中医康复学的概念范文

导语：如何才能写好一篇中医康复学的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：康复医学 中医 功能障碍

【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0029-01

1 现代康复医学概念及特点

1.1 康复医学的内涵。康复医学是继临床医学和预防医学之后的第三医学，是20世纪中期（第二次世界大战之后）才出现的一门新兴的学科，由理疗学和物理医学发展形成的一门改善和提高人的各方面功能，消除和减轻人的功能障碍的医学学科。康复医学的目的是促进残疾者功能和能力的恢复，促成残疾者重新回到社会并成为社会中自力更生的一位成员。总的说来，康复医学就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。康复医学的发展是是现代科学技术进步的结果，同时也人类医学事业进步的重要趋势。

1.2 康复医学的手段及方法。现代康复医学主要涉及到利用物理因子方法诊断、治疗和预防残疾和疾病，帮助伤残者在体格上、精神上得到康复，帮助他们发挥残留功能。物理因子及物理疗法一直是现代康复医学的主要医学手段。治疗方法主要是各种有效的功能训练，辅以药物、手术、饮食疗法。康复医学的着眼点在于不仅要保存伤残者的生命，还要恢复其功能，让其从并且过有实际意义的新生活。

1.3 康复医学的特点。为了更好的理解康复医学，笔者对康复医学的特点进行了总结：①服务对象主要是伴有功能障碍的慢性病人及老年病人或是躯体残疾者；②康复工作的指导原则是功能训练、全面康复、重返社会；③最终目的是通过康复治疗帮助患者重返社会；④重视康复治疗与康复工程相结合；⑤以工程技术辅助功能评估和康复治疗。

2 中医康复医学的特色和优势

2.1 中医康复学基本内涵。中医康复学是运用针灸推拿、药物食疗、导引吐纳、药浴熏蒸、自然疗养康复法，对病残、老年病证、伤残诸证等疾病进行辨证康复的中医应用学科。其主张辨证康复，在强调整体康复的同时创造出中药、按摩、针灸、食疗等一系列行之有效的中医传统方法。中医康复医学的指导理论是中医理论。中医康复医学为中华民族的繁衍昌盛作出了重要的贡献。中国古代很多中医文献中都存在关于康复医学思想的记载，这些文献包括《十问》、《黄帝内经》、《五脏所宜食法》、《外台秘要》、《寿亲养老书》、《寿世保元》、《随息居饮食谱》、《老老恒言》、《庄子?刻意篇》、《吕氏春秋》、《管子?入国》、《本草纲目》等等。自然疗养康复法是中医康复学的常用的一种特殊方法，是指利用自然环境的天然因素促进神形兼养，从而达到延年益寿目的。

2.2 中医康复医学的优势。中医中药本身的优势以及中国社会的传统文化造就了中医康复学的许多优势，概括起来主要是下面六个结合：首先是中医康复学强辨证康复和调整体康复相结合；第二是形体康复与精神康复相结合；第三是临床康复与预防康复相结合；第四是内治康复与外治康复相结合；第五是药物康复和自然康复相结合；最后是食疗康复与药疗康复相结合。总的来说，中医康复学不仅重视整体上的协调，还不疏忽个体上的纠偏，这个特点极其符合现代医学模式的持续发展。

2.3 中医康复医学的特点。中医康复学的特点主要是“整体康复观”和“辨证康复观”。“整体康复观”是人体康复不仅仅是人体本身的康复，而是指人体康复与自然环境必须相统一，人体康复与社会环境必须相统一，形体康复与精神康复也必须统一。“辨证康复观”则主要是指相同的病但是不同的症状必须采取不同的康复方法，不同的疾病但是有相同的症状就应该采取相同的康复方法。

3 中国特色的康复之路——中西医结合的康复医学

3.1 康复是中医学的传统优势。中医的传统优势之一便是养生与康复，然而这也逐渐发展成为了当代医学界的一个重要的课题。中西医结合的康复医学是一门新兴的学科，其不仅传承了中国传统医学，还在传承的基础上结合了现代西医学。所以中西医康复医学创造性的结合中医的传统优势和西医的现代科学手段,能够充分发挥出康复医学应有的作用和优势。

中西医康复医学在中西医结合基础上，研究和借鉴现代康复医学和中医养生学的发展和规律，对中医和西医的知识、技术、方法进行科学的整合，从而促进中医养生学和现代康复医学很好地结合。中西医结合的康复医学涉及的主要领域是养生，全方位地提高患者的生命质量，其核心是“康复”。

3.2 中西医康复学取长补短。中医康复学和现代康复学要取长补短。中医康复学应规范诊断，量化疗效评估。中医评价必须在诊断领域内进行，但是通过中医诊断很难反映患者的功能障碍的性质和程度，所以康复医学的评价过程是量化外在形体及行为等功能障碍过程。对于中风偏瘫的病例，中医能够诊断出气虚血瘀，但是很难反映偏瘫的程度。所以，现代康复医学的评价方法能够弥补中医在这方面的不足，因此建立中医康复学障碍评定对中医康复学和中医学的发展都很重要。

3.3 中西医结合的康复学具有广阔的发展前景。随着人民生活水平提高，康复保健事业亟待发展，人们逐渐认识到，在健康和疾病之间还存在“亚健康”状态。从今天的学科领域来讲，对于亚健康的防治就成了养生学的热点。所以，中西医结合康复医学必然会有广阔的发展前景。目前国外康复医学已经形成了非常规范的诊疗制度。全世界残疾人能够得到康复治疗的仅为五分之一左右，80%左右的残疾人是很难得到较好的康复服务的。随着经济的发展，当前，愿意进行保健消费的人群数量和比例正在激增。

参考文献

[1] 丁辉.运动康复学科在康复医疗机构的生存状况及存在问题调查[J].医学信息：上旬刊,2011年第21期

[2] 张慧敏,唐强.针刺加康复防治脑卒中异常运动模式的康复学评定[J].中国针灸,2011年第6期

篇2

【关键词】 糖尿病； 血糖； 胰岛素； 时间生物学

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.044

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病[1]，主要由遗传、环境和行为等多种因素所致。2011年，WHO在报告中指出全球糖尿病患者共计达3.46亿。2013年，全世界共有3.82亿名糖尿病患者，其中90%是2型糖尿病[2-3]，预期到2035年全世界患者将增加至5.92亿名[4]。2010年3月世界糖尿病联盟（IDF）的统计数据中显示，中国地区糖尿病患者中成人患者达9240万[5]。有统计显示，2013年全球因糖尿病所造成的花费估计达5480亿美元[6]。《中国卫生计年鉴》及国家卫生服务调查的数据显示，从1993年到2004年，我国糖尿病的直接医疗费用增长速度达到19.90%，高于全国卫生总费用的年均增长速度，甚至超过我国同期的GDP数值。糖尿病的直接医疗费用在所有被调查的慢性疾病中位居第二[7-8]。糖尿病及其并发症的康复治疗消耗大量财力物力，给我国社会造成严重的经济负担。因此，探索经济高效的预防和治疗方法成为全国乃至全世界人们迫在眉睫的工作。

1 时间生物学研究现状

以周期为特征，以一定时间间隔不断重复的生命活动现象称为生物节律。生物节律是人体及众多哺乳动物内在的固有节律。其中，昼夜节律是机体最基本、最重要的生物节律。时间生物学则是一门以生物节律为基础，研究生命活动的周期规律及其产生机制与应用的新兴交叉性生命学科。

国外时间生物学领域的研究起步较早，早在19世纪70年代生物节律学就作为一门学科而存在。瑞士科学家汉斯・斯恩研究发现人体的心理、生理机能表现出生物节律性。到20世纪50年代，美国生物学家佛兰斯・哈尔贝格（Franz Halberg）通过实验发现血液中的白细胞计数表现出近似24 h的周期性变化规律，提出了近似昼夜节律（circadian rhythm）的概念。80年代后时间生物学领域得到了快速全面发展。有研究通过动物实验验证了大鼠下丘脑视交叉上核（SCN）对生物节律的中枢调控作用，即视交叉上核被破坏后，大鼠的节律性活动出现紊乱，但修复、重建该结构能够重新建立正常的昼夜节律。目前，大量研究已经证实了近日钟基因的转录及其后期的调控引起的分子振荡是生物节律产生的重要原因。下丘脑视交叉上核（SCN）为节律的中枢振荡器。在中枢振荡器的调节下细胞产生周期性生化反应和基因活性表达[9]。90年代末，生物节律基因被克隆[10-11]。Buijs等学者证实了视网膜-下丘脑（SCN）束中抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的存在[12]；随后，Liu等[13-14]研究发现GABA是控制SCN细胞相互同步的调节因子。

早在2000多年前，中国传统医学就融合了时间生物学概念，认为人体的内在节律与季节、节气、时辰等时间节律周期密切相关，即所谓的“天人相应”。《素问》有云：“病在肝，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春……”即指出肝病病情变化的时间节律性特点。“五运六气”以及“阴阳学说”也是中医从时间生物节律角度对人体与四时、日月、年及轮的关系做出的精辟论述[15]。同时，中医还强调“因时制宜”和“因天时而调气”的治疗原则，在取血用药方面总结出“子午流注”和“灵龟八法”的经验方法。时间生物学在航空航天方面的研究也已开展多年。苏洪余等[16]综述了空间时间生物学的研究进展，为拓展时间生物学在空间领域的发展创造了条件。我国学者孙学川[17]在80年代将时间生物学引入体育领域，他明确了择时体育疗法的原则和意义，同时也对现代时间康复学进行了定义。孙学川[17]指出根据患者个体的生物节律特征，制定和实施体育疗法，可加速机体康复进程，为现代时间康复学和择时体育疗法的进一步研究奠定了理论基础。童建[18]也指出机体的代谢和功能都具有节律性变化，周期性振荡才是生命的基本特征。徐军等[19]通过对不同物种有关调控昼夜节律基因的转录因子的研究，进一步讨论果蝇和人类生物钟调节的共同分子机制。时间生物学在治疗学方面已取得了很多重要临床研究进展[20]，如睡眠调节，心血管病、糖尿病以及肿瘤的择时药物治疗等。甚至，在此基础上开拓了时间毒理学、时间卫生学、时间预防学等新领域。

2 血糖、胰岛素生理状态下的昼夜节律特征

生理状态下，人体血糖水平在一定范围内不断波动，其波动具有周期节律性。下丘脑的视交叉上核（SCN）是生物节律的中枢起搏点，而起搏性信号物质来源于松果体分泌的褪黑素。陈树春[21]在综述中指出，人体胰岛素生理水平和胰岛素分泌存在昼夜节律。血糖浓度的不断波动引起胰岛素分泌水平的变化，使之呈脉冲式分泌，但20∶00胰岛素敏感性要高于08∶00。对健康人体进行24 h动态血糖监测发现，血糖峰值在13∶00或14∶00，谷值为03∶00，呈现周期节律性。同时，通过试验发现葡萄糖耐糖试验也具有昼夜节律[22]。

大鼠是一种夜行动物，生理活动周期与人类相反。血压和心率等基础指标在在光期较低，暗期较高。于福生[23]在研究中指出，明、暗各12 h的环境条件下，健康大鼠在不进行摄食活动的明期血糖浓度稳定在一定水平。进入暗期后，由于食物的摄入，血糖浓度明显增加，即显现出明显的昼低夜高的节律。刘晓平等[24]在实验中证实了以上结论，并指出正常大鼠血糖峰值大约在18∶00，谷值在06∶00。Raquel等[25]进一步指出大鼠血糖值昼夜变动过程更接近余弦曲线，峰谷值分别在暗期中间和明期中间。也有学者对小鼠血糖节律进行研究：自然状态下，小鼠血液内源性胰岛素水平的变化也具有明显的昼夜节律，节律周期中峰值相位在13∶00左右，谷值相位在00∶00。当然，动物的种系不同其血糖或胰岛素浓度变化的节律也可能不同，但正常大鼠血糖和血清胰岛素水平均呈昼夜节律性变化是肯定的。

3 血糖、胰岛素病理状态下昼夜节律的变化

糖尿病的发生，可导致血糖水平的异常波动，使其正常节律性遭到破坏，尽管血糖也存在明显波动，但其波动无周期节律性[26]。有资料显示，2型糖尿病患者胰岛素的正常节律紊乱甚至消失，且其脉冲式分泌变得不规则[27]。Boden[28]通过高糖钳夹试验发现二型糖尿病患者一级亲属的胰岛素分泌节律出现异常，胰岛素敏感性8∶31最低，晚间19∶04最高，与正常人相反。同时，糖尿病患者血压、心率等指标也出现昼夜节律特征的丧失[29-30]。

对正常大鼠及糖尿病大鼠血糖节律的比较研究发现：健康大鼠血糖存在昼夜节律，糖尿病疾病状态下大鼠24 h血糖水平出现明显波动，但各时间点的血糖值差异不具有显著性，提示糖尿病大鼠血糖昼夜节律受到了破坏[26]。刘晓平等[24]经余弦法分析提示，糖尿病大鼠24 h血糖值虽有明显变化，但变化无显著性差异，提示糖尿病大鼠血糖无昼夜节律性。另有学者对小鼠血糖的昼夜节律进行研究发现，病理状态下小鼠血糖水平显著升高，峰谷值时间相位发生移动，且峰谷值差异不具有统计学意义[31]。正常组小鼠血糖呈现双峰谷值，峰值出现在10 am和10 pm，糖尿病状态下，峰值延迟至10 am和2 am；谷值由6 am和6 pm推至2 pm和6 am。

4 糖尿病的择时治疗

机体的生理功能表现为昼夜节律性变化，不同时刻对药物的敏感性不同。按照生物周期性变化，以及药物的生物利用度、血药浓度代谢等情况设计临床给药方案，科学选择最佳的给药时间，可以更好地发挥药物疗效，减少不良反应，促使患者尽快康复。20世纪60年代国外学者就将择时的概念运用到临床治疗中，该实验依据肾上腺皮质激素分泌释放的昼夜节律，改进强的松服用时间。研究结果显示常规的强的松服用方法，即每日4次每次2.5 mg，较每日08∶00时服用10 mg的方式疗效差，且副作用大。也有实验指出，晚上服用糖皮质激素对肾上腺皮质激素的抑制作用是清晨用药的2倍。於丽红等[32]通过临床研究推测甘精胰岛素皮下注射后12～13 h存在峰值，利用药物代谢规律以及血糖的生物节律，选择18∶00注射甘精胰岛素，可以在不增加胰岛素用量的前提下，简单方便地实现快速平稳降糖，减少血糖波动。许良银等[33]在综述中也指出，在不改变药物剂量的情况下，一个变动周期的不同相位用药，可能会对机体产生完全相反的作用。

目前，大量动物实验证实以上观点。付雪艳等[26]在玉液汤对大鼠糖尿病的时间治疗学作用研究中指出，玉液汤治疗糖尿病，效果明显受时间因素影响。在大鼠正常血糖节律的谷值点，即06∶00时刻，疗效要高于其他时刻，主要表现在降低血糖、血脂，提高胰岛素和C肽含量等方面。因此，该研究依据生物节律科学选择给药时间可以明显提高疗效。马孔琛等[31]在研究中指出相同剂量的胰岛素在不同时刻对小鼠血糖作用强度不同，在04∶00-08∶00血糖降低50%左右，而在20∶00可使血糖降低70%。健康小鼠血糖的血糖出现双峰值，分别是10 am和10 pm，双谷值的时间为是6 am和6 pm。而在高血糖状态下，小鼠峰值与谷值时间发生移位，出现明显的节律紊乱。采用健脾降糖方治疗小鼠糖尿病6 am较6 pm血糖的昼夜节律恢复得更为理想。曾晓玲[34]利用电针刺激治疗大鼠糖尿病，餐前、餐后以及随机治疗组疗效有显著差异，其中餐后治疗组血糖下降明显。Monnier等[35]对200例非胰岛素治疗的T2DM患者进行跟踪研究发现，白天血糖和胰岛素浓度相对于其他时间点（8∶00 am、2∶00 pm、

5∶00 pm）在11∶00 am左右最高，建议血糖监测在10∶00进行，监测结果可作为治疗方案修改的依据。康世英等[36]对糖尿病患者进行针刺治疗，发现依据胰岛素分泌节律，在峰值时择时治疗组空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿糖定量、糖化血红蛋白等指标下降明显，血糖的恢复程度与西药组相近，但明显优于不择时针刺组及胰岛素分泌低谷时针刺组。有试验通过不同时间段运动对糖尿病患者病情影响的分析发现，不同时间段运动对糖化血红蛋白影响效果差异不具有统计学意义，但是对血脂的影响具有显著性，提出患者可根据自身情况自行选择运动时段，若想达到调节血脂的目的建议选择晚餐后[37]。张虹等[38]利用时间生物学原理指导社区糖尿病患者择时运动、择时饮食、择时用药、择时监测血糖，康复效果显著。因此，笔者认为该路径能提高患者对糖尿病的认识，有效控制血糖，防止或延缓慢性并发症发生，提高患者的生活质量。

总之，从时间生物学视角出发，依据DM的生物节律择时用药治疗，可调整病理状态下的节律紊乱，进而达到缓解病情、预防并发症甚至疾病转归的理想效果。

5 总结与展望

机体血糖、胰岛素水平的生理性波动呈现昼夜节律性变化，而在糖尿病病理状态，两者的动态调节遭到破坏，昼夜节律发生紊乱。然而，节律的改变并不意味着节律的消失。因此，顺应人体的生物节律，结合药物代谢动态，科学选择最佳干预时间及药物剂量，可最大限度发挥药效，获得理想的治疗效果。然而，人体生物节律周期与药物剂量、药物代谢周期的完美结合，需要针对具体病情有的放矢地实施。目前，时间生物学在疾病治疗方面的研究已逐步成熟，而对疾病预防和诊断方面研究甚少。如能及早预测机体病理状态，可提前实施干预预防。因此，未来运用生物节律的变化来预测疾病的发生趋势和诊断将成为新的研究方向。

参考文献

[1]潘长玉主译.Joshn糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1-6.

[2] Shlomo M，Kenneth S，Polonsky P，et al.Williams textbook of endocrinology 12th[M].Philadelphia：Elsevier/Saunders，2011：1371-1435.

[3] Yuankai S，Hu F B.The global implications of diabetes and cancer[J].Lancet，2014，383（9933）：1947-1948.

[4] International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas.[4 April 2014].

[5] Jean Claude Mbanya.New diabetes figures in China：IDF press statement[J/OL].2010，http：///node/4250.

[6] IDF DIABETES ATLAS 6.International Diabetes Federation.2013：7.ISBN 2930229853.

[7]刘克军，王梅.我国慢性病直接经济负担研究[J].中国卫生经济，2005，24（10）：77-80.

[8]胡善联，刘国恩，许樟荣，等.我国糖尿病流行病学和疾病经济负担研究现状[J].中国卫生经济，2008，27（8）：5-8.

[9] Goto K，Laval-Martin D L，Edmunds L N.Biochemical modeling of an autonomously oscillatory circadian clock in Euglena[J].Science，1985，228（4705）：1284-1288.

[10] Dunlap J C.Molecular bases for circadian clocks[J].Cell，1999，96（2）：271-290.

[11] Foster R G，Lucas R J.Clocks，criteria and critical genes[J].Nature Genetics，1999，22（3）：217-219.

[12]简坤林，宋开源.择时运动对大鼠间脑抑制性氨基酸类神经递质的影响[J].中国运动医学杂志，2000，19（3）：264-266.

[13] Liu C，Reppert S M.GABA synchronizes clock cells with in the suprachiasmatic circadiam clock[J].Neurou，2000，25（1）：123-128.

[14] Reppert S M.Cellular and molecular basis of circadian timing in mammals[J].Semin Perinatol，2000，24（4）：243-246.

[15]孙杰，贾玉红，姜妙娜，等.中西医观解读时间生物学[J].现代生物医学进展，2009，9（11）：2194-2196.

[16]苏洪余，陈善广，李建辉，等.空间时间生物学研究进展[J].航天医学与医学工程，2008，21（3）：215-223.

[17]孙学川.现代时间康复学与择时体育疗法[J].现代康复，2001，5（1）：26-27.

[18]童建.生物节律与时间医学[J].自然杂志，1993，17（4）：204-207.

[19]徐军，童健.生物钟基因研究进展[J].生物化学与生物物理进展，2011，28（2）：181-183.

[20]王凌，崔允文.国外时间生物学进展[J].生物医学工程学杂志，2005，22（1）：185-188.

[21]陈树春.血糖的近日节律及相关激素的影响[J].中华临床医药，2003，4（13）：47-49.

[22]孙学川，宋开源.应用时间生物学[M].成都：四川大学出版社，1995：51.

[23]于福生.玉液汤对糖尿病大鼠时间治疗学的实验研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2006.

[24]刘晓平，郭祖峰，汪长生，等.大鼠血糖的昼夜节律及格列吡嗪对糖尿病大鼠的时间治疗学[J].中国临床药理学与治疗学，2002，7（3）：221-223.

[25] Raquel H D R，Montserrat M B，Javier S，et al.Reproducibility of the circadian blood pressure pattern in 24-h versus 48-h recordings：the Spanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry[J].J Hypertens，2007，25（12）：2406-2412.

[26]付雪艳，于福生，董琳，等.玉液汤对大鼠糖尿病的时间治疗学作用研究[J].时珍国医国药，2007，18（8）：1927-1928.

[27] O'Rahilly S，Turner R C，Matthews D R.Impaired pulsatile secretion of insulin in relatives of patients with non-insulin-dependent diabetes[J].N Eng Med，1988，318（19）：1225-1230.

[28] Boden G C X P M.Disruption of circadian insulin secretion is associated with reduced glucose uptake in first-degree relatives of patients with type 2 diabetes[J].Diabetes，1999，48（11）：2182-2188.

[29]钱薇薇，董砚虎，侯立新.老年糖尿病合并高血压患者的24 h动态血压检测及临床意义[J].潍坊医学院学报，2001，23（1）：59.

[30]徐秋萍，张烨斐，葛霁光，等.糖尿病植物神经病变的昼夜心率变化和心率变异[J].浙江大学学报（医学版），2001，30（3）：115-118.

[31]马孔琛，李经才，李彩霞，等.胰岛素降小鼠血糖作用的月节律[J].沈阳药科大学学报，1996，13（4）：298.

[32]於丽红，李春慧，苏胜偶，等.不同时间注射甘精胰岛素治疗1型糖尿病的安全性及疗效评[J].河北医科大学学报，2014，35（4）：395-399.

[33]许良银，程宜福.糖尿病的时间医学研究[J].皖南医学院学报，2004，23（1）：61-63.

[34]曾晓玲.择时电针降低实验性糖尿病大鼠血糖作用机理的研究[D].武汉：湖北中医学院，2003.

[35] Monnier L，Colette C，Rabasa-Lhoret R，et al.Morning hyperglycemic excursions：a constant failure in the metabolic control of non-insulin-using patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2002，25（4）：737-741.

[36]康世英，刘豫树.择时针刺治疗糖尿病的临床研究[J].中国针灸，1995，6（7）：6-8.

[37]陈莉莉.选择不同时间段运动对糖尿病患者糖化血红蛋白及血脂的影响[J].中国实用医药，2008，3（10）：112-113.

篇3

【关键词】中医心脏康复；心主神明；临床应用；研究概况

【中图分类号】R2562【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0039-06

Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.

Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress

在我国，随着人口老龄化水平的提高、不良的生活习惯以及各种环境因素的影响，心血管疾病的发病率一直占据首位，并呈逐年上升的趋势[1]。但由于生活方式的改变及医疗技术手段的进步，患病生存的人口越来越多，严重影响生活质量。如果不进行有效地干预，将对心血管疾病患者的生活质量及生命安全造成巨大隐患。近年来，随着人们对生存质量要求的进一步提高，心脏康复越来越受到人们的关注。胡大一[2]首次提出了“双心医学”的概念，提出心血管疾病患者的治疗应遵循社会-心理-生物医学模式，强调治疗的目的应达到身心健康，实现经过治疗后在解除躯体疾病困扰的同时，并存的精神心理问题也得到解决，以此实现真正意义上的健康。又如在心脏康复开展的过程中，新加坡则特别注重对心脏疾病患者健康教育的开展，向患者宣传普及心脏疾病的预防、发生发展过程、急救及药物使用的相关知识，还设立了专职的心理健康小组对患者进行专业的心理健康咨询与指导[3]。因此，笔者认为单靠医疗技术不能完全解决患者的根本问题，应重视社会、心理、生物医学等综合因素的影响。分析显示，通过进行综合心脏康复对冠心病患者的病死率、猝死率影响的临床研究发现，经过以运动为基础的综合心脏康复治疗后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。张志勇等[5]研究表明心脏康复运动治疗可明显降低冠心病患者心绞痛、MI以及支架内再狭窄情况等心血管事件的复发。

中医典籍中关于“心主神明”的理论可以追溯到两千年前《黄帝内经》，《素问・灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢・邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……心伤则神去，神去则死矣”[6]；《素问・六节藏象论》：“心者，生之本，神之处也”。古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且τ谛南导膊〉贾虑橹靖谋湟不累了丰富的临证经验，对“心”的君主地位做了重要阐述。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴含着悠久的“双心理论”。明代医家李梃在《医学入门》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。

1“心主神明”之认识

11心主血脉与心主神明中医理论认为，“心”最重要的生理功能是“心主血脉”和“心主神明”。心主血脉即心输送血液以濡养全身，心主血脉是心主神明的物质基础；心主神明即心调控人体五脏六腑各项生理活动的同时也调节着人体的精神、情志、思维活动，体现了心主血脉的功能。前者为形为体，后者为神为用，为“形神合一”的统一体。《素问・六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也。”强调了“心”为生命活动正常进行的先决条件，为人体气血、经络、脏腑生理活动和精神、情志、思维活动的正常运行提供了最重要的物质基础[7]。

12“神明”的定义“神”反映整个机体的生命力，包括脏腑经络气血和精神思维活动。所谓“神明”，即“神”藏于内，“明”显于外，内外兼顾，协调统一[7]。《素问・八正神明论》指出：“神明”乃“目明心开而志先慧然独语”，强调了“神明”即人的各种精神、情志活动正常运行，心境平和。正如《类经・脏象类》中所言：“意志思虑之类皆神也”[8]。“心主神明”作为心之最重要的生理功能之一，是传统中医经典理论的重要组成部分，具有重要的临床价值。“心主神明”是指人体全身脏腑官窍形体的生理活动和精神思维意志等心理活动的正常运行皆由“心”来调控和主宰[9]；从另一个层面上“心主神明”体现的是形神一体观[10]。《黄帝内经》强调：“形神具备，乃成为人”。“形神具备”即人有形之躯体与内在之精神保持和谐统一。荀子在《天论》中亦强调：“形具神生”即肉体与心灵的协调统一的重要意义。由此可见，形神协调，即“心主神明”功能正常是推动生命发展的内在动力，是生命活动的基础。

13“神明”的重要意义《素问・灵兰秘典论》云：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不难看出，古代圣贤对“心”的重视程度，把“心”置于“君主之官，君临天下”的地位。众所周知，治理国家，若国家有明君，则国泰民安，繁荣昌盛；若国家君主不明，则民不聊生，国家衰败。“心”对身体脏腑机能的统帅就如同君主治理国家，“神明”则脏腑调达，气血通畅。脏腑、经络气血机能运行正常，则通过积极的调节作用可以增强机体抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激对机体造成的损伤；若“神不明”则脏腑机能失调，气血不畅。脏腑、经络气血机能不能正常运行，则机体一旦受到外邪的干扰及精神情志的刺激，加之自身应激抵抗能力弱，就会导致气血瘀滞不畅、脏腑机能失调，进而损伤机体健康[6]。故“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，“心神不明”发生于五脏虚弱之先是疾病发生的过程。所以，神明，形将自正。恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来？

2“心主神明”理论之探究

21“心主神明”理论之起源先秦两汉时期是古代思想文化的鼎盛时期，也是传统中医思想的奠基时期，尤其是“百家争鸣”的思想赋予了中医学理论丰富的内涵和极其重要的地位。在这一时期，医学理论体系在先秦文化、先秦哲学的推动和影响下最终形成，传统中医文化之魂凝聚与此时，此后中医学文化开始蓬勃发展。中医学认为“心主神明”是心的重要功能，心为五脏六腑之大主，人的一切生理活动在心神主导之下[12]，因其体现了中医对人体认识的生命主体观而一直居于主导地位。中医学博大精深、源远流长，“心主神明”这一哲学思想在近几千年的中医学临床应用中被反复验证和实践。

22“心主神明”理论之古代哲学依据“心为神之宅，神为心之用”，古代哲学中有诸多论述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“恻隐之心，仁之端也；恭敬之心，礼之端也；是非之心，智之端也；羞恶之心，义之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，这些言论都是把心作为思维意识的器官来认识的[13]，贯穿于中医理论体系中，指导着历代医家的临床实践。

23“心主神明”理论之现代医学依据现代医学通过研究心激素及心磁场等论证了心对神明的作用。由心房分泌的多种肽类激素被称为心激素，这种激素通过机体内分泌调节功能将心的调控指令传到整个机体，保证机体脏腑、形体、官窍功能正常运行的同时又能帮助大脑发挥思维、调节情志；心磁场是由心脏的周期性收缩和舒张运动而产生的，心脏的心房和心室肌肉在收缩和舒张的同时会产生复杂的交叉生物电流，经过相互作用从而形成了心磁场，心磁场通过影响和调节机体的神经和体液系统对脑磁场发挥作用，所以心磁场通过影响脑磁场而调控人的精神意识、思维活动[14]。有实验研究表明[15]，心脏功能与意识状态两者之间具有密切联系。有国外科学家还发现[16]，心脏可以不依靠大脑的指令而独立工作，它有一个独立的神经系统支配自身的功能，欧洲有些学者也坚持心脏是神经的源泉。此外，现代心理学家也认为，人对客观事物的反映促成了心理的产生，但是意识的形成可能并不完全依赖于大脑皮层，失去大脑皮层的支配可能还有意识存在[17]，论证了“心主神明”的理论。3“心主神明”理论对中医心脏康复临床应用的指导31“心主神明”理论指导心理调护《灵枢・本神》云[18]：“所以任物为之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑，因虑而处物谓之智”，这是中医学对人精神、思维等心理过程的高度概括与总结[19]，认为人的情志可以由心来调控，体现了“心主神明”对治疗心理心血管病学的论证。比如张介宾认为：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，充分说明了各种情志刺激首先由心所发[20]。临床研究证实，对中医心病患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。临床上，不少中医心病患者往往会伴随出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状[15]，由于各种因素的相互作用，这些精神、情志失调导致的不良情绪反应会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复[21]，因此得出结论，“心主神明”理论对于中医心病患者的心理调护具有重要的指导意义，有利于帮助患者疾病的恢复，实F身心健康[14]。在临床治疗和预防中医心病时，应加强心理健康的普及和宣教，让人们认识到心理调护在疾病恢复过程中的重要意义，指导患者保持积极乐观的心态，要有战胜疾病的信心，合理管理自己的情绪，增强对不良精神刺激的抵御和调控能力，避免对机体造成损伤，影响疾病的恢复。近年来，心血管疾病领域提出的“双心医学”模式即是对“心主神明”指导心脏疾病心理调护的体现。

32“心主神明”理论指导法、方、药在中医心脏康复中，“心主神明”理论亦体现在法、方、药的临床应用中[16]，如治法中注重清心、养心、安神、定志，注重开窍的基础上与安神的结合统一，而开窍或安神的前提则由滋阴、益气、养血、化痰、活血、通腑等来实现。在中医临床上常用的养心安神的药物主要有酸枣仁、柏子仁、熟地黄、栀子、犀角、牡丹皮、远志、生地、当归、朱砂等，有临床研究[22]重用养心安神之方药治疗心悸患者，结果发现此方法可以有效缓解患者心悸发作的不适症状。亦有研究证实[19]心绞痛患者症状发作时，使用安宫牛黄丸、朱砂安神丸、犀角地黄丸、至宝丹等宁心、养心、安神等方药治疗可缓解其疼痛症状，缓解其焦虑和抑郁的情绪，提高其日常生活能力和生活质量，此研究结论充分体现了“心主神明”的精髓。此外，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧的作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[23]。有学者[24]亦对红花、丹参、川芎、当归等多种中药的药理作用进行研究，通过对其药理成分研究分析后发现这些药物成分都具有抗血小板聚集[25]，促进冠状动脉侧支循环建立的作用，可以改善患者心脏血流，缓解不适症状和紧张的情绪。同时，周如倩研究报道[26]，通过补益心气可以改善认知功能障碍，在研究过程中其根据“心主神明”的理论研制了调心方，主要由党参、炙甘草、远志、茯苓、石菖蒲等补气安神药组成，临床应用后发现此方可以提升患者的注意力、记忆力等认知功能，同时还可以改善睡眠及精神状态。心脏康复中法、方、药的临床应用充分证实了“心主神明”的重要指导意义。

33“心主神明”理论指导易筋经之调心《易筋经・膜论》云：“夫人之一身，内而五脏六腑，外而四肢百骸；内而精气与神，而筋骨与肉，共成其一身也。且夫精气神无形之物也，筋骨肉乃有形之身也，无形者有形之本。”体现了易筋经向外调达肌肉筋骨，内在调节心脏气血的作用。研究表明通过易筋经锻炼可以明显改善中医心病患者的不良心理活动状态，如抑郁、失眠、焦虑、精神病等方面的影响[27]。此外，易筋经可以提高心病患者常规运动负荷情况下的心电稳定性，降低心率变异性的发生率[28]。同时可以有效防止老年人冠心病、高血压等慢性疾病的发生，缓解老年人的对疾病的心理压力和紧张的情绪。有学者认为易筋经的“调心”作用主要表现为[9]：一是易筋经调节“心主血脉”的功能，心脏供血功能正常，从而使人体各脏腑、器官、系统气血调和，进而心气充沛；另一方面，易筋经的“调心”作用主要体现在通过功法习练可以调节患者的思维、意识和情志等精神活动，从而改善机体的精神状态，促进疾病的恢复。不论从理论上还是实践上讲，“心主神明”对易筋经的调心作用都起到了重要的指导作用。

34“心主神明”理论指导针刺经络疗法大量的临床实践和实验研究证明，针刺疗法对心脏具有重要的良性双向调节作用[29]，可以调和心之气血，矫正机体功能的偏盛和偏衰，使之平衡，从而达到预防和治疗冠心病之神志病的目的。《灵枢・经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本……其实则支膈，虚则不能言”，可以得知心主神志功能失常，脑功能受损，则可见舌强、语塞，甚或失语，焦虑抑郁。对于心血管疾病相关的神志病，临床上针刺疗法常采用循经取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心经与心包经穴位[30]，偏重于调和、疏通心脏的气血，使心脏节律、血脉运行偏于正常，从而改善患者脑的功能。如针刺神门主治不寐、健忘、癫狂、痴呆等症；针刺内关主治癫痫、心悸不寐等症。研究发现[31]，对冠心病患者取内关穴刺治疗可以抑制缺血性再灌注损伤造成的心肌细胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且内关穴对心脏有着相对的特异性，通过降低冠心病患者的心率改善患者的心脏供血，缓解由心绞痛造成的恐惧心理。另有研究发现[32]，心脏由T1～T5节段交感神经支配，针刺T1～T5夹脊穴可以通过神经体液调节来阻滞交感神经介质的释放从而使冠脉扩张，抑制心绞痛的发作，改善患者的焦虑抑郁状态[33]。上述针刺疗法治疗冠心病之神志病的应用都揭示了“心主神明”对心脏康复的指导地位。

35“心主神明”理论指导五行音乐疗法的运用中医的经典著作《黄帝内经》和《左传》都提出了五行音乐治疗疾病的理论，以五行理论为基础的五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能[34]。认为五行音乐疗法具备药物治疗的效果，同时疗效又高于药物治疗，对机体没有任何副作用，既可以治病又可以养生，达到治病、防病的目的。马龙等[35]选取存在精神症状的患者进行五行音乐疗法研究，通过患者情绪及身心对五音各自的反应，结果表明角、徵、宫、商、羽五音均有着不同程度的愉悦身心、保持心情舒畅的效果。另有研究发现五行复方组曲音乐疗法对焦虑症、抑郁、失眠等有良好疗效，紫竹调、潇湘水云等曲调的聆听对心脏病的康复有一定的疗效[36]。现代研究亦表明音乐声波可以减慢患者的心率，延长心室周期，增加心肌的供血量，从而达到改善心肌供血、增强心脏功能，使患者身心舒畅，精神放松。其主要机理是音乐声波通过提高大脑的神经兴奋性，促进人体健康的激素，酶或乙酰胆碱等的释放，进而调节心脏功能[37]。在“心主神明”理论的指导下，五行音乐疗法对于冠心病等心血管疾病患者的心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。徵调为夏音，以徵音（5～50）为主音，其旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，属火，主长，通于心，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，以缓解焦虑抑郁等精神症状，对于心功能不足以及导致的情绪抑郁具有重要的辅助治疗作用。

4小结与展望

医病先医心，中医的整体观不仅仅是生理结构的整体观，更是形神一体的整体观，“修心”为上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”发挥正常生理功能的基础。通过对“心主神明”理论指导中医心脏康复的心理调护，法、方、药治疗，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面进行探讨，认识到“心主神明”理论在指导中医心脏康复中起到了积极的作用，占据了重要的指导地位。同时也为“心主神明”理论成为中医心病综合治疗模式中的重要组成部分提供了有力依据，在此指导下笔者期待在中医心脏康复临床治疗的过程中可以不断获得新的收获和启发。参考文献

[1]隋辉，陈伟伟，王文. 《中国心血管病报告2015》要点解读[J]. 中国心血管杂志，2016（04）：259-261.

[2]陈琦玲，胡大一. 建立双心医学三道干预防线[J]. 中国全科医学，2015（26）：3134-3136.

[3]李云峰.新加坡国家心脏中心心脏病病人康复训练项目介绍[J].国外医学：护理学分册， 2002， 21（2）：96-97.

[4]丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[J].岭南心血管病杂志，2013，19（2）：123-126.

[5]张志勇. 6 min 步行实验在经皮冠状动脉介入术后康复治疗中的意义[J]. 心血管康复学杂志，2010，19（6）：643-645.

[6]邵祺腾，李黎，杜渐，等. 心神在情志活动中的作用探析[J]. 中国中医基础医学杂志，2015（01）：23-24.

[7]陈小平，孙相如，周兴. 从“心主神明”内涵阐释的视角谈如何正确认识中医学的基础理论[J]. 中医药导报，2014（08）：5-6，9.

[8]贾妮. 中医“心主神明”学说及其心理学意义解析[J]. 中国中医急症，2013（07）：1173-1174.

[9]梅凯，谭克理，陈晓柳.“心主神明”理论与易筋经“调心”作用的探讨[J]. 湖南中医杂志，2015（07）：136-137.

[10]罾瞿龋 尚力， 朱邦贤. “心神一体论”与“心主神明说”--以《周易》《老子》《管子》为例[J]. 中医药文化， 2015（5）：19-23.

[11]景雅婷，王凤荣. 中医心病对“心主神明”内涵的认识初探[J]. 辽宁中医杂志，2014（08）：1629-1631.

[12]胡霜，王欣，杨秋莉. 中医心理学魂魄理论及其临床意义[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（10）：1064-1065.

[13]曾萍萍.孰主神明概述[J] .湖南中医杂志，2015（02）：111-113.

[14]高洁. 浅谈脑为元神及心为识神[J]. 实用中医药杂志，2011（06）：414.

[15] 杨涛，赵明镜，王蕾，等. "心主神明"的内涵及现代科学依据[J]. 北京中医药大学学报，2016（10）：811-814.

[16] CURE T R， BLAUM C S， GIORDANI B， et al. Prevalence of cognitive impairment in older adults with heart failure. [J] . Journal of the American Geriatrics Society， 2012， 60 （9）：1724-1729.

[17]孙晓敏，贾钰华，晁雪梅，等. 浅析“心主神明”[J]. 黑龙江中医药，2005（02）：6-8.

[18]杜渐，王昊，邵祺腾，李黎，等.“心主神明”内涵探析--“总统魂魄，兼赅意志”[J]. 中国中医基础医学杂志，2014，01：11-13.

[19]张振华，王克勤，王昊，等.中医心理学对“意志”的认识[J]. 中医杂志，2013（04）：295-298.

[20]纪宇，颜红，沈莉.“心主神明”的内涵与外延浅析[J]. 中医杂志，2016（10：）819-821，837.

[21]韩静. 心主神明在中医心病治疗中的地位初探[J] .黑龙江中医药，2012（06）：7-8.

[22]赵芊，祝光礼. 从“心主神志”论治心血管疾病[J]. 浙江中西医结合杂志，2015（05）：515-516.

[23]梁婷， 都冬梅. 康复路径教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2013，15（11）：1155-1158.

[24]陈光瑞，王朝亮，姚建斌，等. 中医药参与冠心病支架术后心脏康复48例临床观察[J]. 安徽医药，2014（04）：751-753.

[25]魏蕾，宫鹏.中药有效成分抗血小板聚集的研究进展[J]. 安徽医药，2012，16（12）：1879-1882.

[26]周如倩，林水淼，王健，等. 中药调心方、补肾方改善阿尔茨海默病认知功能的临床研究[J]. 现代康复，2001（11）：46-47.

[27]王薇，李旗，马树祥，等 . 推拿功法“易筋经”对大学生失眠症的影响[J]. 中医药信息，2011（5）：91-93.

[28]章文春，钟志兵，吉娜薇，等. 健身气功・易筋经对中老年人规范负荷下心率变异性的影响[J]. 中国老年学杂志，2010（4）：448 -449.

[29] 陈少宗. 针灸双向良性调节作用规律的3种形式[J]. 针灸临床杂志，2010（12）：62-65.

[30]金杰，赵玉杰，陈海燕. 神明所主之我见[J] . 中医学报，2015（07）：985-987.

[31]Menotti A，Puddu PE，Lanti M，et al. Epidemiology of typical coronary heart disease versus heart disease of uncertain etiology （atypical） fatalities and their relationships with classic coronary risk factors[J]. International Journal of Cardiology，2013，168（4）：3963-3967.

[32]谭吉林. 针刺夹脊穴治疗疑难病临床体会[J].湖南中医杂志，1999，15（4）：25-26.

[33]张迪，梁繁荣. 针灸疗法对冠心病心绞痛的治疗情况综述[J]. 辽宁中医杂志，2014（10）：2249-2253.

[34]朴鲜琼，王旭东. 中医五行音乐疗法在临床的应用进展[J]. 中医临床研究，2014（15）：147-148.

[35]马龙. 精神分裂症患者对五音疗法之反馈[A]. 中国音乐治疗学会.中国音乐治疗学会第六届学术年会论文集[C].中国音乐治疗学会，2002：3.

篇4

1 肿瘤多学科综合治疗的概述

“MDT”概念是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于上世纪90年代最早提出，倡导这一理念已有半个世纪，在我国已得到了广大临床肿瘤工作者的认同[4]。肿瘤“MDT”是指根据患者身体的一般情况，肿瘤疾病的种类、分期、恶性程度及患者的治疗意愿，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段以期较大幅度地提高患者的生存时间及改善患者的生存质量（Quality of life）。它是建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新模式，由多个相关学科相对固定的专家组成工作组，通过定时、定址、定期的会议讨论，对某一系统或器官性疾病提出最适的诊疗方案，然后由多个相关学科单独或联合执行诊疗方案[5]。“MDT”克服了单一治疗手段的局限性，强调诊治过程中的多学科会诊，更重视疗效与生活质量的双重关注，目前其随着肿瘤临床及基础研究的发展而发展。

2 强化多学科综合治疗原则在头颈部肿瘤教学中的重要性

近年来，随着肿瘤学科的发展，肿瘤治疗的基本模式在不断地转变，治疗正从集中单一模式向“MDT”模式发展。目前，头颈部肿瘤治疗上包括手术、放疗、化疗、生物治疗、核医学治疗、中医中药等多种治疗手段，这些治疗手段互相补充渗透，如果仅依靠单一治疗手段，治疗就存在局限性与不足，肿瘤患者5年生存率将降低，这是每一个肿瘤学医者不愿向往的结果。“MDT”模式就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳的治疗效果，教学中强化“MDT”模式对提高临床治疗效果及肿瘤专业人才的培养具有重要意义。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，鼻咽癌病理类型最常见的为鳞癌，对放疗敏感，临床上常根据患者的分期而制定不同的治疗方案，运用“MDT”模式规范治疗后5年生存率可达60%以上[6]。在教学讲授中，应突出强调放射治疗在提高鼻咽癌的局部控制率及减少周围正常组织及器官损伤的优势，譬如其能严格控制脊髓、脑干、晶体、腮腺等重要器官的辐射受量，以致可明显提高患者的生存质量[7]。而早期鼻咽癌在治疗上应阐明除采用常规外照射，根据病情应补充腔内近距离放疗可提高疗效的理念；但对于局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大及生长部位的特殊性，其局部放疗剂量难以提高，正常组织损伤较大的缺点，在教学上应强调放疗联合同期化疗为主要治疗手段，其以提高局部照射剂量及缩短总疗程时间来提高局部控制率和总生存率[8-9]。教学中还应突出局部晚期鼻咽癌若仅单纯放疗，局部肿瘤近期可能有所缩小，但远期疗效不佳，易局部区域复发和远处转移的可能性，这将是鼻咽癌治疗失败的主要原因，采用同步放化疗有助于提高肿瘤局部控制和降低远处转移，提高治疗获益。法国最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化联合可将5年生存率提高6%，无事件生存率提高10%，而以同步放化疗疗效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者结合靶向治疗，不仅可避免传统放化疗带来的不良反应，而且在头颈部肿瘤疗效增益方面将获得较为理想的初步结果。最后，教学中还应提醒学生一些不可忽略的知识及观点，例如放化疗给鼻咽癌患者带来的毒副反应问题，最常见的有口腔黏膜炎、白细胞低下、贫血、口腔颌面功能障碍等，应培养学生发挥“MDT”理念中“以人为本”的思想，树立联合相关辅助治疗的意识，配合祖国传统医学中扶正、清热?毒等中医药疗法来减轻毒副反应，以提高患者的生活质量。总体上讲，头颈肿瘤学理论知识的教学讲授，应强调多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，应将多个学科相关知识，进行层次化、系统化的有机组合。这种新的组合将弥补各单一学科缺乏统一知识体系的弱点，而且促进了多学科专业之间的交流，这将有利于肿瘤学专业人才的综合培养。所以，无论是理论学习还是临床实践的肿瘤学教学，强调多学科综合治疗原则都具有非常深远的意义。

3 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤学科专业的发展及专业人才的培养

3.1 多学科综合治疗模式促进头颈肿瘤学科的发展 目前，在肿瘤教学中存在的主要问题是对肿瘤学科重视不够，尤其是本科生教育未安排足够的课时，教学过程中肿瘤知识点未进行深入系统化的讲授，常通过不同学科、各个章节进行分散式教学，而且来自不同学科的授课老师所讲授的内容各有所侧重，因此未从专业基础教学中建立起良好肿瘤综合治疗理念及肿瘤系统的知识体系。如何解决这一现状，让学生综合掌握肿瘤学知识体系以便更好地运用于临床实践中是笔者面临的一个重要的现实问题。首先，应该引导学生全方位重新认识肿瘤学科，让他们认识到肿瘤学是医学类多门学科的综合体，是涉及内科学、外科学、影像学等多个学科的综合知识体。在课堂基础理论教授中应讲解更多的肿瘤新进展和最新的循证医学证据，并设置合理规范的教学课程大纲，除讲授肿瘤基础知识结构外，教学内容可纳入肿瘤心理学及肿瘤分子生物学最新研究进展等肿瘤学科新兴领域，以充实强化肿瘤MDT模式理念。而在临床实践教学过程中，一方面，临床教师可以通过临床实践教学激发学生对肿瘤学科的兴趣，让学生自觉整合肿瘤学知识结构；另一方面，要求教师必须不断更新知识体系，综合掌握与肿瘤学相关学科的基本理论知识，并及时了解肿瘤最新治疗方案及相关分子生物学基础研究进展，将新的治疗观点及研究成果尽早转化为临床教学内容，这样既避免了肿瘤专业知识的落后及与相关学科知识内容的脱离，又充实了头颈肿瘤学教学内容。总之，教学中让学生充分认识到头颈肿瘤学不是重复单一的学科，而是多学科的有机结合，使其真正领会到综合治疗模式在头颈肿瘤学中的重要性，这将有利于从教与学两方面促进专业教学内容的更新，从而推动肿瘤学教育的发展。

3.2 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤教学查房模式的转变 目前笔者采用最多的查房模式仍是传统的讲课为中心的教学模式，它是以带教老师为主体，把医学知识和临床经验通过细致、全面的讲解和身体力行的示教传授给学生，这种模式有其局限性，其重视知识传授，轻视素质教育及能力培养，忽视教学中学生的感受，使学生处于被动地位，这不利于学生主观能动性的发挥及自学能力和医学创新精神的培养[11-12]。显然，这种教学查房模式已不能满足当今肿瘤学教学的发展。头颈肿瘤学查房随着专业的发展及多学科综合治疗原则的要求，形式也向多样化、多学科联合查房的模式发展。譬如医护联合查房，以及影像学医师、药师、营养师、心理咨询师、中医医师等多学科联合查房。具体来讲，放疗为头颈肿瘤的主要治疗手段之一，为提高放疗的精准度，避免重要器官及正常组织的放疗损伤，影像学知识必须很好的掌握，查房可联合影像学科医师协助诊治，提高诊断效率及放疗精准度，同时有利于头颈肿瘤科医师及学生全面、快速、直观掌握各头颈肿瘤的诊断及治疗原则。肿瘤治疗还应尊重个体化治疗及循证医学原则，如有些化疗药物，其体内代谢的个体差异很大，这直接与疗效和毒副作用密切相关，请药师参与查房有助于肿瘤医学生及临床医师精准把握用药剂量，做到提高药物疗效与减少不良反应并举；再如心理师参与联合查房，可从心理上解除患者和家属对癌症的恐惧；营养师配合查房可根据患者具体情况，制定科学的、合理的饮食谱，满足了患者的饮食需求，继而改善患者的体质；而配合中医师联合查房进行中医药辅助治疗可减轻西医药抗肿瘤的毒副反应而提高患者的生活质量。显然，这种多学科联合查房对提高治疗疗效，改善肿瘤患者生活质量、提高患者对治疗的依从性、促进家庭、社会和病区和谐至关重要，同时让学生在联合查房中也学习到了其他学科在肿瘤治疗中的特色及所起到的作用。简言之，MDT模式要求肿瘤教学查房向多学科联合查房模式转变，这既保证肿瘤MDT模式的实施，又克服了传统单科诊治模式的局限和弊端，从而提高了肿瘤诊治的整体水平，并且有助于肿瘤临床医学生专业知识及综合素质的提升。