医疗险医疗费用管理体验

我国推行医疗保险已经多年，在医疗保险的实际应用中，为广大参保人员带来了不少切实好处。特殊医疗费用作为医疗保险中的一个方面，目前对其具体定义尚不明确，大致上来说，特殊医疗费用是相对于基本医疗的基础上，主要指医疗费用金额较大、基本医疗支付不起的，需要由单位、医疗保险基金、个人这三方共同支付，或需要由三方中的两方共同支付的医疗费用。探讨基本医疗保险的实际情况，分析各地方特殊医疗费用的具体情况，讨论其管理方法和具体措施，不断完善和调整，保障特殊医疗费用发生时，参保人员能得到及时的解决。

一、特殊医疗费用的范围和待遇

特殊医疗费用的范围和待遇，在我国还没有对其进行一个固定的划分，各个地方均是根据自己的实际情况，在不违反国家原则规定的基础上，对适合自己地方特殊情况的特殊医疗费用范围和待遇进行了制定，因此，有特殊医疗费用政策的各个地区之间，也是各不相同的。当然，从总的方面、大原则上还是有很多相通的地方。比如一般情况下，对因病情需要，进行组织或器官移植的，在购买组织或器官的时候，以及对超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药和免疫调节剂的使用费用，可以采用个人支付20%，单位支付80%的方式来划分特殊医疗费用范围。这里的组织和器官主要是指限于肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨髓等。另外，因病情需要，在体内安装人工器官、体内置放材料时所需的费用，可以采取个人支付10%，单位支付40%，剩下的一般费用由基本医疗保险基金进行支付的方式来划分特殊医疗费用范围。或者抢救的时候，超出《基本医疗保险用药目录》的费用，可以采用个人和单位各支付一半的方法来划分特殊医疗费用范围。而在确定特殊医疗费用待遇的时候，可以建立特殊医疗补充保险基金，以更进一步的为参保人员提供保障。各个地方在制定相应政策和制度的时候，一定要客观地从实际情况出发，充分考虑本地的各种因素，制度适合本地区的特殊医疗费用范围和待遇。

二、管理特殊医疗费用的措施

特殊医疗费用在实际施行过程中，需要强有力的管理措施来保障其正常、良性运行，对特殊医疗费用的增加加强控制，对分担特殊医疗费用的合理性进行不断改善，逐渐达到完善的效果。首先，管理过程中要实行事前征询制度。在特殊医疗费用产生之前，参保人员一定要在相关单位和结构了解好特殊医疗费用的相关政策，对特殊医疗费用做到了然于胸。参保人员不方便告知或有困难的，则告知其家属，待征得参保人员或者其家属的同意，并且还要在“征询意见单”上签字之后，才能进行特殊医疗。其次，管理中要实行严格的审批制度。在实际管理过程中，对特殊医疗费用产生的审批一定要严格，要一丝不苟地进行。当然，特殊医疗费用的产生往往伴随着很多偶然性，如果参保人员确实有特殊情况不能进行审批程序的，可以在特殊医疗进行过后进行补报，补报的期限在一周之内。在对特殊医疗费用进行报销的时候，需要由相关负责单位进行预审，通过预审的特殊医疗费用，才能由医疗保险经办机构审核报销。第三，在特殊医疗费用中，对人工器官目录、体内置放材料、报销的额度等进行限制，设置一定的界限。参保人员在进行报销的时候，如果产生的特殊医疗费用超过或与设定的界限值相当，则按照最高界限值进行报销，超出最高界限值的部分由个人进行支付。如果产生的特殊医疗费用比最高界限值低，则按照实际产生的费用进行报销。第四，特殊医疗费用的管理中一定要控制好医疗保险基金支付特殊医疗费用的总额。

三、特殊医疗费用管理实践改进

特殊医疗费用在应用过程中，应该结合实际情况，不断对其管理进行适当的改进，使其更加完善和高效。第一，单位支付的比例在实际应用中可以适当的降低，在条件合适的情况下，还可以取消单位支付政策，以提高大病医疗统筹金筹资额度的方法进行代替。或者结合实际情况，可将特殊医疗费用改由个人、单位和大病医疗统筹金三方或其中的两方支付。第二，将个人年度内支付特殊医疗费用，累计起来超出一定额度的，对超出部分纳入社会医疗救助范围。对个人支付年度累计超出一定额度的特殊医疗费用，将超出部分纳入社会医疗基本救助范围，由救助基金支付一定比例费用。比如城镇居民家庭享受最低生活保障人员的医疗费用负担，就可以通过多渠道筹资，建立社会医疗救助基金。第三，取消特殊医疗补充保险政策。根据实际情况，对商业补充医疗保险，鼓励参保人员参加，用以解决个人负担的特殊医疗费用问题。

四、结束语

医疗保险中特殊医疗费用管理工作，需要在工作中结合实际情况，及时调整和合理确定费用范围和待遇，对配套管理措施不断改进、不断完善，以多种形式为特殊医疗费用提供保障。在我国的特殊国情下，医疗保险在很长一段时间都只能主要保障基本医疗，因此，只有从各地医疗技术和社会经济实际发展水平出发，结合个人、单位和医疗保险基金三方的实际承受能力，才能很好的完成特殊医疗费用的管理工作，为广大参保人员提供更大的保障。