放射治疗新技术范文

导语：如何才能写好一篇放射治疗新技术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】肿瘤；放射治疗；物理技术；新进展

肿瘤放射放疗是一种极为有效的肿瘤治疗技术，所包括的内容主要可分为以下三部分，即放射物理技术、放射生物技术以及放疗临床研究。其中肿瘤放射物理治疗技术是放射肿瘤学的一个重要基础，实施时将放射物理学的基本概念和理论技术都引进到了放射肿瘤学中，从根本上提高了肿瘤放射治疗技术水平，促进了我国肿瘤放射放疗技术的发展。下面从多个方面对肿瘤放射治疗物理技术在近几年内所取得的新进展进行分析。

1.立体定向治疗技术的实现

随着医学技术和计算机技术的不断发展，电子计算机的精密度和准确度也越来越高，其在医学研究业界中的应用也越来越广泛。另伴随着双螺旋CT以及高清晰MRT技术的出现，肿瘤放射物理学治疗中的立体定向治疗技术也应运而生，并大有愈演愈烈的趋势。现阶段，国内肿瘤放射治疗研究业界中所使用的γ-刀技术，其本质其实就是一个关于治疗肿瘤的立体定向放射手术去，实施时通过聚焦的方式来完成中心照准工作，实现短时间内单次或多次的对肿瘤进行超长规致死治疗去，最终达到杀害和摧毁肿瘤细胞的目的。

γ-刀技术利用约30～200个钴源，在等中心条件下，从立体不同方向位置，在短距离内对细小肿瘤（或良性肿瘤，先天畸形等病灶，一般约1～2cmΦ）进行一次或多次照射，给予总剂量超过肿瘤及正常组织耐受量，用准确聚焦的办法使多个60Co源的剂量集中在靶区，分射束聚焦使周围正常组织受量仍在可能的耐受量中，由于采用电脑、CT，以及准确的立体设计定位，因而射野边界锐利可达±2mm以下，确保了非瘤区正常组织安全。应用于脑部的良性小肿瘤和先天性畸形效果尤佳，应用于脑干等生命也取得了效果。但目前许多单位滥用，不严格控制适应症，因此造成了许多后遗症和并发症，使γ-刀的应用与初始设计原意偏离了轨道。

立体定向放疗也称“立体定向放射外科（stereotactic radio surgery， SRS）”，在应用时候利用计算机软件对其进行具体的定位，其工作原理基本上与聚焦技术相似。另外，立体定向技术除了可以应用于头部肿瘤的放射治疗外，还可应用于人体的胸、腹盆等身体部位的肿瘤治疗中。它的应用范围比γ-刀广，应用效率较γ-刀要好。但立体照射（γ，X刀）技术应用中还存在许多问题，如放射生物学中的远期并发症，肿瘤的局部控制问题，远处转移仍未得到解决，因此想单一利用这种机器是不能完全解决放射治疗的所有问题的。

2.三维适形放疗技术的诞生

三维适形放疗技术，英文简称3-DCRT，该技术在应用时的理论和技术基础与上段中所提到的γ-刀技术有所类似。三维适形放疗技术是在平面二维定位技术上发展起来的，实际研发时所强调的内容并不是平面二维定位，而是立体三维定位，并且能够在应用过程中随着射野的变化而不断发生适形变化，达到适应肿瘤形状并随其结构变形而不断变动的目的。在最近几年时间内，相关研究人员在原有的立体定向γ-刀治疗技术以及计算机芯片的设计程序中，开发了利用芯片对叶光栏进行控制的功能，实现了计算机芯片对叶光栏适形变化的同步控制，从而使得3-DCRT治疗技术正式进行实用阶段。3-DCRT治疗技术在应用时可对肿瘤或肿瘤细胞进行分割、超分割以及加速超分割等多种方式，代替原有的常规治疗放疗机器，达到所下达的严格的肿瘤治疗任务。3值得一提的是，基于3-DCRT治疗技术下的治疗效果，分割精确度等否明显优于原来的常规放疗机，能够保持射影的形状和肿瘤病变靶区的投影的一致性。

3.调强适形放疗技术

调强适形放疗技术，英文简称3-DCRT，目前仍未应用于临床，但国内外同行评价这种技术为21世纪放射治疗技术的主流。三维适形治疗（3-DCRT）所采用的同步可控多叶光栅，三维适形定位这种技术在IMRT中已成为基础技术。但其不同之处在于采用：

（1）逆向算法设计这是IMRT除三维适形之外，为更精确起见所插入的必要步骤，它不仅正面方向的精确剂量计算，而且从逆方向算法来进行验证和审核，使用的高能X线，电子束、质子束等放射源，其射野绕人体用连续或固定集束，在旋转照射方向上达到更精确边界，因而它可以提高强度，达到适应肿瘤形状高输出剂量，三维数字图象重建（3DRR-3Dimension Reckon-Picture Reconstruction）功能，使三维图象中靶区等重要器官与图象吻合，剂量分布合适与否一目了然。

（2）有冠状、矢状、横断面的图象及剂量分布，还要能给出任意斜切面的图形及剂量分布，并随时可以显示给治疗人员，设计人员以及医生，它使视野方向的观视和医生反方向的观视都成一致。

（3）模拟选择——在安排和设计射野时必须具有模拟类似常规模拟定位机射野的选择功能，包括准直器种类，（独立式、对称式）和多叶准直器即多叶光栅（LMC-Multiple leaves collimator），大小，放置射野档块和楔形滤过板等。

（4）治疗方案确定后，将各项条件输入CT模拟治疗（CT-Simulator），CT的模拟机应能接受上述条件。

（5）验证，择优方案选择后将信息转至治疗机电脑按上述条件运转，将各种附加条件如机架，准直器，床移动范围，射野大小，多叶光栅叶片运动及调整机匹配，这样整个过程就完成了。所谓调强适形放射技术就是从固定视野上的物理条件出发，把其准确性调至最高，将平面二维准确调至三维更准确方向，在三维补偿照准方面调至最精确，给到最大足量。从诊断、设计实施和多种补偿手段，各种运动射束的调强，使射野边界锐利，界限明确，达到最高限度的准确定位，最高准确剂量达到靶，高准确度执行预定计划，从而可以超过SRT及SRS的准确治疗方式，又可克服SRT及SRS的明显缺陷。目前在美国已有部分样机试用。它应该是代表明天放射治疗机的方向。也是3-DCRT的发展。

4.结束语

事实上，伴随着我国医学事业以及科学技术的不断发展，医学研究业关于肿瘤放射放疗的技术水平也已经得到了较大程度上的提高。本篇文中所分析的仅仅只是肿瘤放射放疗技术中的其中一种，即近几年类放射治疗物理技术的新进展，对生物学以及临床研究学两方面的新进展并没有作具体研究，在这里也暂且对其忽略不计。最后需要强调的是，肿瘤放射放疗技术的最终目的是诊治和消除肿瘤，避免肿瘤对患者生命安全产生威胁，保护患者生命。所以从这一点来看，把握好实际情况，全面提升肿瘤的整体治疗效果才是放射放疗中应该注意的一个首要问题。 [科]

【参考文献】

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[2]周凌宏，金浩宇，陈超敏.Monte Carlo方法在放射治疗计划剂量计算中的应用[J].清华大学学报（自然科学版），2007（S1）.

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关键词：放疗；恶性肿瘤；后装技术；并发症

妇科恶性肿瘤现已成为危害女性健康的最重要疾病之一，该类疾病的治疗效果很大程度上取决于放疗、化疗技术的进展，尤其是在治疗子宫内膜癌、宫颈癌等恶性肿瘤中，放射治疗一直是各项综合治疗手段的主要方法。肿瘤的放射治疗能暂时控制患者病情或者延长患者的5年生存率，但是放疗副作用及其带来的并发症是不可避免的，因此放疗产生的副作用和并发症往往比肿瘤本身对患者生存质量影响更大；而减少放疗并发症的根本途径是改进放疗技术。现将近年妇科恶性肿瘤中放疗治疗的应用进展综述如下。

1.放疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用

目前妇科恶性肿瘤治疗的最主要手段是放射治疗，它既可以作为一种根治性手段，也可以是综合治疗方法的一部分。腔内镭射治疗宫颈癌至今已有一个世纪的历史，目前仍是治疗宫颈癌最基本的方法，根据FIGO国际年报统计报道，1982～1993年间80%以上的宫颈癌治疗病例选择了放射治疗[1，2]。尽管很多早期妇科癌症患者的手术效果值得肯定，但是根治性手术对患者体质要求较高，且术后并发症严重影响患者的生存质量。放射治疗的适应证广泛：适用于宫颈癌各期患者，疗效肯定；手术治疗对阴道癌患者破坏性大、后遗症严重，采取放射治疗时对施源器形状、大小要求因人而异；于外阴癌手术前放疗亦可使肿瘤固缩，对于不宜接受腹股沟区域淋巴结清扫术的患者，也可进行腹股沟区域的放疗[3]；子宫内膜癌多采用手术加放疗的综合疗法，尤其是手术禁忌者，放疗效果更为显著。有些卵巢细胞瘤对射线高度敏感，单纯放疗或者手术后放疗可以有效控制病情甚至达到治愈疾病的目的。另外，放疗常作为对于中晚期癌症的综合治疗手段之一。

2.常规放疗方法

2.1 腔内照射 传统方法多采用镭226作为辐射源进行近距离腔内治疗操作，即通过人工操作把施源器置于肿瘤内部或附近；但是操作人员同时受到射线辐射的危害。伴随着后装技术的出现与发展，操作人员可通过电脑控制将无放射源的施源器放置到待放疗部位，再将放射源通过施源器管道送到瘤体，并且可以使用不同剂量的放射能量进行放疗；多采用铱192作为此类放射源。高剂量率治疗的放射源多采用半衰期短、易于防护的放射源，治疗时间也相对较短，方便了患者接受治疗的同时提高了医院工作效率。此外，微型化的放射源使得于肿瘤组织间插植的近距离治疗更为简易方便[4]。

2.2 体外照射 体外照射又称远距离照射，放射范围大，可弥补腔内照射治疗的不足；照射范围可遍及子宫旁组织、盆腔、膀胱、腹主动脉及腹股沟淋巴结等；常用放射源有钴60等。体外照射最早从常规X线、钴治疗到现今多种直线加速器的多个应用阶段；随着射线能量的不断加大，增加了组织深部的放射剂量，使得皮肤剂量降低，提高了作用疗效，减少了放疗副反应。随着计算机和影像学技术的发展，近年来γ刀、三维适形放射（3D—RT）、调强治疗（IMRT）等一批新技术也应用到临床治疗中[5，6]。但是这些新技术尚处于治疗妇科恶性肿瘤的探索阶段，并不能取代目前腔内照射与体外照射相结合的常规放疗方法。

3.常见的放疗并发症

因接受的放射源种类、照射剂量、疗程及对放射线敏感性不同等因素的差异，患者放疗并发症发生的概率和程度也不尽相同[7]。除放射治疗常见的皮肤反应、消化道症状和血常规改变等一般放疗反应外，还可能出现不同的并发症。

3.1 早期并发症 放疗后数周内出现，因个体差异不同可能症状轻重不一，后期可缓解甚至消失。 常见全身疲劳无力和消化道反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻、血便等，皮肤反应表现为瘙痒、红肿、湿疹、色素沉着等症状；常见尿急尿痛、尿血、排尿困难的泌尿道反应以及尿道口疼痛、水肿、分泌物增多等生殖道反应[8]。血常规检查表现为淋巴细胞、血小板、中性粒细胞减少等骨髓抑制症状。除了上述常见放疗并发症以外，实施腔内放疗时机械损伤还会引起子宫颈组织充血、粘连阻塞、宫腔积液甚至阴道裂伤、子宫穿孔等并发症[9]。

3.2 远期并发症 有些并发症在放疗后较长时间才会出现，经过治疗有时能够缓解，但极少能够治愈。并发直肠炎时起初为轻微刺激与不适，中度直肠炎则会出现直肠壁增厚、溃疡，腹痛便血，重度患者直肠硬化、梗阻、穿孔形成直肠瘘管[10]；并发膀胱炎时膀胱区有轻微刺激症状，伴随顽固性血尿、膀胱内积血进而引起排尿困难，中重度患者膀胱壁溃疡、纤维化，甚至出现穿孔、坏死。当进行腹股沟和盆腔的放疗5～10a时患者盆腔剧痛，需要物予以缓解，经检查发现10%以上的患者出现股骨不完全骨折甚至完全骨折。放疗对患者的、性生活及生育能力有极大的影响，一般认为卵巢接受10～20Gy的放射剂量即会引起患者卵巢功能不可逆损伤[10，11]，现有的体外放疗方法不仅严重破坏患者的卵巢功能，还使绝大多数患者丧失了终身生育能力。

产生放疗后并发症的主要原因是对肿瘤组织有破坏作用的射线引起了肿瘤周围正常组织的损伤，对于不同放疗并发症的具体原因及预后目前仍未有统一认识。因此实施放疗前首先要正确评估患者病情，恰当选择放疗方法、单次照射剂量、照射体积、放疗疗程以及疗程间隔时间等[12]。首先，给患者进行放疗之后的随访时，妇科肿瘤医师只是关注了放疗对肿瘤的控制效果，瘤提的固缩消散情况以及是否有复发、转移等情况，而往往因为医生其他方面知识的不足或者即使了解到患者已经出现相关并发症，并没有给予足够的重视，更没有及时给予处理。其次，罹患妇科恶性肿瘤者多为中老年妇女，因而在接受治疗之前其消化系统、心血管以及泌尿系统等方面的疾患明显高于年轻患者，因此放疗后产生的部分并发症是患者的固有疾患所致。据有关统计显示，约30%的并发症与放疗本身无关[13]。另外，患者就医观念引导患者只是找肿瘤专家医师看自己的肿瘤情况，而发现的并发症症状则转而寻求其他科室医师寻求治疗，这种情况也会导致放疗医师不能及时掌握患者并发症进展。

4.放疗技术的改进

4.1 腔内照射的改进 尽管腔内照射治疗存在很多弊端，但是对于子宫内膜癌、部分宫颈癌而言，任何先进的外照射都不能替代腔内放疗。①施源器的改进：改进施源器的形状、大小以适应不同形状、解剖学特征的肿瘤，以尽量使射线的等剂量曲线能够将整个瘤体覆盖。治疗过程中肿瘤的形状、大小是变化的，不同疗程都要依据肿瘤实际大小形状采用适合的施源器。②后装技术的改进：目前应用较多的是中子后装技术、间断剂量率后装技术、一体化后装技术等。锎252作为中子后装技术的放射源，锎252发出的快中子射线为高传能线密度，可直接对肿瘤细胞产生杀伤性损伤，细胞对该类射线的敏感度非常高，因而使用低剂量射线即可杀灭处于不同增殖周期的细胞。研究显示，宫颈癌的放射治疗中，锎252的治疗效果明显优于137镢和60钴，且锎252对子宫内膜癌的放疗效果更为显著[14]。间断剂量率后装技术和一体化后装技术皆采用铱192作为放射源，其中前者是利用计算机控制调节放射源在腔内的存留时间，使其达到剂量分布尽量理想的目的，能够随时调整和移走放射源，有效减少了射线泄露；后者是将影像传输系统、模拟定位机、后装机治疗系统等进行了有机结合，从而在计算机控制下能够连续完成肿瘤定位、制订计划、施源器插置、数据处理、后装放射治疗等操作[15]，提高放疗精准性同时极大缩短了放疗时间，有效避免了正常组织受线，减少并发症发生。

4.2 体外照射的改进—调强适形放疗 调强适形放疗是利用计算机把活体剂量测量系统、模拟定位系统、直线射线加速器、治疗计划系统等连成一起，从而对靶区进行精准的三维定位以及射线剂量计算和验证，达到高精度的放射治疗[16]。调强适形放疗的高剂量率射线分布区与靶区肿瘤的三维吻合度远远高于常规放疗，对肿瘤细胞的杀伤率获得提高的同时，也使尽量多的周边正常组织免于放射，放疗后并发症相对减少。

综上所述，手术、放疗、化疗三大手段是治疗妇科肿瘤的基本方法，随着高新技术的不断发展，一些新的放疗手段也被越来越多的用于妇科肿瘤的临床治疗。尽管如此，即便是一体化后装技术、调强适形放疗也有许多不足之处。现有的影像技术、治疗时患者、放射源型号及放射参数等都有待研究改进，相信随着医学的进步和科技的发展，放疗技术将对妇科肿瘤的治疗展现出更大的临床价值。

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关键词：放射技术；临床医学；应用；探讨

中图分类号：R730.55 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-037-01

近年来，随着科学技术的发展，影像技术设备发展迅速，同时在临床诊断中获得大力推广，传统的放射技术在如今的放射诊断与临床诊断中已经很少见，目前使用的放射技术都是新科技。放射技术在临床诊断中应用很广，同时它能够有效诊断出病情，为临床治疗提供更科学的依据，使医疗水平得到提高，并且对急诊病患的诊疗具有非常重大的意义。文章回顾在我院使用放射技术进行诊断的急诊病患213例的临床资料和诊断效果进行分析，现进行如下报道。

1资料

一般资料选取2011年2月到2012年10月在我院治疗时使用放射技术的病患213例，男性100例，女性113例；年龄在13岁到78岁之间，平均年龄为（42.8±3.2）岁；受教育程度：小学10例、中学39例、高中71例、大专93例。这些病患都为急诊病患，41例消化道大出血、53例肢体动脉血栓、77例支气管咯血、47例头部肿瘤血管出血，在治疗这些病患时均使用放射技术诊断介入治疗，同时用心肌酶谱与心电图进行确诊，效果良好。

2结果

不同病情的急诊病患在使用放射技术后的诊断效果。详情见表1。

3讨论

3.1严格控制放射治疗的适应症

在现阶段的临床医学中，放射治疗适应症适应症使用十分常见，治疗领域包含脉管畸形、恶性肿瘤、良性肿瘤，伴随物理学与生物学的发展，放射技术使用的医疗设备换代快速，对放射技术的使用要求逐渐升高。不管是精准的放射治疗还是普通的放射治疗，其治疗技术都有很大提高，这使放疗适应症的范围被逐渐扩大。另外，由于药物使用方法与使用途径的不断更新与提高，和新型化疗药物的不断推出，有效降低了毒副功效，加强了化疗效果。在治疗一些疾病时，例如卵巢瘤、淋巴瘤等，化疗的使用范围不断增大，使得放射治疗退居第二位，这需要放疗医生有过硬的专业知识，并且要将这些知识经常更新，对放射治疗适应症有一个全面的掌握，禁止乱用放射技术，防止防止为病患带来较大的经济压力与身心负担。

3.2加强管理X光设备，以便保证X光片质量

要想使X光片质量得到保证，就要对X光片设备的运作能力以及精确度严格把控。通常医院在引进X光片设备时，生产产生没有明确提供有效的安装验收信息与检测数据，所以在操作与安装时，无法做到对有关参数定期核对、检验、另外，在操作设备时，操作人员使用方法不正确会使X光线管超负荷运行，时间长了，就会导致X光片设备的一些零部件老化、受损，让得到的数据与参数发生变化，倘若医院没有这方面的维护人员或是维护工具，就会导致X光片设备产生的参数错误，操作人员将无法设定最佳的拍摄环境。因此，X光片质量好坏不均，容易产生很多废片，同时也会造成设备管理上的错误。面对上述这些问题，文章按照设备的要求收集了一些有关数据与使用方法，同时建立了维护、保养、使用X光片设备对应的管理制度，对每种设备类型的操作流程严格规范，并要求操作人员在使用过程中动作一定要轻柔，使用一定要正确，同时还要求每名操作人员都要掌握设备的维修方法，每台设备都要有固定的维护人员进行定期检查，对已经损坏的零部件要及时更换，不要使摄影工作受影响，使X光片的拍摄治疗得到保证。

3.3 提升放射技术人员的自身素质

放射技术的操作人员不光要会操作设备，还要对有关摄影的多项领域涉猎，包括计算机技术、设备的维修与护理、处理图像等，为了确保操作人员使用设备手段更娴熟，就要确保操作人员素质较高：①严格按照放射条款中的相关内容操作，为接受检查的病患与自身做好保护措施；②掌握接受检查人员各个部位的拍摄条件，对照射部位有一个准确的把握；③现阶段，很多设备的说明书均用英文讲述，包含使用方法、功能选择、界面设置等内容，因此要求操作人员一定要有过硬的英语功底，并且在工作中要不断完善、更新自身的英语素质，这样在现场操作时，才能更加娴熟的使用机器；④要数量掌握计算机的使用方法，对网络运行、文献检索、资料查询、图片处理等做到熟练掌握；⑤要跟上时代的脚步，加强对新推出的摄影设备的学习，掌握其操作流程与注意事项。

3.4 为不同类型的工作建立管理制度

对放射技术的质量管理展开全面监控，提高X光片质量，建立相应的管理体制，制定相关的措施与章程，科学管理放射质量，使管理制度不断得到完善。做到赏罚分明，注重管理质量，将X光片的拍摄质量与操作人员的奖金挂钩，鼓励操作人员工作认真、负责，使操作人员的积极性被有效调动，这样X光片的拍摄质量才会得到提高。

总之，优秀的操作人员与新进的医疗设备两者不可缺一，这样才能将放射技术的优先最大限度的发挥出来，摄影人员不仅要熟练掌握自己的专业知识，还要对英语和计算机有大概的掌握。另外，在工作过程中，要有高度的使命感与责任心，要对自己的工作负责。目前放射技术的治疗优势为准确度好、射线能量高、穿透度深，一步留神就会将肿瘤部位排除在照射部位之外，使放射治疗失去效果。

参考文献：

[1] 杨世传，郭娟，李起栋，郑章清，等.放射技术在放射科工作中的重要性[J]. 哈尔滨医药，2009，16（05）：186-190.

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【关键词】乳腺癌；放射治疗；剂量学；调强适形

乳腺癌是我国妇科疾病中常见恶性肿瘤之一，近年来发病率日益上升。乳腺癌治疗中，因考虑女性心理因素和放射治疗日益发展的成熟技术，保乳放射治疗已经成为乳腺癌治疗中的一个必行的重要治疗手段[1]。三维适形放射治疗随着不断改进的放疗技术而顺利实施，但因其放射治疗法可能会对心、肺有低剂量的照射而引发心肺部损伤造成疾病。本院分析2010年——2012年2年间应用三维适形放射治疗的58个病例的临床资料，得到疗效情况，报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料选取2010年9月——2012年7月我院收治的58名乳腺癌患者。将57名乳腺癌患者随机分为两组。A组29例患者，年龄37-59岁，平均为（46±2.3）岁，均为女性，采用三维适形放射治疗（T-CRT）；B组29例患者，年龄38-58岁，平均为（45±3.4）岁，均为女性，采用三维适形调强放射治疗（T-IMRT）。观察患者治疗疗效。患者接受三维适形放射治疗前，均进行了保乳乳腺肿块切除手术，并清扫了病乳同侧腋窝淋巴结，患者均无淋巴结转移等高危因素。两组患者具有可比性。

1.2方法患者取仰卧位躺在托架上固定乳腺，为确保，重复患者上肢上举，进行CT扫描模拟定位，由主治的临床医生画出放射治疗的靶区，还要规划出重要器官心、肺等。指定放射剂量，A组采用四野照射，B组采用五野照射，剂量均为50Gy/25次。

1.3观察指标观察患者治疗结果。观察两组患者计划靶区剂量体积，同侧肺脏放射剂量等。

1.4统计学处理统计分析时采用spss17.0软件进行统计分析，计量资料采用T检验，计数资料采用X2检验，p

2结果

2.1两组患者剂量体积比较两组患者的剂量比较按照体积百分比V95%、V105%、V110%、V115%所处的剂量线。V95%和V115%时，两组无统计差异（P>0.05）；V105%和V110%时，两组有统计差异（P

2.2两组患者接受治疗同侧放射治疗肺脏部剂量比较两组患者的剂量比较按照体积百分比

3讨论

乳腺癌是我国妇科疾病中常见恶性肿瘤之一，近年来发病率日益上升。乳腺癌在欧美国家的发病率更高，越来越多的女性患者死于乳腺癌，据统计乳腺癌的病死率仅次于宫颈癌[2]。所以，乳腺癌的手术治疗以及术后恢复治疗也日益受到重视。而在乳腺癌已经切除肿块的术后治疗中，因考虑女性对外貌要求高的心理因素以及我国放射治疗日益发展的成熟技术，保乳放射治疗已经成为在乳腺癌治疗中的一个必行的重要治疗手段，切除乳腺肿块后，常常对患者进行术后治疗恢复。近年来，三维适形放射治疗在乳腺癌术后治疗中技术日益成熟并流行起来，很多医生均采用此法对患者进行治疗。而这一方法也凸显了其能有效地均匀乳腺内侧和外侧的放射剂量这一优点，与其他方法比较，也能有效降低放射治疗的放射面积，以往计划靶区的高剂量区域放射量有效降低了3-5%，计划靶区的平均放射剂量也下降了6-8%，减少对乳腺附近身体的重要器官的伤害。在心理因素上，大多女性患者也愿意接受，不易造成患者的心理负担。为了三维适形放射治疗更顺利开展，我们也不断加强放疗技术。三维适形调强放射治疗（T-IMRT）是目前研究中最合适的放射治疗法中的剂量治疗，较其他剂量更有较好的效果，在剂量使用对比的研究同时，T-IMRT也显示出其在全乳治疗中均匀放射剂量这一显著优点。但也有人指出[3]，放射治疗法易对肺部及心脏等乳腺部位周围重要器官造成损伤，有诱发肺部第二原发肿瘤的隐患危险。所以，三维适形放射治疗法目前仍在大量的临床治疗观察当中。

三维适形放射治疗为乳腺癌保乳术后常用的治疗方法，而T-IMRT在剂量使用中凸显了优势，与其他剂量相比降低了心、肺的照射体积。

参考文献

[1]王涛.美国临床肿瘤学会和美国病理医师学院乳腺癌激素受体检测指南的临床意义[J].中华病理学杂志，2010，39（11）：721-722.

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【关键词】 放射科;医患关系;纠纷;防范

随着医疗卫生事业改革的不断深入,医患双方间主客置发生了根本的变革,各类医疗机构都将“以病人或疗养员为中心”作为医疗服务的宗旨,医疗服务水平得到了大幅提高。同时人们的医学知识、法律知识、自我保护意识不断增强,加之一些技术和社会的因素,医患关系紧张,医疗纠纷发生率迅速攀升。部分疗养院因补贴资金不足,开展了对外有偿服务。疗养院放射科在设备、技术、任务、服务内容不断变化的情况下,同时受到大环境冲击,与放射科有关的医疗纠纷越来越多。如何适应新情况、新形势建立和蔼的医患关系,预防医疗纠纷的发生是疗养院放射科必须面临的新课题。

1疗养院放射科工作特点

1.1放射科工作多为被动性检查放射科的检查工作主要由临床科室的申请进行,因此具有一定的被动性。临床医生对放射科设备特性、检查要求、适用范围等情况不是很熟悉,导致申请检查项目不当、检查部位不全面、检查准备不到位等。在此情况下,如果放射科不积极与临床科室沟通,询问清楚病情,就很容易出现医患关系纷争。如有一右手部外伤病人,外科申请右手正侧位像,放射科遵医生要求照片检查,影像资料显示未见异常,医生也未进行处理。几个月后,患者拿着其他医院显示腕部骨折的X光片找放射科理论,原来病人到了其他医院就诊,医生申请了右腕正侧位像,发现了腕部骨折征象。这就是开展被动检查导致的一例纠纷,放射科就显得很无奈。

1.2作出辅助诊断参考信息来源不足放射科作为临床的辅诊科室之一,开展的检查仅是诸多辅助检查中的一项,它有诊断依据直观、参考资料少、作出辅助诊断信息来源不足等特点。为此,放射科作出诊断必须结合临床尽可能多的病例信息资料,不能仅凭影像表现,主观臆断。如肺上阴影,就要结合化验结果、病人症状等综合考虑作出正确判断。

1.3担负治疗任务增加了科室风险随着数字减影技术不断发展和伽马刀等先进技术的广泛应用,疗养院部分放射科已开展了介入等治疗工作,在取得经济效益的同时,也增加了科室的医疗风险。放射科从过去单纯检查过渡到检查与治疗相结合的医技综合科室,无论是科室管理还是技术水平,都有了新的要求。治疗中涉及到手术、知情同意、治疗效果、病人安全等更为广泛的与病人切身利益相关的医学内容,如CT增强扫描中,对于可能发生的造影剂过敏反应;在CT穿刺活检、放射介入治疗存在一定风险等。

1.4放射科与病人接触时间较短病人到放射科检查或治疗时与放射科工作人员接触交流时间短,大多项目在30 min内完成。放射科又是患者集中、流动性较大的场所,建立良好的医患关系难度大,对放射科工作人员来说就需要有更多的方法与技巧,如果忽视这一环节,就很有可能导致医患沟通不畅,发生误会,产生纠纷。如何克服这一工作特性预防纠纷是放射科的又一难点。

1.5检查后出结果时间不断缩短疗养院为提高服务水平,占据更多的医疗市场,开展了许多的优质服务内容,其中涉及到放射科的最大举措就是尽可能地缩短出结果时间,让患者及时地了解病情取得诊断结果。有的医疗机构从3 d缩短到1 d拿结果,更多的承诺2 h后出结果,由于医生少、时间紧、任务重、掌握资料有限等原因,容易漏诊、误诊,出现失误和差错,大大增加了放射科风险。

1.6放射科设备科技含量高、更新快放射科多为大型、高科技设备,合理使用、熟悉用途需要一个过程,而且要求使用和参与诊断者不断学习新知识,掌握它的特性和应用范围。由于高科技设备更新速度快,医生、患者对其不够了解,医院和科室宣传不到位,从而导致患者对收费不理解或选择检查设备不准,没有严格地掌握其适应证。在使用时医疗设备出现错误或故障,工作人员对检查及治疗过程中可能产生的风险及故障认识不足,轻率地进行了一些有危险的检查和治疗,因此引发医患纠纷。

1.7放射科检查治疗环境差放射科较普通病房嘈杂,有患者声、等候者交谈声、电话铃声、询问声、机器运转的响声、频繁的人员流动等噪声。加之有时患者来的集中,排队等候时就容易使患者心情烦躁、坐立不安,候诊时间长、不按顺序检查是引发医患矛盾的重要原因[1]。加之患者由于对检查结果的担忧及长期受病痛折磨,其心理候诊时间比实际候诊时间明显延长,导致患者的不满情绪加重,引起医患纠纷的发生。

1.8放射科人员知识结构差异大为补充科室人员不足,很多疗养院放射科除有医生、技师、护士外,还有合同工、临时工参与科室工作;同时人员的职称上有高级职称、中级职称、初级职称之分。由于知识结构和从事专业的差异,对同一问题或同一诊断有不同的看法和理解,当病人询问时就有可能解释不同、回答不妥,让患者产生疑虑或不信任而发生纠纷。

1.9疗养院放射科设备层次差别大放射科同一种检查所使用的设备差别大,有进口的、国产的、数字的、普通的。如CT检查方面有的科室使用的是大医院更换下来的普通CT,而条件好点的单位用上了螺旋CT,螺旋也从2排到64排等。设备的差异导致了检查效果不同,诊断也就受到影响。疗养院放射科设备相对医院来说较落后,医疗设备及相关配件陈旧、老化后出现错误或故障;部分检查项目勉强开展,但效果差,影像欠清晰或形成伪影甚至误诊。特别是在不同单位检查结果有差异时很容易引发纠纷。

1.10客观的影像资料是一把双刃剑放射科诊断是依靠影像资料来完成的,既可以清晰地分辨出病因,确保临床诊断、治疗、预后的正确性;又是证明医方在诊疗过程中是否存在过失导致患者人身损害的直接证据。由于影像资料的客观性、直接性,可以说有问题就是“证据确凿”,不具专业争论性,放射科以及医疗单位往往处于被动局面。

2分析

有关文献资料分析医疗纠纷的发生与患者、社会、医院等多方面有关,但是从放射科工作性质和新的特点来看,发生越来越多的与放射科有关的医疗纠纷,最主要的还是由于放射科自身的因素造成的,总之,放射科也不是远离医疗纠纷的“安全岛”[2]。根据以上放射科工作特点分析,我们采取了以下措施,建立和蔼医患关系预防医疗纠纷取得了很好效果,仅供参考。

3疗养院放射科纠纷防范

3.1加强预防纠纷教育,提高思想认识放射科要利用科室交班和专题教育等时间,提醒和教育工作人员时时处处预防纠纷的发生,增强危机意识,培养所属人员高尚的职业道德和良好的工作作风。科主任是科室第一责任人,担负人员教育管理的主要责任,必须注意经常性教育工作。教育的内容要包括[3]:①政治思想教育。②医德医风教育。③放射科相关的法律法规教育。④放射科各类人员职责与各项操作常规教育。⑤科室新设备、新技术、新业务知识培训等。必须把教育作为一项长期战略任务,持久地、循序渐进地在科室开展起来。

3.2开展个性化优质服务,拉近医患距离构建和谐医患关系需要提高服务质量,改善服务态度,开展个性化服务。病人到放射科检查,已经不再是单纯追求诊断明确,从某种程度上可以理解为更看重整个检查过程中被服务的满意程度。这就要求医务人员学会倾听患者的需求、了解患者的期望、重视患者的抱怨,提供人性化的服务,耐心地解释和沟通,尽量满足患者的合理要求。如在放射科设立专门的导检台,为患者提供咨询、引导、陪护、维持检查秩序和科室环境等服务,开通医患沟通的窗口。这样可以及时降低和化解患者的不满情绪,对防范医疗纠纷的发生起到积极的预防作用。

3.3落实科室规章制度,提升医疗质量放射影像医学检查在临床诊断及治疗中占据着越来越重要的地位,对诊断治疗有非常大的影响,特别是随着各种新设备、新技术不断应用,放射科人员更应该严格遵守医疗规章制度、设备操作规程、医疗护理操作常规等,以确保影像检查质量,防止误诊、漏诊及医疗差错,避免医疗纠纷发生。如放射科坚持每天早晨阅片,疑难病例讨论,值班在岗在位和有风险、有创性检查患方签字等制度,是降低或避免纠纷发生的有效途径。

3.4坚持专业知识学习,不断提高业务技能放射科人员努力提高业务技术水平和专业技能,尽快适应放射科设备科技含量高、更新快,新知识、新业务多,放射科人员少、工作量大、出结果时间紧等特点的需要。有过硬的技术水平,加上敬业、尽职、勤勉的工作作风,才能正确分析诊断各种疾病,从根本上防范医疗纠纷。在科室同类专业建立“一对一帮带”的学习机制,以老带新,以强带弱,并设科室质控小组,对发现的问题及时讲评纠正,实行“三点一扣”即点事、点人、点评、扣相关人员奖金。从而使科室人员的业务技能和理论知识得到较快的提高,适应工作需求,避免纠纷发生。

3.5 做好医患沟通工作,建立良好人文环境放射科工作人员要加强与患者及家属的沟通,对待患者一视同仁,设身处地的为患者着想,在接诊病人的过程中,真正体现“以病人为中心”,建立医患和蔼、医技和蔼、科室之间和蔼的良好人文氛围。同时掌握沟通技巧,提高沟通能力,讲究语言艺术,谈话的声音不高不低,语气柔和可亲,语速不快不慢,语言简练而重点突出。科室开展微笑服务,赢得患者好感,医患之间、医技之间互相尊重和理解,提倡医技合作、科室之间合作,尤其在出现医技耦合性差错的情况下,分歧、意见和对医生、技术员的评价不能在患者面前流露,避免潜意识中给患者灌输了检查、诊断有问题的思想,以此建立和谐的医患关系预防纠纷发生。

参考文献

[1]叶平,陈默,张军华,等.放射科护患纠纷原因分析及其防范[J].中国误诊学杂志,2006,6(24):4895-4896.

[2]彭志远,姚国媛,梁轶琳,等.放射科医疗纠纷与防范措施[J].中国医学创新,2009,6(5):92-93.

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【摘要】目的：探讨癌症在现阶段临床上的药物治疗情况及今后的发展方向；旨在为临床研究和治疗提供可靠 。方法；通过对癌症在临床治疗上的问题、展望进行概略性介绍，着重利用新的生物技术和最新的治疗方法对抗癌症的努的研发是力。结果：传统癌症治疗主要还是以外科手术、放射线治疗及化学治疗为主，而化学药物的研发是利用化学有机合成小分子药物，然而寻找具有潜力的药物机率实在太低，目前以寻求的生物体内提取的小分子化合物，以配合组合化学（Combinational chemistry）技术来提高药物的机率。结论：癌症治疗药物的研发将以基因药物为主流，虽然目前尚无此类药物成功上市，预期不远的将来，所有癌症将可利用新的基因技术，得到有效的控制及治疗。

【关键词】：癌症生物技术放射治疗免役疗法

由于抗生素的发明使得人类对感染性疾病能得到有效的控制，人类的寿命因而也大大延长，然而随着生命的延长，使得癌症与心血管疾病跃升为20世纪末的主要死亡原因。由此可见，对癌症的肆虐我们不可轻视。本文以近代重组基因工程技术及人类基因组译码为药物发展界碑，逐一介绍癌症药物的演进，旨在为生物科技研发提供参考依据。

20世纪对癌症的传统疗法

20世纪的癌症治疗主要还是以外科手术、放射线治疗及化学治疗为主，但严重的副作用使得病患畏于就医，而致病情延误，间接的造成治疗效果不彰，疾病无法有效根治等情形，以上三大疗法分述如下。

1. 1 外科手术（Surgery）

利用手术将固性肿瘤摘除（Lumpectomy），而肿瘤的摘除须于癌症的早期，癌细胞尚未转移时进行，但大多数的癌症未于早期发现，如胰脏癌、肝癌、肺癌、食道癌等，而且某些部位的癌症手术非常困难，如头颈癌及脑癌等；手术切除通常无法完全清除癌细胞，术后的复发可能性及因导致的癌细胞转移可能性也极高。

1. 2 放射线治疗（Radi otherapy）

利用放射线同位素如60C0，以体外照射的方式，对癌症细胞的基因造成破坏，使细胞死亡，但是放射线同时也会对正常的细胞造成伤害，目前以研发利用单株抗体结合放射线同位素或癌症化学药物，有如导弹的功能，直接攻击癌细胞，避免正常细胞遭受伤害，同时减少药物副作用。

1. 3 化学治疗（Chemother apy）

化学疗法如同放射线疗发，大多数的化学药物是针对癌细胞快速生长的特色所施予的，但是对某些正常细胞如毛囊细胞或骨髓细胞等，生长快速的细胞仍会大幅度造成伤害，而导致免疫系统受损、掉发及呕吐等可能严重危及生命的副作用。一般使用的化学治疗药物有抑制核苷酸生成的抗代谢药物（如5—Fluorouracil、Methotrexate等）、干扰基因复制的烷基化剂（如Cyclophosphamide、Chlorambucil、Mechlorethamine等）、干扰酵素作用的抗生素类药物（如Dactinomycin、Doxorubicin等）、抑制有丝分裂的药物（如Paclitaxel、Vincristine等）、类固醇或荷尔蒙拮抗剂（用以治疗对荷尔蒙敏感的肿瘤，如Predmospne、Tamoxifan等）1

2. 20世纪末的抗癌药物

20世纪末，因为基因重组技术于1973年的发明，造成基因工程蛋白质药物的蓬勃发展，蛋白质癌症药物的发展也随新技术的开发而进入了新的时代；其中成功研发上市的药物有细胞激素类药物（Cytokine）、治疗用拟人单株抗体（Humanized monoclonal antiboby）等。

1 免疫疗法（I mmunother apy）

癌症的免疫疗法主要是利用细胞激素（蛋白质药物），刺激人体免疫系统，对癌细胞进行某些程度的攻击，目前上市的细胞激素主要有两类：干扰素（Interferon，INF）及介白素（Interleukin，IL），大多为1980年代所研发的产品。目前尚在研发中的产品有：细胞毒杀淋巴细胞生长因子（Cytotoxic Lymphocyte Maturation Factor，CLMF）、GM—CSF、G—CSF、IL—3、IL—12等细胞激素（其中GM—CSF、G—CSF为癌症病患接受化疗或放疗是，造血细胞所造成伤害的辅助治疗剂）。

2. 2 单株抗体（Moncl onal antiboby）

单株抗体是可与肿瘤细胞的特殊抗原（Tumor specific antigen）形成非常具特异性的结合，目前有些公司推出以肿瘤化学药物结合放射线同位素（如131I或99Yt）的方式，将药物带到癌细胞内而造成癌症细胞的伤害，并减少正常细胞的伤害。此外亦可利用单株抗体（Monoclonal antibody）当作药物来直接治疗癌症，此药为单株抗体当作药物使用的良好典范2。

另一项治疗癌症的单株抗体药物Rituxan，以治疗低程度或微囊非何杰金氏淋巴癌，Rituxan是结合B细胞淋巴肿瘤细胞的表面抗原CD20的单株抗体，籍以降低肿瘤数量。

2. 3 研发中的其他药物

2.3.1 抗血管生成（Anti—giogenesis）药物目前唯一具有抑制血管生成的药物3，原先此药物是设计来抗溃疡的，但之后发现另一新作用为抑制胃癌恶化。目前此类抗血管生成药物大多数位于临床试验阶段，一般认为此类药物必须与化学疗法和放射线疗法并用，来控制癌细胞的生

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【关键词】  立体定向放射治疗

    伽玛刀已有39年历史，全球安装了近400台伽玛刀，治疗病人数超过58万。至1993年伽玛刀引入中国以来，非议不断。在90年代，非议集中在头部伽玛刀。现在，又集中到了体部伽玛刀。作为我国第一次获得美国fda许可并出口美国、获得国家科技进步二等奖、拥有完全自主知识产权的大型高科技医疗设备，目前较为突出的伽玛刀临床应用问题包括：（1）个别治疗中心因盈利目的随意扩大适应证，造成滥用伽玛刀。（2）未经严格培训就仓促上岗或不严格按规程操作，造成医疗纠纷和事故。（3）还有一些伽玛刀从业人士，对放射治疗知识一知半解，却海夸伽玛刀的“神奇”能力。但有些非议，确有值得商榷之处。例如，有作者提出：“国外并无体部伽马刀的概念，仅中国有”[1]。以国外没有来否定体部伽玛刀，与目前国家大力倡导的“提高自主创新能力，建设创新型国家”的精神相悖。本文主要从以下几个技术问题，讨论对伽玛刀的争议。

    1   百分深度剂量和剂量的聚集性

    认为伽玛刀不如直线加速器好的主要理由之一是：钴60发出的伽玛射线，由于其能量较低，故其深度剂量不如直线加速器（图1）。确实，钴60发出的伽玛射线，当其照射野为7cm×7cm时，在20cm深处，相对剂量为24.5％。而20mv-x线，照射野同为7cm×7cm，在20cm深处，相对剂量为53％。即同样照射野面积，同样深度，就组织吸收剂量而言，钴60发出的伽玛射线还不及20mv-x线的一半。

    这个理由，在比较传统的钴60治疗机与直线加速器时没错。但是，百分深度剂量描述的是单束射线的剂量学特征，而伽玛刀是采用多源多线束聚集方式进行照射，因此，可补偿单束射线能量不足的缺点而实现靶区的高剂量照射。仍然以上述条件为例，两束钴60射线照射，当其照射野仍为7cm×7cm时，在20cm深处，相对剂量为49％。三束钴60射线照射，剂量可达73.5％，超过单束20mv-x线。钴60治疗机三照射野的最大深度11.5cm，四照射野的最大深度15.5cm，即照射野越多，照射深度越大[2]。

    以第四代伽玛刀月亮神为例，该机有42颗放射源，对应42个准直器。在治疗胸部肿瘤时，治疗头不转动，可形成42个照射野。而当治疗头转动时，它的最小准直器（6mm×6mm）围绕人体旋转一周，能形成150个照射野（标准人体体模，胸围900mm）。最大准直器（14mm×60mm）围绕人体旋转一周，也能形成15个照射野。对应42个准直器，即能形成630~6 300个照射野。而直线加速器治疗，平均仅2~6个照射野。因此，以单束射线的深度剂量比较，直线加速器有优势，但比较靶区的剂量聚集性，伽玛刀不仅不是弱势，反而有很大优势。

    2   伽玛刀的放射安全性

    当电源关闭后，加速器的射线随之消失。但伽玛刀的放射源是放射性同位素钴60，不论电源关闭与否，它都会持续不断发射出伽玛射线。早期的钴60治疗机，由于制造技术落后，自屏蔽较差，其治疗室的杂散辐射（stray radiation）强度较大。然而，辐射存在于整个宇宙空间，人类有史以来就一直受着天然辐射源的照射，食物、房屋、天空大地、乃至人们体内都存在着辐射，这些照射通称为天然本底辐射。全球平均而言，天然本底辐射每年对个人的辐射剂量约为2.4msv。但也有为数不少的居民生活在高于该平均值5~10倍的地区，经世界卫生组织长期观察，该地区居民的健康并无异常。以我国广东省阳江市为例，该地区居民在接受长期、持续年平均剂量为6.4msv辐射作用下，未发现居民恶性肿瘤死亡的增加，而且存在刺激免疫功能增强的效应[3]。

    国际放射防护委员会规定(icrp-60)，公众受附加照射的个人剂量限值为1msv/年，而受职业照射的个人（如伽玛刀技术员）全身照射剂量限值为20msv/年，皮肤、手、足为500msv/年[4]。由于制造业的飞速发展，伽玛刀的自屏蔽已十分完善，伽玛刀治疗室内的杂散辐射已非常低。以月亮神伽玛刀为例，经监测，每治疗一人次，摆位技术员所受到的辐射剂量为4.2μsv（1 000μsv＝1msv）。相比之下，乘飞机从北京到广州所受到的辐射剂量为6.8μsv，北京到旧金山为43μsv。拍摄一张x线胸片的辐射剂量约为200μsv。在年治疗400例病人（该数字为我国伽玛刀中心的平均治疗病人数），有4个摆位技术员的伽玛刀中心，每个技术员每年受到的辐射剂量为8.4msv。该剂量仅略高于阳江市居民的天然本底剂量6.4msv，远远低于国际辐射防护委员会20msv/年的规定。

    当人受到4.5gy(对于x、γ射线，辐射权重因子为1，故1gy＝1sv＝1 000msv)一次性照射后，如果不进行骨髓移植，约一半的人会死亡。但每年受到8.4msv辐照，到底会有什么危险?研究发现，即便每年职业照射50msv（旧icrp标准），工作35年，仅减少32天生命。而炼油厂工人工作35年，减少74天生命[5]。用危险度评价方法来评价职业照射并与人类的其它活动相比较，照射0.1msv的死亡概率为百万分之一，与喝半瓶啤酒相当。由于放疗技术员做完24次治疗摆位工作后，他的累积剂量才达到0.1msv。而分次照射24次累积0.1msv的危险性远远低于单次照射0.1msv的危险性，故放疗技术员做完24次治疗摆位工作后，其死亡的危险概率远远低于喝半瓶啤酒。

    伽玛刀辐射安全的另外一个问题是：更换钴源的麻烦与潜在危险。然而，现在的伽玛刀，有专门设计的安装在伽玛刀上带自屏蔽的储源罐。换源时，不用临时搭建任何别的屏蔽装置，只需将旧储源罐卸下，新储源罐换上，前后1小时，整个换源工作结束。而源运输及废源处理，更有国家指定的专业公司完成。

    3   伽玛刀治疗食管癌

    伽玛刀治疗食管癌是伽玛刀临床应用中存在的最大问题之一。立体定向放疗技术操作规范中规定食管癌是伽玛刀的禁忌证，但也有医科大学附属医院伽玛刀中心将其列入适应证。首先从结构和原理上分析，伽玛刀是采用多源多线束旋转聚集实施局部高剂量放疗，剂量分布不均匀，适形度相对较差，要进行不规则大野照射时布野较难，而且要采用相对低的剂量线。

    食管是一薄壁空腔串联器官（serial organs），如果采用大剂量照射，轻者发生放射性食管狭窄和溃疡，重者可能发生食管穿孔。因此，长期以来食管癌放疗都是采用靶区均匀的1.8gy~2gy的常规分割照射。尽管如此，湖南省肿瘤医院1991～2000年共收治食管癌行放疗及术后放疗患者425例，其中食管癌放疗后因穿孔死亡19例，发生率4.4％，另外还有不能肯定穿孔死亡病例25例[6]。

    伽玛刀治疗食管癌（也包括其它腹腔空腔脏器肿瘤），由于剂量不均，若仍然采用大剂量低分割照射，其并发症的发生率必然较高。若采用常规分割，根据伽玛刀照射野边缘剂量梯度大的特点，其并发症的发生率拟应比加速器多叶光栅适形照射低，用这种临床方案，伽玛刀可以治疗食管癌。但这样的做法仍然危险，因为伽玛刀很难做到让90%~95%剂量线覆盖一个15cm×15cm的靶区，如果做不到就会降低剂量线为70%，甚至50%等，这样边缘2gy，中心剂量可达3gy，正常食管黏膜很难耐受。中华医学会编著的《临床技术操作规范·放射肿瘤学分册》将食管癌列为伽玛刀的禁忌证，但特别注明：“不建议使用单次大剂量、低分割放射治疗。可以使用立体定向技术，做常规分割，超分割的三维适形放射治疗”[7]。

    4   伽玛刀的大体积治疗问题

    伽玛刀不适合对恶性肿瘤周围亚临床病灶预防照射，这是立体定向放疗技术的剂量特征决定的，但是仍有单位在做。从照射技术上讲，多布几个大口径准直器，伽玛刀照射野自然变大（图2），但是，当照射野变大，如果仍然采用大剂量低分割的剂量学特点，将不可避免出现严重的副作用。从图2、3的比较可以看出，直径1.5cm肝癌，单次分割剂量6gy时，脊髓的照射剂量只有0.1gy。如将治疗策略调整为常规分割方案，当治疗面积扩到15cm×15cm后（假设该区域均需要照射），照射野边缘用50％剂量线包裹，边缘每次2gy，照射野中心剂量变成3gy~4gy，脊髓的照射剂量将降到0.9gy，外围的正常组织剂量降低了，照射野中心正常组织剂量却增高了。

    5   体部伽玛刀的学术地位与疗效

    没人怀疑调强放射治疗（imrt）是放疗的主流，也没有人怀疑图像引导放射治疗（igrt）是在imrt基础上的重大进步。2005年，美国科罗拉多州大学放疗系教授kavanagh在美国放射肿瘤学会（astro）年会上，立体定向体部放射治疗的相关内容成为人们关注的焦点之一[8]。我国研究人员通过采用体部伽玛刀技术实现了立体定向体部放疗（sbrt）的目标，权威的美国红皮杂志发表了夏廷毅等的论文“体部伽玛刀治疗不能手术早期非小细胞肺癌的结果”就是最好的例证[9]。

    虽然还没有最高级别的证据，但超过10万例临床病例也比较有力地证实了体部伽玛刀的良好疗效。夏廷毅等报道使用体部伽玛刀治疗不能手术的早期非小细胞肺癌，1、2、3年生存率分别为100％、91%和91% [9]。

    伽玛刀的特点是设备稳定可靠，故障率极低，质量保证与质量控制(qa/qc)容易实施。要进入放射治疗的主流，既懂伽玛刀物理，又懂放射肿瘤学，并十分熟悉国际放疗发展潮流的复合型人才是关键。

【参考文献】

  [1] 孟庆普, 王燕松. 我们到底需要多少“ct”[r]. 健康报, 北京：健康报社. [2006-02-14], 第7版.

[2] 世界卫生组织编. 孔朝霞译. 癌症的放射治疗实用手册[m]. 北京：人民卫生出版社, 1999. 1－263.

[3] 陶祖范, 秋叶澄伯, 查永如, 等. 阳江高本底地区恶性肿瘤死亡调查1987～1995年资料分析[j]. 中华放射医学与防护杂志, 1999年, 19（2）：75－82.

[4] 国际放射防护委员会. 国际放射防护委员会第60号出版物[r]. 国际放射防护委员会一九九0年建议书. 北京：原子能出版社, 1993. 66.

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原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，特别在华东地区，以上海为例，2003年肝癌的发生率男性为37.05/10万，女性为14.0/10万，分别居男性和女性肿瘤发生率的第3位和第6位。肝癌的治疗效果差，因此是严重威胁人类健康的主要恶性肿瘤。

肝癌的治疗首选手术切除，手术疗效尚好，特别是对早期小肝癌，5年生存率可达60％左右，但对局部较晚的大肝癌，手术后5年生存率为30％左右。遗憾的是，我国尚没有开展广泛自然人群的肝癌普查，因此在出现症状而就医的病人中，大部分已到了中晚期。以上海为例，仅20％-25％的肝癌病人有手术的可能性。在非手术治疗的诸多疗法中，常用肝动脉化疗加栓塞(TACE)，其次有瘤内无水酒精注射，以及近年来应用的射频消融和超声聚焦治疗(HIFU)，它们的疗效都不够理想。

放疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，但是在肝癌上的应用经过了一个曲折的过程。在国外肝癌是一个少见肿瘤，而来自于消化道恶性肿瘤的转移性肝癌较为常见，所以放疗被应用于转移性肝癌的治疗。然而，对肝癌的放疗却没有多少经验，因此在国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放疗的章节，说明放疗在肝癌治疗上几乎没有地位。我国对肝癌进行治疗的尝试始于20世纪60年代。当时试用大面积的放疗，半肝甚至全肝放疗，疗效较差，因为放射性肝损伤(radiation-inducedliverdisease，RILD)以致对肝癌的放射剂量不高。到了20世纪70年代，原上海医科大学肿瘤医院试用移动条照射技术对肝癌进行大面积或全肝的照射，使放射剂量有所提高，疗效有一定改善，因此在1983年我国第一部放疗教科书《肿瘤放射治疗学》中有了一个章节介绍肝癌的放疗。但是在此书的以后几版中不再提到肝癌的放疗，因为疗效实在太差，而且一旦产生RILD，绝大多数病人在短期内死于肝功能衰竭。

肝癌放疗的再尝试

传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因是：①对肝癌病灶及周围正常组织和器官，如胃、十二指肠、肾脏等解剖位置的定位不准确，造成对肿瘤照射剂量不高，且累及正常组织和脏器；②对放射剂量的计算不精确，特别是照射正常肝放射剂量，因为肝脏受到的剂量分布不均匀；③对肝的放射耐受性没有充分了解，以致对肝癌的放疗剂量不敢提高。十余年来，新发展了放疗新技术――三维适形放疗(3DCRT)和调强放疗(IMRT)，这些技术是基于计算机技术的发展及其在医学领域的应用：①影像学，包括肿瘤及其周围正常结构的三维立体结构虚拟重建；②放疗计划计算机系统(TPS)的发明，在TPS帮助下设计放疗计划，包括放射野的设置，剂量计算，计划优化，特别是能获得正常肝脏受到的剂量及其在肝脏的分布；③放疗计划执行的质量控制和保证，使放疗计划能被正确的实施于病人。由于放射治疗在技术上的革命性进步，使得放疗在肝癌治疗中的地位被再次提出，迄今，国内外再次尝试应用3DCRT于肝癌，获得了令人兴奋的结果。

3DCRT治疗肝癌的疗效

近10年来在国内外已报告了若干篇肝癌3DCRT放疗的结果：1997年Robertson报道了22例放疗(常规分割，48-72.6Gy)和肝动脉化疗。中位生存期6个月，4年生存率20％；1999年Seong报道30例放疗(常规分割，44Gy)联合应用TA-CE，中位生存期17个月，3年生存率22.2％；1999年Cheng报道13例放疗(常规分割，40-60Gy)合用TACE，中位生存期7个月；2000年Seong报道27例放疗(常规分割，40-60Gy)，中位生存期14个月，3年生存率21.4％；2002年Park报道158例放疗(常规分割，25-59Gy)，中位生存期10个月，2年生存率19.9％；2004年曾绍冲报道54例放疗(常规分割，50Gy)合用TACE，3年生存率24％；2005年Park报道59例放疗(每次3Gy左右，总量30-55Gy)，中位生存期10个月，3年生存率为14.5％；2005年梁世雄报道128例放疗(每次4-6Gy，一周3次，总量54Gy)，1/3病人加用TACE，中位生存期16个月，3年生存率为28％。复旦大学肿瘤医院周振华用TACE加3DCRT联合治疗细胞学或病理学证实的肝癌50例，3年生存率，局部无进展生存率和远处转移率分别为26％、38％和40％。

篇9

第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条倒》和《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本规定。

第二条本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。

本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。

第三条卫生部负责全国放射诊疗工作的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射诊疗工作的监督管理。

第四条放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理

（一）放射治疗；

（二）核医学

（三）介入放射学；

（四）X射线影像诊断。

医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。

第五条医疗机构应当采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求。

第二章执业条件

第六条医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：

（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；

（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；

（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；

（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；

（五）具有放射事件应急处理预案。

第七条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：

（一）开展放射治疗工作的，应当具有：

1、中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；

2、病理学、医学影像学专业技术人员；

3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；

4、放射治疗技师和维修人员。

（二）开展核医学工作的，应当具有：

1、中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；

2、病理学、医学影像学专业技术人员，

3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。

（三）开展介入放射学工作的，应当具有：

1、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；

2、放射影像技师；

3、相关内、外科的专业技术人员。

（四）开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。

第八条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备；

（一）开展放射治疗工作的，至少有一台远距离放射治疗装置、并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；

（二）开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；

（三）开展介入放射学工作的，具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备；

（四）开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT机等设备。

第九条医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：

（一）放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；

（二）开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪；

（三）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品。

第十条医疗机构应当对下列设备和场所设置醒目的警示标志：

（一）装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志；

（二）放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明；

（三）放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志；

（四）放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

第三章放射诊疗的设置与批准

第十一条医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请：

（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理；

（二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理；

（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。

同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。

第十二条新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术审查意见。

卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内，作出审核决定。经审核符合国家相关卫生标准和要求的，方可施工。

第十三条医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收：

（一）建设项目竣工卫生验收申请；

（二）建设项目卫生审查资料；

（三）职业病危害控制效果放射防护评价报告；

（四）放射诊疗建设项目验收报告。

立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见和设备性能检测报告。

第十四条医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当提交下列资料，向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请：

（一）放射诊疗许可申请表；

（二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；

（三）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；

（四）放射诊疗设备清单；

（五）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。

第十五条卫生行政部门对符合受理条件的申请应当即时受理；不符合要求的，应当在五日内一次性告知申请人需要补正的资料或者不予受理的理由。

卫生行政部门应当自受理之日起二十日内作出审查决定，对合格的予以批准，发给《放射诊疗许可证》；不予批准的，应当书面说明理由。

《放射诊疗许可证》的格式由卫生部统一规定（见附件）

第十六条医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目登

记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。

未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。

第十七条《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。

医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。

卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。未经批准不得变更。

第十八条有下列情况之一的，由原批准部门注销放射诊疗许可，并登记存档，予以公告：

（一）医疗机构申请注销的；

（二）逾期不申请校验或者擅自变更放射诊疗科目的；

（三）校验或者办理变更时不符合相关要求，且逾期不改进或者改进后仍不符合要求的；

（四）歇业或者停止诊疗科目连续一年以上的；

（五）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的。

第四章安全防护与质量保证

第十九条医疗机构应当配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

第二十条医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当符合下列要求：

（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；

（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；

（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；

（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求。

不合格或国象有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。

第二十一条医疗机构应当定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

放射性同位素不得与易燃，易爆，腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。

放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚。账物相符，记录资料完整。

第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人。

剂量计。

第二十三条医疗机构应当按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

第二十四条医疗机构应当制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

第二十五条放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。

第二十六条医疗机构在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

实施检查应当遵守下列规定：

（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

（二）不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

（四）应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；

（五）实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

第二十七条医疗机构使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。

使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。

在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，应当报省级卫生行政部门批准。

跨省、自治区、直辖市或者在全国范围内进行放射影像健康普查。应当报卫生部批准。

第二十八条开展放射治疗的医疗机构。在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应证。对确需进行放射治疗的，应当制定科举的治疗计划，并按照下列要求实施：

（一）对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；

（二）对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失：

（三）在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查．确认植入部位和放射性籽粒的数量；

（四）治疗过程中，治疗现场至少应有2名放射诊疗工作。并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所；

（五）放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射；不得擅自修改治疗计划；

（六）放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。

第二十九条开展核医学诊疗的医疗机构，应当遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

第三十条核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物应当单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。

第三十一条医疗机构应当制定防范和处置放射事件的应急预案；发生放射事件后应当立即采取有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。

第三十二条医疗机构发生下列放射事件情形之一的，应当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门：

（一）诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的；

（二）放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的；

（三）人员误照或误用放射性药物的；

（四）放射性同位素丢失、被盗和污染的；

（五）设备故障或人为失误引起的其他放射事件。

第五章监督管理

第三十三条医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和医疗安全。

第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政区域内开展放射诊疗活动的医疗机构进行监督检查。检查内容包括：

（一）执行法律、法规、规章、标准和规范等情况：

（二）放射诊疗规章制度和工作人员岗位责任制等制度的落实情况；

（三）健康监护制度和防护措施落实的情况；

（四）放射事件调查处理和报告情况；

第三十五条卫生行政部门的执法人员依法进行监督检查时，应当出示证件；被检查的单位应当予以配合，如实反映情况。提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。

第三十六条卫生行政部门的执法人员或者卫生行政部门授权实施检查、检测的机构及其工作人员依法检查时，应当保守被检查单位的技术秘密和业务秘密。

第三十七条卫生行政部门应当加强监督执法队伍建设，提高执法人员的业务素质和执法水平，建立健全对执法人员的监督管理制度

第六章法律责任

第三十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

（一）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的；

（二）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的；

（三）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的。

第三十九条医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正．并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

第四十条医疗机构违反建设项目卫生审查、竣工验收有关规定的，按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定进行处罚。

第四十一条医疗机构违反本规定，有下列行为之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的罚款：

（一）购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的；

（二）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的；

（三）未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的；

（四）未按时规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案的；

（五）发生放射事件并造成人员健康严重损害的；

（六）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告的；

（七）违反本规定的其他情形。

第四十二条卫生行政部门及其工作人员违反本规定，对不符合条件的医疗机构发放《放射诊疗许可证》的，或者不履行法定职责，造成放射事故的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附则

第四十三条本规定中下列用语的含义：

放射治疗：是指利用电离辐射的生物效应治疗肿瘤等疾病的技术。

核医学：是指利用放射性同位素或治疗疾病或进行医学研究的技术。

介入放射学；是指在医学影像系统监视指导下，经皮针穿刺或插入导管做抽吸注射、引流或对管腔、血管等做成型、灌注、栓塞等，以诊断与治疗疾病的技术。

X射线影像诊断：是指利用X射线的穿透等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术。

第四十四条已开展放射诊疗项目的医疗机构应当于*年9月l目前按照本办法规定，向卫生行政部门申请放射诊疗技术和医用辐射机构许可，并重新核定医学影像科诊疗科目。

篇10

【关键词】 贲门癌； 放射治疗； X线钡餐造影

Comparison in imageology of anteroposterior radiotherapy for 3 types of locally advanced carcinoma of stomach WANG Pei, XU Zhi-bin, QU Zhi-feng. The first affiliated hospital of Henan university of science and technology, Luoyang 471003, China

【Abstract】 Objective To evaluate and compare the effectiveness of radiotherapy for local intracavitary encroachment prime type, local mucosa encroachment prime type and periphery encroachment prime type X-ray BaM patients with carcinoma of gastric cardia.Methods Analyzed the clinical data of 124 patients with carcinoma of gastric cardia from January 2005 to December 2010.The patients were divided into three groups according to X-ray BaM opacification and other imageology data, group A (39 patients): local intracavitary encroachment prime type, affection confine to cardia of stomach and X-ray BaM displayed obviously filling defect or niche sign in intracavitary; group B (48 patients): local mucosa encroachment prime type, affection confine to cardia of stomach, X-ray BaM displayed affection involve mucosa or tubal wall and no obviously filling defect or niche sign; group C (37 patients): periphery encroachment prime type, X-ray BaM displayed affection invade outside of cardia of stomach, such as hypomere esophagus or fundus gastricus, or CT displayed affection involve tissue of outside of tubal wall. The improved rates of obstruction symptoms and the diminished rates of tumor size after radiotherapy were summarized.Results Comparing the three groups of carcinoma of gastric cardia, the improved rates of KPS were 25.6%(A), 27.1%(B), 73%(C), group A and group B were insignificantly(P>0.05). The improved rate of KPS was higher in group C than that in group A and group B(P

【Key words】 Carcinoma of gastric cardia; Radiotherapy; X-rays BaM opacification

贲门癌是我国常见的恶性消化道肿瘤之一，其治疗尤其是早期贲门癌以手术治疗为主，但由于缺乏早期诊断指标，大部分病例发现时已属于中晚期，手术切除率低仅为46.5%［1］。贲门癌的病理类型多为腺癌，传统观念认为腺癌对放疗不敏感，且贲门周围重要器官多，放疗反应大，因而不主张选择放疗。通过近些年来的研究，人们对贲门癌的放射治疗有了新的认识，实践证明放射治疗局部作用强，可以有效抑制和杀死肿瘤细胞。随着治疗观念的改变以及放射治疗技术水平的不断提升，放射治疗已成为贲门癌尤其是中晚期贲门癌的主要治疗手段。影像学技术设备的不断革新也为贲门癌放射治疗过程的监测提供了强有力的技术支持。但是，对于放射治疗引起的贲门癌影像学改变目前国内还没有人对其进行系统的归纳分析，特别是X线钡餐造影方面，国内还没有相关的报道出现。本研究是对按X线钡餐表现类型分为三型的贲门癌患者在接受放射治疗前、放射治疗中期以及放射治疗后的X线钡餐改变进行对比和统计学分析，找出各型贲门癌的放射治疗特点，判断其放射治疗疗效以及预后等相关技术指标，为临床医生在贲门癌选择治疗时提供一定的技术参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河南科技大学第一附属医院2005年1月～2010年12月放射治疗的贲门腺癌患者124例，男91例，女33例，男女比例为2.8∶1。年龄最大86岁，最小36岁，中位年龄63岁。全部病例均有不同程度吞咽困难。贲门局部受侵87例，其中39例X线钡餐表现腔内可见明显充盈缺损或龛影，48例以累及黏膜和管壁为主，贲门区外受侵37例，X线钡餐表现以累及食管下段和胃底多见，部分病例CT片可见侵犯管壁外周围组织。各组资料之间临床一般情况包括年龄、性别、临床分期、KPS、病理分化程度差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 入选标准 （1）有明确的病理学检查结果，诊断为贲门腺癌；（2）放射治疗前后未行其他治疗肿瘤的方法；（3）有放疗前后完备的影像学（X线钡餐检查、CT等）资料，检查资料符合诊断要求；（4）有详细完整的临床病例资料；（5）有完整的随访资料。

1.3 治疗方法 采用CT模拟定位和直线加速器三维适形放射照射，嘱患者模拟定位和治疗前3 h不要饱食，扫描前均口服2%～4%复方泛影葡胺溶液50～100 ml，首先嘱患者采用仰卧位躺置于体部定位箱的负压体模上，双手抱头置于脑后，待患者平卧舒适后用抽气泵将体模抽至真空并塑形，在患者胸骨上取两点做体表定位标记，腹部捆系腹带，嘱其在平静呼吸下做无间隔CT连续扫描，层厚3～7 mm。然后将CT扫描获取的图像信息通过数据线传输至TPS计划系统上，由物理师和医生共同选取定位点，勾画体表、靶区及标记附近敏感组织，在计算机上进行三维重建后根据靶区体积形状、大小、位置以及和周围结构的关系选取照射野。照射野标记上界：T8或T9椎体下缘，包括胃左动脉淋巴结、贲门区及食管下段5 cm；下界：L3椎体下缘，包括位十二指肠淋巴结和胃窦部至L2椎体下缘；左侧界：2/3或3/4左侧膈肌，包括胃底、胰上淋巴结和脾门淋巴结区；右侧界：椎体右侧旁开3～4 cm，包括肝固有动脉淋巴结区和胃十二指肠淋巴结区；前界：腹壁内侧壁；后界：椎体一半或后2/3。经验证后利用电动多叶光栅在12 MV的直线加速器上实施三维适形放射治疗（3D-CRT），照射野全程采用三野等中心照射，避开脊髓等重要器官，2 Gy/次，共60 Gy/6周。治疗前进行血常规及肝肾功能等常规检查，放疗过程中每周复查血常规，治疗过程中可根据患者身体状况配合营养支持及止吐等对症治疗。

1.4 结果判定

1.4.1 KPS KPS变化分为改善、不变、恶化三个等级，放射治疗前和疗程结束后1个月分别进行卡氏评分并进行对比。治疗后评分上升≥10分定义为改善，评分变化＜10分定义为不变，评分下降≥10分定义为恶化。

1.4.2 生存情况 从放疗开始之日起至死亡或末次随诊之日为止的时间为生存期或生存时间，所有病例随访3年以上，统计患者的1年、2年、3年生存率，失访按第1次失访日起计算生存率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对相关数据进行统计学分析。多组间比较计数变量资料采用χ2检验；多组有序变量资料采用秩和检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 KPS变化 三组资料比较（P0.05）；C组KPS改善率优于A、B两组，差异有统计学意义（P

2.2 生存情况比较 三组病例近期生存率差异有统计学意义（P0.05），二者优于C组（P

贲门癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，是胃癌的特殊类型，约占胃癌发病率的19.7%［2］，研究表明，贲门癌在胃癌中所占比例呈逐步上升的趋势［3,4］。与其他部位的胃癌相比，贲门癌有其自身的特点，具有其特殊的组织解剖学特性和相应临床表现以及特别的诊断和治疗方法。贲门癌的治疗，目前国内外均以手术切除为主。但是由于本病具有症状隐匿、无特异性的早期症状、吞咽困难发生较晚等特点［5］，多数患者就诊时间较晚，早期不易发现，且发生淋巴结转移较早，患者往往无法进行根治性手术治疗，而不得不行姑息切除术、转流术和探查术等。贲门癌位于胸腹部交界处，外科手术治疗难度大［6］，手术切除率低、并发症多、术后生存时间普遍较短。

贲门癌多数病理学类型为腺癌，传统观念认为腺癌对放射线不敏感，单纯对贲门癌患者采用放射治疗难以取得较好效果，且贲门癌放射治疗的区域主要位于上腹部，其照射面积大，周围正常组织对放射线的耐受量较低，因此放疗副反应也较大，多数患者因难以忍受放疗副反应而放弃治疗，故临床上贲门癌行放射治疗的患者较少。近年来，随着计算机和放疗技术的不断发展，3D-CRT等新技术也开始应用于贲门癌的治疗，有研究显示，3D-CRT技术可以在肿瘤周围正常组织平均受量没有提高的情况下，对肿瘤靶区潜在剂量有扩增5～10 Gy的可能，从而增加肿瘤局部控制率15%～25%［7,8］。刘粉霞［9］对不宜手术、拒绝化疗的90例高龄（平均65.8岁）患者分析显示，总有效率高达88.9%，1、3、5年生存率分别为52.2%、16.7%、4.4%。李宝生［10］的报道显示对于晚期贲门癌患者，根治性放疗的疗效明显优于手术组，其1、3、5年生存率分别为82.5%和60.0%、22.5%和0.5%、0，手术探查组无1例生存1年以上，说明采用3D-CRT治疗中晚期贲门癌的疗效优于传统手术治疗。3D-CRT在降低正常组织受照剂量的同时增加了肿瘤的受照剂量，从而可以有效地杀灭肿瘤细胞，迅速缓解症状，显著提高了患者生存率和生存质量，而且其不良反应较小，可以作为中晚期贲门癌非手术治疗的首选方法。

本研究对贲门腺癌进行影像学分型，并对比其近期疗效，一方面为了进一步确认放射治疗对贲门腺癌的意义，另一方面探讨影像学在贲门癌放射治疗中的应用价值。本组资料显示，放射治疗后局部腔内侵犯为主型和局部黏膜管壁侵犯为主型在KPS改善率较周围侵犯型差，而近期生存率前两者明显高于后者，KPS改善一方面取决于放射治疗的效果，另一方面取决于患者的主观感受，周围侵犯型由于侵犯至贲门区外，病变范围大，症状重，放射治疗后短期内患者可能存在症状改善明显的主观感觉。邓平刚［11］报道放疗结束后病变范围的变化对估计预后有意义，放疗后病变完全消退者，2年生存率高于病灶缩小≥2/3和＜1/2者，本组资料局部腔内侵犯为主型和局部黏膜管壁侵犯为主型肿瘤缩小率较周围侵犯型高，其变化与预后一致，与邓平刚的报道相符。

放射治疗对贲门癌有一定疗效，特别是因各种原因不能进行手术治疗的患者，单纯根治性放疗不良反应小、安全系数高。影像学在贲门癌放射治疗中具有重要的意义，放射治疗前对贲门癌进行影像学分型，对预后评估和合理制定治疗方案有指导价值。

参 考 文 献

［1］ 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008：799-824.

［2］ 方圻.现代内科学.北京:人民军医出版社,1996:1913-1937.

［3］ Devesa SS, Fraumeni JF Jr.The rising incidence of gastric cardia cancer. J Natl Caner Inst, l999,9l:747-749.

［4］ Botterweck AA, Schouten LJ, Volovics A, et al. Trends inincidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardiac in ten European countries. Int J Epidemiol, 2000,29:645-654.

［5］ 陈刚.进展期贲门癌的外科手术治疗.局部手术学杂志,2004,13(2):99-100.

［6］ 熊宏超,张力建,杨跃,等.123例贲门癌外科治疗的临床分析.癌症,2006,25(1):100-104.

［7］ Lerut T, Coosemans W, Decker G, et al. Extended surgery for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction. J Surg Res, 2004,117(1):58-63.

［8］ Bedford JL, Viviers L, Gull Z, et al. A quantitative treatment planning study evaluating the potential of dose escalation in conforreal radiotherapy of the esophagus. Radiother Oncol,2000,57(2):183-193.

［9］ 刘粉霞.中晚期贲门癌单纯放疗90例临床疗效.中国实用医药,2008,3(28):29-30.

［10］ 李宝生,王立英,于安伦,等.晚期贲门癌根治性放疗与手术治疗的比较.河南肿瘤学杂志,1997,6(4):27-30.