医疗险市场道德风险透析

医疗保险是国家和社会为社会成员提供用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度。它是由国家立法强制实行的非盈利性社会事业，关系到人们的健康、人力资本的再生产、社会经济的发展和民族的繁荣昌盛，是我国社会保险制度中的重要一环。但是，由于我国现行的医疗保险体制存在种种缺陷（诸如保险范围窄、社会化程度低；卫生资源在地区上分配严重不合理；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；医疗资源供需双方的制约机制失控，等等），加上医疗保险市场存在显著的信息不对称，于是就造成了医疗保险市场上严重的道德风险，医生和患者为了私人利益的最大化而过度提供或索取医疗服务，进而造成了医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用效率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，值得我们认真探讨和研究。

一、我国医疗保险市场的现状及存在的问题

（一）我国医疗保险市场的现状。我国的社会医疗保险制度最初是20世纪50年代建立起来的职工医疗保险制度，该制度是适应当时的计划经济发展的形势和需要的，曾起了重要的作用。但是随着我国改革开放和市场经济体制的建立，现行的医疗保险制度已经严重滞后，已不能满足人们对更深层次和更大覆盖面的医疗服务的需求。同时现行的医疗保险制度导致了很多不良的现象，所以社会医疗保险制度的改革势在必行。改革开放以来，我国的社会医疗保险制度改革已经取得了重要的进展，主要标志是：确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度和新型的农村合作医疗保险制度。这些制度的建立对我国医疗保险体制的改革起着至关重要的作用，但医疗保险市场的特殊性，导致我国医疗保险仍有很多问题亟待解决。

（二）我国医疗保险市场存在的问题。我国医疗保险市场主要存在两个方面的问题：一是由于我国医疗保险制度本身存在的缺陷导致的不良现象，比如：保险范围窄，社会化程度低，承保范围不足；卫生资源在地区分配上严重不合理；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；医疗资源供需双方的制约机制失控等。二是由于医疗保险市场存在显著的信息不对称，滋生了严重的道德风险，道德风险的存在扰乱了医疗保险市场的秩序，造成了医疗费用的急剧攀升和医疗资源的巨大浪费。由道德风险引起的问题主要表现在：

（1）投保人过度消费；

（2）医疗服务机构的诱导消费；

（3）道德风险直接导致了医疗保险的有效供给不足；

（4）道德风险会造成投保人的次优消费和保险公司的次优保单设计，最终将使资源难以达到最优配置，造成社会福利的损失。

医疗保险中道德风险的成因道德风险是20世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，亦称道德危机，是指人们享有自己行为的收益，而将成本转嫁给了别人，从而造成了他人损失的可能性。道德风险来自于人们的机会主义倾向，事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约之前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。在医疗保险市场上，保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施影响自身疾病发生的概率。事后的机会主义被称为“道德风险”，在医疗保险市场上，个体在患病后的治疗成本是不固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择，实际上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中事后道德风险的防范更为重要。

利益的驱使是道德风险出现的重要原因，主流观点认为道德风险有三大基本特征：

（1）内生性特征，即风险雏形形成于经济行为者对利益与成本的内心考量和算计；

（2）牵引性特征，即风险的制造者都存在受到利益诱惑而以逐利为目的；

（3）损人利己特征，即风险制造者的风险收益都是对信息劣势一方利益的不当攫取。医疗保险的道德风险有微观和宏观之分，在微观层面的表现是：医疗服务的供需双方会过度提供和过度索取医疗服务，导致医疗费用的不合理增长。道德风险在宏观层面的表现是：医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长，会导致医疗资源的过度消耗。

二、我国医疗保险市场道德风险的主要成因是：

（一）信息不对称。信息不对称是医疗保险市场道德风险产生的根源，医疗服务是一种专家服务，具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医生对疾病的严重程度，治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。相比之下，患者不仅由于个体搜集、处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。患者由于缺乏医学知识且对疾病有恐惧心理，所以对医生往往持服从态度。由此，医生处于特殊的垄断地位，使得医生有诱导需求的能力，且信息不对称程度越高，医生诱导需求的能力就越强。

（二）“以药养医”的体制“。以药养医”的体制使得医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关的关系，因此从效用最大化的角度出发，医疗机构有动力促使医疗费用的上升。而保险机构不直接参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，作为患者的人，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医疗机构就有内在动力诱导过度需求，道德风险由此而生。

（三）“第三方支付”制度。“第三方支付”制度是指不是由参保人本人直接支付，而是由第三方支付的支付制度。该制度使得患者在“交易”过程中感觉是“免费的”，尽管交易金额可能比较大，但双方在交易过程中面临着零成本，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。

三、医疗保险市场道德风险的控制

（一）建立医疗服务信息系统。如前所述，诱导需求产生的根源在于医疗机构相对于患者和保险机构具有明显的信息优势，这种优势表现在专业知识优势和信息不透明上。因而有必要利用信息技术建立医疗服务信息系统，使保险机构能够对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上保险机构的费用控制能力将大为提高。

（二）对医疗服务提供者采取适当的偿付方式。为了控制医疗机构的道德风险，可以采取预付制的偿付方式，预付制是指保险机构按医疗服务发生前约定的标准向医疗机构予以支付，预付制主要包括三种形式：总额预算、按人头偿付、按病种偿付。

（三）付费制度的设计。现实中对道德风险的制约主要是付费制度的设计，对于医疗保险道德风险的控制可以通过成本分摊机制，使被保险人有动机来主动节约医疗开支。这种成本分担机制主要包括：设起付线，设共保率，限额保险。三种方法都是通过适度提高患者的自付比例，来提高需求的价格弹性，最终达到控制医疗服务需求道德风险的目的。

（四）医药分开机制。实行医药分开机制，建立一套科学的医疗服务价格体系。实行药品与医疗分业经营，这既限制了医疗机构通过多出售药品获利，又减少了医药合谋的可能性，以此降低医疗服务供给方的道德风险。

（五）在医疗机构之间引入竞争机制。竞争机制的引入可以加强医疗机构的自我约束能力，从而降低医疗服务机构的道德风险。以上提出了医疗保险市场规避道德风险的举措，要整体推进医疗保险体制改革才能更好地控制供需双方的道德风险。