基本医疗保险十篇

基本医疗保险篇1

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目前，我国一些地区在制定基本医疗保险制度时，附加了一个基本医疗保险受益资格条件的规定，达到规定的累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费），退休后才有资格获得基本医疗保险制度的保障；否则，就只能一次性结清医疗保险个人账户上的资金，就没有可能获得基本医疗保险制度的保障。笔者认为，基本医疗保险受益资格条件的规定，虽然有利于防止企业和个人逆向选择行为的发生，可以减少基本医疗保险统筹基金的支出，但也有许多弊端，不利于保护社会弱势群体的利益，需要进一步加以改进。

一、基本医疗保险制度受益资格条件的规定

我国绝大多数省（市、区）设置的基本医疗保险制度，都有基本医疗保险受益资格条件的规定，即规定男性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，女性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满20年，其退休时才有资格获得基本医疗保险制度的保障；达不到受益资格条件的人员，则无法获得基本医疗保险制度的保障。仅以北京市的政策规定为例，进一步理解基本医疗保险受益资格的主要内容。根据《北京市基本医疗保险规定》第11条，本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年，女满20年，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作、实施后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。根据《北京市基本医疗保险规定》第71条，本规定从2001年4月1日起施行[1]。对上述规定，本文的理解如下：

1．享受基本医疗保险待遇的退休人员，必须达到养老保险的受益资格。如果劳动者不能获得养老保险制度的保障，不能按月领取养老金，也不能享受基本医疗保险待遇。若当前，我国大部分省、直辖市规定的养老保险受益资格条件是，最低累计缴费年限（含视同缴费年限）满15年。例如，北京市某企业职工，累计缴纳养老保险费的年限（含视同缴费年限）是9年，2001年4月1日以前参加工作，2006年12月退休。由于该职工的累计缴费年限不满15年，其退休后显然不能获得养老保险制度的保障。现在，即使该职工愿意补足企业和个人应缴纳的基本医疗保险费，也不能获得基本医疗保险制度的保障。由此可见，退休人员获得基本医疗保险制度保障的前提条件是，获得养老保险制度的保障。

2．达不到基本医疗保险受益资格条件，就会丧失基本医疗保险制度的保障。根据《北京市基本医疗保险规定》的规定，基本医疗保险制度改革后参加工作的，累计缴费年限男不满25年，女不满20年的，一次性结清基本医疗保险个人账户上的资金，其退休后将不能获得基本医疗保险制度的保障。

3．基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。根据一些地方政府的规定可以得出这样的结论，能够获得养老保险制度保障的退休人员，不一定能够获得基本医疗保险制度的保障；能够获得基本医疗保险制度保障的退休人员，一定能够获得养老保险制度的保障。从这一结论可以看出，未来将有一些享受退休金的退休人员，不会获得基本医疗保险制度的保障。基本医疗保险的受益资格条件比养老保险的受益资格条件高，显然基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。

二、基本医疗保险受益资格规定的利弊分析

制度设计是一把“双刃剑”，基本医疗保险制度改革对于退休人员受益资格条件的规定，既有积极作用，也有消极作用。

1．基本医疗保险受益资格条件规定的积极作用。

（1）可以防止个人逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些没有履行基本医疗保险缴费义务的个人，可以在即将退休时，挂靠到某一家企业工作，缴纳一段时间基本医疗保险费，其退休后就可以获得基本医疗保险制度的保障。可见，基本医疗保险受益资格条件的设计，可以起到防止道德风险、防止个人逆向选择行为发生的作用。

（2）可以防止企业逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些企业就会不履行依法缴纳基本医疗保险费的义务。有些企业就会在有即将退休的职工时，缴纳基本医疗保险费；在企业没有即将退休的职工时，不缴纳基本医疗保险费。这样会使一些企业不愿意履行缴费义务，就会影响到基本医疗保险基金的依法、足额征缴。

（3）可以实现基本医疗保险制度设计的公平。一些地方政府设置医疗保险受益资格条件，目的在于防止缴费年限比较短的职工，获得基本医疗保险制度的保障。如果一个职工及其所在企业，只履行了几年的缴费义务，就可以获得基本医疗保险制度的保障，这对于长期履行缴费义务的企业和职工来说，是不公平的。为了实现制度设计的公平，有必要设置基本医疗保险受益资格的条件。

（4）可减少基本医疗保险统筹基金的支付。根据一些地方政府设置的基本医疗保险受益资格的条件，未来将有一部分退休人员不能获得基本医疗保险制度的保障，这会减少基本医疗保险统筹基金的支出，有利于基本医疗保险统筹基金的积累。

2．基本医疗保险受益资格条件规定的消极作用。

（1）基本医疗保险受益资格条件规定得过于苛刻。笔者认为，我国一些地方政府设置的20年或25年的缴费年限（含视同缴费年限）过长，条件过于苛刻，许多职工特别是低学历、低收入职工在达到法定退休年龄、年老退休时，可能会达不到基本医疗保险规定的受益资格条件，将会成为无法获得基本医疗保险制度保障的社会群体。其理由主要有以下四个方面：

第一，劳动者面临失业的风险比较大。目前，我国劳动市场处于劳动力供给严重大于需求的不均衡状态，劳动者在劳动市场上处于弱势地位，企业在劳动市场处于强势地位，劳动者时刻面临着被解雇的失业风险。劳动者失业后，就会失去缴纳基本医疗保险费的依托——企业，就会不缴纳基本医疗保险费。因此，对于失业风险较大、失业频率较高的劳动者来说，其未来丧失基本医疗保险制度保障的可能性非常大。

第二，企业不愿意缴纳基本医疗保险费。在买方劳动市场条件下，一方面是劳动者难以找到工作，另一方面却是企业逃避依法承担的责任，不为员工办理参加社会保险的手续，不为员工缴纳基本医疗保险费，侵害员工的合法权益。例如，2006年3月，北京市劳动和社会保障局公布的资料显示，在过去4年对9680户缴费单位进行的专项审计显示，64.54%的被审计单位存在漏、逃社会保险费问题。北京市劳动和社会保障局的有关人士介绍，缴费单位漏缴、少缴社会保险费的主要方法是在缴费人数和缴费基数上做手脚，有的单位只给部分职工办理参加社会保险手续，而以各种理由不给临时工、外地城镇职工、季节工、农民工缴纳社会保险费。一些劳动者受雇于企业，即使知道企业未依法缴纳基本医疗保险费，也不敢维护自己的合法权益；否则，就会失去来之不易的工作。企业不依法履行缴费义务，劳动者退休后自然无法获得基本医疗保险制度的保障。

第三，政府执法监察的力度不强。劳动和社会保障行政部门执法、监察的不到位，导致一些劳动者即使有在企业工作的年限，但是由于企业未依法缴纳基本医疗保险费，也会丧失基本医疗保险的受益资格。如果劳动和社会保障行政部门不进一步加强执法、监察的力度，未来丧失基本医疗保险受益资格的群体中，这部分人将会占很大比例。这对于劳动者来说，也是不公平的。反过来，政府对于劳动者权益保护的不利，客观上纵容了企业肆意侵害劳动者的合法权益。

第四，我国法定退休年龄比较低。目前，我国法定退休年龄是男满60周岁，女工人满50周岁，女干部满55周岁[2]。随着我国教育制度的延长，劳动者实际就业的平均劳动年龄大约为20岁。这也就是说，即使个人在劳动年龄内不间断工作，其工作年限大约有30—40年。20年或25年基本医疗保险受益资格条件的规定，实际上意味着个人在劳动年龄内需要用大约50%—70%的时间履行缴纳基本医疗保险费的义务，其退休后才能获得基本医疗保险制度的保障；否则，就无法获得基本医疗保险制度的保障。这样严格的缴费受益资格条件的规定，对大多数劳动者来说，是难以达到的。

（2）苛刻的受益条件，同基本医疗保险制度改革的目标相悖。我国基本医疗保险制度改革的目标是，实现制度的“低保障、广覆盖”[3]，使更多的人能够获得基本医疗保险制度的保障。累计缴费男性满25年、女性满20年的受益资格条件的限制，无疑会使许多履行了缴费义务的职工，在年老退休、需要基本医疗保险制度的保障时，由于达不到规定的受益资格条件，而丧失基本医疗保险的受益资格。根据我国卫生部公布的数据显示，我国基本医疗保险统筹基金的80%用于支付退休人员的医药费。根据个人生命周期理论，个人医疗消费的80%是在退休后的时间里花费的。可见，社会群体中，最需要基本医疗保险制度保障的人群是退休人员。大量退休人员无法获得基本医疗保险制度的保障，固然可减少基本医疗保险基金的支出，减少政府财政支出的压力，但却加重了退休人员及其家属的经济负担，影响到退休人员的生活，给退休人员造成比较大的心理压力，从而导致退休人员因病致贫、病困交加。（3）苛刻的受益条件，对于未达到基本医疗保险受益条件的个人是不公平的。对于达不到基本医疗保险受益条件的个人来说，其单位已经履行了缴费义务。企业现期缴纳的基本医疗保险费主要用于目前退休人员的基本医疗费用支出（即现收现付），而当其职工退休时，却因为达不到基本医疗保险受益资格条件的规定，而无法获得基本医疗保险制度的保障，也是不公平的。同样，对于个人累计缴费年限不满20年的女性职工或者不满25年的男性职工，其退休时，只能一次性结清个人账户的资金，不再获得基本医疗保险制度的保障。这对于个人来说，也是不公平的。例如，对于履行了18年缴费义务的女职工和23年缴费义务的男职工来说，他们同其他劳动者一样，长期履行了缴费义务，只是由于达不到苛刻的基本医疗保险受益资格条件，而丧失基本医疗保险制度的保障。显然，基本医疗保险受益资格的制度设计对于大部分劳动者来说，是不公平的。可以预期，未来会有许多劳动者由于达不到基本医疗保险受益资格条件的限制，而无法获得基本医疗保险制度的保障。

（4）苛刻的受益条件，会促使劳动者放弃缴纳基本医疗保险费。对于失业风险较高的劳动者群体来说，劳动者一旦失业、中断缴费，预期个人达不到基本医疗保险受益资格的条件，就会主动放弃缴纳基本医疗保险费，就会造成基本医疗保险基金的损失。劳动者失业后，不缴纳基本医疗保险费，并不意味着这些人年老以后，就不需要花钱看病了。当丧失基本医疗保险受益资格的人员无法支付昂贵的医疗费用时，依然需要国家提供医疗救助的保障。我国的家庭结构正在逐步缩小，原来几个子女供养1个老人的人口结构，正在逐步向1个子女供养几个老人的人口结构转化。在这种情况下，个人面临的疾病风险，难以通过家庭成员的互济互助加以分散，其医疗费用的最终承担者只能是国家，政府的负担并没有减轻。

三、基本医疗保险受益资格规定的改进措施

基于基本医疗保险受益资格条件的利弊分析，笔者认为，有必要改进基本医疗保险制度苛刻的受益条件，降低履行缴费义务的年限，可以将履行缴费义务的时间降低为累计缴费满15年，该受益资格条件的规定，同养老保险受益资格条件的规定相同，可以方便管理，降低管理成本。这一受益资格条件的时间限制也是适度的，是企业和劳动者可以接受的，也适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的目标，更适合政府实现全民保障的长远目标。这样设计基本医疗保险受益资格的理由主要有以下三个方面：

1．设置15年的基本医疗保险受益资格条件是劳动者可以接受的。这一受益资格的时间限制，大约相当于劳动年龄的1/3—1/4，是劳动者可以接受的，也是劳动者较容易达到的，可以激励劳动者积极履行缴费义务，。

2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得制度的保障。同20年或25年的累计缴费年限相比，设置15年的累计缴费年限可以使劳动者比较容易达到规定的受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得基本医疗保险制度的保障，适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的发展目标。

2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以扩大基本医疗保险基金的来源。基本医疗保险统筹基金的来源是企业缴纳的费用。设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以鼓励职工监督企业依法缴纳基本医疗保险费，可以扩大基本医疗保险基金的来源，从而形成制度运作的良性循环。

3．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以实现制度设计的公平。这样，既可以防止只履行几年缴费义务的个人获得基本医疗保险制度的保障，也可以防止个人因担心缴费年限过长、达不到受益资格条件的规定，而不愿意再履行缴纳基本医疗保险费的义务。

四、基本医疗保险受益资格实施的制度建设

降低基本医疗保险制度受益资格条件的限制，并不意味着这样的制度设计就是尽善尽美的，需要劳动和社会保障行政管理部门采取积极、有力的措施，促进基本医疗保险制度的良性运作。笔者认为，需要做好以下四方面的工作：

1．强化基本医疗保险费的征缴力度。目前我国基本医疗保险是将职工和用人单位直接联系在一起筹集资金的，如果用人单位不为职工缴纳基本医疗保险费，即使职工个人愿意缴纳基本医疗保险费，也无法缴费。鉴于企业在履行缴费义务中的特殊作用，劳动和社会保障管理部门进一步强化基本医疗保险费的征缴力度是非常必要的，有利于依法维护劳动者的合法权益。

2．尽快扩大基本医疗保险的覆盖范围。随着劳动者就业难度的加大，许多劳动者到外资、合资等非公有制企业工作。这部分劳动者到非公有制企业劳动、就业，即使履行了劳动的义务，但是，由于用人单位不缴纳基本医疗保险费，这些劳动者同样面临着丧失基本医疗保险受益资格的风险。由此，扩大基本医疗保险的覆盖范围，尤其是扩大非公有制企业参加基本医疗保险的覆盖范围是非常必要的。只有非公有制企业为职工办理参保手续、依法缴纳基本医疗保险费，劳动者退休后才能达到基本医疗保险的受益资格条件，才能获得基本医疗保险制度的保障。；否则，即使劳动者履行了20年或25年的劳动义务，而没有依法缴纳基本医疗保险费，也无法获得基本医疗保险制度的保障。

3．扩展基本医疗保险缴费的方式。目前，我国基本医疗保险的缴费方式主要是企业代扣代缴，个人缺乏有效的缴费渠道，如果个人不在企业工作，即使愿意缴纳基本医疗保险费，也没有缴费的渠道。这就意味着，劳动者一旦失业、中断缴费，就有可能丧失基本医疗保险受益的资格，这对于失业风险比较大的社会群体来说，是不公平的。失业风险比较大的人员，本来就没有工资收入，再无法获得基本医疗保险制度的保障，会进一步加剧这些人员的贫困化，会进一步扩大社会的贫富差距。有鉴于此，笔者认为，应该允许中断缴费的个人、失业人员、钟点工等缴纳基本医疗保险费。劳动和社会保障行政管理部门应该发挥积极的作用，创新制度规范，扩展基本医疗保险缴费方式，可以委托各地人才交流中心等管理机构，个人、钟点工、失业人员等参加基本医疗保险的申报、缴费手续，使愿意缴纳基本医疗保险费的个人拥有依法缴费的依托，使这些人员年老以后能够获得基本医疗保险制度的保障，这也体现了基本医疗保险制度设计的公平。

4．规范企业劳动用工制度。在买方市场条件下，如果企业可以随意解雇职工，而不需要付出较高的成本，职工特别是低收入职工就会处于不断被解雇的不确定状态，其达不到基本医疗保险受益条件的可能性比较高。为了保护这部分职工的利益，国家有必要出台法律、法规，规范企业单方解除劳动合同的行为，规范企业劳动用工制度。

参考文献：

［1］北京市基本医疗保险规定（北京市政府令［2001］第68号）［S］．北京市劳动和社会保障局网站．

基本医疗保险篇2

我国的医疗保险政策和国外相比，起步相对较晚，并且政策开始实行的地点多为城市，广大城市人民率先享受到了医疗保险带来的好处与利益。此后，随着经济的不断发展，医疗保险工作逐渐起步步入正轨，国家政策的大力扶持使得医疗保险逐渐深入到了农村地区，有力的缓解了当前看病贵看病难和社会矛盾问题，有利于我国构建和谐社会。由于参加医保人员可通过报销医疗费而减轻自身负担，这使得广大群众利益得到了保障，因此，加大医疗保险稽核统计力度是非常必要的，此外，当前的医保制度存在着一些不足和缺陷，如一些定点医院存在着冒名顶替就医、发行虚假票据等行为导致高额的医疗保险基金流失，严重损害了广大参保人员的利益，因此，这就要求稽核股加大医疗保险稽核统计的力度。

二、医疗保险稽核统计的主要措施

为了防止国家的高额的医疗保险基金流失以及一些诸如冒名顶替就医等不法情况的产生，确保医疗保险基金的安全十分重要，因此，在完善我国的医疗保险稽核统计的措施时就应该要综合考虑到各种情况，不断完善改进医保稽核统计方法，并且将看病的机构分为三类：定点医院、异地就医、医保机构内部。为了保障人们的利益，分别在医保稽核统计时设立管理科、稽核科、财务科，采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式全方位展开稽核统计工作。

（一）健全内外监管机制，严把考核关

对定点医疗机构的监督和管理必须从内部和外部两个方面来进行，就内部而言，在定点医院必须建立医疗保险监督管理机构和自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理，或是对一些医疗审核等情况进行实时监控。总之，实施医保监管必须要做到规范化和制度化，建立起明确的相关制度，严格按照章程办事，对于不安制度办事的情况给予严重行政处罚。同时，除了定点医院的内部自我监督外，还要依靠外部社会的监督。医院在进行医疗保险审核和批复时应该实行开放式工作流程，以方便广大社会人士监督和检举。并且把内部监督和外部监督结合起来，健全监管机制，严把考核关，医疗保险基金才会得到安全运营保障。

（二）完善结算办法，严把费用支出关

从目前的社会现状而言，人们的生活满意度不高很大程度上是由于存在着严重的看病贵看病难以及医患关系紧张的问题。医疗制度与广大群众的生活息息相关，因此，医疗服务、医疗保险制度和人们有着密切的联系。医疗费结算是医疗保险管理的重要手段之一，也是广大群众非常关心的内容，所以，完善医疗费用结算办法也是解决医患关系紧张的重要途径之一，为了能够最大程度的发挥我国医疗保险基金的最大效益，我们必须要健全医院成本核算体系、形成自我约束机制、维护参保患者的医疗权益。在进行医疗费用结算时必须要满足以下两点；一是对医疗费用要进行严格的审核。医疗保险的费用报销必须进行严格的二次审核，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失，防止虚报、假报费用等现象发生。二是异地费用稽核。异地医疗的风险防控还缺乏行之有效的手段，对于这种情况的医疗费用报销方式和流程应该不断进行完善健全的规定，防止产生过度医疗的现象，造成医疗保险基金的流失和浪费。因此，面对这样的情况一定要从源头上完善医疗费用的结算办法，严把费用支出关。

三、确保医保统计数据的质量

无论是任何行业，统计数据都是非常重要的。对医院而言，统计数据的质量更尤为重要。在完善医疗保险政策，确保医疗基金不浪费不流失，那么就必须提高统计数据工作质量。统计数据质量表现在真实性、准确性、及时性、适用性等方面，其必须得到必要保障和严格质量把关。对于医院提供的医疗统计数据，必须要有明确的数据收集、整理、汇总、上报的全过程，并且对于数据的保存必须完整。另外，重要的数据必须有原始统计记录，防止产生一些虚假现象。当前随着我国计算机、网络、管理信息系统等信息技术的迅速发展，因此，在进行数据保存时可以凭借计算机网络不断对其进行完善，同时，还可以尝试通过计算机技术识别数据的真实性和准确性。着力进行统计信息网络建设，提高工作效率。

四、加大对统计数据分析的力度

我国的医疗改革政策一直在不断发展，新的社会阶段出现了新的社会问题和新的情况，面对不同时期的不同特点，我们要与时俱进的找准问题产生的原因及时进行解决。就医疗改革中出现的问题，充分利用众多的医疗统计数据进行综合分析，提出措施和建议，深入开展分析和专题研究，为科学决策和管理提供咨询建议和对策方案，另外，还可以对数据中存在的问题采取一些纵向追踪和横向研究相结合的办法，定期对其进行评估，提高统计数据的使用率，加大数据的统计分析力度。

五、加大医疗保险稽核统计监管力度

要想在当前社会现状下，持续健康的推进我国医疗保险制度的发展就必须要从以下几方面着手。一是对一些定点医院必须从内部和外部两个层面进行监督，对其进行严格的医疗保险审核，防止出现一些虚假报账等现象。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费等违规行为的发生，只有医疗服务质量提高才会提升人们的社会满意度，让医疗保险制度继续推行。三是对审核医疗保险报销内容进行核实，防止基金流失。四是制定相应简洁的医疗保险报销流程，以病人为中心，积极为病人服务，提高部门的办事效率。

六、结语

基本医疗保险篇3

一、关于综合减负的范围

参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用，包括个体从业、自由职业人员中按14％比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用，纳入综合减负的范围。

二、关于职工年收入的确定及审核

(一)职工年收入的确定

综合减负所涉及的职工年收入，原则上按上一年度（自然年度）的年收入计算，即本医保年度（当年4月1日至次年3月31日）的综合减负所依据的上一年度年收入，为上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情况可区别处理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入标准，折算成年收入。

2、在本年度中途参保（包括新参保或恢复参保），没有上一年度收入的，可按照当年月平均收入标准，折算成年收入。

3、在本年度中途新纳入城保的退休人员，没有上一年度收入的，可参照当年月平均养老金标准，折算成年收入。

4、当年年收入比上年下降的，可根据本人意愿，选择按当年月平均收入标准，折算成年收入。

上述年收入确定后，原则上在一个医保年度内不再进行变更。

(二)职工年收入的证明和审核

区县医保事务中心应对参保人员提交的《**市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》（以下简称《申请表》）进行审核。其中，关于个人收入项，应当由有关单位（部门）予以核证并盖章证明。

1、在职职工申请综合减负时，当前有工作单位的，应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章（包括公章、劳动人事章、工会章等，下同）予以证明；当前无工作单位的（包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员），可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处（乡镇政府）指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理（如明显为非年收入）的，应向上述有关单位或部门核实，确实有误的，应由相关单位或部门据实改正。

2、退休人员申请综合减负时，区县医保事务中心可通过“**”社保网，核实其养老金收入情况。其中，设置个人密码的，可要求本人输入密码后再进行查询。

对非参加本市养老保险的退休人员（如干休所），应由其所在管理单位盖章证明。

3、对于在上年度中途由在职转为退休的，其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明（《申请表》由原单位证明并加盖印章）的，年收入可分别按在职、退休累计计算。

(三)**医保年度，上年最低工资标准为6840元，年职工平均工资1.5倍的金额为33240元，年职工平均工资3倍的金额为66480元。

三、关于与其他减负政策的衔接

(一)在**医保年度内（**年**月**日截止），综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下：

1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的，先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后，其剩余自负医疗费（扣除已减负部分，下同），分别按以下两种情况处理：

(1)剩余自负医疗费符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，再进行综合减负，完成综合减负后则当次减负操作完成。

(2)剩余自负医疗费不符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，剩余自负医疗费可计入此后综合减负自负医疗费计算范围；

2、参保人员自负医疗费符合综合减负但尚不符合高额减负标准，分别按以下两种情况处理：

(1)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床的自负医疗费累计达到综合减负标准的，可先将住院和家庭病床的自负医疗费进行综合减负；

(2)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床自负医疗费累计未达到综合减负标准的，暂不受理减负申请。至本医保年度末，自负医疗费仍不符合高额减负标准但符合综合减负标准的，可按综合减负政策进行减负。其中，医保年度中途终止医保关系的（如死亡），可在办理个人医疗帐户清算前，办理综合减负。

(二)参保人员进行综合减负前，应先完成下列医保减负：

1、透析人员减负（医疗机构操作）；

2、精神病人员住院起付线减负（医疗机构操作）；

3、低收入困难人员住院起付线减负（医保中心操作）；

4、20**与20**医保年度门急诊自负段标准差额部分减负（医保中心操作）。

(三)参保人员参加总工会互助保障计划的，在申请高额减负和综合减负前，应先到工会部门办理给付手续。区县医保中心在办理高额减负和综合减负前，应向参保人员说明。

由于目前医保部门与工会部门之间的相关信息传递是非实时进行，申请中有门诊大病以及住院自负医疗费的，需在工会部门办妥给付手续的10天后（最短时间界限为医疗费发生后的20天），医保部门方可受理相关的减负申请。

(四)参保人员享受公务员医疗补助的，应在申请综合减负前办理公务员医疗补助手续，之后再申请办理综合减负。

四、关于综合减负操作的其他规定

(一)在一个医保年度内，参保人员在首次申请综合减负时，应完整填写《申请表》和办理证明手续，之后再申请综合减负时，不再需要提交《申请表》。

(二)参保人员在首次申请减负时，如符合“先高额、再综合”的，可只填写《申请表》和办理相关证明手续，不再填写原高额减负申请表。

(三)当前参加个保、镇保的人员，曾参加城镇职工基本医疗保险并在期间发生的医疗费用符合减负规定的，区县医保事务中心应填写《服务窗口业务支持申请表》，由市医保事务中心临时变更其适用的“医保办法”后再进行减负操作。

(四)综合减负减负金额的依据，按“系统为基准、收据为调整”的原则计算，高额减负同时按此原则进行操作。

区县医保事务中心在输入相应数据（如收入、公务员医疗补助额等）后，操作系统将自动生成自上一次申请减负至本次申请减负期间全部可减负金额，参保人员对该金额无异议的，可按操作系统相关提示完成此次减负操作；参保人员有异议的，经区县医保事务中心核验，在分类自负或其他各类减负金额确实存在差异的，可根据参保人员提供的医药费收据进行金额调整，之后由操作系统重新生成可减负金额，并按操作系统相关提示完成此次减负操作。

(五)受理综合减负中的医疗费收据，区县医保事务中心应予以留存，具体留存、保管、归档办法另行规定。

基本医疗保险篇4

本文首先通过公开的数据考察三大基本医保基金收支总体情况，通过各年份基金收入与基金支出数据，探究基金收支总体运行特征；其次，通过各省份医保基金收支数据，考察各省份基金运行特征是否与总体特征一致；最后，考察“县市统筹”格局下县市基本医保基金收支具体情况，进而全面考察基金收支运行特征。

1．三大基本医疗保险基金收支运行情况考察

卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》有关新农合基金收支的数据是残缺的，在全国历年数据中缺失了有关基金收入的数据，而在分省数据中缺失了基金支出数据。因此，在表1中的基金收入是根据参保人数与人均筹资数据计算获得的。2003年新农合基金运行以来，基金收入均高于基金支出，但基金当年结余率呈下降趋势。从当年结余的绝对数据来看，2009年基金结余仅为21．4亿元，当年结余率仅2．3％，基金收支较为平衡，原因是2009年是新医改实施的第一年，各级政府增加对新农合财政补助的同时大幅度提高了农民医疗保险待遇水平，包括提高基层医疗机构报销比例。2012年基金略有结余，降低起付线和提高封顶额、扩大医疗卫生项目和药品种类是基金支出增加的主要原因。总体来看，新农合基金当年结余率呈现逐步下降的趋势，有些年份较好地实现了基金平衡，基金累计结余率比较稳定，维持在33％以上。城镇居民基本医疗保险起步比较晚，随着覆盖面的扩大和政府财政补助的增加，基金收支绝对规模快速增长。城镇居民医疗保险基金当年结余绝对规模上升比较快，但增长幅度呈下降趋势，2012年基金当年结余201．7亿元，仅为23％。从累计结余来看，均稳定在80％以上的较高水平。1998年以来，城镇职工基本医疗保险基金收入和支出均呈现快速增长的趋势，从绝对规模来看，基金收入从1998年的60．6亿元增长到2012年的6061．9亿元，基金支出从1998年的53．3亿元增长到2012年的4868．5亿元，当年基金结余也增长到1193．4亿元，而基金累计结余达到了7250．1亿元。考察基金结余情况我们发现，基金当年结余率水平直到2009年以前，基本维持在20％至30％之间，其中2001年和2002年更是超过了30％的水平。此外，基金累计结余率一路走高，2012年接近120％。上述数据表明，我国城镇职工基本医疗保险基金的确存在累计结余水平高的现象，需要引起足够的重视。

2．分省份基本医疗保险基金考察

当前，我国基本医疗保险统筹层次较低，大多数区域还处于县市统筹层次，基本医保基金被切割成若干个“小池子”。基于这个原因，有必要考察分省份和市县医保基金收支情况，因为全国基本医保基金收支特征无法涵盖各区域医保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城镇职工基本医疗保险基金运行基本情况，基金收入均高于当年基金支出水平，基金当年结余普遍在20％水平，其中，经济发达区域（珠三角、长三角、京津地区）基金结余绝对规模较高，从相对规模来看，全国各省份当年基金结余水平在20％左右，而累计结余在100％以上，有些省份超过140％的水平。表5反映了2011年各省份城镇居民基本医疗保险基金运行基本情况，绝大多数省份当年基金收入都高于当年支出，基金整体规模相对于城镇职工医保基金处于较低水平，仅有广东省基金收入突破100亿元。从基金结余数据来看，无论当年基金结余率还是累计结余率各省份的差距都很大，有的省份当年基金结余率接近50％，有的还发生当年基金收不抵支的现象，基金累计结余多数省份突破100％，特殊的是上海市基金累计结余仅5．2％。

3．县市统筹格局下基本医保基金运行特征

从全国基本医保基金收支运行情况来看，三大基本医保都呈现结余，其中又以城镇职工基本医保结余水平最高，其累计结余绝对规模超过7000亿元。从各省份基本医保基金运行情况来看，省份之间的差异明显，其中，江苏省城镇职工医保累计结余超过500亿元，而宁夏、青海、海南则不足50亿元。上海市城镇居民医保累计结余仅1．2亿元，而广东省则突破了60亿元。本文还考察了湖南邵阳市、安徽蚌埠市、江苏淮安市基本医保基金运行情况，发现县市医保基金运行与全国层面和省级层面均有较大的不同：第一，基金结余分布不平衡，人均基金结余差异大。邵阳市市本级统筹基金结余占总结余60％以上，市本级人均结余与县级人均结余之间相差20倍；蚌埠市市本级人均结余与县级人均结余之间相差30倍。第二，县级政府财力拮据引发的“账面结余，实际赤字”现象。部分财力困难的县区难以按时拨付基本医保基金，但年初预算登记了收入，因此，虚增了基金收入，医保部门只能预支了以后的医疗保险费。邵阳市有5个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到91％；淮安市有3个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到79％。第三，基本医保收益率低，普遍缩水。基本医保基金仅限于通过银行获取存款收益，与同期的通货膨胀率相比较，基金贬值①。

二、基本医疗保险基金收支不平衡的根源

1．对基本医疗保险规律的认识存在偏差

建立基本医保制度的根本目的在于满足全民的基本医疗卫生服务需求，规避疾病带来的经济风险。一方面，基本医疗保险内在的“大数法则”原理分散了疾病带来的经济风险，因此，可以通过科学的风险估算测出医保收入和支出的规模，进而实现基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表现出人群、区域和年龄段概率表明，在正常情况下，基金收入和支出规模只需满足常态疾病概率的发生。如果说出现非常态特征，比如人口老龄化或大规模公共卫生危机，那么，医保基金的结余就显得重要了。因此，收支平衡和适当结余成为医保基金运行的指导原则。漠视医保制度客观规律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高结余或赤字，和不考察疾病发生的常态和非常态特征，反对基金适当结余的认识都是存在偏差的。

2．基本医疗保险制度仍存在缺陷

基本医疗保险制度的缺陷所引发的收支不平衡主要表现在以下几个方面：第一，三大基本医疗保险基金收支估算遵循不同的游戏规则。城镇职工基本医疗保险通过估算当期基金支出规模来确定基金收入，并通过法律强制个人、企业履行缴费责任，在确保基金收支平衡的前提下医保待遇水平较高。此外，也在基金支出方面进行了较为严格的制度设计控制医疗费用报销总水平。而其他两大基本医疗保险是通过政府补贴诱导城乡居民自愿性参保，无法事先估算基金收入与支出总规模②。这一制度的收支逻辑必然是严格控制基金支出总水平，人为降低基本医保待遇水平，以防止基金缺口出现而增加政府财政压力。另外，基本医保财政补贴在各级政府间分配，给财力困难的中西部县区增加了财政负担，可能出现“账面结余，实际赤字”的现象。第二，“统账结合模式”下个人账户基金大量沉淀。设计个人账户的初衷是向基金积累制转型，以及应对医疗保险难以覆盖门诊的不足，因此要求个人账户适度结余。但是，截至2012年三大基本医保个人账户基金累计结余占总结余的三分之一，违背了制度设计的初衷。第三，“县市统筹”格局下医保基金“小风险池”带来的诸多不利影响。医保基金“小风险池”受多种外部因素的影响，如地方经济发展水平、价格水平、人口特征、疾病谱的变化等，无法保障基金收支平衡。从而在实践中，对基金结余和赤字形成两种不同的态度，强调结余和避免赤字。此外，“县市统筹”格局下医保基金异地衔接困难，一方面造成续保缴费中断，另一方面就是异地医保报销困难。

三、促进基本医疗保险基金收支平衡的政策建议

三大基本医保基金收支失衡，既表现为全国和省级层面的医保基金高结余，也体现在县市层面医保基金结余与赤字并存。因此，亟需确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字的可能性。

1．确立基本医保基金收支运营目标事实上，我国政府主导的全民医疗保险体系框架建立之初，就明确了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针和基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并相继出台了对三大基本医保基金结余的具体规定。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25％。本文认为，在上述较为宽泛规定的基础上，需要进一步科学地明确和细化各类医保基金收支运营全国性统一目标，并根据各地区人口结构、经济发展水平、价格总水平等外在因素和缴费水平、待遇水平、报销比例和范围（起付线、封顶线、基本诊疗项目、基本药物范围）、支付方式等内在要素，弹性化设计符合区域特征的基本医保基金收支运营细则。

2．建立医保基金收支预警系统

充分运用基本医疗保险信息系统的收支数据，引入寿险精算学基金长期平衡测算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，适时适度提高基本医保待遇水平。筛选出覆盖人口规模、流动人口指标、人均缴费基数、财政补贴标准、报销比例、待遇水平、基金当期结余率、基金当期赤字率、基金累计结余率、基金累计赤字率、基金保值增值等关键、有效的评价指标，通过科学测算确定调整幅度、基金结余率水平和基金赤字率水平，构建基金收支风险预警系统，对医疗保险基金可能出现的风险作出预判，加强对基金收支运行状况的监管。

3．盘活基本医保沉淀资金

基本医疗保险篇5

《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，自2011年7月1日起施行。

目前，我国城镇职工基本养老保险的覆盖面已达2.5亿人，城镇医保和新型农村合作医疗覆盖人数已达12.5亿，《社会保险法》能够更好地保障百姓权益。本栏现就《社会保险法》中有关基本医疗保险待遇的内容做一简要介绍。

问：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险缴费是如何规定的？

答：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院另行规定。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合筹集医疗保险费。

享受最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

问：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的支付标准是如何规定的？

答：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

问：哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：(一)应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。以上四种医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

问：在医疗保险管理方面有哪些规定？

答：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为，医疗机构为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

基本医疗保险篇6

(一)辽宁地区城乡基本医疗保险一体化发展取得的成就

1．覆盖城乡的基本医疗保险体系建立

辽宁地区城乡基本医疗保险统筹的第一阶段即是建设覆盖城乡的医疗保险体系。2000年5月，大连市在辽宁地区率先启动了城镇职工医疗保险制度，到2002年底辽宁地区全省范围内实施了城镇职工医疗保险制度;自2004年7月辽宁省在台安、桓仁、大洼、法库、长海等5个县进行了新型农村合作医疗试点工作起，到2009年底全省已经全面建立了新型农村合作医疗制度，实现县、乡、村的全覆盖;2007年8月，辽宁省城镇居民基本医疗保险制度启动，在沈阳、大连、葫芦岛三个城市进行试点工作，截至2009年底，全省14个市级和47个县级统筹地区城镇居民基本医疗保险工作已经全部开展，以政府补贴与居民个人缴费相结合的方式，将原有城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度覆盖之外的全部城镇未参保居民，包括少年儿童、在校学生、未参保老年居民及其他未从业人员等，全部纳入到基本医疗保险的保障范围。截至2013年底，辽宁地区人口总数约为4390万人，其中城市人口2917．2万人，占人口总数的66．5%，农村人口1472．8万元，占人口总数的33．5%;2013年全省参加医疗保障的人数为4302．3万人，占总人口98%以上，其中参加城镇职工医疗保险人数为1624．8万人，占37．77%，参加城镇居民基本医疗保险人数为708．5万人，占16．47%，参加新型农村合作医疗保险人数为1969万人，占45．76%。

2．城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险内部市级统筹

辽宁省在完成覆盖城乡的基本医疗保险体系的建设后，则着手进行城乡基本医疗保险统筹建设的第二阶段工作，即实现各项基本医疗保险的制度内市级统筹。2011年4月，辽宁省在国家人力资源和社会保障部和财政部的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的指导下，了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，提出从2011年起在全省范围内全面启动城镇基本医疗保险市级统筹工作，从2012年开始，全省设区的市级行政区域内，城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险及相关的辅助制度基本实现市级统筹，做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一。沈阳、大连、辽阳3个城市作为试点城市，先期实现了城镇基本医疗保险的市级统筹。2012年1月1日起，其他各地也相继开始了城镇基本医疗保险市级统筹工作，目前，辽宁地区各市基本实现城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的市级统筹。

3．启动城乡居民大病保险

(1)农村居民大病保险

2013年3月1日，辽宁省农村居民大病保险正式启动。辽宁省新型农村合作医疗大病商业保险实行市级统筹管理，各市保费标准从15元到22元不等;全省统一补偿标准，新型农村合作医疗自负金额1万元以上部分均按50%赔付，不设赔付封顶线，并且建立新型农村合作医疗、大病保险和医疗救助的一站式服务，实现医疗机构垫付、患者出院即时结算;统一承办机构，通过公开招标，确定了中国人寿辽宁分公司承办辽宁地区新型农村合作医疗大病保险业务，统筹办理全省新型农村合作医疗大病报销;统一监督管理，引入保险机构监督管理模式，强化了审核准确性，控制了资金风险。

(2)城镇居民大病保险

辽宁省城镇居民大病保险于2014年1月起已经在全省范围内全面推开。辽宁省内凡是参加城镇居民基本医疗保险的人员，只要住院看病结算时自负部分超过当地的起付线，就都可以享受城镇居民大病保险待遇。大病保险将不设病种限制、不设地域限制、不设报销上限，居民参保也无需缴纳任何费用。城镇居民大病保险是城镇居民基本医疗保险的延伸和补充。城镇居民只要参加城镇居民基本医疗保险，即享受城镇居民大病保险待遇，不再另行缴费。

4．完成新型农村合作医疗的市级统筹试点工作

2014年，辽宁省在继续深入推进新型农村合作医疗支付方式改革的同时，探索开展新型农村合作医疗市级统筹。辽宁地区新型农村合作医疗市级统筹试点工作于2013年7月1日在辽阳市开始的，辽阳市7个县(市)区新型农村合作医疗基金全部纳入市级管理，全市新型农村合作医疗管理实行市级统筹，按照各县(市)区经办机构实行市、县两级共管、以市为主的运行模式，辽阳市落实“两个统筹”，一是统筹新型农村合作医疗经办管理，将各县(市)区新型农村合作医疗业务工作全部纳入市级统筹管理，实行全市统一的新型农村合作医疗制度、政策和经办业务;二是统筹新型农村合作医疗基金管理，将全市新型农村合作医疗基金划归市财政专用账户管理，专款专用，同时统一补偿政策，实行统一支付。

5．城乡居民基本医疗保险市级统筹试点工作

2012年5月，沈阳市于洪区成为辽宁省首个统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区，进行城乡基本医疗保障一体化试点工作。于洪区作为辽宁省统筹城乡发展综合配套改革示范区，随着全区城市化进程发展的加快，于洪区不断扩大城乡居民基本医疗保险覆盖范围，提高居民的医疗保障水平，同时创新思路、借鉴其他省市经验，探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的统一，建立统筹城乡的基本医疗保险体系。目前，于洪区已经将农民纳入城镇居民基本医疗保险范畴，按照政府、集体、个人3:4:3的比例，为农民缴纳城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的同等待遇。街道还为城乡居民发放了融合城镇居民养老和医疗保险、新农保、城乡低保、粮食直补、综合缴费等多项功能，各类保障一卡缴费、一卡支取的“幸福卡”。

(二)辽宁城乡基本医疗保险一体化建设现状评析

总的看来，辽宁地区城乡基本医疗保险统筹整体体现为统筹层次偏低。医疗保险统筹层次是指医疗保险资金征集、管理和发放的范围。医疗保险基金的统筹层次低，基金管理风险控制就难以符合医疗保险“大数法则”，从理论上讲，医疗保险的统筹层次越高，其抗风险能力就越强，资金的安全性及保障能力就越高。目前辽宁地区基本医疗保险的统筹层次偏低一方面是体现在基本医疗保险基金市级、县级的低统筹层次，基金规模小，抗风险能力差，管理风险难控制，进而影响基金的合理调配和使用;另一方面是体现在各统筹地区间基本医疗保险政策差异大，各项制度独立运行，难以适应人口流动等社会经济发展的需要，异地就医受到严格限制，目前辽宁省大多数地区，基本医疗保险卡都仅局限在本区域内使用，异地居住人员无法在所居住城市使用医疗保险卡购药和门诊治疗，而异地住院则必须先办理异地就医关系转移手续，并且参保人在异地就医时，需要先垫付医疗费，回到参保城市再凭单据报销，报销手续繁琐，报销时间迟滞，而起付标准往往也要高于本地就医标准。与全国其他省份横向对比，辽宁地区的城乡基本医疗保险统筹水平也相对落后。目前，全国已经有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七省(直辖市)完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，建立了统一的、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。辽宁地区的城乡居民基本医疗保险统筹目前只在沈阳市于洪区开展试点工作。

二、辽宁城乡基本医疗保险一体化发展的障碍分析

(一)城乡经济社会发展二元化

城乡经济的二元化发展水平是影响辽宁地区统筹城乡基本医疗保险发展进程的主要因素之一。由于建国初期我国“重工业轻农业”的历史原因和城乡地域差异的自然原因，造成我国经济发展上的城乡二元结构，最直接的结果就是我国城乡经济发展水平的不平衡，城乡居民收入水平和消费能力差距悬殊。2012年辽宁地区城市居民年人均可支配收入为23222．67元，农村居民年人均纯收入9383．72元;城乡居民消费支出方面，2012年辽宁地区居民消费支出为7894．4亿元，其中，城市居民消费支出为6560．6亿元，农村居民消费支出为1333．8亿元，城乡居民消费支出构成比例为83．1和16．9，差距较大;再看人均消费支出水平，2012年辽宁地区人均消费支出为17998．7元，其中城市居民人均消费支出为23064．9元，而农村居民人均消费支出为8651．7元，差距也是十分悬殊的。差异悬殊的城乡经济发展水平，是辽宁地区统筹城乡基本医疗保险的一大绊脚石。一方面，城乡居民收入和消费能力差距巨大，使不同群体的投保支付能力相差悬殊，农村居民的低收入水平导致其投保支付能力的低下。以沈阳市为例，目前城镇居民基本医疗保险个人筹资金额为500元，如果要将农村居民的个人筹资金额由70元提高到500元，对于年人均收入不足万元的农村居民来说，很多农村居民将难以负担而放弃投保。另一方面，在农村收入水平较低前提下，仅依靠提高农村居民个人筹资金额难以实现筹资标准的统筹，地方财政必须发挥作用，加大补贴金额，然而辽宁地区农村人口数量庞大，2012年，辽宁省农村人口为1494万人，仅靠财政补贴实现筹资标准的统筹，对于地方财政的压力是巨大的。

(二)三项基本医疗保险制度差异较大

三项基本医疗保险制度的制度分设、管理分离，其筹资标准和补偿水平差异显著是辽宁地区城乡基本医疗保险难以统筹的另一个原因。一方面，三项基本医疗保险中保障水平最高的是城镇职工医疗保险，体现在筹资标准最高、补偿水平最优、保障范围最高，城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗整体保障水平最低。如果以现有各自的筹资水平将城乡基本医疗保险基金统筹，医疗保障待遇均等化，无疑会影响原来保障水平较高的城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的保障水平。因此，要提供同样的保障水平，必须要统一筹资水平，然而，缩小三项基本医疗保险的筹资水平差距也并非是一夕之功，受经济发展水平、群众心理承受等多方面因素影响。另一方面，三项基本医疗保险制度基金运营和管理由不同部门分治造成制度间衔接困难。因为三项基本医疗保险制度运用和管理各自独立，平台建设不衔接，信息互通有限，加大了部门间的协调成本，增加了运行和管理成本;另外制度间的难以对接，即使两项制度在筹资和补偿上逐渐加强衔接，衔接的行政成本也会很高。这些均从不同程度上阻碍了辽宁地区的城乡基本医疗保险一体化发展。

(三)医疗卫生资源配置不合理

辽宁省各地区间、城乡间所提供的公共医疗卫生存在很大差异，这也阻碍了辽宁地区城乡基本医疗保险一体化的发展。城乡二元化发展使得卫生资源分配不合理，优质医疗资源和人才更多的涌向城市，而农村地区的基本医疗设备和医疗技术人员与城市相比，具有明显差距。2011年，辽宁省拥有医院数量为831家，社区卫生服务中心1038家，乡镇卫生院990所。拥有医院和卫生院床位数为198577床，每千人拥有医院和卫生院床位数为4．67张，每千人拥有医护人员数为4．46人。而其中乡镇卫生院拥有床位数为26995张，人员24780人，每千人农村人口拥有乡镇卫生院床位数为1．30张，每千人农村人口拥有乡镇医护人员数为1．19人。不均等的医疗资源分配除了会导致资源的低效率利用，无法满足农村居民的基本医疗卫生服务需求外，同时也阻碍着城乡基本医疗保险统筹发展的步伐。以沈阳市为例，新型农村合作医疗投保居民在乡级医院住院的报销比例为70%－85%，区级医院为65%－80%，市级医院为45%－50%;而城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院住院的报销比例在75%－90%左右。如果统筹城乡基本医疗保险的报销比例，以现有辽宁地区城乡医疗卫生服务的供给结构，人们更愿意选择医疗条件和医疗服务更好的更高级别的医院，这样无疑会给医疗机构造成巨大的压力，同时也会影响城市居民的医疗卫生服务现状。所以，城乡基本医疗保险的统筹对辽宁地区城乡医疗卫生服务均等化水平也提出了挑战。

(四)信息平台与载体建设滞后

信息化系统建设滞后，信息系统不兼容也影响了城乡基本医疗保险管理资源的整合和有效利用。目前，辽宁地区各医疗保险经办机构信息化系统建设进度参差不齐，人力资源和社会保障部门、卫生部门、财政部门之间的信息系统不对接，使得各部门间的医疗保险信息及数据无法共享，医疗保险机构和卫生部门都要相应地设立经办服务窗口，各自配备人员和建立网络信息平台，造成了严重的重复建设，增加制度的运行成本，造成人力、财力、物力的浪费，也使得医疗保险经办机构的经费紧张，不利于经办机构管理效率和服务效率的提高。另外，站在管理基础工作的角度，部门间对账等仍是以半信息化手段为主，基金缴拨和划转不及时、资金在途时间长以及支出户延压资金等问题没有得到有效解决，更是成为基本医疗保险基金统筹的根本。

(五)基层财政困难

社会保障水平应该与经济社会发展水平相适应，即社会保障事业需要政府的财力支持。然而辽宁地区的基层财政困难是阻碍城乡基本医疗保险统筹进一步发展的障碍。目前，辽宁地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险是由政府主导、财政补贴的社会保障制度。对于财政补贴的部分由各级政府共同出资，然而更多的出资任务落在省以下基层政府身上，特别是县乡级基层政府。分税制之后，由于我国多数地区实行的分税制不完善，导致地方政府的财权与事权不对称，省级政府财力集中度高，转移支付力度不足，造成省以下政府间分配不均衡，各级政府纵向财力差距过大。基层政府要以较低的财力去承担较高的出资任务，这就使得地方政府在基本医疗保险资助的配套资金方面很吃力，基本医疗保险的待遇水平也无法得到快速的提高，更不要说去支持对于地方财力要求更高的统筹城乡基本医疗保障了。

三、推进辽宁地区城乡基本医疗保险一体化建设的对策建议

(一)辽宁城乡基本医疗保险制度一体化建设的总体思路

1．各项基本医疗保险内部的市级统筹

首先应该实现各项基本医疗保险的内部市级统筹，目前辽宁省城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险已经完成了各地的市级统筹，新型农村合作医疗应该加快步伐，早日实现市级统筹。

2．分阶段统筹城乡居民基本医疗保险

在完成各项基本医疗保险内部市级统筹后，应该探索基本医疗保险进一步统筹的路径。根据其他地区的经验来看，目前普遍的做法是，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，即将农民纳入城镇居民基本医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险。这主要是因为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障对象都是没有工作的居民，并且筹资方式都是个人出资、财政补贴相结合的方式，具有一定的共性。然而，城乡基本医疗保险统筹要因地制宜，统筹过程要与地方经济社会发展水平相适应。即使一些地区有成功的经验，但是也不能照搬成功地区的模式，因为不同地区经济社会发展水平不同，无法适应同样的模式。辽宁地区经济发展水平一般，城乡发展差距较大，如果对城乡居民基本医疗保险进行“一步式”统筹，对于原本就不富裕的地方财政来说，压力太大。因此，辽宁地区城乡居民基本医疗保险统筹应该分两阶段进行:第一阶段可以先放开选择，不以户籍作为农村居民的限制条件，有条件的农村居民可选择加入城镇居民基本医疗保险;第二阶段，伴随新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的保障差距的逐步缩小，再将全部农民纳入城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的市级统筹。

3．城乡居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险并轨，实现城乡基本医疗保险市级统筹

因为城镇职工医疗保险的筹资与居民基本医疗保险不同，是由单位和个人共同出资，其保障水平也高于居民基本医疗保险，整合的难度和复杂程度最高，因此将其最后与城乡居民基本医疗保险统筹，真正实现统筹城乡的基本医疗保险体系。4．实现辽宁地区城乡基本医疗保险的一体化在市级城乡基本医疗保险统筹后，就要探索全省一体化的城乡基本医疗保险制度。越高层次的制度整合和资金统筹，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省级城乡基本医疗保险一体化无疑是城乡基本医疗保险统筹发展所奋斗的目标。然而一体化，并非是筹资水平和保障待遇的完全均等化，以辽宁地区目前城乡经济社会发展水平来看，更应该选择“一个制度、多种费率、多种待遇”的分层城乡基本医疗保险的一体化。一个制度，多种费率及待遇选择，居民可以根据自己情况选择，这样一方面可以减轻财政负担，另一方面，居民也能够享有机会均等的基本医疗保障待遇。

(二)整合城乡基本医疗保险管理和经办机构

三项基本医疗保险的管理和经办机构目前是分立的，整合基本医疗保险的管理和经办机构是统筹城乡基本医疗保险的前提和基础。因此，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现统一管理。由一个部门统一管理，这样可以避免财政重复投入，加大政策执行力，同时降低行政运行成本。更重要是可以统筹各项医保基金，实现基金之间的流动与互助，便于各项基本医疗保险制度的衔接。如韩国和台湾地区在实现全民医保之后，城乡医疗制度统一划归社会福利与卫生部管理，释放了大量人力和经费，行政运行的效率得到显著提高。再以江苏省苏州市的常熟、张家港和吴江等地为例，他们的做法是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一到当地卫生部门主管，也取得了明显成效。鉴于辽宁地区城市人口占2/3以上，城市化程度较高，建议将现有三种基本制度都并入人力资源与社会保障部门管辖范围，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是执行者又是监督者的不合理局面。

(三)支持城乡基本医疗保险一体化的财政措施

基本医疗保险的公共产品属性，决定了政府在其筹措资金上的主导地位。因此各地财政能力的均等化是城乡基本医疗保险一体化建设的基础。一方面是合理划分各级地方政府的事权，根据事权配置相应的财力，破解城乡基本医疗卫生服务一体化的资金瓶颈问题;另一方面，加大转移支付力度，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容。

(四)平台建设

1．卫生服务平台

增加农村医疗卫生事业投入，缩小城乡卫生水平差距，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台，对于促进城乡基本医疗保险一体化发展具有一定的保障作用。对于大多数农村居民来说，受地域和交通条件的限制，选择去乡村医疗卫生机构更为便利，并且往往乡村医疗卫生机构医疗平均医疗费用更低，但仍然有许多农村居民因为考虑到乡村医疗卫生服务能力有限，而放弃就近就医，选择更远更贵的大医院，农民对乡村医疗机构缺乏信心主要是因为目前乡村医疗卫生资源不足，体现在硬件的短缺、技术的落后和医疗服务水平的低下。所以，在财政投入上向乡村基层卫生机构倾斜，大力更新医疗设备配置、支持业务用房建设和增强技术力量，从根本上改善乡村医疗卫生机构的就医环境，逐步实现城乡医疗卫生服务水平的均等化。这不仅能够方便农民就近及时看病，有效降低农民的医疗负担;而且在城乡基本医疗保险的一体化后才不会造成农村居民因城乡医疗卫生服务有所差异，而大量涌入城镇医院，造成城镇医疗机构和乡村医疗机构一个超负荷运载、一个闲置浪费的现象。因此，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台是保障城乡基本医疗保险一体化发展的保障条件。

2．信息系统平台

基本医疗保险篇7

关键词：基本医疗保险；逆向选择；检验分析

我国基本医疗保险体系主要由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险这两项体系所组成的，这两大公共医保体系也是我国社会医疗保险的关键体系。20世纪90年代末期，我国建立了职工医保体制，其间主要参与者是职工、所有用人单位及其职工与退休人员，这些人员均是必须参加的。据相关统计数据显示，我国2010年参加基本医疗保险人数已达4.32亿人，其间职工基本医疗保险所使用的强制性参保方式不同，居民参与医保则是运用资源参保方式，这也就是在给定相应的缴费要求及政府补贴政策下，其个人或家庭均可自主选择参加居民医保。具体来讲，世界各国所实行的公共医疗保险均是以强制性参保而实现的，这也说明基本医疗保险中逆向选择检验工作十分重要。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。

一、基本医疗保险中逆向选择概论

1、基本医疗保险

基本医疗保险属于我国社会医疗保险体制中的关键内容，国内的基本医疗保险工作的开展是以政府为指导，强调居民个人与家庭缴费等，再辅以政府补助类筹资，以此方式来帮助患有疾病的参保者减轻医疗经济费用，这样能真正体现一家有病万家帮的社会互助精神。但我国基本医疗保险制度目前并不健全与完善，这也是此项民生制度并未普及的重要原因，其间所存在的问题均与基本医疗保险中的逆向选择问题息息相关[1]。

2、逆向选择

逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致供需双方各类信息不对称问题被严重激化，这时此类市场就会失去约束力，从而使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。逆向选择主要强调卖方所隐藏的信息问题，且于各种商品交易中的供需双方都想要采用此类方式使得自身效益最大化，其间主要是各种交易活动而制成的。再是自由定价市场中的卖方均是以商品质量及其价值定价的，这时的定价均是适宜于商品自身质量及其价值。但是同个商品市场中有许多卖方，其间不同卖方商品质量亦是不同的，质量偏低的卖方商品买卖过程中会降低价格，以至给质量高的商品买卖带来更大的冲击。加之交易信息不对称，这时的优质及其劣质商品价格区别太大，优质产品就会被逼退市场竞争，从而引发市场恶性循环，各种高质量商品被挤出市场。而这时的市场调节工作早已失灵，从而形成了劣胜优汰的现象，这也就是逆向选择市场。将逆向选择融于基本医疗保险中也就是说，因为各种信息不对称的问题而造成基本医疗保险中逆向选择，如果市场中的信息不对称，其间买卖双方均具备相应的私人信息，但是这些信息对双方均有影响，这时接受契约的双方均会签订对自己有利的契约，不过此时的对方会因为相关信息处于劣势而走向对自身不利的选择[2]。此类市场环境下的信息是不完全的，其间潜在性投保者属于需求方，应更全面地了解相应的保险标的，包括其风险状态与风险控制，保险人应更好地运用自身信息优势来提升经济效益，再是供给需求方的类型不同，其间不管对哪方都是不公平的。

二、基本医疗保险中逆向选择检验

1、保险方对参保方进行的逆向选择

医疗保险体制的有序开展是基于政府相关政策为指导的，这也是一项民生工程。我国人口基数大，基本医疗保险体制的健全与完善还需更长时间的实践经验积累。保险方对参保方进行的逆向选择主要强调保险的经办部门严格遵守国家各项政策法规，更好地运用自身信息优势来合理控制保险覆盖范围，再是其社会化程度，以此方式来降低基本医疗保险的相关职能，且单方面制定可更好地保持相应的保险体系规章制度[3]。同时，保险方对参保方进行的逆向选择，会降低医疗保险对于相关参保人所产生的保障效果，最终造成参保者治疗费用及其个人承担比重提高，使得居民参与基本医疗保险的积极性降低。加之保险方由于参保人数少而会逐渐缩减报销比例，这同时也会将疾病报销类型及其范围缩小，从而造成恶性循环。此类现象的出现严重制约了我国基本医疗保险体制的可持续发展。

2、医院对保险方进行的逆向选择

可以说医院是人们接受各种医疗服务主体的主要场所，这也说明医院对基本医疗保险体制的推广有着极大的影响。国内医疗体制改革持续深化，医疗服务主体及各种药品流通调制亦是随之不断规范。医院属于社会的服务机构，但其同时也强调经济利益，这种情况使得国内看病贵且看病难的问题更是随处可见。如果基本医疗保险体制强制性较弱，这时医院与基本医疗保险体制的融合度就随之降低，医院会为了满足自身经济效益的最大化，而选择不加入基本医疗保险体制，或者是根本就不愿参与其中[3]。再是某些综合实力较弱的医院，更是没有较高的医疗水平，这使得其缺乏病源，最终使其参与至医疗保险体制中的积极性高，但这却导致国内基本医疗保险体制中的整体医院医疗水平偏低。

3、医院对参保患者进行的逆向选择

医院是提供各种医疗服务的专业性机构，但其大都是强调经济利益最大化，而患者和医疗单位中的各类信息极易出现不对称的问题，这可谓是国内医患关系十分紧张的一大因素。这时为了快速提高基本医疗保险参与医院的医疗水平，许多保险机构则运用自身信息优势把诸多医疗水平较高的医院纳进自身的医疗保险体系中，其间的医患信息不对称问题频频出现，且医院不能退出保险体系却又不愿让参保者占用更多的医疗资源，这时的医院会对参保的患者进行拒绝或者是推诿[4]。着眼于病种分类支付体系，大病重症患者收治如果大于标准费用比重，这时医院就应承担相应的费用，从而影响到医院的经济收入，同时医院会对各类医疗信息进行垄断，或者是对参保患者采取拒绝和推诿方式，导致更多的大病重症参保患者无处就诊，亦或者是降低了患者诊疗水平，以此方式来降低其治疗费用。

三、基本医疗保险中逆向选择问题改善建议

1、我国医疗保险中逆向选择诱因

我国医疗保险中逆向选择问题的产生主要是疾病风险较高，从而导致更高的保险赔付，且高风险人群逐渐集中于城镇居民医保，这时医疗费用也就随之增大，最终使得保险基金严重亏损或者是被透支，此类问题极易影响我国基本医疗保险制度的可持续性。逆向选择亦会导致保险基金承担更大的风险，但却未能显露。不过我国门诊类统筹政策的广泛应用，使得城镇居民基金盈余持续缩减，这时国家政府机构均应强调居民医保的基金负担问题处理。同时逆向选择问题也导致医疗保险不能真正大范围的推广，使得许多健康风险偏低或是自我认识健康风险不高的人并不愿意参保。而此类状态极易导致其个人健康行为及其医疗服务利用不充分，从而促使其个人健康被严重恶化。

2、改善建议

我国应尽快加强基本医疗保险覆盖范围，这也是社会保险体系中的一项政策性建议，各级社会医疗保险机构均应强调此项政策目标实现，且还应全面分析其保险目标覆盖人群的合理拓展，这主要是因为其间可能存在相应的进出目标覆盖人群方式逆向选择行为[5]；再是增强基本医疗保险的强制性，以此方式来克服其间所出现的各种逆向选择，如果不出现逆向选择问题则不需要强制性，更不需要构建政府性质的社会保险。其间所存在的逆向选择问题的关键就是政府所支持的基本医疗保险，为此应确保其强制性有法可依，若缺乏相应的强制性，则基本医疗保险中的逆向选择问题将更为严重。最后则是合理加强基本医疗保险缴费对保险待遇的激励效果，我国现时期的基本医疗保险均具备部分保险性质，因此，此类基本医疗保险缴费可与相应的保险待遇有效结合，这样可有效制约其间所存在的逆向选择作用。

四、结束语

基本医疗保险属于一种强调劳动者补偿的社会保险制度，多是以用人单位或者是个人缴费而构建医疗保险基金，参与保险的人员患病就诊所产生的各种医疗费用，均由相关医疗保险办理机构作相应的补偿。基本医疗保险中逆向选择检验工作对我国社会医疗保险工作的可持续发展意义重大。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致买卖双方各类信息不对称问题被严重激化及其市场约束力失灵，使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。本文对基本医疗保险中逆向选择进行了概论，并对基本医疗保险中逆向选择检验进行了分析，其主要包括保险方对参保方进行的逆向选择，参保方对保险方进行的逆向选择，医院对保险方进行的逆向选择以及医院对参保患者进行的逆向选择这四个方面的逆向选择，最后提出了实用性基本医疗保险中逆向选择问题的改善建议，为我国基本医疗保险工作的可持续发展提供可靠的依据。

作者:崔新民 单位:滨州市无棣县医疗保险事业处

参考文献:

[1]任燕燕、阚兴旺、宋丹丹：逆向选择和道德风险：基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014（8）.

[2]刘俊霞、帅起先、吕国营：灵活就业人员纳入基本医疗保险的逆向选择———基于逆向选择的分析[J].经济问题，2016（1）.

[3]薄海、张跃华：商业补充医疗保险逆向选择问题研究———基于CHARLS数据的实证检验[J].保险研究，2015（9）.

基本医疗保险篇8

关键词 基本医疗保险费用 管理法制化

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：

我国现在已经建立的基本医疗保险的三种模式及经费保障

我国现在已经建立起了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合基本医疗保险三种社会公益性质的基本医疗保险制度。三种形式由于保障程度不同，资金来源也不同，还处于初级阶段。

城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险. 这种保险制度经费来源主要是个人缴费和单位缴费，这里的单位包括机关、事业单位和企业单位。机关和事业单位缴纳的费用因纳入财政预算，一般不存在问题，主要是企业单位可能存在问题。

城镇居民基本医疗保险。

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。这部分经费来源主要是政府补助没有法定标准，政府根据财政收入情况每年确定，具有不确定性。

（三）新农合医疗保险的总称为新型农村合作医疗保险，也有简称为“新农合”。是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 这种医疗保险经费政府部分还是一种补质，也要看当地政府的财政收入状况，所以没有固定的保障。

基本医疗保险经费管理中存在的问题

（一）制度上存在着严重的不公平。我国目前公益性质的医疗保险有三种形式，而除了城镇职工医疗保险政府承担了大部责任外，其它两种形式政府只是补质，报销比例有一定的差距。作为基本医疗保险制度，应该对每个人的保险都是一样的，这才叫基本医疗保险。

经费筹集没有法律保障。基本医疗保险资金的来源主要有政府财政支出、企业缴纳、职工个人缴纳、城镇职工缴纳、农村集体筹集和农民个人缴纳。作为职工基本医疗保险费用政府承担的部分是没有问题的，但对于城镇居民和新农合政府筹集的部分没有法律保障，要靠政府财政收入情况决定。企业缴纳的部分要看企业的经营状况和企业负责人对职工的态度。企业经营不好，可能不能按时给职工上缴基本医疗保险费用。有的企业特别是私营企业，根本不愿意给职工上缴医疗保险。所以，将来可能造成医疗保险费用的短缺。

管理人与使用人严重分离。作为基本医疗保险费用的管理人政府部门对医疗过程中所产生的费用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。医院在医疗过程中，往往全面检查、开大处方、虚开药物等现象，小病大治，无病也收院治疗，大大增加了基本医疗费用的支出。

三、基本医疗费用法制化管理的具体措施

（一）制定基本医疗保险方面的法律、法规，使其有法可依。作为管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。几种管理方式中，只有法律方式具有强制性，并且没有变通性。所以，只要条件成熟，就应该采用法律的方式来管理社会事务。经过多年的试行后，现在通过立法来管理基本医疗的条件已经成熟。我们应该尽快建立基本医疗的法律体系，规范各职能部门的管理权限和责任、规范基本医疗费用的筹集、使用、报销程序。通过法律来管理基本医疗费用的问题，可以从根本上保障基本医疗费用筹集可靠，使用得当。例如，我们可以通过立法，将企业应该缴纳的部分纳入税收，增设医疗保险税目，按照企业的增值部分上缴一定比例的基本医疗税，这就从根本上保障了职工的合法权益。在城镇居民、新农合方面，法律应该规定政府从上年税收中提取多少作为基本医疗保险费用，使政府应该承担的责任固定化。

（二）依法建立基本医疗管理体系。作为管理，首先要建立与之相适应的高效的管理体系，要责任、权利明细，管得住、放得开。而我国现得的管理制度是分离的，政府无法对使用费用的医院具体管理，因些造成医疗费用的滥用。要管理好基本医疗费用的筹集、使用，可以建立以政府为主，药品生产厂家、医院的股份制集团公司，负责资金的筹集、使用和管理。通过企业集团化管理，可以合理配置资源，使有限的资金发挥更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性质的基本医疗服务单位。药品生产厂属于企业性质，现在的医院通过改制后基本属于经济实体，那么它的经营理念就是利益最大化。而我们的基本医疗保险是属于社会公益性质的，是服务性质的，不是追求利润的，所以，我们必须重新建立适应基本医疗保险性质的社会公益的药品生产厂和医院。现在药品的利润太高，有的销价是成本的几十倍、上百倍，大部分基本医疗保险费用就这样流入利益集团手里。国家应该考虑建立国有的基本药物生产厂家，限定利润空间，向公益医院提供药品。建立公益性质的医院，首先从社区入手，建立国有性质的服务于基本医疗的医疗单位。医疗单位的管理人员和医生，可以纳入公务员的管理范畴，属于服务性质的，人员可以通过公开招聘，建立社会服务的公务机构，这样才能真正解决以药养医。

（四）改革现在的报销制度，实行基本包干的法定制度。现在的报销制度是住院报销制，没有住院的不能报销，这种方法存在严重的问题。一个小病，为了报销，也得去住院，而一住院往往上全部检查，检查费用高达上千元到数千元，加上床位费等，无形中扩大了医疗费用的报销幅度。既然是基本医疗保险，那么可以实行一个幅度，一年之类，在一定幅度内报销。这些不但能减少住院所产生的增加费用，还能使受保人自觉节约，监督医院用药。如果实行现在的报销制度，那么，受保险人就不管用了多少钱，往往叫医生开好药，开新药。对于特殊情况，有的长期生病的和重大疾病的，可以另行参加其它医疗保险，这部分保险，采取本人、国家、社会等共同筹集，以解决特殊情况，不属于基本医疗保险范畴。

医疗制度改革是世界难题，但我们只要不照搬外国的，按照中国国情，走自己的路，坚持社会主义性质，坚持全民平等共享的原则，坚持基本医疗保险的社会公益属性，就能够找到解决这国基本医疗保险的办法。加上法律的管理，我国的基本医疗制度必将健康发展。

参考文献：

[1] 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号[S].

[2] 财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号[S].

[3] 社会保险基金会计制度.财社字[1999]60号[S].

基本医疗保险篇9

答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。

10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?

答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。

11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?

答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。

③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。

12．门诊、住院特殊检查有何规定?

答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗

统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o

13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?

答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。

14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?

答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。

15．专科疾病如何就诊?

答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。

16．在外就医人员医疗费如何报销?

答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．

其费用不予报销。

17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7

答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。

18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。

19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?

答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。

20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?

答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。

21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?

答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。

22．医保基金不予支付的费用有哪些?

答：医疗保险基金不予支付的项目有：

(一)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分

子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

(五)生活服务项目和服务设施费用

①就(转)诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费

及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

④膳食费；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(六)其他

①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?

答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

基本医疗保险篇10

关键词：概念；特点；问题；改善措施

医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工基本医疗保险、离休人员医疗保险、以及补充医疗保险（大病救助医疗保险、公务员补助医疗保险和企业补充医疗保险）等。因医疗保险体系涵盖范围广泛，内容丰富，本文重点分析城镇职工基本医疗保险制度。

一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点

城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。

城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。

二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：

（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。

（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。

（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。

（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。

以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。

三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施

（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。

（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。

（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。

（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。

（五）赋予公民更多的知情权，公开城镇职工基本医疗保险制度各项工作细则，建立公民举报制度，楦孟畋O战立公开透明的运营环境。

总之，城镇职工基本医疗保险制度的实施是一项系统工程，应当建立社保运行机构，医保监督机构、医院和社会各界的监控和制约机制，规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平，以期解决百姓的看病就医困难问题。

参考文献：

[1]罗元文、张视星.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报，2010（1）.