城镇职工医疗保险十篇

城镇职工医疗保险篇1

第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。

第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。

第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。

劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。

第二章医疗保险费的征缴

第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。

第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。

用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。

第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。

第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：20*年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。

具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。

第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。

第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。

第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。

第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。

第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。

第三章统筹基金和个人医疗帐户

第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。

用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。

第十七条当年统筹基金由下列各项构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；

(二)统筹基金的结余及利息；

(三)按规定收取的滞纳金；

(四)政府资助金；

(五)合法收入。

第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：

(一)在职职工个人缴费的全部；

(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；

(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。

第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。

从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：

(一)35周岁以下为1％；

(二)满35周岁至45周岁以下为2％；

(三)满45周岁至退休前为2．8％；

(四)退休人员为5．1％。

第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。

参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。

社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。

第四章医疗保险费用的支付与结算

第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。

第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。

基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。

市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。

第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。

个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：

(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；

(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；

(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；

(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。

第二十五条门诊特定项目包括下列范围：

(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；

(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；

(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；

(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；

(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。

(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。

第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：

(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。

(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。

参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。

第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：

(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。

(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。

(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。

第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。

(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。

家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。

参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：

(一)自杀、自残的(精神病除外)；

(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；

(七)按有关规定不予支付的情形。

第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。

(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。

第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。

参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。

第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：

(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。

(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。

(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。

(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。

(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。

(六)其他付费方式。

第五章就医和医疗保险服务管理

第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。

承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。

根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。

第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。

第六章城镇职工其他医疗保障

第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。

用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。

对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。

在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。

第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：

(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。

(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。

在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。

参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。

重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。

企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。

企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。

符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。

第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。

第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章医疗保险金管理和监督

第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：

(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；

(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；

(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；

(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；

(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；

(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；

(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；

(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；

(十)国家、省和本市规定的其他职责。

第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。

医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。

第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。

第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。

第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。

第八章其他规定

第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。

第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。

第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。

第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。

第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。

第五十八条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。

第九章法律责任

第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。

第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。

第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；

(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；

(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；

(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；

(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；

(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。

有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。

第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)不按处方药物、剂量配药的；

(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；

(三)将处方药物换成其他药品、物品的；

(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。

有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。

第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：

(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。

有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。

第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

城镇职工医疗保险篇2

关键词:城镇职工;社会医疗保险;公费医疗;劳保医疗;改革

我国医疗保障制度始建于上世纪50年代，它基于城乡二元分割的地域状态和人群特征，由城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗保险制度三种制度共同构成。考我国城镇职工医疗保险制度划分为三个阶段:一是建立在计划经济基础之上传统的劳保医疗和公费医疗制度;二是在向市场经济转轨过程中确立的现代社会医疗保险制度;三是新世纪初到现在的医疗保险制度改革和完善时期。

一、劳保医疗和公费医疗制度的确立

新中国成立后的城镇职工医疗保障制度按照保障对象的职业性质可以划分为两大块:一是面向企业职工及其家属的劳保医疗制度，二是面向机关事业单位公职人员的公费医疗制度。

(一)劳保医疗制度

1950年制定的《劳动保险条例(草案)》对职工医疗保障做了如下规定:职工疾病或非因工负伤，在其企业医疗所、医院、特约医院免费诊治，普通药费由企业负担一半。此外，还对病假工资和疾病救济费方面做了规定。

(二)公费医疗制度

革命根地建设时期城镇职工医疗保险制度符合当时生产力发展水平，基本上处理好了效率与公平的关系，对保障国民健康、维护社会稳定、巩固新生政权和恢复经济发展起到重要作用。

二、向市场经济转轨中城镇职工医疗保险制度的改革

源于经济体制改革的外部推动，传统劳保、公费医疗体制存在的问题逐渐凸现出来，国务院于1982年提出了对公费医疗和劳保医疗分别改进的要求。

(一)公费医疗制度改革

1984年《关于进一步加强公费医疗管理的通知》拉开了公费医疗制度改革的序幕，由此，逐步将个人责任纳入到医疗保险视野。1989年卫生部和财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》集中在两方面:一是普遍实行公费医疗费用与个人适当挂钩;二是采取多种方式加强公费医疗管理。

(二)劳保医疗制度改革

此时的劳保医疗主要表现在:第一，离退休人员医疗费实现社会统筹。第二，试行职工大病医疗费用社会统筹。初步形成了国家、单位、个人三方共同缴费机制。但是，也存在一定缺憾。

(三)城镇职工医疗保险制度进一步改革

1993年11月，十四届三中全会提出了医疗保险制度改革的基本思想，即城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。

三、城镇职工医疗保险的发展和完善

新世纪以来的城镇职工医疗保险的发展和完善主要集中在以下两方面:一是不断扩大城镇职工医疗保险的覆盖面，二是配套基本医疗卫生体制整体改革。

(一)城镇职工医疗保险覆盖范围进一步扩展

首先，政府把灵活就业人员(2003年)和农民工(2006年)纳入到城镇职工医疗保险的范畴。其次，破产企业退休人员纳入医疗保险，最后，2010年7月《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定:流动人员跨统筹区域就业时可以转移自己医保关系。

(二)城镇职工医疗保险配套基本医疗卫生体制整体改革

2000年以来城镇职工医疗保险制度改革取得巨大成就，基本上建立起了面向市场经济的现代社会医疗保险制度，制度覆盖范围进一步扩展，保险水平和待遇进一步提高。

四、职工医疗保险制度改革的理论检省

65年来我国城镇职工医疗保险“建立—改革—完善”的历史脉络，对于医疗保障制度的进一步改革有重大现实意义。

(一)基于“非生产性”福利向“生产性”福利转变的视角

传统的公费医疗和劳保医疗制度是计划经济的产物，这种医疗保障制度迎合了当时经济社会基础，当然也出现了政府财政赤字和医疗资源浪费现象。然而，改革开放以后的价值取向是从“非生产利”转向“生产利”。

(二)基于“公平”和“效率”关系的视角

社会保障一方面，公平是社会保障制度的核心理念和天然使命，也是社会保障产生、生存和发展的根本理由;另一方面，效率作为一种更高级的公平，同样是社会保障的一项重要价值和目标。达到公平和效率的兼顾。

五、余论

聚焦于城镇职工医疗保险制度的改革阶段，它实现了从国家医疗保险向社会医疗保险的转型，基本上满足职工的医疗服务需求。从整个医疗卫生体制改革而言，就“人人都能公平地享有基本医疗保障”目标，医改需理顺公平和效率的关系，二者之中寻求动态平衡。

［参考文献］

［1］宋士云．新中国社会保障制度结构与变迁［M］．北京:中国社会科学出版社，2011(12)．

［2］姚力．新中国城镇职工医疗保障制度的历史考察［J］．党的文献，2010(3)．

城镇职工医疗保险篇3

关键词：城镇职工；医疗保险；改革

进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。

一、城镇医疗保险取得的成效

1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有：

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。 　3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1. 建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

城镇职工医疗保险篇4

关键词：城镇职工；医疗保险；改革

进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。

一、城镇医疗保险取得的成效

1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有：

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献：

[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.

[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.

[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.

城镇职工医疗保险篇5

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切实性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

城镇职工医疗保险篇6

关键词：医疗保险制度改革；问题；措施

随着我国社会进步和市场经济的快速发展，我国人口老龄化问题越来越严重，而政府则希望通过建立养老、医疗和失业等保险制度，来减轻激烈的市场竞争和社会进步所带来的各种风险，从而维护整个社会的稳定与和谐。而城镇职工医疗保险制度作为政府调控手段之一，它的实现将是一个逐步的长期的过程。

一、城镇职工医疗保险中存在的问题

（一）社会医疗保险的体系不够完善

基本上各地的医疗保险经办机构都对基本医疗保险规定了支付比例，对重大疾病医疗补助限定了最高支付额。然而这个最高支付限额不足以支付重大疾病的参保人员所需的费用；而支付比例的限制，又不能实际上满足不同经济水平的参保人员的需要，经济效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平，希望职工享有更高水平的医疗保险，而一些效益较差的企业则难以缴纳这些基本的医疗保险费。

（二）职工医疗保险的参保率较低

保险法规定：所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应当参加基本医疗保险。然而，仍然有很大一部分人并未参加医疗保险。这些人员中一是部分私营企业及个体经营者，往往谎称经营状况不好、企业亏损，并以此为借口不为职工办理医疗保险；二是一些下岗失业人员。虽然国家明确规定下岗职工有在当地社保服务部门领取失业金的权利，但是这失业金维持基本生活已经捉襟见肘，要缴纳基本的医疗保险费确实有一定的困难；三是个别企业以跟单位职工签订协议的方式来逃避缴纳社会保险，让职工拒保。举个例子来说，某企业职工实际需要缴纳1000元的保险，其中需要由单位缴纳的部分为700元，职工个人缴纳的部分为300元，企业则将这300元甚至更多以现金的形式发放给职工，与职工约定不参加社会保险，这就给企业节省了一大部分的保险开支。

（三）缺乏强有力的监督机构

由于缺乏强有力的监督机制，企业职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面的问题：一是部分定点医院在金钱利益的驱使下，存在增加医疗及服务费用，多开药、开贵药、进行不必要的检查等不良现象，由此导致药价过高、看病难、看病贵等问题。二是经办机构的核查工作不严谨，实际操作过程中有漏洞，使参保人员有空子可钻，通过“冒名住院”、“挂床住院”等不良行为来骗取医疗保险金。

（四）政府财政投入与个人的负担不成正比

财政投入较少而个人负担太重，没有公平可言。医疗卫生总的支出应该由政府预算、社会和个人三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的不断深入，医疗开支连年增加，而政府预算卫生支出的投入增加相对个人支出较少，见表1。据有关资料显示，政府财政每年对公立医院的费用支出还不到医院自身收入的10%，医院的绝大部分收入要通过自己提供医疗服务来获得，再加上公立医院还要承担国家无偿医疗救助的任务，这样势必会加重医院的负担，促使医院采取一些超常的措施来弥补这一资金空缺。

（五） 医疗保险制度立法跟医疗行业的发展不同步

无论是中央还是地方，至今都还未制定出一项完善的医疗保险法律，医疗保险费用的征缴、支付和统筹管理都非常不规范，现有的医疗保险法律的规定都属于行政性法规，立法层次较低，不能发挥法律的强制性和权威性。当前的医疗保险制度虽然较前发展迅速，但再过几十年，将很难跟上医疗发展要求的脚步。

二、中国城镇医疗保险制度改革的思路与措施

（一）完善和巩固城镇医疗保险

对于那些发展比较好的企业，可以选择加入对企业进行补充的医疗保险。经济发展较快的地区则可以推行公务员补助医疗保险。鼓励和推动商业保险的发展，使商业保险真正成为社会保险的有力补充，以此来提高职工的抗风险能力。

（二）建立和完善对医保及社保部门的监控机制

目前我国已设立了一些监督机构对医保及社保部门进行监督，这些部门可不定期到定点医院及定点药店进行抽查，核查医疗基金的使用情况。但是仅仅依靠这些部门的监督是远远不够的，还应建立起由独立的第三方组成的监督机制，并充分发挥社会和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理，保障统筹基金的支付能力。

（三）以科技手段管理医疗保险业务，促进管理水平的提高

我国人口分布不均匀，而交通不发达，信息传送方面较西方发达国家也存有不小差距，这为建立全国范围内的统一医疗保险制度制造了不小的难题。加强各地的医疗保险信息的科技化，以促进信息的及时沟通，该举措对提高当地政府的行政能力有至关重要的意义。

（四）政府构建多渠道多层次筹资机制的设想

医疗保险制度的有效运行，离不开资金的支持，而缺乏资金正是目前我国医保事业所面临的难题。因而，我认为，政府可通过下列途径，筹集资金，以推动我国医保事业的发展。

1.发展多层次的缴费模式

一是针对应参保的企事业单位，要采取强制性缴纳措施，督促他们及时为职工缴纳医疗保险；二是针对私营企业、个体工商户、自由职业者等，要建立灵活的缴费模式，提高他们参保的积极性。

2.加大政府财政对保险基金的投放力度

对一些濒临破产或者已经破产的国有企业，政府可以通过将国有资产转让、进行企业破产清算等所得的资金投放到医疗保险基金当中，以保障从这些企业中退休职工的权益，也能够填补这些企业存在的医保基金的缺口。

3.发行医疗保险的短期债券

通过发行医疗保险的短期债券，可以有效利用社会闲散资金，推动我国医疗保险事业的发展，并且可与政府贴息等政策相结合，加大对社会医疗保障措施的投入，以拉动内需，进而推动整个经济社会的发展。

4.发行医保，筹集医疗保险基金

为保障我国医疗保险基金的充足，可借鉴中国体彩的形式，发行医保筹集资金。

（五）将医疗保险立法工作提上日程，确保我国的医疗保险制度的可持续性发展

1.构建全国范围内集中统一的立法体系

由于我国经济发展极不平衡，医疗保险制度在开始施行时都是根据各地的具体情形，以试点的方式展开，在立法上都是各地人民代表大会制定只在本地区具有法律执行力的地方性法规，缺乏一个全国范围内统一的医疗保险法，这对于社会的安稳是非常不利的。可以说，医保是国泰民安的前提，而全国统一性医疗保险法的构建则是确保医保制度正常运转的基本前提。

2.完善医疗保险法的立法体系，避免法律适用上的矛盾

当前，我国的医疗保险刚刚起步，但由于我国的特殊国情，在建设医疗保险法制上尚没经验可循，在涉及到医疗保险这方面的问题，法制极不健全，大多以地方政府规章的形式加以规定，缺乏健全统一的《医疗保险法》，因而，制定统一的《医疗保险法》的立法任务必须尽快提上日程。

参考文献：

1.罗元文.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报， 2010.

城镇职工医疗保险篇7

第二条城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）是指为了保障城镇职工的基本医疗需求，按照国家有关规定，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第三条基本医疗保险基金应逐步纳入社会保障预算管理，在国家社会保障预算制度建立以前，基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、也不得用于平衡财政预算或与预算外资金财政专户混设。

第四条缴费单位和缴费个人按规定缴纳基本医疗保险费。缴费单位缴纳的基本医疗保险费，按各地基本医疗保险制度规定计入统筹基金和个人账户。缴费个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。个人帐户可实行分类管理。统筹基金和实行社会化管理的个人帐户缴费，由地方税务部门负责征收，医疗保险经办机构负责支付及具体管理。

第五条基本医疗保险基金存入国有商业银行。财政部门和医疗保险经办机构分别在经同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行开设以下两个专用帐户：

（一）财政部门开设社会保障基金财政专户，该账户的主要用途是：

1.接收人民银行国库划转的基金收入；

2.划拨购买国家债券资金，接受国债到期本息和该帐户资金形成的利息收入以及支出帐户利息收入的转入等；

3.划拨银行存款资金；

4.根据基金的用款计划，向支出户拨付基金；

5.办理征收部门在工作中发生的技术性差错等原因而予以的退库；

6.接收财政补贴收入；

7.接收其他收入。

（二）医疗保险经办机构开设“基本医疗保险基金支出户”，该帐户的主要用途是：

1.接收财政专户拨入的基金；

2.暂存基本医疗保险支付费用及该帐户的利息收入；

3.支付基本医疗保险基金支出款项；

4.划拨该帐户资金利息收入到财政专户；

5.其他支出；支出户除接收财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第六条医疗保险经办机构不设收入户。财政部门在同级人民银行国库开设“*基本医疗保险基金收入户”，该帐户的主要用途：

1.暂存地税部门征收的基本医疗保险费收入；

2.暂存滞纳金收入以及其他收入等；

3.向社会保障基金财政专户划转收纳的基金收入。

该帐户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。

第七条劳动保障、财政、地税、人民银行、医疗保险经办机构等部门和单位应各负其责，共同做好基本医疗保险基金管理工作。具体职责分工如下：

1.劳动保障部门负责审核汇总医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预算草案和决算草案；负责基本医疗保险基金结余额存期和购买国债的安排；监督检查基本医疗保险基金管理情况等。

2.财政部门负责有关财务会计制度的制定、贯彻落实及基金征管的监督检查；负责财政专户资金的核算和管理工作；负责审核医疗保险经办机构提出的基本医疗保险基金支付用款计划和结余额的安排；负责审核医疗保险经办机构编制的基本医疗保险基金预算草案和决算草案等。

3.地税部门负责征收基本医疗保险费；负责基本医疗保险费的催缴、补缴工作；负责对欠缴、逾期不缴、拒缴等未按规定缴纳基本医疗保险费的处理；负责向医疗保险经办机构反馈基本医疗保险费的缴纳情况以及与缴费有关的其他情况等。

4.人民银行国库负责基本医疗保险基金的收纳入库工作；负责监督同一统筹地区基本医疗保险基金的国库划解工作；及时向财政、地税等部门反馈基本医疗保险基金入库情况；根据财政部门开具的预算拨款凭证，及时、准确办理基本医疗保险基金的划拨业务；做好基本医疗保险基金收入对帐工作。基金收入对账工作由人民银行国库与地税部门按《关于印发＜*省人民银行国库与财政、征收机关对帐办法＞的通知》（浙银发[*]218号、浙财预[*]22号）进行，并抄送财政部门两份。

5.医疗保险经办机构负责办理缴费单位和缴费个人的基本医疗保险登记、变更或注销登记业务；负责向地税部门提供缴费单位和缴费个人的基本数据；负责基本医疗保险的统筹基金和个人帐户分帐核算以及个人帐户的记录、管理工作；负责编制基本医疗保险基金收支计划、决算及预算执行情况；负责基本医疗保险基金的支付工作等。

6.银行应按规定及时足额划缴基本医疗保险费。

财政、地税、人民银行国库、医疗保险经办机构等部门和单位须建立严格的收入对帐制度，保证帐帐、帐款相符。

各业务相关部门要积极创造条件建立互联的计算机信息网络，随时掌握基本医疗保险基金的征缴情况。

第八条基本医疗保险费应当以货币形式全额结算，具体征缴程序是：1.医疗保险经办机构每月25日前向同级地税部门提供经核定的下月应缴费基本情况。

2.地税部门每月根据医疗保险经办机构提供的数据负责征收，向缴费单位开出基本医疗保险费征收凭证。征收凭证使用税收缴款书或税收完税证。若采取银行扣款结算方式的，结算凭证也可使用“同城特约委托收款凭证”。

3.银行按规定将缴费单位应缴纳的基本医疗保险费及时解缴人民银行国库。

4.地税部门每月8日前，将上月缴费单位和缴费个人基本医疗保险费的征收、补缴、欠缴等情况反馈同级医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据地税、财政部门提供的情况做好缴费单位和缴费个人的记帐等管理工作。

5.财政部门根据基金征集情况，及时开具财政预算拨款书送交人民银行国库，人民银行国库审核无误后，将暂存人民银行国库的基本医疗保险基金划入财政专户。

第九条缴费单位和缴费个人必须按时、足额缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险费不得减免。缴费单位必须在每月10日前将本单位应缴纳的和代扣代缴的基本医疗保险费上缴地税部门。缴费单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，从欠缴次月起暂停享受基本医疗保险待遇，并从欠缴之日起，按日加征2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金统筹基金。其他有关处罚由地税部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》执行。

第十条地方税务部门和医疗保险经办机构不得从基金中提取任何费用，其开展业务所需经费，由同级财政部门列入预算解决。

第十一条医疗保险经办机构根据经批准的基金预算按月向同级财政部门提出用款计划，经财政部门审核后及时将基金从财政专户拨到医疗保险经办机构的支出帐户。

财政部门不得自行安排和使用基本医疗保险基金。

第十二条医疗保险经办机构收到财政部门核拨的基金，应严格按照规定用途使用。

第十三条基本医疗保险基金的结余额，除预留一定的支付费用外，主要用于购买国家债券和转作定期存款。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余在境内外进行其他任何形式的直接或间接投资。

第十四条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。存入医疗保险经办机构支出帐户的基金，按照银行3个月期整存整取银行存款利率计息。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第十五条医疗保险经办机构和财政部门按月核对财政专户内的基本医疗保险基金收支及结余情况。

第十六条医疗保险经办机构于预算年度终了时，按照财政部门规定编制下年度基本医疗保险基金预算草案，经劳动保障部门审核汇总并报财政部门复核后，报同级人民政府批推执行。

基金预算草案按规定程序报经批准后由财政部门及时向劳动保障部门批复执行。

医疗保险经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政和劳动保障部门报告预算执行情况。

第十七条医疗保险经办机构于每一预算年度终了时，按照财政部门规定及时编制基本医疗保险基金决算草案。

编制决算草案必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

医疗保险经办机构编报的决算草案在规定期限内经劳动保障部门审核汇总并报同级财政部门审核后，报同级人民政府批准。财政部门应及时将批准后的年度基金决算向劳动保障部门批复。

第十八条各级医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度；要定期或不定期向社会公告基金收支情况，接受社会监督。

第十九条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第二十条在基本医疗保险基金的征管过程中，有违反国家法律、法规等规定的，对有违纪违法行为的单位以及直接负责的主管人员和其他直接责任人员的处罚，按照有关法律、法规执行，触犯刑律的，依法追究刑事责任。

第二十一条本办法实施后，财政部门要对已实行大病医疗费用社会统筹的基金结余情况进行清理，在清理的基础上将基金滚存结余全部纳入社会保障基金财政专户管理。

本办法实施前，已实行大病医疗费用社会统筹的缴费单位欠缴的基本医疗保险费及利息，在本办法实施后由医疗保险经办机构负责催缴，向地税部门缴纳，地税部门积极配合。

城镇职工医疗保险篇8

关键词 城镇职工 基本医疗保险 基金结余

一、引言

我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，随着城镇职工参保人数的不断增加，以及城镇职工基本医疗保险基金收入的不断增长，在城镇职工基本医疗保险的收支上出现了不均衡性，造成了城镇职工医疗保险基金结余以及基金累计结余规模不断增加，对于城镇职工基金医疗保险基金管理提出了新的更高要求。将城镇职工基本医疗保险基金结余控制在合理的水平，同时有力控制城镇职工基本医疗保险费用支付风险，保护城镇职工基本医疗保险参保职工权益，已经成为当前城镇职工基本医疗保险管理的重要内容，这对于促进城镇职工基本医疗保险管理工作水平也具有重要意义。

二、城镇职工基本医疗保险运行的基本原则

第一，城镇职工基本医疗保险要与经济社会发展相适应。城镇职工基本医疗保险顺利运作需要相应的财力支撑作为保障，最重要的两点要求就是城镇职工基本医疗保险的待遇水平应和职工负担适度。医疗保险待遇水平适度，要求必须实现医疗保险资源的最大化利用，并确保满足城镇职工医疗保险的实际需求。在负担方面，要求必须综合考虑城镇职工以及参保单位的经济承受能力，缴费必须保持适度水平。

第二，城镇职工基本医疗保险必须强制参加，同时遵循属地管理原则。为了确保能够为城镇职工提供基本的医疗保障，在城镇职工基本医疗保险管理上，需要强制参加，而且应该实行属地管理，在统筹范围内对于城镇职工基本医疗保险政策必须统一，对于医疗保险基金也要统一筹集、运作和管理。

第三，城镇职工基本医疗保险实行统账结合管理模式。当前我国城镇职工基本医疗保险实行的统账结合模式，城镇职工个人缴费全部都计入个人账户，单位缴纳费用部分计入个人账户，剩余部分计入统筹账户。在用途上，个人账户资金主要用于门诊医疗费用支出，而统筹账户则是用于城镇职工的住院费用支出。

三、城镇职工基本医疗保险基金结余产生原因分析

当前，在我国城镇职工基本医疗保险基金运作过程中，出现了两种现象，一种是城镇职工普遍反映存在看病难、看病贵的问题；另一种则是大量的城镇职工基本医疗保险基金结余，造成了城镇职工基本医疗保险基金沉淀，影响了资金使用价值。导致城镇职工基本医疗保险基金结余产生原因主要有以下几方面：

第一，城镇职工医疗保险基金运作模式造成的基金结余。现阶段在我国城镇职工基本医疗保险统账结合运作模式下，城镇职工基本医疗保险的个人账户基金主要用于职工个人门诊费用，而统筹账户则主要用于住院和大病费用。但是由于个人账户的适用范围相对较为狭窄，而个人账户在实际的运作过程中，受到使用条件的限制，造成了个人账户基金中容易出现沉淀的问题。

第二，城镇职工基本医疗保险支付管理严格造成的基金结余。在我国城镇职工基本医疗保险运作过程中，由于城镇职工基本医疗保险经办机构对医患双方的门诊和住院费用控制非常严格，特别是在支付程序、支付标准方面要求较为严格，在城镇职工基本医疗保险的报销比例结构、住院费用起伏线、大病医疗最高支付方面把关严格，造成了支付费用远远小于医疗费用收入，出现了大量的基金结余。

第三，城镇职工基本医疗保险的统筹层次不高造成的基金结余。当前，我国的城镇职工基本医疗保险基金统筹层次仍然相对较低，统筹层次不高导致了医疗保险基金在筹集、支付和异地结算等方面还存在着较多的问题，不仅直接增加了基金管理成本，同时降低了基金使用效率，在一定程度上推动了医疗保险基金结余问题。

四、实现城镇职工基本医疗保险基金结余合理化水平的措施

第一，逐步提高城镇职工基本医疗保险基金统筹层次。城镇职工基本医疗保险基金统筹层次不高，是造成基金结余的重要原因，而统筹层次不高的原因就在于不同区域间的经济发展水平存在较大差距。要解决这一问题，应该加快实现城镇职工医疗保险制度在更大范围内的跨区域衔接，尽可能地实现城镇职工基本医疗保险关系的转移接续和异地就医结算，促进医保基金统筹层次的提高，通过统筹层次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金过度结余的问题，并借助于更大范围内的基金调剂管理，分散基金风险，进一步解决城镇职工基本医疗保险基金结构性失衡问题。

第二，实行城镇职工基本医疗保险基金总额控制管理。将城镇职工基本医疗保险基金结余控制在合理水平范围，可以探索加强城镇职工基本医疗保险基金的总额控制管理。实行总额控制管理，首先应该确保满足医疗保险基金安全运行、个人负担合理、定点医疗机构服务水平有所保障等基础条件上实施。在具体的措施上，首先，应该科学合理地进行预算的分配，对于经过批准的城镇职工基本医疗保险基金，在预留适当比例的风险准备金后，分配给各定点医疗机构。其次，注重加强对职工就医行为的管控，特别是加强医疗服务质量和医疗保险预警管理，控制重复诊疗、超量用药现象。最后，应该加强基金收支平衡管理，特别是通过预算、结算、清算等手段，提高城镇职工基本医疗保险基金管理水平。通过实施城镇职工基本医疗保险基金总额管理，既可以有效遏制过度医疗、医疗费用快速增长的问题，同时也能够有效提升医保基金的抗风险能力，并通过基金的规划管理，控制基金过度结余问题。

第三，适度扩大城镇职工医疗保险个人账户的适用范围。保持城镇职工基本医疗保险基金合理化水平，也应该提高个人账户适用范围，在根源上减少基金结余问题。首先，应该逐步探索城镇职工基本医疗保险个人账户基金近亲共享，可以探索用于职工本人和直系亲属，参保个人和家庭成员在定点医疗机构或者是医院的医疗费用均可用职工个人账户基金来付费，通过这种方式，进一步提高城镇职工个人账户基金使用效率，缓解城镇职工基本医疗保险基金个人账户资金沉淀问题。其次，可以探索不断扩大城镇职工医保个人账户使用范围，比如，可以探索允许参保人员个人账户可用于自主购买商业健康保险、补偿个人就医时支付的医疗费用支出等，提高基金使用效率。

第四，加强城镇职工基本医疗保险基金风险预警管理。保证城镇职工基本医疗保险基金结余处于合理水平，关键还应该在城镇职工基本医疗保险基金运行风险和运行效率之间实现平衡。这就要求在基金管理中，应该加强对城镇职工基本医疗保险基金收支、结余的分析，特别是建立基金当期结余绝对数、当期结余率、累计结余绝对数、累计结余率等指标评价体系，合理地调整城镇职工基本医疗保险的报销比例、人均缴费基数等，并制定城镇职工基本医疗保险基金保值增值措施，促进实现基金结余的合理化。

五、结语

实现城镇职工基本医疗保险基金管理结余水平的合理化，应该注重加强城镇职工基本医疗保险统筹层次，加强城镇职工基本医疗保险基金风险预警，探索实施医疗保险基金浮动费率，并逐步扩大医疗保险个人账户适用范围，确保城镇职工基本医疗保险基金结余维持在合理水平。

（作者单位为山东省烟台市长岛县社会保险服务中心）

参考文献

[1] 董黎明.城乡基本医疗保险基金收支平衡研究[J].现代经济探讨，2014（05）.

城镇职工医疗保险篇9

第一条（目的和依据）

为了保障职工基本医疗需求，根据《*市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（管理部门）

*市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

*市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。

第二章登记和缴费

第四条（登记手续）

用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。

第七条（医疗保险费的列支渠道）

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

第八条（征缴管理）

用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

第九条（基本医疗保险基金）

基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

第十条（个人医疗帐户的建立）

市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

第十一条（个人医疗帐户的资金计入）

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％左右计入个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。

在职职工的年龄段划分为：

（一）34岁以下的；

（二）35岁至44岁的；

（三）45岁以上的。

退休人员的年龄段划分为：

（一）退休至74岁以下的；

（二）75岁以上的。

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市医保局会同有关部门研究、论证后报市人民政府，经市人民政府同意后公布执行。

第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）

职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条规定计入资金。

第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

第十四条（个人医疗帐户资金的查询）

职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十五条（附加基金）

用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

第四章职工就医和医疗服务的提供

第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

第十九条（职工的就医和配药）

职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

第二十条（医疗保险凭证）

职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第五章医疗费用的支付

第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。

本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

第二十二条(在职职工门诊急诊医疗费用)

在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：

（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

（四）2001年1月1日后新参加工作的，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：

（一）2000年12月31日前已办理退休手续的,门急诊自负段标准为300元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；其余部分由退休人员自负。

（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。

（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%；其余部分由退休人员自负。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

(五)2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，门急诊自负段标准为700元，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

第二十四条(门诊大病和家庭病床医疗费用)

职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

第二十五条(在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。

在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。

退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。

退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

第二十七条(统筹基金的最高支付限额及以上费用)

统筹基金的最高支付限额为70000元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）

职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

第二十九条（不予支付的情形）

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

第六章医疗费用的结算

第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

第三十一条（医疗费用的申报结算）

定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

第三十二条（医疗费用的核准与拨付）

区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市医保局。

市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

经市医保局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市医保局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

第三十三条（医疗费用的结算方式）

市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用；超出结算标准的医疗费用，由医疗保险基金与定点医疗机构按照规定分担。

第三十四条（申请费用结算中的禁止行为）

定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

第三十五条（监督检查）

市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店、个人的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位和个人应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

个人门诊急诊就医的次数或者发生的费用明显超出正常情况的，市医保局可以对其采取改变费用结算方式的措施。

第七章法律责任

第三十六条（定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任）

定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定，或者违反其他医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重的，可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。

定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市医保局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。

第三十七条（个人违法行为的法律责任）

个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定，或者违反其他医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、100元以上1万元以下罚款。

第三十八条（医保管理部门违法行为的法律责任）

医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员、、，造成医疗保险基金流失的，由市医保局追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第八章附则

第三十九条（医疗保险基金的管理和监督）

统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。

统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。

第四十条(其他人员的基本医疗保险)

本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。

失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险，按照国家和本市的有关规定执行。

第四十一条（延长工作年限人员的特别规定）

到达法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，按照在职职工的基本医疗保险规定执行；办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。

第四十二条（社会化管理过渡期）

本办法实施之日起的一年内，为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期，过渡期的具体操作办法另行规定。

第四十三条（门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额的调整）

城镇职工医疗保险篇10

1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题.这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用.以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%。

1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出.有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解

1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素.这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费.而有的地方采取的开放式管理方式,取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡.

个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错.这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本.2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌

1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口.使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生

1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生.药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心.

1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用.然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题.而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险.

2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖.权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置.而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性.张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率.这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾.