慢病居家管理十篇

慢病居家管理篇1

中图分类号：R181

文献标识码：B 文章编号：1009-816X

（2013）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，快节奏的生活方式和不良的饮食，高血压

[1]?糖尿病等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势?在我国，糖尿病的高发病率?

高并发症率?高致残率和低知晓率?低治疗率?低达标率等情况比较严重[2]，社

区慢性病已经成为重大的公共社会问题[3]?为探索社区慢性病管理的有效模式，

我们街道所在的上城区自20

12年初开始全面实行居家医疗服务，我中心根据所在管辖地区的慢性病病人情况，实施了“

居家医疗131”模式?实行1年以来，取得了良好的效果?报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：

2012年4月前在本服务中心登记的健康档案中筛选出高血压患者551例，无合并症，无其他基

础性疾病，年龄45～85（69.06±11.65）岁，其中男236例，女15例；糖尿

病患者450例，无合并症，无其他基础性疾病，年龄34～85（69.09±12.57）岁

，其中男212例?女238例?患者的性别构成经χ2检验，年龄经独立样本t检验后

，差异均无统计学意义（P>0.05）?

1.2 方法：

1.2.1 居家医疗131模式：依托一个健康管理师团队，团队组成是由一个健康管理师+一

名中

医师+一名公卫医生+一名全科护师?每一位社区居民在签约一名健康管理师以后，事实上将

获得由这个团队提供的全方位的公共卫生服务产品?包括简?便?验?廉的中医适宜技术的

提供，计划?免疫相关的公卫服务，以及社区全科护理等?

1.2.2 建立完善慢性病健康档案：慢性病的健康档案包括以下几个方面：①基本情况：

年龄

?性别?身高?职业?联系方式?家庭住址等?②饮食习惯?运动频率?吸烟?饮酒等?③

首次血糖?血压值，糖尿病分类?高血压分级以及现在治疗情况等?④随访了解高血压相关

知识膳食结构?运动情况?服药依从性?烟酒嗜好并记录?⑤问卷调查?

1.2.3 居家医疗服务随访办法：于居家医疗服务开始前后，辅以自制量表调查填写健康

档案

中的相关内容?实施期间，以患者就诊?上门随访?电话随访等方式进行相关慢性病健康教

育，每隔3个月定期测量记录患者血压和血糖?

1.2.4 居家医疗服务效果评价方法：居家医疗服务实施时间1年，在干预前后对患者的疾

病知晓率及相关行为情况进行调查?将调查资料录入电脑数据库，经逻辑查错后保存?

1.3 统计学处理：采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采

用独立样本t检验，计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验?P

异有统计学意义?

2 结果

通过实施居家医疗，社区慢性病患者的血压?血糖控制率较前有显著改善（P

）；不良生活方式?饮食及运动较居家医疗前有显著变化（P

晓率?依从性与之前比较，均有统计学意义（P

3 讨论

开展居家医疗，是社区卫生服务的又一个尝试?中心实行的“131”居家医疗服务模式，由

于对社区居民提供全方位的社区卫生服务，将有助于加强慢性病管理[4]?

探讨居家医疗的服务内涵，从以下三个方面着手：（1）完整的健康档案?健康管理师将为

签约的居民及家庭建立完整的个人和家庭健康档案，完整的健康档案强调信息的详实以及能

涵盖居民生老病故的整个周期，具有连贯性，并强调动态跟踪?完整的健康档案可给慢性病

患?残疾人?精神病患者以及90岁以上的老年人及时随访的服务?随着工作的开展，电子健

康档案还将以信息平台开放的形式让居民在家中就能通过互联网查看自己的健康信息，形成

服务-反馈-再服务的循环?（2）丰富的中医内涵?我们中心前身为中医医院，有扎实的中

医基础和实力，有较多的优秀中医师?在健康管理师团队中，我们增设了一名中医师?将全

科医学中的预防和中医“治未病”的理论紧密联系，在社区居民中开展中医辨识体质和推广

中医适宜技术?每个团队都能开展中草药煎配，开展针灸?推拿等中医理疗项目?同时对中

医人才的培养，鼓励深造?跟师?参加中医骨干班学习?增加中医内容的院内培训等，努力

打造中医氛围浓厚的社区卫生服务模式?（3）优质的全科服务?“以病人为中心”的服务

理念，其核心是一切围绕老百姓的健康需求?健康管理师团队以提供优质的全科服务为目标

，全力做好健康咨询?健康促进等基础服务?另外根据社区人群的需求，积极探索延伸服务

项目?中心从2006年开始，便与省中医院合作探索符合社区卫生服务功能的体检中心；中心

自2009年开始，下属的各团队都能开展常规检验项目；从2011年开始，由卫生局出面，在原

来双向转诊的基础上，开通了浙二医院的专家预约?中心精心打造的托老病房，也可为签约

居民提供必要的服务?

通过一年的观察，我们认为居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管

理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果，值得推广?

参考文献

[1]张玉卿.社区综合干预对原发性高血压患者不良情绪及遵医行为的影响[J].

实用心肺脑血管病杂志，2013，21（7）：37-38.

[2]王会奇，何松明，李东升，等.社区糖尿病综合干预效果评价[J].安徽医学，2013，

34（4）：119-122.

[3]胡芳英.个体化护理干预对老年干部高血压患者生活质量的影响[J].心脑血管病防治

，2013，13（3）：252-253.

慢病居家管理篇2

关键词 慢性病管理 长效机制 干预 监测

中图分类号：R169.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03

The role of creation of the national chronic disease prevention and control demonstrative area in the chronic disease management

ZHANG Yuejin

（Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Our country plans to use 3 to 5 years to set up a batch of the demonstrative areas of the chronic disease comprehensive prevention and control in the districts and counties in our country. In the demonstrative areas， the chronic disease comprehensive prevention and control work mechanism and system of the government-led， multi-department cooperation， professional institution support， and the whole society participation were established. Shanghai Hongqiao Community as a national demonstrative community of the prevention and control of the chronic diseases actively established and perfected the working system of the chronic disease prevention and control， strengthened the team construction for the prevention and control of the chronic disease， enhanced the technology level and service capability of the professional personnel. At the same time， the standard comprehensive monitoring， intervention and evaluation of the chronic disease were implemented and the chronic disease management information system was improved. The chronic disease prevention and control strategy， measure and effective management model which are suitable for this district are explored.

KEY WORDS chronic disease management； a long-term mechanism； intervention； monitoring

随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。

建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制

在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。

多系统联合慢性病综合防控的方法和手段

完善保障体系

年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。

全面干预疾病危险因素

为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。

全社区共同参与、营造支持性环境

创建良好健康的生活环境

区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。

丰富多彩的健康教育活动

慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。

树立健康生活方式理念

为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。

全程预防和医疗结合服务

积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。

疏而不漏的全民健康管理

采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。

基于信息化平台的慢性病综合防控效果

健康管理信息化

在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、BI分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82 172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。

慢性病管理规范化

以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。

2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6 840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2 153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15 201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。

体卫医教结合一体化

建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6 697份。

自助健康管理科学化

以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。

在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1 312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76 g，人均每天6 000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。

全民健康促进综合化

传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。

综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为部级示范区的创建奠定了基础。

参考文献

罗茂秋， 龙宇， 刘红，等.建立“慢性病防控示范区” 规范慢性病全程动态综合防控管理[J].社区医学杂志， 2014， 12（1）： 33-35.

慢病居家管理篇3

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。

三、工作内容

(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。

(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。

(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。

1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、部门职责

(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。

(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。

(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。

(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。

(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。

(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。

(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。

(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。

五、实施步骤

(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。

(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。

(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。

(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。

(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。

六、保障措施

(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。

慢病居家管理篇4

近几年来随着人们生活水平的提高城乡人民的生活方式也发生了快速变化。不健康的生活方式直接或间接的与高血压、冠心病、肥胖、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤等多种慢性疾病的发病有关。这些越来越常见的慢性病直接危害着人们的身心健康并导致医疗费用上涨人们的经济负担加重等社会危害。健康教育是通过信息传播、认知教育和行为干预等方式来帮助群体或个体掌握卫生保健知识和技能从而树立健康观念自觉采纳有利于健康的行为和生活方式减少或消除不健康的行为因素来达到预防疾病促进健康的目的。健康教育形式多样如文字资料、图片资料、专题讲座、挂图、墙报、示范操作、电视录像等；在社区慢性病健康教育中应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段又应采取与之相适应的重点突出的方式使健康教育达到最佳效果。

慢性病防治管理形势严峻存在以下情况

据年中国居民营养与健康调查结果显示：我国高血压患者达1.6亿高血脂患者达1.6亿超重者达亿肥胖达6万糖耐量低减达万。

据资料显示9年我国城市居民前5位死因为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒这5种以慢性非传染性疾病为阵容的疾病谱。

以高血压病的流行现状为例慢性病管理普遍存在以下问题：高血压属于慢性病病痛、伤残和昂贵的医疗费用不仅严重影响病人的生活质量而且还给个人、家庭以及社会带来沉重的经济负担。高血压病的流行现状存在着：三高（高患病率高致残率高死亡率）三低（低知晓率低服药率低控制率）和三不（不规律服药不难受不服药不爱服药）现象。

造成以上情况的原因

慢性病管理工作没有被社会所重视慢性病管理知识没有被群众所了解及认识。大家不懂得慢性病形成的原因和可能造成的危害；忽视不健康生活方式对人体的危害从而导致疾病。

慢性病的发生除与年龄、性别和遗传因素等不可改变的个体情况有关外还与其不健康的生活方式如：长期吸烟饮酒长期低钾、低钙、高盐膳食肥胖缺乏体力活动长期精神紧张等危险因素有关。

慢性病形成时间长预防与控制措施需要坚持不懈始终如一的进行。没有良好的健康教育工作来指导群众很难坚持预防和治疗措施从而导致慢性病的发病率高致残率高死亡率高。

大力开展健康教育工作能够积极预防慢性病的发生与危害针对以上原因参考国内外许多成功范例我认为慢性病的管理应从以下几方面着手：①对大众进行慢性病防治的健康教育工作提高群众自我保健意识和防治能力。②对具有高危行为的人群进行健康教育工作；使其改变不健康的生活方式合理膳食适当运动禁烟限酒心理干预有效预防和控制慢性病的发生与危害。③对慢性病患者进行健康教育工作通过建立健康档案定期随访指导其规范用药；防治并发症有效降低慢性病的致残率和死亡率。

以上情况说明健康教育对慢性病管理的重要性应得到人们的充分理解和认可。社区作为防治慢性病的主战场应该对其辖区内居民有计划地开展慢性病健康教育工作不断改变其卫生观念克服不良生活习惯和生活方式增强自我保健意识控制慢性病发生和发展的行为危险因素使自我保健模式从“依赖型”向“自助型”发展充分发挥自身的保健潜能和个人的主观能动性建立健康的生活方式和行为有效预防控制慢性病的发生与危害从而有效地促进社区人口的健康。

针对慢性病健康教育的具体实施

以患者俱乐部为突破口不断完善慢病工作：俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者我们还主动上门测量血压。

每个月举办健康教育大课堂活动：制定计划举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访普及了慢性病防治知识。

通过入户建档开展慢病健康教育：入户建档时发放慢病知识宣传折页等向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥为社区居民的健康撑起了保护伞。

发放健康教育处方：共发放家庭健康档案的宣传资料万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等还为居民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导每位居民的健康资料进行汇总分析。

责任医师对慢病动态管理定期开展随访工作：辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人是我们重点管理对象。每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年1次的健康体检常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容及时记录在健康档案中对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访次对于比较重的如：高血压三级的居民坚持每个月随访服务1次高血压二级的居民坚持每两个月随访服务1次对慢病病人进行随访7658人次。

健康教育在慢性病管理中的意义

健康教育是初级卫生保健的首要内容：阿拉木图宣言指出：健康教育是初级卫生保健要素中的第一要素是其他各要素取得成功的必要条件。而初级卫生保健特别强调对慢性病的防治和管理将慢性病看作是威胁人类健康的首要因素。

健康教育是一项高效益的卫生保健措施：前世界卫生组织总干事在总结了各国防治心血管疾病和肿瘤等慢性疾病的经验后意味深长地说：“是花很多钱建一所心血管医院好呢还是使群众不吸烟从而避免心血管病好”健康的生活方式比任何复杂的医疗技术更重要健康教育的任务就是要向群众宣传什么是有益健康的因素什么是有害健康的因素让群众自己保护自己的健康。可见开展健康教育极为经济不论贫富各国都能承担得起是一项高效益的卫生保健战略措施。

健康教育是有效的治疗因素是最根本的医疗预防保健措施：①当居民受到慢性病的危害时可能产生强烈的被理解、被安慰、被鼓励的心理需求以及了解病情、早日康复的愿望健康教育可满足这些需求是有效的心理保健措施。②健康教育可矫正人们在日常生活中的不健康行为从而降低人群由于不健康行为导致的患病几率。

参考文献

1孙昕霙，王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，9，（）：178-179.

王睿，孟健民.发挥一级医院功能搞好慢性病的管理（社区实践）.中国慢性病预防与控制，1999，（7）：179.

慢病居家管理篇5

关键词：慢性病； 社区； 防治； 策略

【中图分类号】R181.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0088-02

慢性病全称慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指长期的不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一组疾病[1]。近年来，随着社会老龄化和经济的发展，人民生活水平的提高、膳食结构的变化、生活节奏的加快等多种因素的影响，致使我国居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行为和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人数占总人数的60% -80%，慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡。社区作为进行慢性病防治的平台，是促进健康的主要场所，以社区为基础的项目目的就是帮助个体和社区建立克服这些障碍的桥梁。

1社区慢性病防治中存在的主要问题

1.1社区卫生服务中用于慢性病防治的经费不足，社区医生待遇偏低：目前对慢性病的防治建设方面，资金来源主要靠国家、省、市政府投入为主，每年拨出的经费有限，主要用在社区开展几种主要慢性病和危险因素的管理和干预项目。除了基本医疗，社区卫生服务机构还没有找到更多的补偿渠道。此外，社区医生普遍报酬偏低，再加上晋升空间有限，导致其工作积极性不高，很难留住高素质人才。

1.2社区卫生服务中心对慢性病管理不到位：在全国多数地区，社区卫生服务站点普遍进行了居民慢性病情况摸底调查，涉及社区中居民详细的既往病史和身体健康情况资料，并以户为单位建立了健康档案，这些资料对居民的身体健康情况具有重要的参考价值。但是这些档案在建立之后疏于管理，一段时间之后几乎均成为死档，并没有跟踪居民的健康问题，因此，也不能通过健康档案体现慢性病病人的病情进展和防治情况，产生动态资料不足，管理资料不齐的现状。

1.3社区卫生服务中心医疗设施有限人员素质偏低：社区卫生服务站作为基层卫生机构，其相应的医疗配置落后，在社区规模和人口结构不断变化的今天已有些不相适应。其次，全科医生缺乏必要的慢性病治疗知识技能的培训，不具备制定健康教育和健康促进计划、慢性病危险因素干预和对工作开展评估的能力。

1.4社区卫生服务中心缺乏从事慢性病管理的人员：我国幅员辽阔，城乡居民集居不平衡，乡村居民地广人稀，按国家规定 1000：1.3设置社区卫生服务中心在编人员比例远远不能满足慢性病管理需要。造成偏远山区居民不能享受到慢病健康管理的成效。

2相应对策和经验

2.1加大政府财政投入，拓宽资金来源：加强政府主导的资金来源最直接的方法是将社区慢性病防治的主要指标，如政府年度财力投入、标化后的主要慢性病发病率与死亡率、主要慢性病的控制率、吸烟控制率等列入政府工作绩效考核指标。制定社区健康管理评价指标体系和考核办法，加强对责任主体的问责，明确政府作为问责“第一责任人”应承担的权利和义务。探索吸纳民间资本的投入的途径，提供优惠的扶植政策，如减免税收，政府给予适当比例的医疗投入。逐步提高全科医生待遇，各级政府可根据实际情况实施政府直接补贴，提高全科医生工作积极性，保留优秀的人员。

2.2健全长效应答机制：社区卫生服务中心应该将慢性病防治作为工作重点，以社区居民的个人健康档案作为根本，实施慢性病三级预防保健策略，注重早期预防，对那些在档案中表现为轻中度病症的患者，实施定期体检办法，以便及时掌握患者病情进展，并将在社区中开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预作为预防与控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同时，对于重度病症患者，应建立实时的咨询诊断关系，对于与三甲医院建立双向导诊的社区医院应将病情异常的重度病症患者及时导诊，使慢性病的“防”和“治”在社区卫生服务机构真正结合起来。

2.3定期开展预防保健宣传：各社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，定期举办慢性病健康知识讲座、预防保健和治疗康复技能培训讲座，开展慢性病健康咨询以及戒烟、限酒、少盐、适量运动、合理膳食的健康教育， 积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。

2.4建立多部门协作机制，加大人员培训：建立双向转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系[3]。加大培训杜区卫生服务人员的力度，提高社区全科医生的医疗技术和综合素质，制定社区慢性病防控人才培养计划。各地按照实际情况制定人才计划。划出培养专款，用于师资、基地及教材的开发。通过组织大中型医院医务人员对口支援、发挥退休人员余热等多种途径大力培养和充实全科医生队伍[4]。

2.5统筹城乡人员管理，建全晋升机制：城乡慢病管理人员根据需要，按比例区别对待。保证待遇情况下多恰当安排边远山区的慢病管理人员。由于偏远地区生活水平和收入偏低等因素，导致这些地区很难吸引优秀的全科人才，而我国医疗资源分布不平衡致使偏远地区更需要专业性较强的慢性病防治人员，这就需要本地政府和卫生部门健全全科医生的晋升机制，使得专业技术水平高与经验丰富的人员有更大的晋升空间，充分发挥自身的积极性，也为新人的引入提供有效的参考。

3结语

我国自1997年开始在社区中开展社区慢性病综合防控工作。目前我国政府的卫生区域规划、医政部门、基层部门对社区卫生服务的建设已基本完成[5]。各地要制定社区卫生服务技能培训规划，将慢性病管理纳入专项和全科医生培训计划之中，各社区卫生服务中心要依托自身的资源制定年度进修培训和日常学习计划，要建立健全慢性病管理工作机制。慢性病综合防治是一项艰巨而又繁琐的工作，是需要多系统的综合配合，是需要长时间的社区层面的广泛健康教育宣传、健病预防机构的联动，形成一个科学有序的筛查、管理、干预、治疗的康促进活动的开展和街道办事处、社区卫生服务机构、三级医院以及慢性网络才能够实现。

参考文献

[1]WHO. Updated projections of global mortality and burden of disease. 2002-2030：Data sources， methods and results[R]. Geneva：WHO.2005

[2]卢建华，吴建国，吴静娜，等. 构建适合中国国情的健康管理体系[J]. 中国全科医学，2009，12（2）：212

[3]孟秀焕. 社区慢性病管理存在的问题与对策[J]. 医学信息，2011， 9：4618-4619

慢病居家管理篇6

2010年夏,我们单位参加无锡市疾控钱云老师组织授课的该项目师资培训班后,返回社区,选择群众基础较好的阳山社区,针对实际,精心准备,并结合高血压、糖尿病两大慢病为具体切入点,开展了《高血压、糖尿病等慢病自我管理技能推广培训》讲座。在内容编排上作了增减,一方面加进了高血压、糖尿病的有关健康科普知识,使讲座更具实用性和说服力。另一方面,对讲座中有些一时难以为基层居民理解接受的知识作了选择梳理,从而保证了大家在短时间内接受体验慢病知识的实效性。反馈表明,我们带来了一种新的医疗理念,一种新的慢病应对思维,取得了预期效果。

阳山是著名桃乡,根据居民随阳山水蜜桃种植特殊性多有起居早晚、忙闲不定这一特点,及中老年人慢病特点,在授课时,我们以讲解为主,穿插讲一些居民身边的活生生的失败或成功的病例,让大家从具体案例中体会到慢病管理的重要性和益处,吸取教训,改进不足,做得更好。在课件中,具体加进了目前CDC重点关注之“高血压、糖尿病”两大慢病的健康科普知识与“和平共处原则”,如何管理,如何服药,什么是它们的应急状况、必须立即医疗干预等等。结合一些桃农的疑问:为什么卖桃子的时候不觉得累,卖过了,闲了,反而觉得累,要生病?我们就试着利用祖国的中医中药知识,用王琦教授的“9种体质相”理论跟他们解释:什么是阴虚体质,阴虚的人为什么不觉得累,怎么调理等等。针对居民关注的一些具体健康问题如整体健康自评、健康担忧、疲劳、气短、疼痛、失能、情绪低落及社会活动/角色受限等,我们也按培训要求做了简单扼要的阐述,并让大家互动,互相交流应付慢性不适的经验与体会,让学员互相学习,取长补短,共同体验和战胜疾病痛苦。针对失眠患者,我们教他们怎样有效助眠、不拒绝助眠药,并用季羡林大师和身边一些长寿者的实例,解开他们的的困惑。针对各种疼痛,我们也提出了一些可以试试的缓解方法,如冥想、太极,适当参与麻将、扑克等民间娱乐,尤其如参与阳山地区群众基础较好的健身舞、门球、爬山等锻炼活动。课后,一些居民由衷感慨道:原来看病可以这么看,原来我们可以与慢病和平共处。

我国的医疗体制虽然正在转型,但由于国情所致,在解决一些慢性病问题时,医疗干预所起作用有限、且费用昂贵已成诟病,又由于慢性病人的预防性干预和卫生保健活动通常都必须长期在社区和家里执行,单纯的医疗行为可操作性和可持续性均有不足。慢性病已成为我国多数地区的主要健康问题之一,随着我国人口老龄化的加剧,慢性病者患病的绝对数和相对数更将日益增加。这些均是客观存在的事实。而通过这次交流传播,我们体会到,该技能的推广培训的确可以让一部分社区居民学会自我管理,解决一些健康问题和慢病困扰。

慢病居家管理篇7

一般资料：2009～2010年随机选取本社区健康服务中心慢病(高血压、糖尿病)患者300例的管理数据，其中高血压患者212例，糖尿病患者88例，男164例，女136例；年龄29～92岁，平均62.41岁；病程1～41年。参加本中心慢病管理时间为8～36个月。

管理模式：首先，健康服务中心对已确诊的慢病患者建立个人及家庭健康档案，以利管理和定期随访。其次，社区健康服务中心通过门诊、义诊、定期下社区免费测血压、血糖、健康检查等形式，监控区内居民的健康情况，对慢病做到早发现，早治疗，早控制。第三，对慢病患者进行分级、分组管理并定期评估(6～12个月)1次，对病情较重且不稳定的患者要求定期(每2～3个月)去医院检查和调整治疗方案，特殊情况下可随时转诊。

管理方法：①分级管理及随访：高血压患者按国际标准中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理［1］。一级管理为低危的高血压患者，每6个月随访1次，全年≥2次；二级管理为中危的高血压患者，每3个月随访1次，全年≥4次；三级管理为高危和极高危的高血压患者，每2个月随访1次，全年≥6次［4］。糖尿病患者视血糖高低至少每3个月随访1次。②健康教育：健康服务中心利用各种渠道(如讲座、板报、录像和发放健康教育材料等)，对慢病及其并发症和危险性进行定期宣传，并大力普及健康知识，使社区居民和慢病患者提高对慢病的认识，强化健康意识教育以及强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者及家属反复进行慢病防治知识教育，使社区居民明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。③心理干预：定期(3～6个月)组织慢病患者进行交流勾通，介绍经验，分析病因及影响因素，充分调动患者的积极性和主动性，使患者由被动接受干预到主动参与；保持良好的心态和心情，增强战胜疾病的信心。④运动锻炼：组织患者参加适宜的体育运动早晚各1次，如散步、太极拳、降压体操等。使之成为一项全民健身运动。运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以增加患者参与的积极性。⑤饮食指导：指导患者改善膳食结构与烹调方法，特别是糖尿病患者。主要指导居民科学膳食，食用以清淡、低脂、低盐、低糖、为主的饮食；并积极宣传吸烟有害健康以及对控制疾病的影响，指导患者戒烟禁酒。⑥指导慢病患者的自我管理：在社区系统管理的基础上，加强慢病患者的自我管理行为，发挥患者的主观能动性，培养患者掌握自我监测血压、血糖等技能。

结果

慢病居家管理篇8

一、慢性病管理存在的问题

1、社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。

2、人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工 作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。

3、各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。

二、对策

1、加强健康教育和健康促进活动。各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下级医院转诊制度。建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。

3、做好技能培训。首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。

慢病居家管理篇9

【关键词】 社区；慢性病病人；服务

2009 年，卫生部颁发了《国家基本公共卫生服务规范》，其中对社区高血压、2 型糖尿病病人的服务进行了规范。黑龙江省对社区慢性病病人服务也做了具体要求，提出除以上两种病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、脑卒中病人也要进行登记管理。我社区6 种慢性病病人1 万余人，做好慢性病病人的社区服务，对提高社区卫生整体服务水平，起着至关重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入户更新居民信息时，详细询问有无慢性病，近期就医情况，近期体检情况。有慢性病的居民，询问慢性病控制情况，用药情况，不合理生活方式的改变情况等。

1.1.2 在社区门诊接诊时，询问患者慢病就诊信息，复诊病例询问用药情况、症状改变情况等

1.1.3 按照黑龙江省疾控中心要求，医疗机构要对每月就诊的慢病患者进行统计报告。社区中心可以到所在地综合医院保健科收集辖区居民慢病信息，再通过电话或入户核实、细化。

1.2 慢性病病人服务

1.2.1 门诊服务

对社区门诊就医患者，必测血压，以便筛查高血压患者。对高危人群测血糖。对冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤、脑卒中患者，详细询问病史、发病情况、恢复情况、用药情况、康复训练情况，并记录到社区居民健康档案中。

1.2.2 随访服务

对已确诊的慢性病患者，65 岁以上老年人社区中心医务人员每年进行四次随访服务。可以采用电话、入户、预约到社区门诊访谈等方式。随访内容包括：上次随访到此次随访期间的症状、体重、心率。患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况，患者服药情况等。 1.2.3 定期体检

对确诊慢性病人，督促其定期体检，检查项目包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。重点病例还可查血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等。

1.2.4 双向转诊

对症状较轻的患者，在社区接受治疗，并追踪病情变化。如病人症状加重，经社区医生诊查后，及时转往上级医院，使其得到及时有效的治疗。病人在上级医院治疗后，待病情稳定，可转往社区卫生中心，由社区中心治疗及追踪随访，

慢病居家管理篇10

关键词：社区卫生服务，有效沟通绩效

 

中国医生学会的调查显示，在医患纠纷中90％以上的医患纠纷为不当的医患沟通所致。，有效沟通绩效。然而社区卫生服务工作开展的如何，与社区医生的沟通技巧有着直接的关系[1]。，有效沟通绩效。2年多来，我们社区卫生服务团队尝试并利用沟通技巧，按要求形成制度化，收到了较好的效果。现报告如下。

1.资料与方法

1.1沟通对象：社区卫生服务机构中团队人员和上级医院的专科医生、社区居民包括病人、病人家属、亚健康人群和健康人群及社区居民委员会管理人员。

1.2 沟通内容：社区卫生服务机构中内部人员的团队作用与上级医院的专科医生桥梁作用、社区管理干部对社区卫生人员的互动作用、社区居民与社区医生信任关系、居民参与程度、社区居民对社区卫生服务状况的知晓程度、慢性病的防治知识了解情况。社区居民慢性病患者的建档率，慢性病控制率的情况变化。

1.3有效沟通中的技巧：（1）见面问候语并介绍自己，如：您好！我是某医生、护士，很愿意为您服务等话语。（2）事先有所准备，如社区医生主动回访居民、患者的话，把要回访的内容拟清楚，以免遗漏。（3）确认需求，病人需要什么健康问题力求帮助解决。（4）处理异议，要求同存异，允许患者有不同的看法，先不要拨斥病人的不同意见。（5）达成协议 交流后把共识形成协议，以便下一步工作的进行。（6）共同实现，有相同的目标，才能达到目的。，有效沟通绩效。

1.4沟通方法：（1）首先在团队人员之间、以及与上级医院的专科医生经常交流，达成共识，形成凝聚力。2008年初开始与社区管理干部和专科医生互动交流思想，旨在联络感情加深了解，以求在工作上得到进一步的支持。（2）每月有10个工作日深入社区与居民交流、开展健康教育。深入居民小区：①有利于互相认识、面对面交流、增进互信，以求居民积极参与社区卫生服务工作。②又有利于我们宣传社区卫生工作，如慢性病防治的重大意义，增强保健意识，从而使居民建立健康档案发生兴趣，对慢性病防控有了新的认识。

2. 结果

我们对35岁以上人群的120人次进行面对面交流所产生的效果做了调查与问卷比较，其中有慢性病的66人，其他为一般人群。

2.1沟通前调查结果（1）与社区管理干部交流互动较少，每季度约1-2次。（2）居民的社区卫生服务概念、内容、方式的了解程度分别是(27/120)22.5％，（36/120）30％,(31/120) 25.83％。（3）居民对社区卫生服务工作评价满意度（72/120）60％。(4)对慢性病防治知识知晓率（38/120）31.67％。(5)共同参与慢性病俱乐部活动（30/120）25％，治疗依从性差（33/66）50％，慢性病控制率（23/66）34.84％。，有效沟通绩效。

2.2沟通后调查结果（1）与社区管理干部交流互动增加，每月1-2次。（2）居民对社区卫生服务概念、内容、方式的了解程度分别为（84/120）70％，（105/120）87％,(99/120) 82.5％。（3）居民对社区卫生服务工作评价满意度（102/120）85％。（4）对慢性病知晓率（88/120）73％。（5）共同参与慢性病俱乐部活动（50/120）41.67％。治疗依从性改善（55/66）84％，慢性病控制率（47/66）71.21％。

3 讨论

沟通是社区医生开展工作的一项基本功，一个好的开端，从沟通开始。我们社区卫生工作者与社区管理干部的联动及街巷居民交流，下社区进入居民小区，入户随访，建立健康档案，疾病预防、保健、社区医疗等等，无不以沟通为开路先锋，真可谓还未入户，问候在先。，有效沟通绩效。

沟通是开展社区卫生服务的重要工具，也是医护工作者必须掌握的基本功，它是融洽医患关系的润滑剂，沟通是一门科学，它像似哲学使人变得聪明，它能帮助我们解决许多难题，要想做好社区卫生服务工作，只有引导居民积极参与，才能积极体现社区卫生服务的群众性，把这一惠及广大居民的好政策落到实处，实现小病在社区，大病进医院的就医模式，我们近两年来发挥思想交流、沟通的优势，从内部来说提升了团队的作用，发挥了患者与专科医生间的桥梁作用，形成了合力。，有效沟通绩效。从外部来看，加强与社区的管理干部的互动，增进了解，工作上得到了广泛支持。从社会上来讲，调动和发挥了群众自觉参与的积极性，使人们的健康行为从物质关心再到了解最后实现行为改变的过程。这些变化的提升所产生的效果已在近两年市卫生局年终绩效考核中体现出来，并获得相应的经济补贴。

研究表明，通过健康管理和健康教育，可以将医疗花费降至原来的1 0 ％ 。沟通能有效保护自己，也能惠及广大社区居民。

参考文献

[1]张向东等，影响医患和谐的主要思想因素，《中国病案》.20089（6）40-42