医疗险范文10篇

医疗险范文篇1

为了进一步完善我县城镇医疗保险制度，提高参保人员待遇水平，根据《市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险有关政策的通知》（政办发[]42号）精神，现就调整我县城镇医疗保险有关政策通知如下：

一、调整城镇职工基本医疗保险有关政策

（一）调整最高支付限额。将我县城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额从7万元调到12万元，职工大额医疗保险报销起付标准相应调整到12万元。

（二）调整转外住院起付标准。将我县城镇职工基本医疗保险转外就医起付标准调整为1000元。

二、调整城镇居民基本医疗保险有关政策

（一）调整最高支付限额。将我县城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额从6万元调到7万元。

（二）调整转外就医起付标准。将我县城镇居民基本医疗保险转外就医住院起付标准调整为1000元。

（三）调整门诊统筹报销办法。在一个结算年度内，参保人员在指定医疗机构发生符合医疗保险规定支付范围内的门诊医疗费用，累计金额在50元至650元之间的部分，统筹基金按50%的比例报销，累计金额不足50元或超过650元的费用，由个人支付。

医疗险范文篇2

年是全面深化医药卫生体制五项重点改革的关键之年，也是推进全民医保的落实之年，为巩固参保成果，进一步扩大参保人群，加强全民医疗保障的工作力度，现就进一步抓好城镇医疗保险参保扩面工作通知如下：

一、目标任务

年城镇医疗保险参保扩面工作总体以巩固为主，采取有效措施保障已参保人群接续参保，重点突破未参保人群参保，确保年底城镇医疗保险参保人数达到94万人，参保率超过90%。

二、工作责任

扩大城镇医保覆盖面是各级政府的责任。扩面工作由各级政府负总责，人力资源和社会保障部门组织协调，教育、工商、地税、财政等部门各司其职，各负其责，整体联动，密切配合。要进一步落实《市人民政府办公室关于加快推进城镇中小学生参加居民基本医疗保险的通知》（政办发〔〕55号）和《市高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险办法》（政办发〔〕127号）精神，强化学校组织学生整体参保的主体责任，切实将居民医保的主要对象大中小学生全部纳入医疗保障范围。

三、工作措施

一要落实政策扩面。深入贯彻《市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局关于完善城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（政办发〔〕169号）精神，提高政策吸引力，引导各类人群参保。切实降低参保门槛，取消参保限制，落实参保选择的政策，方便灵活就业人员、农民工、困难企业职工等参保；各社区参保登记机构要大力宣传成年居民可选择低档缴费的政策，巩固和吸引辖区内以个人缴费为主的普通居民参保；要切实落实缴费年限与待遇挂钩的政策，鼓励早参保，连续缴费。

二要抓住重点扩面。加强跟踪、服务、管理，巩固现有参保人群，特别是“一老一小”的参保。在此基础上，职工医疗保险要以中小企业、灵活就业人员为重点，居民医保要以普通居民和外地户籍的常驻人口为重点，全力扩面，基本实现生产经营正常的中小企业和收入稳定的灵活就业人员参加职工医保，绝大部分普通居民和外地户籍的常驻人员参加居民医保。

三要健全机制扩面。一是建立全面参保登记制度。人力资源和社会保障部门及医保部门要加强与公安等部门信息平台的衔接，将参保登记与出生登记、城镇失业登记、学生登记、流动人口登记等制度相衔接，做到信息共享，实现职工居民从出生到各个阶段的不间断的信息登记，解决扩面找不到人的问题。二是建立扩面的正常经费保障机制和奖惩兑现激励机制。人力资源和社会保障部门及财政部门要进一步完善居民医保社区和学校经办的经费奖励制度，调动各方面扩面的积极性。

医疗险范文篇3

一、医疗保险基金概述

医疗保险基金是指国家为保障人们身体健康的基本医疗补偿制度，有一些医疗保险机构根据国家法规向单位和个人筹集资金的一种保险专项基金。为了规范和加强医疗保险基金的会计核算，财政部于1996年根据《中华人民共和国会计法》、国家有关社会保险基金管理的法律、法规和《社会保险基金财务制度》，制定了《社会保险基金会计制度》，并对医疗保险基金的会计核算起到了积极的作用。随着保险市场的进一步开发，相应很多商业医疗保险应运而生，进一步丰富了社会医疗保险，2003年财政部又制定了《社会保险基金会计核算若干问题补充规定》，这两项保险基金制度的建立有利用医疗保险基金的正常运作，对医疗保险基金风险防范起到了积极的作用。

二、当前医疗保险基金会计核算存在的问题

(一)医疗保险基金收支信息失真，给基金防范造成风险随着医疗技术的进步，重大疾病的康复率不断提升。与此同时，现代的医疗手段也导致医疗费用迅速上升。重大疾病一旦发生会给患者带来沉重的经济负担。有了社会医疗保险会给患者减少康复过程中的部分经济问题。医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，当前医疗保险基金的支出可分为:定点零售药店和定点医疗机构的医疗费支出。其中定点医疗机构支出的医疗费是整个医疗保险基金所支出费用的大部分,是当前医疗保险基金支出费用管理的重点。由于医疗经办机构对一些对医疗费用的支付方式不同，但无论采取“预付制”还是“后付制”结算方式,收付实现制已不适用当前的医疗保险制度，不能及时、准确、完整地反映当期医疗费实际支出的总体状况，给医疗基金会计账务和报表造成一定程度上的“失真”,不利于基金会计核算。由于医疗保险基金收支方式的不断创新，医疗保险基金不仅仅是单纯的保险，还包括基金的监督、投资再增值等情况，原始的单纯收付实现制无法满足现代医疗保险基金核算的基础，不能提供详细准确的财务报表，医疗基金的资产、赢利、负债等运作情况不能及时的提供给决策部门，会给社会医疗保险基金安全运作带来一定的风险，给整个社会保障体系造成一定的风险隐患。

(二)医疗保险基金规模不断壮大，会计核算自动化程度较低随着保险基金规模的不断壮大，原始的手工操作管理方式已不能和现今的规模相适应，由于医疗保险地域的不断扩大，参保人员的流动性越来越强，这就要求医疗保险基金的会计核算基础对自动化程度要求越来越高，客观上要求医疗保险基金会计核算数据实现共享，基金会计核算系统的信息化程度和当前医疗保险增长的需求程度不能相适应，这就要求计算机网络技术不断深入到医疗保险基金核算的日程上，需要相关的软件开发和医疗保险核算相适应，需要进一步提高自动化核算信息化的要求。

三、完善医疗保险基金会计核算的措施

(一)加强会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法随着现代医疗保险事业的发展，医疗保险基金会计核算办法应与社会保险基金的性质或业务相适应,针对当前保险基金的运作特点，应采用以收付实现制和权责发生制相结合的运作方式。采用权责发生制为核算基础医疗保险机制是对收付实现制的局限性的一些弥补，进一步晚上医疗基金核算管理，使医疗基金更加安全化、透明化、科学化，满足当前政府对医疗基金实行宏观调控的基本需要，及时反映医疗保险基金财务数据。例如对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等，应采用权责发生制。对其他医疗保险基金的收支，则可采取收付实现制。收付实现制和权责发生制二者有机结合可以及时准确的反映现在和将来隐性的资产和负债，唯有如此，才能真实反映医疗保险基金的财务运作情况，正确反映医疗保险基金的赢利和保障持续能力，为决策部门规避风险、实施可持续的发展战略、制定长期有效的发展规划提供有力的依据。

(二)创建医疗保险基金核算的信息化系统随着医疗保险地域性范围的扩大和参保人员流动性的增强，基金财务核算和管理的电算化程度越来越高，人工操作已无法满足当前基金核算的需求，创建高端的医疗保险基金核算的信息化软件系统，要大力培养专业型综合性技术人才，尤其是具备软件开发的核算会计人员，适应当前医疗保险财务管理的科学化、自动化、网络化的需要，积极参与当前医疗基金核算软件开发和应用，实现会计核算软件与医疗保险信息系统应用软件相结合，满足适应当前会计核算信息化程度的要求。

医疗险范文篇4

为深入推进医药卫生体制改革，健全多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发［］163号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发［］162号）和《中共市委市人民政府关于印发市深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（发［］14号）精神，现就进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题通知如下：

一、完善参保缴费办法，进一步扩大基本医疗保险覆盖面

市行政区域内，所有用人单位及其职工（含退休人员）都要按照属地管理原则参加基本医疗保险；城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所在地的基本医疗保险。

（一）基本医疗保险参保缴费设立4个档次：

第一和第二档，以本市上年度城镇居民人均可支配收入为基数，分别按1%和2%的比例缴费（含政府补助）。城乡居民可根据自身经济状况选择第一或第二档参保缴费。学生、儿童按第一档参保缴费。按第一、二档参保缴费的，由各级人民政府根据参保人员的类别分别按城镇居民基本医疗保险补助标准给予补助。

第三档，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例缴费。就业年龄段的城乡居民按第三档参保缴费，也可自愿选择第一或第二档参保缴费。

第四档，以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例缴费。用人单位及职工统一按第四档参保缴费，其中用人单位缴8%，职工个人缴2%。长期停产、停业没有缴费能力的困难企业，经确认后，可按第三档参保缴费。

（二）按第三、四档参保缴费的，达到法定退休年龄且连续缴费年限满30年的（含按照政办发［2000］46号文件规定已足额缴纳医疗保险费的退休人员），不再缴费，终身享受基本医疗保险待遇。

建立基本医疗保险制度当年参加基本医疗保险并连续缴费的，或建立基本医疗保险制度以后参加基本医疗保险并且从建立基本医疗保险制度当年开始补缴且连续缴费的，建立基本医疗保险制度以前的连续工龄，可视同连续缴费年限。

参保人员中断缴费停保的，续保时应按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费。未补缴的，其中断前的缴费年限不计算为连续缴费年限。

参保人员因就业地变动，基本医疗保险关系可随之转移，符合规定的参保年限连续计算。

二、完善待遇支付办法，进一步提高基本医疗保险待遇

（一）首次参加基本医疗保险的，从缴费的次月起满6个月后享受基本医疗保险住院医疗待遇。

用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，从未缴费的次月起视为停保，停保期间不享受基本医疗保险待遇。停保超过6个月的，从补缴的次月起6个月后享受基本医疗保险住院医疗待遇。

（二）参保人员发生的医疗费用，按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施及支付标准的规定，由基本医疗保险基金按以下标准支付：

1、门诊医疗待遇。第四档参保缴费的人员，按其用人单位和个人缴纳基本医疗保险费总额的40%配置门诊个人账户；符合不再缴费，终身享受医疗保险待遇的人员，按本人养老金的4%配置门诊个人账户。

人力资源和社会保障部门要积极探索取消门诊个人账户，实行门诊统筹的办法。

2、住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用(含紧急抢救)，超过起付标准以上的，由统筹基金按比例支付。住院起付标准原则上控制在本市上年度在岗职工年平均工资的10%左右。人力资源和社会保障部门根据定点医疗机构等级不同，确定不同的起付标准，合理引导参保人员到基层医疗机构就医。

（1）按第一档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付：

甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付60%；

乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付50%；

特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准，1万元以内的支付50%，1万元以上的支付40%；

统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元，连续缴费2年以上的为10万元。

（2）按第二档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付：

甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付70%；

乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付60%；

特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准，1万元以内的支付60%，1万元以上的支付50%；

统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元，连续缴费2年以上的为15万元。

学生儿童的相关待遇，按照第二档参保缴费的规定执行。

（3）按第三、四档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付：

甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%；

乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付80%；

特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准，1万元以内的支付80%，1万元以上的支付70%，3万元以上的支付60%。

（4）按第一、二、三、四档参保缴费的，在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例分别提高5%。

（三）因本地医疗机构技术和设备的原因，不能确诊和诊治的疾病，而上级医疗机构有此技术和设备的，可由定点医疗机构提出转诊意见，医疗保险经办机构办理相关手续后，转上级医疗机构诊治。转上级医疗机构和市外医疗机构的住院医疗费用（含异地急诊），先由个人自付10%，再由统筹基金按相应规定支付。

转下级医疗机构、异地居住的住院医疗费用，参照本市相应规定支付。

（四）按第三、四档参保缴费的，按市城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作领导小组《关于调整〈市城镇职工大额医疗费用补助办法〉的通知》（医卫改［］1号）规定，同步参加大额医疗费用补助，足额缴纳大额医疗补助费。大额医疗费用补助资金与基本医疗保险统筹基金合并运行，参保人员住院医疗费用报销不设封顶线，设立个人负担封顶线。参保人员个人负担封顶办法由人力资源和社会保障行政部门提出意见，报市人民政府批准后施行。

三、用人单位未按规定参加基本医疗保险，或未及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员因患病发生的医疗费用，由该单位按基本医疗保险政策的相关规定支付。

四、本通知未涉及的内容，按国家、省、市基本医疗保险政策相关规定执行。

医疗险范文篇5

在医保医师的准入上，实行严格的审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行先期培训。经培训后，符合条件的医师由定点医疗机构初审报医保经办机构。市县两级医保经办机构对医疗机构申报的医师组织进行统一考试，考试合格的，发放医保医师资格证书。目前，全市共有80余家定点医疗机构的5000余名医师参加考试，有4865名医师获得医保医师资格。二是建立医师数据库和电子诚信档案，医保医师实施微机化管理。为建立统一的医保医师数据库和电子档案，市医保经办机构为取得资格的医保医师统一进行编码，将其个人相关信息录入专门开发的医保医师计算机管理系统，建立医保医师数据库。同时为每名医保医师建立电子诚信档案，详细记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。未获得医保医师资格的，其开具处方所发生的费用计算机不予确认。三是制定考核标准，引入量化控制指标。

考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。

为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。

建立团购谈判机制完善单病种结算办法为进一步完善细化结算办法，聊城市探索建立与定点医疗机构的谈判机制，细化单病种结算，降低了血液透析等病种的付费标准，开展医保惠民病房，以精细化管理降低医疗费用支出。一是开展了血液透析等病种的限额付费。为减轻患者门诊医疗负担，针对血液透析等诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用后，确定一个合理的总收费标准，然后与多家定点医院谈判协商，降低医疗付费标准。目前，血液透析患者无论在哪一个级别的医院做门诊治疗，收费标准由每次500多元降到350元以内；并且对每次血液透析不设起付标准，取消首负比例，参保职工血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；参保居民发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%,血液透析患者的医疗费在定点医院可通过网络即时结算。通过付费包干，参保职工单次透析费自负部分由100元左右降到17.5元，减负比例达80%以上。实行限额付费的病种除血液透析外，还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种结算促进了医师因病施治，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，减轻患者就医负担。二是开展了医保惠民病房。针对不需要住院但需进行输液治疗、费用又比较高的参保人员，开设了医保惠民病房，将急慢性支气管炎、冠心病、脑血管病、阑尾炎保守治疗、急性胆囊炎等12个病种的门诊输液医疗费纳入支付范围。纳入惠民病房的病种，医疗费不设起付标准，职工的支付比例为85%，居民为65%。通过双向谈判协商，确定了5家定点医疗机构开展惠民病房，将惠民病房医疗费用控制在每人次1200元以内，医疗费可以直接联网结算。“五定一审一监控”加强对门诊慢性病管理为提高门诊慢性病统筹金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，聊城市对慢性病人的门诊医疗实行“五定一审一监控”的管理办法。“五定”是：一是定点就医购药。对处于恢复期或维持期、用药品种固定的患者，集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗，在药品种类上满足慢性病患者的需求，在药品价格上不高于药店零售价格。二是定药品品种。一种病只能用三种药、两种病用四种药、三种病以上不能超过五种药。三是定用药量。治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右。四是定时限。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。五是定限额。对高血压、糖尿病等部分门诊慢性病种规定年度限额，对使用量较大的25个药品品种限定价格。每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算。“一审”是定期年审，实行动态管理。每年6至8月份，对已审批一年以上、享受门诊治疗的患者，临时指定一家定点医疗机构进行全面复查。对已康复的门诊慢性病患者，如高血压、冠心病等只需服用少量药物即可稳定病情，不再符合慢性病门诊治疗准入标准的，终止享受门诊治疗待遇，再复发的必须重新申请认定。“一监控”即加强网络监控，费用联网结算。与门诊慢性病定点医疗机构实行计算机联网，门诊慢性病人就医购药时，直接在定点医疗机构联网结算，本人只支付个人负担部分，同时药品消费明细实时上传。医保处对上传的信息进行审核，监控门诊用药品种、药量和费用总额，设立个人费用台账，进行跟踪管理，做到既减轻参保人医疗费垫付负担，又提高医保管理效率。

医疗险范文篇6

一、特殊医疗费用的范围和待遇

特殊医疗费用的范围和待遇，在我国还没有对其进行一个固定的划分，各个地方均是根据自己的实际情况，在不违反国家原则规定的基础上，对适合自己地方特殊情况的特殊医疗费用范围和待遇进行了制定，因此，有特殊医疗费用政策的各个地区之间，也是各不相同的。当然，从总的方面、大原则上还是有很多相通的地方。比如一般情况下，对因病情需要，进行组织或器官移植的，在购买组织或器官的时候，以及对超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药和免疫调节剂的使用费用，可以采用个人支付20%，单位支付80%的方式来划分特殊医疗费用范围。这里的组织和器官主要是指限于肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨髓等。另外，因病情需要，在体内安装人工器官、体内置放材料时所需的费用，可以采取个人支付10%，单位支付40%，剩下的一般费用由基本医疗保险基金进行支付的方式来划分特殊医疗费用范围。或者抢救的时候，超出《基本医疗保险用药目录》的费用，可以采用个人和单位各支付一半的方法来划分特殊医疗费用范围。而在确定特殊医疗费用待遇的时候，可以建立特殊医疗补充保险基金，以更进一步的为参保人员提供保障。各个地方在制定相应政策和制度的时候，一定要客观地从实际情况出发，充分考虑本地的各种因素，制度适合本地区的特殊医疗费用范围和待遇。

二、管理特殊医疗费用的措施

特殊医疗费用在实际施行过程中，需要强有力的管理措施来保障其正常、良性运行，对特殊医疗费用的增加加强控制，对分担特殊医疗费用的合理性进行不断改善，逐渐达到完善的效果。首先，管理过程中要实行事前征询制度。在特殊医疗费用产生之前，参保人员一定要在相关单位和结构了解好特殊医疗费用的相关政策，对特殊医疗费用做到了然于胸。参保人员不方便告知或有困难的，则告知其家属，待征得参保人员或者其家属的同意，并且还要在“征询意见单”上签字之后，才能进行特殊医疗。其次，管理中要实行严格的审批制度。在实际管理过程中，对特殊医疗费用产生的审批一定要严格，要一丝不苟地进行。当然，特殊医疗费用的产生往往伴随着很多偶然性，如果参保人员确实有特殊情况不能进行审批程序的，可以在特殊医疗进行过后进行补报，补报的期限在一周之内。在对特殊医疗费用进行报销的时候，需要由相关负责单位进行预审，通过预审的特殊医疗费用，才能由医疗保险经办机构审核报销。第三，在特殊医疗费用中，对人工器官目录、体内置放材料、报销的额度等进行限制，设置一定的界限。参保人员在进行报销的时候，如果产生的特殊医疗费用超过或与设定的界限值相当，则按照最高界限值进行报销，超出最高界限值的部分由个人进行支付。如果产生的特殊医疗费用比最高界限值低，则按照实际产生的费用进行报销。第四，特殊医疗费用的管理中一定要控制好医疗保险基金支付特殊医疗费用的总额。

三、特殊医疗费用管理实践改进

特殊医疗费用在应用过程中，应该结合实际情况，不断对其管理进行适当的改进，使其更加完善和高效。第一，单位支付的比例在实际应用中可以适当的降低，在条件合适的情况下，还可以取消单位支付政策，以提高大病医疗统筹金筹资额度的方法进行代替。或者结合实际情况，可将特殊医疗费用改由个人、单位和大病医疗统筹金三方或其中的两方支付。第二，将个人年度内支付特殊医疗费用，累计起来超出一定额度的，对超出部分纳入社会医疗救助范围。对个人支付年度累计超出一定额度的特殊医疗费用，将超出部分纳入社会医疗基本救助范围，由救助基金支付一定比例费用。比如城镇居民家庭享受最低生活保障人员的医疗费用负担，就可以通过多渠道筹资，建立社会医疗救助基金。第三，取消特殊医疗补充保险政策。根据实际情况，对商业补充医疗保险，鼓励参保人员参加，用以解决个人负担的特殊医疗费用问题。

医疗险范文篇7

一、我国医疗保险市场的现状及存在的问题

（一）我国医疗保险市场的现状。我国的社会医疗保险制度最初是20世纪50年代建立起来的职工医疗保险制度，该制度是适应当时的计划经济发展的形势和需要的，曾起了重要的作用。但是随着我国改革开放和市场经济体制的建立，现行的医疗保险制度已经严重滞后，已不能满足人们对更深层次和更大覆盖面的医疗服务的需求。同时现行的医疗保险制度导致了很多不良的现象，所以社会医疗保险制度的改革势在必行。改革开放以来，我国的社会医疗保险制度改革已经取得了重要的进展，主要标志是：确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度和新型的农村合作医疗保险制度。这些制度的建立对我国医疗保险体制的改革起着至关重要的作用，但医疗保险市场的特殊性，导致我国医疗保险仍有很多问题亟待解决。

（二）我国医疗保险市场存在的问题。我国医疗保险市场主要存在两个方面的问题：一是由于我国医疗保险制度本身存在的缺陷导致的不良现象，比如：保险范围窄，社会化程度低，承保范围不足；卫生资源在地区分配上严重不合理；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；医疗资源供需双方的制约机制失控等。二是由于医疗保险市场存在显著的信息不对称，滋生了严重的道德风险，道德风险的存在扰乱了医疗保险市场的秩序，造成了医疗费用的急剧攀升和医疗资源的巨大浪费。由道德风险引起的问题主要表现在：

（1）投保人过度消费；

（2）医疗服务机构的诱导消费；

（3）道德风险直接导致了医疗保险的有效供给不足；

（4）道德风险会造成投保人的次优消费和保险公司的次优保单设计，最终将使资源难以达到最优配置，造成社会福利的损失。

医疗保险中道德风险的成因道德风险是20世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，亦称道德危机，是指人们享有自己行为的收益，而将成本转嫁给了别人，从而造成了他人损失的可能性。道德风险来自于人们的机会主义倾向，事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约之前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。在医疗保险市场上，保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施影响自身疾病发生的概率。事后的机会主义被称为“道德风险”，在医疗保险市场上，个体在患病后的治疗成本是不固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择，实际上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中事后道德风险的防范更为重要。

利益的驱使是道德风险出现的重要原因，主流观点认为道德风险有三大基本特征：

（1）内生性特征，即风险雏形形成于经济行为者对利益与成本的内心考量和算计；

（2）牵引性特征，即风险的制造者都存在受到利益诱惑而以逐利为目的；

（3）损人利己特征，即风险制造者的风险收益都是对信息劣势一方利益的不当攫取。医疗保险的道德风险有微观和宏观之分，在微观层面的表现是：医疗服务的供需双方会过度提供和过度索取医疗服务，导致医疗费用的不合理增长。道德风险在宏观层面的表现是：医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长，会导致医疗资源的过度消耗。

二、我国医疗保险市场道德风险的主要成因是：

（一）信息不对称。信息不对称是医疗保险市场道德风险产生的根源，医疗服务是一种专家服务，具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医生对疾病的严重程度，治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。相比之下，患者不仅由于个体搜集、处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。患者由于缺乏医学知识且对疾病有恐惧心理，所以对医生往往持服从态度。由此，医生处于特殊的垄断地位，使得医生有诱导需求的能力，且信息不对称程度越高，医生诱导需求的能力就越强。

（二）“以药养医”的体制“。以药养医”的体制使得医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关的关系，因此从效用最大化的角度出发，医疗机构有动力促使医疗费用的上升。而保险机构不直接参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，作为患者的人，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医疗机构就有内在动力诱导过度需求，道德风险由此而生。

（三）“第三方支付”制度。“第三方支付”制度是指不是由参保人本人直接支付，而是由第三方支付的支付制度。该制度使得患者在“交易”过程中感觉是“免费的”，尽管交易金额可能比较大，但双方在交易过程中面临着零成本，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。

三、医疗保险市场道德风险的控制

（一）建立医疗服务信息系统。如前所述，诱导需求产生的根源在于医疗机构相对于患者和保险机构具有明显的信息优势，这种优势表现在专业知识优势和信息不透明上。因而有必要利用信息技术建立医疗服务信息系统，使保险机构能够对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上保险机构的费用控制能力将大为提高。

（二）对医疗服务提供者采取适当的偿付方式。为了控制医疗机构的道德风险，可以采取预付制的偿付方式，预付制是指保险机构按医疗服务发生前约定的标准向医疗机构予以支付，预付制主要包括三种形式：总额预算、按人头偿付、按病种偿付。

（三）付费制度的设计。现实中对道德风险的制约主要是付费制度的设计，对于医疗保险道德风险的控制可以通过成本分摊机制，使被保险人有动机来主动节约医疗开支。这种成本分担机制主要包括：设起付线，设共保率，限额保险。三种方法都是通过适度提高患者的自付比例，来提高需求的价格弹性，最终达到控制医疗服务需求道德风险的目的。

医疗险范文篇8

“十一五”期间，天津医保事业发展迅速。2008年，天津社保局将原塘沽区、开发区、中央驻津大企业的职工医保纳入全市统筹;2009年，在整合新农合和城镇居民医保的基础上，建立了城乡居民基本医疗保险制度;2010年，建立了与医疗保险制度相衔接的医疗救助制度;2011年又在基本医疗保险的基础上建立了全民意外伤害附加保险制度。在保障水平方面，职工医保待遇封顶线从4.4万元提高到15万元，大额救助封顶线从15万元提高到30万元，门诊特殊病和住院起付线合并，从3000元降低到1700元，社区医院门诊报销比例从55%提高到75%。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院报销比例分别达到80%和60%，百姓医保待遇在全国居较高水平。基金覆盖面的扩大增加了基金缴费总额，而保障水平的提高势必增加基金的预期支出，由于基金缴费率并没有提高，因此基金支出水平的增长明显快于基金收入的增长。2007到2010年，天津市医保基金收入年均增长24%，而支出年均增长40%。支出增长快于收入增长虽然给老百姓带来切实的福利，但却给基金的长期稳定经营带来一定的风险，直接的体现就是基金当期结余的减少和累计结余的缩水。2007年医保基金当期结余12.45亿元，2010年锐减到0.9亿元，累计结余仅够4.7个月的基金支付(全国的平均水平是17.8个月)。按照这样的趋势，基金将很快面临收不抵支的困境。而人口老龄化和医疗费用增长的大趋势必将加速这种危机的到来。在现行政策下，退休人口不必向医保基金缴费，而从医疗开支来讲，老年人的医疗开支又明显高于年轻人，因此，随着全社会老年人口的增多，医保基金将面临无形的压力。医疗费用的增长虽然在近两年得到一定的控制，但是随着医疗技术的提高和物价水平的上涨，医疗费用增长是一个必然的趋势。医保基金支出不断增长，而基金的缴费率具有一定的刚性，不宜频繁变动，因此基金的长期风险控制迫在眉睫。

二、天津市基本医疗保险基金长期风险预测

定量测算基本医疗保险基金的长期风险，需要考虑基金支出和基金收入两个方面。基金支出方面主要涉及参保人平均医疗费用、参保人数、基金报销比例等因素;基金收入主要涉及缴费人数、缴费工资、缴费率和缴费额度等，城乡居民基本医疗保险还涉及政府财政补贴额度。

(一)参保人数和缴费人数测算

2010年天津市户籍人口总数984.85万人，常住人口1299.29万人(数据来源:《天津统计年鉴2011》表3－1)，城镇职工基本医疗保险参保人数470万人，城乡居民基本医疗保险参保人数490万人(数据来源:天津市人力资源与社会保障局)，二者之和占户籍人口总数的97.48%，占常住人口总数的73.89%。由于在本市工作的职工都应参加城镇职工基本医疗保险，而城乡居民基本医疗保险的参保是以户籍为依据的，所以我们分别考虑二者的增长率。假设城镇职工基本医疗保险参保人数按照常住人口1995－2010年平均增长率2.19%增长，城乡居民基本医疗保险参保人数按照户籍人口1995－2010年平均增长率0.64%增长，得到未来20年参保人口的预测值(如表1)。按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》，退休职工不用缴费，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴费。用人单位缴费按照下列标准划入个人账户:不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入;年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入;不满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的3.8%划入;年满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。按照国家规定，男性退休年龄为60岁，女性工人退休年龄为50岁，女性干部退休年龄为55岁。根据这些政策中涉及到的年龄门槛，运用联合国《世界人口展望2010》中预测的分性别、分年龄人口比例，可以得出天津城镇职工未来20年内关键年龄段的人口数(假设20岁参加工作，女性退休年龄为55岁)。按照《天津市城乡居民基本医疗保险规定》，学生、儿童筹资标准为每人每年个人缴纳50元、政府补助50元。成年居民筹资标准分为三档，由本人自愿选择，家庭中符合参保条件的成员(不含学生、儿童)应选择同一档次的筹资标准:每人每年560元，其中个人缴纳330元、政府补助230元;每人每年350元，其中个人缴纳160元、政府补助190元;每人每年220元，其中个人缴纳60元、政府补助160元(测算中统一假设为第二档)。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府按照220元缴费档次给予全额补助。根据这些政策中涉及到的年龄门槛，运用联合国《世界人口展望2010》中预测的分性别、分年龄人口比例，可以得出天津城乡居民未来20年内关键年龄段的人口数(假设20岁以下为学生、儿童)。考虑到成年人中城镇就业人数大约占到一半，因此对城乡居民中成年人口占比进行相应调整。

(二)缴费工资和缴费总额测算

2010年，天津市城镇就业单位人均劳动报酬51489元，从1995－2010年，年均增长14.85%。考虑到工资增长受很多其它因素影响，我们做三种工资增长率假设，即年均增长12%，年均增长13%和年均增长14.85%，以此作为工资测算的基础，测算城镇职工基本医疗保险2011－2030年的缴费总额。城乡居民按照学生儿童每人缴费100元，成人每人缴费350元，60岁以上老人220元(政府补贴)的缴费规则测算2011－2030年的筹资总额。两项测算值加总如表2。

(三)医疗费用补偿总额测算

根据《中国卫生统计年鉴2011》，天津市2010年门诊病人人均医药费用226.9元，出院病人人均医药费用11718.7元，医疗卫生机构门诊诊疗人次数74971541人次，平均每人5.77次，门诊就诊率住院治疗人数1093004人，住院率8.41%。从1995－2009年全国出院病人人均医药费用年均增长9.51%，全国门诊病人人均医药费用年均增长8.92%，参照这些经验数据以及相关文献资料，我们假设2011－2030年住院和门诊人均医药费用年增长率为10%。假设参保人群的门诊就诊率和住院率保持不变。根据这些数据可测算出2011－2020年门诊医疗费用总额和住院医疗费用总额。按照门诊报销比例60%，住院报销比例70%测算出医疗费用补偿总额如表3。

(四)基本医疗保险基金结余测算

根据三种不同的工资增长率假设，得出基金的收入和支出情况如图1，得出基本医疗保险基金结余状况如图2。从这两个图表中可以看出，当工资保持现在的增长率时，基本医疗保障基金在20年内可以持续保持结余状态;当工资增长率下降到13%，基金会在2026年出现亏损，并且亏损规模逐渐扩大;当工资增长率下降到12%，基金会保持亏损状态。

医疗险范文篇9

关键词：社会医疗保险；医疗欺诈

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

2.加强部门间合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。公务员之家

医疗险范文篇10

一、日本医疗保险资金的筹措模式

日本社会医疗保险资金的筹措，因覆盖人群的差别而有所区分。其中，中小企业雇员健康保险的基金，是由国库资助、受保人用人单位强制缴纳而形成；大企业（指雇员人数在700名以上的企业）的雇员社会医疗保险资金则主要由雇员和企业双方共同缴纳，并规定了雇主多缴，国库只是酌情资助。这主要是由于相比较中小企业，大企业和雇主的经济实力雄厚，相应的其应当承担更多社会责任；公务员医疗保险基金，是由公务员与用人机构缴纳而成，国库不需拨款资助，而由于公务员用人机构主要是政府机关，因此主要是靠国家预算拨款；国民健康保险基金是以家庭为单位，不在其他同类职域范围类的在职或具有劳动能力的人作为法定参保对象，其家属作为被抚养者加入。其资金主要是靠国库资助，但是国家仍然以“国民健康保险税”的形式向农民、自营者等征收保险费，保险税一般根据投保者的人数、收入、资产和被抚养人数进行计算，并规定了缴税上限。除此之外的其他参保人员则是按照户定额收取保费，以保证及时、可靠的筹集到所需费用。日本政府还规定，对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗。收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇。可见，日本的医疗保险基金的负担是多元化的，但是在不同的健康保险制度下，资金的主要负担力量根据客观情况具有十分明显的倾向性。

二、日本社会医疗保险基金的管理

在社会医疗保险制度的建立与不断变革过程中，日本一直都做到了法律先行。无论在二战之前《健康保险法》（1922）、《国民健康保险法》（1938）等等各项健康保险立法的制定，还是战后健康保险和国民健康保险的重建与修订，均是在充分论证的基础上制定了法律，再依据法律作出相应的制度安排。目前，日本已经形成了完善的社会医疗保险法律体系，针对医疗保险基金的筹措、管理以及支付方面的合理安排，充分考虑到了社会各阶层的利益诉求，加上法律的强制性，因而在现实生活中得到极好的贯彻与实施。日本的社会医疗保险体系还有一个重要特点，就是8种不同的健康保险，其负责基金筹措与管理的机构也不同：中小企业、日工、船员的健康保险是由政府直接管理；大企业雇员、地方公务员、国家公务员以及私立学校教职员工的健康保险基金管理机构为各自的互助组合；国民健康保险则是由市町村政府管理。市町村负责征集本地区居民的保险费，以市町村为单位形成基金，各自运营，征缴的保险费越多、患者越少，积累的储备金越多。不过自2003年起，日本政府已经决定有计划地推进都道府县以及市町村国民健康保险的整合，通过广域联合，实现保险运营的稳定。尽管日本的医疗保险体系十分复杂，各类健康保险计划的管理主体并不统一，但是其建立了一套完整的行政管理系统、监督控制机构及专门业务执行机构，而且各部门的职、权、责都有明确的法律规定。各机构配合默契，从而使复杂的医疗保险体系运行有序。

三、日本社会医疗保险基金的支付

在2003年4月，日本对于各项社会医疗保险制度法案进行了修订，统一了各制度下的支付比率，从而避免因为医疗待遇的差异而给个人划上等级的标签。按规定，各参保人的个人支付比例为30%，2岁以下儿童的个人承担比例为20%。除此之外，针对老龄化问题严重、老年人医疗费用较高的问题，日本政府提出要把享受老年人保健制度的对象由原来的70岁每年提高1岁，到2007年提至75岁，并提高个人负担限度额的上限，向高收入老年人征收20%的个人医疗费用负担。待2007年老年人医疗保险的对象提高到75岁以后，从2008年开始再正式转入“老年人医疗制度”，将75岁以上老年人的医疗费单独结算。除此之外，从2003年起，日本开始在82所特定机能医院实施新的医疗保险诊疗报酬方式（DPC）—以诊断群分类为基础的定额支付制度。该支付制度依据国际疾病分类标准和临床处置方式（例如手术），制定了2500个疾病诊断群分类组，对医院每个住院床日的费用支付标准因疾病诊断群分类组的不同而不同，从而达到降低过长的平均住院床日数，抑制医疗费增加的目的。