医疗卫生共同体十篇

医疗卫生共同体篇1

一、现行农村医疗卫生服务体系的及其由来

在新中国成立初期,农村卫生差而传染病流行,因此,做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。通过政府投入和农村集体经济参与的方式,我国建立起了农村县、乡、村三级结构的医疗卫生服务体系,并借助集体经济体制建立了农村合作医疗制度。县医院、乡镇卫生院、村卫生室的组织结构将医疗与卫生结合起来开展,并在村级实行赤脚医生制度。农村医疗卫生服务开展的基本方式是:县医院开展较高水平的医疗,并接受乡镇卫生院和赤脚医生的转诊;县卫生防治所专业开展公共卫生,向卫生院下达公共卫生任务;乡镇卫生院开展小投入低成本的医疗服务,负责组织农村的公共卫生活动,管理村卫生室;赤脚医生背着药箱行走农家,及时处理农民的疾病,组织农民开展公共卫生,推动卫生条件的改善。三级医疗中,疾病治疗由下转上,三级卫生中,卫生活动由上传下,在乡镇卫生院和村卫生室两级,医疗与卫生同做。在计划经济体制和集体经济制度下,农村三级医疗卫生服务体系充分发挥出医疗卫生服务的作用,在低经济水平下取得了高健康效果①。到改革开放时期,农村实行了包产到户改革,集体经济随之逐渐瓦解。这样,农村合作医疗和赤脚医生的经济基础遭到破坏,农村卫生工作失去经济支撑而迅速衰落。农村医疗卫生服务体系三级中的中下两级发生巨变,大量的乡镇卫生院转型卖掉或者关闭,村级卫生室完全放任自生自灭。农村基层医疗卫生服务体系的损毁和合作医疗制度的衰败导致农村的卫生状况急剧恶化,农民健康水平下降和公共卫生危险因素威胁增加。在农村医疗卫生服务体系和合作医疗衰落坍塌后,我国政府积极探索在新时期重建农村医疗卫生服务体系的方式,努力推动农村合作医疗的恢复,但没有获得成功②。在上世纪九十年代后期,随着我国经济水平不断提升,党和政府把加强农村卫生工作放在重要位置,也在不断努力探索新时期农村医疗卫生保障的新方式。通过各地的不断探索和总结,于2002年,党中央、国务院作出了进一步加强农村卫生工作的决定,首次明确提出逐步建立新型农村合作医疗制度,并对农村贫困家庭实行医疗救助。浙江省在新型农村合作医疗(以下简称新农合)的建设上起步早、迈步大,走在了全国发展的前列。自2003年浙江省开始试点实施新型农村合作医疗制度以来,全省87个有农业人口的县(市、区)已全部实行新型农村合作医疗制度,保障程度不断提高,部分地方已经接近城市医疗保险的水平③。在推进和提高新型农村合作医疗的同时,浙江省政府重点加强了对农村医疗卫生服务体系的恢复重建。在以公共卫生为重点的农民健康工程实施中,浙江省各级政府加大投入建设农村的乡镇卫生院以及村卫生室,并将卫生院卫生室改造成为统一标准的社区卫生服务中心与站点,从而基本恢复了农村医疗卫生服务体系,形成了能承担农村卫生的硬件条件。在公共卫生的落实上,推行“三大类十二项”公共卫生任务,由政府按服务人头购买服务④。针对农村医疗资源落后的现状,浙江省于2009年起开展了对农村医疗卫生资源能力提高的三年建设计划。该计划的基本任务是,从2009年到2011年三年间,各级财政共安排投入农村医疗卫生服务体系建设88•65亿元,达到农村基层卫生基础条件明显改善,城乡医疗卫生资源配置效率有效提升,整体服务能力显著提高,率先建成比较完善的以县级医院为龙头、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)为基础的农村医疗卫生服务体系⑤。浙江省农村医疗卫生服务管理体制基本上是对医疗与卫生两种服务采用上分下合的模式。在县级,医院机构与公共卫生机构分开而分别承担医疗与卫生,在乡(镇)、村两级以及县的街道、社区两级,是由社区卫生服务机构承担医疗与卫生。筹资机制与此体系结构对应:以医疗为主的县级医院采用市场机制获得医保与个人的医疗支付,以公共卫生为主的公共卫生机构采用政府投入和政府主办的机制;将医疗和卫生共同承担的社区卫生服务,采取医疗对应于市场筹资机制,公共卫生对应于政府购买机制。筹资机制上市场机制与政府投入购买机制混合,可称为混合机制⑥。

二、现行农村医疗卫生体制的内在冲突

农村医疗卫生服务体系的这种混合模式在改革中遭遇到严峻的挑战。在加强农村公共卫生建设中,浙江省政府加大对公共卫生的投入,要求开展“三大类十二项”的公共卫生活动,并要求将社区卫生服务的工作重心放在公共卫生上。但是,对于社区卫生服务机构来说,公共卫生是固定收入,医疗服务是多劳多得,重医疗轻卫生不可避免。在解决“看病难看病贵”的改革中,招标采购药品和降低药品价格严重影响了农村社区卫生服务的收入,导致生存困难。在实施基本药物制度的改革中,约束社区卫生服务使用药品必须在基本药物目录范围内,并实施零差率。基本药物只有307种,浙江省补充了150种,这一药物范围远远小于已经形成的药物使用习惯,也小于医疗保障的报销药物范围,特别是一些社区卫生服务中心开展的有特色有影响的医疗项目,所需要的药物超出基本药物范围。这样,基本药物制度就严重压制了农村社区卫生服务的医疗能力,极大降低了医疗收入。基本药物制度改革在要求政府增加投入的同时,更给社区卫生服务提出一个重大的方向性难题:面对日益扩大的医疗需求,是顺应基本药物收缩医疗能力而转向公共卫生呢,还是扩大医疗能力以满足日益增长的医疗需求?由以上分析可知,当前农村医疗卫生服务体系的混合体制存在方向性冲突。一个方向是医疗能力要扩大,一个方向是公共卫生能力要扩大,两种方向的扩大在一个体系中就发生了冲突。这种冲突的本质则在于,医疗服务的机制是市场机制,而公共卫生的机制是公共服务机制,两种机制在社区卫生服务这一个机构中运行,一个以增加收入为导向要求按需求扩张服务,一个以居民健康为导向要求专注于区域的卫生改善和居民健康提高,不发生业务收入。这就发生了互相掣肘甚至对抗不相容的矛盾。从发展过程看,当两种服务都还弱小时,即使采用不同机制也还可以互相依存于一个体系中,但当两个服务都已经强大的时候,就不能共存于一个体系中了。一山不容二虎的矛盾必然发生。农村如此,城市也如此。

三、医疗与卫生分网改革的理论分析

医疗与卫生虽然都是服务于健康,目的相同,内在联系非常密切,为什么不能共存于一个体系呢?我们需要从两种服务的服务特征和可推动机制上理解其原因。

(一)医疗服务是患者需求导向型,可由市场机制推动①

1•医疗的基本特征

①医疗的需求性。疾病发生,病人能感受到痛苦,因此会主动提出对医疗的需求,并且愿意支付医疗费用。②医疗的试验过程性和不确定性。医疗是一个试验过程,事先需要诊断病因,治疗需要设计方案,治疗的结果在事先并不确定,并要根据病情发展不断调整治疗方案,因此称此特征为试验过程性。试验特征要求医生必须以仁爱行医,不能以私利行医,否则就会出现普遍的恶的结果而不可控。③医疗的保障性质。人的存在和健康生活是社会存在的根本所在,社会必须要保证公民得到基本的生命救护,包括医疗资源在地域上的合理的基本配置和居民在医疗支付上的合理负担的保证。由于医疗具有以上性质,医疗既是市场的又是保障的,同时又是需要医德的。

2•医疗的可推动机制

①采用交易方式的市场机制可推动医疗服务。患者一般都会主动发出医疗请求,愿意用钱交换医疗服务,因此,医疗可以采用交易的方式推动服务的进行。在有业务收入的利益诱导下,医院和医生都愿意积极主动地开展医疗服务,提高医疗技术和服务质量。因此,市场机制下,医院和医生会自觉满足患者的医疗需求,且愿意承担医疗的风险责任。在市场机制下的患者,则面临复杂的局面,一方面医院和医生能给予积极的治疗,另一方面由于利益诱导而发生过度医疗。此时,需要政府对医疗行为进行引导与监管,则可消减医疗服务者的不良医疗行为。在这里,市场机制的积极作用将大于消极作用。②采用公共服务机制不可推动医疗服务。若采用公共服务机制,要求医院收入和医生收入与医疗服务业务量不挂钩,则会导致对大病治疗服务的推动力明显不足和服务数量减少。大病治疗需要高强度劳动和承担高风险责任,在医院收入跟大病治疗数量及费用无关情况下,医院会尽可能少地安排大病治疗的组织活动,这样可以既减少医院的劳动和成本支出,又减少医院在大病治疗中的风险;在医生工资与业务量无关的情况下,医生一般也倾向于少劳动,少担风险。在这种双重作用下,大病治疗的积极性大幅度降低,一般医疗积极性也被削弱,所以公共服务机制不能推动医疗以有效率的方式开展。公共服务机制虽然可消除医疗费用过度增长的动力,但却以少治疗为代价,有着不可接受的局限性。

(二)卫生服务是专业规划导向型,应由公共服务机制推动①

1•卫生服务的基本特性

①卫生需求隐性。当人们身体健康时,常常会忽略对健康的维护,对威胁健康的因素也不在意和意识不到;即使处于亚健康状态,有些人也不愿意自我强迫改变不良生活习惯,不愿意加强锻炼。这样,卫生服务的价值不易被感知,卫生需求不会提出,这就是卫生需求隐性的特点。②卫生服务提供的主动性。卫生服务并不是被动等待有人提出需要而进行的服务,而是卫生服务者主动关怀服务对象的身体状况和生活习惯,发现社区存在的健康问题并主动开展卫生活动。卫生活动的开展需要按照专业认识和主动副服务的方式才能充分促进健康提高,而不可能采用等待居民提出卫生服务需求再开展活动的市场机制方式。③活动动员与强制参与。如果卫生服务者认为必要,即使居民不愿意接受也必须为其提供服务,或者要求居民参与卫生活动,以保护居民的健康。④公共产品效应。对于传染性疾病和公共卫生事件,因为威胁到大众的生命安全,因此,这个方面的公共卫生活动具有公共产品性质。公共卫生具有专业规划导向特征,其服务必须以政权威力和主动服务方式开展。

2•卫生服务的可推动机制

①采用公共服务机制可推动卫生服务。卫生服务的需要主要不是来自被服务者的自我认知和自发请求,而是来自卫生服务者的主动关怀和主动服务。这种主动服务动力必须来自服务者工作职责要求和内心的仁爱关心,而不能是经济利益的吸引。因为良好卫生习惯的形成常与个人生活习惯相矛盾,健康关怀的工作常与家庭和社会环境相冲突,卫生服务者若缺乏无私的为他人健康着想的情怀,不是处于公共服务机制中,将无法得到服务对象的放心接纳。因此,这样的工作形态必须是公共服务方式,服务资金来自公共机构,服务提供采用免费方式,服务者代表公共机构。但这样的机制只是具备了卫生主动服务的内在条件,而真正开展卫生服务还需要外在条件。外在条件是指社会环境支持卫生的开展,社会政策要求居民参与卫生活动,卫生活动的管理合理有效。内外条件同时具备,才能保证卫生服务工作的有效开展。②采用交易机制不可推动卫生服务。卫生服务的需求隐性和服务主动性特征,卫生服务需要以走进居民的心灵的方式提供,而市场机制以逐利为目的,不能被居民的心灵所接受,所以,市场机制方式不能对主要的卫生服务内容产生推动作用,不是卫生服务开展的可推动机制。

3•社区卫生服务全面转向公共卫生

公共卫生中就有医疗,如公共卫生事件中的医疗救治,传染病治疗,还有就是在社区卫生服务提供卫生保健中包含医疗②。这些医疗的性质是公共卫生性质,需要采用公共服务机制。社区卫生服务的卫生保健所包含的医疗称为初级医疗。初级医疗是指对疾病做第一级接触和处理的医疗。初级医疗的作用是对健康能起基础性保护作用,初级医疗的服务范围和服务水平是在政府能承担得起的限度内。初级医疗的主要内容是,采用低成本、常规成熟技术的医疗,开展初级的社区康复,进行地方病防治、常见病及创伤的有效处理等。初级医疗的药物由基本药物制度保证。有了初级医疗的概念就很容易推动社区卫生服务真正转向公共卫生。首先,初级医疗从属于公共卫生,必然由政府提供,其次,初级医疗的范围约束在初级医疗技术和基本药物范围,以政府能承担得起为限度,最后,由于初级医疗与基本医疗有在性质上的区分,所以可以将现有的社区医疗划分出来。有了初级医疗概念就可以在社区卫生服务进行医疗的划分,将不属于初级医疗的医疗划分出去,使社区卫生服务的医疗与卫生上都被框定在公共卫生的范围内。

(三)医疗服务体系与卫生服务体系的不同管理理念

医疗与卫生是健康服务的两个方面,两者在服务特征和运行机制上存在不同,因此需要独立体系分别承载相应的服务。但是,医疗与卫生的联系非常紧密且互有交叉,因此又必须对两个体系联合管理。这是医疗卫生的基本的体制。在基本体制之下,两个体系各有不同特征,所以两体系各有不同的管理理念。

1•医疗服务体系的管理理念

一个地区的医疗包含有两层意义,第一层是对于本地区居民要有起码的合理医疗资源配置,保证居民能在合理就医距离的范围内及时得到起码的医疗技术和能力的治疗,这是底线公平意义的医疗,也称为基本可得医疗;第二层是指在底线意义之上,需要满足本地与外地的超出底线意义的来自市场需求的医疗。对于第一层意义的医疗,需要由政府配置这种底线公平意义的医疗资源,并保证资源的正常运行。对于第二层意义的医疗,需要由市场机制自发配置资源,但要约束承担社会医疗保障责任的医疗是为国家的卫生事业服务,不是为自身经济利益服务,即要求公立医院是非营利和公益性。这就决定了政府在资源配置上需要进行分层管理,在底线层的医疗资源,需要由政府投入和维持,对于市场需求层的医疗资源,需要政府放手让医院自我经营。对于农村医疗服务体系的公立医院配置,底线层医疗资源占据主要的成分,政府因此要承担主要的配置责任,但也要区分经济发达与欠发达的情况。除了资源配置上的政府与市场关系外,政府还要对医疗服务行为的良好承担引导管理责任。医疗行为良好的状态不是任何环境都能产生的,是需要特定的环境,这个环境就是形成“医乃仁术”的医疗氛围。只有医院和医生按照“医乃仁术”的动机行医才能产生良好的医疗行为,而“医乃仁术”动机的形成需要政府在管理制度、社会共识和仁心澄明等多角度进行综合治理。因此,政府不但要从堵截医疗不良行为上进行管理,更重要的是从回归“医乃仁术”的仁心上进行正向引导的管理。

2•卫生服务体系的管理理念

公共卫生服务体系由两个分体系交叉混合而成,一个是公共卫生专业体系,一个是社区卫生服务体系,简称为卫生服务体系。公共卫生专业体系负责公共卫生的监测、技术处理和危机事件的应对,社区卫生服务体系负责在基层的公共卫生活动和任务的开展。公共卫生服务的开展有两个基本形式,一个是专业认知引导下的工作人员自主开展活动,一个是公共卫生任务下达下的执行与完成。任务有指标,而卫生活动需要自主和由心而发,因此,政府的管理重心应该放在激发基层的卫生活动主动开展上。政府对卫生服务体系的管理理念就应该是,激发工作人员的责任意识和仁爱善心,创造工作人员自主开展卫生活动的空间和环境,将工作人员的收入与管辖区域的居民健康联系起来。

三、分网重组:农村医疗卫生服务体系的改革方向

(一)一网与两网的结构功能比较

农村医疗卫生服务一网体系的特点是县乡村三级网络,依托的是行政力量。分网体系的特点是,卫生服务体系是县乡村三级网络,依托的是行政力量;医疗服务体系依靠的是政府对底线资源的支撑和满足需求的市场力量。因此,一网与两网的区别既有层次上的差异,又有机制上的差异。农村医疗卫生服务体系一网与两网结构功能比较见下图。从以上两种体制的比较可以看出,分网改革的核心焦点是医疗资源归队。由于农村社区卫生服务转型后提供的是初级医疗,因此原有医疗资源将会多出,这些多出的医疗资源需要纳入医疗服务体系中,由其组建乡镇医院。

(二)农村医疗资源的重新配置

在乡镇配置医疗资源、组建新的乡镇医院,面临的问题是,乡镇的行政格局与人口地理经济分布情况可能存在不吻合,医疗资源的配置格局可能不一定遵循行政格局,这样,按照行政格局从社区卫生服务中划分出来的医疗资源存在跨行政区域的整合问题。医疗资源配置的重新配置面临的主要矛盾是,根据人口和地理进行底线公平意义的配置存在与医院经营的经济盈亏之间的冲突。面对这样的矛盾,需要根据地理条件和经济集聚程度以及未来发展趋势做综合平衡的考虑。医疗资源重新配置的另一个矛盾是从社区卫生服务中划分出来的资源可能异地利用,这就涉及到行政区域利益的调整问题。对于这个矛盾的解决可能需要上级行政的协调。

(三)农村社区卫生服务纳入全额政府投入

农村社区卫生服务全面转向公共卫生,因此,其筹资来源为全额的政府投入。社区卫生服务提供的初级医疗因纳入公共卫生范围而由政府投入,相应的,医疗原来定点在医疗保险和新农合的渠道就需要进行脱钩的改革。在医疗服务体系来讲,则保持医保和新农合渠道。社区卫生服务的医疗资源的切分转出和政府全额投入的跟进以及乡镇医院的重组重建,是一个严密的系统工程,需要缜密设计,保持改革的协调同步。

医疗卫生共同体篇2

[内容摘要]政府在农村医疗保障中承担财政责任，应以公益性和公平性为取向，并遵循公共财政原则、权利与义务相结合原则、财权与事权相一致原则以及卫生资源合理配置原则。政府对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务应采取不同的供给方式；政府和农民的筹资责任应予以明确；各级政府的财政责任要与能力相适应；现有卫生资源配置政策需予以调整。

[关键词]农村医疗保障；财政责任；原则

一、问题的提出

我国农村居民的医疗保障不仅影响农民的健康状况和生活水平，而且关系到国家的经济发展和社会稳定，是社会保障领域需要重视的问题。然而，20世纪80年代以来的社会保障改革，基本上是针对城镇社会保障制度而言的，广大乡村则长期被忽略，社会保障改革已经进行了20年，而农村社会保障体系建设却仍处于既无国家政策指导和规范、又无相应的财政支持(除扶贫外)的失控状态。

在计划经济时代，我国农村居民通过参加合作医疗享有低费和免费的医疗保障，曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”。随着农村承包责任制的推行，合作医疗制度的经济基础瓦解，农村合作医疗覆盖率急剧下降，合作医疗制度接近崩溃边缘。20世纪90年代以来，中国开始了恢复与重建合作医疗的探索。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。但是“二次合作医疗”并未取得期望的效果，合作医疗的覆盖率仍然很低。

在农村合作医疗的曲折发展中，我国农村居民的医疗保障出现了各种棘手的问题，集中表现为：绝大多数农村居民沦为自费医疗群体；农村居民看不起病；农村居民健康水平下降；农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增，并抵消着政府扶贫、减贫的努力；在二元社会结构的背景下，城乡居民医疗保障水平的差距悬殊。政府在本应提供公共产品和服务的领域功能严重缺失，没有体现相应的保障功能。

农村居民和城镇居民作为平等主体本应享受同样的医疗保障水平，但我国的医疗资源分布严重失衡，人才、资金、设备向城市(尤其是大城市高端医院)集中，农村居民的基本医疗需求得不到满足；医疗市场过度市场化，农村医疗服务提供方的私有化现象普遍，存在大量的诱导需求，医疗费用和药品费用飞速上涨，医疗费用的上涨幅度远远高于农民收入的增长幅度。

在这样的背景之下，政府应承担起农村医疗保障的财政责任和对农村医疗市场和药品市场各相关主体的监管责任。而这两种责任中财政责任是核心责任，因为农村医疗保障的突出难题就是筹资问题。随着家庭承包责任制的实行，集体经济的负担能力逐渐减弱，除经济发达地区的农村外，集体经济组织已不具备很强的筹资能力；改革开放后农民的收入虽有所提高，但远远不能承受疾病所带来的重大损失，农村家庭小型化的趋势和土地收入规模的减少也决定了家庭保障和土地保障不能给农村居民的医疗保障提供支撑。因此，政府势必要承担起农村医疗保障的责任，以满足在农村地区开展公共卫生服务的需要和农村居民的医疗保障需求。

2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提到，政府对中西部地区参加新型合作医疗的农民每人补助20元(中央政府10元、地方政府10元)。2006年1月，卫生部等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》提出，国家将积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元，到2008年在全国基本推行新型农村合作医疗制度，2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。 从“传统农村合作医疗”到“新型农村合作医疗”，其中的一个重大变化是财政资金参与了农村合作医疗的筹资，体现了政府在农村医疗保障方面的财政责任。政府给参加新型农村合作医疗的农民提供补助，反映了政府对新型农村合作医疗制度寄予的厚望，也体现了政府解决农民医疗保障问题的决心。纵观农村医疗保障发展的过程，政府从不直接承担财政责任到直接承担并逐渐强化财政责任，是与时代背景、经济制度、财政体制等因素密切相关的。

1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生事业的公益性得到了广泛的认同，而农村卫生事业作为我国卫生事业发展的薄弱环节，其公益性更应该得到体现。我国农村卫生事业的发展应坚持公益性和公平性的取向，坚持社会效益和经济效益的统一，并且始终把社会效益作为首要原则。

政府以公益性和公平性为取向，在农村医疗保障中承担财政责任，就意味着要分清不同医疗服务的性质，采取公共财政原则；强调政府和农民的筹资责任，依据权利与义务相结合原则；根据不同层级政府的财力，遵循财权与事权相一致原则；纠正卫生资源分配失衡现状，实现卫生资源合理配置原则。

二、政府在农村医疗保障中承担财政责任的原则

(一)公共财政原则

我国农村医疗保障需求包括对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务的需求。按照公共财政原则的要求，可以对纯公共产品、准公共产品和基本医疗服务采取不同的筹资方式。

公共财政原则要求政府在纯公共产品领域承担完全责任，在准公共产品领域承担部分责任，在基本医疗服务方面承担监管责任。农村医疗保障领域的纯公共产品包括卫生监督、执法、检测、管理和健康教育等，这类服务是市场完全失灵的领域，由政府履行相应职能，费用由财政全额负担。准公共产品包括计划免疫、妇幼保健、传染病及地方病防治等，这类服务具有很强的正外部性，所需经费应主要由政府提供，同时可以向医疗服务需求方收取少量费用。准公共产品体现为农村公共卫生服务的提供，其成本费用由地方财政和农村居民个人共同负担，农村居民只承担小部分费用。基本医疗服务与公共产品和准公共产品的性质不同。基本医疗服务是由公立医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等集体或私人性质的诊所向农村居民提供的疾病诊断和医疗服务，这类服务具有竞争性、排他性的特征，应该由农村居民付费，但政府必须对医疗服务市场的运行承担监管责任，以克服医疗市场的缺陷。

针对农村存在的广泛市场化的医疗服务网络的情况，政府可采取诱导的方式让乡村医生提供相应的公共卫生服务和基本医疗服务。在广大的农村医疗市场，乡镇卫生院和村卫生室事实上已经承担了相应的公共卫生服务的功能，但是普遍存在重医轻防的倾向，只是把以预防保健、传染病防治为主体的公共卫生服务作为附属物来提供，并不具备主动提供公共卫生服务的动机。政府可考虑把乡镇卫

生院、村卫生室以及乡村医生在公共卫生服务方面承担的工作量作为考核评估的依据，将其纳入政府对医疗机构管理的范围之内。同时，按照乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生提供公共卫生服务所惠及的地域和人群规模，核定相应的费用支付标准，并制定严格的工作规范和标准，按照其提供公共卫生服务的数量和质量支付相应的报酬。对提供公共卫生服务的医疗机构的业绩考核应结合当地环境状况、健康指标和各种疾病的发病率来衡量，促使乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生做好预防保健等工作。这是一种能有效利用现有医疗卫生服务网络的行之有效的方法。但是政府不宜过多介入，而是制定好规则，要求各方在规则范围内按照标准行事，政府提供资金购买合格的公共卫生服务。

在基本医疗服务方面，政府主要通过补贴需方，提高需方的支付能力。需方就诊后，补贴自然流向医疗服务供方，从而实现医疗服务需方和供方的互惠。在新型农村合作医疗阶段，政府按照参保农民人数拨付的补助使新型农村合作医疗基金规模得以扩大，补偿率得以提高，能有效减轻参保农民的疾病负担。同时，合作医疗定点单位也因此而增加了病源、医疗收入得以增加。对于合作医疗定点单位以外的医疗点，也有生存的空间。合作医疗定点单位的定价往往高于其他医疗点，参保农民因小病就诊支付的医疗费用减去报销部分之后的余额与在私人诊所就诊的价格相当。而新型农村合作医疗主要目的是降低参保农民的大病风险，因此，患小病时在合作医疗定点单位或私人诊所等非定点单位就诊可以由农民个人自由选择。至于乡镇卫生院、村卫生室、私人诊所之间如何竞争完全是市场化的行为，政府没有必要对合法的竞争行为干预过深。政府的职责是对农村医疗机构进行监督，对药品流通环节、医疗服务提供环节的违规行为予以纠正。

(二)权利与义务相结合原则

权利与义务相结合是社会保障领域的一条重要原则，在农村医疗保障领域也不例外。由于农村改革后阶段集体经济的瓦解，农村医疗保障的筹资主体发生变化，到新型农村合作医疗阶段，农村医疗保障的筹资主体变为政府和个人，集体只是在少数地区充当筹资主体。政府财政资金在新型农村合作医疗基金构成中占据了较大部分。2003年一2005年，中央政府、地方政府对参保农民的补助各为10元，以农民个人筹资10元计算，政府财政资金占新型农村合作医疗筹资的比例为2／3。从2006年开始，中央政府、地方政府对参保农民的补助都分别提高至20元，以农民个人筹资10元计算，政府财政资金占新型农村合作医疗筹资的比例达到80％。

在新型农村合作医疗的筹资过程中，涉及到中央政府、地方政府(省、地、县)政府与参保农民的各方面的利益。如何平衡各方之间的关系是影响新型农村合作医疗可持续发展的关键。对于政府来说，具有对新型农村合作医疗注资的财政责任，各级政府理应按照规定履行相应的职责。在实际筹资过程中，中央财政补贴的拨付需要由地方先统计参保人数，并在名单上报后再往下拨付补助，这种拨款方式具有滞后性，对新型农村合作医疗的顺利开展形成了一定的障碍。而地方财政的补贴往往不能及时到位。中西部地区的地方财政收支规模较小，提供新型农村合作医疗的补助对于本已捉襟见肘的地方财政来说是项较大的开支，地方财政会因为财力不足而无法提供新型农村合作医疗的补助。地方财政给新型农村合作医疗提供的补助(最初的10元)由省级、地级、县级财政以相应比例分担，而且中央要求2006年增加的10元由省级财政承担。在新型农村合作医疗的实际运行中，县级财政往往能按时、足额提供新型农村合作医疗的补助资金，但是省级财政、市(地)级财政的补助却不能按时、足额拨付。如果在财政责任分担方面，省、市(地)级财政不能履行相应的财政责任，那么很可能到最后只剩下中央财政和县级财政的筹资，而中间层级的财政责任出现断层。因此，各级政府要合理划分各自的财政责任，将其作为一项固有制度沿袭下来，严格按照制度的规定履行财政责任。与财政责任相对应的是，政府可以对拨付补助的使用情况进行监督和管理，以维护政府的权利。

就参保农民个人来说，必须履行筹资义务，否则政府的拨付金额无法到位。参保农民履行筹资义务以后，即被新型农村合作医疗制度所覆盖，在门诊、住院等情形下均可享受相应的医疗保障待遇，获得相应的医疗费用的补偿。但是，目前在筹资中存在一个突出的问题：征收成本过高。有时向农民筹集10元钱的成本甚至超过10元钱。而征收成本不能从新型农村合作医疗基金中按比例提取，只能由乡镇干部通过其他方式承担。在这种情形之下，避开征收成本问题的一种解决办法是：逐渐弱化农民个人的筹资份额，由各级政府分担新型农村合作医疗的全部筹资责任。如果政府承担全部的筹资责任，只是在现有的财政责任基础上再增加757050万元(按2004年乡村人口75705万人，每人10元计算)。而2005年我国财政收入已经达到31628亿元。从财政支出中再增加76亿元用于新型农村合作医疗制度的建设，为广大农民提供高覆盖的农村医疗保障制度是完全可行的。

从目前的情况来看，政府与个人都对新型农村合作医疗具有筹资责任，而从发展趋势看，政府的财政责任将进一步强化，个人的筹资义务将逐渐弱化。也就是说，已经不属于“社区保障”范畴的新型农村合作医疗在将来的发展中有可能经过“保险型”医疗保障的阶段，走向“福利型”医疗保障。但现阶段仍然要强调权利与义务相结合，对农民来说，只有参加新型农村合作医疗才能获得政府的财政补助。

(三)财权与事权相一致原则

财权与事权相一致原则意味着各级政府的责任与其所掌握的资源相一致。自1994年分税制以后，随着财权的上移、事权的下移，中央财政对预算收支的控制能力提高，但是事权却没有得到相应体现。目前中央财政支持的农村卫生项目主要是农村卫生“三项建设”、农村卫生扶贫资金、农村居民食用碘盐投入以及残联农村卫生康复等专项投入。农村医疗卫生投入的主体是地方政府，而县乡财政困难，对农村医疗增加投入十分艰难。农村税费改革后，中央、省、市财政只对本级直属卫生机构的投入负责，中央和省级政府农村卫生专项转移支付有限，使得城乡、地区之间医疗卫生服务的差距拉大。“财权上移、事权下移”给地方政府特别是中西部地区的县乡政府承担农村医疗保障中的财政责任造成了困难，也影响了农村医疗服务机构的正常运转。在政府投入经费得不到有效保障的情况下，容易出现公共卫生机构的或者开展其他业务，在中国农村地区表现尤为明显。

实行财权与事权相一致原则，就要对各级政府在农村医疗保障方面的政府责任进行合理界定。为此，需要把政府投入分为四个方面：农村公共卫生投入、新型农村合作医疗投入、农村医疗救助投入以及对农村医疗卫生机构的投入。

在农村公共卫生经费的承担方面，各级政府的责任可作如下划分：中央财政承担中央部门政策调控的费用，通过专项转移支付对困难地区的重大传染病、地

方病和职业病的预防控制等公共卫生项目给予补助；省级财政承担购买全省计划免疫疫苗、承担相关的运输费用；省、市(地)级财政对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助；县级财政根据国家确定的农村公共卫生基本项目，负责人员经费和业务经费等经常性开支。有学者应用多元回归分析方法，计算出农村人均公共卫生费用为26．68元，比样本县实际人均公共卫生费用高12．37元，按照全国农村人口8亿计算，全国农村公共卫生费用的缺口为98．96亿元。各级政府应根据当地实际需要设立公共卫生机构，结合所在区域的人口数量、流行病发病率以及相关保健检查的费用测算各地所需的公共卫生财政投入。

新型农村合作医疗的投入根据参保人数，按中央政府人均补助20元、地方政府人均补助20元的标准进行测算。省及省以下政府之间的筹资责任由各省作出规定。各省、市可以根据人口总数、参保率、各级财政承担的人均补贴标准测算补贴的金额。新型农村合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不从农村合作医疗基金中提取。县乡财政负责新型农村合作医疗制度具体执行中的账户管理和监督工作。

农村医疗救助方面的财政投入。基层政府通过承担医疗救助方面的财政责任，为五保户、贫困户、因病致贫户提供保护机制。在实行新型农村合作医疗的地区可以把新型农村合作医疗制度与医疗救助制度相结合，通过资助贫困人群参加新型合作医疗制度为其提供医疗保障。

对农村医疗卫生机构的投入。根据第三次国家卫生服务调查的结果，调查地区乡镇卫生院的主要收入为业务收入，占总收入的85．6％，地方财政补助占13．0％，专项补助占3．4％，上级补助占1．1％。乡镇卫生院所获财政补助主要来自地方财政预算补助，中央财政用于乡镇卫生院的补助很低。政府对村卫生室的投入也很少。财政资金应投向基层卫生机构，尤其应加强高端财政对乡镇卫生院、村卫生室的补助，至于财政补助用于购置设备还是对乡村医生补贴视具体情况而定。

目前，各级政府对农村医疗卫生投入的“三项建设”资金，即对乡镇卫生院、县卫生防疫机构和县妇幼保健机构投入的改造建设资金，主要用于房屋等硬件建设，而医务人员培训等软件建设却未受到重视，使财政资金投入的效率低下。因此，财政资金的投入应转移到乡村医生培训、按工作量给予公共卫生补助、提供健康教育和疾病预防等项目上来。各级政府的分工应界定为：中央财政负责房屋、设备更新建设的成本，以专项形式逐级下拨；省级财政负责医务人员的培训；地级财政负责公务费、业务费和材料消耗等；县级财政负责医疗服务经费、离退休人员费用和发展建设资金。

划分各级政府在农村医疗保障中的财政责任，必须结合各级财政实际承受能力和农村医疗保障的不同层次来进行划分。在农村医疗保障筹资过程中，一方面要扩大基层政府的财政来源，使作为农村医疗保障的直接推动者的县乡政府有承担财政责任的能力；另一方面，要明确各级政府在农村医疗保障中的财政责任，制定与本地实际情况相适应的责任分担比例，使各级政府的财政责任在有能力承担的范围之内，保证财政责任全部落实。

(四)卫生资源合理配置原则

我国公共卫生资源在城乡之间配置不合理、在医疗机构和公共卫生服务之间配置不平衡，政府应调整公共卫生资源配置现状，使公共卫生资源从城市向农村调整、从医疗机构向公共卫生服务调整。

政府卫生投入的重点应从城市转向农村。将卫生资源从城市向农村调整体现了科学发展观中关于“统筹城乡发展”的要求。在建设社会主义新农村的大背景下，使有限卫生资源向农村倾斜，既能实现“以城带乡，以工补农”，也能推进社会主义新农村的实践。将公共卫生资源向农村倾斜、特别是向农村低收入者倾斜将能使有限的卫生资源产生更大的社会效益。各级政府要逐年增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》强调了财政专项转移支付，提出政府卫生投入要重点向农村倾斜，并明确提出从2003年起到2010年，中央及省、市、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、农村卫生服务网络建设资金等。政府部门应制定具体补助办法，规范对农村卫生事业补助的范围和方式。

公共卫生资源的投入重点转向农村，是实现公平的有效途径。而使公共卫生资源从医疗向公共卫生服务调整，能提高财政资金的使用效率。目前我国有限的财政投入主要用于医疗机构，而对于疾病预防控制等公共卫生投入严重不足。实际上，对公共卫生投入的产出效果比对医疗机构投入的产出效果更为明显。医疗机构可以参与市场竞争，而公共卫生服务领域则需要政府力量的介入，因此财政资金的投入应向公共卫生服务倾斜。各级政府应安排专项资金支持农村卫生院的改造和设备更新，财政补助要重点体现为支持、鼓励卫生院和村卫生室做好公共卫生服务工作。

医疗卫生共同体篇3

一、更新发展理念,牢牢把握医药卫生体制改革的正确方向

医药卫生体制改革是一项关系国计民生的重大改革,是一项极为艰巨复杂的系统工程。对改革中一些关键环节如何把握,直接关系医改成败,关系医疗卫生事业的发展方向,关系人民群众健康权益的保障。

一要坚持公益性质。医药卫生既是公共产品,也是商业产品,具有公益和产业的双重属性。30年来,我国医药卫生事业取得了显著成就,但也走了不少弯路,主要教训就是公益性让位于产业性。多年来,我国财政用于卫生的支出占GDP比重和公共支出占卫生总费用的比重在世界各国中都处在较低水平。政府投入水平低带来一系列问题,一方面公立医疗机构运行机制出现过度市场化倾向,另一方面公立医院实行鼓励创收、以药养医的政策,这些在客观上导致了看病难、看病贵。根据世界卫生组织的定义,如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出(即家庭总支出减去食品支出)的30%,就意味着发生了“灾难性医疗支出”。照此估算,在我国,无论是城市还是农村,每年都有相当一部分家庭发生灾难性医疗支出,有病不医、因病致贫、因病返贫成为严重的社会问题。健康权是一项基本人权,如果公民的健康需求表现为一种“缺乏支付能力而又必须满足的需求”,政府就有义务基于人道主义精神,通过一定的制度安排予以解决,即在公共卫生和基本医疗领域为国民提供公共产品或准公共产品,这是公益性的主要体现。党的十七大报告强调,要坚持公共医疗卫生的公益性质;新一轮医药卫生体制改革在指导思想、基本原则、总体目标以及制度体系、政策措施等方面,也始终贯穿了坚持公共医疗卫生公益性这条主线。对此,我们必须清醒认识。

二要坚持政府主导。必须看到,医疗卫生是一个特殊的行业,有其特殊的发展规律。30年来,我国医疗卫生行业创新很多但也积弊不少,最突出的问题,就是政府把本该承担的很多公共医疗卫生责任推给了市场,造成医疗卫生行业的价值扭曲。新医改坚持政府主导,就是为了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,维护公共医疗卫生的公益性。我们坚持政府主导,不是排斥市场机制,而是要正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;我们坚持政府主导,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;我们坚持政府主导,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持以人为本,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是政府不能推卸的重要责任。坚持公平与效率的统一,实行政府主导与发挥市场机制作用相结合,是深化医药卫生体制改革遵循的重要原则。对此,我们必须牢牢把握。

三要坚持人人享有。在人类的历史长河中,医学技术已经发展了几千年,而有组织的医疗卫生制度才出现100多年。医疗卫生制度设计是重要社会政策,不同的国家有不同的模式。而能否让国民公平享有基本医疗卫生服务,是衡量这个制度好坏的重要标志。我们深化医疗卫生体制改革的基本目标,就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度,实现人人享有基本医疗卫生服务。“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段经济社会发展进程相适应的,国家、社会、个人能够负担得起的,投入低、效果好的医疗卫生服务。它既包括免疫接种、妇幼保健等公共卫生服务,也包括采用基本药物、使用适宜技术、按照诊疗规范提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。“人人享有”的本质含义是“公平享有”,任何公民,无论年龄、职业、地域、支付能力,都享有同等权利。作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国,要想实现“人人享有基本医疗卫生服务”,没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑,是根本不可能的。从这个意义上说,坚持公共医疗卫生的公益性质,是中国特色医疗卫生发展道路的基石。对此,我们必须坚决落实。

二、增强机遇意识,推动医药卫生事业加快发展

发展是时代的主旋律,机遇是发展的加速器。我们不但要善于从专业的角度看卫生,还要学会从经济的角度、社会的角度、民生的角度看卫生,牢牢把握发展机遇,从更高起点上推动卫生事业又好又快发展。

要紧紧抓住扩大内需和医药卫生体制改革的契机,加快完善公共医疗卫生服务体系。新医改方案和实施方案明确提出,力争用3年时间,基本建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度,初步实现人人享有基本医疗卫生服务。3年内,各级政府将为此投入8500亿元。我们必须立即行动起来,超前谋划,主动工作,竭尽全力地争取国家支持,千方百计地用好政策、管好资金、建好项目。要围绕加快推进基本医疗保障制度建设开展工作。加强组织推动,使我省城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的参保率有一个较大幅度的提高。积极争取中央财政对城乡医疗救助体系建设的支持资金。要围绕初步建立国家基本药物制度开展工作。积极准备参加定点生产或集中采购的招投标,争取有更多的吉林医药产品纳入国家基本药物目录。要围绕健全基层医疗卫生服务体系开展工作。对全省县级医院(中医院)、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心进行排队,按照国家确定的标准,抓紧提出新建或改扩建项目。大力加强各类传染病院、妇幼保健院、精神病院等专业医院建设,积极争取财政转移支付。要围绕促进基本公共卫生服务逐步均等化开展工作。认真开展疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等基本公共卫生服务,切实做好艾滋病、结核病等重大传染病防治和流感、狂犬病、手足口病等重点传染病防控管理。要围绕推进公立医院改革开展工作。积极争取纳入国家试点,争取项目投资,争取扩大财政预算基数,享受公立医院补偿机制改革等优惠政策,为全省公立医疗机构改革探索新路。

三、推进改革创新,不断完善医药卫生服务体系

深化医药卫生体制改革的五项重点任务,从一定意义上说,都是为了保障人民群众的生命安全和身体健康服务。我们要坚持防治并举、城乡统筹、中西医结合、医教研衔接,突出重点,整体推进。

一要着眼让老百姓“少得病”或“不得病”,积极促进基本公共卫生服务均等化,努力实现从“重治疗”向“重预防”的转变。五六十年代的赤脚医生制度,对改变当时农村缺医少药的状况和落后的卫生面貌做出了历史性贡献。世界卫生组织称之为中国农村基本医疗服务事业发展史上的一项创举。今天,我们推进医药卫生体制改革,要在更高层次、更高水平上进行一种全新的建构。健全公共卫生服务体系,坚持预防为主,是提高全民健康水平、提高卫生投入绩效的最重要手段。要加快建立覆盖城乡的公共卫生服务体系,努力缩小城乡差距,及时向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等服务,不断增强基本公共卫生服务的均等化和可及性。

二要着眼让老百姓“看得上病”、“看得好病”,大力加强城乡基层医疗卫生服务机构建设,努力解决“看病难”。要合理布局城乡公共卫生资源。积极推进农村医疗卫生基础设施和服务能力建设,大力改善农村医疗卫生条件,不断强化以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系,加快实现城乡基层医疗卫生服务网络的全覆盖。要搞好医疗机构间的诊疗衔接。逐步实现农村村卫生所、乡镇医院和县医院,城市社区医疗机构和中心医院的资源共享、有序衔接,鼓励患者使用乡村和社区医疗卫生服务,使用符合需求的医疗设施。要提高基层医务人员素养。更加注重对乡村医生和城市社区医生的培养,积极引进、吸收乡村和社区“留得住、用得上”的适用型人才。要深化公立医院改革。认真解决公立医院的收入来源问题,建立同公益目标相适应的医生绩效考评体系和薪酬体系,优化服务流程,规范诊疗行为,方便群众就医。

医疗卫生共同体篇4

一、农村公共卫生体系建设问题分析

农村的公共卫生体系所面临的严峻形势是历史形成的。由于中央和地方各级政府的卫生投入一直集中在城市，社会医疗和救助制度建设的重点也在城市，城市人口享受着卫生服务的优先权。而在20世纪90年代末占全国总人口70%以上的农民，却只享受了政府对卫生事业总投入的20%。“重城市轻农村”、“重医疗轻预防”、“重效益轻人才”的思想，使农村公共卫生体系缺乏可动员的资源。主要反映在农村公共卫生投入严重不足、农村基层公共卫生设施落后以及农村基层公共卫生队伍素质低下等方面。另外，农村在面临着急性传染性和慢性非传染性疾病双重威胁的同时，还面临着地方病、寄生虫病等疾病的威胁，再加上农村三级医疗预防保健网的破损，农村流动人口的增加，更进一步加大了传染性疾病控制的难度。

齐齐哈尔作为农业大市、农村经济欠发达地区，新农村建设的各项任务十分繁重，尤其在公共卫生体系建设上更为突出。目前，全市县级综合医院30所、县级疾病控制中心13个、县级妇幼保健机构11个、乡镇卫生院146个，县、乡总床位数4779张，共有医疗技术人员7562人；村卫生所2529个，从业乡村医生4011人。这样一组数字从表面上并不能看出什么样的问题，但深入调查就能够发现，农村三级医疗预防保健网受到了极大削弱，这主要是由于改革开放以来农村医疗卫生领域逐步走向市场化，乡镇卫生院所获财政补助相对减少，农村医疗人员也不再吃“皇粮”，村级卫生所无基础医疗设施，要么承包给了个人，要么名存实亡。另外，很重要的一点还是缺少专业卫生人才，医疗服务质量差。大多数乡镇卫生院里，中专毕业生占多数，无学历的卫生人员也不少，由于没有一个合理的人才机制，现在不少乡镇卫生院，存在后继乏人的现象。这就使得一些没有行医资格，不具备行医条件的人受利益驱动，无照无证行医，扰乱了正常的医疗市场秩序，损害了人民的身体健康，也阻碍着农村医疗卫生事业的健康发展。当前，最突出的一个表现就是医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。有关资料显示：我国从1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长2.2倍；同期医疗费用由人均484.2元增长到了2970元，增长了6.2倍，齐齐哈尔市的增长比例也大体如此。医疗费用的大幅度上涨，给原本贫困的农民造成了更加沉重的经济负担。农民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他们迫切需要一个完善的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。

二、新农村公共卫生体系建设的发展定位

有关专家认为，下一步我国农村公共卫生体系建设应着力解决好两个问题：一是转变管理模式，深化公共卫生服务体系改革，处理好预防与医疗的关系；二是在增加政府投入的同时，完善公共卫生服务补偿机制，提高资金使用效率和服务效率。这方面，近年来不少地方都进行了积极的探索，其中有三种模式我认为很值得研究和借鉴。

“宿迁模式”：实行医防分离，建立独立的农村公共卫生服务体系。其主要做法是：医疗机构，管办分开。乡镇卫生，医防分设，医卫分离；公共卫生，重点加强；卫生监督，综合执法。即：改变乡镇医防合一体制，建立“一乡两院”(乡镇卫生院和乡镇医院)新格局；鼓励民资进入医疗领域，建立社会办医新机制；进行卫生监督执法体制改革，强化卫生行业依法管理职能(重点是将卫生系统内原属于医政、防疫、妇幼保健等部门的监督执法职能集中起来，实行综合执法)；加大投入，加快公共卫生服务与医疗保障体系建设。主要是实施“521”工程，即建成市级五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络，完善两大监督体系(医疗卫生和药品监督体系)和一个医疗保障体系(城市职工医疗保险和农村新型合作医疗制度)。

“洛川模式”：通过筹资和支付机制创新，实行基本卫生服务统筹，打捆提供农村公共卫生和“小病”治疗服务。基本卫生服务统筹简称小统筹，以区别于新型农村合作医疗以大病为主的大统筹，其目的一是探索帮助农民解决预防保健和小病医疗问题的有效办法，并与大统筹互补；二是试图通过促进农民合作组织的发展和建立更加灵活的农村卫生机构运行机制，对农村基本医疗卫生服务体系的组织结构和治理结构进行重组。主要做法是：建立村、片、镇三级农民医疗合作社；建立社区卫生服务站和服务中心；以乡镇社区为统筹单位，组织农民以户为单位自愿缴费建立统筹基金(每年每人10元)。

“赣榆模式”：又称“滚动筹资”的合作医疗新型收费模式。概念是：农民在报销医药费用时，本着知情自愿的原则，用报销所得的费用向所在镇合管办预先缴纳该户次年参合资金的制度。也就是“先受益，后续保”，通过实现大病大受益、小病小受益、无病也受益，增加农民的信任度。该模式的成功，被归功于镇村卫生组织一体化管理。即镇村融为一体，卫生院院长成为村卫生室的实际法人，实行行政、人员、财务、药品统一管理。这样，把镇卫生院和村卫生室这一对潜在对手变成合作伙伴，有力地促进了各项基层卫生工作的深入开展。

我们通过逆向分析也能够看到，各模式的运作都有其前提条件，比方说农村医疗卫生资源的全面调整，政府从医疗领域全面退出转而投入公共卫生领域，普遍实施有较大难度；小统筹试点缺乏可持续发展的经济基础等等。但就其发展定位上来讲是极具现实意义和历史意义的。

三、重建农村公共卫生体系的几点想法

综合各地的实践和经验，重建农村公共卫生体系应重点考虑自身发展的实际。从齐齐哈尔的现实来看，采取设立相对独立的公共卫生服务体系，同时让医疗机构承担相应的预防职能，所需经费由政府筹资保障(也就是“宿迁模式”)较为合适，即：公共卫生服务由政府提供，而包括大小病在内的医疗服务通过完善医疗保障制度来提供，但医疗保障制度的补偿办法要鼓励农民和医疗机构充分开展预防保健等公共卫生活动。

1.改革和完善农村公共卫生资金的投入机制。农村公共卫生改革应该改变以往对服务提供方的不按绩效补贴的方式，改变财政养机构或人员的方法，制定公共政策补贴需求方的可操作性政策。一方面，建议改革农村公共卫生资金投入方式，对部分政府能够承担群众受益明显的纯公共品，实行免费服务，以发放“公共卫生服务券”的形式，对承担机构实行定向补助。“公共卫生服务券”是政府对符合一定资格的人群发放的卫生凭券，持凭券可到公立或私立的卫生机构预防保健就医，费用由政府支付；农村居民可以拿公共卫生服务券去消费，政府为公共卫生服务券筹资，并通过非营利性的机构来管理，将资金直接补到需方从而提高资金的使用效率。另一方面，引入非政府组织资本解决农村公共卫生建设资金缺乏问题。改变公立医疗机构单一公有制的产权结构，采用多种灵活方式吸引社会和民间资本进入农村公共卫生建设领域。既可以以合资入股方式进行产权制度改革，也可以以设备租赁收入分成等方式吸引民间资本。这样既解决了公立卫生机构的发展资金问题，又可以解决公立卫生机构效率低下、成本虚高等弊端，有利于提高其市场竞争力，充分发挥其相对于民办医疗机构在人员素质和医疗水平上的比较优势。

2.逐步确立新型的农村合作医疗制度。前一阶段试点工作的实践充分表明，农村合作医疗为基层农民群众提供了良好的医疗卫生服务，发挥了积极作用，解决了农民看病难、看病贵的问题，是加强农村公共卫生工作的有效形式。现阶段，当务之急一个是要保持实施办法及相关政策的稳定性，保持公平公正公开，防止因政策因素导致新型农村合作医疗流产；另一个是要加大监督力度，完善筹资、管理、报销、审计等环节的监督机制，要让农民对政策放心，对管理人员放心，对自己享受政策放心。同时，要借鉴“赣榆模式”，积极稳妥地探索农村合作医疗基金的有效经营形式和增值途径，通过探索入股、信托等方式，使资金增值，促进新型农村合作医疗制度快速发展。此外，目前合作医疗制度能够承担的医疗费用还比较低，今后应逐渐建立以县级或更大区域范围的“大病统筹”为主的合作医疗保障形式并逐步将商业医疗保险引入农村，充分分散农民的健康风险，并大力促进卫生医疗的市场化改革，加强有序竞争，降低医疗价格，争取更加彻底的解决农民的医疗保健问题。

医疗卫生共同体篇5

【关键词】 公共产品视角 医疗卫生支出绩效 经济性

公平与效率 对策研究

十八届五中、七中全会指出，要深化医疗卫生体制改革，推进健康中国建设。要求以“人人享有基本医疗卫生服务”为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。然而，随着政策的落实，我国的综合医疗卫生水平得到了提升，但通过绩效评估分析，仍有部分省市的医疗卫生支出的状况不容乐观，尤其是作为农业大省的河南省（如周口市）。因此本文以周口市为例，基于公共经济学中公共产品的理论视角，分别从经济、公平、效率三个方面对绩效进行分析，以期提升公共医疗卫生支出资源优化配置，提升全民的福利水平。

一、河南省公共医疗卫生支出的的状况――以周口市为例

长期以来，对医疗卫生支出的统计口径各有不同，就实践而言医疗卫生支出应该包括医院、医疗中心、牙医中心，以及以医疗为主的门诊所的公共开支，国家医疗卫生事业和医疗保险事业的开支，以及用于计划生育方面和预防疾病方面的开支。本文分别从周口市公共医疗卫生支出占全省财政支出的情况和周口市财政收入占全省财政收入的情况来分析周口市公共医疗卫生支出的状况，进而分析其公共医疗卫生支出存在的问题。

（一）河南省公共医疗卫生支出的现状――以周口市为例。首先，对周口市公共医疗卫生支出占全省财政支出的情况进行数据的分析。周口市财政支出占河南省财政支出的比例从2007的6.53%下降到了2012年的6.46%，下降比例不多，相对比较稳定，其中的各个支出项目变化也不是很强烈，相对稳定，说明周口市的财政支出水平与河南省的支出相适应。其中，文化教育与传媒支出比重从2007年的4.62%增长到2012年6.45%，增长较为明显；医疗卫生支出比重从2007年的7.27%增长到2012年9.60%；农林水事业支出比重从2007年的6.52%增长到2012年的7.50%。2012年周口市医疗卫生支出比重为9.60%，在其他支出项目中比重中最高，说明周口市在医疗卫生支出中投入较多。2012年周口科学技术支出比重为3.78%，在其他支出项目比重中最低，说明周口市在科学技术支出中投入较少。其次，对周口市财政收入占全省财政收入的情况来进行数据的分析。从表二中可以看出，周口市公共财政收入绝对数不断增加，相对数呈现稳定增长的态势。2009--2014年周口市财政收入占河南省财政收入的比重从2007年的2.28%增长到2012年的2.95%，步入稳定增长阶段。

（二）河南省公共医疗卫生支出存在的问题（以周口市为例）。第一，用于周口市公共医疗卫生方面的整体财力不足。随着河南省经济实力的不断增强， 卫生总费用虽持续增长，但是总量仍然显得不足。2014年周口市医疗卫生总支出占全省0.28%（由表一、表二计算可得）， 这比世界卫生组织规定的最低限为5%要低很多。而该比例一般西方国家为8%～9%。而目前河南省医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的0.29%，我们要用全省大约0.29%的卫生资源，去解决世界上6.86%人口的健康问题，这无疑是个很大的负担，自然也会影响医疗卫生项目的效率的提高。第二，河南省（周口市）医疗卫生支出的增长的较快，而财政收入增长的较慢。我国目前卫生总费用的投入主体是由政府、社会和个人共同构成，问题在于三者之间负担比例不协调，存在明显失衡，即政府、社会投入小，个人投入过多。而且河南省居民个人卫生支出比重上升很快，从2009年占卫生总费用的7.27%到2014年增加到9.6%，增加了近两个百分点，同一时期政府预算卫生收入仅从2.28%增加到2.95%，周口市医疗卫生支出增长的速度大于本市财政收入增加的速度，而且呈现出凸性变化的趋势。

这说明，除政府负担公共医疗支出相应的比例之外的部分由个人投入，而个人投入过多必然会加大个人的负担，尤其是贫困人群的负担，导致社会不公平性。虽然中央提出“ 中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加， 增加幅度不低于财政支出的增长幅度” ， 但实际上财政卫生支出不仅长期低于财政总支出的增长， 也低于GDP 的增长，财政投入总量的不足和投入主体结构的失衡是导致我国公共医疗卫生支出绩效低下的重要原因，也带来城乡医疗水平悬殊，医疗卫生资源浪费等诸多问题。

二、周口市公共医疗卫生支出绩效分析

借鉴世界卫生组织对各国的公共医疗卫生绩效的分析方法，本文将从经济（节约）、公平和效率（包括社会效益）几个方面来考量周口市的公共医疗卫生支出的绩效状况。

（一）经济（节约性）分析 。从微观层面上考察我市医疗卫生支出是否经济，我们可以借助医疗设备和病床使用率，药品使用状况以及检查状况等来分析其经济性。据周口市卫生部统计，2009--2014年，在门诊和住院病人医疗费用中，周口市人均检查治疗费用所占比重都在逐年增加，在2009年分别达到19.3%和25.7%，到2014年分别上升为29.8%和36.6%。药品滥用、重复检查等现象是过度医疗服务的两种主要表现形式，它不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。在过去十几年里，周口市卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有数百万元以上X 光机、CT、肾透析仪等医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。但是大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。一些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成医疗卫生资源的浪费。在过去近2年里，反映医院微观运行效率的病床使用率下降了近2个百分点，病床存在严重的闲置现象。经过分析，可以看出周口市医疗卫生资源浪费的原因之一是政府卫生投入不足，导致公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。根据河南卫生统计数据显示，2014年周口卫生部门综合医院的收入中，政府补助仅占6%，药品收入占了46.2%。由于政府补助水平过低，医疗卫生机构为了获取自己的利益，利用信息不对称诱导亦或强制患者进行不必要的消费。患者要负担医药成本， 还要负担医务人员的工资、补贴。这必然损害社会和患者的利益，引起医疗卫生资源的大量浪费。另外，卫生系统为了更多获取政府的资金，盲目扩大规模，重复引进设备，也导致了医疗卫生资源的大量浪费。

（二）公平性分析。由公共经济学理论可知，财政的三大职能之一就是公平分配，政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健，但我国用于医疗卫生的公共支出却表现出极其严重的城市偏好和地区偏好，存在严重的不公平现象。周口市卫生部卫生统计信息统计公报显示，2014年底，在农村6%的儿童没有进行健康体检，5%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当的比重。2014年，城市每千人口病床数为342张，大约是县城的2.5倍，是农村4.5倍。从资金投入的角度看，2009年年至2014年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。2009年农村卫生费用351.39亿元，占全国卫生总费用的47%。到2014年，农村卫生费用为2433.78亿元，仅占全国卫生总费用的37%。与此同时，城市卫生费用从农村卫生费用的1.13倍扩大到1.71倍。目前周口市基层医院获得的财政补助越少，在基层医院就医的每个患者得到的财政补助也就越少。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标，凸显了这种财政补助制度的缺陷。

（三）效率改善程度分析。周口市近年来一直处于“重治轻防”的状态中，导致在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，对危机处理显得过于被动。由河南省卫生部显示，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从2009年的27%，下降到2014年的2%以下，预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。据中国卫生部报告显示，河南每年的医学科研经费大约占卫生总费用的.5%～1%，而许多OECD国家高达3%～4%。科学研究体系的外部性影响是很大的，忽略对这一领域的资金支持必定会影响我国医疗卫生支出效率的提高。

三、基于公共产品理论下提出提高河南省公共医疗卫生支出绩效的若干建议

一般认为公共医疗卫生是外溢性较强的纯公共产品，包括安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。另外，有一些医疗卫生项目，消费者在使用时利益具有一定的外溢性，完全由私人提供会引起消费不足，而消费不足会导致人群健康水平的下降。包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制与预防等。政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用，增加其消费。而类似治疗服务项目，一般被认为是针对个人的具有较小外部性的医疗服务，从保护消费者利益角度，政府应对治疗服务市场进行干预。政府介入治疗服务应遵循既不能对私人医疗服务产生替代效应，又要保证政府介入必须有利于公平，能够增进全民健康水平的提高。应按照公共财政的要求，对公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。

（一）加大政府在医疗卫生领域的支出。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

（二）提高农村和不发达地区医疗卫生服务质量。由于各地经济发展水平不同，群众的医疗卫生需求也会存在差异，但从根本上来说是要建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，改变地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡现象，进一步缩小城乡间公共医疗卫生支出的差别。充分补给那些能够满足基本医疗服务需求项目，把治疗服务方面的财政支出重点用在对初级的、基层医疗机构的补贴上。加强乡镇卫生院、部分县医院和妇幼保健院建设，把重大传染病防治和基本医疗服务作为重点，为低收入群体提供医疗的实物补贴帮助。目前农村严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要适当提高农村和不发达地区卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村服务；要加强农村现有卫生人员的培训，提高他们的业务素质，改善农村医疗卫生服务质量。

（三）将有限资金投入成本收益较高的项目。根据世界银行的《世界发展报告――投资于健康》（ 1993） ， 在世界范围内， 政府可实施的效益成本比高（ high cost- effectiveness） 的卫生公共干预领域包括： 幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防； 而最有效的医疗服务则包括： 母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理等等，其中所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异， 取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在周口口市现阶段经济和技术条件下，公共医疗卫生要优先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗，随着今后经济和财政能力的提高再逐步扩大保障内容。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。

【参考文献】

[1] 刘明慧.公共财政医疗卫生投入问题分析[J].大连海事大学学报，2015（2）.

[2] 徐印州等.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考[J].财政研究，2014（6）.

[3] 代英姿.公共医疗卫生支出：规模与配置[J].财政研究，2013（6）.

[4] 丛树海，周炜.公共支出绩效评价指标体系的构建[J].财贸经济，2005（3）.

[5] 张庆红.我国公共卫生支出绩效分析[J].现代商贸工业，2014.

[6] 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2015-04-07.

医疗卫生共同体篇6

【关键词】公共卫生；城乡一体化；现状；对策

昆山位于江苏省东南部，处上海与苏州市区之间，总面积927.68平方公里，是中国大陆经济实力最强的县级市，连续多年被评为全国百强县之首[1]。近年昆山还凭借雄厚的综合实力蝉联福布斯中国最佳县级城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育发达、国际化水平高。财政收入603亿元，一般预算收入202亿元，工业总产值8200亿元。2012年昆山地区生产总值2720亿元，城镇居民人均可支配收入40510元，农村居民人均纯收入23630元，居全国所有城市之首[3]。目前昆山是江苏省3个试点省直管县（市）之一。2012年九三学社昆山市基层委员会为了解昆山市公共卫生服务体系城乡一体化建设现状进行了专题调研，对调研发现的存在问题有的放矢地提出了相应的对策和建议。

1基本情况

昆山市委、市政府高度重视城乡卫生事业的协调发展，把城乡医疗卫生服务体系建设放到保障经济社会持续发展和促进民生和谐的高度加以推进。

1.1公共卫生网络基本健全在加强市级疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督工作的同时，加大农村公共卫生网络建设。已经成立11个镇级预防保健所（增挂卫生监督分所牌子），承担辖区内的卫生监督管理、疾病预防控制、农村社区卫生服务、健康教育、妇幼卫生、初级卫生保健等政府公共卫生职能。卫生监督分所主要开展餐饮业、公共场所、职业卫生、医政执法等卫生监督工作。健全了社区卫生服务机构，全市共有社区卫生服务中心24家，社区卫生服务站140家，社区卫生服务体系健全率100%。

1.2医疗卫生设施显著改善公共卫生中心规划方案通过了市委市政府审定，西部医疗中心企业搬迁工作基本完成。开发区长江和千灯社区卫生服务中心竣工启用，陆家夏桥中心开始土建，新城域等4个社区卫生服务站全线竣工并运行。加快建设了专科性、功能性公共医疗卫生机构，鼓励社会办医，花桥泰和绿地肿瘤专科医院列入市重大建设项目，宗仁卿1500床位规划及复旦耳鼻咽喉专科医院设置获批。

1.3基层卫生队伍逐步壮大2011年编制总数从2900名增至6174名，建立了动态调整机制，有效解决了护士不足和支援城乡基层医师编制问题。实施“五个一批”人才培训机制，加强基层社区和全科医学人才的培养，全市已有社区卫生服务人员1596名，185名乡村医生完成了为期3年的中专学历补偿教育并取得了毕业证书，105名乡村医生通过了全国乡镇执业助理医师考试，全市已定向资助昆山籍全科医学生164名，社区卫技人员占82.02%，社区全科医生转岗培训率达90%。卫生部门已组织500多名市级医疗机构医务人员在晋升中高级专业技术职务前到基层社区，组织市级医学专家定期轮流坐诊社区卫生服务机构。

1.4卫生惠民政策不断扩大

1.4.1大力推行国家基本药物制度化城乡政府办基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，实行零差价销售，社区门诊人均医药费用下降20%以上。

1.4.2大力促进基本公共卫生均等化市镇两级财政按常住人口人均35元的标准和重大公共卫生服务项目任务数量，足额预算安排基本和重大公共卫生服务项目专项经费。

1.4.3大力加强重大疾病预防控制全面完成15岁以下人群第一轮乙肝疫苗补种工作，认真落实“两癌”筛查、农村妇女补服叶酸等重大妇幼卫生项目上，全市甲乙类传染病发病率104.66/10万、婴儿死亡率和孕产妇死率分别为407.00/10万和6.47/10万，呈现持续走低态势。

1.4.4大力推进智慧卫生项目建设全市18家医疗机构之间实现病历数据共享，建立居民电子健康档案系统并开展居民健康信息数据采集。

1.4.5大力加强居民医疗卫生保障把具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险范围内的全部人员纳入参保范围，基本实现了医疗保险全覆盖。全面建立了城乡统一的大病补助和医疗救助制度。5万元以上至20万元医疗费用的报销比例已调整为95%。对参加居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的人员，实行统一的社会医疗救助，扩大了救助范围，包括五保户、低保人员、低保边缘人员、城镇三无人员、特困职工、重残人员以及本市所有年度个人自负医疗费用超过一定金额的人员等八种对象，提高了救助标准，并实施保费救助、实时救助和年度救助。2011年，取消了20万元大病报销封顶的规定。

2存在问题

昆山市卫生城乡一体化已经取得了较好的发展成效，但是也面临着一些制约农村卫生发展的亟待解决的问题，主要表现在以下三个方面：

2.1卫生资源配置不合理仍然存在卫生资源与人才在市级大型综合性医疗机构过分集中，因而造成不少居民只信任城市大医院而不信任乡镇医院和社区卫生服务机构，患者不管患大病还是小病，都挤向城市大医院，这种局面导致了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的不合理就医格局，造成基层社区卫生服务机构本来就不够充足的医疗资源被闲置浪费，部分定向培养全科医生毕业后通过多种渠道流向市级医疗机构的恶性循环。社区卫生服务队伍尚存在业务素质不高、结构不合理以及公共卫生、妇幼卫生等专业人才紧缺等问题比较突出。

2.2卫生保障覆盖不全面近几年，昆山市的医疗保障覆盖面虽然逐年扩大，但被征地农民及非农产业就业的农村劳动力并未全部纳入城市社会保障，城乡居民收入水平存在差距，农民自我保障能力相对不足。另外还有一大部分外来务工人员，特别是农民工的医疗保障问题如何妥善处理成为现阶段及今后一段时间需要解决的重点问题。逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距，使低收入居民的基本医疗卫生服务得到保障，才能真正体现本地区基本医疗卫生服务的均等化。

2.3卫生服务费用分担不公平自改革开放以来，昆山市的经济每年都保持平稳增长，当地群众总体收入得到大幅增长的同时，其收入水平的差距也日益明显。不同收入水平却能够享有同样的卫生补贴，交纳同样的费用享受同样卫生保障的体制违背了支付能力高的社会成员应交纳较多的卫生服务费用的筹资公平性的原则。从这个角度看，低收入群体要与高收入群体缴纳相同的费用才可以享有同等的医疗卫生服务，他们获得基本医疗卫生服务的权益没有得到保障，基本医疗卫生服务均等化没有得到真正体现。

3对策

3.1建立联动分工协作机制建立公立医院与城乡基层卫生机构上下联动、分工协作机制，对于优化配置资源，提高医疗卫生资源利用效率，发挥医疗服务体系整体利益，方便群众就医，减轻群众医药费用负担，具有重大而深远的意义。城乡联动分工协作机制要坚持“以病人为中心”，发挥城市优质医疗资源的辐射作用，支持城乡基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构（老年病医院、护理院、康复机构等）的发展，形成基层首诊，分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。从而方便群众就医，减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，提高医疗服务体系的整体效益。

3.2完善相关政策与制度

3.2.1卫生政策随着农民从自然村落向城镇的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共卫生考核指标体系，要以20分钟医疗卫生服务圈和30分钟急救医疗服务圈的角度进行布局，适当集中卫生服务站资源。推进医疗资源信息透明化，方便市民在有需要时快速了解各医院的床位、挂号响应时间等信息，缩短市民获得医疗服务的等待时间；参考上海[4]等地经验，适时推出网上挂号市级统一平台。

3.2.2医保政策在科学测算基础上，探索城乡一体化的医疗保障制度，包括管理的一体化、保险筹资的一体化以及补偿机制的一体化。在管理一体化基本实现的情况下淡化城乡差异，使城乡居民享受同等医疗补偿范围和补偿水平。目前昆山的医保已经产生了缺口，随着城乡医疗卫生服务的均等化，医疗救助的对象进一步增多，医保“僧多粥少”“入不敷出”的现象将更严重。要体现医保的“基本性”和“均等化”，在不降低报销比例的前提下，对各病种的治疗路径和药品要有较为明确的约束，防止出现一少部分人消耗光所有资源。

3.2.3财政政策为城乡居民提供与当地经济社会发展水平相一致的公共卫生保障，是各级政府的重要职责，也是公共财政保障的重点[5]。要加大对城乡基层医疗卫生机构所需人才培养、设备投入，提高基层医疗服务水平。

3.2.4价格政策适当拉开城市医院、乡镇卫生院、社区卫生机构的价差，促进患者的合理分流，增设基层医疗卫生服务机构延伸服务项目。

3.2.5人事政策适当增加政府办基层医疗机构人员编制，在收入和发展机会上向农村卫生人才倾斜。提高农村卫生人才的收入，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到农村基层卫生机构服务。定向培养的基层和农村全科医师，应严格依据入学前协定分配到社区就业。

参考文献

[1]第十二届全国县域经济与县域基本竞争力百强县（市）.中郡县域经济（政府认同的百强县评价机构）.2012-12-10.

[2]2012福布斯中国大陆最佳县级城市榜单.福布斯中文网.2012-09-26.

[3]撤县设市.中国昆山网.2011-07-07.

医疗卫生共同体篇7

市委、市政府已经出台了深化医药卫生体制改革总体方案，明确提出到2011年前实现人人享有基本医疗卫生服务的工作目标和近期要抓好的五项重点工作。各区（市）县和市级有关部门要按照方案要求，把握目标进度，有步骤、分层次地推进我市医药卫生体制改革，确保按时实现各项工作目标。

一要加快基本医疗保障制度建设。一是要扩大保障的覆盖面。确保2011年基本医疗保险参保率达98%以上，努力做到“应保尽保”，实现城乡一体的均等化基本医疗保障。二是要提高保障水平。进一步降低基本医疗保险报销起付线和参保人员自负率，扩大报销范围，提高最高支付额度。到2010年，财政补贴城乡居民基本医疗保险达180元/人·年，城镇职工医保、城乡居民医保统筹基金最高支付限额分别提高到全市职工年平均工资、居民可支配收入的6倍。三是要完善保障制度。加大基本医疗保险对门诊和大病医疗保障力度，在基本医疗保险报销起付线、项目内容和报销比例等方面，健全向基层公共卫生机构倾斜的制度，加强基本医疗保险经办机构建设，积极探索委托具有资质的商业保险公司办理大病补充医疗保险结算业务。此外，要加快健全城乡医疗救助制度，充实医疗救助基金，完善医疗救助机制，强化对患重特大疾病特殊困难人员的救助。

二要认真执行国家基本药物制度。一是要落实基本药物配备和使用制度。政府举办的基层医疗机构必须全部配备基本药物，并按购进价格零差率销售。其他医疗机构要将基本药物作为首选药物并确定使用比例，所有零售药店都要配置和销售基本药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。二是要完善药品采购和配送机制。二级以上医疗机构包含基本药物在内的所需药品，可在省政府指定机构公开招标基础上自主开展二次竞价。同时，要加快构建覆盖“全域*”的基层医疗卫生机构药物供应和监督“两网”体系，将农村“两网”实施范围扩大至城市社区卫生服务中心（站）。三是要强化药品质量监管。整顿规范药品流通秩序，严格要求生产企业落实药品生产质量管理规范，推行药品质量受权人制度，探索建立药品生产企业诚信制度，督促指导药品生产、经营企业和医疗机构健全风险管理制度。

三要完善基层医疗卫生服务体系。一是要完善医疗卫生服务体系。合理规划城乡医疗卫生机构的数量、规模、布局和功能，努力形成布局合理、各具特色、功能定位明确的城乡医疗卫生服务体系。二是要加大医疗卫生投入。政府要加大主要投向基本医疗保障的医疗卫生投入，对公共卫生、紧急救治、新建医疗机构等方面的政府投入，可以采用购买服务、投资入股等方式。要加快构建平等竞争、充满活力的医疗卫生市场体系，鼓励社会资本兴办民营医疗机构和参与公立医院改制重组。三是要健全医疗服务价格管理机制。逐步取消药品加成，改革医疗服务价格，增设药事服务费、技术服务费等服务收费，探索财政补偿机制，开展“以医养医”试点，逐步解决“以药养医”问题。四是要加强基层医疗卫生服务机构和队伍建设。加大基层卫生机构全科医生和公共卫生人员培训力度，完善执业医师从业制度，探索实施医师多点执业，切实加大城市医院对口支援力度。五是要建立医疗卫生和医疗保险服务信息化网络。到2011年建立集医疗保障、电子病历、公共卫生、卫生监督等为一体的综合性医疗卫生和医疗保险服务信息网络，提高医疗卫生和医疗保险服务、管理和监督的现代化水平。

四要加快推进基本公共卫生服务均等化。一是要加强公共卫生服务能力建设。建立健全以专业公共卫生机构为骨干、以基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生服务体系，完善应对重大疾病和突发公共卫生事件的应急预案和指挥系统，提高疾病防控能力。二是要提高基本公共卫生服务水平。今年重点做好建立居民健康档案等9类国家基本公共卫生服务项目，落实乙肝疫苗补种等6项重大公共卫生服务项目，2010年，全市人均公共卫生服务经费标准提高到20元/人·年，积极实施全民身体健康检查项目，努力做到“未病先防、小病先治”。三是要优化公共卫生服务提供方式。对面向群体的公共卫生服务项目，主要采用政府购买服务的方式；对面向个体的公共卫生服务项目，探索实施服务对象自主选择服务机构的方式。

五要积极稳妥实施公立医院改革试点。一是要优化政府管理方式。加快推进公立医疗卫生机构经费核算和人事分配制度改革，建立健全服务对象对医疗卫生事业单位的民主监督与评议机制，合理划分医院管理部门和卫生行政部门职能，推动公立医院、国有医院管办分离。二是要完善公立医院法人治理机制。赋予公立医院在重大事项决策、人事任免、设备采购等方面充分的自，推行院长负责制、院长目标责任制、院长年薪制和院长公开选拔机制，并以人事和分配制度改革为突破口，建立全员聘用制和绩效工资制，加快推进离退休人员养老保障社会化。三是要积极推进公立医院改制重组。除保留骨干医院公立医院性质外，其余公立医院改制重组工作应加快。

二、切实增强医药卫生体制改革的紧迫感和责任感

医疗卫生事业是人民群众最关心、最直接、最现实的问题。市委、市政府始终高度重视医疗卫生工作，大力改善医疗卫生基础设施，切实加强医疗服务体系建设，着力推动城乡卫生资源均衡配置，全市医疗卫生事业取得显著成绩。全市现有各类卫生机构4000余个，基本形成种类齐全的市县乡村四级卫生体系，率先在全国建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度，城乡医疗卫生公共服务差距明显缩小。这些成绩的取得，凝聚着全市上下特别是医疗卫生战线同志们的不懈努力和心血汗水。但是，我们也应该清醒看到，我市医疗卫生事业仍然存在一些突出问题和矛盾，亟需通过深化改革来有效解决。今年3月，党中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，全面启动了全国深化医药卫生体制改革工作。10月14日，省上召开了全省医药卫生体制改革工作电视电话会议，对全省医药卫生体制改革工作进行了全面部署。各级各部门要充分认识深化医药卫生体制改革对全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重大意义，切实加快我市医药卫生事业发展。

一要充分认识深化医药卫生体制改革是新时期党中央、国务院审时度势做出的重大战略部署。当前，我国正处于全面建设小康社会的关键阶段，广大人民群众对改善医疗卫生服务有了更新更高的需求。这次党中央、国务院深化医药卫生体制改革的总体要求，就是要坚持公共医疗卫生公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。这是我国卫生发展从理念到体制的重大创新，也为我市加快推动医药卫生事业发展，更好地满足人民日益增长的健康需求创造了有利时机，我们必须全力以赴，抓紧实施。

二要深刻认识深化医药卫生体制改革是保障和改善民生的迫切需要。卫生和健康直接关系人民群众的生活质量和幸福水平，是实现人的全面发展的重要基础。我们必须看到，我市医疗保障总体水平与东部先进地区相比依然较低，医药费用上涨过快，在农村和城镇低收入人群中，因病致贫和因病返贫现象比较严重，“看病难、看病贵”成为突出的社会热点和难点问题，群众对此反映强烈。深化医药卫生体制改革，解决群众普遍企盼的看病就医问题，是一项维护人民健康的重大民生工程，也是政府坚持以人为本、执政为民的内在要求。

三要充分认识深化医药卫生体制改革是促进社会和谐的有力保障。是否能为每一位公民提供及时有效的医疗保障，是体现社会公平正义的重要内容，也是社会发展水平的体现。当前，我市城乡公共卫生服务水平差距依然较大，药品生产流通秩序还不规范，医院管理体制和运行机制还不完善，这些都需要通过深化医药卫生体制改革来解决。建立适应经济社会发展的医药卫生体制，积极构筑社会保障“安全网”，使每一位群众能够“看得上病、看得起病、看得好病”，是维护社会稳定的重要基础，是社会和谐进步的有力保障。

全市各级各部门要切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府的决策部署上来，紧紧抓住当前西部大开发、扩大内需、试验区建设和灾后重建叠加形成的难得机遇，准确把握改革思路，理清改革基本框架和主要内容，明晰近期改革的重点目标任务，以对党和人民高度负责的精神，坚定不移地把这项利国利民的改革推进下去、落到实处。

三、努力营造医药卫生体制改革的良好氛围

医药卫生体制改革涉及范围广，区域差异大，工作要求高。各级各有关部门要切实加强组织领导，以坚决的态度、有效的措施、务实的作风和锲而不舍的工作，精心部署安排，积极稳妥推进，努力营造深化医改的良好环境。

一要强化组织领导。各区（市）县要积极行动起来，迅速成立工作机构，因地制宜制定实施方案，精心组织实施，积极开展试点探索，确保改革积极稳妥地推进。市级相关部门要坚持医改工作一盘棋的思想，强化大局意识、责任意识和协作意识，按照职能分工，创造性地做好本职工作。市发改委负责市医药卫生体制改革工作领导小组办公室日常工作，综合协调有关改革工作，市卫生局牵头负责基本公共卫生服务和基层医疗卫生服务体系建设，市劳动保障局负责基本医疗保障制度建设，市食品药品监管局牵头负责基本药物制度建设，拟建的市医院管理局牵头负责公立医院改革的相关工作。其他有关部门也要认真覆行职责，密切协作配合，合力推进改革。

二要强化工作保障。近三年的五项重点工作，虽然有国家和省上配套资金，但市上投入将超过80亿元，财政压力较大。各级财政要下决心调整支出结构，转变投入机制，改革补偿办法，加大投入力度，切实保障医改投入，同时要加快各级医改资金下拨速度，确保医改资金及时足额到位。各有关部门要及时掌握医改政策、工作动态，特别是中央有关部委陆续出台的单项改革措施，加强上下对接，积极争取政策倾斜、项目支持和资金支持。各区（市）县要加强医改资金监督管理，提高资金使用效率，强化医改资金使用的安全性、规范性和有效性，确保医改资金分文不差的使用到规定的具体项目上。

医疗卫生共同体篇8

结合当前工作需要，的会员“mousetang”为你整理了这篇2021年卫健局民生工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

今年以来，区卫健局在牵头抓好疫情防控工作的同时，坚持统筹推进民生实事项目，持续提升基层医疗水平和保障能力，按时间节点高质量推进各项工作。

一、顺利启用新兖中心卫生院。集中力量对新兖中心卫生院进行迁址改建，投资700余万元改造原新兖镇第九中学，对基础设施进行全面改造，打造高标准医疗卫生服务场所。新院区占地72亩，建筑面积5600㎡，住院病床扩充到80张，划分办公区、医疗服务区和健康自助区，新建高标准手术室、糖尿病病友之家和国医堂，设立家庭医生签约服务工作室，升级改造健康小屋，建设数字化预防接种门诊，医疗服务环境焕然一新。今年1月新院区全面启用，经过10个月运行，整体医疗卫生服务能力显著提升。（目前，新兖中心卫生院在各镇街卫生院中床位最多，4月底恢复正常医疗运营后，每天门诊量可达到80人次左右，已开展手术40多例）

二、规划新建酒仙桥街道卫生服务中心。按照基层医疗机构服务能力提升三年行动计划，将新建酒仙桥街道卫生服务中心作为卫生健康重点建设项目。按照铁路医院改革发展统一规划，在医院内选址新建服务中心。项目占地2亩，建筑面积2700平方米，规划设置预防接种门诊、家庭医生工作站、公共卫生科、慢病管理科、老年健康评估中心、口腔科、数字化查体中心。目前，中心主体钢结构框架建设已全部完成，内部装修工程已经过半，年底前正式启动。在原中心办公楼改造建设精神卫生中心，改造面积1350平方米，病房20间，设置床位100张，全面完成室内装修改造和设施配备，并投入使用，已收治病人30余人次，填补了我区精神疾病防治机构的空白。中心二期新建工程主体已完成，投入使用后可再开放100张床位。

三、深化推进城乡医共体建设。加快推进中医院与漕河镇卫生院、颜店中心卫生院“六统一”医共体建设，推进医共体内部各项业务一体化管理，有效增强了诊疗服务能力。按照医疗发展区域规划，重点推进铁路医院与酒仙桥、兴隆庄街道社区卫生服务中心医共体建设。中医院、铁路医院已完成医院信息系统融合，同步对接酒仙桥街道社区卫生服务中心门诊，联合建设了高标准国医堂，即将开展基本医疗服务，突破多年没有诊疗服务的瓶颈。铁路医院与兴隆庄街道社区卫生服务中心深化对口帮扶，前移专家门诊，选派主治医师以上技术骨干日常坐诊，联合开展内、外、妇、儿、口腔、中医、康复、急救等诊疗服务项目，进行联合查房、医疗指导。同时，在兴隆庄社区卫生服务中心开设急救点，开展急救诊疗服务，逐步实现医共体内的规范化疾病管理和同质化诊疗服务，有力提升了东南部医疗服务能力。

四、提升村级医疗标准化建设水平。深化村级医疗机构标准化建设，制定《全区村（居）卫生室标准化建设引领提升实施方案》，2020年计划建设区级示范标准化村卫生室100个，市级示范标准化村卫生室7个，省级示范标准化村卫生室2个。按照不低于80平方米，“五室分开”、“六通”，统一内外标识、装修样式、设备配置、日志档案、诊疗制度、人员着装等要求，全力推进标准化卫生室基础设施改造，目前100家标准化卫生室已经全部建设达标。

五、加强基层医疗人才队伍建设。为有效解决基层医疗机构人员编制不足，专业技术人员匮乏等问题，今年为各镇街卫生院、社区卫生服务中心招聘卫生专业技术人员66人，充实镇街卫生院业务技术力量，逐步降低空编率，满足基层基本医疗服务需求。目前，事业单位卫生类招聘报名、笔试、面试、体检、考察等工作均已顺利完成，66名基层卫生专业技术人员已于11月12日全部入职，进入工作岗位，为基层卫生事业发展注入了强大动力。

虽然各项工作快速推进，但仍存在一些问题和困难。酒仙桥街道社区卫生服务中心新建项目约需资金700余万元，仍存在较大资金缺口。特别是受疫情影响，铁路医院作为定点医院承担医疗救治任务，医院正常运营受到很大影响，发展医共体存在一定困难。下步重点做好以下工作：

一是加快推进酒仙桥街道社区卫生服务中心建设，多方争取资金支持，尽快完成内部装修和设施配备，确保年底前正式运营。充分发挥区精神卫生中心作用，填补我区没有精神卫生机构的空白，打造多元化精神卫生救治体系。

医疗卫生共同体篇9

关键词:医疗卫生资源;医疗保障制度;公共卫生;公共投入

中图分类号:F294 文献标识码:A

一、概述

医疗卫生资源是用于卫生保健事业的社会资源,是开展卫生保健活动的人力与物质技术基础。一个国家或地区拥有的卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、医疗仪器设备数、人均卫生费用以及卫生费用占国民生产总值(或国内生产总值)的比值等,是衡量该国家或地区在一定时间内卫生资源水平的重要指标。

(一)医疗卫生事业发展过程。我国公共卫生事业发展是以我国经济建设的发展相依托的。在从计划经济向市场经济转型的背景下,我国公共卫生事业经历了两次变革:

第一次变革是解放初期到八十年代初。这一阶段,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDP3%左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,迅速完成了第一次卫生革命。在此期间,国家将重点置于预防、控制并消除传染病等基本公共卫生服务,确保了基本药物和基本医疗服务广泛的可及性,使公共卫生条件得到明显的改善,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,此次改革的显著成绩,创造了名满天下的“中国模式”。

第二次变革是20世纪八十年代初到九十年代初期。这一时期,中国的医疗卫生体制发生了很大的变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。

从总体上讲,改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存:公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标,不仅非公有制的医疗机构如此,公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此,医疗卫生体制基本走上了商业化、市场化之路。

商业化、市场化走向的体制变革,缓解了计划经济时期技术落后、资金不足的矛盾,给医疗卫生体制带来了一定成效。但是,体制变革所带来的消极后果也不容忽视。主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。导致了消极的社会与经济后果,它不仅影响到国民的健康,也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体关系失衡等一系列社会问题:多数居民在医疗问题上的消极情绪,已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往,不仅影响经济发展,而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

(二)我国医疗保障制度的演变。医疗保障的含义是,人们因生病、受伤或生育需要治疗时,由国家或社会向其提供的必需的医疗服务或经济补偿制度。其实质是社会共同承担疾病风险。我国的医疗保障制度经历了以下三个阶段:

第一阶段是20世纪五十年代到七十年代末。这一阶段是我国医疗保障制度初步建立时期。初建的城市医疗保障体制,呈现出免费医疗服务模式。1951年2月《劳工保险条例》,标志着我国劳保医疗制度的初步建立,条例规定劳保医疗的享受对象主要为国有、集体企业职工,不包括农村的农民。

第二阶段是20世纪八十年代初到九十年代初。这一时期由于医疗开支急剧增加,国家与企业的负担加重,一些地方主动开始了医疗保险制度的改革探索。在城镇,由于免费医疗的服务享受者的“道德风险”(即在不必支付费用的情况下滥用医疗服务,尤其表现为病人要求医生开“大处方”,以获得超出实际需求数量的药品留作他用),国家通过增强个人、单位和医院对控制医疗费用支出的责任,遏制医疗费用过快增长。对医疗费用管理办法进行调整,医疗费用由医院代管,将医疗费用与职工个人、单位和医疗机构的利益适当挂钩,逐步增加个人在医疗费用中的负担比例。为了解决大病医疗费用问题,地方政府开始介入医疗制度改革。地方政府按照职工工资一定比例提取统筹医疗保险费,个人看病先负担部分医疗费用,超过部分由统筹基金按比例支付。新的社会保险体制替代了传统的单位福利体制,这标志着我国城镇医疗保险改革进入了一个新阶段,即从集中的“小福利国家”向分散的“大福利国家”迈进。

第三阶段是20世纪九十年代初到现在。1994年4月国务院批准下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,并首先在九江、镇江两个中等城市开始了试点,对医疗保险机制的彻底转换,探索建立统筹医疗基金和个人医疗账户相结合,形成了“社会统筹与个人账户相结合”(简称“统账结合”的模式),“两江经验”是中国城市医疗保障制度的真正转折点。目前,我国代表性的改革模式主要有三大类:以镇江市和九江市为代表的“三段通道”式;以深圳、海南为代表的“板块”模式;以青岛、烟台为代表的“三金模式”。到2002年底,全国有349个地级以上的地区实现了医疗保险费的社会统筹,有339个地区组织实施了基本医疗保险制度改革。在农村,从总的情况来看,尽管各级政府为恢复农村合作医疗制度作了很大努力,但成效不大。

根据2003年全国性的卫生服务调查结果显示,无论是城市,还是农村,自费、商业保险、社会医疗保险、合作医疗、劳保医疗、公费医疗,这六种筹资模式都占有一席之地。

二、我国医疗卫生投入结构分析

(一)卫生总费用总体构成。根据筹资来源法的测算体系,卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三大部分构成。总结和分析15年来我国卫生总费用筹资结构的变化趋势,整体上呈现“两降一升”的局面;政府预算卫生支出所占百分比和社会卫生支出所占百分比呈现明显下降趋势,前者从1990年的25.1%下降到2004年的17.0%,后者(即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用所占比例)从1990年的39.20%下降到2004年的29.3%;相反,居民个人卫生支出所占比例却从1990年的35.7%上升到2001年的60%,2004年回落至53.6%,增幅已超过20个百分点,远远大于前两者的下降幅度。

(二)政府卫生投入水平及结构分析

1、投入水平分析。政府预算卫生支出是各级政府财政支出中用于卫生发展的全部资金投入,主要包括公共卫生服务经费和公费医疗经费两部分,前者是政府为社会提供公共卫生服务产品支出,后者是政府对行政事业单位公职人员提供医疗保险经费支出。

政府卫生投入占GDP和政府财政支出的比重是衡量一个国家或地区,政府对卫生事业重视程度的两个重要宏观经济指标。1990年政府卫生投入占GDP的比重为1%,此后五年所占百分比一直递减,1996年后又开始逐步提高但始终没有达到1990年的比重,2002年政府卫生投入也只占GDP比重的0.82%,政府卫生投入占财政支出比重仅1991年达到6%的水平,1992～1998年6年间都稳定在5%～6%之间,但自1996年起政府卫生投入占财政支出比例下滑趋势明显,1999年跌破至5%以下,到2002年仅占财政支出的3.92%。综合两项指标,随着国民经济的发展,政府对卫生的投入不但没有提高,反而降低了,政府对居民健康的投资明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出的增长幅度。

公共卫生服务经费支出是政府卫生投入的重要组成部分,包括卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、高等医学教育经费、医学科研经费、预算内基本建设费、卫生行政管理费及政府其他部门卫生支出。近些年,虽然在数量上我国的公共卫生费用支出上升很快,但是相对于GDP比例来说,却呈下降趋势。在国民经济以8%的年平均增长速度递增的同时,政府对公共卫生的投入比例却在持续下降,导致国家公共卫生体系残缺不全,尤其缺乏对突发性公共卫生事件的应急处理能力,如SARS的爆发即是最好的例证,迫切要求各级政府建立“以人为本、协调发展”的卫生事业发展观,加大对公共卫生的投入,将公共卫生纳入到宏观经济发展中统筹考虑。

2、投入结构分析。政府除了投入总量减少之外,投入的结构也存在严重偏差。在政府的投入中,用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势:1990年政府的卫生支出中有19%用于公共卫生,到1995年,这个数值甚至下降到I2%。卫生部部长高强也承认,在公共卫生支出方面,中国属于世界最低一档,非洲最穷的国家都比中国的人均卫生支出高出一倍。近年来频繁发生的公共卫生危机事件,比如SARS危机、疫苗危机以及其他突发性传染病控制危机等,都是公共卫生投入不足的表现。

政府的资金没有投入公共卫生领域,而是投入到普通医疗服务领域。1979～1998年的20年间,全国预防保健机构增加了16.8%,而同期医疗机构的增长幅度为77.6%,高于预防保健机构增长幅度50多个百分点。而投入到医疗服务机构上的资金,又同样存在严重偏差;财政资金没有投入到贫穷落后的农村;相反,大部分资金投入到城市的大型医疗机构中,有人提出了两个80%的估计数字:1998～2003年各级财政对卫生投入的80%集中在城市,其中80%集中在大医院。如果说,过去若干年的医疗体制改革失败了,那么其责任不在于市场化,而在于政府试图推却其在医疗卫生领域中的财政责任,在于政府的对政安排陷入重大的结构性失衡状态。

三、完善医疗投入模式的建议

(一)加强社区卫生建设,深化公立医院改革,加快完善新型城市卫生服务体系。加快建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系是卫生改革的重要内容。让居民小病在社区、大病去医院,是解决城市居民“看病难、看病贵”问题的重要措施。现有的公立医院数较多,但规模档次较低,效益总体不高。当前应从以下几方面开展工作:一是试行管办分开。管办分开的核心是政事分开而不是政政分开。管办分开就是要把医院做实,建立合理的法人治理结构和理事会制度,明确医院承担的职能责任和目标任务,把办好医院的责任交给院长和广大医务人员,使医院成为举办主体;二是加强政府对医院的监管。卫生行政部门要履行全行业管理的职能,不再干预办医院的具体工作,通过规划、投入、建设、监管等手段来促进医院的发展和管理。

(二)建立健全农村卫生服务体系,办好新型农村合作医疗。由于历史欠账较多,农村基层卫生机构人才缺乏、公共卫生薄弱、服务能力低下的问题不会在短时间内全部解决。而农村基层卫生机构提供的是最基本的医疗卫生服务,公益性很强,不能依靠市场来解决自身的生存和发展。因此,各级政府一定要强化责任意识,加大投入,建立起农村卫生经费保障机制,为农村基层卫生机构提供基本的设施条件,保障人员经费和运转经费,切实落实农村卫生的公益性,让广大农民真正享受到免费的公共卫生服务和成本价的基本医疗服务。

(三)建议开展医疗制度管理资源的整合,使有限的医疗资源发挥最大的效用。进一步扩大医疗保障制度覆盖面,建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的制度,控制第三方支付的医疗费用等都是使有限的医疗资源发挥最大效用的有力措施。

改革开放以来,政府在公共医疗保障方面责任淡化、公共医疗保障脆弱,个人负担的医疗费高于最不发达国家的平均水平,公共医疗保障已经成为构建和谐社会的拦路虎。政府在公共卫生医疗保障的作用下降,公共卫生医疗等一系列的社会保障制度不健全,已经使我国经济社会的持续发展建立在脆弱的基石上。我国公共医疗保障所存在的制度缺陷已经改变着居民的消费预期和消费倾向,成为制约居民扩大消费的障碍。而消费需求的增加是保持经济持续增长的重要源泉,也是促使经济内生增长的关键。医疗保障与经济发展是相辅相成、互相促进的关系。公共医疗保障完善-消费需求稳定增长-经济稳定增长-社会和谐发展。因此,健全的公共医疗保障制度既是和谐社会的必然要求,也是保持经济持续稳定增长和提高竞争能力的前提和基础。

(作者单位:重庆大学建设管理与房地产学院)

主要参考文献:

[1]徐恒秋.对中国医疗卫生改革发展的几点思考.中国卫生事业管理,2008.4.

[2]李莉.我国医疗卫生公共投入的模式选择.2007.6.

[3]王根贤.中国公共医疗保障制度研究.2007.8.

医疗卫生共同体篇10

问：深化医药卫生体制改革文件制定历时两年多，并向社会公开征求意见，请介绍文件的起草过程和吸收采纳社会意见的情况。

答：2006年6月，国务院决定成立以国家发展改革委和卫生部牵头、16个部门参加的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组（以下简称工作小组），研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。

党中央、国务院高度重视医改文件的制定。2006年10月23日，总书记在中央政治局第三十五次集体学习会上发表重要讲话，强调了坚持公共医疗卫生的公益性质，为深化医药卫生体制改革指明了方向。总理于2008年4月中旬主持召开了两个深化医药卫生体制改革工作座谈会，听取了各界代表的意见，提出医改要真正做到让老百姓得到实惠、让医务人员受到鼓舞、让监管人员易于掌握。本届政府成立后，副总理多次主持会议研究医改文件的修改完善，提出了近期推进五项重点改革及其工作要求。在医改意见的形成过程中，国务院原副总理吴仪也多次听取工作小组的汇报，并主持召开座谈会专门听取全国人大、全国政协专门委员会的建议和意见。

在两年多时间里，工作小组深入各地进行了大量实际调研，专题研究重点难点问题，广泛听取各方意见，并委托世界卫生组织、北京大学等国内外知名机构，开展独立平行研究，同时在网上公开征集建议方案。在此基础上，起草了《意见》。2008年2月29日和9月10日国务院两次召开常务会议对《意见》进行审议。

2008年9月底，《意见（征求意见稿）》分别征求各省（自治区、直辖市）人民政府和国务院各部委（直属机构）及派、人民团体的意见，并于10月14日-11月14日，全文向社会公布，问计于民，引起各方面积极反响。共收到31个省（区、市）和72个国务院部委（机构）及8个派、人民团体的反馈意见。收到群众意见35929件，其中网民意见31320条，传真584份，信件4025封。

工作小组对收到的意见和建议进行了认真研究和逐条分析，本着尽可能吸纳的原则，对《意见》进行了190余处修改，不少好的意见被吸纳到文件之中。主要包括：一是增加了改革的近期目标。二是针对农民工、老年人等群体反应强烈的医保关系接续和异地就医报销问题，增加了医保关系转移接续和异地就医结算等内容。三是针对调动医务人员积极性的建议，增加了保护医务人员合法权益、重视护士和护理工作、增进医患沟通等内容。四是针对基本药物定价和供应方式争议较多的情况，将“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”修改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”，将“统一制定零售价”修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，给地方操作留有空间。五是对《意见》第五部分进行了修改充实，使五项重点改革的路线图和时间表更加清晰。六是针对反映《意见》文字不够通俗的意见，对文字进行了上百处修改，力求表述更加准确、易懂。同时，为增强《意见》的可操作性，根据国务院决定，起草了《实施方案》，相当一部分对《意见》的修改建议在《实施方案》中得到了反映。对于一些更具体的建议，将在今后陆续下发的操作性配套文件中予以研究、采纳。

2009年1月21日，国务院常务会议再次审议并原则通过医改文件。2009年2月5日，中共中央政治局常委会审议并原则通过了医改文件。

因此，《意见》和《实施方案》是在党中央、国务院的直接领导下，汇集社会各方面的智慧，反复论证修改形成的。

问：请介绍《意见》和《实施方案》的重点内容，有哪些特点。

答：《意见》与《实施方案》的起草，贯彻落实党的十七大精神和科学发展观的要求，始终贯穿公共医疗卫生公益性这条主线。在基本原则上，一是坚持把维护人民群众健康权益放在第一位，着力解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题。二是坚持立足我国基本国情，与现阶段发展水平和人民群众的承受能力相适应。三是坚持政府主导与发挥市场机制相结合，保障广大群众看病就医的基本需求，并注重逐步满足群众多样化的医疗卫生需求。四是坚持统筹兼顾，远近结合，完善制度体系。

《意见》和《实施方案》的总体目标、基本原则一致，主要任务各有侧重。《意见》着眼长远，突出深化医药卫生体制改革的方向、目标和基本框架，提出深化改革的任务和策略；《实施方案》立足当前，增强改革的可操作性，明确2009-2011年三年内落实改革任务的具体措施。

《意见》的主要内容可以概括为“一个目标、四大体系、八项支撑”。一个目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系就是建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，构建我国的基本医疗卫生制度。八项支撑就是完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设，保障四大体系有效规范运转。

《实施方案》主要内容可以概括为“四项基本”和“一个试点”，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。抓好五项重点改革，将使公共卫生服务基本普及，基本医疗保障制度全面覆盖，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民医药费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

总体上看，医改方案有以下特点：

一是在改革的理念上，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这一重大创新，明确了改革的方向，确立了改革的思路，既借鉴了国际普遍经验，又立足中国基本国情，对于促进我国医药卫生事业持续健康发展，保障广大人民群众健康具有重大而深远的意义。

二是在改革的原则上，明确坚持公平与效率的统一。一方面强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期首先着力解决公平问题，另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。

三是在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层。从国情和初级阶段的特点出发，提出建立基本医疗卫生制度。包括：建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，也就是全民医保；提出逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；提出初步建立国家基本药物制度，努力降低药品价格和患者医药费用负担；提出健全基层医疗卫生服务体系建设，使广大城乡群众不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。

四是在改革的基本思路上，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。第一次突出了对医药卫生体制改革蓝图的整体设计，同时，提出近期从改革的关键环节和群众最为关切的问题入手，着力抓好五项重点改革。

五是在改革的方法步骤上，强调由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，方案中一些重大改革，先行试点，逐步推开。中央明确目标取向和基本原则，鼓励地方试点探索。

问：这次医改对于缓解“看病难、看病贵”问题有哪些实际措施，作为普通群众，从改革中究竟可以得到多大的实惠？

答：医改方案就是要着力缓解群众“看病难、看病贵”问题，让群众得到实惠，主要有四点：

一是平时少得病。从2009年开始，国家建立基本公共卫生服务项目，逐步按项目向城乡居民免费提供统一的疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务；同时，实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，提高公共卫生服务水平，缩小城乡公共卫生服务的差距，努力使群众少生病。

二是得病有保障。扩大基本医疗保障覆盖面，使基本医疗保障制度覆盖到城乡全体居民；提高筹资和保障水平，逐步扩大门诊费用报销范围和比例，提高最高支付限额；做好医保关系转移接续和异地就医结算服务，方便医保报销，努力降低医疗费用个人支付的比例。

三是看病更方便。从基础设施建设和人才队伍建设两方面着手，提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，力争使城乡群众不出社区、不出乡村就能享受到便捷、低成本的基本医疗卫生服务。推进公立医院改革试点，加快形成多元化办医格局，利用市场竞争，促进提高服务质量和效率。通过完善医疗服务体系，建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制，努力实现小病在基层、大病到医院，缓解大医院“挂号难、看病难”的状况。

四是治病少花钱。通过建立国家基本药物制度，制定基本药物定价、生产供应、使用和医疗保障报销的相关政策，减少流通环节，降低药价，保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性；加大政府投入和监管，维护基本医疗卫生服务和公立医院的公益性，加强医疗卫生机构内部管理，降低成本，努力减轻群众的用药就医的负担。

问：请问在今后几年内，政府将增加多少卫生投入，重点投向哪些方面？

答：为支持深化医药卫生体制改革，各级政府都将努力调整支出结构，落实《意见》及《实施方案》提出的各项卫生投入政策，提高财政资金使用效益。经初步测算，未来三年，落实医改方案中的五项重点改革，各级政府需要投入8500亿元，其中中央投入3318亿元。主要用于：

一是支持基本医疗保障制度建设。政府提供资金支持建立和完善新农合、居民医保、职工医保和城乡医疗救助制度。三年内，基本医疗保障覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保。

二是支持健全基层医疗卫生服务体系。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费。政府对乡村医生承担的公共卫生服务等给予合理补助；大力支持医务人员参加各种形式的培训；鼓励社会力量举办医疗卫生机构，对其提供的公共卫生服务，政府采取购买服务等方式补助。三年内中央重点支持建设2000所左右县级医院（含中医院）和支持改扩建5000所中心乡镇卫生院。支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设和边远地区村卫生室建设。

三是支持基本公共卫生服务均等化。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，包括健康教育，老年人、婴幼儿、孕产妇健康检查，慢性病、传染病防治指导等。支持实施艾滋病、结核病等传染病防治、预防接种、农村孕产妇住院分娩等重大公共卫生服务项目。建立和完善城乡公共卫生服务经费保障机制。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。

此外，各级政府还将为初步建立国家基本药物制度、推进公立医院改革试点，提供必要的资金支持。

政府加大卫生投入，保障基本医疗卫生的公益性质，有利于提高广大人民群众的健康水平，逐步减轻群众医药费用负担。

问：近期重点提出，三年内实现基本医疗保障全面覆盖城乡居民，参保（合）率均达到90％以上，请介绍这个目标制定的依据和实现目标的措施。

答：扩大医疗保险覆盖面和提高医疗保险支付比例是减轻城乡居民医疗费用负担的重要途径。制定这样的目标，既考虑了群众的实际需求，也考虑了各方面条件的可能。目前，我国基本建立了针对不同人群的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，针对特殊困难人群的医疗救助制度也已逐步完善。考虑到城镇居民医保和新农合实行的是自愿参保，另外还有商业保险和多种形式的补充保险，因此我们把目标定在2011年均达到90％以上。

为了实现这个目标，《实施方案》明确提出以下主要措施：一是用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。二是2009年全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。三是积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。四是完善城乡医疗救助体系，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

问：请介绍建立基本药物制度的必要性和主要内容。

答：国家建立基本药物制度是为了保证群众用药安全可及和价格低廉。基本药物的概念由世界卫生组织1977年首次提出，目前约有160个国家和地区不同形成地建立了基本药物制度。建立基本药物制度，有利于规范用药行为，保证用药安全，降低患者医药费用。

基本药物制度主要包括三个方面：一是建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。科学合理确定基本药物品种和数量。二是初步建立基本药物供应保障体系。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，以省（自治区、直辖市）为单位公开招标采购、统一配送、统一价格，政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售。三是建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。基本药物全部纳入医保药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。需要强调的是，实施基本药物制度并不等于群众患病后只能使用基本药物，医疗机构在优先和合理使用基本药物的基础上，将根据病情的需要使用非基本药物。

问：请介绍健全基层医疗卫生服务体系的意义和主要措施。

答：目前，群众宁愿花更多的钱去大医院看病，也不太愿意去基层医疗卫生服务机构，主要是对服务质量不放心。医改方案提出要健全基层医疗卫生服务体系，一方面要通过加大基础设施建设，形成方便快捷的基层医疗卫生服务网络，方便群众看病，缓解群众“看病难”问题；另一方面要提高基层医疗卫生服务水平，把常见病治疗解决在基层，减轻群众负担，缓解群众“看病贵”问题。

《实施方案》提出从四方面健全基层医疗卫生服务体系：一是加强基层医疗卫生机构建设。完善农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络，中央重点支持县级医院（含中医院）、中心乡镇卫生院标准化建设，支持边远地区村卫生室建设和困难地区社区卫生服务中心建设。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生机构，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。二是加强基层医疗卫生队伍建设。开展定向培养、执业医师招聘，完善城市医院对口支援农村制度，大幅度增加全科医生数量，提高基层医疗卫生机构的服务水平和质量。鼓励高校医学毕业生到基层医疗卫生机构工作。三是改革基层医疗卫生机构补偿机制。医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。政府负责其举办的基层医疗机构的人员经费，并对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。四是转变基层医疗卫生机构运行机制。转变服务模式，开展巡回医疗、上门服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立双向转诊制度。全面实行人员聘用制，完善收入分配制度，强化绩效考核。

问：请介绍逐步实现基本公共卫生服务均等化的含义，有什么措施保证均等化的实现？

答：基本公共卫生服务均等化是指保证全体城乡居民均能够免费或只需少量付费就可获得安全、有效、方便的基本公共卫生服务。从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府财政承受能力确定的，目的在于加强疾病预防控制，努力使居民少得病。

公共卫生服务的内容主要包括：疾病预防、突发公共卫生事件预防与处置、院前急救、免疫规划、妇幼保健、出生缺陷防治、计划生育技术服务、健康教育、精神卫生、采供血等。这里需要说明的是，由于我国人口多、底子薄，城乡与区域差距大，卫生机构服务规模、能力和水平差距大。因此实现基本公共卫生服务均等化是一个较长期的任务。当前，在公共卫生服务范围内，国家选择最基本的公共卫生服务项目，按项目向城乡居民免费提供服务。地方政府可在此基础上，根据当地财力和突出的公共卫生问题，增加公共卫生服务项目。

促进基本公共卫生服务逐步均等化的政策措施，主要包括：一是加强专业公共卫生机构建设。重点加强目前比较薄弱的精神卫生、妇幼卫生、卫生监督等专业公共卫生机构建设。二是落实公共卫生服务责任。明确并落实各级各类公共卫生服务机构的职责和任务。三是保障公共卫生服务所需经费。政府对专业公共卫生服务机构实行全额预算管理；提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。四是加强规划和管理，合理配置公共卫生服务资源。五是改善服务，制定公共卫生服务标准、工作流程和考核办法，开展面向人群的主动服务。

问：公立医院改革是社会关注的焦点，请介绍这项改革的目标任务和实施步骤，有哪些措施能够维护公立医院的公益性？

答：公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容。目前群众看病就医主要选择到公立医院，因此它成为医药卫生行业众多问题和矛盾的交汇点，改革涉及到公立医院人事制度、治理结构、补偿机制等各种复杂利益关系的调整，涉及到调动医务人员的积极性，难度很大。同时，社会各界在建立科学的公立医院管理体制和运行机制的具体途径方面有不同看法。公立医院改革必须积极而又稳妥进行。因此，国务院决定分阶段推进公立医院改革，当前主要是抓好改革试点，具体步骤是：2009年，制定试点方案，选择若干城市和公立医院开展试点，及时进行总结评估，形成公立医院改革的总体思路和主要政策，2011年逐步推开。

公立医院体制改革试点重点在三个方面，一是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式；二是推进补偿机制改革，逐步取消药品加成，积极探索医药分开的多种有效形式；三是加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院。通过改革，使公立医院切实履行公共服务职能，规范医疗服务行为，调动医务人员积极性，提高医疗服务效率和质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务。

问：文件出台后，关键是贯彻落实，请问领导小组办公室对于推动实施有什么具体考虑？