医疗诊断解决方案十篇

医疗诊断解决方案篇1

【关键词】人工智能；专家系统；中医；基于案例的推理；案例提取网

Abstract：InordertosolveknowledgeacquisitionandreasoningtechnologyissuesinthetraditionalChinesemedicineexpertsystem，thispaperintegratestheCBRtechniqueintotheKnowledge''''srepresentationandreasoningofit.Weputforwardthesystem''''smodelandintroducethebasicframeworkofcasereasoning:caseretrievalnets,andcaseextractionalgorithm.ThispaperalsoexplainsthemechanismofcasestudyandreviseandputsforwardamethodtoexplainthediagnosisresultandtobuildaassistanttutoringsystemofChinesetraditionalmedicinebyusingcase-baseexplanation.Atlast,thispapermakesasummaryoftheadvantagesofthesystem,andputforwardthefurtherresearchanddevelopmentdirections.Itcanadapttouncertainty,incompleteknowledge,convenientaccesstomedicalrecordscase,fullyembodytheimportantroleoftheChinesemedicineexperienceintheclinicprocess.OurmethodisanovelmethodtoestablishatraditionalChinesemedicineexpertsystem.

Keywords：AI；Expertsystem；TraditionalChinesemedicine；Case-basedreasoning；Caseretrievalnets

中医药现代化是国家中长期科技发展规划中具有战略意义的研究课题。为了适应信息时展要求，促进祖国传统医学的传承和发展，使中医中药在国际竞争中更具优势和特色，利用现代先进的智能的信息技术来解决中医诊断信息化过程中的关键问题，无疑是一项迫在眉睫的基础性工作。然而，我国在这方面的整体研究水平还较低，多数中医诊疗专家系统缺乏足够的智能性，离临床使用要求还有很大距离。归结其原因主要有：没有从中医的整体性、系统性来分析和解决问题，仅针对具体病症分散开发一些小系统［1］；系统结构固定，多采用基于规则的推理，准确性依赖于初始化时专家知识库的建立，难以适应多变的实际应用环境；没有很好实现中医专家知识的自动获取和学习，对于半结构化和非难以适应结构化诊疗知识无法很好地表示，存在知识获取瓶颈；直觉性经验知识是专家经验知识的重要组成部分［2］，现有系统的知识获取和表示形式难以适应中医知识的这种经验性。

基于案例的推理（case-basedreasoning，CBR）是将以前解决问题的经验以案例形式存储，作为以后的问题解决参考的一种机器学习和推理方法［3］。它在非结构化知识表示上很有优势，并且在知识获取上，优于基于规则的表示。在基于案例推理的医学诊疗专家系统中，知识的主体是病案案例，在知识获取和学习上有大量现成的来源。本文将基于案例的推理技术引入中医诊疗专家系统的建模中，使用案例表示中医专家的诊疗经验，用案例提取网（caseretrievalnets，CRN）作为案例提取结构，实现案例的提取、学习。系统根据几千年来众多中医名家的诊疗经验建立案例库，以案例推理方法为基础，模拟中医专家看病推理过程，针对病人的“望、闻、问、切”四诊症状，推断出病人几种症候的可能性，并由此提出建议处方，实现智能化的中医专家诊断过程。

首先提出基于案例推理的中医诊疗专家系统的体系结构，介绍了基于案例的推理和案例提取网的概念，说明案例提取（也即诊疗过程）的实现算法；然后说明了在这种结构下案例的修正、学习和解释的机制及效用；最后，进行了总结和进一步研究的展望。

1系统框架和案例提取算法

1.1系统框架中医诊断治疗过程是，首先建立病人信息模型，通过“望、闻、问、切”四诊来获取疾病症状、体征等临床信息；其次，根据患者个人信息和症状信息，结合中医理论，给出患者的证型症候信息及对患者症状的解释，即“辨证”；最后，根据辨证和药物特征，结合前人方药经验，开出药方，提出相应的治疗方案［4，5］。可以看出，在这个过程中包含两个推理阶段：由疾病的表现得到症候信息、由证候信息推理得到相应的治疗方案和方剂。

有经验的中医专家在这两个阶段中除了能够充分结合多方面的中医药理论知识，最重要的一点就是他们还能将各种诊疗经验结合在当前疾病的诊疗上。而这种诊疗经验可以转化为案例的表述，从而利用案例推理实现智能的中医诊疗系统。由此，提出将案例推理技术用于中医诊疗专家系统开发的思想。基于案例推理的中医诊疗专家系统诊断模型见图1。

图1中病人信息包括病人的既往病史、日常生活习惯、体征等内容，CBR推理机根据病人信息和四诊症状信息进行推理，从诊断案例库提取的最近似案例送入案例修正模块，案例修正后输出即为对当前病案的诊断结果。诊断并治疗取得一定效果后，该病案可以被输入到案例学习模块，根据病人反馈及诊断案例库现有案例的情况判断是否可以作为经验案例存入诊断案例库，也即经验学习。

诊断模块的输出是症候辨证信息，这也是治疗模块的输入信息。因为基于案例推理的治疗模块与上述诊断模块结构近似，这里就不赘述了。

1.2案例的表示和案例提取网由于中医学的学科特性，案例的描述具有极大的不确定性，不能以固定属性描述的案例结构来表达诊疗经验。这里用案例提取网（case-retrievalnets，CRN）作为诊疗案例的描述和提取结构，以动态属性结构描述案例，有效解决了上述问题。根据不同的查询问题，这个网状结构在内存中动态生成［6］。

图2是一个CRN的结构图。CRN中的案例是通过一个叫信息实体（InformationEntities，IEs）的知识单元来描述的。IEs类似于传统CBR中案例描述的“属性－值”对，但它是一个原子结构，是CRN中知识的最小单元。通常情况下使用多个IEs来描述一个案例，不同案例由不同的IEs集合来描述。不同IEs之间有相似性关联，且每个IEs与它要描述的对应案例之间有相关性关联。

利用CRN解决问题包括以下3个基本步骤：①与待解决问题相关的IEs的激活。在中医诊断过程中，可以把病人的症状信息解析为IEs；在治疗方案提出过程，则是具体的症候描述作为IEs。②CRN中IEs间相似性计算。IEs间的相似性计算提供了类似于传统CBR中相同属性的不同值之间的比较。通过IEs之间的相似性，可以得到与问题描述相关的其他IEs的集合，这是一种传播激活的方式。通过这种方式，扩大了搜索的范围。③案例相关性计算。根据集合中的各个IEs与各案例的相关度，计算出案例与当前问题的关联程度。而最终的案例提取就以此为依据。

1.3CRN的建立和案例提取CRN是根据具体问题实时建立的一个网状结构，然而，要根据问题生成CRN，需要案例库中存在如下两个关系：①IEse1和IEse2之间的相似性，用δ(e1，e2)来表示。②IEse和案例描述c之间的相关性，用p(e,c)来表示。

这两个关系取值可以是［0,1］间的一个小数。根据上面CRN解决问题的基本步骤，相应的CRN构建过程有三个步骤：

第1步，诊断过程中的各种输入信息（症状表现等）可以解析为一个IEs子集。对于案例库中所有IEs：e，E，症状描述中若出现该IEs，则有，否则，有。由于可能有同义词出现，可以建立一个同义词表，多个同义词对应一个IEs。而匹配过程则是先以单个词为基础对问题描述进行简单的字符串匹配或是自然语言理解（NLP）分析，得到一个词语集合以后，再根据同义词与IEs的对应关系，将其转化成为信息实体全集E的一个子集。这一步也是问题的解析过程，得到解析后IEs的集合，也就是＝，是通过存储在内存中的值来表示它是与问题相关的。

第2步，对于案例库中每一个IEs：e∈E，计算：

α1(e)=πe〔σ(e1,e)·α0(e1),Λσ(es,e)·α0(es)〕，……(1)

e1～es∈E是问题解析出来的IEs的集合，而πe则是一个加权函数，一般情况下可以采用求最大值或是求和的算法。这一步完成后，针对当前问题的CRN中各个IEs之间的相似性关联就建立起来了。

通过E1以及上述公式，激活另一些IEs：e∈Es，它们满足∈Es(e)∈Es0。这个激活过程可以通过以下公式进行无限的扩展：αf(e)=πf［σ（e1＞e)·αf-1(e1)，…，σ（es,e)·αf-1(es)］……(2)

其中，e1～es∈Et-2，且Et-2=eI(e))。是计算时的一个阀值。当这种激活过程只进行了两步（即只计算到了）时，这种迭代的计算只进行了1次，因此，此时就是CRN的基础模型BCRN（BasicCRN）。

在传统CBR中，需要计算案例库中每一案例与当前问题对应的描述属性的两个属性值之间的相似程度，以反映问题描述与该案例的相似度。在CRN中，计算的值就反映了这样一种属性值的相似度，反映出案例库中案例的“属性－值”对与所提问题的相关度。

第3步，对于案例库中每一个案例，计算：

α2（C）=πc［ρ1(e1,c)·α(e1)，…ρ（es,c）·α1（es)］……(3)

其中，πc函数与上述的πe类似，是一个加权函数。这时，IEs之间存在相似性关联［即α1(c)］，而IEs与案例之间存在相关性关联（即α1(e)），图2所示的CRN网络构建完成。

CRN中每一个α2(c)≠0的案例都是跟当前问题有关联的案例，只是它们与当前问题关联程度不同，而α2(c)值，就是案例与当前问题关联程度的数值表示。这个数值可以称为关联值。我们可以提取出关联值最大的一个或几个案例作为当前问题解决的参考。在基于案例推理的中医诊疗专家系统中，对于诊断过程，根据具体病例信息建立CRN，然后提取出与当前症状最相似的以前的案例（存储着诊断经验），采用其诊断结果经过案例修正，作为当前病例的建议诊断结果，实现了基于案例推理的诊断。中医“论治”的治疗过程与此类似，这里就不再赘述了。

2案例修正、学习和解释

2.1案例的修正和学习案例的修正是CBR系统中一个重要的环节［7］。因为提取出来的案例不可能完全与待解决问题吻合，因此，就要根据待解决问题以及一些修正规则，对提取的案例进行改编，以期能更加符合用户的要求。案例的修正也是基于案例推理系统的一个难点，在中医专家系统中，中医学基础理论是案例修正规则的主要来源，也可以利用人工智能方法提取修正规则，作为案例修正的依据。

在中医诊疗专家系统案例的初始化过程中，领域专家要将各种疾病的典型中医病案案例以标准术语进行描述，形成规范的IEs全集，并初始化相似度和相关度度量，然后知识工程师将这些典型病例输入系统，构造两个案例库：诊断案例库和治疗案例库。症状表现等信息是诊断案例库的案例描述，而辨证的症候描述则是诊断案例库的案例解决；同理，症候描述是治疗案例库的案例描述，而相应的治疗方案和药方则是其问题解决描述。

在系统使用过程中，具体案例的诊疗又可以以标准化术语（IEs）描述，根据其治疗效果决定是否加入案例库，成为以后诊疗的经验，实现案例的学习。并且，在学习过程中还要避免过于相似的案例存入案例库，造成案例库的冗余。

2.2案例的解释案例的解释在中医诊疗专家系统中有两个重要的目的，一是面向病患的解释，用于说明病患症状的成因；二是面向系统使用者的解释，这种解释通过进一步的改造可以成为基于案例的中医辅助教学系统。

可以使用中医学理论规则作为病案案例的解释，然而，已有研究表明，基于规则的解释在分类/诊断类型应用中并不优于基于案例的解释［8］。基于案例的解释（case-basedExplanation，CBE）是基于案例的推理与解释技术的结合，这种结合主要在三个层次上：使用解释支持CBR的内部过程、利用CBR来生成解释、使用案例为外部用户解释系统的推理结果。在中医专家系统中，可以提供以前案例诊断过程和结果作为当前病案诊断的解释，这对于解释的第二个目的来说很有效果。然而面向病患的解释还需要有专家规则的辅助才能生成。

基于案例的解释在诊断过程中还有重要的辅助作用。当患者提供的初始信息及症状描述并不完备时，需要医生对某些可能症状进行询问以进一步明确症状表现。这时，需要根据已有的信息找出最应该询问的问题。参考McSherry在其FirstCase和TopCase系统中采用增量最近邻方法［9］，在诊断过程中，根据当前已提供信息进行最相似案例查找，然后对这最相似的若干个案例进行比较，找出没有提供的且差异最大的“属性－值”对（也即信息实体），据此向病患提出问题，以明确具体症状。这其实就是实现了“望闻问切”中的问诊。通过这种交互反馈方式，进一步减小了系统误诊的几率，提高了系统的精度；同时，也有助于使用系统的医生水平的提高。

3总结和展望

将基于案例推理技术用于中医诊疗专家系统是中医智能诊疗系统建设的一个新思路，能够有效解决中医专家系统在构建过程中的若干问题，总结起来，其优势主要有以下几点：对于不确定、不完全和不一致的病患信息有较强的适应能力，并可以利用基于案例的解释实现问诊，以进一步明确症状信息，提高诊断精度；案例提取网的结构决定了病案案例的知识获取非常方便，并且不会影响以前的案例，有效解决了知识获取瓶颈；大量的古今病案案例也是很好的案例来源；通过基于案例的解释进一步发展，可以生成中医诊疗案例教学系统，帮助年轻医师迅速提高诊疗经验；随着系统的使用时间增长，案例不断增加，系统也可以逐渐改善推理性能，适应各种病征而不仅限于某一种或一类疾病。

要建成实际可应用的系统，还应在以下方面进一步完善和发展：望、闻、问、切四诊的定量化、数字化研究进一步的深入研究和发展；有助于促进中医诊疗专家系统的发展；利用数据挖掘和人工神经元网等人工智能方法从大量病例中挖掘有效的专家规则，用于指导案例的学习和修正；会话式CBR（conversationalCBR）和交互式CBR的研究发展有助于帮助中医问诊的智能化实现；需要找到合适的知识表示方法来表达病案案例中病情发展的时序关系；“1.3”项中的各加权函数常采用最大值或求和的形式，可以考虑利用人工神经元网络技术求取和表示这些函数及权值信息，以求得更加准确的表达。

【参考文献】

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［3］AgnarAamodt,EnricPlaza.Case-BasedReasoning:FoundationalIssues,MethodologicalVariations,andSystemApproaches［J］.ArtificialIntelligenceCommunications，1994，7（1）：39.

［4］章浩伟，朱训生，杨华元.中医证候分级推理诊断方法［J］.计算机工程与应用，2005，9：207.

［5］胡东红，李德华，关景火，等.中医的四诊特征空间与辨证特征空间［J］.北京生物医学工程，2003，22（4）：286，239，1996.

［6］LenzM.，BurkhardHD.CaseRetrievalNets:Basicideasandextensions［J］.G?rzG，H?lldoblerS(eds)KI-96:AdvancesinArtificialIntelligence.LNAI1137，SpringerVerlag：227.

［7］张光前，邓贵仕.基于事例推理中差异驱动的事例修改策略研究［J］.计算机应用，2005，25（7）：1658.

医疗诊断解决方案篇2

在现代化的医院管理中我们应将医院质量管理放在首位，病案信息管理在医院质量管理中至关重要，病历档案是医疗信息群，信息量大，价值高，具有一定的科研性、技术性和服务性。医疗过程中必须有完整的病案，可以作为病情分析处理、评价医疗质量的依据，还可以作为临床、教学、科研的资料，以及提供医疗统计数字、疾病预防导向。医院管理可以从病案中获得信息，分析医院现状，提高管理的科学性，因此病案管理也可以说是信息管理。

随着医疗规模日益扩大，分工日益精细，做为病历档案的管理者不仅要做好病案的收集、整理工作，还要对病案信息做进一步的开发、研究，以便为医院的质量管理部门提供可靠的基础信息，帮助其做出正确的判断，具体可以从以下几个方面对病案信息进行深层开发，充分发挥病案信息在质量管理中的作用。

病案信息在提高诊断质量方面的作用：医疗效果的前提，有了正确的诊断，才能有正确的治疗，所以诊断质量的高低是反映医疗质量的一个重要方面，我们可以通过分析一定时期内的病历档案，统计出当前的门诊与出院诊断符合率；出入院诊断符合率；临床与病理诊断符合率；死亡与尸检诊断符合率；术前术后诊断符合率；人院三日确诊率。从中进行同一病种的对比，以便找出诊断质量不高的原因，寻求提高诊断水平的方法。

病案信息在提高治疗质量方面的作用：治疗是否合理、有效、及时，通过病历档案分析治愈率、病死率、抢救成功率可以得到体现。从中可以了解医务人员的工作责任心，技术水平和设备条件方面存在的问题，诊断治疗是否正确、及时、有效，医疗制度是否健全以及抢救组织工作和管理水平等。另外对治愈住院时间的分析，应进一步查找住院时间延长的原因，如管理方面、收容对象方面、诊断或治疗方面的原因，通过提高医疗质量合理地缩短住院天数，这对于提高医疗质量更有意义。

病案信息在提高医院工作效率方面的作用：反映医院工作效率方面的内容很多，我们这里针对医院的医疗质量管理从病历档案中分析、发现存在的问题。其中要统计分析出：平均病床工作日；实际病床使用率；病床周转次数；以及手术前平均占用病廉日。这些指标是反映医院工作效率的重要指标，也反映出了医院各类人员比例、人数与工作量是否合适，床位利用是否充分，重要医疗设备的使用情况是否合理等，均要求医院领导采取必要措施，以提高医院的工作效率。

病案信息在调配医院工作量及其比例情况中作用：通过病历档案分析住院人数、各科住院人数构成比、住院疾病分类及其构成比。从中可以看出医院人力、物力和技术效能是否得到了正常发挥，工作量愈多，表示完成的任务愈多，治疗的疑难病种愈多，表示发挥技术的效能越高，对于调整医院收治病种和处理现有疾病方面提供了有价值的资料。病案信息在处理过程中要符合及时、准确、适用和通畅的要求，必须建立查对制度和抽查制度，定期对病案信息进行综合分析，找出存在的质量问题，分析产生质量问题的主要因素，依据检查结果进行质量分析和评价，推广质量先进部门的经验，分析质量失控的原因，并提出相应的对策，定期向质量管理部门提供及时、准确的分析报告，以帮助其制定医疗质量管理计划，使医院质量管理得到保证，质量管理水平稳步提高。

医疗诊断解决方案篇3

随着医疗市场的发展和全民法律意识的增强,医疗纠纷日渐增多。频发的医疗纠纷不仅干扰了医疗机构的正常工作秩序，而且在很大程度上影响了医疗机构及其医务人员在社会上的声誉和形象，无形中造成了医患之间的隔阂，甚至在一些极端的情况下，还可能造成医务人员的人身伤害。目前，医疗纠纷已成为全社会关注的热点和焦点问题，认真研究医疗纠纷处理困难的成因与防范措施，寻求医疗纠纷最佳的解决途径，积极化解社会矛盾，维护医疗机构的正常工作秩序，是当前医疗卫生发展中的一项重要课题。

1医疗纠纷的概念及分类

医疗纠纷一般泛指患者或其家属与医疗机构之间对诊断、治疗、护理过程、治疗结果及其产生的原因在认识上发生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门甚至司法机关控告或提讼，要求追究责任、赔偿损失所发生的纠纷。

医疗纠纷根据医护人员在诊疗护理过程中有无过失而分为两大类,即医疗过失性纠纷和非医疗过失性纠纷。医疗过失性纠纷,由于医护人员在诊疗过程中存在明显过错，处理起来比较简单、直接。而非医疗过失性纠纷构成原因比较复杂，解释、处理工作极为困难，严重干扰科室、院领导的正常工作，处理不好甚至有可能激化矛盾，扩散影响而成为不稳定的因素[1]。

2医疗纠纷的常见原因分析

2.1医方原因:医疗纠纷中的医方原因包括医疗技术、医护人员素质、医院管理和医德医风建设等多方面的问题。例如，在诊疗或护理过程中，医护人员缺乏高度的工作责任心，执行医疗规章制度不到位，违反医疗技术操作常规，因工作中出现差错酿成纠纷；基础知识不扎实，专业水平不过关，对疾病诊断、治疗及预后认识不足，出现漏诊、误诊等诊疗失误，甚至因严重不良后果，引起纠纷；病历文书书写不及时，一旦发生医疗纠纷，患方常对补记的病历书写部分不予承认,认为院方篡改病历。在医疗活动中有些医护人员责任心不强，粗心大意，询问病情、体格检查不详细，病历书写不实事求是，凭空臆造病历，或受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，很容易引起医疗纠纷[2]；缺乏与患者沟通的语言技巧，服务过程中存在生、冷、硬、顶的不良现象，个别医护人员在诊疗过程中缺乏同情心，与病人谈话语言生硬，解释病情过于简单，对病人主诉和家属反映表现出不重视、不耐烦，使病人或家属产生反感情绪和逆反心理。在医疗纠纷发生早期由于解释工作不到位、态度粗暴，造成医疗矛盾进一步爆发；部分医护人员法制观念淡薄，自我保护意识差，不能很好履行告知义务，知情权重视不足，未向患者将病情、采取的医疗措施、医疗风险等情况告知，未尽到告知职责，使患者对医护人员不信任，对诊疗过程有疑惑，最后酿成医疗纠纷[3]。

2.2患方（患者及其家属）和社会的原因:随着我国法律制度不断完善和普法教育的开展，人们的法律意识维权意识明显增强，对医疗质量和服务水平要求也不断提高，但同时又缺乏相应的医学知识且对医疗期望值过高，一但医院实际提供的医疗服务结果差于预期,病人就产生不满情绪，极易导致医疗投诉。有些患者或家属出于经济补偿心理，想借助医疗纠纷带来经济效益[3]。甚至一些病人或家属把对社会不满的情绪用极端方式转发到医院或医务人员身上，如以棍棒相加，冲击医院、扰乱医疗工作秩序，欧打、辱骂医务人员，由此引发群体性恶性事件和暴力案件，使医护人员的心理受到极大的伤害[4]；此外由于部分新闻工作者缺乏医学知识，出于对患者的同情,偏听了患方的一面之辞，没有进行深入调查和了解相关的医学知识，出现片面报道，使医疗服务市场导向失衡。

3医疗纠纷的防范措施

3.1加强对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规与医院的各项制度的培训和教育，提高医务人员的法律意识和自我保护意识，使医院的一切医护行为严格按照正规的法律、法规和各项规章制度进行运作，坚决做到有法可依，有法必依。制定了医疗安全管理制度和计划，实施医疗安全教育，组织医疗安全查房，定期通报医疗安全情况，找出医疗安全管理中的薄弱环节，限期整改，制定防范措施。定期对医护人员进行安全教育，尤其是新分配毕业生的岗前教育，不断强化医务人员的医疗安全意识。

3.2强化业务技术培训，狠抓医疗质量。加强“三基训练”，举办医疗技术操作培训和考核。科室坚持全科业务学习，对疑难病例、死亡病例、误诊病例举行讨论，总结经验，汲取教训。定期举办新知识、新技术业务讲座，切实提高全体医务人员的专业水平，避免在诊疗活动中出现因医疗水平不过关造成的医疗纠纷。加强医疗质量管理，加大质量监控力度。防范医疗缺陷最基本的措施，就是严格执行规章制度和技术操作常规，护理工作中认真执行查对制度，严格按照“三查七对”执行，避免医疗缺陷的发生。在临床工作中，建立建全了接诊、三级检诊、大查房、会诊、病案讨论等规章制度，降低误诊、漏诊率的发生率。提高病案质量,减少因病案书写质量不佳引发的医疗纠纷。新分配来的医师和进修医师等都要进行岗前培训,掌握和熟练应用病案书写的规范，要认真及时记录医疗过程中的各项资料，重点要突出，条理清晰，及时、准确、完整地提供病案资料。同时还要注重病历的内涵质量，如主要诊断明确，治疗及时，合理用药，病程记录能反映三级查房制度、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论等，坚决杜绝对病例进行涂改、捏造[5]。

3.3尊重患者的权利，加强医患交流，充分尊重患者的各项权利，尤其是患者的知情同意权，履行必要的告知义务，在避免对患者产生不利后果的同时，应将患者的病情、诊疗措施、治疗风险等如实告知患者。解释病情时，医疗人员应站在患方立场思考，用能够理解的措辞与用语。医护人员还应当在服务质量、态度、方式方法上下功夫，讲究沟通的艺术性，仔细诊治患者，做好每个环节的工作。同时，医护人员还应当加强医德医风建设，树立良好的自身形象，自觉抵制不正之风，文明行医，廉洁行医。

3.4医疗机构应当制定防范、处理医疗纠纷的预案，掌握各种纠纷、治安案件的应急处理方法。一旦发生或者发现医疗隐患或医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害的不断扩大。对于严重影响医院正常工作、损坏公物、危害工作人员人身安全的违法行为，保卫部门要全力配合公安机关，同不法份子斗争到底，坚决维护医院正常工作秩序。

总之，医疗纠纷原因较为复杂，预防医疗纠纷，保障医患双方的权益是医院不可回避的责任。各级医院要建立健全各项规章制度，监督落实，真正建立起医院治医疗纠纷处理的长效机制。

参考文献

[1]李瑞菊.医疗纠纷原因分析及防范对策[J].基层医学论坛,2007,11(2):182-183

[2]许芳.加强病案管理防范医疗纠纷[J].临床和实验医学杂志,2011,10(3):224-225

[3]王军.医疗纠纷产生的原因特点与防范措施[J].社区医学杂志,2011,9(3):20-22

医疗诊断解决方案篇4

【关键词】痛苦指数医疗服务费用控制措施

接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。

一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析

1、医疗服务利用痛苦的定义

现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。

2、医疗服务利用痛苦指数的定义

由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。

如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。

3、医疗服务利用痛苦指数的意义

任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。

因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。

二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响

通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。

1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志

从医学专业性角度来看，患者往往处于信息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。

2、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化

由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。

3、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化

为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。

三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施

从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。

1、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求

当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。

另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。

2、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制

社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。

3、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调

除经济因素以外，对诊疗方案的感知差异，特别是带有身体损伤性的诊疗方案的怀疑，也与近年来医患双方缺乏信任有关。另外，医生的服务质量和态度，以及患者在服务过程中的排队等候等问题，也是导致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，医疗服务提供方首先要改进医疗服务的质量，使患者在一个充满信任的和谐就医环境中完成诊疗过程，在此基础上，才有助于医患之间的真诚沟通，使患者能够从内心接受医生的诊疗方案。改善医疗服务质量是前提，加强与患者的沟通是寻求理解并降低患者痛苦指数的重要手段，良好的沟通使患者即使面临有身体损伤性的诊疗方案，也不会造成医患纠纷，控制医疗费用的目标也就最终得以实现。

4、建立医疗纠纷化解机制，提高医生对诊疗方案的主控权

医生之所以不愿意与患者之间就诊疗方案产生冲突，有很大一部分原因在于医疗纠纷问题，在没有医疗费用控制硬性标准，并不会对诊疗效果产生较大的负面影响时，除首诊制度进行特殊的转诊规定以外，高级别医疗机构的医生往往会采纳患者降低痛苦指数的要求，尤其是那些患者要求提高诊疗待遇的方案更容易被医生采纳，医生对诊疗方案的主控权受到一定的抑制。患者单纯追求降低医疗服务利用痛苦指数对诊疗方案的干预，往往会增加合理控制医疗费用的难度，加上医疗机构本身对经济收入的追求，医疗费用过快增长问题也就缺失了医生这一道控制阀门。建立医疗纠纷化解机制，可以缓解医生在诊疗过程中的被动性，使医生能够更好地坚持更为合理的诊疗方案，达到合理控制医疗费用的主动权。从另外一个角度讲，医患纠纷的产生也是医患双方对诊疗方案的一个博弈过程，即双方各自追求自身利益最大化的过程，建立医疗纠纷化解机制，也有助于实现医患双方的博弈均衡，使双方最终受益实现相对平衡。

5、建立先进诊疗设备价格监管机制和共享机制

医疗诊断解决方案篇5

为了给全区人口提供高效、优质、集成及开放的全医学影像信息应用和服务，2010年初松江区着手建设区影像中心和区域化影像信息网络，以便优化和高度共享区域内医学影像资源，降低患者的影像检查成本。松江区卫生局是该项目的主导方，松江区中心医院是该项目的承建方。

由于PACS系统存放的影像资料数据有一个特性，就是近三个月的数据会被重复调阅。因此，松江区影像中心在数据存储上采用的是一级在线存储和二级在线存储相结合的方式。在存储产品选择上，经过多次权衡比较，上海松江区影像中心建设项目组最终选择了戴尔的存储产品。

“过去由于不同的应用使用不同的存储，所以医院存在信息孤岛的问题，医生很难及时查看到患者的信息。而在使用了戴尔统一存储平台解决方案之后，数据和信息互联互通，医生可以非常方便地调阅患者的各项信息及资料，使医生对患者的诊疗过程更加合理和及时，不但提高了医院效率而且也方便了临床的科、教、研。”松江区信息中心主任王泉鸣对此深有感触。

2010年，戴尔在中国医疗行业的业绩处于持续增长状态。 根据IDC最新统计数据，2010年第3季度戴尔中国公共事业部的运营收入超过20%的增长。公司季度报告显示，戴尔与包括松江医院等在内的主要客户密切合作，建立了电子病历（EMR）系统和诊断图像传输，帮助这些医院提高生产效率并降低运营成本。

“医院信息化建设如同建房子，如果地基打不好，再往上盖房子就会垮下来。现在在中国乃至全球，医疗还处于被动医疗的阶段，即患者生病了才去医院就诊。如果医院信息化水平提高了，提取患者就诊数据方便快捷，就可以实现预防性医疗。”戴尔中国公共事业部政府及医疗行业销售总监陈孝民谈了他对医院信息化的理解。

为医院搭建三级存储平台

在医院数据存储方面，戴尔看到虽然很多医院能够用IT手段存储数据，不过在进行数据读取时会面临很多挑战。“有的患者被治愈后，他的数据可能放在医院内几年甚至十几年都不会被访问，但是在十几年后，他的疾病突然复发，那么就需要把他以前的病历调出来。还有的患者生了不同的病，他可能会到不同的医院就诊，医生要想对该患者病情做出准确诊断，就需要把他的病史全部调出来。针对医院面临的这一挑战，我们相应地推出了解决方案，如搭建三级存储。”陈孝民指出。戴尔的三级存储解决方案进行的是对象存储，即在存储系统内输入一个对象的索引，就能把这个对象所有的信息都搜索出来，不会受到时间的限制。

MCC改善医护人员流程

除了存储解决方案，戴尔还在2010年推出了端到端的“移动临床”解决方案（MCC）。戴尔的MCC解决方案能够为医护人员带来更高的计算灵活性，方便了他们在临床诊疗时能随时查看患者的重要信息，提高诊断和决策的水平。

通过戴尔的MCC解决方案，医院能够将桌面部署在数据中心，医护人员可以根据他们的“数字身份”调用相关的应用。“数字身份”能够让医护人员只需登陆离自己最近的系统，便可以轻松访问患者的病历、医疗影像及医嘱。

医疗诊断解决方案篇6

与此同时，医院数字化、信息化、无胶片化的建设作为医疗改革的一部分，在近几年备受关注，作为医学影像信息化发展的重要推动者，爱普生公司携全新的医学影像光盘印刷刻录解决方案亮相本次研讨会。

爱普生医学影像光盘印刷刻录解决方案是将爱普生医学影像光盘印刷刻录机通过医学影像光盘刻录管理软件直接连接在CT、MRI等医学成像设备或PACS等系统中，自动接收医学影像设备或系统发送的患者检查信息，并将接收到的信息刻录到医学影像光盘里，为患者诊断提供便利，受到参会者的广泛关注。

医学影像光盘取代传统使用的胶片，已经成为医疗信息化改革的必然趋势。长期以来，国内医疗机构的放射科、影像中心等部门，都使用传统的医疗胶片保存患者的CT、MRI、超声波等检查信息。胶片成本高，存储文件类型单一、携带不方便，制作过程不环保。而光盘储存量大、支持多文件类型、携带方便，环保型好，非常适合代替传统胶片成为医学影像存储介质。而且早在2012年，国家发改委、卫生部、中医药管理局就在《全国医疗服务价格规范》明确规定：“所有胶片和各种图文报告成本均包含在该医疗服务价格项目中，不得另行收费。图像较多时，可以用光盘等存储介质替代胶片，不得另行收费”。2014年1月7日上海市物价局、上海市卫生和计划生育委员会、上海市医疗保险办公室三部门也联合《关于规范和调整本市换药等部分医疗服务项目和价格的通知》（沪价费〔2014〕6号），规定了相关的医疗服务收费标准，取消了一部分医疗胶片的收费，医院成本增加。相比之下，光盘价格低廉，存储容量大及保存时间久、环保、携带便捷等等优势是取代传统医疗胶片的最佳选择。

众所周知，医院每天都会采集到大量的医疗影像信息，如何高效的完成医疗影像光盘制作，爱普生为此提供了智能化、自动化的解决方案，这就是爱普生医学影像光盘印刷刻录解决方案。

爱普生全新医学影像光盘印刷刻录解决方案是基于DICOM网络环境下快速、高效、按需发行的全自动医学影像光盘印刷刻录输出方案，它让医学影像资料的存储、备份、电子病历的分发更为便捷，全面助力医学影像光盘在医院的推广使用。爱普生医学影像光盘印刷刻录解决方案包含两大部分――医学影像光盘刻录管理软件和爱普生医学影像光盘印刷刻录机，它可以与CT、MRI、PET、DR、CR、DSA等数字化影像成像设备连接，还可与PACS、HIS、RIS等系统连接，自动接收医学影像设备或系统发送的患者检查信息。并将接收的患者检查信息刻录到医学影像光盘里。而且医学光盘储存文件类型多样，不仅可取代传统胶片进行医学影像存储，还可以拓展应用范围，对新生儿出生过程、手术过程进行录制储存，还可以取代纸质病历，将带有患者病历数据、诊断信息、影像资料的电子病历进行分发和归档。全面支持医院数字化、信息化、无胶片化的建设需求。

另外爱普生医学影像光盘印刷刻录解决方案中的医学影像光盘刻录管理软件是全面的智能信息管理平台，具备强大的数据管理和查询功能，符合IHE、PDI规范。还自带专业医学影像浏览器，提供丰富的影像后处理和传输功能。医生根据诊断需要将患者影像信息刻录在光盘上后，光盘中自带的影像处理功能可对影像进行如窗宽窗位调节、动态影像的播放、放大缩小、翻转旋转、放大镜、锐化、浮雕、定位线、测量、标注、融合等操作，可以在任意电脑中浏览图像和进行图像处理，方便医生参与业务交流时，在其他计算机上进行图像查询、处理。光盘便于携带的特点不仅方便了医生将医学资料在医院外交流，也方便了患者将储存有自己病例资料和动态影像资料的光盘带到其他医院，或者让其他专家作出诊断意见。解决了在诊治危重病例或邀请外院专家会诊时，调阅胶片难度大，不易递送的难题。

医疗诊断解决方案篇7

1资料与方法

1.1案例资料选择1999年1月至2008年12月所受理的586例尸体检验案例，严格按照医疗纠纷的定义，挑选与死亡有关的医疗纠纷案例。每例的档案资料包括鉴定委托书、临床病历资料、法医病理学尸体检验记录及鉴定书等，部分案例还包括法医毒物分析等。

1.2主要方法首先，查阅相关文献资料，并设计统一表格;其次，查阅档案资料，逐项登记查阅内容。主要内容包括以下6个方面:死亡原因;死者的性别、年龄;死亡及尸体检验时间、死亡至尸体解剖的间隔时间;医疗纠纷案例发生科室;引起死亡的疾病;临床诊断与病理诊断符合率。其中，发生地点分为医院、个体诊所和非法行医。医院包括各级各类医院，个体诊所指个人执业小诊所。发生的科室分内科、外科、妇产科、儿科、门(急)诊和其他科室等6种。

2结果

2. 1死亡原因586例医疗纠纷案例中，21例(3. 59%)死亡原因不能查明，565例死亡原因明确的案例中以病死(包括猝死和因疾病死亡)最多(526例，89. 76% )。在526例病死的案例中猝死357例，占病死的67 . 87 % 。526例病死的案例中，心血管系统疾病196例(37. 26% )，呼吸系统疾病94例(17. 87% )，中枢神经系统、内分泌及免疫系统、泌尿生殖系统、消化系统疾病共236例(44. 87%)。

2. 2死者的性别、年龄分布586例医疗纠纷案例中，男324例(55.29%)，女262例(44. 71 %);男、女比例为1.24 : 1.00。因死亡而产生医疗纠纷者的年龄为出生1d至82岁，10岁以下151例，男103例(68. 21 % )，女48例(31.79% )，其中1岁以下婴儿及其新生儿89例，占10岁以下儿童的58. 94% ,占本组资料总数的15. 19% ; 11~20岁37例(6.31%) ;21~50岁278例(47. 44% ) ; 50岁以上120例(20. 47 %)。

2. 3自死亡至解剖的间隔时间本组资料中，以死后24 h内进行解剖的案例最多(331例，56. 48% );24~48 h进行解剖案例105例(17. 92% ) ;48~72 h进行解剖案例40例(6. 83 % ) ; 72 h以后才进行解剖者110例(18.77% )。

2. 4临床病理诊断符合率本组资料中21例死因不明(3. 59% );其余565例中，临床诊断与法医病理诊断符合者131例(23. 19% )，基本符合者240例(42. 48 % )，不符合者194例(34. 33% )。

2. 5医疗纠纷的类型经法医病理学鉴定发现，具有明显医疗过错(医疗事故)者仅39例(6.66%)不计21例死亡原因不明者，其余526例均为非医疗事故(89. 76% )。

2. 6医疗纠纷发生的地点和科室586例涉及死亡的医疗纠纷案例发生的地点中，个体诊所164例(27. 99% )，非法行医36例(6. 14% )，其他各级各类医院共386例(65. 87% )。发生于医院的386例医疗纠纷案例中，以妇产科占多数(121例，31. 35% )，其余依次为内科90例(23. 32% )，外科77例(19. 95% )，儿科46例(11.92%)，门(急)诊35例(9.07%)，其他科室17例(4. 40% )。

3讨论

医疗纠纷是指在医疗护理过程中，由于某些原因，患者及家属或者其他单位对医院的诊断、护理、治疗等工作中的某一项不满意或者与医护人员发生争执，在事实真相未查明之前，均称为医疗纠纷。随着人们的维权意识和法律意识的不断提高，在医疗纠纷发生后，时常采取一些极端手段，严重影响了医院的正常工作秩序，有悖于和谐社会的构建。

本组资料中男、女比例为1. 24:1. 00，但在10岁以下年龄组中，男性占68. 21 %，可见男性儿童及婴幼儿的死亡较容易引起医疗纠纷。这可能与我国重男轻女的观念及现行的计划生育政策有关。因此，医护人员在对儿童及婴幼儿的诊疗过程中，更应该慎之又慎，以减少乃至避免此类医疗纠纷的发生。

医疗纠纷也可以发生在诊疗过程中的各个科室。本研究中，内、外科和妇产科发生的比例分别为23. 32% ,19. 95%和31. 35%，以妇产科最多见，这与国内有的文献报道不一致。分析其原因可能与收集病例的年代和地区不同有关。但作者发现发生在手术科室(包括外科和妇产科)的纠纷比例共51. 30%，这与张益鹊、苏勇林等报道手术科室纠纷发生率较高基本一致。

本组资料中，门(急)诊科室发生医疗纠纷的案例有35例，占9.07%，但仍应引起临床工作者的重视。作者对所有数据分析后发现，在个体诊所发生的医疗纠纷所占比例较高(27.99%)。分析其高发原因主要是:(1)个体诊所有其自身条件的限制与不足，各种医疗检查设备不全，难以对患者进行正确诊断;(2)个体诊所医生的水平良莠不齐，有些医生甚至以谋取商业利益作为开诊所的主要目的;(3)近阶段，个体、私人行医不断增多，到个体诊所就医的患者逐渐增多，在一定程度上导致诊所纠纷增多。

本研究中，因自身所患疾病引起的死亡占89. 76%猝死是主要原因，说明与死亡有关的医疗纠纷主要是自身疾病所致。引起死亡的疾病主要包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌及免疫系统疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病，其中以心血管系统疾病最多见，其次为呼吸系统疾病，与文献报道一致。喻林升等报道90例医疗纠纷案例中，心血管系统疾病占35. 56%，呼吸系统疾病占32. 22%。本组资料表明，心血管系统疾病和呼吸系统疾病是引起死亡的前2位病因。

医疗诊断解决方案篇8

1资料来源与方法

1．1资料来源2007年1月1日－2012年12月31日期间医院医患办公室记录并已处理的233起投诉案例。其中，抽取3起案例作为典型案例，抽取标准为由患者首次投诉至医患办公室，并经法院判决或调处解决的案例。典型案例收集内容包括患者口述，工作人员详细记录的文字材料;门诊、住院病历、处方、实验室检测和辅助检查结果;法院判决词或调解书。典型案例访谈对象及人数为患者及患者家属，共计6人;经治医生、科主任及相关医务人员，共计10人;医患办公室工作人员及负责人共4人;律师、法院审判员及庭长共8人。

1．2研究方法经审核，233例案例资料均记录完整，为有效资料。将案例中的投诉地点、投诉时间、被投诉人、投诉事由、处理结果等数据录入Excel表格，并应用SPSS13．0对数据进行描述性分析;总结案例的发生、发展、变化、升级和结果，然后进行归纳分析。同时，将访谈笔记和典型案例资料收集内容作为解释现象的参考依据，并对典型案例分析后的结果进行分类，总结出案例所反映的内容，与233例资料统计分析结果进行比较，挖掘其内在联系与不同。

2结果

2．1医疗纠纷分布情况医院六年的医疗纠纷的时间分布趋势如图1所示，发生次数最多的年份为2008年，此后呈逐年降低趋势，2011年发生次数最少，2012年有所反弹。在地点分布上，住院部出现医疗纠纷的次数最多，发生纠纷数占总纠纷数量的81．55%。在190起住院部发生的投诉案例中，除有1起是在住院部收费处发生之外，其余住院部189起案例中，手术科室比非手术科室的纠纷发生率要高，手术科室占63．49%，骨科、妇产科和外科等手术科室，以及脾胃病科、肿瘤科、针灸科和心病科等非手术科室是最易引发纠纷的科室。此外，被投诉人员中，最易产生纠纷的人员为医生，见表1。

2．2医疗纠纷产生原因对医疗投诉案例中记载的投诉事由进行归纳总结，发现医疗纠纷产生的原因包含医方、患方和第三方原因，见表2。

2．3医疗纠纷原因典型案例分析

2．3．1案例1。某女，32岁，因畏寒、月经不调来院就诊，在长达一年半的治疗中，医生共为其开具154剂中药饮片，每剂含寻骨风20克，后患者以中草药寻骨风超出了常规使用剂量，导致其患上慢性肾炎、慢性肾衰(尿毒症期)为由，将医院告上法庭。对本案例的相关人员访谈，医患双方各执一词。患方认为根据《中药大辞典》和《中华临床中药学》记载:寻骨风使用剂量应为9－15克，而接诊医生的用药量明显超过了规定剂量，且寻骨风的主要成份马兜铃酸的毒副作用会导致肾衰竭。因此，是医方滥用中草药物的行为导致了其病情的恶化。主诊医师则认为，自己的诊疗行为并无过错，寻骨风的使用是根据患者风湿性关节炎的病情开具的药物，而且依据其多年的行医经验，未听说寻骨风会引发肾病的不良反应报道。而法院认为，在患者有小便异常的情况下，接诊医生未作血、尿常规、肾功能等相关实验室检查，负有监测不到位的过失责任，但患者的慢性肾功能衰竭(尿毒症期)为自身疾病自然转归所致，故医院与患者应各负50%的责任。

2．3．2案例2。某女，26岁，因停经来院就诊，接诊医生开了红花逍遥胶囊，患者服药六盒后仍不见效，到其他医院作B超检查，发现宫内早孕6周，遂与医院发生医疗争议。对本案例的相关人员访谈，患者认为接诊医生在未对其作任何抽血化验、尿检及B超检查的情况下，仅凭其自述月经不调就轻易下诊断，开具舒肝理气活血的药物，此药为孕妇禁用，会对胚胎造成影响。医生的错误诊疗行为导致其进行人流手术，因此，医院应赔偿医药费、精神损失费等。主诊医生则称，根据中医“望闻问切”和患者自述病情判断患者系月经不调，未给患者开具检查是因为患者称其经济困难，不愿意做相关的临床检查。调解此纠纷的管理者却认为，医生未按诊疗规范接诊患者，而不应以患者不愿配合检查为由，仅凭行医经验而无实验室数据支撑就草率诊断，因此，医生应为自己的不当诊疗行为负责，给予患者一定的经济补偿。

2．3．3案例3。某男，19岁，因慢性乙型肝炎在医院门诊就治，4年来一直服用中药对症治疗，半年前患者突发腹痛，经B超检查发现肝脏有肿瘤，该患者后经医治无效后死亡，患者家属无法接受这一事实，遂发生医患纠纷。在纠纷调解中，患方坚持认为，长达4年的治疗中，接诊医生从未为其做B超检查，如若早日发现肝部有肿瘤，可及时对症治疗，因此，患者死亡系医院贻误病情所致。经治医生辩称，患者家境贫穷，且长期在外打工，每次均由其家属代取药。另外，肝癌早期无明显症状，且难以被B超检查发现，因此患者死亡系其本身疾病转归所致，而并非医院漏诊。调查人员认为，接诊医生对患者的疾病转归风险性认识不足，且未做到对患者的“望闻问切”，因此医生负有一定责任。

3讨论

本次研究结果显示，中医院医疗纠纷发生情况和引发纠纷的医方成因中的部分原因与综合性医院存在共性，普遍表现为:住院部纠纷发生率高于门诊和急诊［2］，医生因服务态度、语言沟通和医德医风问题［3］成为最易被投诉的人员。但中医院的医疗纠纷成因也有其独特性。

3．1医方成因特点233例医疗纠纷原因分析结果显示，由医方原因引起的频次为145。其中，中医诊疗的局限性和不规范性这一中医特色较为明显的原因出现频次较多，主要表现在以下4个方面。

3．1．1中医诊断无实验室检查数据支撑。中医学理论体系是一种“关系本体”，虽然它可以很好地告诉你“是什么”，但还不能很好地从生物学的角度解释“为什么”［4］。然而，由于历史原因，中医证的诊断缺乏客观化的标准，让人难以把握。［5］在3起典型案例之中，医生的诊断都缺乏相应的临床检验数据支持，更多的是依靠“望闻问切”以及长期以来积累的临床经验来为患者作出诊断。这样的诊断流程使得在3起医疗纠纷的鉴定结果中，医生不可避免的需要承担部分责任。

3．1．2对中药毒副作用认识不准确。根据药监部门的通报、医学研究文献和专业网站资料的显示，中药本身的毒性及用法、用量不当，中药、中西药配伍应用不当以及剂型和给药途径的改变［7］，均会造成人体肝、肾及神经功能损伤或致癌等。案例1中，临床医务人员在使用中药时，未对药物副作用进行追踪观察研究，只靠医生诊治经验使用药物。因而在使用药物出现副作用时，医生无法出具客观疗效评价的有效证据，这便成为医患双方争议的焦点所在。

3．1．3对疾病的转归及风险防范认识能力不足。在典型案例3中，根据流行病学及实验研究资料表明:乙型肝炎与肝癌关系最密切。作为长期从事肝病专业诊疗工作的医务人员应对该病的风险存在一定的预见性，从而在诊疗活动中进行适当的早期干预和密切的观察追踪，以延缓疾病的转归。但案例3中，医务人员忽视了这一点，从而产生医疗纠纷。

3．1．4中医适宜技术不良反应。推拿、针灸、热敷等引起的不良事件已被世界广泛关注。如最能体现中医特色的针灸会引起晕针、滞针、断针、烫伤、过敏以及引起一些严重的并发症，如急性感染，出血和内脏、神经组织的直接损伤等不良事件。这也使得在医疗纠纷发生地点分布中，针灸科成为纠纷较多科室的原因所在。

3．2患方成因特点从引发医疗纠纷的患方成因来看，本次研究由患方原因引起的医疗纠纷频次为91，其中首要原因是患者对中医疗效将信将疑，频次高达42。很多患者在疾病困扰、求治西医无果的情况下，认为中医在慢性病和疑难杂症的治疗上效果较好，中医疗法在中国有着优良传统，老中医经验丰富［11］，或权衡中西医医疗收费标准后，认为中医价格低廉，而选择到中医院就治。案例2、3中患者经济条件均比较紧张，选择求治中医，以减少检查费用的开支。患者的另一特点是对中医疗效期望值过高，研究结果中这一原因出现的频次为34。有些患者盲目崇拜中医，但忽略了中医的局限性、特殊性及风险性，一旦中医疗效低于预期，便会将责任完全推给医务人员。

4结论

医疗诊断解决方案篇9

关键词：医疗过失 转院义务 值班医生 待命医生 医疗事故罪

医疗服务的质量不仅取决于医务人员是否具备一定的医学知识和专业技能，更取决于诊疗所必要的医疗设备以及人力、物力等医疗资源的配置是否充足。但是，由于经济、地理、社会等各方面的原因，医疗资源的配置水平在不同地域以及不同医疗机构之间往往是参差不齐的；与平常工作日相比，夜晚和节假日的医疗资源配置也会发生变化。前者是医疗资源配置的空间性差别，后者是医疗资源配置的时间性差别。由于这些差别的存在，患者并非在任何地方、任何时间都能获得所期待的诊疗服务，医疗资源配置问题诱发的医疗纠纷案件也不在少数，近年来，此类案件甚至进入到刑事司法的视野。我国在1997年全面修订《刑法》时新设医疗事故罪，用以处罚医务人员诊疗中的严重不负责任行为。当医务人员在诊疗中尽了最大的努力，却因医疗资源配置的限制没能提供患者方所期待的诊疗而被问责时，能否以医疗资源配置问题为由提出抗辩？这是值得探讨的问题。如果一概肯定，就意味着医疗资源配置问题带来的风险完全由患者承担，这不利于患者保护；如果一概否定，对于诚实利用现有资源努力实施诊疗的医务人员而言，会打击他们的积极性，也有单纯根据事故结果客观归罪的嫌疑。笔者结合国内外实践和学说中积累起来的经验来阐明医疗资源配置对医疗上注意义务的设定以及医疗过失认定的影响。

一、医疗资源配置的空间性差别

医疗资源配置的问题会增加医疗行为的风险性，但是，另一方面，如果只有医疗资源配置充分了才可以开始实施治疗，就会导致很多病人得不到及时有效的救治。因此，在判断医务人员的过失责任有无时，应该探讨的第一个问题是，在医疗资源配置不足的情况下，医务人员应尽到什么样的注意义务。如果医务人员没有违反注意义务，那么，虽然受医疗资源配置的限制没能提供所期待的诊疗服务，也不能因此追究医务人员的过失责任，更不能追究刑事责任。如果医务人员违反了注意义务，那么，应该探讨的第二个问题是，医务人员是否在诊疗过程中“严重不负责任”。第一个问题的核心在于，医疗过失是否存在。第二个问题的核心在于，以医疗过失存在为前提，是否达到了可罚的程度。

（一）医疗过失的判断标准

在科处医疗上的注意义务时，不能无视医疗资源配置的空间性差别。这一基本立场在我国的法律及其解释中已经得到了认可。我国《侵权责任法》第57条要求，医务人员应该尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务。我国立法部门、学界和司法界观点认为，应该视具体情况而定，地域、医疗机构的等级等都是有可能影响医疗水平的具体情况。〔1 〕可以初步得出的结论是，应该在医疗资源实际能够确保的医疗水平限度之内给医务人员科处诊疗义务。但是，由此还不足以断言，在任何情况下，医务人员都能够以医疗资源配置问题为由为没能提供患者所期待的诊疗服务进行抗辩。

1.医疗水平的分层考察

为了说明医疗资源配置对医疗上注意义务的影响，笔者考察了美国、日本和德国三个国家处理此类问题时采用的做法。

在美国，普通法院早在19世纪80年代就提出了医疗水平设定的地域原则。根据此原则，应该具有同样地域中有通常能力和技术的医生所拥有的技能，没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。〔2 〕“同样地域”不限于被告医生所在地，也包括同等水平的类似地域。划定“同样地域”的范围时，应该考虑“人力、医疗机关、可供诊疗使用的先进设备、最新文献以及技术的获取情况、地域中其他医生的知识和技术水平”等。〔3 〕 历史上，采用地域原则的必要性在于，在乡村从事医疗的人获得或使用新知识和新技术的机会少；并且，倘若不分地域、城乡，按照统一标准来要求医疗上的注意义务，可能导致没有人愿意到乡村从事医疗活动，从而使大量乡村居民失去接受医疗的机会。〔4 〕

然而，20世纪80年代以后，现代交通的发展、情报收集手段的进步以及医学教育在联邦和各州辖区内的标准化在某种程度上促进了专业技术领域内技能的标准化。〔5 〕在这样的背景下，美国法院开始强调以“全国标准”来统一要求医疗服务的水平。〔6 〕在理解全国标准时需要特别注意的是，纵然肯定了全国标准，也并不意味着医疗的地域性差距对医疗服务质量的影响可以完全消除，其影响仍然体现在两个方面。一是，当下，医疗的地域性差距在逐渐缩小，但是，先端医学知识和技术的普及程度在不同地域之间仍然存在着难以消除的差距。二是，纵然肯定了全国标准，但在实施那些对医疗设备和人力、物力配置有较高要求的诊疗行为时，实际能够达到的医疗水平仍受制于医疗现场可供利用的医疗资源的配置情况。〔7 〕

日本法中，战后，常用“医疗水平”这一概念来表明可以期待一个普通医生尽到的注意义务。一般认为，医疗行为的恰当实施不仅需要医务人员有一定的知识和技能，更需要完成治疗所需要的医疗设备等人力、物力条件得到满足，明知医疗资源配置不足却仍然冒险实施治疗的行为是法所不允许的风险的创设，造成后果的，医务人员应该为此承担过失责任，甚至是构成业务上的过失致死伤罪。〔8 〕

在20世纪80年代之后，用以定义医疗上注意义务的医疗水平自身的含义成为日本法院争论的焦点。这场讨论的契机是，在当时的眼科治疗中，医生在诊断早产儿的视网膜症时怠于采用“光凝固法”这种先端诊疗方法，从而引发了一系列的医疗事故。像光凝固法这种先端医疗技术总是首先由医疗资源丰富的大医院或高端医疗机构研发出来，并应用于临床，临床效果得到专家的普遍认可后，开始逐步推广，普及的程度在不同地域或不同等级的医疗机构之间存在着差异。争论的问题是，是否应该用全国统一标准来要求医生采用或不采用这一诊疗技术。具体而言，是否只要尚未达到全国范围内医疗机构都有条件应用此技术的普及程度，采用该技术就不是医疗上的注意义务？日本最高法院在1995年6月9日的判决中明确提出了“医疗水平的相对性”原理。经调查，本案发生在1974年，当时，光凝固法作为眼科诊断方法，其“有效性和安全性”在专业领域内已逐渐得到了认可，并且临床应用的普及度在提高，虽然没有达到全国范围普及的程度，但已经可以期待其成为新的医疗水平。换言之，本案的当时正是新的医疗水平逐步取代旧的医疗水平的过渡时期。以此为前提，最高法院认为，新技术的普及“所需要的时间会根据医疗机关的性质、其所在地域的医疗环境的特性、医生的专业等情况的不同而不同，相关知识的普及以及付诸实施所需要的技术和设备等的普及所需要的时间也存在差异”，因此，在设定医疗水平时，“应该考虑此医疗机构的层次、其所在地域等诸多情况，并且，当新技术相关知识在与此医疗机构处于同一层次的医疗机构中有相当程度的普及，可以合理期待此医疗机构已经具备了上述知识时，特别情由除外”，应该要求与上述知识相应的医疗水平。〔9 〕本判决的立场也得到了学者的广泛支持。〔10 〕

  德国法中同样承认医疗资源的配置影响着医疗上注意义务的判断。德国联邦普通法院在最近审查的三例案件中明确运用了这一判断规则。在第一则案件中，患者入院后，需要进行心脏手术，但当时医院不能马上提供手术必须的人工体外循环机，主治医生综合考虑到当时患者的病情之后，决定手术延期实施，结果，患者在手术前脑梗发作，半身不遂。争议的问题是，医生决定手术延期是否存在过失。德国联邦普通法院在1991年7月10日判决中指出，应该考虑“医疗服务体系的不完备、财政以及经济上的限制”，在德国全国范围内，可供使用的人工体外循环机数量有限，实施心脏手术的能力因此受到限制，再考虑到本案当时患者病状并非危在旦夕，且病情发展在医生可控制的范围内，综合上述情况，医生决定手术延期是不存在过失的。〔11 〕德国联邦普通法院在1993年12月14日中判决又进一步提出了“用以判定医疗水平的标准”这一概念。案件发生在地方医院，两名医生和一名助产医生负责接生双胞胎，接生过程中，因为人手不够，怠于观察母婴状况，婴儿因分娩过程中供氧不足发生脑部障碍。根据专家证言，此类案件中，在接生双胞胎婴儿时，为了确保母子安全，理想的医务人员配置是，为一个婴儿配置一名小儿科医生和一名掌握心肺复苏术的护士，另外由专门的医务人员负责对母体进行观察。原审法院采用专家证言，认为负责接生的医务人员人手不足，这是事故的原因。在这一点上，医疗方存在过失。联邦普通法院撤销原审判决，理由是，专家证言所提出的水平是大学附属医院以及“周产期母子医疗中心”等专业性医疗机构可以达到的理想医务人员配置水平，不允许没有区分地适用这一医疗水平，而应该根据“行为当时，此时此地实际上可能提供的医疗服务的实际状态”、采用与此相应的医疗水平，这样确定的医疗水平“不是最理想的，却是充分的”。〔12 〕第三则案件中，原告因肾动脉狭窄而入住被告医院，在住院过程中突发并发症，需要接受紧急气囊血管成形手术。因为被告医院没有能力立即组建一支可以实施此高难度手术的医务人员团队，因此，安排原告转院。原告转院后接受了紧急手术，但是，仍然因为手术太迟，而在手术后出现了高血压、头疼、眩晕、疲劳困顿等后遗症，以至于失去了工作能力。原告认为，被告医院没有一支胜任紧急气囊血管成形手术的医务人员团队，存在过错，据此提起诉讼，但败诉。根据专家证言，本案发生时，气囊血管成形手术已经成为治疗心血管以及肾脏动脉阻塞等疾病的常用治疗方法，但是，医疗机构中并非总有能够实施此手术的医务人员团队随时待命，应对紧急情况。考虑到当时医疗资源配置的实际状态以及财政、经济上的限制，原审法院认为，被告医院没有组建一支随时待命的脉管外科手术的医务人员团队没有偏离当时的医疗水平，不存在过错。〔13 〕德国联邦普通法院在1994年7月12日作出决定，支持原审判决，不受理此案的上告。〔14 〕

德国联邦普通法院的立场也得到了学者的赞同。学者对此的解释是，因为财政上和经济上的限制，所以法律上能期待医疗机构或医生提供给患者的医疗服务是有边界的，该边界圈定了医疗服务的范围，当治疗疾病所需要的人力、物力配置超出了这一范围时，患者只能忍受人力、物力不足所带来的风险。〔15 〕换言之，当患者要求医院或医生提供的医疗服务超过了其可能提供的医疗服务的范围时，患者就会面临着所要求的医疗服务不能被提供的风险，而这种危险只能被视为是患者生病所伴随的风险，由患者本人来承担。〔16 〕

在理解医疗资源配置对医疗上注意义务的影响时，特别需要注意的是，并非在任何情况下都允许以相对标准来设定医疗水平。正如德国学者所指出的那样，作为医疗的一般水平，存在着一条不可欠缺的基准线。这条基准线的存在为法所允许的医疗上的风险设定了上线，降到了基准线以下的诊疗行为本身就是在创设法所不允许的危险。〔17 〕笔者认为，这里的基准线应该与美国法院所提出的“全国标准”相对应。

结合上述对域外法的考察，笔者提出，应该区分三个层次来理解医疗资源配置对医疗水平以及医疗上注意义务的影响。

第一层次是“医疗资源配置绝对应该充足的领域”，一般是基础医疗和所需要的医学技术、设备等相对简单的诊疗领域。任何一个国家或社会为了保障医疗行为的安全，都会对医疗的质量有一个底线性的要求，通常是通过行政上对于医疗行业准入标准的设定来把握这一底线的。这一底线设定得多高多低，取决于全国范围内为了达到这一底线所需要的医疗资源配置是否能够得到满足。换言之，任何一个医疗机构只要获得了行业准入的许可，就可以期待其应该配备了完成这一最低水平的医疗所需要的医疗资源。在这一领域中，不允许以医疗资源不足为由提出抗辩。在美国是全国标准的适用领域，在德国和日本法上也规定了不得偏离的医疗水平最底线。

结合上述原理来分析一下我国发生的一则医疗事故纠纷案。本案中，被害人龚某服毒自杀，晚上7点左右，被送至樟树市第二医院抢救，进院后医疗设备破旧，洗胃管下端漏水，进水不理想，又改用胃肠减压管，准备注射器洗胃，但胃肠减压管下到食道后打了一个结，洗胃再次失败。这时又来了一名中毒的病人，主治医生就去抢救，龚某交由护士按时注射药物解毒（人手不够，主治医生脱岗）。第二天早上7点，主治医生检查时，龚某昏迷不醒，继续注射药物解毒，但是病情加重，最后抢救无效死亡。〔18 〕

法院认为，医务人员两次采用洗胃管及胃肠减压管等方法对其进行肠胃清洗抢救，患者因过量服毒后抢救无效死亡，被告医务人员对患者的治疗态度是积极的，医院方没有失职行为，无过错。对判决的批评意见指出，医院有义务对自己的医疗设备进行经常性检查，在有关医疗设备不能正常运转的情况下应该有备用设备或备用方案，在这一点上，医院方是有过错的。〔19 〕

笔者认为，在医疗设备老化和没有备用设备这一点上，判断医疗方是否有过错的关键在于，是否可以期待全国范围内像樟树市第二医院这样的医院配备洗胃管及胃肠减压管等设备。如果可以期待，那么配备上述设备就是医疗水平的最低标准，医院方所提供的医疗服务低于最低水平，其行为违反了医疗上的注意义务，存在过错。 第二层次是“医疗资源配置相对不足的领域”，主要是指对人力、物力要求相对较高的复杂医疗或高端医疗领域。在这一领域中，有必要承认医疗水平的相对性，给医疗方科处与可供利用的医疗资源相应的注意义务。在美国是地域标准适用的领域，日本最高法院审理的新生儿视网膜症案，德国联邦普通法院审理的三则案件都是典型的例子。

作为第二层次的延伸，可以再区分出第三层次，即，“医疗资源配置绝对不足的领域”。在这一领域内，疾病所需要的医疗超过了当时医疗服务的整体水平。在这种情况下，医疗资源配置绝对不足可以成为否定医疗过失的抗辩事由，治疗失败的风险应由患者方承担。

结合上述原理分析我国发生的另一则案例。本案中，患者黎某到大冈卫生站就诊，医生为其实施注射，静脉推注药品过程中，黎某出现不良反应，大冈卫生站立即采取注射肾上腺素等应急处理，并呼叫“120”急救中心，将黎某送往井石镇医院救治，但到达后，患者经抢救无效死亡，死因是注射药物所导致的过敏性休克。〔20 〕

一审法院认为，卫生站制度不完善，未配置必要的抢救设施、药物和氧气，同时，该卫生站的医务人员对现场抢救技术的知识不足，这些原因导致了在突发事件的抢救中不能做到足够的安全保障，也因此未能有效减低损害，因此，卫生站存在一定过错，应该承担赔偿责任。〔21 〕与此相对，二审法院认为，应当综合考虑该医疗机构的性质、医疗环境的特点等情况，考虑到卫生站在医疗体系中的地位和其具体条件的限制，不能要求在村卫生站工作的医生与在全国性大医院工作的医生有相同的技能与注意义务，在卫生站工作的医生已经采取了立即对黎某注射肾上腺素等措施，并且及时安排其转医，原审判决的赔偿额过高。〔22 〕

笔者认为，首先，本案所需要的医疗在高级医疗机构井石镇医院是可以被提供的，因此，本案不属于“医疗资源配置绝对不足”的情况。其次，如果经查证，在患者突发过敏性休克的案例中，抢救所需要的技术以及提供相应技术所必备的人力、物力不属于基础医疗的范畴，就全国范围看，像大冈卫生站这样的医疗机构一般不具备抢救能力，那么此案就应该属于“医疗资源配置相对不足”的情况，在这种情况下，应该科处给医疗方与其可利用的医疗资源相应的注意义务。由此可见，在分析本案时，不能像分析前文介绍的洗胃设备故障医疗事故案那样，以“未配置必要的抢救设施、药物和氧气”等为由直接肯定卫生站的过错。而这正是一审法院所忽略的。二审法院考虑了医疗水平的地域性差异，给医疗方科处与其所“在医疗体系中的地位和其具体条件”相应的注意义务，这是值得肯定的恰当判决。

2.转院义务和紧急情况

在医疗资源配置绝对应该充足的领域内，医疗水平的评价是基于全国标准，因此，在个案中，因医疗资源配置问题所导致的任何低于全国标准的诊疗服务都是偏离了医疗上注意义务标准的过失行为。换言之，法所禁止的行为是在医疗设备或人力、物力不足情况下的冒险诊疗。但是，如果法律上只是机械要求，就会导致患者被搁置，得不到及时的诊疗。

同样，在医疗资源配置相对充足的领域内，难以强求一名在乡村诊所从事诊疗的医生像一名在大学附属医院从事诊疗的医生一样提供相当水平的诊疗；即使是同一名医生，也可能会因医疗现场上可供使用的医疗资源不同，而提供水平不同的诊疗服务。但是，如果法律上只是简单地要求医务人员提供与医疗资源配置水平相当的诊疗服务，就会剥夺患者得到更高水平诊疗服务的机会，这便会削弱法律上对患者生命健康权的保护力度。

在上述两种情况下，为了矫正医疗资源配置的空间性差别，从而加强对患者生命健康权的保护力度，法律上给医务人员科处了转院、转医的义务（以下统称为转院义务）。当医疗方能够预见到，以现有医疗资源不足以达成所期待的治疗效果时，应该及时安排将患者转送到医疗资源配置相对充足的高层次诊疗机构，有特殊情况的除外。

转院义务在域外法中已经得到了广泛的承认。最常见的情况是，在地方诊所从事诊疗的医生在现有医疗资源无法提供患者所要求的医疗服务时，有义务及时把患者转送到医疗资源丰富的大医院。另一种典型的场景是，在先端医疗领域，如果一种新的诊疗技术已经作为一种新的医疗水平开始在全国范围内推广，但在被告医院及其所在区域内尚未普及，在这种情况下，紧急情况除外，医疗方的转院义务也会成为问题。

在我国的司法实践中，转院义务也已经得到了关注。例如，上文所举的大冈卫生站医疗事故案中，二审法院说明减轻医疗方责任时，除了医疗方尽力救治之外，还提出了及时安排转院这一点。可以解释为，二审法院给医疗方科处的义务中也包含了转院义务。

需要注意的是，在三种情况下，医务人员的转院义务可以被免除。

其一，在紧急情况下，虽然人力或物力的不充足提升了诊疗的危险，但是，如果医务人员不立即冒险进行诊疗，而是怕自己承担责任，安排患者转院，就有可能导致治疗延误，把患者置于更加危险的境地，甚至是得不到任何救治的绝境。在此，比较衡量人力或物力的不充足可能带来的治疗失败或医疗水平下降的危险和冒险救治所能达成的治病救人的利益，后者优越于前者的情况下，冒险治疗可以得到允许。这是“法所允许的危险”原理在此类案件中的适用。

例如，在日本的文献中经常举出的例子是，列车颠覆之际，医学院的学生是在场人员当中唯一有救护知识的人，并在其能力限度内进行了救治。〔23 〕这种情况下，虽然事故现场欠缺有经验的医生，并且抢救所需要的医疗设备也不充足，但是，比较衡量现场抢救的危险和冒险可能达成的救命效果，其行为可以得到允许。

再例如，在德国发生的一则案件中，患者因左侧大腿被切断，入院接受紧急手术。手术中大出血，为了使用止血的医疗设备，需要再增加一个人手以确保一个人实施麻醉、另一人负责操作机器。但是，由于事出紧急，行为人只能一个人同时实施麻醉和操作机器，结果机器操作出现错误，空气进入血管，导致患者死亡。检察官撤销了对行为人的起诉。根据德国医事法领域专家Ulsenheimer的分析，本案中，一人兼任两职这种行为是危险的，但是，使用该机器是当时唯一的救命措施，行为人在综合考虑行为的危险性和必要性之后，选择使用该机器，此时的危险是法所允许的。〔24 〕

  在此需要特别注意的是，这种情况下阻却违法性的事由是上述的“法所允许的风险”原理，而不是紧急避险。这是因为，紧急避险要求避险人为了保护一个利益而侵害无辜第三方的合法利益，而上述案例中，医生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。

其二，在医疗资源配置绝对不足的领域内，在目前国内外的司法实践中，尚没有发现科处转院义务的案例。笔者对此的解释是，科处转院义务的目的在于矫正医疗资源配置的空间性差别，避免因医疗资源的相对不充足而剥夺患者获得最佳诊疗的机会，而在医疗资源配置绝对不足的领域内，这样的医疗水平的差距原本不存在，也就不再有转院的意义了。

其三，转院义务的科处以转院有可能避免患者死伤结果的发生为前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年审理的一则案件中，被告医生认识到了，所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、锁定出血原因并进行止血处理，在这种情况下，没有及时决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。法院首先作出了一个一般性判断，认为被告医生在上述情况下，应该及时安排患者转院，但是，进一步指出，根据本案中的具体情节，即便被告医生及时安排了患者转院，也无法避免结果发生，因此，否定了被告医生违反了转院义务。〔25 〕

3.小结

综上所述，只有在如下两种情况下，医疗资源配置问题可以成为否定过失责任的抗辩事由。换言之，只要医疗方以可供使用的医疗资源尽了最大努力进行救治，治疗失败的风险由患者方来承担。这两种情况是，其一，医疗资源配置绝对不充足的情况；其二，来不及安排患者转院的紧急情况。

除此之外，医疗资源配置问题所带来的风险由医疗方承担，为了排除这个风险，医疗方有义务确保医疗资源的配置至少达到了全国标准所要求的最低线；在现有医疗资源配置不足以达成治疗目的时，有义务及时安排患者转院。

（二）医疗过失可罚的判断标准

从出罪的角度看，医疗资源配置问题作为抗辩事由的两种情况同样适用于刑事案件。这是因为，能够阻却医疗行为民法上的违法性的事由也当然能够阻却此行为在刑法上的违法性。

从入罪的角度看，一个可以构成医疗事故罪的诊疗行为不仅违反了医疗上的注意义务，而且应该反应了医务人员的“严重不负责任”。与上述两种注意义务违反的情况相对应，以下分两种情况考察医疗过失可罚的判断标准。

1.严重不负责任的冒险治疗

在域外法中，医疗资源配置问题引发的医疗事故一般只作为民事案件来处理，但是，在极少数案件中，如果医务人员客观上所实施的诊疗明显偏离了普通医务人员在同样情况下能够提供的诊疗服务的水平，并且主观上明知完成上述水平的诊疗所需要的医疗资源不足以及由此可能带来的危险，那么，可以追究医务人员的刑事责任。客观上争议行为偏离了一般医疗水平这一点容易证明，争点往往是主观上的罪责认定。这里的“明知”不限于确切知道，也包括应该知道，但是，为了达到可罚的罪责程度，一般要求对危险发生的较高程度的预见可能性。

例如，德国慕尼黑地方法院2007年审理的一则案件中，妇产科医生在麻醉医和重症集中治疗专业医生缺席的情况下，在没有配置血液氧气浓度测量仪等医疗设备的手术室中，独自实施麻醉，同时进行刮宫手术，因为手术中无暇对患者进行严密观察，没有发现患者陷入心肺停止状态，也没有及时采取抢救措施，导致患者死亡。法院认为，被告人构成过失致死罪。〔26 〕关于行为人的过失认定，法院作出了如下说明。使用本案中的麻醉剂进行麻醉时，患者陷入全身麻醉的状态之后，需要对患者的生命体征进行观察，一旦发现呼吸停止，就应该立即进行抢救，因此必须提前配备好为实施上述应对措施所需要的医疗设备和有能力的医生。对此，被告人是知道的，或应该知道的，却在医疗设备和相关医生都不在场的情况下实施了手术。在说明被告人主观上“知道，或应知道”时，法院特别审查了以下事实。使用本案中的麻醉剂会带来的特定危险在麻醉学专业书籍中已有记载，所有的医生都应该知道；并且，即使麻醉事故发生的可能性很小，但是，一旦发生，就会带来致伤残或致死的重大危险，鉴于危险的重大性，因此，应该想到突发重大医疗事故的可能性；此外，根据麻醉剂生产厂家提供的情报，除非是在医院或医疗设备齐全的诊所，并由接受过麻醉科或重症集中治疗医学教育的专业医生来实施，否则不允许使用此麻醉剂。上述情节都说明了，本案中被告医生对危险的漠视具有较高程度的非难可能性。

在美国，医疗过失刑事案件数量极少，而在这极少数案件中，紧急医疗的情况除外，医疗资源配置问题诱发的案件在近年却成为刑事处罚的重点。〔27 〕最近报道的著名案件是发生在加利福尼亚州的Murray医生案。被告医生是患者的私人医生，在患者家中为其注射丙泊酚后离开，返回时，患者出现呼吸停止症状。被告医生进行了抢救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚过量导致窒息。丙泊酚是速效镇静剂，投用中需要启动特定的医疗设备对呼吸状况进行管理，因此，一般只允许在有此设备的医院使用，在患者家里使用不是“合理医疗措施”。本案中，检察官不需要证明被告医生实际上认识到了在医院之外的场所使用该药剂的危险，但是，需要证明被告应该知道此危险。〔28 〕

同类刑事案件在我国司法实践中也已经出现了。在河南省发生的第一则案件中，被告人王念三与宜阳县三乡乡马湾村村民李凤曾在韩城乡开个体诊所，后被有关部门责令停办。1997年12月李、王两人在未办理《医疗机构执业许可证》的情况下开始挂牌行医。案发当时，王念三诊断被害人患“嵌顿疝”，需做手术，同时认为被害人有肠坏死的可能，但仍在没有应急器械肠钳的情况下即行手术。手术中王念三发现被害人果真有部分肠管已坏死，但由于没借到肠钳，手术被迫中断，导致患儿呼吸衰竭，抢救无效死亡。法院认为，被告人在明知无手术所必需的医疗器械的情况下，擅自接诊进行手术，致一人死亡，其行为构成医疗事故罪。〔29 〕

  在河南省发生的第二则案件中，被告人孙某某在患者兴风玲的租房处为其治疗，治疗中使用级别过高的抗生素，同时未在医疗机构输液，出现过敏反应后，抢救措施不得力，导致患者死亡。辩护律师主张“被告人孙某某及时采取抢救措施”。法院没有采纳辩护意见，判定医疗事故罪成立。〔30 〕

在河南省发生的第三则案件中，被告人赵某某在不具备接生条件的情况下，为孕妇接生，由于对紧急情况处置不当，造成孕妇产后失血性休克死亡。法院以“被告人赵某某在不具备接生条件情况下，擅自为他人进行生育手术，造成就诊人员死亡”为由，认定其医疗事故罪的刑事责任。〔31 〕

在湖北省十堰市发生的一则案件中，陈某找到某公司职工医院员工王某，要求王某到家为其做引产手术。王某告知在家中引产有危险，让陈某在医院做手术，陈某因不愿多花钱坚持在家引产。随后，王某找到某社区卫生服务站妇产科医生郑某，一起到陈某家，为其做了引产手术。出现产后大出血，王某和郑某虽然积极施救，并安排将产妇送往市人民医院抢救。但抢救无效，产妇死亡。十堰市茅箭区人民法院以“郑某、王某严重违反医疗规章制度，在不具备引产手术条件的陈某家为陈某做引产手术，致陈某失血性休克死亡”为由，判定两人行为构成医疗事故罪。〔32 〕

在我国发生的四则案件在如下两点上与域外案件的情节类似。第一，医疗资源配置不充足是非常明显的，争议行为明显偏离了当时的医疗水平。与这一判断相关的情节是，在河南发生的第一则案件中，被告人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下挂牌行医。医疗行为伴随着风险，为了确保医疗行为由具备一定知识和技能的医务人员、在有医疗条件保障的医疗机构中被实施，国家制定了全国通用的医疗行业准入制度，行业准入标准是全国标准，也是医疗水平的最低标准。并且，必要的手术工具都没有准备好。在第二、第三、第四则案件中，被告人在不具备抢救或手术条件的患者家中实施危险的治疗。

第二，被告人认识到了，或应该认识到完成治疗所需要的医疗资源配备不足以及由此伴随的危险，却怀着侥幸心理，冒险实施了治疗。与此相关的情节是，在第一则案件中，被告人手术前已经很明确地预见到，患者有肠坏死的可能，并且，也完全清楚，处理肠坏死时需要用到的医疗设备。在第二则案件中，被告人使用了高级别的抗生素，这与德国以及美国案例中的情节相似，特定药剂的使用会伴随着特定的危险，这是医疗界周知的，作为专业的医生既然使用此药剂，就应该了解药剂的危险，应该想到存在着这样的危险，为了避免此危险的发生而在医疗设备和医务人员配置等方面做好防患于未然的准备。在第三则案件中，接生中会发生的危险也属于专业医务人员应该知晓的事情，本案中对于主观上对危险预见的认定也是比较容易的。在第四则案件中，被告人王某事先已经警告过陈某，在家中引产会有危险，让其到医院做手术，这说明被告人很清楚在家引产的危险性。

2.严重不负责任地怠于转院

在域外法中，历史上，只是把医生违反转院义务的案件作为民事侵害赔偿案件来处理，不过，最近，刑事案件也开始出现，虽然数量很少，但值得关注。这反映了医疗过失处罚范围有扩大的趋势。

在日本，名古屋地方法院在2007年审理了首例关于转院义务违反的刑事案件。在判决中，法院认为，医护人员认识到所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、对全身状况进行管理、锁定出血原因并进行止血处理的情况下，应该即刻决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。〔33 〕

在美国加利福尼亚州20世纪90年生的一则医疗事故案中，被告医生在诊所给患者做完人工流产手术后就离开了，母亲用车载着患者回家，但回家途中患者意识朦胧，被再次送往医院的途中死亡。死因是流产手术中子宫穿孔引起的大出血。法院认为，在被告人认识到出现了子宫穿孔的情况时，就应该安排患者转院，却怠于作出转院指示，以误杀罪追究其刑事责任。〔34 〕

在美国加利福尼亚州发生的另外一起案件中，被告医生在乡村医院的急诊室给患儿进行诊断后，认为以乡村医院的医疗条件没有能力对为患儿进行治疗，于是指示将患儿转送到高水平的大医院，但是，他没有叫救护车，而是让患儿的父母自己驾车送其到大医院。在转送途中，患儿呼吸停止，以至死亡。检察官以二级谋杀罪、误杀罪和故意伤害幼儿罪提起刑事诉讼。〔35 〕

上述刑事案件的共同特点是，医务人员对于现有医疗资源不足以提供恰当的治疗有具体的认识，并且有可能预见到冒险治疗所带来的具体危险。不过，正如前文所提到的那样，即使在国外，对违反了转院义务的医务人员追究刑事责任也是最近的事情。笔者认为，在考虑是否将处罚的范围扩大到转院义务违反的案件时，需要特别注意的是，转院义务的科处对于医疗方而言意味着负担，但随着救护车等转院所需要的配套医疗设施的完善，转院对于医疗方而言变得越来越容易实施。换言之，即便是科处这一义务，只是在打一个急救电话的意义上会增加医疗方的负担，而相比其救治患者的重大法益显然微不足道，只有在这样的背景之下，把转院义务违反解释为严重不负责任的行为才是妥当的，否则，对于医务人员而言过分严苛。

二、医疗资源配置的时间性差别

在一个医疗机构中，有经验的医生人数总是有限的，特别在夜晚和节假日时段分配在医疗一线的医疗资源未必充足，一线值班人员往往不是有经验的医生，很多情况下负责护理或观察患者病状的只有值班护士，由此会导致一线医疗水平的下滑。一线值班人员未能恰当处理病状，导致治疗拖延而诱发的医疗事故近年来也不断涌现出来，在什么情况下医疗方有过失，甚至是严重不负责任？这也是值得研究的问题。

（一）基本的判断规则

在患者的立场上，期待随时都是有经验的医生给自己进行诊断和治疗是理所当然的。站在医疗方的立场上，1年365天、1天24小时都安排有经验的医生在一线值班超过了现有医疗资源的负荷能力。但是，这并不意味患者不得不容忍夜间和节假日医疗质量下滑的消极结果。为了确保夜间和节假日的医疗安全，医疗系统对夜间和节假日的诊疗服务提供形态进行了改造，采用了待命医生呼叫制度。医院在任命一线值班人员（或者是护士，或者是资历尚浅的年轻医生）的同时，会任命经验相对丰富的上级医生作为待命医生，一线值班人员负责观察患者的容态和病情变化，有异常时呼叫待命医生，向其汇报情况，待命医生根据报告采取必要的应对措施。法律上评价待命医生和一线值班人员的行为时也应该考虑到夜晚和节假日医疗服务的提供形态。 1.待命医生的注意义务

关于待命医生的注意义务，争论的问题是，是否应该全程跟踪了解患者的情况，接到呼叫时，是否总应该亲临赶往医疗现场进行诊断和治疗。

首先，待命医生没有义务全程跟踪了解患者的病情。这是因为，如果科处这一义务，那么呼叫制度就没有存在的必要性了。

这一立场在域外的司法实践中已经得到了应用。例如，在德国，以一线值班人员和待命医生之间的联络畅通为前提，待命医生的注意义务只是，在医疗现场出现了一线值班人员无力应对、需要待命医生进行诊疗的情况下，根据一线值班人员的报告进行应对，这被称为“应答义务”。〔36 〕同样，在日本下级法院20世纪70年代审理的一则案件中也采取了相同的立场。本案中，被告医生将产妇术后的观察和看护交给值夜班的护士后离开病房，第二天出勤后才发现患者病症恶化，结果，因为没有及时发现，导致治疗延误，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和护士值班室在同一栋楼里，相距100米，很容易就可以接受值班护士关于患者容态变化的报告，在病状突变的情况下能够迅速应对的体制也是具备的”，在这种情况下，可以允许被告人只根据一线值班人员的报告作出应对。〔37 〕如果因值班人员没有及时报告而导致待命医生对危险情况不知，那么责任由值班人员承担。换言之，待命医生的过失责任有无只从接到值班医务人员的报告之时起才会成为问题。

其次，以对患者的观察和看护没有超过一般一线值班人员的业务能力范围为前提，待命医生可以信赖一线值班人员对患者病状作出的判断。

对于这一点，德国联邦普通法院在1983年作出的一则刑事判决中作出了明确的说明。本案中，一线值班人员是尚未取得专业医生资格的助理医生，〔38 〕负责患者的术后观察，从患者当晚表现出的症状没能正确判断出必须进行紧急手术，以至于贻误治疗。原审法院以一线值班医生“经验少，难以对病状和紧急手术的必要性作出正确判断”为由给待命医生科处亲自出诊的义务。与此相对，德国联邦普通法院指出，本来就不能期待夜间值班医生有待命医生同样的能力来进行诊断，法律上只要求夜间值班医生在发现患者情况恶化时迅速向待命医生进行报告，不能仅以夜间值班医生的能力不足以作出正确判断为由追究待命医生不亲自诊断的过失责任。显然，从抽象意义上而言，一线值班人员的能力总是低于待命医生的，如果仅以此为由就要求待命医生亲自诊疗，那么待命医生呼叫制度本身的意义也就不复存在了。因此，联邦普通法院采用的立场是正确的。

对临床病状观察或护理是否超过了一线值班人员的业务能力范围，需要进行实质性判断。在日本发生的案件中，被告医生把产后患者的夜间观察交给了两名没有执业资格的实习护士，指示其有情况时进行报告。结果，患者术后休克，值班护士没有及时发现，以至于患者没有获得及时救治而死亡。法庭上争论的一个重要问题是，在任命和信任无执业资格实习护士这一点上，被告医生是否存在着过失。法院否定了被告医生的过失，在判决理由中明确指出，“在被告人所在的卫生所中，只有无执业资格的实习护士来担任值班护士，这即便不是理想的值班体制，但也不能因此就认为是违法的。再有，值班护士一直作为医院的实习护士从事医疗活动，有长达七年的值夜班经验；被告人把量血压、测体温、脉搏和静脉注射等事项一一教给了值班护士；值班护士有丰富的看护剖腹产患者的经验，因此，值班护士实质上完全具备接受被告人的命令、观察患者容态的能力。” 〔39 〕

最后，最具争议的问题是，在接到一线值班人员呼叫的情况下，待命医生不亲自到达医疗现场进行诊断是否属于“严重不负责任”？

刑法上给待命医生科处亲自诊断的义务必然意味着对其行为自由的限制，这种限制只有在为了保护更高的法益而有必要时才能得到允许。医疗总是伴随着危险，如果只是存在着抽象的危险，就要求待命医生必须到达医疗现场，那无异于要求医务人员有点儿风吹草动就得“随叫随到”，这会导致待命医生的行为自由受到过度限制，也会让待命医生呼叫制度名存实亡。因此，为了避免过度限制待命医生的行为自由，同时考虑到患者利益的保护，宜于以危险的具体预见可能性为前提来科处亲自达到医疗现场的义务。这种判断思路在德国联邦普通法院处理的两则医疗过失刑事案件中有清楚的体现。

在德国联邦普通法院刑事法庭1983年审理的案件中，夜间，助理医生第一次给被告人打电话时，向待命的被告人报告患者开始呕吐血块。被告人在电话里诊断为肠胃急性出血，指示助理医生采用内科方法进行治疗，并观察患者的状态，进行报告。此后，23点左右，助理医生再次向被告人报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况。于是，被告人在当天晚上就没有亲自到达医疗现场对患者进行诊断。第二天早晨，被告人对患者进行检查后，发现了出血原因，并进行了手术。但是，手术救治无效，患者因肠胃急性出血死亡。德国联邦普通法院撤销了原审有罪判决，判决被告人无罪。〔40 〕

在德国联邦普通法院刑事法庭1984年审理的另一则案件中，被告人是妇产科的上级医生，22日为患者做了手术后，23日下午对患者进行检查时，发现患者手术伤口处持续疼痛，下腹部肿胀。此后，被告人放假，假期持续到26日早晨，在这期间，值班的助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生。24日，休假中的被告人来医院时，遇到了三名护士，护士告诉被告人，患者的情况很危急，但被告人没有采取任何措施。25日，一线值班医生给休假中的被告人打电话，报告患者腹痛难忍，让其赶到医院，对患者进行检查。被告人赶到医院为患者进行开腹手术，在手术中发现，肠损伤导致大肠杆菌全部进入到腹腔，引发了腹膜炎。手术后，患者因为腹膜炎引起的中毒性肺功能不全而死亡。德国联邦普通法院维持了原审的有罪判决。〔41 〕

在两则案件中，影响判断结论的重要情节在于，被告人作为待命医生根据值班人员的报告，对患者是否处于危险状态的预见程度不同。在1983年判决中，法院指出，只根据助理医生报告的肠胃出血情况并不能清楚地了解病情的发展情况，在病情改善这种可能性也存在的情况下，被告人打电话确认情况就足以尽到了注意，这在法律上是可以得到允许的；并且，根据助理医生在23点时的报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况，被告人可以基于对上述报告内容的信赖作出判断。〔42 〕在1984年的判决中，法院认为，在24日接到值班护士的报告之前，考虑到有助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生，被告人可以信赖在其休假期间患者能够接受恰当的诊疗，不亲自跟踪患者的病情不存在过失；但是，在25日，护士告诉被告人“患者的情况恶化，以至于在床上都坐不起了，样子很痛苦”，并且，护士怀疑“患者的脏器已经偏离了正常位置”，就此向被告人作了报告，在这种情况下，被告人已经对患者的病情出现恶化的危险有了具体的认识，应该引起警觉，亲自进行检查，确认病状，作出恰当的应对措施。由此可见，联邦普通法院在科处亲自诊断义务时，要求待命医生对危险的预见应该达到一个比较具体、比较高的程度。

  2.一线值班人员的注意义务

待命医生呼叫制度的意义就在于，在一线值班人员的经验和能力无法与一般有经验的医生相匹敌时，确保医疗服务的质量仍然维持在一般有经验医生所提供的医疗服务的水平上。在这个意义上，也可以说，法律对一线值班人员无法提供一般有经验医生水平的医疗是予以容忍的。换言之，法律不要求一线值班医生像一名一般有经验的待命医生一样进行诊断和治疗，但是要求其及时报告，要求待命医生的协助。例如，在上文介绍的德国联邦普通法院1983年审理的案件中，法院承认一线值班医生是助理医生，其经验和能力决定了其不可能像一名有经验的专业医生一样准确判断出患者需要紧急手术。在这个案中，助理医生尽到了及时报告的义务，并没有被列为刑事被告人。同样，在上述介绍的日本下级法院审理的案件中，虽然一线值班护士是没有执照的实习护士，但其实质上已经具备了对产妇进行术后看护的能力和经验。本案中，值班护士也没有被列为刑事被告人。

给一线值班医生科处报告义务的前提是，主观上有可能认识到存在着需要待命医生进行处理的危险情况。在此，容易引发争论的问题是，当一名一般有经验的医生在当时的情况下能够认识到上述情况，而一线值班人员由于能力和经验欠缺不能认识到时，是否追究一线值班人员的过失责任。在此，如果以一般有经验的医生为标准来要求一线值班人员的过失，显然过于苛刻，有客观归罪的嫌疑，并不妥当。德国联邦普通法院处理此类问题时，并不是以一个经验丰富的上级医生所具备的医学知识和临床经验为标准，而是以一个助理医生应该有的知识和经验为标准，如果可以肯定助理医生以其掌握的知识和经验有可能预见到独立进行治疗的危险，或对自己是否有能力独立进行治疗抱有疑问时，应该拒绝独自冒险进行治疗，要求上级医生的协助。〔43 〕

这种判断方法在英国司法判决中也能够找到根据。在英国控诉法院1987年审理的一则医疗事故案件中，Gildewell法官认为，为了避免给无经验者科处过重的负担，要求无经验者尽到的注意义务是，在他确信有必要或思忖着或许有必要听取上级医生的建议或获得其帮助时，应该去请求上级医生提供建议或帮助，只要其请求上级医生提供建议或帮助了，即使他自己的操作中有过错，也不再追究其个人的责任了。〔44 〕在本案中，无经验的年轻医生错误地把导管插到了早产儿的静脉中，氧气过量进入静脉，导致早产儿失明。Gildewell法官认为，当年轻医生把导管错误地插入静脉后，对X光片显示出来的症状不能进行正确地辨认，实施了他主观上认为是正确的措施，至此，年轻医生犯下了两个错误，尽管如此，但考虑到年轻医生已经请求上级医生确认自己采取的措施是否正确了，因此，可以认为，年轻医生尽到了注意义务，不再被追究过失责任。

（二）我国案例的分析

结合上述分析中得出的判断方法，来说明和解释在我国发生的两例医疗事故刑事案件。

1.罗香玲医疗事故案

在罗香玲医疗事故案 〔45 〕中，产妇剖腹产手术后，被送至病房，交由当班护士朱林燕护理，主刀医生罗香玲写了一级护理医嘱交朱林燕执行。第二天早上5时30分许，产妇不舒服，朱林燕打电话告知罗香玲产妇的情况，要其来查看一下，罗香玲询问产妇的生命体征情况是否正常，朱林燕说正常，罗香玲讲可能是麻醉引起的反应，要朱林燕注意观察，后又在值班室睡觉。7时30分，朱林燕见产妇脸色苍白，摸不到脉搏，就打电话通知罗香玲，并为产妇注射了一针肾上腺素。罗香玲到病房进行抢救，但抢救无效，产妇死亡。医疗事故鉴定表明，因医护人员没有及时发现其病情变化，延误了抢救时机，致产妇重度失血性休克死亡，属于一级甲等医疗事故，医疗方负完全责任。朱林燕和罗香玲分别以医疗事故罪被起诉。

关于待命医生罗香玲的行为，株洲市中级人民法院认为，罗香玲未认真履行职责，在产妇手术后仅作过一次巡视，当值班护士朱林燕打电话告知产妇“头晕”时，只简单询问了病情，未亲自诊断即断定为麻醉引起的“头晕”，贻误了抢救时机，上述行为是严重不负责任，构成医疗事故罪。

笔者认为，法院只是基于事后判断，认为罗香玲如果亲自诊断就有可能避免结果的发生，由此肯定了其过失责任。这是典型的只根据损害结果发生就轻易归罪的思维方式（这与前文所举的德国联邦法院1983年所判决案件的原审法院所采用的思维方式相同）。因为罗香玲是否有避免结果发生的注意义务本身就是一个问题，而上述判断却将其预设为前提，并由此前提推导出拟得出的结论。

在分析罗香玲的行为时，应该站在事前，根据待命医生呼叫制度的具体实施状况和罗香玲对于患者病情恶化的具体预见可能性来进行判断。首先，如果本案中一线值班人员和罗香玲之间保持着联络畅通，并且，没有具体事实表明一线值班护士不能恰当执行罗香玲所指示的一级护理医嘱，那么法律上应该允许罗香玲不亲自巡视，只根据一线值班护士的报告采取相应的措施。其次，在第二天早上5时30分时，罗香玲接到朱林燕电话报告，得知产妇不舒服时，没有亲自为产妇诊断，但这还不足以说明罗香玲的“严重不负责任”。根据朱林燕的报告，产妇的生命体征情况正常，并且，在麻醉反应导致产妇不舒服这种可能性也存在的情况下，难以认定罗香玲当时已经有可能预见到产妇病情恶化的具体危险。从限制对待命医生的处罚、保护其行为自由的立场出发，在没有其他情节的情况下，不宜将罗香玲的应对认定为“严重不负责任”，追究其医疗事故罪的刑事责任也过分严苛了。关于否定待命医生行为构成犯罪的理由，本案与前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件非常类似，德国判决对于我们判定罗香玲的罪责有无应有参考价值。

关于一线值班护士朱林燕的行为，株洲市中级人民法院认为，朱林燕作为值班护士，未严格执行一级护理的医嘱，并且在产妇疼痛原因不明确以及没有医嘱和处方的情况下擅自为其肌注杜冷丁，掩盖了症状，贻误诊治，其行为与产妇的死亡有直接因果关系，负有直接责任，构成医疗事故罪。

笔者认为，上述法院的判断是恰当的。朱林燕在以下两点上严重违反了医疗上的注意义务。一是，执行一级护理在本案被告护士的能力范围之内，却未按照医生的指示执行一级护理，这表现出护士的严重不负责任，也是对产妇生命健康的恶意漠视。二是，处方肌注杜冷丁作为一种医疗行为超过了护士的业务能力范围，应该根据医嘱执行，而朱林燕却擅自处方，并实施了注射。《中华人民共和国护士法》第21条规定，“护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。”根据该条，紧急情况除外，护士没有处方的权限。因此，朱林燕的擅自处方行为严重违反了护士基本执业守则的要求。在此基础上，如果可以认定，当时患者已经表现出了明显的危险状况，并且以朱林燕的能力和经验，能够认识到此危险，却没有及时报告，擅自注射，那么这样的行为可以被认定为“严重不负责任”的医疗事故犯罪行为。 

  2.李建雪医疗事故案

第二例是福建长乐市医院妇产科医生李建雪医疗事故案，这是福建省首例医疗事故犯罪案件，因媒体的报道而备受关注。〔46 〕本案中，2011年12月31日晚，产妇侧切顺产一健康女婴。产房护士向妇产科医生李建雪报称产妇产后出血较多。李建雪赶到，发现产妇宫缩欠佳，便给予促宫缩、补液等治疗，见宫缩转好仍有持续性出血，就汇报上级医生王玉兰（第一次报告）。王玉兰赶到产房，在李建雪等值班人员的协助下进行了修补手术。当晚22点50分，修补手术结束，出血基本止住。王玉兰嘱李建雪再观察两个小时，待生命体征平稳推回病房，此后离开产房，回值班室休息。此后，产妇处于出血性休克状态，且状况逐渐加剧。但是，值班助产士和李建雪没能正确判断出产妇生命体征指标不正常，因此，没有引起警觉。1月1日凌晨1时交接班前，李建雪发现产妇尿量偏少，便让护士推了一针速尿剂。半小时后李建雪发现尿量仍未增加，即打电话向王玉兰报告（第二次报告）。王玉兰问李建雪产妇状况如何，李建雪说好；王玉兰接着问有无出血，李建雪说没有；王玉兰又问脉率、血压是否正常，李建雪回答正常，就是没尿。王玉兰依据李建雪的口头表述，认定产妇只是补液不够，指示加大补液量。李建雪根据指示继续补液，待产妇有尿液排出，认为病情趋于稳定，离开产房前指示将产妇转入病房，又到病房护理站交待值班护士一级护理，然后回值班室。第二天2时35分许，产妇被送出产房。2时45分，在病房护理站，产妇被搬上病床后，生命体征指标出现变化，面色苍白，烦躁。但值班护士以为是搬动等其他原因所致，没有引起警觉，也没有向李建雪报告。3时20分，产妇出现谵妄表现，值班护士才报告。李建雪赶到后发现产妇有生命危险，立即电话报告王玉兰（第三次报告）。王玉兰又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但抢救无效，4点30分宣告产妇死亡。福建省、福州市两级医学会认定产妇因产后出血致失血性休克死亡。医方对病情认识不足、抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本病例为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。事发后，公安机关向检察院移送审查医生王玉兰和李建雪，长乐市检察院决定以医疗事故罪只起诉李建雪。

上级医生王玉兰也被公安机关移送检察机关审查，虽然最后没有被列为起诉对象，但仍有必要分析一下不起诉的法理依据。在整个医疗过程中，王玉兰作为待命医生参与诊疗，因此，不需要全程跟踪了解产妇情况，只需要根据一线值班医生李建雪的报告进行应对。王玉兰先后三次接到李建雪的报告。在接到第一次报告和第三次报告时，报告的内容表明患者出现了明显的异常情况，并且对此情况的处理已经超过了李建雪的业务能力范围，在这种情况下，王玉兰亲自到达医疗现场，对患者进行诊断，并立即采取了手术、抢救等应对措施，这一系列应对是妥当的。

最有可能引发争议的是，王玉兰在接到第二次报告时，没有亲自到达医疗现场，这是否存在过失。根据前文的判断规则，待命医生在接到一线值班医生的报告之后，未必一定亲自出诊，只有在根据报告的情况能够预见到具体的危险，却仍然轻率处理，不亲自出诊的情况下，才能够认定为严重不负责任。而在本案中，根据李建雪的报告，除了没有排尿之外，患者的生命体征没有出现明显异常；王玉兰针对患者的排尿问题，指示加快补液，医嘱得到执行后，产妇有尿排出，所报告的症状也消除了。如果没有证据表明有其他特殊的情节足以引起待命医生的警觉，仅根据上述事实，难以判定王玉兰接到第二次报告后不亲自达到医疗现场进行诊断属于“严重不负责任”。因此，笔者认为，检察机关不起诉王玉兰的决定是正确的。可以参照德国联邦普通法院1983年判决和罗香玲医疗事故案判决中对待命医生的责任认定。

本案中争议最大的是，李建雪在抢救产后出血的产妇的过程中是否严重不负责任。相对于待命医生王玉兰而言，李建雪是负责在第一时间作出处置、报告危险情况的一线值班医生。31日晚间，李建雪得知产妇术后宫缩欠佳、阴道持续出血的情况后，立即到产房进行了常规性处理，并报告王玉兰，又协助王玉兰顺利完成了手术。在第二天凌晨交接班时，发现产妇排尿量少，注射速尿针剂后症状没有改善的情况下，立即报告王玉兰，并按照王玉兰的指示采取了应对措施，直到排尿量增加才进行交接班，并对值班护士作了医嘱。在上述各个阶段，李建雪尽到了作为一线值班医生应尽的注意义务。

最有可能引发争论的是，31日晚产妇接受修复手术后，在产房接受观察这一期间内已经处于出血性休克状态，但是，李建雪没有意识到这一情况，因此，没有及时向上级医生报告；也因此在此后的治疗中给产妇静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂。即使在客观上李建雪的处置的确有错误，但是，在认定其刑事责任时，必须证明李建雪应该认识到却因严重不负责任没有认识到产妇当时的危险状态。应用前文提出的判断规则，是否“应该”认识到取决于以李建雪的能力和经验为前提，法律上能否期待其在当时的情况下有可能认识到产妇处于出血性休克状态。这有赖于控辩双方的取证，如果没有证据证明，已经出现了明显的足以让像李建雪一样的在一线值班的医生觉察到危险的症状，或者李建雪在值班期间擅离职守或其他不慎重的原因而导致没有预见到上述危险的，就不宜追究李建雪的刑事责任。参照前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件和日本下级法院判决案件，两案中，一线值班医生的确因为自身能力或经验的不足没能像一名有经验的医生一样作出正确的判断，但是法院并没有因此而追究其刑法上的过失责任，其中的根据对于我们判定李建雪的罪责有参考价值。

结语

医疗资源配置的空间性差别和时间性差别客观存在，因此，要求医疗方随时随地都提供最理想的医疗服务过分严苛，也不现实。法律在设定医疗上的注意义务时，核心问题是，如何合理分配上述差别带来的风险。

针对医疗资源配置的空间性差别，法律原则上科处给医疗方与其实际拥有的医疗资源相应的注意义务。并且，从保护患者的角度出发，设定了医疗水平的最低标准，因为这一标准的设定是以医疗资源配置的绝对可能性为前提的，因此，对于医疗方而言也不是过于苛刻的要求。为了消除医疗资源配置的空间性差距对医疗质量的影响，进一步科处给医疗方转院义务。这一义务的科处以对转院必要性的认识、转院的可能性和操作的容易性为前提，因此，也不至于给医疗方带来过重的负担。无论上述哪一种情况，为了构成医疗事故罪，要求医务人员必须有可能认识到医疗资源配置的重大不足以及在这种状态下继续实施治疗或不及时安排患者转院所伴随的具体危险，换言之，原则上有认识的冒险行为是处罚的必要条件。只有在紧急医疗和医疗资源配置绝对不足这两种情况下，有认识的冒险行为才可以得到允许，医疗资源配置不足导致诊疗失败的风险由患者方承担。

医疗诊断解决方案篇10

[关键词] 循证医学 恶性肿瘤 诊断 治疗

循证医学(evidence-based medicine,EBM)意即遵循证据的医学,其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据,提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后判断。近年来,恶性肿瘤严重威胁着人类健康,其发病的分子生物学机制尚未完全明确,一些恶性肿瘤尚缺乏特异性高的诊断手段,其治疗方法也多种多样。循证医学的兴起对恶性肿瘤的传统诊治模式提出了新的要求,在临床工作中增强循证医学意识对于提高恶性肿瘤的诊治水平具有重要的意义。

一、循证医学及其在恶性肿瘤诊治中的意义

循证医学的最初定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据制定病人的个体化治疗措施,循证医学的实践意味着医生专家的个人专业技能和临床经验与最好的系统研究的完美整合”,要求临床医务工作者在进行医疗决策时应该建立在新近取得的最佳临床科学研究证据基础上,为医治对象提供最佳的医疗方案,在处理患者疾病时要把医生个人经验、目前与患者疾病有关的最新证据及患者的意愿综合考虑,制订出最适于每一位患者的具体治疗方案。

恶性肿瘤诊治过程无时无刻不穿插着循证医学的线索,从患者来门诊检查到出院,综合了门诊针对性检查,根据检查结果合理收住相关科室,再到住院后完善常规检查,根据每一步的检查结果结合目前的循证医学证据决定下一步诊治方案,不论是手术还是化、放疗,或者是综合治疗,都必须考虑到医生的个人经验、临床医疗水平和患者的意愿,制定个体化诊疗,才能为患者提供满意的医疗服务。

二、循证医学在恶性肿瘤早期诊断中的作用

恶性肿瘤如能早期发现,预后相对很好,有些甚至能够完全治愈。但大部分恶性肿瘤早期诊断率低、发现晚、预后差,导致恶性肿瘤早期诊断率低的原因主要是特异性和敏感性高的肿瘤标志物很少,不能早期预测恶性肿瘤的发生,而多数早期恶性肿瘤通过体检发现。恶性肿瘤的病因学和早期诊断研究及其发生发展的分子生物学机制从来就是医学科学研究的热点。

近年来,CT、MRI、PET/CT、核素扫描等影像学技术的广泛应用使很多恶性肿瘤得以早期诊断。规范化手术的推广、最新化疗药物的使用及立体定位放疗技术的日益成熟,使恶性肿瘤患者的长期存活率得到了很大的提高,恶性肿瘤不再是令人谈之色变的医学绝症。生物治疗、基因治疗等手段的发展也为恶性肿瘤患者的治疗提供了新的手段。所有这些为恶性肿瘤诊断治疗技术提高作出重要贡献的方法,都是经过科学而严格的循证医学论证发展起来的。循证医学要求所有可能早期发现恶性肿瘤的技术方法,都必须是经过严格的科学论证之后的才能推广应用。只有在临床工作中善于发现问题,在前人经验之上敢于科学创新,不断提出新的设想并进行科学论证,遵守循证医学的诊疗模式,才能在临床工作中不断提高诊疗水平。一种不良生活习惯或饮食习惯与某种恶性肿瘤发生之间可能存在的某种关系,这需要流行病学家无数次的实地考察,经过大量的统计分析之后才能得出,当然,还有很多时候是可能得不出相关结论的。科学的发展正是建立在前人无数次的失败之上才能取得,这是循证医学的必然要求。

三、循证医学在恶性肿瘤治疗中的运用

1.循证医学证据指导肿瘤患者个体化治疗

随着医学的发展,治疗肿瘤的方法日趋多样化,既有传统的手术、化疗、放疗,又有新兴的靶向治疗、生物治疗等。对晚期恶性肿瘤患者的治疗,应在规范化治疗的前提下要尽量做到个体化治疗原则。不同的恶性肿瘤患者其肿瘤发病部位、身体状况、经济承受能力、对生存的期望值都不尽相同,对待不同的恶性肿瘤患者,应该根据具体的个体因素来考量,采用适合每个个体的治疗手段,为每名患者制定出一套独一无二的治疗方案,只有这样,才能最大程度地保证不同的患者都得到最科学合理的治疗。

循证医学要求临床医师运用最新、最有力的科研信息,采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗恶性肿瘤患者。循证医学强调临床医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据用于恶性肿瘤的治疗中,对每一个恶性肿瘤患者按循证医学原则制定个体化治疗方案。肿瘤专科医生不能一成不变地采用所谓的经典治疗方案,应更多地与患者及家属沟通、协商,将患者的实际病情、可能的预后和目前最佳的治疗方案详细告知其家属,将主动权交给患者家属,家属再根据实际情况选择治疗手段,既应履行告知义务,也应该尽到一个临床医师的责任,这是在当前恶劣的医疗环境下做到有效保护自己安全行医方法之一。

2.循证医学证据给患者提供综合治疗手段

临床恶性肿瘤的诊治过程中遇到的各种复杂问题促使医学家们不断地尝试新的手段,包括多学科交叉的综合治疗模式,大量的多中心联合随机对照研究应证了多学科综合治疗在恶性肿瘤治疗中的优势。相关研究显示,45%的恶性肿瘤是可以治愈的,其中18%可以通过放疗治愈,22%通过手术治愈,另外,5%通过化疗治愈。由此可见,恶性肿瘤并非不治之症,只要在作出早期诊断后用正确的手术、放疗、化疗等综合治疗方案,其5年生存率可明显提高,前景乐观。恶性肿瘤患者明确诊断后,医生根据患者的临床分期、病理分型及身体状况,综合采取手术、放疗、化疗相结合的治疗方案,而不是仅仅考虑某一种治疗手段,以防延误患者正确的治疗时机。对待同一名患者,采用一种治疗手段主导、多种方法辅助的综合治疗方案,按循证医学原则制定个体化疗方案。

3.循证医学证据在晚期肿瘤患者诊断中的作用

人们听到恶性肿瘤晚期,第一反应可能会联想到那些生命垂危、奄奄一息卧病在床的病人,这种认识很不正确。肿瘤学临床专家最新的观点是把恶性肿瘤当作一种慢性疾病来看待,就像心脑血管疾病一样。恶性肿瘤的发生发展是一个多阶段、多步骤的过程,其发生侵袭和转移的过程也同样如此,恶性肿瘤的早期诊断率不高,多数患者确诊时已处于晚期。晚期恶性肿瘤患者的治疗同样重要,如何减轻患者痛苦,提高患者生存质量,使患者获得更好的生存期和生存状态是肿瘤专科医生必须考虑的问题。恶性肿瘤晚期患者的典型表现为恶液质、营养不良、极度消瘦、眼窝深陷、皮肤干燥松弛、肋骨外露,也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。据统计,约一半左右癌症患者受到过度消瘦的折磨,其中10%～25%患者的死因是恶液质。根据循证医学意见,晚期恶性肿瘤的治疗原则就要讲究安全,然后考虑有效,尝试新的治疗手段需冒一定风险,一定要和患者本人与家属充分沟通,以求得患者本人与家属的理解与支持。另外,很多恶性肿瘤晚期病人表现为疼痛,据调查统计,目前到医院就诊的癌症患者中,约70%已属中晚期。疼痛是这些患者急需解决的问题,约70%的院外和60%的住院病人的疼痛得不到有效的缓解,癌痛已成为癌症康复治疗的首要问题。从疼痛发生的原因看,约65%的疼痛与肿瘤有关,25%的疼痛由治疗引起,其他因素引起的疼痛占10%左右。而恶性肿瘤疼痛治疗的三阶梯治疗方案是建立在循证医学科学依据上制定出来的。循证医学证据在恶性肿瘤临床诊疗中起到了指导性的作用,恶性肿瘤诊断手段的运用和治疗方法的采纳都是有循证医学依据的,必须符合循证医学治疗原则才会对患者带来长久的获益。

总之,循证医学与医学各学科相辅相成共同发展,为恶性肿瘤的诊治带来了巨大的发展空间。临床肿瘤专科医师应不断增强循证医学意识,以循证医学科学的方法和模式来指导恶性肿瘤的诊断和治疗,以期提高恶性肿瘤的诊治水平。

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