陋且医疗人员较少，患者普遍对其医生医术怀疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本来在社区应该得到治疗的小病，由于设备缺乏，患者只好两头跑：大医院看病，回社区点滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社区诊所更是无能为力，这是大多数患者不来社区看病的重要原因之一。

（二）管理平台失衡

单位是职工的医疗保险平台，城镇居民医保依赖各个街道、社区建立的保障站；由于社保法规、医保政策不完善且粗放化，省市一级部门原则操作，社保部门又无法面对面指导，导致社区硬件不硬、软件太软，对违法行为的责任追究无法律依据，难以阻止。另外，诸如人员编制、经费保障、监察办案机构未能完善等实际问题也严重影响社保、医保工作效益。

二、开创城镇医保工作新局面的相应对策

建立具有中国国情特色的医疗保险制度，加紧构建城镇居民医疗保险体系，是中央坚持“以人为本”的战略决策，是一项复杂的大型系统工程，必须按照“低费率、保大病、保当期”的思路，根据城镇居民特点和医疗需求以及社区承受能力，合理确定缴费基数与比例，并实施“养老保险和居民医疗保险同步扩面”行动，以减少广大居民因大病造成的养老和健康风险。

（一）确定基本原则

任何事情都必须从实际出发，遵循客观规律。建设城镇医疗保险体系是非同小可的事情，必须依据经济社会发展水平，从国情和群众的实际情况出发，充分考虑各方承受能力，合理确定筹资及保障标准。具体要坚持以下四条原则。1.低位起步。中国人口众多且底子薄，不可能一次性建成全覆盖的完善医保体系。因此，要低起点，先把城镇非从业居民大病医疗需求作为重中之重予以保障，分批分步地逐步做到医疗费用统筹。同时，不断提高保障水平和扩大受益面，促进医保事业快速发展。2.尊重自愿。国务院早在2007年决定在有条件的省市启动试点时就特别强调“自愿性”，充分尊重地方的积极性和主动性，充分尊重群众的意愿和选择。宣传中不可误导，更不允许公开强制或变相强制参保。必须保证城镇居民自愿缴费、自愿参保，政府只当“向导”，不当“保姆”，建立财政辅助制度，做好后盾保障。3.属地管理。管理要有序，职责要清晰。国务院根据我国实际情况，确定城镇居民基本医疗保险实行属地化管理，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构应从长远考虑，深入调研并参照发达国家的做法，积极探索适合中国国情以及城镇居民特点的医保办法，确保“低费率、保大病”政策落到实处，做到真正惠及百姓。要下力气广泛宣传，使广大群众明确社保的意义与好处，鼓励居民积极参加医保和社保，逐步将城镇居民完全纳入社会保障范围。要逐级明确责任，一级抓一级，一级督察一级，不落到实处不松手。4.统筹协调。医保体系是一项巨大的系统工程，不可能一蹴而就。各级政府和相关部门必须以“坚持不懈、以人为本”的理念长期抓下去，统筹安排、加强协调，使相关部门和相关工作基本政策、基本标准和管理措施有效衔接，保证城镇居民医保试点顺利进行和医保各类制度的改革与协调推进。

（二）构建网络体系

1.预警体系。医保中有两大信息需要随时掌握，一是缴费情况；二是欠费情况。缴费不足，直接影响医保正常运行，而欠费数额大、面积广则容易形成恶性循环以及群体性欠费的难题。当前诸多单位和个人恶意欠费已给医保顺利运行带来困难，且不断“传染”形成继续扩展趋势。这种情况必须引起高度重视，未雨绸缪、充分利用信息化技术优势，及时建立居民参保缴费监控预警体系，由社会相关部门实行直接监控，每月对缴费、欠费情况进行排查，督促参保居民按时足额缴费。对恶意欠费单位要通过政府行政干预等手段加大征缴力度；对个人欠费甚至有违法违纪行动的，则按照规定予以处罚，逐步形成预警、监管、处理三位一体管理体制，为医保顺利运行提供机制上的保障。2.监管体系。属于弱势群体的居民家庭收入比较低、生活困难。各级政府和相关部门要对这些贫困群众进行细致调查，然后分等级、排队式进行客观综合评价；对经济收入较高且比较稳定的家庭缴费情况则作为监控重点，欠费要限期补交，否则降低其信用等级。3.监察体系。医保工作最根本是人的问题、体制问题。工作能否落实，组织落实是第一位。因此，必须建立健全完善市（县）、镇、街道、社区社会保险管理服务机构，配齐配强专兼职人员，实现定人、定岗、定责。同时，可以聘请部分社会保险联络员、成立街道（社区）调解组织，形成四级监控、争议调处网络，随时掌握辖区内居民参保情况以及处理举报投诉、争议情况，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件，有力维护参保居民合法权益。

（三）健全执法机制

1.部门互动。为保证医保事业发展，国家制定了一系列相关法规并明确执法权力。要改变“一事多头执法”状况，建立联合执法机制，实行齐抓共管，使医保事业在法制轨道上顺利前行。在实践中，重点对严重违反医保法规的团体、机构以及极少数恶意欠费的居民，在媒体曝光的基础上加大行政处罚力度，必要时强制执行，决不姑息。2.应急机制。医保实践中存在着医患之间、单位与个人之间诸多矛盾，有时甚至激化。各级政府应组织专门人员精心拟定和编制医保关系专项应急预案，有效应对因各类矛盾进而引发的突发性群体事件，建立应急组织机构及配备相应人员，建立信息、保障、预警机制，明确职责与分工，全面提升应急反应与处理能力，最大限度降低损失。3.周转金机制。由于医保资金来源属于动态性，缺乏相应的稳定性，经常会出现资金紧张甚至断流问题。因此，特别需要建立省、市、县、镇四级应急周转金制度，当基层某一级短期内无法按正常途径解决医疗保险基金而影响医保声誉时，先从专项资金中垫付，当确实因某种原因无力支付时，再启动上一级应急周转资金，以确保医保信誉和社会秩序稳定。

（四）强化服务能力

1.构建良好平台。医保功能发挥如何，取决于其软硬件建设是否达到要求。按照基层劳动和社会保障机构建设要求，硬件要到位达标、软件要提升层级。同时，应梳理医疗保障各项管理和服务职能，确保能够顺利下延，做到上下对接。2.提升制法水平。医保执法的职责是保驾护航，各级政府必须把壮大执法队伍作为医保工作的重要环节。有条件的应在县设立监察机构、街道配备兼职检查员。同时，改善仲裁和监察队伍结构，以严格执法和文明执法来不断提升医保执法功能的社会公信度。3.政府转变职能。政府是医疗保障的强大后盾。政府在医保上要转变职能，由“重在管理、大包大揽”向“宏观管理、重在服务”转变。在资金方面，要引入市场机制，政府只保证应急资金准备临时调拨；在管理方面，由“人治”向“法治”转变，保障机制运转正常；在政策方面，要有前瞻性，长期稳定、重在导向；在服务方面，将城镇居民列为重点对象之一，对各类群体一视同仁，绝不能人为分等划级、歧视弱势群体。各级政府还应该根据当地居民居住特点，加强和改善公共服务和社会管理，为城镇居民生活与劳动提供基本保障、创造有利条件。

作者:李淑红 陆艳杰 路振东 单位:辽宁中医药大学附属第四医院 辽宁省中医药研究院