中心静脉压十篇

中心静脉压篇1

【关键词】 中心静脉压 机械通气 呼气末正压 监测

【Abstract】 Objective To explore the value of monitoring central venous pressure (CVP) in patients undergoing mechanical ventilation.Methods Determining CVP of 35 patients undergoing mechanical ventilation at various PEEP levels，and analyzing the relation between CVP and PEEP.Results There were increases of CVP accompanied with PEEP increment，and there was significant positive correlation between CVP and PEEP (r=0.992).Conclusion Though the CVP of patients undergoing mechanical ventilation are influenced by PEEP，but monitoring CVP and its changing was helpful for estimating blood capacity and directing fluid therapy in patients undergoing mechanical ventilation.

【Key words】 central venous pressure mechanical ventilation positive and espiratory pressure monitoring

中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指胸腔内大静脉或右心房的压力，CVP监测在临床上被广泛应用于评估血容量、前负荷、右心功能等，近年来，由于肺动脉压监测的意义一直存在争议，且操作上较困难，因此，CVP监测临床应用越来越多，在危重患者，测量CVP对血流动力学的估计比临床评价更为准确，对右心室负荷判断非常有价值，目前仍是指导液体治疗常用而简便的方法［1］。但CVP受病理、神经体液、药物、缺O2等多种因素的影响，胸内压力的影响尤为突出，正压机械通气时胸内压力增加对CVP有何影响，此时测定的CVP对指导机械通气患者的治疗有多大价值等问题均有待研究。为此，我们对2002年4月～2004年8月入住本院的35例机械通气患者进行了正压通气与CVP关系的初步研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例为2002年4月～2004年8月入住本院ICU和呼吸内科的急性呼吸衰竭患者，男22例，女13例，年龄20～72岁，平均53.5岁。35例患者的原发病包括慢性阻塞性肺疾病14例，脑出血5例，重型颅脑外伤8例，急性有机磷农药中毒6例，感染性休克心跳骤停复苏术后1例，毒鼠强中毒1例。为了使观察结果具有准确性和可靠性，我们把有可能影响中心静脉压测定值的因素排除在本研究之外，即35例患者均已排除了左、右心功能不全，气胸、心包疾病以及低血容量、高血容量等情况，同时避开人机对抗时测量。

1.2 机械通气的方法 35例患者有29例经口气管插管，6例为气管切开，均连接呼吸机进行正压机械通气治疗，瑞士伽俐略呼吸机25例，拉斐尔呼吸机10例。通气模式：控制性通气(CMV)或同步间歇指令通气(SIMV)+PEEP，PEEP值从0开始，逐渐增加，每次增加1cmH2O，每次调节间隔时间≥15min［2］；通气参数：呼吸频率16～20次/min，潮气量(VT)5～8ml/kg，吸呼比(I∶E)为1∶(1.5～2.0)，供氧浓度(FiO2)0.4～0.6。通气后监测血气，同时给予抗感染、吸痰、雾化、人工气道湿化(生理盐水+庆大霉素+α-糜蛋白酶)以清除气道分泌物，保持气道畅通，必要时使用镇静药，避免人机对抗的发生而不致影响测量结果。

1.3 中心静脉压测量方法 本组中心静脉导管入路：经右锁骨下静脉27例，经左颈内静脉8例，插入至上腔静脉。35例患者均已排除局部静脉阻塞、腔静脉综合征等明显静脉疾患，并经床旁X线胸片和(或)回血压力较小血色暗，或取血做血气分析与外周动脉血对比［3］，证实中心静脉导管在上腔静脉内。取一内径为0.8～1.0cm的玻璃管与刻有cmH2O刻度的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关，一端与接着无菌生理盐水的输液器相连，另一端与中心静脉穿刺导管相连，35例患者均采取平卧位测量，以腋中线与第4肋间交点为零点，取一水平尺经躯体零点位置定出标尺零点位置，并固定好，测量时测量管注满生理盐水排出空气，同时关闭其他输液通道，当测量管中液体自行下降至不再下降为止，此时，液柱呈上下波动，取其平均数值即为CVP值。

1.4 观察记录指标 在供O2浓度、潮气量不变情况下，记录PEEP分别为0、1、2、……12cmH2O时在不脱机与短暂脱机时测定的CVP值，并进行相关性分析，为了保证结果具可比性，每次CVP数值均在PEEP增加后10min进行测量和记录。

1.5 统计学方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示，均值比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。进行PEEP与ΔCVP的相关分析，求r值。

2 结果

通气过程中FiO2、VT、I：E等参数保持不变情况下，不同水平的PEEP在短暂脱机与不脱机时测定的CVP值见表1，从表1可知，CVP值随着PEEP值的增加而升高。CVP与PEEP值呈显著性正相关(直线相关系数r=0.992)，同一水平PEEP不脱机时CVP值高于脱机时的CVP值，但不同水平PEEP都与脱机情况下的CVP值差异无显著性(P＞0.05)。

表1 不同水平PEEP与CVP值的关系 (x±s，cmH2O)

注：不同PEEP值比较，#P＜0.01，P＞0.05；PEEP与CVP二者相关性分析，r=0.992

3 讨论

随着危重病医学的发展，以及呼吸机在临床的广泛应用，监测CVP在危重患者尤其是机械通气患者中有非常重要的作用，目前仍是监测危重患者的重要手段，找出正压通气对CVP影响的规律，对临床医生了解患者的血容量、心脏功能，从而指导液体疗法具有重要价值。

CVP是指胸腔内无名静脉、上腔静脉和右心房的压力，其大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的关系［4］，即心脏射血能力下降，CVP则升高，而静脉回心血量增加也会使CVP增高，同时CVP还受胸腔内压力改变的影响，呼吸可造成CVP波动，正常人吸气时可降至-3～-5cmH2O，而强制呼气或正压机械通气时，患者CVP的一部分可能是由气道压力造成，因为正压机械通气时患者气道压力升高，减少静脉回流从而相应减少心输出量，右心负荷增加，使CVP升高。

为使测定的CVP值能准确反映机械通气患者的病情，测量CVP的方法必须要正确、规范。以下几点较为关键，必须要做好：(1)确定中心静脉导管位置正确无误，可以通过观察回血压力、回血颜色确定，如果难以判断，则用中心静脉穿刺部和外周动脉同时取血做血气分析对比判断［3］。(2)校准零点标记，减少人为误差。(3)患者取仰、平卧位。(4)应在呼气末测量，因为呼气末时呼吸肌松弛且胸腔内压稳定于静息水平，胸内血管外压力等于零时，CVP(胸腔内的大血管内压力)等于跨膜压，否则影响结果。

CVP除受胸腔压力影响外，还受病理、神经体液、药物、缺氧等多种因素影响。本资料35例患者由于已将低血容量、高血容量，左、右心功能不全，气胸、心包疾病等排除在本研究之外，同时避开了人机对抗时测量。因此，本资料所测定的CVP值可以认为就是正压通气所产生的。

本研究结果显示，CVP随着PEEP水平的增加而升高，同一水平的PEEP值不脱机时测定的CVP值明显较脱机情况下测定的CVP值要高，但都在脱机情况下测量，无论PEEP值如何，其测定的CVP值虽略有不同(稍偏高)，但其差异无显著性(P＞0.05)，这说明了两个问题：(1)逐渐升高的ΔCVP是由逐渐增加的ΔPEEP所引起的，CVP与PEEP值有相关性，经统计学分析呈显著性正相关(直线相关系数r=0.992)。(2)撤除PEEP(或脱机)测得的是患者的真实CVP，但机械通气患者即使短暂脱机测量也有可能使患者发生低氧血症的危险，而且当高水平的PEEP突然撤除时将会损伤患者的肺泡，重新使用PEEP时所需的恢复时间亦较长［5］，非常不利于患者的治疗，因而脱机测量是不可取的。那么临床上如何利用不脱机测定的CVP指导机械通气患者的治疗呢?田卓民［6］认为，在PEEP存在情况下，将测得的CVP值减去PEEP值即为真实的CVP，本研究结果测得数值虽未十分吻合，但CVP随PEEP增加而增加的趋势，且二者呈显著性正相关(r=0.992)，这一结果说明其有一定的理论依据和临床指导意义，结合本研究结果，笔者认同这一观点。另外，我们认为，观察机械通气患者CVP值对液体输入反应的变化趋势，较以上的简单计算更有意义，更能帮助临床医生对血容量的估计和对病情的掌握。从临床实际操作上，我们不必为了获取绝对真实的CVP值而突然撤除PEEP或脱机测量。综上所述，监测正压通气患者的CVP值对病情了解和指导液体治疗仍然具有较大的实用价值。

4 小结

目前，监测CVP仍是抢救危重患者的重要手段之一，CVP受多种因素影响，正压机械通气患者的CVP随着PEEP值的增加而升高，二者呈显著性正相关。了解机械通气患者CVP的这一规律及观察CVP值的动态变化趋势，足可以帮助临床医生对机械通气患者血容量的估计和对病情的了解，而不必为了测量真实的CVP而撤除PEEP或脱机测量，以免影响对患者的治疗。(致谢：本文承蒙本院ICU陈仕生副主任医师的指导，特此致谢)

【参考文献】

1 Marino PL.The ICU Book，2ed.Williams ＆ wilkins Waverly Company，2000，166-167.

2 李兆申.内科学理论与技术新进展.上海：第二军医大学出版社，2001，68.

3 孔继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究.实用护理杂志，2002，18(1)：46.

4 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，113-115.

中心静脉压篇2

方法：50例ASAⅠ～Ⅱ级肝脏占位性病变行肝叶切除手术患者分为对照组（N组，n=25）和观察组（L组，n=25），两组均选择静-吸复合全麻，术中常规监测ECG、SpO2、PETCO2 MAP、CVP、RBC、Hb、Hct TEMP。N组术中维持CVP6～12cmH2O；L组在切肝期采取头高脚低15°，并辅以硝酸甘油静脉微泵注入，控制CVP2～4cmH2O。两组均根据出血情况调整输液速度，出血量>25%、测定Hb

结果：L组患者术中出血量、输血量及输血率明显少于N组（P

结论：控制性LCVP可明显减少肝叶切除术的术中出血量及异体输血量，此法简单易行，且具有良好的安全性。

关键词：控制性低中心静脉压 肝叶切除术 失血量

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.156

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0147-01

大范围肝切除术（肝叶或扩大肝叶切除术）首要考虑的是大出血的风险，有报道出血可多达10升。大量出血及随后的输血与术后并发症的发病率有关。而在肝实质解剖过程中损伤肝静脉或肝静脉与下腔静脉结合部则是引起术中致命性出血的最常见原因。本研究旨在观察在低中心静脉压下行肝叶切除是否可以减少术中出血量，并观察其对肾功能的影响。

1 资料与方法

肝叶切除术病人50例，其中男性35例，女性15例。年龄35-67岁，平均54岁。术前均诊断为肝脏占位性病变。其中右半肝切除12例，左半肝切除38例。随机分为对照组（N组）和低中心静脉压组（L组）。两组均为25例。均选择静吸复合麻醉。麻醉诱导采用咪达唑仑2mg，异丙酚2mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg以次静注气管插管控制呼吸。麻醉维持以七氟醚吸入，异丙酚，瑞芬太尼微泵注入，间断静注维库溴胺。术中监测ECG，SpO2，PETCO2）桡动脉置管监测动脉压，颈内或锁骨下静脉置管监测CVP。RBC、Hb、Hct、TEMP。

2 术中处理

L组采用从麻醉诱导到病灶切除并止血完成，通过限制液体输入，利尿及使用0.01%硝酸甘油静脉微泵注入将CVP控制在2-4cmH2O。液体控制分两个阶段：①肝脏切除前阶段：全麻诱导后采取头高脚低15°。静脉液体控制在1ml/kg/h。当尿量少于25ml/h或收缩压低于90mmHg时给予间断液体冲击疗法。并微泵静注去甲肾上腺素0.1～0.2μg/kg・min），根据病情调整用量，以维持尿量大于25ml/h，收缩压高于90mmHg，并维持CVP在2～4cmH2O。当出血量超过全血量25%时开始输血。②肝脏切除后阶段：在止血完成后通过快速输注晶体和胶体液使中心静脉压恢复到正常水平，采用晶体液和6%羟乙基淀粉恢复血容量。当血红蛋白小于80g/l，合并心脑血管疾病病人血红蛋白小于10g/l时，输用浓缩红细胞。对照组（N组）采用常规方法术中维持CVP6～12cmH2O输血输液维持。两组病人术中均未用止血药。常规保温。所有手术由一组外科医师完成。采用Pringle法阻断肝门时间不超过20min。阻断不超过2次。手术液体根据吸引瓶中血量和纱布吸血量只和计算术中总出血量，并采静脉血观察病人术前术后24h血浆BUN，Cr变化。

3 结果

N组术中失量输血量分别为（1542±512）ml、（650±319）ml。L组分别为（753±322）ml、（233±248）ml失血量和输血量L组均明显低于N组（P

4 讨论

4.1 肝脏术出血多、创伤大，而且对缺血、缺氧极为敏感，当全身血液动力学不稳定时，可引起肝功能损害，肝叶切除病人最大危险就是发生大出血导致病人死亡。常规扩容易导致病人CVP，门静脉压增高。加重手术中出现大出血的危险性。采用控制性低中心静脉压下肝叶切除术，结果表明术中病人失血量明显减少。Johnson等研究报告认为，肝切除失血量与术中下腔静脉压力高度正相关。中心静脉压越低，肝窦内含血越少，手术出血越少，本研究中，L组患者出血量明显减少，其机理是：中心静脉压下降后下腔静脉压随之下降，肝内静脉血流量和压力下降。依据泊肃叶层流定律，肝叶切除时肝脏静脉血管损伤引起的出血量与血管壁的压力差和血管半径的4次方成正比（Q=ΔPr4），降低病人中心静脉压力，不仅能明显降低病人术中出血量。单纯采用控制性降压而不限制液体入量，只能降低血管壁压差（ΔP）相反在保持CVP正常时血管半径加大，起不到减少出血量的作用。

4.2 本研究将中心静脉压控制在2-4cmH2O时收缩压不低于90mmHg。每小时尿量不少于25ml和肝切除后及扩容，保证了肾功能的完好。静注微泵静注去甲肾上腺素，酌情调整泵速，以保证良好的肾灌注压的作用，采取头高脚低15°等措施能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的浓度，对保护肾脏具有作用。

4.3 要保证足够的静脉通道以备快速输液和输血。但是过度的输液和输血会导致中心静脉压增高、失血增加、肠壁和肝脏水肿、术野缩小、暴露受限和关腹困难，因此在肝实质切除前要严格控制输液。使用0.01%硝酸甘油静脉微泵注入，扩张外周静脉血管，使血液暂时贮藏，采取“藏富于民”策略，控制CVP，在血管阻断时，可以用血管收缩药维持平均动脉压50～75mmHg。另外扩容和利尿剂要尽早使用以防肾衰。研究表明采用低中心静脉压麻醉并急性高容血液稀释序贯用于肝叶切除围术期，能明显减少术中失血及异体输血，并使围术期血糖和肝功能更稳定。

4.4 在切除巨大肿瘤，特别是右叶或者肿瘤位于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交接处的术中和术后会出现许多并发症。血管完全阻塞、联合脏器手术和再次腹部手术可以导致术中术后出血，从而影响血流动力学和增加空气栓塞的发生率，虽在本组里的没有空气栓塞病例发生，但在临床上还是值得高度重视。

4.5 LCVP辅助肝叶切除术以进一步证实失血减少，低输血率等。综上所述，尽管肝切除术手术时间长，创面大，出血多，血液动力学变化大，肝功能受损。但是只要选择适当的麻醉方法，配合采取一定的技术手段，合理用药，就可以减轻应激反应，保持循环功能的稳定。因此，肝切除术能够在完善的监测和麻醉管理下安全地进行。

参考文献

[1] 吕文平，董家鸿，黄志强，等.肝切除手术相关因素对肝细胞癌预后影响的临床研究[J].医学杂志，2007（7）

[2] 刘洪珍，周桥灵，王小虎.低中心静脉压在肝叶切除术中的应用[期刊论文]-中华肝胆外科杂志2005（11）

中心静脉压篇3

【关键词】 麻醉诱导；通气方式；中心静脉压

1 资料与方法

11 一般资料 选取2008年6月至2011年6月我院接诊全身麻醉的患者521例，其中男213例，女308例，年龄25～62岁，体重40～78 kg，无严重心肺疾病，ASAI～Ⅲ级。

12 麻醉方法 所有患者按全身麻醉常规准备，术前30 min肌内注射东莨菪碱03 mg，咪达唑仑05 mg/kg。入室后常规开放右侧上肢静脉，监测HR、SDP、MAP、DBP。

局麻下行右颈内静脉穿刺，持续监测CVP值。采用舒芬太尼03 μg/kg+咪达唑仑004 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵015 mg/kg诱导插管。患者在全麻诱导时予双手托下颌法面罩供氧，麻醉机机控模式，Ⅰ组患者潮气量6 ml/kg，呼吸频率18次，Ⅱ组患者潮气量10 ml/kg，呼吸频率11次，分别记录所有患者在全麻诱导前，全麻诱导时，气管插管后的CVP值。

13 观察指标 监测诱导之前(T0),诱导之后1 min、3 min、 5 min、12 min(分别记为T1、T2、T3、T4)各个时点的CVP、HR、SDP、MAP、DBP。

14 统计学方法 实验数据采用SPSS 100统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，统计学处理采用单因素方差分析和t检验，P

2 结果

21 全麻诱导T1时点时所有患者的HR、SDP、MAP、DBP数值均于正常范围内，T2、T3、T4各个时点的HR、SDP、MAP、DBP与诱导前基础值(T0)比较有明显降低(P

22 全麻诱导前患者的CVP值无明显差异，数值均于正常范围内(P>005)。

23 全麻诱导T2、T3、T4时点时CVP值明显比诱导前有所升高。

3 讨论

全身麻醉诱导时实行手控辅助通气目的是提高机体氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲进行气管插管操作无通气期的缺氧和二氧化碳蓄积，延长气管插管期呼吸停止的时限。CVP是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。所以在评价患者血容量状态或心功能时应该考虑正压通气的影响，不能单看CVP数值。

在麻醉及手术中，绝大多数的麻醉意外出现于诱导期，这是因为诱导时在较短的时间改变了患者的生理状态，对于气管插管全身麻醉来讲由于患者的神志呼吸循环都被抑制，影响尤为巨大在麻醉诱导过程中,药物的使用,Hb,PaCO2,甚至体温都会影响循环动力学的变化。本研究在排除了以上影响因素后显示，全麻诱导时低潮气量高频率辅助通气对CVP的影响小，较高潮气量低频率辅助通气对CVP的影响较大，提示在麻醉诱导过程中不同的潮气量及呼吸频率变化对患者的循环产生不同的影响。因此，对于有心肺基础病史的老年患者，在麻醉诱导时采用低潮气量高频率辅助通气方式较为适宜，且在临床方面起到了较为显著的意义。

参 考 文 献

中心静脉压篇4

【摘要】 目的： 观察低中心静脉压(lcvp)对肝叶切除手术失血量和肝肾功能的影响。方法： 36例择期肝叶切除患者随机分为两组： lcvp组(n=17)和正常中心静脉压组(ncvp,n=19)。lcvp组在肝实质完全离断过程中控制中心静脉压（cvp）在0～5 cmh2o，ncvp组cvp维持在6～12 cmh2o。观察两组患者术中总失血量、围术期输血例数，比较术后肝肾功能变化。结果： lcvp组和ncvp组术中失血量分别为(515±212) ml和(714±267) ml(p<0.05)，围术期分别有2例和8例输库血200～800 ml(p<0.05)；ncvp组1例患者术后第3天出现急性肾衰竭，但两组间血浆尿素氮（bun）和肌酐（cr）比较差异无统计学意义(p>0.05)；术后1周两组患者谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)均明显升高(p<0.01, p<0.05)，但第7天时lcvp组ast低于ncvp组(p<0.05)。结论： 低中心静脉压可减少肝叶切除术中的出血和输血量，对肝肾功能的影响小。

【关键词】 低中心静脉压； 肝叶切除术； 失血； 肝肾功能

［abstract］ objective: to investigate the effects of low central venous pressure(lcvp) on blood loss and hepatorenal function during hepatic resection. methods： thirty?six consecutive patients for elective major heptic resections were randomly divided into two groups, normal central venous pressure group(ncvp, n=19) and lcvp group(n=17). the central venous pressure(cvp) of lcvp group patients was maintained less than 5 cmh2o during hepatic parenchymal transection, while the ncvp group with normal cvp(6～12 cmh2o). the volume of blood loss and transfusion rate, changes of hepatorenal function were compared between the two groups. results： the volume of blood loss and transfusion rate in the lcvp group（515±212）ml were significantly less than that of the ncvp group(714±267) ml，p<0.05. there were no marked difference in renal function between two groups, and the ast, alt during postoperation were elevated obviously in both groups(p<0.01，p<0.05).but the ast of lcvp group were lower than the ncvp group(p<0.05) in the 7th day. conclusion： lcvp was beneficial for reducing blood loss and blood infusion during hepatic resection, and had less effect on hepatorenal function.

［key words］ low central venous pressure； hepatic resection； blood loss； hepatorenal function

部分肝叶切除目前仍然是临床上治疗肝脏占位的主要方法之一。由于肝脏组织脆弱、供血系统和血管分布较为复杂，术中不可避免地会出现大量出血，而在第一肝门阻断的情况下，出血主要来源于肝静脉系统。近来有报道［1］术中采用低中心静脉压技术(low centralvenous pressure,lcvp)有助于减少肝血流阻断时间和术中出血，但是lcvp是否会对患者的肝肾功能产生一定的影响也是为临床所关注的问题之一。本研究采用低中心静脉压技术，比较其与保持正常中心静脉压(normal central venous pressure, ncvp)对术中失血和患者肝肾功能的影响。

1 对象与方法

1.1 病 例

经超声、ct检查确诊肝脏占位拟行择期肝叶切除患者36例，asa(美国麻醉医师协会)分级ⅰ～ⅱ级，年龄36～71岁，其中男27例，女9例，原发和继发肝脏恶性肿瘤34例，肝血管瘤2例，术中行右半肝切除11例，右前叶切除10例，右后叶切除7例，扩大右半肝切除2例，左半肝切除4例，尾状叶切除2例。所有患者随机分为lcvp组（n=17)和ncvp组（n= 19)，术前检查有严重心血管及血液系统疾病者不在本研究之列。

1.2 麻醉方法

两组患者入室后均经颈内静脉快速补充乳酸林格氏液约250 ml左右，于t8-9硬膜外间隙穿刺置管。以咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后气管插管并控制呼吸。术中硬膜外间断追加1％利多卡因和0.25％丁哌卡因混合液，静脉泵注丙泊酚和维库溴铵维持麻醉深度。lcvp组采取下列步骤控制中心静脉压（cvp）在0～5 cmh2o水平：①头部抬高10°～15°；②在肝叶切除前以1～2 ml·kg-1·h-1控制输液；③0.01%硝酸甘油微泵静注，术中尿量<30 ml/h时单次静脉注射呋塞米10 mg。肝叶切除止血后恢复正常并快速补液使 cvp保持在5 cmh2o以上。ncvp组术中按晶体∶胶体＝3∶1比例以8～10 ml·kg-1·h-1速度输注复方乳酸林格氏液和羟乙基淀粉(130/0.4,商品名万汶)使cvp保持在6～12 cmh2o，术中使用i?stat掌式血液分析仪行血细胞比容(hct)测定，围术期以hct<25％或失血>1 000 ml为输血标准。

1.3 监测指标

术中datex多功能监护仪连续监测cvp、平均动脉压(map)、脉搏氧饱和度(spo2)和呼气末二氧化碳浓度(petco2)；根据吸引瓶中血量、纱垫敷料吸血量估算患者术中总失血量；记录两组患者术中总输液量，失血量，围术期输血例数，术后2，4，7 d谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)、血浆尿素氮(bun)和肌酐(cr)的变化。

1.4 统计学处理

应用spss13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间分析采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、性别、手术类型和术前血压基本相同，术中spo2与petco2均在正常范围。

2.2 术中失血量、补液量、cvp、map及围术期输血例数比较

lcvp组术中失血量、cvp、总输液量明显少于ncvp组(p<0.05, p<0.01)，术中map与ncvp组同点相比较差异无统计学意义(p>0.05)，两组术中(0例,4例)和术后(2例,4例)分别输血浆200～800 ml(p<0.05)，见表1。

表1 两组术中总输液量、失血量、map、cvp和围术期输血例数比较（略）

tab 1 comparison of the blood loss, volume of fluid transfusion, map, cvp during operation　and the blood transfusion cases in two groups

a：与ncvp组比较,p<0.05；b：与ncvp组比较,p<0.01

2.3 肝肾功能变化

ncvp组1例患者术后第3天出现急性肾功能衰竭，但两组间bun,cr比较差异无统计学意义(p>0.05)；术后1周内ast,alt均明显升高(p<0.01，p<0.05)，术后7 d时lcvp组ast低于ncvp组(p<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期ast,alt,bun,cr比较（略）

tab 2 changes in the ast, alt, bun, cr at various time spots in the two groups

a：与ncvp组比较，p<0.05；b：与同组术前比较，p<0.05, c：与同组术前比较，p<0.01

3 讨论

对于肝脏手术，术中出血或输血对患者术后恢复的影响国内外均有相关报道。hamady等［2］研究234例围术期输血少于2个单位的肝癌患者平均生存时间约为56个月，而输血大于2个单位的35例患者平均生存周期仅为14个月，吕文平等［3］报道术中出血量和输血量超过1 000 ml均为影响肝癌术后长期存活的重要因素。因此，为了减少术中失血，手术医生术中尝试采取全肝血流阻断、间歇性肝血流阻断或选择性血管阻断等方法并取得了一定的效果。同时，术前缺血预处理、术中超声定位、超声刀应用等技术也得到了较好的发展。但是，目前在肝脏手术中还没有一种方法能完全控制术中失血［2］。

肝切除的出血主要发生在游离肝脏和切除肝实质过程中，肝脏血管壁内外的压力梯度、血管损伤程度和手术时间是失血的主要影响因素。由于肝窦内的压力受肝静脉内的压力影响，而肝静脉内的压力与cvp又有直接的联系，因此，降低cvp可以使肝窦内的压力和肝静脉内的压力降低，从而使血管壁内外的压力梯度减少，降低术中横断肝实质时出血量，这也是lcvp减轻出血的理论依据。同时lcvp可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离和手术时间的缩短，也使出血量大为减少［1］。

smyrniotis等［4］研究表明，在肝叶切除时，采用不同的血管阻断合并不同的cvp对出血量有不同影响：如用pringle法阻断肝血流时，cvp≤5 mmhg或≥6 mmhg时(1 mmhg≈1.36 cmh2o)，平均出血量分别为780 ml和1 250 ml；采用选择性血管阻断时，出血量明显随cvp的降低而减少；而当cvp≤ 5 mmhg时，不管术中采用什么阻断方法，术中出血基本相同。moug等［5］术中采用lcvp技术，控制液体输注，结果50例患者平均失血量不到330 ml。上述结果表明术中出血与cvp的高低确有明显的关系。故有学者建议，在肝脏手术中采用流入血管阻断+lcvp可以很好地减少出血［6］。在本研究中，lcvp组的失血量明显少于ncvp组，其中1例行扩大右半肝切除患者，切除肿瘤和右肝组织980 g，出血仅400 ml，而且lcvp组术中无1例输血，2例术后输血200～400 ml，围术期输血率低于ncvp组，证明降低lcvp对减少手术失血和输血均有实际效果。

由于cvp代表上腔静脉压，接近右房压，cvp降低意味回心血量和心排出量减少，因此理论上降低cvp会降低map，加上限制补液，使肝肾灌注不足从而影响肝肾功能。为了补偿肝实质切除时的大量出血，保证足够的循环血容量，麻醉中通常采用扩容甚至超容的方法来维持血流动力学稳定。有研究表明［7］：与采用lcvp相比，术中扩容更易升高中心静脉压和门静脉压，使术中出血更难控制。在本组中，为保证cvp达到6 cmh2o以上，ncvp组术中输液远大于lcvp组，但术中出血却也多于后者，说明在肝脏手术中扩容值得再斟酌。有报道显示［8］，在阻断肝门早期(10～15 min内)，虽然cvp下降导致心排出量降低，但是全身血管阻力却是增加的，结果map也随着上升。eyraud等［9］也发现同样的结果，并认为这一机制是通过神经-体液调节，即由于cvp降低，心房肽(心钠素)、抗利尿激素分泌增加，引起交感活性加强，全身血管阻力增加而代偿性血压上升。考虑到交感活性过分增强可能会对心率产生一定的影响，我们在lcvp组术中间断100 ml左右液体冲击，同时给予单次1～2 mg的多巴胺或1～3 μg·kg-1·min-1维持，故术中实际发生血压过低和心动过速的几率较低。

曾有报道［10］，在肝移植术中尽管lcvp可降低出血，但患者术后需要频繁血透，从而可能导致肝移植术后肾衰的发生，加大1个月内的死亡率。此结果可能与肝移植患者术前的肾功能较差有一定的关系，而且在类似的研究中［7］未出现上述现象。在本研究中lcvp组术后肾功能亦未见明显改变，但是ncvp组1例患者术后第3天因“肝肾综合征”而出现少尿等急性肾衰竭症状，至出院时bun,cr仍未恢复正常，说明lcvp并非引起肾功能降低的决定因素。ast,alt是对肝细胞受损伤比较敏感的指标，在术后1周均出现较大幅度上升，lcvp组ast在术后第7天时低于ncvp组，但alt组间比较差异无统计学意义。因此，lcvp是否由于减少了出血、输血而对术后肝功能的恢复有积极意义尚需进一步探讨。

在目前的一些国内外研究中，均以cvp在0～5 cmh2o之间暂定为lcvp，部分研究采取头低倾斜位(trendelenberg位)便于肝静脉血液回流，减轻肝脏淤血而达到减轻出血的目的。我科以中华医学会麻醉学分会《围术期液体治疗指南(2007)》推荐的cvp维持在4～5 cmh2o为标准，在切除肝叶期间采用头高脚低10°～15°的，结合胸段硬膜外阻滞和硝酸甘油泵注，扩张外周血管，减少下肢静脉和外周静脉血回流，同样取得了降低cvp和减少出血的效果。最近，soonawalla等［11］报道也认为这种反trendelenberg位比头低倾斜位更易于降低cvp，并且可减少血管活性药物的应用。

综上所述，在肝叶切除术中维持低中心静脉压可减少手术失血和输血，对肝肾功能的影响较小，在肝脏手术中结合其他血流阻断方法可有较高的临床价值。 【参考文献】

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中心静脉压篇5

【关键词】 乳酸；中心静脉压；先天性心脏病

Abstract： Objective To probe into the application value of monitoring both the blood lactate level and central venous pressure (CVP)， so as to obtain reference data for postoperation treatment of patients with congenital heart disease.Methods Sixty infants， admitted to the hospital from June to December in the year of 2007， were randomly pided into two groups: Group I， in which only CVP was monitored after operation; Group II， in which CVP and blood lactate level were both monitored. After operation， time of respiratorassisted respiration and hospitalization， incidence rate of intrapulmonary infection， and mortality rate were all recorded.Results In Group I， the time of respiratorassisted respiration after the operation was 31.0±5.5 hours， the incidence rate of intrapulmonary infection was 7%， the average time of hospitalization was 21.0±3.5 days， and the mortality rate was 6%. In Group II， however， the counterparts went down to 16.0±5.5 hours， 3%， 15.0±2.4 days and 2%， respectively. All of these figures indicated that Group II yielded obviously better results than Group I (P

Key words： lactate; central venous pressure; congenital heart disease

目前越来越多的先天性心脏病患儿接受了心脏手术。婴幼儿体外循环心内直视手术机体氧耗是决定最佳灌注流量的标准，混合静脉血氧饱和度(SvO2)监测可作为组织灌注是否充分的一个重要指标，但它受氧合血红蛋白解离曲线的影响，在温度、pH、二氧化碳分压(PCO2)改变时，SvO2 有一定误差，不能完全反应机体组织实际代谢水平，这就给术后监护带来很大困难。中心静脉压正常值是针对于正常人正常心脏功能的，如果将正常值用于心功能异常的患儿可能会出现一些问题。电极法乳酸测定技术的问世，使微量、快速、准确测定乳酸成为现实。血乳酸的连续测定已成为急重症患儿和手术期间与术后监测、判断预后、指导治疗的一项有价值的检测项目[1]。我们应用血乳酸结合中心静脉压监测作为婴幼儿心内直视手术容量监测指标，在复杂先心病术后治疗中进行前瞻性研究，拟为复杂先心病术后治疗提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择沈阳军区总医院心外科2007年6月—2007年12月收治的60例复杂先天性心脏病婴幼儿，男32例，女28例，年龄3～14个月，平均(7.2±2.4)个月，体重(6.4±1.5)kg，体外循环221～399 min，主动脉阻断135～228 min。患儿均为复杂先心病，如法洛四联征、大动脉转位、主动脉狭窄、右室双出口等。全组病例均在深低温(22 ℃) 体外循环下行矫治手术。常规建立体外循环，经主动脉根部灌注，心肌保护采用温血心脏停搏液诱导心脏停搏，冷血心脏停搏液间断灌注和终末温血灌注心脏复苏，以及转流中综合超滤和停转流后改良超滤。心脏复跳后采用多巴胺及硝普钠维持循环。

1. 2 实验方法 60例复杂先天性心脏病患儿随机分为两组：中心静脉压组（Ⅰ组）(n=30)：术后监测中心静脉压（CVP），调整液体出入量，保持CVP8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。血乳酸结合中心静脉压组（Ⅱ组）(n=30)：患儿入ICU后根据乳酸和CVP调整治疗方案。首先根据CVP调整液体入量，保持CVP维持在8～12 cmH2O；当CVP达到目标后，抽肝素化抗凝动脉血2 ml，立即密封送检，用血气电解质分析仪测定全血乳酸含量。若乳酸>2 mmol/L 时，每小时监测乳酸1次，如果血乳酸下降>30％，则继续目前治疗；如果血乳酸下降缓慢

1.3 统计学方法 所有检测数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较分别行t检验和χ2检验，P

2 结果

两组患儿治疗后情况：Ⅰ组：术后呼吸机辅助时间（31.0±5.5）h，肺内感染发生率7%，平均住院时间（21.0±3.5）d，死亡率为6％。Ⅱ组：术后呼吸机辅助时间（16.0±5.5）h，肺内感染发生率3%，平均住院时间（15.0±2.4）d，死亡率为2％。Ⅱ组即乳酸指导治疗组死亡率和平均住院时间，肺炎发生率，使用呼吸机时间均有明显改善（P

3 讨论

由于患儿术前病情各种各样，轻重不一，所以术后采取的监测策略应有所不同，应该个体化治疗。早期目标指导性治疗(EGDT)目的在于6 h 内恢复组织灌注，也被证实可以很大程度地改善危重患儿的预后。本研究探讨血乳酸结合中心静脉压监测在婴幼儿心内直视手术的应用价值，及早地恢复患儿组织灌注，包括两个目标：中心静脉压达标；血乳酸达标。

心脏术后的患儿，尤其是心衰较重的患儿，在术前已经给予大量药物利尿减轻心脏前负荷。在经过体外循环后，患儿实际欠缺的液体容量难以估计。临床医生常使用CVP来估计患儿体内液体量是否足够，这样就面临一个问题，对于正常人来说的正常值，对于患儿是否适用产生疑问。我们应用血乳酸水平监测组织水平氧合灌注。乳酸是体内无氧酵解的正常产物。正常动脉血乳酸值为(0.5～1.5)mmol/L[2]。当组织灌注减少，组织细胞缺氧时，糖的有氧氧化过程受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，使中性的糖原转变为强酸性的丙酮酸、乳酸，导致乳酸血症的形成。当血乳酸值>4.0 mmol/L 时，具有乳酸酸中毒的诊断意义。动脉血乳酸监测能帮助临床更好地了解机体组织缺氧和组织内部氧供之间的关系，故在术后血气监测的基础上加强了乳酸监测的研究。体外循环心内直视手术会引起机体新陈代谢的紊乱，婴幼儿和儿童的变化更加显著，特别是乳酸的变化。体外循环是一种控制性休克状态。血中乳酸增高可能与体外循环灌注流量偏低、血液氧合不良、血液过度稀释、微循环功能障碍、术前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有关[3]。这些因素均可造成组织缺血、缺氧，组织内氧分压下降，糖代谢由有氧氧化转变为无氧酵解，局部乳酸产生增多，使血乳酸增高。特别是体外循环转终后，体温回升到正常时，原来低灌注的血管床开放，并释放大量的乳酸进入体循环，造成乳酸急剧增高，达到最高水平。随着循环的改善，乳酸的清除逐渐大于其生成，直到恢复到术前水平。然而也有少数患者，术后血乳酸未能按正常规律恢复，提示组织灌注不足，组织缺氧，心功能差，最终血压难以维持而死亡。乳酸升高在器官功能紊乱有诊断和预测价值 。乳酸可以反映危重患儿全身氧输送是否充足。血乳酸很多年来用于反映心排量，以评估氧输送和氧消耗的关系，以改善高危患儿的预后。乳酸作为监测组织水平代谢的指标可以很好地反映患儿全身状态。

临床实践中心脏术后乳酸持续升高的原因有：低心排综合征，低血容量，心包填塞，高血糖，肝功能障碍。这些情况需要在临床根据情况鉴别诊断。我们采用了血乳酸水平作为一个目标，采用既定的流程以达到目标。而参数间断地测定，当参数改善不满意的时候，则升级治疗措施以达到目标。乳酸也可以很快反映血流动力学的变化。氧输送的急剧减少，与血乳酸水平快速升高相关。同样，恢复正常氧输送会迅速降低血乳酸的水平。血乳酸取样已成为一个好的非侵袭性的监测组织氧输送是否充足的指标。缩小氧债的持续时间会改善重伤患儿的预后。在正常情况下，心肌从血液循环中吸取乳酸，但是在心肌缺血的情况下，这样的能力会受损。所以心肌缺血会导致血乳酸水平提高。因术前心肺功能较差，病情严重或手术不满意，手术或转流时间过长等原因，造成术后出现低心排出量综合征，心肺功能衰竭或多器官功能衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒，乳酸持续增高，最后死亡。

体外循环后24 h 内患儿的血流动力学处于不稳定时期，这期间仍有乳酸继续生成，术后乳酸能否恢复到术前状态是同解剖畸形矫正程度以及心肌保护和手术时间长短等有密切关系[4]。两组早期呼吸机辅助时间和肺炎发生率没有差别，但是Ⅱ组的呼吸机使用时间和肺炎发生率均明显低于Ⅰ组。原因与Ⅰ组患儿后期病情加重导致呼吸机使用时间增加和呼吸机相关性肺炎(VAP)增加有关，说明及早恢复组织灌注会影响患儿的远期预后。使用血乳酸水平可以更好地监测患儿组织水平的灌注是否充分，结合使用中心静脉压对于补液及心功能的调整比单独使用中心静脉压更有优势，能很好地改善患儿的预后。但本研究与全身器官能量代谢更深层次的联系以及对患儿病情发展及预后的影响还需要进一步探讨。

参考文献

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中心静脉压篇6

[关键词] 静脉留置针；颈外静脉压；小儿；心脏外科；手术

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0042-03

小儿心脏外科手术中多需中心静脉穿刺置管，以便监测中心静脉压（CVP）和药物、液体输注。然而小儿由于其生理、解剖等因素影响，中心静脉穿刺难度较大且并发症较多。行颈外静脉置管监测颈外静脉压（EJVP）方法简单、安全，大量研究[1-5]显示EJVP和CVP有很好的相关性，可以替代中心静脉压监测。河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科2011年3月～2013年4月将 EJVP监测用于小儿心外科手术中，取得了较好的效果，现报道分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

心脏外科手术患儿92例，CVP组和EJVP组各46例，年龄1～6岁，男51例，女41例，体重9.6～22.3 kg，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，术式：先天性室（房）间隔缺损修补、法乐四联症矫治和动脉导管未闭结扎等。严重心功能不全、重度肥胖和颈部皮肤有感染或损伤者排除在外。

1.2方法

所有患儿氯胺酮基础麻醉后进入手术室，入室后去枕平卧，面罩吸氧，外周动脉穿刺置管，连接多功能监护仪（Mindray. BeneView T8）监测有创动脉压、心率、血氧饱和度和心电图。CVP组患者右侧颈内静脉穿刺置入单腔中心静脉导管（前茂企业ARROW），置入深度6～9 cm，术后对胸部进行X射线检查，确认患者中心静脉压导管尖端均位于上腔静脉与右心房交界处；EJVP组将Y型静脉留置针（BD.IntimaⅡTM.）置入患者暴露明显一侧颈外静脉，进针点在静脉中上1/3处或平直段。穿刺置管均由经验丰富的麻醉医师或护士操作，置管成功后将导管由延长管、三通同压力传感器连接，零点固定在平腋中线第四肋间水平，校零后分别监测颈EJVP和CVP。患儿均在全麻+体外循环下完成手术。

1.3 观察指标

观察记录两组患儿穿刺所需时间（开始消毒至固定好导管），穿刺次数，失败例数（穿刺超过5次即放弃）及穿刺置管相关并发症发生情况；持续监测并分别记录手术前（T1）、切开胸骨（T2）、主动脉插管（T3）、体外循环开始（T4）、体外循环中（T5）、停体外循环（T6）、主动脉拔管（T7）及术毕（T8）时EJVP和CVP，在进行每次测量之前，均将传感器校零，冲洗各导管，确认通畅，检查确定静脉压波形稳定。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿年龄、体重、性别比、手术时间、输液量，两组用药和术式分布等差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2.2 两组患儿置管应用及并发症情况比较

两组患儿均通过颈内静脉和颈外静脉置管顺利完成静脉压监测、药物输注和术中补液。CVP组穿刺颈内动脉2例，两组均无未静脉炎、气胸、血胸及神经、气管损伤等并发症发生术后导管常规保留3 d进行输血、输液，未见感染发生。

EJVP组穿刺所需时间明显短于CVP组（P < 0.05），EJVP组穿刺一针成功例数多于CVP组（P < 0.05），>两针穿刺成功例数少于CVP组（P < 0.05），两针穿刺成功比较差异无统计学意义（P > 0.05）；EJVP组穿刺置管全部成功，CVP组3例多次穿刺失败后经超声引导下穿刺成功，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组患儿静脉穿刺置管情况（例）

注：与CVP组比较，*P < 0.05

2.3 两组患儿EJVP和CVP趋势及差异情况比较

EJVP和CVP均值在T1～T8时走形趋势一致，T1～T3、T6～T8时相差较小，平均差值为（0.32±0.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在T4、T5时差值加大，平均差值为（2.80±0.51）mm Hg。见图1。

图1 两组患儿各时段静脉压情况及趋势

3 讨论

中心静脉穿刺置管可以连续监测患者CVP并为患者提供了良好的静脉通路。小儿相对头大颈短，肌肉欠发达，体表解剖标志不清，颈内静脉与颈动脉多有重叠，超声对先天性心脏病小儿颈部检查，发现麻醉后头正位时环状软骨水平有3%静脉位于动脉上方或偏内侧，头转向对侧后可达6%[6]，因此颈内静脉穿刺误入颈动脉的机会高达10%～15%；小儿分割锁骨下动静脉的前斜角肌薄弱，穿刺时更易损伤锁骨下动脉及胸腔组织；小儿胸膜顶高，且先心病患儿血管发育常有畸形或变异，中心静脉穿刺困难及并发症必然增多[7]。因此临床需要一种安全，简单，有效的监测手段加以替代。外周静脉穿刺置管创伤小，并发症少，成功率高。大量研究[8-11]显示外周静脉压（PVP）和中心静脉压（CVP）有很好的相关性，可以替代中心静脉压监测指导右心功能评估和液体治疗。Anter等[10]认为外周静脉压力是小儿外科患者中心静脉压的良好替代，Desjardins等[11]研究也显示接受心脏手术的患者中外周静脉压和中心静脉压可以互换。颈外静脉是颈部最粗大的外周静脉，Leonard等[1]研究显示股骨骨折手术患者在仰卧位自主呼吸时CVP和EJVP的平均差异为0.3 mm Hg，侧卧位时影响个别读数值，但没有干扰压力的趋势，通过EJVP估计CVP是可以接受的。Ajeet等[2]在ICU需要进行有创血流动力学监测的患者中，应用简单的无创方法测定的颈外静脉压力，可以很好地代表中心静脉压。Trzebicki等[3]在肾移植患者研究中得出结论EJVP和CVP呈高度正相关性，回归方程描述为CVP=（EJVP×0.902 99）-0.8361。最新研究同样显示在行机械通气全麻下活体肝移植术中EJVP和CVP平均差异小于2 mm Hg，可替代传统的CVP指导液体治疗[4]。

颈外静脉尤其右侧离心脏近，且去枕平卧位时几乎与上腔静脉在同一水平，EJVP与CVP的差异只是外周血液回心的动力差，理论上较肘静脉和股静脉压力更接近中心静脉压。小儿静脉上段的平均深度为（3.61±0.46）mm，静脉直径为（3.344±0.78）～（3.86±0.64）mm[12]，其静脉粗直，弹性好，易于穿刺置管；颈外静脉血流量大、快，血管活性药物输注后有足够的血液加以稀释；颈外静脉管腔大，套管针对血管内皮的机械损伤小，减少了静脉炎给患儿带来的痛苦[13]。

本研究中EJVP组患者依据颈外静脉留置针测压指导麻醉医师补血补液维持循环稳定、评估心功能，指导合理安全用药，均顺利完成手术。然而在体外循环过程中，多数病例可见CVP明显下降，甚至出现零值或负值，和EJVP压力差加大，失去评估患者血容量的意义，这与马家骏等[14]研究结果相似。颈外静脉留置针的置入还可提供通畅的给药和补液通路，EJVP组术中泵入多巴胺、多巴酚丁胺、钙剂等刺激性药物，均未发生静脉炎或组织坏死。然而Leipoldt等[15]研究30例儿科患者CVP和EJVP的相关性，认为外周静脉压预测中心静脉压效果不佳，这与本研究作者观点和其他研究[1-5]结果不一致，可能是其选定外周静脉为手部静脉，压力受多种因素影响所致。颈外静脉成锐角汇入锁骨下静脉，且具有静脉瓣，临床实际操作过程中影响EJVP的因素很多，很多问题还需进一步探讨。

穿刺点的选择根据颈外静脉的走向及与深层结构的毗邻关系，以上段首选[12]。影响颈外静脉穿刺置管的因素包括：静脉管径、静脉瓣膜、低血容量以及血管显露程度，有报道称存在可能性很小的单边颈外静脉[16]，另外应注意单侧约3.33%患者有3条颈外静脉、8.12%有2条颈外静脉[12]，如此则静脉管径较细，此时可在对侧穿刺置管。

综上所述，颈外静脉留置针穿刺置管的优势在于：创伤小，避免了一些中心静脉压插管风险；操作简单，可以在小儿心脏外科手术中应用。

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中心静脉压篇7

Application of Vacuum Pressure in the Baby Scalp Venipuncture Difficulty

JIN Shou-yun,YANG Ai-mei,LU Guo-yun

(Department of Internal Medicine,Liu'an Hospital Affiliated to Medical University of Anhui,liuan 237000,Anhui,China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the role of negative pressure refers to the pressure in the critically ill, dehydration, obesity and other difficult scalp vein puncture success rate of puncture. MethodsTo choose our department between September 2012 and May 2013 hospitalized children with 320 cases, 160 cases as control group before and after 160 cases as the observation group, two groups of children are piercing difficult children. Observation group during piercing scalp vein using negative pressure refers to the pressure, the control group using conventional methods, compared two groups of children with puncture success rate. ResultsUsing negative pressure refers to the pressure on the improve infant scalp vein puncture success rate effect is significant (P< 0.01). ConclusionNegative pressure refers to the pressure, vein puncture success rate is significantly higher than the traditional method is simple, easy to learn, and can be used widely as a pediatric scalp vein puncture conventional techniques.

Key words：Negative pressure; Refers to the pressure; The baby; Scalp vein; Puncture difficult

静脉输液是临床给药的主要途径之一，穿刺的成功与失败，直接关系到患儿能否得到及时救治，婴儿的头皮静脉细，对于病情危重、脱水、肥胖的患儿，他们的静脉充盈度不好或是脂肪厚静脉不清楚，增加了我们的静脉穿刺难度，为了提高这类患儿头皮静脉穿刺成功率，保证输液治疗的顺利进行，我科采用负压指压法静脉穿刺法，取得了很好的效果，现报道如下。

l资料与方法

1．1一般资料选择我科自2012年9月~2013年5月的住院头皮静脉穿刺困难患儿320例，男180例，女140例。年龄5～12个月。前160例为对照组，后160例为观察组。两组患儿穿刺前评估，对照组：危重46例；脱水56例；肥胖68例。观察组：危重48例；脱水58例；肥胖64例。患儿在年龄、性别、病情、体重上差异无显著性(P>0．05)。

1.2方法备齐静脉穿刺用物，两组均有年资和技术水平相当的同一组护士完成，将患儿平放于治疗台上，头部枕一小枕 穿刺者立于患儿头端.助手固定患儿头部。①对照组：采用《儿科护理学》中头皮静脉输液方法[1]。选择好血管(最佳部位为前额上静脉、两颞部浅静脉、耳后静脉)，剃除穿刺点周围毛发充分暴露穿刺部位。常规皮肤消毒，用10ml注射器已吸入生理盐水接头皮针，驱除气体后，一手绷紧血管两端皮肤，另手持针在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向平行刺入皮肤，然后将针头稍挑起，沿静脉走向徐徐刺入，见回血后推液少许，如无异常，用胶布固定；②观察组：采用负压指压法，在对照组基础上，备5ml注射器连结头皮针，根据头部静脉血管的解剖位置初步定位，探明方向。穿刺者左手中指指腹垂直向下适力按压血管，以阻断静脉回心血流，力度以局部皮肤变苍白为宜 ，同时右手用棉签向向心方向赶压，赶压时间为5s左右，静脉显露，左手食指固定静脉远心端。常规消毒，在距静脉最清晰点向后移0．3cm进针，针头沿静脉向心方向呈l0°~15°刺人皮下，此时助手抽吸5ml注射器保持负压，见回血后推液少许，如无异常，用胶布固定。

1.3判断标准[1]一次穿刺后，输注通畅且穿刺局部无液体外渗为穿刺成功;有回血但穿刺局部青紫或外渗，无回血且滴注不畅为穿刺失败，穿刺一次不成功即为失败。

1.4统计学处理采用SPSS 12．0统计软件包分析处理。

2结果

见表1。

3讨论

对于头皮静脉暴露不清晰的患儿，根据静脉解剖位置，可用指腹顺静脉走向滑行探摸，体会静脉在皮肤上的"沟痕"感，以确定静脉走向[3]。应用指压法阻断静脉回流，使静脉充盈、暴露，相当于"止血带"的作用。负压法是根据力学原理，静脉穿刺时针头进入血管后，产生回血的条件是静脉内压力大于输液管针头处的压力，形成压力差[4]。对于病情危重、脱水、肥胖等的患儿，是我们平时工作中进行头皮静脉穿刺的"难题"患儿，他们的血液循环不良，血管的充盈度不够回血慢或静脉不清楚，当头皮针已达到血管内时，没有及时回血而继续进针，穿破血管壁导致穿刺失败。采用负压指压法能够提高静脉的清晰度，使针尖进入皮肤后处于负压状态下，当针尖一进入血管即会回血，从而达到穿刺成功的目的。

负压指压法也适用于头皮静脉采血和头皮静脉留置针。方法简单易行，减轻了患儿痛苦，也增强了我们的职业自信感。

参考文献：

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中心静脉压篇8

关键词：外周静脉穿刺；护理

经外周静脉穿刺中心静脉置管是指由外周静脉（贵要静脉、肘芷中静脉、头静脉）置管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法[1]。目前因经外周静脉穿刺中心静脉置管术具有创伤小、留置时间长（可达1年）、并发症少等优点而在国内外临床被广泛应用[2]，而且是唯一一项可以由护理人员独立操作的中心静脉置管术。经外周静脉穿刺中心静脉置管是中心静脉导管，属于中长期植入物。患者可以带管回当地医院继续治疗，并需长期维护，对它的正确维护与管理需要各级医院护理人员共同参与。经外周静脉穿刺中心静脉置管导管为患者提供了安全、方便的治疗途径，对保证化疗计划的顺利进行起到了积极作用。通过制定、实施、不断规范安全置管管理制度，控制经外周静脉穿刺中心静脉置管、维护及并发症的预防、处理的整个流程，真正达到了安全使用经外周静脉穿刺中心静脉置管导管的目的。本文结合本院急诊科在开展该技术过程的实践与经验体会，总结了经外周静脉穿刺中心静脉置管置管术操作要点并探讨如何规范化安全管理。

1经外周静脉穿刺中心静脉置管应用的操作要点

1.1用于引流 由于经外周静脉穿刺中心静脉置管具有柔软、弹性好、不易打折、对组织及脏器刺激性小等特点，临床上可将其用于各种积液的引流。经髂前上棘与脐连线外1/3处作为穿刺点，置入导管约10 cm，在导管末端连接引流袋可用丁晚期恶性肿瘤腹水的引流；经胸透或B超体表定位，在腋巾线第6～7肋间或肩胛下角线第8～9肋问作为穿刺点，置入导管10～15 cm，导管末端连接肝素帽及引流袋或负压吸引球，形成一套封闭的引流系统，可用于恶性胸腔积液的引流；经B超定位，穿刺针滑肋间隙上缘顺B超探头方向进针，置入导管约10 cm，导管末端连接三通阀和引流袋可用于大嚣心包积液的引流。

1.2用于采血 静脉血标本的采集常采用静脉穿刺的方法，会给患者造成不同程度的痛苦。利用经外周静脉穿刺中心静脉置管输液并多次采血，具有成功率高、患者无痛苦、可反复采集及不会增加导管堵塞与感染等并发症的优势。采集前应抽取2 mL血液弃去，采集后应更换导管末端接头，并用20 mL生理盐水冲管。

1.3用于测量中心静脉压 经肘部血管穿刺置入经外周静脉穿刺中心静脉置管测量中心静脉压较锁骨下穿刺置管简单、安全、方便且操作起束容易，患者痛苦小，无须在手术室进行。具体方法是：置管成功后在导管末端接1个三通管，三通管再分别连接有刻度的玻璃测压管和一路输液管。测压时使输液管和测压管相通，将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，观察测压管内液体下降到一定水平，即可测得中心静脉的压力。

2经外周静脉穿刺中心静脉置管穿刺静脉的选择及

根据患者病情、血管条件而选择不同的穿刺静脉与，是提高穿刺成功率防止导管异位的关键所在[3]。

2.1肘部静脉及 肘部静脉包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉管径粗、解剖结构直、位置较深，常为首选。肘正中静脉为次选。头静脉较表浅、前粗后细、静脉瓣相对较多、进入腋静脉处形成20°角，故易发生送管困难或导管异位。由于右臂静脉汇入上腔静脉的路径较左臂短，且右臂活动较多，可减少静脉血栓的形成，故首选右臂静脉。

2.2颈部静脉及 包括颈内静脉、颈外静脉及锁骨下静脉。我院30例锁骨上静脉和10例颈内静脉置人经外周静脉穿刺中心静脉置管，成功率分别为98%和100%，无1例感染。由于颈部静脉特殊的解剖结构，暴露欠佳，有伤及大动脉、神经其至引起血气胸等并发症的可能，故不作首选。：患者平卧，在两肩胛间下垫一小枕，让颈郎过伸并头转向对侧。

2.3股静脉及 该方法适用于因病情不易行上肢输液或人而积烧伤尤其他血管选择的患者。穿刺点选在股动脉内侧0.5 cm处。此处由于暴露差，影响患者活动，不易于护理，易引起静脉血栓及感染，故少选。：穿刺侧大腿外展，呈屈髋位。

3经外周静脉穿刺中心静脉置管技能的重点环节安全管理管理措施：

制定规范的导管维护操作流程遵循美国静脉输液实践标准的经外周静脉穿刺中心静脉置管维护指南[4]，制定经外周静脉穿刺中心静脉置管置管后维护技能的各种相关的操作制度和操作规程，对各种操作步骤作了具体的规定。规范和细化了评估、告知、置管、日常维护、并发症观察与处置等流程，装订成册，使之制度化，并不断总结、修订与完善，保证患者在经外周静脉穿刺中心静脉置管使用期间的安全管理。做到病区内每一位护士手上一册。

参考文献：

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[2]郑娟，朱文文，马国林，等.肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管后并发静脉血栓的护理[J].中日友好医院学报，2010，36（6）：347.

中心静脉压篇9

【中图分类号】R135 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0625-02

提高小儿静脉穿刺的成功率应从提高护士素质及加强技术练习入手，同时要针对患儿的具体情况，因人而异，必要时还可以借助一些辅助器械。

1 心理素质

在小儿静脉输液中，护士的心理素质尤为重要，直接关系到静脉穿刺输液的成功率，做好自我调节。对患儿进行必要的安抚，尽量减少紧张惧怕的心理，使患儿及时进入良好的穿刺状态。

2 静脉的选择

静脉的选择应避免在骨隆突出，关节部位，静脉活瓣出穿刺，要根据患儿的病情进行合理的选择。先头皮后四肢，先额后枕，先大后小。小儿头皮静脉极为丰富，较大的有额静脉，颞浅静脉，耳后静脉及枕静脉，便于固定，又不影响患儿活动，便于保暖，故多采用。

3 选择静脉穿刺点的方法

给急诊和危重患儿穿刺前应仔细看清可穿刺的部位，选择最有利的静脉进行穿刺，不易渗漏，易于家属管理的血管，及时打开静脉通道。在皮肤表面一时看不到血管时，要耐心沉着，在四肢、头部仔细找，然后选择一条较好固定，便于保留的静脉。

有些患儿的血管难以通过“看"、“找”的办法解决穿刺的问题时，可用指尖顺静脉走向探摸，心得血管的走向、深浅、粗细、滑动度。

4 采取上述方法均不能成功时，可采取以下方法：

4.1指压手推法：四肢静脉可先选用止血带扎血管的近心端，然后用大拇指反复轻快地在静脉的远心端进行压迫，向近心端推行3～5cm，以达到静脉充盈的目的，当皮肤见到血管显露时，便可迅速进针，刺入血管内。

4.2轻压横摸法：如选用额静脉时，用食指在额部轻压横摸，上下移动触摸，可摸到一条位于凹陷内，富有弹性，有空感的一条血管。

4.3静脉按摸法：用双手的掌根部，四肢静脉从血管的近心端沿静脉走行环形按压指（趾）端，用力均匀反复按摩3～5次，再用止血带结扎血管的近心端，松紧要适度，然后由远心端向近心端按摩，血管充盈显露，此时静脉穿刺较易成功。

4.4拍打震动法：以上方法仍无法选到合适的血管时，可在患儿的手及足背浅静脉丰富的部位，用手掌由轻渐重的拍打3～5次，通过振动，血管多数可显露，此法对末梢循环不良的患儿非常适用。

4.5非握拳穿刺：左手将患儿的手固定成背隆掌空握杯状，便可充分显露手背各部位血管。

4.6热敷法：能使局部组织温度升高，改善血液循环，使血管扩张，静脉充盈，显露。

4.7低瓶高压法：低瓶高压法可明显降低输液管内的压力和阻力，静脉血管内压力增大，穿刺进针后回血速度明显加快，从而提高静脉穿刺输液成功率。

4.8负压进针法：对细小、休克患儿的血管，宜采取负压进针法，将输液器内气体排尽后，关好调节器。

4.9持针手法：经实践探究发现，用3个手指持针，即右手拇指和中指分别持针的前后两面，示指持针柄的上面，穿刺力度和进针角度自如，不用换手，切实可行。

中心静脉压篇10

深静脉置管术常用于静脉高营养疗法、中心静脉压测定、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等情况。目前，已广泛扩展到快速建立血液透析通路、肿瘤患者的化疗、引流心包及胸腔积液、治疗气胸等方面。然而，在置管和拔管的过程中，极易发生血肿等常见并发症，应给予高度重视，现就血肿造成的不良后果、发生的原因、预防及处理综述如下。

血肿造成不良后果

假性动脉瘤：当深静脉穿刺置管误穿动脉或因穿刺困难而多次反复穿刺，如处理不当则产生血肿，血肿与动脉腔相通，损伤动脉形成假性动脉瘤。

由于颈内静脉和动脉伴行途径长，误穿动脉机会较大，在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大，如误穿动脉，可形成致命的颈部巨大血肿压迫气管，可出现气管压迫症状［1］，导致严重呼吸困难，甚至发生窒息。

对心脏的影响：血肿压迫颈静脉窦可反射性引起血压快速下降，心率减慢，甚至心跳骤停［2］。

漏血现象：股静脉置管穿透血管后血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿，压迫周围脏器引起腹痛。若长时间压迫膀胱壁，使破损处缺血坏死破口变大，输血时出现漏血现象。

血肿产生的原因

置管因素：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤；锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉均有同名动脉伴行，在解剖不熟悉或患者体形、特殊时，容易误穿动脉［3］，特别是损伤不易压迫止血的动脉［4］，引起动脉穿透伤或撕裂伤，动脉血因压力差而渗入组织［5］。穿刺针头不锐利，针头带钩或钝平，穿刺时对静脉壁的损伤较大，致使血管壁不能将针梗紧密包围，血液从针梗与静脉壁之间的缝隙漏出。

拔管因素：按压方法不正确。皮肤针眼和血管壁之间的距离与进针角度、皮下脂肪的厚度有关，在静脉穿刺时，两者往往不在同一点，如果拔针时只按压皮肤针眼，血管壁的针眼没有得到按压，或拔针后按揉穿刺点，破坏了伤口处的血小板凝集，或压迫的时间过短，未达到止血效果，或深静脉拔管按压后穿刺点虽不渗血，但在拔管后2～5小时穿刺部位会出现皮下瘀血等，都是产生血肿的原因［6］。穿刺针头不锐利，针头带钩，拔针时带钩的针头易划破血管壁及皮下毛细血管。

患者因素：由于患者存在凝血功能障碍，穿刺时会导致局部出血，形成血肿［7］；失血性休克的患者由于血容量不足，血管壁脆性弱，易造成血管破裂。高热谵妄、躁动、抽搐的患者静脉穿刺后不予合作，经常被动地活动穿刺部位。

血肿的预防处理

置管产生血肿的预防处理：术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价，并为患者做凝血功能化验，由训练有素的医生用正确规范的穿刺方法进行操作，手法轻柔，切忌用穿刺针多个方向反复试，争取一次穿刺成功。①锁骨下静脉穿刺：患者取15～25度、头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧，沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1～2cm即为穿刺点。②颈内静脉穿刺：患者取平卧头后仰位，头部转向穿刺静脉对侧；穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路3种；前路，进针点在颈总动脉外缘0.5cm处；中路，进针点距锁骨上缘3～5cm处；后路，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处进针。③股静脉穿刺：患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋；在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为穿刺部位。操作前仔细检查穿刺针的型号和质量，避免因针头不锐利、带钩或钝平，带来对静脉壁的损伤；严格掌握肝素用量，其配制浓度为100U/ml。对于使用呼吸机的患者穿刺时将PEEP(呼气末正压)等压力指标降至0cmH2O，同时避免患者吸气时突然进针［8］；对于休克、严重缺氧的患者不能仅靠血液压力及外观颜色来区分动静脉，若穿刺误入动脉，则注意穿刺点的压迫［9］,局部加压15分钟，至止血为止。

拔管产生血肿的预防处理：深静脉导管拔除后，按压时间15分钟可达到良好的止血目的；拔管时注意按压面积，采用正确的压迫止血方法，按压时穿刺点应放2块纱布，操作者左手食指贴于皮肤进针点，中指、无名指沿血管走向处按压，保证有足够的按压面积，使皮肤穿刺点和血管穿刺点同时受压，避免血液流出血管外，引起皮下瘀血，进而发生血肿；按压力度应均匀、适中，力度过轻起不到止血效果，力度过重会导致患者疼痛及组织损伤，一般以指压力为0.4～0.8kg为适宜。

患者因素产生血肿的预防处理：有凝血功能明显异常的患者不宜行深静脉置管术［10］。尽量减轻患者的紧张情绪，详细介绍置管目的、优点、作用及注意事项，取得患者的合作与理解，特别要叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，并要密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。

产生血肿后的处理：一旦形成血肿，要确认有效压迫15～30分钟，尽可能将皮下瘀血挤出，血肿一般可自行吸收。血肿较大时，局部可热敷或理疗可采用多频理疗仪，促进血肿吸收；如血肿过大，必要时行血肿清除术。

讨 论

深静脉置管术的出现、发展与完善为临床治疗，尤其是危重患者的抢救及复苏提供了合理有效的药物入血途径，对于药物产生功效和血药浓度的平衡稳定提供了保障。但与操作相关的并发症“血肿”时有发生，减少血肿的主要措施是根据患者的情况选择最合适的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟练掌握操作技术、严格遵守操作规程、掌握深静脉穿刺的禁忌证、争取患者的配合等［11］。在操作中，应善于思考及总结，提高操作的安全有效性及深静脉穿刺置管成功率。

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