城镇医疗保险制度改革问题及对策研究

一、医疗保险的特点

（一）普遍性

医疗保险中的保险对象范围广，因为疾病是每个社会成员不可避免会遇到的，所以它所包含的是整个社会的全体成员，是每个社会成员都有机会并且有权力能够享受到的。 

（二）复杂性

由于医疗保险涉及的范围很广，所以，各个社会成员与用人单位之间就存在着错综复杂的权利与义务之间的关系。不仅如此，医疗保险还存在着医疗系统服务的合理分配与管理问题。

（三）短期性

因为疾病具有很强的突发性，随机性和不可预测性，所以，医疗保险能够提供的医疗补偿是短期的，一次性的。

（四）实质性

医疗保险属于专款专用型，与个人缴纳保险费用的数量多少并没有直接关系，而是以参保者实际治疗疾病所需要花费的治疗费用有关。

二、医疗保险制度改革历程

由于医疗保险的这种特殊性，医疗保险制度的改革从欧洲发源开始就从未停歇。在我国，城镇医疗保险制度创立于50年代初，是各个企业为了保护自己的利益所使用的，属于“企业自我保障”类型。这在短时期内维护了社会稳定，提高了企业的经济效益。但是随着经济的不断发展，社会制度的不断变革，经济体制不断改革，旧有的医疗保险制度的弊端日渐暴露出来，具体来说有：国家承担费用过多，造成财政资金不堪重负；相互制约缺失，医疗费用过快增长，造成资源严重浪费；各单位自我保障明显，协调不够，职工待遇不均，造成社会不稳定；保险制度覆盖面窄，改革开放以来的多种经济体制的企业得不到保障；企业负担过重，风险无法分散。针对初期遇到的这些问题，我国医疗制度开始了一系列的改革。从医疗保险的改革探索期开始，起草《职工医疗保险制度设想（草案）》提出医疗保险共同负担的设想，并在改革试点城市展开改革。到改革试点时期，在十四届三中全会确定“社会统筹与个人账户”结合起来的原则，在试点城市扩大规模，再到建立和实施城镇医疗保险制度时期，确立了指导性文件《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，提出我国医疗制度改革的基本思路：“基本保障，广泛覆盖，双方负担，统账结合”，全面确立了医疗保险制度与我国现阶段的社会主义初级阶段生产力的发展水平相适应，统筹区域发展，基本保障人民的医疗需求。广泛覆盖多种经济体制下的各个单位，企业和个人，医疗费用由单位和个人共同承担，并明确各自的支付范围，将社会统筹与个人账户相结合。

三、医疗保险制度改革存在的问题

在社会主义制度不断完善的今天，我国城镇医疗保险制度也有了巨大的发展：首先，基本医疗保险制度体系基本建立。从中央到地方政府，出台一系列的配套措施与政策，将制度规范化，体制化。其次，城镇医疗保险制度多层次化。医疗保险制度已在全国大部分地区建立。最后，形成了相互制约、相互激励的长效机制。提高了医疗服务的质量，保证了人们的基本需求，减少了医疗资源的浪费。但是，现有的医疗制度改革仍存在着一些问题。

（一）个人负担过重

据数据显示，城镇医疗保险制度的覆盖范围逐步扩大，参保人数占城镇总人口比例也在逐年增加，但是城镇医疗保险水平却明显不足：起付标准过高，只能覆盖部分家庭成员，并且最高支付限额又偏低，个人在医疗费用中支付的比重过高，医疗保险制度所能体现出来的作用微乎其微。

（二）医疗费用上涨过快

数据显示，医疗卫生费用占国民生产总值比例大幅上升，大大超出了普通民众所能承受的范围。在物价上涨过快的今天，医疗费用的大幅上涨所带给民众的压力无疑是巨大的。

（三）药品市场混乱

由于政府的不负责任和药品采购的暴利存在，导致药品流通市场混乱，药品的开发，定价，经营，出售出现了各种乱象，医生乱开处方，病人被坑的现象屡见不鲜，减弱了医疗保险制度的作用，加重了人们的经济负担。

（四）资源配置不合理

经过调查，我国医疗资源配置的分布存在明显的不均，如在中央，地方，部队等大城市集中了大批优秀先进的医疗设备，而偏远地区的医疗设备低劣，医护人员较少，导致医疗保险制度的实现难上加难，服务效率更是羸弱不堪。

四、医疗保险制度改革的对策

针对这一系列的改革中的问题，提出行之有效的解决对策，才能更好的发挥医疗保险制度的作用，更好的服务广大人民群众。

（一）政府加强监督和检查

政府应该加大对医疗保险费用的投入力度，改变医疗保险分配重大型医院，轻小型地方医院的不合理格局，合理利用资源，避免资源浪费。改革医疗机构，公私分开，严格竞争体系，形成有效竞争机制，明确各单位的服务范围和服务标准，形成权责一致，分工合理，执行顺畅的管理体制。

（二）政府加强宏观调控合理配置资源

针对我国医疗卫生资源分配从中央到地方，从城市到乡村的不合理分配制度，政府运用宏观调控的手段，加大对小地方，偏远地区的医疗资金投入力度，多发展偏远地区的经济水平，提高人民的生活质量，在保障人们基本生活需求的同时，改善人们的健康状况，维护社会稳定。

（三）行政手段监管药品市场

对于药品市场的各种乱象，政府应完善法律体系，建立健全法律制度，重点规范药品方面的流通方式，简化流通过程，完善流通体系，加大对药品定价、出售、开处方中的各种乱象的惩罚力度，以此来减少医疗资源的浪费，减轻普通民众的医疗负担，透明医疗收费渠道，造福百姓。

（四）中西结合，取长补短

吸取国外医疗保险制度改革的优秀经验，取长补短，合理结合。规定最高支付限额，在总量上进行控制。建立医疗开支审核制度，减少医疗浪费，提高医疗服务效率。

（五）大力发展生产力

只有大力发展生产力，我国的经济实力才能得到提高，对于医疗保险的支付也才能达到全方位，多层次，宽领域，更好的惠及普通大众，减轻国家、个人、用人单位的负担，更好地保障人民的生活水平，扩大医疗保险覆盖面，实现真正的公平。五、总结城镇医疗保险制度的改革，是建立健全小康社会的重要环节，也是健全社会保障体系的重要过程，其中不可避免地会遇到各种问题，一定要加强防范，并结合实际，综合考虑，使解决问题的决策符合最广大人民群众的根本利益。

作者:马玉芳 单位:廊坊市人力资源和社会保障局医保中心