精神病学的人际理论范文

导语：如何才能写好一篇精神病学的人际理论，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：精神医学；PBL；案例分析；角色扮演

目前，各种需要治疗的精神疾病的患病率为15%左右，其中得到治疗的不到10%，能够评估和处理的医生极少，这和精神医学（包括精神病学和医学心理学等）教育的错位有关。精神医学是临床医学的一个分支学科，精神医学的教学不仅涉及到本学科医学知识的传授，还要结合其它医学课程来讲授（如相关的医学心理学、内科学、影像学等）。同时鉴于精神疾病的复杂性，精神医学往往涉及到其它方面的问题，如社会问题、文化问题、司法问题等[1]。这就决定了精神医学的教学更加复杂。虽然国内外精神医学教学均有欠缺，但国内和国外医学院校的精神病学教学相比尚存在一定的差距，主要体现在开展理论课程的教学学年、教学课时、教学模式以及见习实习的教学课时、教学模式等。本文通过对国内外精神医学教学现状的分析，试图提出较为理想的精神医学教学模式。

1精神医学教学课程特点

1.1精神医学具有一般临床医学的特点和其它医学学科一样，精神医学的教学也讲求疾病的症状认识、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案，最终的目的也是治疗疾病。精神疾病也具有一定的生物学基础，精神活动与大脑有着密切关系。很多精神疾病需要生物学治疗（如抗精神病药、抗抑郁药等）。所以精神医学的教学思路与其它临床学科有共同之处。

1.2精神医学的学科联系更加广泛精神医学除了与其它临床医学分支学科有密切联系外，还与各种心理学的分支学科密不可分。随着社会发展和医学模式的转变，临床上更加注重患者的心理健康和对患者的人文关怀，在精神医学上更加如此，因此精神医学与人文学、社会学、人类学等联系更加广泛。同时与司法上的联系也随着社会问题的被重视而受到关注。

1.3精神医学教学方式受限精神疾病具有抽象的特点，其症状涉及到思维、意识等抽象概念，常常难以形象表达，这就使得精神医学的教学手段较单一。随着患者隐私意识的提高以及社会对精神疾病的特殊观念使得精神医学的教学案例紧缺，大部分院校使用的教学录像还是几十年前的作品。学生在课程上无法通过更多更形象的方式获得对知识的深入理解。

1.4精神病学的不受重视（国内很多医学院校和医院中，精神医学或精神科都被认为是"小科"）使得学生的学习态度受到影响，难以提高学习兴趣，学习动力下降，很多学生的学习动机只是为了得到学分或考试及格，这就使得精神医学的教学更加困难，要取得好的教学成果较为困难。

2目前国内外精神医学教学现状

2.1日本九州大学医学本科六年制，在第四学年中设置精神病学课程。其中精神病学的理论大课共有16次课，90min/次，共24h。课程要在1个月内集中完成。第5年时进入临床医学实习，医学生以4人为一组，开展床边实习，以1w为限。在此期间中，主要是体验精神科医疗加深学生对精神疾病的认识。第6年，开展4个月精神科实习，一般2～4人一组，学生参加到研修医师、医生、主治医生中去，成为一个小型团体，连续开展1个月的床边实习研修[2]。

2.2英国皇家精神学院精神科本科阶段课程设置远远多于我国，几乎涵盖了精神科所有专业课程。见习实习时间也多于我国，如牛津大学医学院精神医学系的见习实习课程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w见习，以及在老年精神病科，法医精神病科，青春期精神病科和一般医院的精神科共4w的见习[3]。

2.3中国香港地区精神病学教学延续了英国的模式，如香港中文大学六年制临床医学本科阶段精神病学理论教学达38.25学时，见习教学达89学时，共计127.25学时。精神病学教学安排在本科第四学年。课程设置比较国内增加了许多。89个学时的见习又分为7次教学查房、5次医疗查房、3次访问、13次小组讨论及1次个别辅导；在整个精神病学教学期间，学生只学习一门课程，在没有安排的其它时间，学生也要求到病房学习[4-5]。

2.4中国医科大学孙宝志[6]对比了中国和美国的医学课程设置情况，其中精神病学也有差异，尤其在实习教学方面，美国有106所院校安排精神病学实习课程，平均时间约6.2w，而中国只有2所院校有精神病学实习教学，平均只有2w左右。可见至少在实习教学方面，中美有巨大的差别。

3目前国内的精神医学教学方法改革的现状

3.1问题启发式教学（problem-basedlearning，PBL）。强调以学生为学习主体，将学习与环境、实际问题紧密结合，通过设计问题或任务，使学生投入其中，通过学生的自主探究及相互合作来最终解决问题。这种教学方法中，学生为主，教师为辅，学生课前并未接受过相关知识的培训或讲解，其必须发挥自主学习的积极性，通过不断思考、查阅文献资料来逐步解答问题，而教师的角色是指导认知学习的训练。这种方法充分发挥了学生的学习积极性和主动性，利于其创造性思维的开发。教师虽然不是学习的主体，但对教师素质和教学技巧的要求却很高，除了设计合理的问题之外，还要求教师掌握全面的学科知识及相关学科知识，并且具备良好的控制课堂节奏、调动学生学习等技巧。对于精神医学的学习来说，这一教学方法较大地提高了教学效果[7-8]。对于医学专业来说，各位老师均受过系统的医学教育，因此对学科及相关知识掌握得较为全面，应用PBL方法具有一定优势。其不足之处在于国内的生源和师资现状，与欧美及香港的情况不同[4，9]，国内医学生人数众多，相反的，师资力量却较为欠缺，配套的科室、设备也难以跟进，这就使得PBL这种需要小组讨论的教学方式难以很好的进行，预计无法完全发挥这种学习方法的最高效率。3.2案例分析教学法[10]医学是以人为本的，这就决定了案例分析必然会带来讲授法无法带来的学习效果。这一方法与上述PBL教学法的问题引导方式不同，案例分析法是在学生掌握一定的学科知识的基础上采用典型案例、疑难病例讨论分析的方法是学生对所学过的理论知识进行实践应用，从而更加融会贯通，这一教学方法在临床医学课程中已被广泛使用，尤其在见习、实习教学中。对于精神医学教学，这一方法尤其重要而效果显著。鉴于精神疾病的抽象性和复杂性以及主观性、经验性诊断的特点，如果只是课堂讲授，学生永远无法掌握一种疾病的诊断、治疗，而典型案例的分析能使学生形成对疾病的初步印象，积累一定的形像经验和记忆，有利于以后临床工作的开展。对于精神医学来说，其缺点主要在于精神疾病多设计患者隐私，即使是教学医院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隐私。

3.3角色扮演（情景模拟）法[11]与上述案例分析法相似，在无法得到典型或所需要的案例时，部分教师采用角色扮演法进行教学。在精神医学教学中也时有被采用。这种方法是在课前由教师设计各种场景，在与参加角色扮演的同学进行一定协商的基础上，有学生分别扮演医生、患者和家属的角色，模拟临床实际就诊程序，从而使学生亲临其境般运用所学知识解决问题。这一方法在精神医学的教学中更为重要，可以在避免侵犯患者隐私的情况下最大限度地使学生对学科知识融会贯通。这种教学法不但调动了学生的学习积极性和参与性，提高了实际操作能力，同时训练了学生的医患沟通能力。这一方法较为容易设计和执行，不足之处在于角色扮演与真实案例仍有一定差距，需要学生在以后的工作和学习中去调整。

3.4远程网络教学这种教学往往以网络课程为基础，通过网络技术进行教学。这一方式改变了传统教学模式，离开了课堂，学生与教师不需要面对面教授。网络信息技术的强大使得学习变得容易。但其缺点也显而易见：首先，无法保证学生的学习态度、学习积极性；其次，学生与教师、学生与学生之见缺少面对面的交流，对于人际关系、相互合作能力的培养欠缺。目前国内也有少数院校建立了精神医学网络课程，但大多数形式单一、内容单一，且使用起来较为繁杂，版权的问题也影响了其共享性。因此，以网络课程为基础的远程教育的发展仍处于起步阶段。

3.5利用多种多媒体技术的混合教学法这种方法是在课堂讲授法的基础上，辅以多媒体技术，包括PPT、图片、视频、动画等技术手段进行教学，使得课堂讲授法的丰富性大大提高，也使得既往无法表达的观点通过多媒体技术形象地表达出来。部分教学通过网络互动的形式，加强了教师与学生之间的交流，一定程度上增强了学生的学习主动性。但这些充其量只能说是教学手段的丰富，而非教学方式的改革。这是在精神医学和其它临床医学学科中普遍存在的问题。教师都乐于和主动使用多媒体技术手段，但并没有一套系统的理论指导，而是各自为政。也有部分学校的教学流于表面，为应用多媒体而应用多媒体，忽视了教学的根本目的--使学生掌握科学知识。

4讨论

19世纪末西医精神病学传入中国，20世纪初北京、上海等一些城市的医学院校开始设置了精神病学课程。20世纪50年代到60年代中期，卫生部对精神病学教学的内容和时数有了统一的规定（72h），1980年以后卫生部不再严格规定各门课的教学时数，目前多数院校精神病学课程仅有20～30学时，内容也仅限于绪论症状学、精神分裂症、情感性障碍、神经症、心因性精神障碍等[12]。见习和实习教学很少甚至根本没有实习教学医院。

理想的精神医学教学模式应该是建筑在为临床医学服务的基础上，究其根本就是能够培养解决精神科常见病和多见病的医学生；目前的矛盾就在于旧的精神病学教学不能满足现代整体医学的要求，培养的医生对精神疾病诊断的误诊率高（如大多数通科医生对抑郁症的误诊），本世纪是脑科的世纪，表现在医院就是神经精神科的发展，其中的精神科是目前最有潜力、也是发展最滞后的一门学科。作为医学教育的重要一环-精神医学正面临一个重大机遇，我们要跟上时代的发展步伐，改革医学教育，让教育出来的学生能够与时俱进。

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【关键词】校园心理剧；心理健康教育；作用

中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2013）07-245-01

一、心理剧与校园心理剧

“心理剧”是由维也纳精神病学家莫雷诺（Moreno）于20世纪 20 年代创立了一种心理治疗方法。作为团体心理治疗方式的一种，其治疗与传统的以谈话为主的心理治疗方式不同，而是将各种心理问题置于戏剧化的形式下，使个体重新经历和体验过往的情绪冲突，通过角色扮演创造新的表演情境，表达其体验到的现实或想象的事件引起的心理冲突，从而唤起其自发性和创造性，达到心理治疗的目的。

作为行为疗法的技法之一的心理剧，实质在于通过行为模仿或行为替代来影响个体心理。个体通过在剧中的角色的扮演，使得他们能够很好地区分出自我和所扮演的角色，帮助他们从原先的困境中找到更多的出路。

校园心理剧受心理剧的启发在校园内应运而生的，并作为一种有效的心理健康教育方式，从20 世纪 90 年代初逐渐走进高校心理健康教育工作中，并发挥了巨大的作用。

校园心理剧主要采取学生“自己编、自己演、演自己“的形式，演出内容也通常是与学生生活、学习、爱情、友情、青春、就业等相关。在心理老师的指导下，融入心理学的知识原理和技巧，通过学生扮演当事人或由当事人自己借助舞台来呈现他们各种典型的心理问题，将学生常出现的心理问题以舞台的形式体现出来，使全体参与演出者及观众从中体验心理的微妙变化，领悟其中的道理，学会如何正确应对和处理心理问题。

二、校园心理剧在心理健康教育的作用

目前，学生的心理健康教育工作日益受到全社会的关注和重视，但在实际的工作中，因为缺乏安全感、不敢或羞于启齿等原因，总会遇到来自学生各种各样的心理阻抗，将自己的心理问题深深地埋藏，大大阻碍了学校心理健康教育工作的顺利的开展。因此，我们引进了校园心理剧这一全新的教育方式，在学生中广泛开展“校园心理剧大赛“活动，利用校园心理剧的团体辅导的优势，潜移默化地使全体学生受到启发教育，从而提高学生心理素质。本人认为，校园心理剧在心理健康教育过程中，主要有以下几方面的作用：

（一）提高人际交往能力

心理问题常常是在人际互动的环境中产生的，而心理剧恰恰可以为他们提供一个人际互动的场合。校园心理剧一方面使学生从理论中获得实际交往的经验式尝试，为一些不善人际交往的学生提供了一种信任、安全的交往氛围，帮助他们积累人际交往的成功经验。另一方面在排练和演出的过程中，为学生创造与周围同学更为广阔的交往空间和机会。

（二）增强挫折容忍力

通俗的讲挫折的容忍力指个人能承受环境的压力或经得起挫折的能力。校园心理剧通过将他人的挫折经历搬上舞台，展现在所有学生面前，让学生通过表演的方式体会挫折，学会面对挫折的正确方法和途径。积累挫折经验，积极地面对挫折，通过校园心理剧让学生获得一个无需付出代价的体验式教育，变挫折为自己发展的“垫脚石”。

学生常因生活环境简单，缺乏社会生活经验，情绪不稳定，遇到挫折时负性情绪得不到及时宣泄，通过校园心理剧这种无需付出代价的体验式教育，正是给学生们提供了这样一个宣泄不良情绪的场合。使学生学会容忍、应对挫折，有效的缓解心理矛盾和冲突，维护其心理健康和保持心理平衡，为日后迈向社会打下“预防针”。

（三）提升自我表达能力

校园心理剧中当事人（或扮演者）获得的一个教育功能是自我表达能力的提升。校园心理剧的当事人（或扮演者）的表演能力参差不齐，但是，参加过心理剧表演的当事人都体会到自己的表达能力，尤其表达自己的勇气有了很大的提升。学生中许多心理问题的形成源于当事人难以启齿，尤其面对老师，没有勇气表达自己的想法，在咨询的时候总因为安全感不够而不敢敞开心扉，或者找不到合适、恰当的机会表达自己内心的困苦和矛盾，从而导致了心理问题的形成。校园心理剧恰恰解决了这一问题，通过当事人（或扮演者）的表演，表达自己以及有相同经历同学的问题或心声。

（四）学习良好的行为模式

现在独生子女特殊的生活环境使得他们在看待自己、对待他人、应对挫折、适应新环境等方面产生种种困惑，并成为困扰着学生健康发展的典型心理问题。校园心理剧为学生创造了一个塑造良好行为模式的机会，

校园心理剧使学生通过主角或配角的身份，把自己的观念、行为模式加以演示，通过角色转换技术，让表演者和全体学生观众有机会学习他人的行为模式，掌握处理问题的方式方法，帮助他们改善不良个性倾向，建立健康的行为模式，形成健全的人格。

参考文献：

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中图分类号：R749 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)012-0878-04

1 前言

萨满教（shamanism）是一种世界性的原始宗教［1］，从白令海峡到斯堪的纳维亚的整个亚欧大陆寒带地区都有着萨满教的痕迹。美洲、澳洲的一些部落信仰仪式也被归为萨满教的范畴，其中东北亚通古斯人的萨满信仰被认为是最典型的萨满教之一。萨满教的主要观念和其他原始宗教、巫术的区别并不明显，大体是万物有灵，自然崇拜等。萨满教以萨满（shaman）而得名，萨满主要有两种词源说，一是智者、知者；二是激动、不安和疯狂的人。两种解释都彰显出萨满和其他人的区别［2］， 萨满是萨满教社会中的重要人物，承担了很多社会角色和社会功能，包括治病预防、占卜、献牲、灵魂引导等［3］。萨满承担着一些宗教角色，但也和日常生活紧密相连。萨满的来源主要是三种：抓的（自言自语天神或者老萨满附体）、举的（部落众人推举）、许的（出生前长辈指腹许诺）。其中以第一种居多，这类人多半有过重病或者濒死经验，然后不治而愈，这种奇迹遂使本族人折服信奉。

和其他巫术或神职人员不同，萨满能够进入一种附体（possessing）或者出神（trance）的状态。因此对于萨满个体人格特征有两种看法，一是认为其有严重的精神病理方面的问题，如精神分裂症、癔症、癫痫等；另一种看法则相反，认为与其他人相比，萨满具有极强的神经反应能力和自我控制能力，因为只有如此，他们才能进入出神状态，并在行法时保持和调整这种状态［3］。两种看法的区别在于萨满进入附体或出神状态时有多少自主意识，即他们能在多大程度上控制仪式进程。和一般癔症不尽相同的是，萨满的附体或出神有着明确的目的，在这种目的达成后，萨满即完成其仪式行为。绝大多数情况下萨满能够有目的、有步骤地完成仪式进程，因此萨满不能被简单地视为一般意义的精神疾病患者。

治病是最常提到的萨满的日常行为内容。作为助人者和疗病者，萨满受到人类学和跨文化精神病学的双重关注。在萨满教的社会里，生病被认为是病人被不必要的力量所侵入或者体内原有的力量流失了。这种侵入或者流失都被认为是神灵的力量，而萨满具有通灵的能力，能够求助于善的神灵，也能够和恶的神灵进行妥协。通过一系列的仪式，萨满能够处理乃至治愈疾病。从功能主义的角度来看，萨满扮演了一种社会调节和安全阀的作用，对社会内部进行裁判，阻止了系统内部的不和谐，安抚了问题因素［4］。

我国很多北方少数民族，现仍存有萨满的痕迹，包括通古斯语、蒙古语和突厥语各个民族。本文通过现场调查和个案研究的方法，探讨萨满这种民间疗病者如何进行疗病活动，用以增进对个体心理机制的理解，以及和文化背景互动的关联。本文由第一作者（蒙古族）用现场观察法实地考察，与另两位作者（汉族）共同分析所得的影音资料而完成。

2现场考察过程

2007年2月到3月，第一作者在黑龙江省杜尔伯特蒙古族自治县实地考察，通过协商，被允许参加两位蒙古族萨满的两次治病过程，当地人称之为“跳大神”。“跳”字指“神附体”后，巫师令人印象深刻的言语和急速、夸张的躯体动作为宗教仪式的主体。

女萨满介绍。在萨满教中女萨满的地位高于男萨满，承担着“神的载体”的人物，如“请神”、“与神对话”、“送神”等等，且每位萨满都有独特成为萨满的经历，而她身上的神仙是通过继承，从其母亲和祖母那里就有了，到了她这儿，也不知道传了多少代。起初，她自己从没想到自己会成为萨满。自母亲去世后，她的身体一直不舒服，反复到大小医院看病，毫无起色；最后找了当地一名有名萨满看过后，说她被娘家的神看上了，不当萨满就不能恢复健康，直到病死。就这样她“被迫”当上了萨满。每次给人看病、占卜时，请神来的时候，她都会有同样的感觉，一阵一阵的发冷，即使夏天也是，之后就什么都不知道了，做了什么、说了什么，那都是神做的，事后是别人告诉她自己，不过“每次的治病都很灵验”。她听说第一作者在上海学习精神病学和临床心理学后，她强调，“其实我们是同行，我在看病的时候也要懂心理学知识。不是每个人都相信我们，但是信则有、不信则无呀，他们不信，就没有治疗效果了，所以得让他们相信才行，这样就需要心理学知识――有机会我还真想专门看看心理学方面的书，这对我也是很有好处的。”与她合作的男萨满称，自己是拜师苦学艺才成为萨满的，身上没有神，主要是与有神的女萨满一起，通过仪式，为求助者治病，保平安。

在女萨满家的客厅里面，用香火供着观音，另一方是用红纸黑墨书写的神的中文名字。女萨满称，不是所有的萨满都会供佛，主要与萨满身上的神有关，它让你供就得供。供的目的就是让治病的把握更大。

笔者实地考察过程中，遇到当地求助者2人。

求助者一： 女性，33岁，初中毕业，未婚，在母亲的建议和陪同下来求助，欲知什么时候完成终身大事。在讲述来意时，其母亲和女萨满主动交流，女子本人则面带羞涩低头不语，仅偶尔用眼角余光对她们的对话表示关注。母亲形容“她自小一直很乖，就是害羞、怕见生人，本来在饭店做服务员，干了几天就被老板分到了厨房里面学配菜了，虽然也算学了点儿技术，但就是不爱说话。我们也不知道她像谁，我和她爸都是特别喜欢说的，特别是她爸爸，我们经常因意见不一致而吵架……”女萨满首先给佛上香，之后是敬天，随后是给神上香，接着让神上身，通过附身神鬼的点拨，以非寻常的音调问当事人的生辰八字和求助的原因，得出结论：该女子“犯了处女关”，故结婚困难，要通过仪式破关，之后可以事事顺利。与母亲商定后，当天晚上九点在当事人家里进行仪式。而当事人仅在此过程中用怀疑的语气低声问母亲，“有这个必要吗？” 母亲带有不满的口吻回答到“当然，我们都已经定了！刘姨家的女儿考完中考的时候不是很没有把握，不就是在这里做了做法，她就上重点高中了，做法很管用的……” “但好像是自费”，女子说，没敢看母亲。母亲生气地说，“不管怎样，她最终不是进了重点高中了吗？我这么操心不都是为了你吗，你还不同意？”女萨满也信心满满地说，“你这个毛病去医院是解决不了的，那地方看的是实病，你这个是虚证，非得我这套来解决才行！” 女子不再多言，低下头，跟在母亲身后离开，回家准备晚上仪式去了。

仪式前半小时由男女萨满准备道具及“法台布置”：用硬纸盒和彩色纸做了纸娃娃，作为女当事人的“替身”立于法台的中间，底下压着一块带有花蕾的彩布，代表当事人的处女身，法台的东南西北及正中五个方向，分别放置黄色、蓝色、红色、黑色、白色的桌布，分别代表金木水火土，一叠为了敬神的纸钱，还有斧子、剪刀等作为当事人“通过关卡的武器”和一只活的公鸡作为祭品，另请了男孩作为“童男”。

出场时笔者观察到作为神鬼媒介的女萨满并没有身着传统的法衣，而是化了淡妆、把白天束扎在脑后染成栗色的烫卷长发披散于肩后，并用梳子细心整理过，上身着深蓝色带有亮片修饰而成的花形紧身羊毛衫，事后女萨满称，此件衣服是她最贵的一件；男萨满则穿了深蓝色羊毛衫和深蓝色西裤，白色衬衣及红色领带从羊毛衫领口露出。仪式过程中，女萨满首先分别给佛及天、地、人三界上香后，坐定于香案前方，男萨满则击打传统手鼓围绕女萨满缓缓起唱，“神仙呀，今天弟子们特为您设下香炉和法台，请您帮帮弟子……”鼓点和唱词的节奏渐渐地加快、变响……，女萨满起先附和唱词并随鼓的节奏作点头动作，随着鼓点和唱词的变化，女萨满的动作幅度越来越大，从轻微的点头直到整个身体前后大幅颤抖，同时头部前后剧烈地甩动长发，嘴里发出奇怪的，请神来附体于女萨满身上，即诱发出了“出神”状态，男萨满此时将达到极速的鼓点变得极慢，停止歌唱而发问，“××家的小花，犯了什么关，为何一直找不到人家？敬请上仙指点呀……”女萨满也停止了上面的剧烈动作，用完全异于平时的声音回答“她犯了处女关，需要做法才能解决……”接着得到女萨满身上神的指点，进一步请来专门司当事人问题的神来帮助通关，随后男萨满唱词放慢变小，女萨满渐渐恢复到常态。当事人的母亲很虔诚地看着这一切，而女子眼神中透出更多的好奇。接下来，由边击鼓边唱词的男萨满引导，当事人跟在身后，童男手捧“祭品”，在女萨满陪护下绕着法台进行仪式。唱词主要是，“××家（当事人的姓）的女儿是朵未开的花，他们家一直是良民百姓，对神仙敬重有加，今天特摆下这个仪式，请神仙帮个忙呀，帮助她通关，早嫁人家……您来到的神仙呀，好话说过了，好酒敬过了，祭品也有了，请您为××家的女儿通关呀……”。念唱过程中，当事人和童男学着男萨满的动作，女萨满紧跟其后，拿着斧子、剪刀，做着各种动作，帮助过关。仪式完毕后，当场把当事人的“替身”和纸钱烧掉，把“祭品”鸡杀死，男萨满用鸡血写成符，待干后由女萨满亲自动手熟练地将符缝制于红色布口袋里面，挂上红绳后，由女萨满给当事人带上该“护身符”，整个过程透出了“专业”。女萨满警告女子说，“需连续贴身佩带99天，此期间此物不能见水及接近男身，这样才能保当事人通关，一旦违反，则需重新做法；你也不要辜负了母亲的心”。听着女萨满的警示，当事人紧张地点着头，不住地看着胸前的红布包，还不放心地检查着挂在脖子上的红绳的牢固程度。母亲在女儿身后很热情地接道“谢谢两位师傅了，辛苦你们这么久了……女儿你一定要小心，记住女萨满的那些嘱咐，千万别忘记了……洗澡之前要先找防水的袋子套上……” 听着母亲不停地说教，33岁的女儿就像小女孩一样的点头。

案例二：40岁女性洗浴中心按摩师，在同事的陪同下二次求助。去年曾因怪梦连连、身体不适来求助，萨满判断病症是由神鬼缠身产生，通过仪式痊愈。最近再次出现失眠，多梦，且梦中多是要命鬼怪的形象，平日常想哭，唉声叹气，身体多处不适，自服药物仍不见效，近一周患者嘴周出现疱疹。女萨满通过同样的敬香、神鬼附身过程后诊断是其他的鬼神再次缠身，需要仪式找出上身鬼神后，当事人日日上香供奉才会平安。假如上身的鬼神有意愿，当事人也可当上萨满。陪同的同事也有同样的不适，诊断同样为鬼神缠身。经过商定于当天晚上于当事人家里进行仪式。而同事表示看过当事人的仪式后再做决定是否要求女萨满为其做法。

待当事人及同事离开后，女萨满向笔者介绍，该当事人家庭很不幸福，她自己每天很辛苦地工作，但收入不高，而丈夫赚得钱还不如她多，同时又吸烟喝酒。还要供两个儿子上学。大儿子经常打架、惹是生非，只会向父母要钱，而她父母本人也是经常得病，需要她的照顾。仪式出场时的男女萨满如上次装扮，首先由女萨满经过同样的上香后，再令当事人上香，然后与当事人坐于香案前，在男萨满的鼓声伴奏下，男萨满围绕当事人唱到“各位神仙呀，敬请您报上大名，说出要求，弟子一定照办……”，求助者被引入上述女萨满同样的“出神”状态，而当事人相对来说更加地情绪化，边哭边回答男萨满的问题。此刻男萨满立即变慢鼓点，问到“你们到底是哪路神仙？敬请报上名字……但是不能乱来呀，坐堂仙最多只能两位，请报上名字，您是胡家的谁，快报上名来……其他的次位神仙也不能太多呀……您们快报上名来，指点弟子，弟子一定样样照办……”女萨满一直立于当事人的身旁，协助男萨满询问，同时保护当事人坐于凳子上，以免当事人在“神附身”状态时采取过激行为而受伤。在男女萨满轮流的不乏“暗示性”询问下，当事人说出新到神鬼的名字，笔者注意到，当事人报出最后一个名字时说到，“那是我二舅的名字，他已经去世了……”男萨满回答到“无所谓的，假如想不出来什么名字了，今天也够了呀……”如此，当求助者不能再说出新的名字后，男萨满把新来的名字填补在首次做法后形成的红布上，让当事人继续供奉。恢复常态后的当事人首先长长喘了一口气，似乎解脱了什么。在仪式过程中，当事人的丈夫曾多次走进室内观看仪式，脸上和脖子带着酒后的红晕，一边吸烟一边嘻嘻哈哈与当事人的同事和男女萨满开玩笑，时不时地问正在击鼓唱词的男萨满吸不吸烟，周围人的反应多是对其皱起眉头。当事人的同事一直在紧皱眉头，面露同情地关注着当事者的表现。仪式结束后，她对当事人说，自己很担心也很害怕，假如做法不想让笔者在旁边观看。当事人回答说，“根本不需要担心，做法是很舒服的，一个多月胸闷的感觉也没有了，其实有没有外人看根本没有什么关系的”，虽然这个同事决定了做法，但其仍坚持己见，故笔者未能观看她的做法过程。但据说其过程持续了近五个小时。

据女萨满讲述，此类的求助者都要经过上面同样的仪式反复多次才能把所有的神仙请到（但主要的神为一至两位），最终求助者按照其神的指示成为萨满或是痊愈。不过每个人的表现都是不同的，有哭有笑，还有满地打滚的；一般首次仪式持续的时间最长，三四个小时。在以后的仪式中，当事人会越来越容易进入“状态”，时间会减少。

3 讨论

现代科学、主流信仰、原始宗教都会有一套对于世界的完整理论，这套理论会区分日常生活的正常和异常，并对异常给予原因上的解释，这种解释可以是外因的，也可以是内因的，可以是自然的，也可以是超自然的。不同社会、不同时代对正常和异常的区分不一样，而且往往处于动态的变化中，如五十年里从DSM-I到DSM-IV的改变就是极大的。因此很多学者并不认同精神疾病有一种固定的自然本质。在精神病学内，Szasa认为多数精神疾病实际上只是个体与社会间的不协调，社会用精神疾病来对个体污名化；后期的Laing则干脆认为分裂症就是某种意义上的先知。在精神病学外，福柯、斯特劳斯等从不同角度，如知识考古学、结构人类学等阐述了精神疾病概念的非绝对性，或说其文化相对性。从这种文化相对主义的角度而言，精神疾患的存在彰显了社会认可的边界，精神疾患就是社会不认可的对象，但在被彻底排斥之前，各种社会都会通过一定方法将其拉回正常社会结构中。

萨满，或者一般巫师是被认为拥有超能力的个体，他们可能治病，也可能害人，这就是所谓的白巫术和黑巫术，现代多见的是前者。作为疗病者的萨满多半经历过自身的危机（郭淑云认为成为萨满多数是在青春期期间，因此这也是一种缓和和解决青春期危机的一种方式［5］），通过神灵的帮助而痊愈，然后主动或者被迫承担萨满这一角色。本文谈及的萨满即是符合这一历程，她谈及身体一直不舒服，反复到大小医院看病，毫无起色，无论这属不属于躯体化的范畴，但可以假设她的身体属于一直比较敏感的体质，这种体质有助于其进入出神和附体状态。这种出神和附体与DSM-IV中分离并不完全类似，重要的区别就在于这些状态没有引起临床上明显的痛苦烦恼，也没有在职业、社交或其他重要方面存在功能缺损。反而在当地社会萨满是一种受尊重、被需要的职业。萨满强调和笔者是同行，认为学习心理学知识对她也有好处。这其实反映了萨满并非一种想象中的封闭体系，萨满本身是泛神论的信仰体系，有着明显的实用主义倾向，如萨满将佛教众神整合进其信仰系统当中，尽可能扩大自己受众，只要是受众需要、认可的神，萨满都会吸纳。文中也提及萨满供奉的对象和其本人身上的神灵有关，神灵让你供就得供。供的目的就是让治病的把握更大。早期的萨满会兼顾巫医的角色，既能处理生理上的病痛，也能处理精神上的不适，但本文提及的萨满则已有所不同，其称能够治愈的病症属于“虚证”，相对的“实证”（如骨折、身体损伤、虫咬、兽伤、皮疹之类）是要去医生那里的；虚证的原因是由于神鬼的因素造成的，可由萨满通过仪式治愈。这也说明萨满比较清楚自己能够做什么，对哪些求助者有帮助。

在缩减了服务范围后，萨满仪式和现代心理咨询治疗有很多相似性。如两者均试图诱发某种新的体验，这种体验是基于当事人原有知识架构，但被加入了新的元素；当事人授权给治疗师或者萨满，萨满和治疗师都充当了知识权威和领路者的角色。Dobkin具有人类学和对偏远族裔进行心理治疗的多年实践经验，他比较了萨满的治疗方法和心理治疗，认为至少在三种技术上有类似之处――催眠、行为塑造、认知重建。萨满在仪式中的一系列行为不仅是让萨满进入非常意识状态，有些时候也会让当事人进入某种非常意识状态。萨满的仪式中充满了“魔力”和戏剧性，这种魔力会强化当事人的依从性［6］。另一方面，萨满和心理治疗、精神病学的不同之处是相当明显的，最主要的是对灵性或者精神的看法，精神病学、心理治疗处理的是心理（psyche），而萨满处理的是灵性（spirituality），灵性是被排除在心理治疗或者现代科学视野范围外的（超个人心理学涉及灵性，但其本身并不被多数学者认可）；相对而言，心理治疗中重要的是理解和解释，但萨满中更重要的是授权。从外在的角度看来，萨满的很多言语和行为更多是具有一种象征性，如弗雷泽从机制上将巫术分为接触巫术和模仿巫术，认为这都是前逻辑思维的产物。但就萨满自己而言，这些言语和行为都具有真实性。虽然现代心理治疗认可内心世界的存在，但这种内心世界还是现实世界的某种镜映，但萨满则认为并不只存在一个现实世界，这便是和现代科学有根本冲突的地方。

萨满仪式发挥作用的基础在于相关人群的地方知识系统。就仪式本身来看，有很多值得探讨的地方。仪式行为是不同于日常生活行为的一种超常态行为，其目的是表达某种精神价值。仪式行为会被个体或者社会赋以某种意义。按照格兰姆斯的分类，巫术（witchery）属于六种仪式之一，其特点是不仅具有意义，而且具有效力［7］。这种仪式试图调动某种力量，并得到某些期望的后果。这种后果被认为和仪式本身有因果联系。从这个意义上来讲，现代心理治疗中，有很多部分也是如此，如心理剧中的哀悼、家庭治疗中经常布置的一些仪式性作业。但相对而言，萨满中的仪式参考框架是先验的，多数心理治疗的参考框架则是经验性的、可以用常识进行解释的。在仪式中，旧的人际结构或者心理结构会被打破，然后按照某种社会或者个人的目的，重新构建一种新的结构。萨满仪式的过程一般分为三个阶段：请神、下神、送神，其中下神是最主要的阶段，里面可能包括招魂、驱魔、祈祷、占卜等，按照当事人的不同要求，萨满会进行不同的处理，这部分也说明萨满对整个过程的把握。

仪式的另一个特征是其具有象征性，萨满通过行动、姿势、舞蹈、唱词等构拟出一个有意义的情境，这些活动、场景、用具都是表达其意义的手段。如鼓声是萨满活动中的重要法器，鼓被认为能够通幽明，认为能够在跳神中起运载工具的作用，上天为鸟，地上为马，入水为船。本文中男萨满所持手鼓，鼓周围所刻的蛇形花纹和鼓柄所系的彩带分别象征着萨满所崇尚的神和通天的彩虹云梯。但这种选择可能也并非随意，国外研究者进行了击鼓对脑电图作用的实验，认为击鼓能引起中枢神经系统发生异常变化，鼓声主要是低频，能够在不引起疼痛和伤害的情况下，提供大量的能量输入。跨文化精神病学家在研究印第安萨满舞蹈时发现，其鼓每秒被有力地敲击4－7次，这属于脑电波频率范围，他认为这是导致出神状态最有效的范围［3］。前文中也提及在萨满仪式过程中，鼓声节奏随着当事人的情绪、仪式的进程而变化，这也说明这些法器的使用本身就有很多规则，能够有助于仪式的效力。最后，仪式的象征性不能离开其具体社会背景，因此本身也有很多调整，如本例中男女萨满做法的过程中均未穿传统的法衣，而穿流行的汉装，做仪式的时候说的多数是汉语。问其原因，回答是“服饰太陈旧了”，而且求助者中不乏汉族，所以很有必要说汉语。女萨满打扮入时，脸上淡妆，烫发，这些调整大体也是为了增强其可接受性。

本文提及的两例仪式中，第一例当事人求助动机是解决结婚问题，其社交问题不算明显，第二例当事人有些心身问题，按照现代精神病学的角度，可以考虑有焦虑、抑郁、躯体化的症状，但严重程度尚不能确定，能否下具体诊断需要进一步证据。如果在现代化程度较高的地区，前者可能会寻求婚姻恋爱咨询，后者则可能去寻求心理治疗师或者精神科医生的帮助，但在当事人所在亚文化氛围，这些求助方法基本没有可行性。萨满做出了截然不同的解释和处理，将一个归因为犯了处女关，另一个归因为有鬼神再次缠身。也可以用现代精神病学术语来进行类比归因，前者类似于没有顺利度过心理发展阶段，后者类似于闪回创伤性体验。显然后者比前者更复杂一些，因此即使在萨满治疗中，这类当事人需要的时间也更长一些。如前文提到此类求助者要经过反复多次的同样仪式才能把所有的神仙请到，最终求助者按照神灵的指示成为萨满或是痊愈。如果从现代心理治疗角度出发，两例当事人都存在家庭动力方面的问题，第一例当事人和其母亲的关系显然存在着矛盾情感，既希望独立，又希望依赖；第二例更复杂，亲子关系、夫妻关系、与原家庭的关系都是应激来源。如果当事人接受心理治疗（如社交训练，家庭治疗），并不是个错误选择，但在萨满的知识系统内并没有家庭动力或者人际关系之类的因素，他们的处理不仅是基于个体的，也是基于多现实世界的。或者能够用心理治疗的术语给予萨满仪式一种有意义的解释，但即使这样，这种解释和萨满的原义也是相去甚远的。

对于临床心理工作者而言，文化敏感性受到越来越多的关注，White总结了对于少数族裔和非主流人群进行干预和帮助的要素［8］：意识到自己的文化背景影响，意识到来访者当地文化对于治疗的知识体系，意识到来访者文化中的价值表现，能够在来访者的文化框架内区分其正常和受损害的情况。本文中萨满提及，“你这个毛病去医院是解决不了的”，这可能是由于当地的医疗系统中精神卫生资源极其贫乏。但即使将来我国有了足够的精神卫生资源，能够为这些地区提供现代精神病学和临床心理学的服务，能否获得当地的认可而进入当地的问题解决系统，也需要治疗师具有相当的文化敏感性，才能克服一定的亚文化屏障。

参考文献

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篇4

关键字：边缘型人格障碍 病理 诊断

关于边缘性人格障碍的临床诊断：

边缘性人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。它是一个发病率相对高的病症，据国外的报道，边缘型人格障碍影响了普通人群中的1%~2%以及精神科高达10%的门诊病人和20%的住院病人。该病症往往与一定的心理创伤有关，会造成患者的社会功能的损害，自杀率高达10%的自杀率，这个数字几乎是普通人群的50倍。

边缘性人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（Emotionally Unstableper sonality disorder），在1968年的DSM-II中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台，一直到现在的DSM-IV-TR边缘性人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。在DSM-IV中，给予了人格障碍一个特殊的位置，也就是轴-II的位置，将其与智力缺陷放在一起，而不与其它心理问题和精神疾病一并放在轴I中，这其中就反应出了人格障碍的一个特点，也就是人格障碍与智力缺陷类似，都几乎是一种终身的症状，几乎所有的人格障碍都至少要追溯到青春期开始，而轴I上的心理问题一般都属于急性障碍，在一生中波动发展，而人格障碍的患者在一生中时常会出现一些急性障碍，入焦虑，抑郁等。

根据最新版的《DSM-IV-TR》的定义，BPD放在轴II。边缘性人格疾患的主要征状如下：

1

疯狂努力以避免真实或想像中的被放弃。

2

不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两极端之间。

3

认同障碍：自体形象（self image )或自体感受（sense of self）持续明显不稳定。

4

至少两方面可能导致自我伤害的冲动行为。

5

一再自杀的行为、姿态、威胁，或自伤行为。

6

由于心情过度易于反应，情感表现不稳定。

7

长期感到空虚。

8

不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制。

从DSM-IV所描述的症状我们可以看出，边缘型人格障碍的一个比较显著的特征就是不稳定和难以控制，以至于有人说该病症的特点就是“稳定的不稳定”。患者的心境不稳定，频繁且无原因地产生严重抑郁、焦虑或者发怒。患者的自我概念不稳定，有事季度自我怀疑，有事又极度自负。患者的人际关系也不稳定，常常无原因地对一些人从崇拜到鄙视。各种各样的症状组成了边缘性人格障碍的诊断标准，从这里我们也可以看出其复杂性。不同的患者可以表现出不同的症状，以至于一直以来精神科医生很难对其下一个明确的定义。同时，边缘型人格障碍的患者往往也同时符合其它精神疾病的诊断标准。

历史上的看法：

在精神病学史上，“边缘”在这里的概念最初是指“精神病的边缘”，很多时候都是指在那些处于精神分裂症的边缘，但是又不符合精神分裂症诊断的病人，这个词一直以来都广泛的应用于不符合现有诊断标准的“边缘病人”。即便边缘型人格障碍在治疗和诊断上困难重重，也依然出现了一些对其研究卓有成效的学者。

Kernberg

Kernberg在1973年提出了“边缘人格组织”（borderline personality organization）的概念，可同等地用于青少年和成年人。他认为边缘型人格障碍的人拥有稳定但是问短的自我结构，处于精神病与神经症之间的边缘，可以表现出自我无力的症状，比如慢性的弥散焦虑以及冲动控制缺乏；还可以百姓哦暗处多重神经体征，如不合理的恐惧和强迫观念；以及表现出性偏离；分裂行为或偏执思维方式也可能存在。

此外，Kernber认为边缘型人格障碍患者在“原始防御机制”上与神经症明显不同，并指出边缘型人格体系的决定性特征是分裂（splitting）这一防御机制的使用，即一个人被看成是全好哦或全坏的。他认为这可能与另一个症状有关：边缘型人格障碍在对人的客体不变形的理解上有困难——他们解读人们的生活的每一个反应，就好像他们是没有历史的；他们在他们的生活中没有对人和事的连续感和一致性。他们也很难把一段时间内一个人都所有行为看成是整体的一个部分，而是倾向于把他们分解成单个的行为试图神话他们单个的意义。通过使用分裂的防御机制，患者可以分离并交替激活相互矛盾的自我状态，“一保护自己我免于陷入冲突”。 Linehan

Linehan认为边缘型人格障碍是情感失调的障碍，而情感失调时建立在生物性基础上的情感体验、情感表达及情感掉接与某些“使失效”的环境相结合的共同作用的产物。

Linehan在研究的基础上发展出一个全面的社会生物理论，该理论认为：边缘型人格障碍患者先天就比别人对较低的刺激有着更强烈的反应并且更难回复的生物倾向性，用骄傲小的刺激他们就能达到情绪反应的高峰定点，并且要花更长的时间才能恢复。Linehan的理论还认为，认为思想的加工过程固有地包含了对立的观点，而这些对立的观点可以被整合，从而导致新的思维方式的产生。在她看来，分裂是一种两分式的思考模式，这种模式在论点及其对立观点的整合中出现障碍，使病人出现一种趋势，即在那些刻板地坚持着但是有自相矛盾的观点之间摇摆不定。她发明的辩证行为治疗的方法是尝试通过关注这种思想和情感的两分倾向性和对两者都作出肯定，来帮助BPD病人从两分式的思维模式中脱离，而逐渐走向整合的思维模式。

边缘型人格障碍的致病因素：

到目前为止，很多研究的结果都倾向于认为边缘型人格障碍是异源性的集合体，由多种相互影响的因素构成，是一种多因素决定的病症。下面简单说明其中可能的因素。

遗传因素

关于遗传因素的研究数据比较稀少，在一项以DSM-IV标准为基础的双生子研究中，边缘型人格障碍的一致比率在同卵双生子和异卵双生子中分别为35%和7%，由此可见这种病症的发展有很饿强的遗传基础，但是同时也极大的受到其它因素的影响。对于人格障碍遗传特质的多因素分析发现，最主要的一个因素是情感调节障碍，遗传的可能性估计在47%左右。

神经生物学因素

很多学者都支持边缘精神病理学的生物学基础。有些人认为这些病人的边缘系统可能有较低的兴奋阈限，假定他们存在大脑边缘系统的先天不稳定性；还有些人支柱边缘型人格障碍与注意缺陷/多动障碍和学习障碍之间可能的关系，并暗示后者可能导致边缘病例，以及边缘病人的海马和杏仁核的提交都较正常人小等等。另外，一些学者也注意到性别因素似乎在该障碍的神经生物学方面起重要作用，比如有研究发现男女患者在血清素含量和机能上有显著差异。

家庭因素

家庭因素主要包括由抚育者导致的创伤事件、亲自沟通不良、家庭功能不全、教养方式不当、与父母分离或父母缺失以及父母本身有人格问题等等。其中创伤事件，入多孩子的精神虐待、身体虐待和待等等。

很多边缘型人格障碍的病人都报告出各种各样的不良童年经历，研究发现这些不良的童年经历大都发生在性潜伏期（4、5岁至青春期）。在这些事件中最常见的就是待，40%~70%的住院病人都报告出该类事件。同时，边缘精神病理症状的严重性也和童年待的严重性有所关联。这些发现使一些临床医生把边缘型人格障碍看所是长期的创伤后应激障碍的一种形式。

心理动力因素

人际和内心冲突的因素主要是心理动力学家们讨论的较多。许多学者都认为，边缘型人格障碍患者困扰的核心在于，内心深处普遍存在着孤单的感觉，并伴随着不断加强的会被抛弃的信念。他们假定边缘华安这在人际关系领域存在着重大的缺陷，特别是在前俄狄浦斯期的分离——个体化的阶段。许多理论家还认为，随着孩子逐渐和父母分离，孩子会面临着矛盾和罪恶感的危机。孩子的攻击性可能预示着爱的客体的丧失，然后孩子需要一些防御机制以使他们能容忍这种攻击性而不带有不适当的罪恶感，能从父母处分离，能拥有本能的攻击性也就是力比多的能量，能认识到这个危机将不会导致现实中客体的丧失、拒绝情感或削弱自尊。

社会文化因素

现有关于边缘型人格障碍的绝大数研究和临床报告都来自于发达国家，相关的跨文化研究比较少，因此有学者提出BPD来自于社会文化因素被忽视或者说低估了。另一方面，也的确有学者注意到了这个问题，认为边缘型人格障碍的兵力可能对社会文化环境具有高度的敏感性。

Renato&kenneth认为BPD可以看成是一种文化现象，它的诊断标准反映了与美国社会后现代生活相联系的一些特征。当DSM-III第一次承认这种障碍时，很多国外的心理学家曾认为这是一种“美国病”。但是另外有学者认为潜藏在边缘型人格障碍里的人格特征和心理危险因素在世界各个国家的个体身上都能被发现。

现在有数据表明，BPD从很多方面而言是社会快速变迁和现代化的一个副产品在传统社会里的个体可能倾向于有边缘性疾病但是却从来不去发展它。

参考文献

篇5

（1.2.云南师范大学教育科学与管理学院， 650000）

摘 要:从理论背景方面，简要介绍了传统德国心理学及经典精神分析的核心思想对心理动力学理论形成及发展的重要影响。理论核心方面，着重论述了心理动力学理论关于内在冲突的基础思想。最后在诊断焦点方面，就过去经验对当前行为影响作用的诊断重点进行初步总结。

关键词 ：心理动力学；心理动力学诊断；心理主动性；心理诊断；心理治疗

1理论背景

继承了Spinoza的哲学基础发展起来的德国心理学与源自Descartes二元论的英国学派形成了强烈对比。随着对Kant体系中主动心理学的进一步阐述与修正，整个19世纪的德国对心理学的讨论也都设定在心理主动性的假设中。20世纪在整个心理学界乃至文学、哲学及艺术等领域拥有巨大影响力的精神分析，鲜少与其他心理学表述有共同之处。但其对心理的主动性、动力性、自我生成的实体的重视及强调，无疑与传统德国的主动心理学联系密切。精神分析的理论体系稳固建立在心理过程的主动模式之上，对人格的解释极其依赖于心理主动性。即使随后发展而来的新精神分析学派中，心理动力性仍然处于主要地位。

精神分析的伟大贡献之一则在推动并发展了心理治疗。虽然经典精神分析在如今临床已很少使用，但在精神分析运动中发展出的心理治疗理论层出不穷。心理动力学治疗的概念就是来自Sullivan学派[1]。Sullivan将人格或自我看作是与环境相互作用的开放系统，认为各种“动力”和驱动性的社会关系是个体成长为适应性的社会化成人并发展自尊的基础[2]。这个社会关系开放系统也是Sullivan精神病学人际关系理论的核心基础。随着更多学者的研究及扩展，对心理动力学有不同命名，“以精神分析为导向的心理治疗”、“动力性心理治疗”、“内省取向的心理治疗”等，其共同特点是以心理主动性为假设前提。

2 心理动力学理论核心

心理动力学理论在不同学者那里有不同解释，这缘于侧重点和角度的差异。然而核心内容上则是一致的，即内在精神冲突是导致个体焦虑、紧张的根本原因。事实上精神分析的观点认为，冲突是个体生活固有的一部分[3]。纵观其他心理动力学理论，如移情理论、防御机制理论、依附理论以及潜意识心理学、冲突与客体关系心理学等[4]，内在精神冲突只是被以不同角度加以阐释罢了。

冲突的产生导致了焦虑，而避免焦虑的办法，不是试图使人格中的某一方面强过其它方面，而是彼此平衡。这种平衡的驱动力（本能）具有主动性。正是由于这种心理的主动性，个体在面对冲突所产生的焦虑时便会启动防御机制。换言之，源自潜意识深层、个体与生俱来的驱动力，自发主动地为自我不断尝试识别恰当的方式来释放本能提供所的能量及动力，以达到人格的动态平衡。正如Jung所说，人格的核心目的是寻求达到人格内部意识与潜意识力量的平衡[2]。这种主动朝向平衡的欲望，既是人格发展的动力也是内在精神冲突的原因。

因此我们说，心理动力学理论的共同核心是精神决定论，心理内部力量的性质和强度起决定作用[5]。人格的发展取决于个体对本能驱力的适应性。这种适应性具有两种表现形式：基于内，即个体内部人格平衡过程，表现为个体对内心不同部分之间冲突解决的主动寻求，自我往往自发趋向能够使各部分要求得到调节的方向，从而形成特定的防御（认知）模式；基于外，即个体自我—客体关系平衡过程，表现为个体与环境、他人互动的关系模式，且个体总是主动寻求能够让自我体验到安全、满足的行为模式。

3 心理动力学诊断焦点

就心理治疗而言，心理动力学关注的是个体当前行为表征和期待模式如何受到过去经验的影响，从而改变那些不适应的人际感知方式（移情）、认知模式（防御）以及人际交往模式[6]。其诊断焦点是过去经验对当前行为的影响。

在心理主动性的驱使作用下，个体总是试图维持人格的动态平衡。人格平衡必须通过可接受的方式释放能量来维持，因而焦虑起着重要作用[2]。不是所有焦虑都会引起个体痛苦，适当的焦虑与适应有关，具有生存价值。人与人的不同在于，大多数正常人的焦虑体验能够对个体朝向安全、满意的平衡状态起促进作用，并发展出具有适应性的防御机制；而少数被焦虑情绪所困的人，其防御机制往往是不成熟、不适应的，然而心理主动性的本质并不会因此而发生改变，这样的结果则是个体会继续投入更不适合的防御机制企图遏止冲突。

个体生活经历中某个精神动力冲突的出现都可能会使心理发展受到障碍[7]。因此，心理动力学治疗十分看重个体心理发展的连续性。潜意识冲突在起病过程中起决定性作用。治疗者需要通过解决求助者生活中某个或多个关键冲突来使其有所改变。于是治疗中，对疾病过程中动力的理解、明确内在冲突以及对防御机制的分析都显得尤为重要。涉及到的内容通常是潜意识层面的，但仍然可以运用不同技术来得以明确。此外，对个体当前行为模式的分析同样重要。

在明确个体内在精神冲突的同时，也需意识到，这些冲突的形式受到个体早期经历的影响是深刻的。这些经历涉及：情绪和愿望；人际关系；自尊调节；情绪表达（防御机制及认知模式）。而这四个方面反映了四种心理动力学视角：自体心理学、客体关系、自我功能、内驱力[8]。其共同基本思想均认为，不论障碍多么严重，人际关系应始终在治疗范围之内；并且凭借对人际关系模式的分析，使内在冲突能够显现并获得治疗[1]。

源于客体关系理论的依附理论认为，婴儿跟母亲（或照料者）之间早期的互动经验会逐渐演变为一种工作模型[9]。这种无意识的工作模型包含着幼儿对自己和他人关系的知觉方式和反应倾向，并参与主客体相关的感受、期待、情景和习惯性人际互动，最终形成持久内化的客体关系模式[10]。许多实证研究指出，个体早期经历（如早期创伤、不安全依恋、不良教养行为）及个体特征性认知是导致个体人格障碍的病因学因素[11]。早期创伤体验到的情感，往往在人际关系中通过无意识的认同过程被传递，最终导致自体和客体分化失败[12]。

临床对于心理动力学治疗的运用及方法各有不同，大体上可以呈现出两种划分：支持性心理动力治疗；冲突为基础的心理动力性治疗。但其基本观点相同：其一，每种治疗形式都以生活冲突为基础；其二，所有治疗核心都围绕内心冲突的现实检验及相互关系的模式。因此，心理动力性治疗的目的在于了解人格的冲突并藉此改善症状，而非改变人格[1]。

4 小结

心理动力学理论的重要前提建立在心理主动性假设之上。这使得个体自我对人格动态平衡的趋向力量显得尤为重要。基于这个核心思想，可以从两个大的方面来看待个体心理的发展：内在各部分之间保持平衡是个体人格健全发展的重要前提，失衡的原因是内在精神冲突的失控，失衡的主要表现则是不成熟、不适应的防御机制；外部自我与客体间关系的良性稳定同样是个体身心健康的关键，关系失衡缘于人际互动以及环境互动的冲突，表现在不适应的人际关系及行为模式。个体早期经历对这两方面具有重要影响。

综上，就动力学心理诊断而言，明确过去经验对当前行为（行为、情感、认知及幻想）的影响是诊断焦点。同时强调个体生活事件的回顾应与现实相结合。增强理解个体防御机制和移情反应（尤其当他们发生在心理治疗关系中），从而阐明个体生活的特征性问题，基于此带来行为上的改变。

参考文献

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Brief of psychodynamics and psychodynamic diagnostics

—— based on psychological initiative

TANG Yi- ting1YOU Xiao2

(1.2. College of education science and management, Yunnan Normal University, Kunming, Yunnan, China.)

篇6

【关键词】抑郁症;早期心理干预

1 抑郁症状产生的原因

关于抑郁症状产生的原因,主要包括人格、归因、自我认知和素质-压力等方面。其中素质-压力在近20年来成为探讨的重点。素质-压力理论把抑郁产生的原因归因于压力环境于个体素质的共同作用,其中包括了归因方式、人格、自我、应对方式及个体内外的环境因素。实际上素质-压力理论综合了人格理论、归因理论、自我认知理论、应激理论的观点,在人的素质结构中,心理素质居于核心,起中介作用,所以心理干预在护理抑郁症患者的过程中尤为重要。

2 抑郁症状的影响因素

有关抑郁的影响因素主要涉及以下几个方面:人格、归因方式、环境压力、应对方式、家庭遗传以及一些于抑郁有关的生理学指标。

人格素质:很多心理学家很早就研究了人格与抑郁之间的关系,人格素质占主要地位,特定的人格倾向可能是导致抑郁产生的原因,高价人格(情绪不稳定、神经质、易怒、焦虑、激动、易变、冲动、乐观等特质)和低价人格(依赖、自责、强迫、完美主义)等人格素质与抑郁有高相关。我国国内也有很多关于二者之间理论和实证的探讨。专家指出,抑郁与人格素质之间有很复杂的交互作用,不量的人格会增加抑郁的水平。

归因:自上个世纪七、八十年代抑郁归因理论提出后,归因也成为抑郁产生原因的一个重要因素。归因风格与抑郁之间存在因果关系,归因方式可以部分的预测抑郁的发生。同时,正性事件的归因对抑郁恢复至关重要,抑郁患者如果改进了对正性事件的归因方式(内部的、稳定的、全面的归因),则更可能恢复希望感,并当正性事件发生时能从抑郁中走出来。另外青少年归因方式与心理健康水平密切相关,消极归因方式的青少年的心理健康水平,对抑郁的作用最大,其次是焦虑和强迫。

环境因素:抑郁产生的环境因素包括很多,家庭因素、学校中的师生关系、同伴关系、学业成绩等等。在学业领域中,教师、父母、同伴对学业能力的评价与抑郁之间存在显著的相关。有研究发现,有抑郁情绪的青少年较少双亲亲密度及社会支持,并比他们的同伴表现出较低的自尊,感受到父亲或母亲不愉快情绪的青少年也报告了低亲密度和低社会支持。另外拒绝、否认、贬低、冷漠、忽视以及过分保护和偏爱等教养方式都有损于大学生的心理健康,与之相关程度较高的心理症状有人际关系敏感、偏执、精神病以及抑郁、敌意和强迫。

自我因素:包括自我评价、自我期望、自我意识、自尊自信等。青少年的自尊可以有效的预测抑郁的发展,低自信的个体抑郁水平较高,自我认知与抑郁有相关,自责和受别人责备后的自我认知方式与抑郁之间有显著相关。同时,青少年抑郁和认知、自责、反思、积极的众评等有高度的相关关系存在抑郁情绪的学生的自我概念明显低于无抑郁倾向学生的自我概念,尤其是在家庭自我、班级自我、自信自我和能力自我四个维度上更为明显。

抑郁症已经受到诸多学者的重视,社会学、心理学、精神病学、流行病学等对抑郁症的研究也起到重要的推动作用,国内外关于青少年抑郁症及预防的研究不断发展,这些研究涉及方方面面,但也存在着以下几方面的不足:

第一,根据已有文献,从心理学的角度看,抑郁症状的形成涉及多方面的因素,而以往的有关研究则更多的是从某一侧面试图给抑郁症以完美的解释,其结果不可避免地具有一定的局限性。

第二,纵观国内外抑郁方面的研究,大多局限于临床抑郁患者,对于非临床抑郁群体的研究则较为少见,尤其是对青少年群体抑郁的研究对象较少。而且往往仅侧重于某一方面的因素与抑郁的相关,如仅仅涉及压力和抑郁、社会支持和抑郁、应激源及认知评价与抑郁等,缺乏系统、综合性的研究。

第三,抑郁症作为青少年群体中常见的心理问题,其发生发展与生活事件的关系十分密切。已有研究对大学生抑郁与生活事件的关系进行了初步的探讨,但是这些研究都是从生活事件应激总量的角度来进行的,目前还缺乏对具体生活事件项目的深入考察。

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（赣南医学院 人文社科学院，江西赣州341000）

摘要：医学生学制长，学业负担重，就业压力大。有研究表明，医学生心理健康水平低于非医学专业学生。本文对医学院校大学生的常见心理问题及产生原因进行分析，并提出相应的干预策略和解决方案，旨在为未来的教育改革提供参考。

关键词 ：医学院校；大学生；心理问题；心理健康水平

中图分类号：G640文献标识码：A文章编号：1671—1580（2014）05—0010—03

收稿日期：2013—12—28

作者简介：郑亚楠（1983— ），男，黑龙江齐齐哈尔人。赣南医学院人文社科学院，讲师，心理治疗主管技师，硕士，研究方向：临床心理学。

龚茜（1982— ），女，江西抚州人。赣南医学院人文社科学院，讲师，硕士，研究方向：心理健康教育。

培养心理健康的大学生是高校的育人目标之一。随着高校扩招、就业形势严峻、学业压力越来越大，高校学生的心理问题愈发严重，应该引起高校工作者的重视。而医学生学制长，学业负担重，就业压力大。有研究表明，医学生心理健康水平低于其他非医学专业大学生。［1］［2］尽管已有很多关于精神心理疾病发病原因的分析，但众所周知，目前尚无一种公认的对精神心理问题发病原因的权威解释。目前，被广泛接受的代表性的观点为：心理疾病多是由具有一定人格基础的个体在社会心理因素作用下诱发的；而对于重性精神疾病（如精神分裂症）或难以矫正的心理障碍（如同性恋）多偏向于遗传作用。本文就目前医学院校大学生存在的心理问题及产生的可能原因进行分析，并以此为基础，提出相应的心理健康教育及相关心理干预对策。

一、医学院校大学生常见心理问题及产生原因

（一）医学教育的特殊性导致心理问题

我国医学生的选拔主要依赖高考成绩，对学生自身的理想、兴趣爱好、个性特征、心理特点未予考虑。对于部分医学课程，如《系统解剖学》、《局部解剖学》、《机能实验学》等涉及动手或难以适应的课程，部分学生会出现不同程度的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，甚至可能出现回避行为。如，有研究表明，在关于医学动物实验的个别访谈中，有42%的医学生在动物实验中产生放弃学医的想法，在不同程度上流露出对未来工作的担忧；［3］在解剖实验中，38.5%的学生表示，经过一个学期的解剖实验课之后依然难以适应，甚至有个别学生为此放弃学业。［4］

（二）考研、就业、学业压力及考试焦虑等导致心理问题

医学生基本培养模式为“基础医学+临床医学+公共基础课”，这些课程内容过于宽泛。一方面，部分课程之间确实缺乏联系，却要求医学生完整掌握，另一方面，部分医学课程延续性过强，任何一门课程掌握不好都会影响其他科目的学习，这就要求医学生掌握的内容越来越多且必须精确；而目前社会对医学生的期望较高，各医学院校对医学生专业知识的掌握要求较为严格。如赣南医学院规定医学生在大学期间累计挂科六门以上便不授予医学学士学位。因此，相对于其他专业而言，医学生课程任务更为繁重，更容易在学业及考试方面感到压力，产生焦虑等负性情绪。而目前我国医学专业岗位需求量未见明显增加，各医学院校招生规模较过去有所加大，因医学专业特殊性导致医学生就业形势日趋严峻，［5］多数二甲及以上级别医院对医学专业毕业生的学历要求已提高至硕士研究生，甚至博士研究生。在诸多因素影响下，医学生相对于其他非医学专业大学生而言，更容易感受到学业及未来发展的压力，在达不到预期目标的情况下更容易出现心理失衡，诱发心理问题。

（三）人际关系方面及新生适应问题导致心理问题

从以往研究来看，不仅医学院校，几乎所有高校的心理咨询主要问题是人际关系问题。［6］大学生正处于青年期，思想活跃，情感丰富，人际交往需求较其他阶段更为强烈。但在高中阶段，学习任务繁重，无暇关注自我的交往能力，因此，进入大学后更为关注人际关系问题，由此诱发的心理问题也较多。而进入高校后，因大学的学习特点、生活习惯及方式与之前有所不同，要求大学生具有自主学习、独立生活等能力，相对于之前的高中阶段有明显不同，少数同学因个人性格问题、家庭环境、自主能力欠缺等原因产生新生适应不良的现象。

（四）网络成瘾问题

研究表明，医学生网络成瘾率高于全国常模，［7］其原因可能在于医学生学业压力大，课业负担重，校园生活与其他非医学专业相比不够丰富。因此，在对医学专业课程感到枯燥的情况下，就更容易比其他专业大学生被丰富的网络世界所吸引，产生网络成瘾。

（五）心理咨询中心作用有限，学生对高校心理咨询工作不认同

因高校自身的特点，大学生的心理问题日趋严重。高校心理咨询中心的辅导、支持、疏导、干预是解决大学生心理问题的有效途径。但事实上，大多数学生对心理咨询持回避态度。其原因可能在于学校宣传力度不够、学生对心理咨询存在偏见和误区、对心理咨询教师水平不信任等，［8］甚至有学生认为去心理咨询中心咨询的人就是不正常的人，这种偏见很容易误导大学生，错过解决心理问题的最佳时间。因此，因缺乏合理的心理疏导途径，使原本通过心理咨询就可以解决的负性情绪、错误认知逐渐积累，在生活事件的诱发下导致心理问题，甚至心理障碍。即使在医学院校，对精神病学有一定了解的医学生对学校心理咨询中心也存在一定的误区，如医学生前来进行心理咨询时，反复强调不要让室友知道，以免对自己产生偏见和歧视。

二、干预策略

（一）重视学生心理健康教育工作，建设高素质的心理咨询及心理健康教育师资队伍

除主管部门支持以外，教育部门及各级领导均要重视心理健康教育工作，切实保障心理咨询中心的场地和活动经费。同时，根据心理健康教育工作的特点，高素质的心理健康师资队伍是保障心理健康工作顺利开展的关键。目前，绝大多数高校心理咨询教师均为青年教师，相关工作经验较为欠缺，其专业技能与学生的期望还有一定差距，心理咨询水平较低的咨询教师不仅难以解决学生的心理问题，甚至有可能使其心理问题恶化。因此，除引进专业化水平高的心理咨询工作人员外，学校还应有计划地组织相关教师参加必要的培训、进修，开展教师发展工作，提高其心理咨询及临床诊断水平。

（二）加强心理健康工作宣传，提高医学生维护心理健康的意识

以笔者的高校心理咨询经验来看，了解心理咨询的意义、有维护自身心理健康欲望并前往心理咨询中心求助的医学生只是在校生中很小的一部分。究其原因，既有学生对自身状态的认识偏差，也存在对心理咨询的错误认识及学校心理健康工作宣传的缺失。因此，通过心理健康讲座、校园广播、宣传板、社团、校内报刊杂志等载体宣传心理健康的含义，同时，合理安排心理健康征文活动、心理情景剧剧本创作及表演比赛、心理影片展、心理健康主题签名、主题班会等，真正让学生理解心理健康的含义、心理咨询与治疗的意义、精神疾病与心理疾病的联系与区别，才能让更多的需要心理疏导与支持却对心理咨询和心理健康工作存在误区的学生走进心理咨询中心，更好地维护心理健康。

（三）合理设置《大学生心理健康教育》课程，更好地发挥维护大学生心理健康的作用

大多数高校将《大学生心理健康教育》作为考查课，设置在第一学期完成教学。这种安排在新生的适应、情绪调节、学业预期、对心理障碍的认识等方面有一定的意义。由于医学专业的特殊性，随着年级的增长，医学生的课程任务逐渐加重，面临的考试、就业及课程本身的各类心理问题越来越多，但学校往往没有安排有针对性的心理健康教育。因此，将《大学生心理健康教育》作为一门必修课程，根据不同学期、不同阶段所面临的问题的不同，开设有针对性的专题内容教学，以利于医学生更好地完成学业，维护心理健康。例如，可以在第一学年开设新生适应及入学教育、心理健康概述、人际交往心理概述和考试焦虑等方面的专题；第二学年开设职业生涯规划、解剖实验课的适应及负性情绪调适等方面的专题；第三学年开设因计算机等级考试、英语四六级考试而存在的备考焦虑、备考压力及可能产生的心理问题等方面的专题；第四学年开设挫折教育、睡眠特点及失眠调节等方面的专题；第五学年开设考研、学习压力释放等方面的专题，实习及毕业阶段开设就业方面的专题，从整体上改善医学生对生活的认识、适应和满意度，提高其心理健康水平。

（四）在实验课程学习前，进行心理知识宣传及心理辅导

初次接触解剖实验课尸体、器官标本、机能实验课程中解剖实验动物的医学生，因过去缺乏相应经验、动手能力差、个人性格特点等原因易出现焦虑、恐惧等情绪及回避行为。除加强相关科目专业知识教育、操作技能训练，学生自身进行心态调整外，建议在实验课程学习前进行心理知识宣讲和团体心理辅导，针对可能出现的心理问题和心理反应进行解释，并安排解剖、机能教师在实验过程中全程指导，以减弱其不良心理反应。对于部分难以调整心态的医学生予以单独心理辅导，使其更好地适应医学课程学习。

（五）将心理健康教育融入到《医学心理学》、《精神病学》等相关医学课程教学过程中

这类医学课程中，大部分教学内容与心理健康有关，通过适当的教学模式可以在教学过程中融入心理健康教育，如在心理干预章节教学中可以引导学生进行松弛训练；在异常心理章节教学内容完成后，布置考试焦虑、网络成瘾、失眠等案例治疗方案的作业并进行课堂讨论，以帮助学生在未来学习、生活中遇到类似的问题时进行自我调试；在心理评估章节教学中设置SCL-90、卡特尔16因素人格问卷等心理测量实验，以帮助医学生更好地了解自身的特点。因此，在《医学心理学》教学过程中融入医学生心理健康教育，操作性强，受益面广，［9］能够在一定程度上解决医学生普遍存在的错误认识和心理问题。

（六）加强新生心理健康教育工作，完成心理档案的建立

新生入学后因生活、学习方面的不适应，容易产生敏感、多疑等心理问题，应尽可能通过新生心理讲座、入学教育、小组训练等方式对学生进行心理知识宣传和心理健康教育，帮助新生尽快完成角色转换，适应大学生活。［10］同时，在新生入学后完成心理档案的建立，筛选出存在人格偏离和危险因子较高的个体，对其进行心理排查，做到早期发现问题、及时干预和有效控制。［11］

（七）加强高校校园文化建设，营造健康的校园文化，开展丰富的校园文化活动

医学生课程门数多，学业任务重，课程内容相对枯燥。通过开展多种多样的业余文体活动，丰富医学生的校园生活，提高其主观幸福感和生活满意度，维护心理健康；同时，在团体活动中，要让学生尽情施展才华，培养健全的人格和心理，并通过活动使学生在合作中培养尊重他人、关心集体的品质，改善人际关系。［12］

（八）全面培养医学生的就业能力，提高医学生的综合素质，使其树立正确的就业观

医学专业的特殊性、专业性强，就业范围相对狭窄。因此，应提高医学毕业生的综合素质，在教学过程中，注重理论联系实际，改善实践教学条件。同时，在校期间，引导医学生树立正确的就业观，正确认识自我，明确就业方向，准确定位，［13］并根据情况，安排就业心理辅导，减轻医学生的就业压力，维护心理健康。

（九）建立完善的医学院校心理监控、干预体系

目前，大多数医学院校心理干预体系多为单一模式，而完善的心理监控、干预体系应包括班级心理委员及朋辈辅导、心理档案建立，合理安排心理健康教育，院系配备经初步训练能够简单判断心理问题严重程度的辅导员，全方位、多角度地维护学生的心理健康；同时，完善心理危机干预转介体系，有效处置学生的心理危机，避免问题扩大化。［14］

［

参考文献］

［1］于辉.地方本科院校医学生心理健康状况的调查与教育对策［J］.赤峰学院学报（自然科学版），2012（13）.

［2］龙梅，孟丹，张玉霞等.医学院本科毕业生心理健康调查［J］.神经损伤与功能重建，2012（1）.

［3］赵阿勐，郑亚楠，刘海燕等.医学生动物实验困境的心理分析［J］.中国校外教育（下旬刊），2010（7）.

［4］郑亚楠，赖月月.医学生解剖实验课心理分析［J］.医学理论与实践，2012（1）.

［5］李锋清.医学生就业竞争力培养对策研究［J］.医学与社会，2012（10）.

［6］周婷.高校心理咨询现状分析——以某校449例次心理咨询记录资料为例［J］.西北农林科技大学学报（社会科学版），2006（6）.

［7］张静，齐玉龙，李军华等.安徽江苏医学生网络成瘾现状及影响因素分析［J］.中国学校卫生，2010（11）.

［8］赵杰红.基于学生视角的高校心理咨询工作遇冷原因分析［J］.湖北函授大学学报，2011（9）.

［9］李长瑾，谢晓丹，舒丹.《医学心理学》教学与医学生心理健康教育的结合［J］.医学与社会，2010（2）.

［10］司林梅，鞠晓辉.山东省民办高校学生心理状况调查研究［J］.教育与职业，2012（8）.

［11］祖丽菲娅·尕衣提，艾海提·依米提.试析当前高校学生常见心理问题及对策［J］.读与写（教育教学刊），2008（3）.

［12］王广震，李玉远.大学新生人际关系改善研究［J］.教育与职业，2012（11）.

篇8

[关键词]精神分析；诠释学；弗洛伊德；荣格；霍妮；宾斯万格

正如弗恩指出的：“精神分析始终内含着一种广义的哲学观，它主要来源于西方思想中伟大的文学作品和哲学著作，而不是心理学和精神病学的教科书”（弗恩，1988，p.1）。其中，作为探幽人的精神世界的西方哲学思潮的诠释学，在精神分析运动百年演变和发展的过程中，愈来愈彰显出其价值与重要性，弗洛伊德及其之后的荣格、霍妮和宾斯万格等精神分析学家都直接或间接地受到了不同时期诠释学的影响，其理论观点和治疗方法都具有明显的诠释学特征。

一、弗洛伊德精神分析的诠释学倾向

尽管弗洛伊德认为自己的精神分析学看似合乎自然科学的一个分支，但他的许多主张都带有明显的人文科学特别是诠释学的特征，尤其是他影响最为广泛的著作《梦的解析》，仅从书名上就使人很容易联想到诠释学。事实上，弗洛伊德的精神分析学说的确受到了诠释学的影响，而且也不可避免地带有诠释学特征，无论是在理论探讨上，还是案例治疗上，弗洛伊德都践行着诠释学方法，这既是因为他受到了当时所处文化氛围的影响，也是其特定的研究对象和方法的一种必然需求，正如他所宣称的：“你们从这些事例可以看到我们的心理学的目的何在，我们并不单纯去描述现象，而是要把它们作为某些力量在精神内发挥作用的信号，作为某些正在力求达到一种目的的倾向，某些共同合作或相互对抗倾向的表现来理解”（杨清，1986，p.346）。

斯蒂尔（Robert Steele）曾明确指出，“精神分析无可非议地是诠释学的一种形式”，尤其是“弗洛伊德的方法，还有他对理解的概念化，理解是在两个人之间以语言确立的，将解释定位在精神分析的核心。它作为自然科学或社会科学的身份是有疑问的，而弗洛伊德的观点与现代诠释学家们的观点在自我反思、意义和有效性上的一致，使得我们把精神分析看做是如下学科的范式：通过对潜在的、潜意识的或不易理解的东西的解释，关注不断增长的自我理解和人与人之间的理解的学科”（Steele，1979，p.409）；阿根廷精神分析学埃切戈延（R.HoracioEtchegoyen）也认为：“弗洛伊德工作有许多方面必须被置于诠释学的领域中……贯穿于弗洛伊德的著作，许许多多段落中，精神分析都是与人文科学相联系的，而且，在这些段落中，这位创立者含蓄地采取了一种诠释学立场。”（Etehe-goyen，1993，p.1111）

弗洛伊德所表达的“梦的成分的性质不是原本存在的东西，而是做梦者尚不知道的某种东西的替代物”、“梦因为有了愿望而引起，并且梦的内容就是愿望的迂回曲折地实现”、“梦的象征手法实质上就是一种比拟，尽管不是一种随意的比拟”（弗洛伊德，2007，p.95、p.109、p.131）等等关于梦的这些主张，都可以在诠释学家施莱尔马赫那里找到支撑：“在许多不同的思想线索里存在一种类似关系，所以某物能促进其他某物；例如，在物理自然的东西和道德伦理的东西之间，在音乐艺术和视觉艺术之问就存在一种类似关系。但是我们应当仔细发现是否对我们发觉譬喻表达式有任何指示。”（洪汉鼎，2001，p.56）施莱尔马赫详细谈到了“譬喻性的解释”，甚至可以用来作为弗洛伊德的梦论源头之铺垫，或者说是更好地阐明了释梦的根据。霍伊特（Michael Hoit）也指出：“施莱尔马赫的诠释学认识论模式与弗洛伊德的临床理解模式相似，因为它们都试图通过认同过程获得对文本创造者意指的意义的客观看法。在两个模式中，都有一个信念，即存在一个客观的外部现实，是与观察者分离的，可以被重新建构。”（Hoit，1995，pp.15-16）

另一位诠释学家狄尔泰的许多观点也都可以在弗洛伊德的精神分析研究与治疗中找到相似之处，“早期的弗洛伊德采取坚定的实证立场，根据实证原则寻找有关心理的科学；后期的弗洛伊德则将意义置于解释性分析这个支点中，因而很可能在狄尔泰那里找到了同盟”。（Tauber，2010，p.93）弗洛伊德在开始建造他的精神分析大厦之时，正是狄尔泰将诠释学从解释书面文本的方法发展成为解释整个精神现象的精神科学的普遍方法之时，其出版的《精神科学导论》（1883）、《描述的和分析的心理学的观念》（1894）、《精神科学中历史世界的构造》（1907—1910）等著作对相关问题作了论述，也可以为弗洛伊德提供一个参照。

精神分析的研究对象是人的潜意识，潜意识的内容平时都被压抑着无法进入意识层面，而是通过做梦、神经症、日常生活中的各种失误等以符号的形式展示其意义，这些符号则是显梦、神经症症状、自由联想所报告出来的言语文本以及口误、笔误等，精神分析就是要通过对这些符号的分析来获得隐藏在其背后的潜意识的真实意图，是运用解释的方法由表层意义探索深层结构的释义过程，其程序是：潜意识一意义象征一解释一为意识所了解一理解。这正是狄尔泰所强调的：理解就是从生命的外在表现中获得内在的生命知识的过程，或者说是一种在外在世界的物质符号基础上理解内在的东西的活动。

二、荣格分析心理学的诠释学体现

诠释学的目的是阐明符号所表征或代表的意义，但意义不能直接观察到，需要进行解释或阐释。与此相对应，荣格（Carl Gustav Jung）把他自己的幻觉和梦作为文本解读，把他游历世界的所见所闻也作为文本解读，把患者的梦和联想作为文本解读。简言之，他把人类心理看做一个有价值的文本进行意义和价值的关注和解读，并且把这些解读与自己关于文学、艺术、历史、神话、宗教的思考相结合，“从根本上讲，荣格的活动，本身就是一种阐释活动；荣格的学说，本身就是一种关于阐释的学说”。（冯川，1996，p.248）

1986年，“荣格与人文学科大会”在纽约召开，此次会议的宗旨是要对荣格思想在当代人文学科中发挥的卓越而有争议的影响进行重新评估，并且重点放在确定其对当代诠释学方法所做出的贡献上。参会者对荣格及其思想展开了内容广泛的讨论，在后现代主义的视域下，从哲学、文学、神话、宗教、历史、艺术等众多方面探讨了荣格对文化诠释学的贡献，普林斯顿大学于1990年以《荣格与人文学科：走向文化诠释学》为题出版了这次大会的论文集，巴纳比（Kafin Barnaby）和达西尔诺（Pellegrino Dacier-no）在这本论文集的前言中指出：“荣格的阐释学首先是象征的阐释学，并且正因为如此而作为一种建设性的和积累性的运用而展开。对此，最好的隐喻很可能正是荣格本人在《回忆、梦、反思》中提到的小孩搭积木的游戏。它的任务并不是将意义回复到象征与梦的文本中去，而毋宁是展开一个过程，任由这过程产生出意义的多元，却并不匆忙而对其最终的意义做出不容质疑的决断。”（冯川，1996，p.255）

荣格尤其重视梦及其象征意义，致力于挖掘原型与象征的潜意识内容，而通过诠释学视角，也可以更好地理解荣格的各种原型的意义，如人格面具、阿妮玛、阿妮姆斯等，这些都可以通过象征性的形式来进行分析。荣格的原型说是其分析心理学理论的核心内容，而他对原型的研究是从心理学、伦理学、人类学、哲学、文学艺术等各方面来考察的，超越了心理学的范围，涵盖了所有的文化和精神现象，有助于寻找人类文化心理结构和历史积淀的深层内容。集体潜意识，作为所有一切原型的储藏所，强调的是精神发展中先于人体结构组织的一些因素，涉及诸如超自然的神秘事物的同步性原理以及智慧老人之类的概念，这些概念带有假设性质，无法通过直接的科学实验来检验，需要从诠释学角度来理解。而反之，这些心理学研究成果也可以作为方法为诠释学所用，用以对各种文本所涉及的心理进行阐释。

荣格的治疗思想也反映出明显的诠释学特征：他将心理分析划分四个阶段——倾诉、阐释、辅导、转化，虽然患者的症状在倾诉阶段有所缓解，但关键的问题是要帮助患者发现潜意识的意义。例如，个体潜意识的主要内容是情结，深深根植于患者神经症症状之中的情结具有消极意义，而分析的目的不是要让人消除或根除这些情结，而是通过觉察与理解情结在心理与行为所起的作用来降低情结的消极影响。

三、霍妮文化神经症理论的诠释学表现

弗洛伊德的思想体系有一个致命的缺点，即他的全部学说贯穿着生物学观点，否认人性的历史性，否认社会、文化因素对人格发展的影响，20世纪30、40年代在美国兴起的精神分析社会文化学派，则因强调社会文化的作用而与弗洛伊德的精神分析形成鲜明的对立。霍妮（Karen Homey）是其中的主要代表人物，她将视线转向了当时的文化背景，对神经症提出了广泛的文化解释，强调社会文化因素在神经症形成中的作用：“在我们的文化中，存在着某些固有的典型困境，这些困境作为种种内心冲突反映在每个人的生活中，日积月累，就可能导致神经症形成。”（霍妮，1988，p.239）

精神分析发展中的这一转向与诠释学的发展历程是极为类似的：狄尔泰在继承和发展施莱尔马赫的诠释学思想基础上，把诠释学从对文本的解释扩展到对历史文化的探讨。狄尔泰认为，客观精神对精神科学认识的可能性具有重要意义，这种客观精神的范围从共同体所建立的生活方式、交往形式以及目的性关系到道德、法律、宗教、艺术、科学和哲学，“从我们呱呱坠地，我们就从这个客观精神世界获取营养。这个世界也是一个中介，通过它我们才得以理解他人及其生命表现”（洪汉鼎，2001，p.97），狄尔泰还特别强调个人与他人的著作不可脱离他所从属的文化和社会结构来研究。

霍妮的研究正体现了这样的思想，她提出了自己的“文化病因说”：“神经症患者个人的精神危机，在一定程度上乃是一定社会一定时代的文化危机的反映；神经症患者的内心冲突，只不过是一定文化内在冲突的缩影。”（霍妮，1988，p.6）尽管霍妮承认神经症本质上形成于早期童年时代的经验，不追溯童年经历就不可能对神经症有完整的理解，但是她不赞成片面地把注意力集中在童年时代，也不赞成把患者后来的反应看做本质上是早期经验的重演，因为神经症不仅可以由偶然的个人经验所造成，同时也可以由其所处的特殊文化环境所造成。而且，“当我们充分意识到文化环境对于神经症的重要影响后，被弗洛伊德视为神经症根源的生物因素和生理因素，就立刻后退到背景的位置上。”（霍妮，1988，p.2）因为童年时期的经验对患者后来的神经症来说是决定的条件，但不是唯一原因，如果片面地运用，只会造成混乱而不可能使问题得到澄清。

四、宾斯万格存在分析学的诠释学特征

宾斯万格（Ludwing Binswanger）的存在分析学强调人的在世之在，关注人的整体性，认为患者之所以患病主要的原因就是他们不能理解自己的在世之在，是人丧失自由选择并拒绝为选择负责的反映，是单一、狭窄的世界设计阻碍着他们对在世之在的理解。宾斯万格的“存在分析”概念，就是把海德格尔“此在分析”概念与心理治疗的案例分析联系起来进行改造的结果，体现了海德格尔此在诠释学对他的深远影响，“海德格尔以对于作为‘在世界中的存在’的存在的基础结构的这个指示，给了精神病学家一把钥匙，他们借助这把钥匙，由于摆脱了任何科学理论的偏见，能够在其完全内涵的内容上接受和描述他所研究的现象。”（郭本禹，2000，p.627）

海德格尔受到胡塞尔（Edmund Hussed）的现象学和狄尔泰的诠释学的双重影响，结合自己的存在主义思想建立了一种本体论诠释学，他把诠释学置于此在对自身突出的在世之在的前本体论的、无法言喻的生存论理解这个语境中，它不再是要达到对文本的认识，而是要达到对在时间中存在的自我之理解的认识，由此使诠释学从方法论、认识论的领域转移到本体论的领域，成为一种具有普遍的本体论意义的哲学。海德格尔此在诠释学的任务就是追究存在的意义，强调对“此在之存在”的生存论上的分析，借助于对此在的阐释或解释，昭示存在的意义，而“此在之存在”在于理解，理解是人的存在方式，是此在自由地对各种各样的可能性所做出的筹划，以此实现这个世界，并不断超越自己，实现未来。

宾斯万格多角度地接受了海德格尔对此在的解释，把理解人的存在作为其理论前提，并借用他的此在分析而创造了自己的存在分析，“我们把存在分析理解为科学研究的一种人类学类型，即是一种旨在探求人的本质的类型。它的名称和哲学基础都源自海德格尔的存在分析。”（任其平，2009，p.69）

此在是建立在“在世之在”之上的，宾斯万格对于海德格尔的“在世之在”的理解具有两个特点：“①他把在世之在主要理解为超越自身而趋向世界的主体；②他把在世之在描述为以实体的自我关注为特征的个体存在”（任其平，2009，77），在这些理解的基础上，宾斯万格还提出了含有“爱”的意味的“超世之在”，试图对“整体的人”进行解释的补充。宾从斯万格接受并解读了海德格尔对世界所规定和区分出的三种形式：（1）周围世界，即生物世界，这是此在的最切近的世界，是作为生物有机体的人的自然世界，包括观念化的对象物，如科学、艺术等；（2）共同世界，即人际关系世界，是指社会联系以及人与人之间交往的世界；（3）自我世界，即自我反思和自我认同的世界，是指一个人自己内部的主观世界。这三个世界实际上共同构建了人的“世界设计”，构建了人存在于其中的“有意义”世界的总体背景，影响着人的存在方式，只有把这三个世界联合起来考虑，才能真实地理解人的存在。宾斯万格对于患者的周围世界、共同世界和自我世界的差异进行了大量的临床案例研究，他在临床实践中发现，精神症症状使得患者局限于周围世界和共同世界，对自己的存在开始感觉暖昧，易于受到外界影响，对自己的行为也逐渐失去了控制，因此，要特别关注自我世界，而这也正是精神分析没有做到的，宾斯万格指出：“弗洛伊德的伟大贡献在于他提出的人的生态环境（周围世界），但他没有强调人际交往的共同世界，根本就忽视了自我世界。”（任其平，2009，p.85）

宾斯万格认为，治疗师要对患者的存在状态有清醒的认识，为了理解患者就必须理解患者的世界，要通过分析患者对于过去事件的言语描述和行为表现来理解他的世界，发掘出隐藏在其背后的存在意义，进而深入地理解和体验患者的当前存在。以宾斯万格对一位精神分裂症患者的三种世界中存在状态变化的分析为例，他指出这位患者的三种世界是混乱的，她始终处于存在性焦虑之中，无法恢复自我，甚至不能重新认识自己，而之所以造成这样的状况，“既是由于她利用一种不适当的方式理解世界的失败——自我世界的功能失调；也是由于她患伤寒以后的生理虚弱引起的严重焦虑倾向——周围世界的影响；还与她的父母和教师未能提供道德训练——共同世界或人际环境的问题”有关（郭本禹，2000，p.633），宾斯万格因而特别重视对患者内部生活史的了解，以了解患者在世之在的结构，从而理解患者的世界设计，以便从患者的世界设计着手，帮助患者认识自我及自我与其世界的关系，摆脱单一、狭窄的世界设计的束缚，启发患者通过反思对自己的真实存在产生真正的理解，使其抵达真正的自我，达到本真的生活状态。

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［关键词］大学生心理危机识别干预

［中图分类号］G641［文献标识码］A［文章编号］2095-3437（2013）08-0152-02

随着全球经济的蓬勃发展，心理健康的保健和维护已日益受到重视。大学生的心理危机是目前高校心理健康教育工作中的一个重要而迫切的课题，许多大学生心理疾病的出现，是由于在心理危机的预防、识别和干预方面，没有形成完善系统的体系。高校是一个人口稳定且密集的场所，聚集着大量未来的社会精英，危机的发生将有极大的社会感染性，情绪易扩散、放大，影响教职员工和学生正常的学习生活和心理健康。给学校、家庭、社会带来负面影响。因此，高校要积极有效干预危机，不仅做好当前援助工作，还要致力于完善预防和后干预工作，提高高校心理危机的免疫力和康复能力。

一、什么是心理危机

被视为心理危机干预理论鼻祖的G.Caplan，在1954年开始对心理危机进行系统的理论研究。他认为,当一个人面对困难情境,而他先前处理问题的方式及其惯常的支持系统不足以应对眼前的处境时，这个人就会产生暂时的心理困扰，这种暂时性的心理失衡状态就是心理危机。

Everly等人也认为心理危机指的是危机事件带来的威胁和挑战超出了人们有效应对的能力范围，使人们内心的平衡被打破，从而引起混乱和不安。

国内心理学家季建林等人提出，从心理学的角度来看，危机干预是一种通过调动处于危机之中的个体自身潜能，来重新建立或恢复危机爆发前的心理平衡状态的心理咨询和治疗的技术。

从以上概念可以看出，心理危机涉及危机的困难程度和个体的应对素质，重视个体的应对能力和潜能。危机干预的最终目的是危机损害最小化，个人成长、人格完善最大化。

二、如何识别大学生心理危机

心理危机的识别是开展大学生心理危机干预研究的前提和基础。有效地识别出现心理危机的大学生，将使危机干预更有针对性和方向性。

结合郑希付的《临床心理学》，大学生心理危机的表现为情绪、认知、行为、躯体四方面。

情绪方面：表现高度的焦虑、紧张、丧失感和空虚感，且可伴随恐惧、 愤怒、罪恶、烦恼、羞惭等消极情绪体验。

认知方面：身心沉浸于悲痛中,导致记忆和知觉改变,难以区分事物的异同, 体验到的事物间关系含糊不清，作决定和解决问题能力受影响，有时害怕自己发狂，一旦危机解决可迅速恢复正常。

行为方面：不能专心学习或劳动; 回避他人或以特殊方式使自己不孤单，与社会联系破坏，可发生对己或周围的破坏;拒绝帮助，认为接受帮助是软弱无力的表现，行为和思维情感不一致，出现过去没有的非典型行为。

躯体方面：失眠、头晕、食欲不振、胃部不适等。

当大学生出现四个方面中的两个或两个以上方面的表现，我们认为该生出现心理危机。章周炎认为 ，心理危机包含三个最基本的要素，当三个基本要素都具备时，就说明该个体出现了心理危机。分别是：

重大改变：如个体生活中发生重大事件、遭受挫折境遇、面临严峻挑战、遇到严重阻碍。

无能为力：惯用的应对策略防御机制失效，努力尝试解决失败，产生严重的乏力感和失控感。

心理失衡：以往平静、平衡和稳定的状态被打破，各项功能出现明显失调，认知上只看到消极悲观无望、心情抑郁、烦躁、易激怒，行为上不能做灵活的选择、遇事回避或拖延。

综合杨洪玲和章周炎等人的观点，当以上表现未达到精神病学症状标准，并不构成精神病学疾病诊断时，大学生出现四个方面中的两个或两个以上方面的表现，或者三个基本要素都具备时，才构成心理危机。

以上学生的变化信息可以来自同学、室友、朋友、班长的报告，也可以由辅导员、咨询室、宿管阿姨、心理网站、心理热线、同辈心理互助队提供。

不仅要关注周围的人提供的信息，还要整理学生本人的报告或求助资料。如入学心理普查、心理信箱和邮箱的来信、咨询室咨询记录等。

三、如何干预大学生心理危机

一般认为，心理危机干预在危机事件发生之后，这是对危机干预的狭义理解。广义上说，有效的学校心理危机干预始于危机事件发生之前。完整而系统的学校心理危机干预体系应包括危机预防、危机干预和危机后干预。

（一）危机预防方面

开展心理讲座，主题包括压力应对、恋爱问题、人际烦恼、学习困难等；开设心理学选修课，提高学生的探索热情和途径；加大学校心理咨询室、心理热线和心理邮箱的宣传力度，增加宣泄和求助途径。同时，不定期进行随机问卷调查，收集学生对学习心理健康教育工作的建议和意见。重视525心理健康日和世界精神卫生日，鼓励多样的专题活动等。

对此，廖桂芳提出“六位一体” 的危机预防机制。包括开展心理健康教育课程、活动、咨询、文化建设、调查与研究和同辈心理互助等六个项目。

（二）危机干预方面

目前，国外心理危机干预领域有几套比较成熟而系统的危机干预模式，这些干预模式对于如何在我国学校环境下进行危机干预具有很强的借鉴意义。如美国红十字会危机干预模式、危机事件应激报告模式、教室危机干预。

朱浩亮提出多校区高校心理危机干预管理理念及信息反馈系统，从心理素质教育、心理危机的预警和干预方面出发，组建全面的心理危机干预系统。

黄盛以三维立体系统理论为指导，提出了从社会、家庭和高校三个维度着手，构建大学生心理危机干预的三维立体系统。高校需要构建以校心理咨询中心 （即心理健康教育中心）为核心的咨询治疗性干预。同时大力加强大学生价值观的引导，构建家校联动机制，把三者统一起来，分工合作，共同促进心理危机干预的完成。

（三）危机后干预

经过短期的心理危机干预，危机给当事人带来的影响有三种情况：1.心理平衡恢复到之前水平；2.留下永久性的心理创伤；3.暂时实现了调节平衡，但随时可能反弹或爆发。第一种情况是最理想的，后面两种需要危机的后干预。

大学生心理危机后干预，是指干预者对暂时渡过心理危机或未渡过心理危机的大学生个体，或周围相关学生提供帮助，以实现危机学生个体或周围相关学生达到危机前的心理发展水平为目的 。

在危机后干预环节，需要评估危机干预效果，建立跟踪反馈，同时完善大学生的家庭和同伴支持系统。当发现当事人情况超出干预者自身能力范围，则须及时考虑转介给其他专业人员、专业机构或医疗机构。

大学生心理危机后干预是一个全新的研究方向，还需要在实践中不断探索和深入发展。

四、当前心理危机工作的不足和启示

目前，国内高校心理危机系统正在逐渐完善，许多高校已建立了或正在建立合格的心理咨询室，但重心仍在危机发生之后的心理干预。显然，危机的预防和后干预比较薄弱，但它们具有重要的现实意义。

总体上说，许多学校的心理健康教育过于注重形式，忽略学生的心理健康需求，属于典型的外驱式心理健康教育模式。这方面，我们需借鉴学习美国学校的内驱式干预模式，即以学生的需求为中心，由专业人员进行规划和实施，从个体、环境和整体上进行干预。学校往往根据自己学校学生的具体情况和心理健康需要，选择一种或多种干预模式来解决学生的心理健康问题 。

［参考文献］

［1］Caplan,C.The Principlesof Preventive Psychiatry［M］.New York:Basic Book,1964.

［2］Everly,G.S.,Flannery,R.B., & Mitchell, J.T.（2000）.Critical incident stress management: A review of literature.Aggression and Violent Behavior: A Review Journal,5.

［3］季建林,徐俊冕.危机干预的理论与实践［J］.临床精神医学杂志,1994,4（2）：116-118.

［4］汪明春.高等院校心理危机干预体系实践探析［J］.成人教育,2007,（12）:77- 78.

［5］郑希付.临床心理学［M］.开封:河南大学出版社,1997.

［6］杨洪玲.大学生心理危机特点及干预机制探索［J］.吉林教育学院学报，2009,25（10）:44-45.

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【关键词】 精神卫生；内观；认知疗法；随访研究；学生

【中图分类号】 R 395.6 B 84 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2010)10-1206-04

Follow-up Study on Therapy Impact of Naikan Cognitive on College Students' Mental Health/LIU Xia, MAO Fu-qiang, ZHAO Peng, et al. Department of Psychiatry, Tianjin Medical University, Tianjin (300070), China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects of Naikan Cognitive therapy on the psychological aspects of college students, and to provide evidence for developing students' psychological health. Methods Thirty-nine students who received Naikan Cognitive therapy one year ago form the study team, has not accepted the treatment 39 volunteers form the control group. They were asked to assess SCL-90, SES, SCCS, ABS, PSSS, and AOS before and after Naikan Cognitive therapy. Results After one-year intervention, 69.2% had positive change. There were significant differences between pre-treatment(161.92±43.52) and after following-up (103.36±29.42)(t=3.767,P＜0.01) in the total score of SCL-90, and Somatization, Obsessive-Compulsive, anxiety, Phobic anxiety, Paranoia ideation, psychoticism and additional items. But there were no significantly differences between post-treatment and after following-up in them. Emotional balance(negative affect), the total score of perceived social support (friends support, other support), self-esteem, self-consistency and congruence and un-harmony appeared no significant differences between post-treatment and after following-up, but showed significant differences between pre-treatment and after following-up. Before the treatment, there were no significance difference between study group and the control group on somatization symptom, total score and soci-psychology factors but statistical significant difference was found in most of the scores one year latter.Conclusion Within the concept of Naikan Cognitive therapy integration of Eastern and Western techniques, with simple, short course of treatment were cured quickly, lasting effects, etc. It is a great potential for psychological therapy and mental health law.

【Key words】 Mental health; Neiguan qigong; Cognition therapy; Follow-up studies; Students

内观疗法是日本吉本伊信［1］于1937年提出、1953年确立的一种源于东方文化的心理疗法，1988年由上海第二医科大学王祖承［2］首先介绍到中国。天津医科大学李振涛［3］在国内较早地将内观疗法应用于临床，并于1996年提出内观疗法的改进法――内观-认知疗法。改进法将来源于东方文化的内观疗法与来源于西方文化的Beck认知疗法联合使用，使前者对非理性认知的矫正被识别和强化，进一步提高心理治疗的效果［4］。2007年11月本课题组采用经过整合与规范的内观认知疗法(Naikan Cognitive Therapy)对40名大学生志愿者进行了应用，为评价内观认知疗法的远期效果，同时进行了1 a随访研究。

1 对象与方法

1.1 对象 选取某高校愿意参加内观认知疗法的大学生志愿者40名为研究组，以虽然报名参加治疗组实际未能参加的大学生志愿者39名为对照组。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 (1)对照组：在本项目研究1 a中，参加学校组织的各类日常心理健康教育活动。(2)研究组：除与对照组同样参加学校心理健康教育活动外，在1 a前还集中进行了7 d的内观认知治疗：前6天为内观疗法，即在安静和遮断的环境中，以个人成长每3～5 a为1个阶段，在督导下按照内观3主题(对方为我做的、我为对方做的、我为对方添的麻烦)专注进行回忆和思考，回忆对象依次为母亲、父亲、祖父母(或其他亲近的长辈)、配偶(或恋人)、恩师、朋友(或同学)，对人际关系苦恼(或心身障碍者)者在第6天增加对讨厌者(或身体)的内观；第7 d认知治疗,即以贝克认知理论为指导，在内观疗法反省和感悟的事件基础上，识别并纠正自己存在的自我中心主义立场和各种非理性认知。

1.2.2 评估过程 研究组进行3次集中心理问卷测试：第1次于2007年11月24日在心理治疗开始前；第2次于2007年11月30日在心理治疗结束后；第3次于2008年11月25日在心理治疗1 a以后。对照组与研究组同时进行第1次和第3次的心理问卷测试，其中研究组中1名学生因休学未完成回访。

1.2.3 评估工具

1.2.3.1 心理治疗效果调查表(自编) 在第3次测试中，采用问卷调查心理治疗效果。有效性主观评价1个题目：“过去1 a来自己在生理、心理和社会适应等方面的变化情况”，有“积极变化”、“没有变化”、“消极变化”3个选项。本题中选择“积极变化”者，继续回答下列2个题目：(1)有效性表现调查，包括5个选项，①人际关系改善；②学习成绩提高；③饮食睡眠好转；④躯体不适减轻；⑤情绪症状减轻。本题可多选。(2)有效性原因调查，包括7个选项，①察觉到他人给予自己的帮助；②对自己给他人添麻烦的正视；③认识到为他人付出也快乐；④懂得自己付出的远少于所得到的；⑤产生了幸福感、满足感等；⑥通过训练产生了对以往做错事时的内疚感、自责感；⑦对自己与他人在关系、情感等方面有连带感的察觉。本题可多选。

1.2.3.2 症状自评量表(SCL-90)［8］ 该量表共有90个项目，包括9个因子；另有7个项目未归入这9个因子内，归为因子10(其他)。根据常模结果，总分>160分为筛查阳性。此量表应用广泛，有较好的信度和效度。

1.2.3.3 情感平衡量表(affective balance scale，ABS)［8］ 用于测查一般人群的心理满意程度。将情感活动分为正性和负性，正性情感属积极心理，有益于健康；负性情感属消极心理，不益于健康。其10个项目是一系列描述过去感受的是非题，对正性情感项目回答“是”记1分；对负性情感项目回答“否”也记1分。

1.2.3.4 领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)［8］ 该量表是一种强调个体自我理解和自我感受的社会支持量表。包括12个自评项目，每个项目采用1～7级记分法。PSSS条目分为家庭支持、朋友支持和其他支持3个分量表。社会支持总分由3个指标的分数相加而得，分数越高，得到的总的社会支持程度越高。

1.2.3.5 容纳他人量表(acceptance of others, AOS)［8］ 该量表用来测量3种独立变量(自我容纳、容纳他人及他人容纳自己之程度的感受)之间的相互关系。有20个题目，每个题目都是5级记分，量表总分在20～100之间，得分越低，容纳他人程度越低;得分越高,越容易与他人和睦相处。被他人容纳量表分越高，与他人相处越融洽。

1.2.3.6 自我和谐量表(self-consistency and congruence scale, SCCS)［8］ 用于测量心理治疗过程中个体自我与经验之间协调程度的改善情况，分3个分量表：自我与经验的不和谐、自我的灵活性及自我的刻板性。共35个项目，按5级评分。总分是把“自我的灵活性”反向计分，再与其他2个分量表得分相加。得分越高，自我和谐程度越低。

1.2.3.7 自尊量表(self-esteem scale,SES)［8］ 最初用于评定青少年关于自我价值和自我接纳的总体感受，现已被广泛应用,是对自己的积极或消极感受的直接估计。分10个条目，4级评分，总分10～40分，分值越低，自尊程度越高。

1.2.4 统计方法 采用SPSS 11.0统计分析软件，对2组间各评测指标进行独立样本t检验，治疗组在心理治疗前、后各指标分别进行配对t检验。

2 结果

2.1 内观认知疗法有效性评价 研究组的39名大学生自评结果中，有27人(69.2%)认为参加过的心理治疗对自己1 a来的学习和生活产生了积极变化，12人(30.8%)认为没有明显变化；对照组自评认为学校日常心理健康教育使自己1 a来有积极变化的13人(33.3%)，无明显变化的24人(61.5%)、有消极变化的2人(5.1%)。

研究组认为内观认知疗法有效的27人中，19人(70.4%)认为在与父母、同学、朋友等人际关系方面有帮助，14人(51.9%)认为对适应学校环境、学习成绩等方面有所帮助，11人(40.7%)认为对焦虑、抑郁、恐怖等情绪问题有帮助，6人(22.2%)认为在饮食、睡眠等方面有帮助，4人(14.8%)认为对慢性疲劳、疼痛及其他躯体不适方面有帮助。

2.2 内观认知疗法有效原因分析 对心理治疗有效的原因，研究组认为有效的27人中，有26人(96.3%)认为与“对自己给他人添麻烦的正视”有关，24人(88.9%)认为与“察觉到他人给予自己的帮助”有关，21人(77.8%)认为与“认识到为他人付出也快乐”有关，20人(74.1%)认为与“对自己与他人连带感的察觉”有关，19人(70.4%)认为与“心理治疗使自己产生了幸福感、满足感”有关，18人(66.7%)认为与“心理治疗使自己产生了对以往做错事时的内疚感、自责感”有关，12人(44.4%)认为与“懂得自己付出的远少于自己所得到的”有关。

2.3 内观认知疗法对大学生心身症状的影响 研究组与对照组在治疗前，对照组在治疗前和治疗后，心身症状总分及各因子分差异均无统计学意义。见表1。

表1显示，研究组1 a后的总分和躯体化、强迫症状、焦虑、恐怖、偏执、精神病性及其他等7项因子分与治疗前之间差异均有统计学意义，与治疗后之间差异无统计学意义；抑郁因子分1 a后与治疗前及治疗后均存在统计学意义；人际关系、敌对2项因子分与治疗前差异无统计学意义，与治疗后差异有统计学意义。1 a后，研究组与对照组在总分和躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性及其他等9个因子分间差异均有统计学意义。

2.4 内观认知疗法对大学生心理社会因素的影响 研究组与对照组在治疗前心理社会因素各因子分差异均无统计学意义。表2显示，研究组情感平衡总分、领悟社会支持总分、朋友支持分、其他支持分、容纳他人分、自尊得分、自我和谐分、不和谐性分等8项因素在1 a后与治疗前差异有统计学意义，与治疗后差异无统计学意义；负性情感分、被他人容纳分2项因素在治疗1 a后与治疗前及治疗后差异均有统计学意义；正性情感、领悟家庭支持以及灵活性3项因素在治疗1 a后与治疗前及治疗后差异均无统计学意义。1 a后对照组在负性情感分、情感平衡总分、领悟社会支持总分、家庭支持分、朋友支持分、其他支持分、容纳他人分、被他人容纳分、自尊得分、自我和谐分、不和谐性分等11项因素与研究组差异有统计学意义。

3 讨论

调查结果表明，内观认知疗法具有较好的远期疗效，研究组69.2% 1 a来发生了积极变化，且均未出现消极变化：(1)内观认知疗法能持久减轻大学生心身症状，不但具有显著的短期效果［5］，而且对绝多数心身症状疗效持久。抑郁因子与治疗前和治疗后均有差异，与对照组也存在差异，说明该因子虽然比心理治疗刚结束时有所反弹，但与治疗前及对照组比较仍有显著差异。值得注意的是，敌对因子与治疗前无差异，而与治疗后有差异，且与对照组无差异，说明内观认知疗对该因子法虽然短期有效［5］，但长期疗效不确定。(2)内观认知疗法能长期促进大学生情感平衡。情感平衡是心理幸福感的重要组成部分，是一个人根据自己选择的标准对其生活质量所做的总体评价［9］。本研究表明，内观认知疗法对纠正负性情感和促进总体情感平衡都既具有近期疗效也具有远期疗效，而对正性情感没有明显的改变。(3)内观认知疗法对大学生领悟社会支持有长期疗效。领悟社会支持是指个体领悟到来自家庭、朋友和社会各方面的精神上和物质上的帮助。本研究表明，内观认知治疗1 a后，治疗组社会支持总分及朋友支持、其他支持2个分量表分较治疗前有明显改善，与治疗后差异不显著，与对照组差异有统计学意义。说明观者经过治疗后，能领悟到家庭以外的其他支持源的帮助，在遇到问题时更多寻求朋友等帮助，更有利于大学生融入社会。(4)内观认知疗法对大学生容纳他人和被他人容纳均有长期疗效。人际容纳是人际关系中对自己和他人的行为、态度、情绪情感、思想方式、方法等心理活动接受、认可的一种态度体验和表现,包含有自我容纳、容纳他人及对他人容纳自己程度的感受［10］。本研究表明，心理治疗1 a后容纳他人及被他人容纳得分均较治疗前显著提升，说明通过心理治疗使他们能够更好地接受、认可他人的行为态度，这对于大学生人际关系的改善具有积极的作用。(5)内观认知疗法能显著持久地提高大学生自尊水平。自尊是指个体对自我价值和能力的情感体验，属于自我系统中的情感成分，具有一定的评价意义，即自尊是对自我的一种评价性和情感性体验［11］。本研究表明内观认知疗法1 a后，自尊水平与治疗后无明显差异，具有长期有效性。(6)内观认知疗法能显著持久提高大学生自我和谐性，减低不和谐性。自我和谐是指个体有着维持各种自我知觉之间的一致性以及协调自我与经验之间关系的机能，包含对能力和情感的自我评价和自我的一致性［12］。经过内观认知治疗，内观者自我价值感提高，自我内部各种冲突减少，内心处于一种平和状态，更易体验到快乐，提高自我和谐性［7］。本研究表明，自我和谐性提高具有持久性。此外，灵活性和刻板性2个分量表短期和长期效果均未证实。

内观疗法与中国传统文化中的内省有深厚的历史文化渊源，较西方文化孕育的心理疗法更适合当代国人［13］。由毛富强确立的内观认知疗法整合东西方先进的心理治疗技术，具有简便易行、疗程短、显效快、无副作用、疗效持久等优点［5-7，14］，是一种潜力巨大的心理疗法和心理保健法，将会在精神障碍的预防和干预以及心理健康的维护和促进中发挥积极作用［15］。

(志谢：本研究在心理疗法和数据录入过程中得到李洁、杨坤医师和杨鹤超、李申、杜彬等同学的支持和帮助，在此一并致谢！)

4 参考文献

［1］ 吉本伊信.内观四十年.奈良:春秋社,1965:1-2.

［2］ 王祖承.内观疗法.国外医学:精神病学分册,1988,3:138-140.

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［4］ 李振涛,毛富强,刘春起,等.内观-认知疗法在中国的应用.日本内观研究,1997,3(1):19-21.

［5］ 曹桐,毛富强,田,等.内观认知疗法对40名医学生心身症状的影响.中国心理卫生杂志,2009,23(4):229-232.

［6］ 梁瑞华,毛富强,赵朋,等.内观认知疗法对大学生心理因素的影响研究:情感平衡、领悟社会支持和容纳他人.中国行为医学科学,2008,17(12):1106-1108.

［7］ 冯秀娟,毛富强,赵朋,等.内观认知疗法对大学生心理因素的影响研究:自尊和自我和谐.中国行为医学科学,2008,17(12):1103-1105.

［8］ 汪向东,王希林,马弘,等.心理卫生评定量表手册:增订版.北京:中国心理卫生杂志社,1999:31-35,79-80,131-133,189-190，314-320.

［9］ SHIN DC, JOHNSON DM. Avowed happiness as an overall as assessment of the quality of life. Social indicators research, 1978,5:475-492.

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［12］ROGERS CR. A theory of therapy, personality, and interpersonal relationship as developed in the client-centered framework//KOCH S. Psychology: A Study of Science. New York: McGraw-Hill, 1959:184-256.

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［14］赵朋,毛富强,刘莉,等.医学生网络成瘾障碍内观认知疗法对照研究.中国健康心理学杂志,2009,17(4):429-432.