慢病管理工作计划十篇

慢病管理工作计划篇1

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

慢病管理工作计划篇2

关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者

项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用

为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。

表1深圳市公共卫生项目管理档案

项目名称

深圳市HIV感染者结核病控制项目

深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目

深圳市学校结核病控制项目

深圳市结核病控制项目

第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目

深圳市耐药结核病控制项目

深圳市流动人员结核病控制项目

深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目

深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目

深圳市公共服务场所高危人群干预项目

深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目

深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目

深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目

深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目

深圳市伤害监测项目

深圳市性病规范化实验室建设与质量控制

1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化

根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。

结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。

“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。

性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗娼、嫖客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗娼、嫖客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。

慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病

医生诊疗技能的记录以及随访资料。

根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。

1.4加强培训

通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。

2体会

为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。

但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。

为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。

慢病管理工作计划篇3

根据《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》《西双版纳州、卫生健康委关于做好慢性病管理中心建设的通知》的文件要求，我院高度重视，积极响应，申报了基层慢病管理中心项目建设。现将慢病管理中心进展情况汇报如下：

一、项目建设基本情况

勐腊县瑶区乡卫生院于1954年挂牌成立，占地面积3447.1平方米，业务用房总面积为1980.29平方米，辖区人口数1万人，服务范围：全乡。

（一）人员配置

勐腊县瑶区乡卫生院编制20人，现有在职人员共53人，其中在职在编17人，非编36人；副主任医师1人，执业医师2人，助理医师1人，中傣医助理医师1 人，医士4人，检验士1人，护师3人，执业护士4人，文秘1人，后勤3人。卫生技术人员47人、其它6人，卫技人员占比88%。

（二）科室设置

临床科室设有：全科诊室、护理办公室、抢救室、中医诊室、康复治疗室、预检分诊室等；医技科设有:西医药房、中傣医药房、心电图室、B超室、检验室、消毒间、健康信息管理等；公共卫生科设有:预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、儿童听力筛查室、卫生监督协管办公室；职能科室设有:院办、党办、医政、财务、信息、感控、后勤等部门。床位数：床位合计20张、住院10张、抢救床1张、中傣医科8张（治疗床）。

（三）开展服务内容

我院服务目标人群是辖区人群，基本功能是提供基本医疗和基本公共卫生服务。包括:1、常见病、多发病的诊断和治疗；2、建立社区居民健康档案，负责社区人群健康管理；3、开展预防保健；4、提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务；5、提供康复服务；6辖区范围的传染病报告及管理工作；7、提供健康咨询服务，针对社区人群的健康问题开展健康教育；8、开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务；9、开展辖区内的卫生监督协管工作；10、提供急救、转诊服务。

慢病管理中心为勐腊县瑶区乡卫生院内设科室，是在现有条件下的内部资源整合及流程优化，设在全科医疗科。

二、资金投入情况

根据《云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准》文件要求，慢病管理中心建设严格按照标准进行建设，结合单位实际，截止5月10日预计投入资金总计约为12.164万元。其中：1、我单位对慢病管理中心进行装修改建，优化布局，计划投入资金2.23万元，实际支出以项目建设决算书为准，装修改建资金来源为自筹资金；2、依据设备设施配置要求，对照单位现有设备，及时补齐所需设施设备，完善设备配置，共投入设备及器材购置资金9.434万元，后附采购设施设备清单；3、我单位进一步优化流程，进行了相关标识标牌的制作，计划投入资金约0.5万元。

以上项目费用目前暂未形成支出，我院已与相关供应商协商一致，待慢病中心验收合格，拨入专项资金，我院确保项目建设资金专款专用，及时进行标识标牌以及设备购置费用支出。严格按照财务管理的相关规定，使用经费、配置设备，不截留、挪作它用。

根据云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准，我院按要求积极配置设施设备，以下为设施设备购置清单：

序号

仪器设备名称

品牌型号

单位

数量

单价（元）

金额（元）

1

便携式血脂检测仪

台

1

2750.00

2750.00

2

24小时动态血压监测仪

台

1

15000.00

15000.00

3

便携式血液分析仪

台

1

54000.00

54000.00

4

简易肌力测量工具

套

1

900.00

900.00

5

关节活动范围测量工具

套

1

750.00

750.00

6

简易心里认知测量工具

套

1

2250.00

2250.00

7

作业活动评测工具

台

1

12500.00

12500.00

8

语言评测工具

套

1

700.00

700.00

9

巴氏球

个

1

375.00

375.00

10

肌力训练弹力带

个

1

375.00

375.00

11

砂袋（绑式）

套

1

2000.00

2000.00

12

轮椅

台

1

1400.00

1400.00

13

拐杖

付

1

130.00

130.00

14

瑜伽球

个

1

200.00

200.00

15

四点拐杖

付

1

160.00

160.00

16

训练用垫

张

1

850.00

850.00

合计

94340.00

三、项目实施情况

按照西双版纳州基层卫生服务能力提升项目和《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》的要求，我院于2020年10月开始申报实施项目建设，于2020年2月完成建设，并投入运行使用。

（一）建设情况

1、设置情况：通过在我中心明显位置加挂“慢性病管理中心”牌子，标识清晰合理，标牌风格统一，设备配置：24小时动态血压监测仪、全科诊疗仪、尿液分析仪、全自动生化分析仪、血液分析仪、心电图仪、彩色B超、糖化血红蛋白检测仪、体重秤、体脂称、血糖仪、肺功能检测仪、简易肌力测量工具、关节活动测量工具、简易心理认知测量工具、作业活动工具、运动质量设备、物理因子质量设备等设备。

2、管理情况：我中心成立“慢病管理中心”工作小组，制定完善相关制度及流程图；按期对慢病管理中心人员开展了相关培训，培训后并进行考核，考核合格后准予上岗；严格按财务制度及相关要求使用项目经费。

3、开展工作情况:开展了首诊测量血压、 血糖并及时在相关台账上进行登记，对于血压、血糖异常者进行指导处理。通过在全科医疗门诊和基本公卫入户随访对在管的高血压，糖尿病患者进行随访，对确诊的患者进行建档管理，同时与勐腊县人民医院签订双向转诊协议书，有转出及转入的患者登记记录。

（二）加强人才培养

1、2020年5月06日派送一名医务人员到县医院DR室放射科进修学习3个月。

四、慢病管理中心将达到的预期效果

1、利用居民健康建档和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压，糖尿病患者的早诊率和早治率。

2、加强基层高血压、糖尿病患者随访管理，提高高血压、糖尿病规范管理率和控制率，增强患者的防治知识和自我管理，减少及延缓并发症的发生。

五、存在的问题

1、居民对慢性病防治工作重要性的认识严重不足，有部分确诊患者拒绝建档管理。

2、专业技术人员力量不足，对慢病管理（高血压、糖尿病）工作，需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。

3、慢病管理规范化还有待加强，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展，人员培训不到位。

六、下一步工作

1、在以后慢病管理工作（项目工作、公共卫生工作）做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。

2、加强业务学习和培训，开展人员培训，增强医护人员对慢性病的防治知识，提高自身素质，提高了自身业务技能。

3、利用多种渠道，多种形式开展健教育讲座、健康咨询活动，与上级医院合作，邀请有经验的临床医生或血压、血糖控制良好者参与健康教育讲座，现身说教等。

慢病管理工作计划篇4

总结、评价和分析全市年度防病工作目标完成情况，为切实加强我市疾病预防控制工作。根据市卫生局年初下发的关于印发<年市疾病预防控制工作要点及考核细则>通知》卫发〔〕16号）文件要求，市卫生局组织考核组自年12月611日对全市各医疗单位进行全年度防病工作检查，现将检查考核情况通报如下：

一、检查内容

急性传染病防治、计划免疫、慢性非传染性疾病控制、消毒杀虫、麻风病防治、性病azb防制、结核病防治、血寄地防、健康教育、食品公共场所卫生、学校卫生、饮用水卫生、职业放射卫生等工作要点的内容。

二、考核结果

根据市卫生局的工作要求，通过查现场、看资料、结合平时工作，对年全市各医疗单位的卫生防病工作进行考核评价，总的认为各单位高度重视卫生防病工作，对传染病等突发公共卫生事件应急处理及时有效，各项工作均得到有效开展，取得了较大的进步，各项考核评分如下：

评分综合得分第一卫生院、第二卫生院、卫生院与卫生院；各单项得分第一分别是:传染病防治卫生院、计划免疫卫生院、慢病防治区医院、防治卫生院、寄地防卫生院、卫生卫生院、健教医院、结核病防治医院、血吸虫病防治卫生院。

三、检查情况

（一）急性传染病管理

1.传染病疫情网络直报系统运转良好。大部分医院能按规定做好内（儿）科门诊日志、门诊传染病登记本、进出院病人登记本、化验室阳性病人登记本及放射科肺结核病人专用登记本的登记工作，今年各医院上述登记本上登记11种法定传染病781例，经与疫情报告网核对，漏报4例，漏报率为0.51%、报告及时率为98.46%，传染病报告卡填写完整率为96.41%；传报卡与网络信息一致率为96.01%，各单位传染病报告调查情况见附表1。

2.肠道门诊及时开设与运行。各单位都能在4—10月份开设肠道门诊,肠道传染病防治组织、肠道门诊工作制度和消毒隔离制度都张贴上墙，相关人员“02”病防治知识培训台帐资料较为齐全，并能及时整理归档，消杀与抢救药品按要求配备到位。4-10月份各医疗单位肠道门诊共登记腹泻病人1726例，采样送市疾控中心检测803例，检索率为46.52%，占年终总人口数的1.03‰,无霍乱弧菌阳性标本检出。采样送检率和全全人群检索率均超过上级考核指标要求。

3.病毒性肝炎的分型率有所提高。今年1-11月全市共报告各类急性肝炎病人127例，其中血清已分型111例，未分型16例，分型率为87.4%，高于上级下达的85%指标要求，市人民医院、中医院、三院、五院、天目湖镇卫生院及上沛卫生院等6家单位按要求采集了52份血清样本送常州市疾控中心检测，采样送检率40.94%。

4.传染病流调及疫点处理及时率有明显提高。今年全市应流调及疫点处理的相关传染病389例，截止到11月底，共收到流调表327张，上报率84.06%，及时上报255张，及时率65.56%。

5.学生等重点人群的传染病防控工作有进展，对辖区内流动人口集中的工地、厂矿企业等场所进行重点摸排，加强了农民工的传染病防控工作。

（二）计划免疫

1.进一步贯彻落实国家扩大儿童免疫规划政策，各预防接种单位按照《江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序》开展计免工作，11月份完成全市儿童预防接种信息管理系统升级，认真做好4。25预防接种宣传日的计划免疫知识宣传，预防接种门诊程序合法、场所基本各个领域规范要求，能认真落实预防接种前知情同意书，认真进行健康询问和要求接种后30分的留观。配备预防接种用抢救药品，并建立一次性注射器毁形台帐。

2.计划免疫继续保持高水平接种率。各接种单位预防接种信息系统2008年出生儿童5329人，五苗全程接种率为97.63%，其中乙肝疫苗首针及时率为95.82%、全程接种率为98.01%；卡介苗接种率为99.6%；糖丸接种率为98.25%；麻疹疫苗接种率为98.22%；无细胞百白破疫苗实种5233人，接种率为98.20%。基础乙脑疫苗接种率为93.69%；流脑疫苗接种率为94.61%。

2007年出生儿童5099人，其中甲肝疫苗接种率为95.04%；麻风腮三联疫苗接种率为96.21%；无细胞百白破疫苗接种率为96.14%；乙脑疫苗接种率为86.27%；2006年出生儿童4788人，A+C流脑加强接种率为87.39%。各单苗接种率一直保持较高水平，超过省免疫规划接种率要求，“两脑”的全程接种率尚未达到90%的指标要求。

3.冷链与生物制品管理落实。各预防接种单位目前有正常运转的专用计免冰箱57台，有每日测温两次的记录，均有维修记录及冷链设备登记表。核对冰箱内疫苗及进销存台帐登记数基本一致，未查见无失效疫苗。

4.预防接种副反应管理。大部份单位能及时上报预防接种副反应，截止11月底，全市一、二类疫苗接种达192701针次，副反应报告132例、报告率0.68‰,达到≥0.5‰的要求。

5.切实加强流动儿童管理。各单位均建立流动儿童计免专用帐册，并按要求每季度开展一次辖区内流动儿童摸底调查，我市0-7周岁流动儿童建卡率为98.37%，一类疫苗基础接种率均达到90%。

6.及时落实了预防接种证查验工作。我市应开展查验的学校数为141家，实际开展数为141家，全市在托在校学生总数为79242人，开展查验者79242人，查验率为100%，其中无证人数为2640，补证人数为2582，补证率为97.80%；应补种各类疫苗人数为6351，实补种6092人，补种合格率为95.92%。

7.及时开展了乙肝查漏补种工作：年继续完成乙肝查漏补种项目工作：4月份完成1994~1995年出生儿童第三轮补种工作,应种1545人,实种1504人,接种率为97.35%；10~11月份完成1996~1999年出生儿童摸底与补种工作,全市共摸底目标儿童28012名,其中第一轮需补种2905人,补种2818人,接种率为97.00%,第二轮应种2337人,实种2310人,接种率为98.84%。

从各接种单位抽查产房乙肝二联单575张，显示乙肝首针及时率为99.30%，项目填写完整率为80.17%。

（三）azb防治

azb防治工作得到重视。能根据年度目标工作任务及工作计划，利用多种形式开展宣传工作：年各单位均能利用院内和中心村卫生室宣传栏宣传性病azb防治知识；组织对院内就诊者开展azb防治知识专题讲座；开展针对农民工宣传活动；在中小学校对学生进行健康教育；开展对乡村医生和院内医务人员业务培训。全市累计发放azb防治宣传材料33500份，其中宣传材料入户28500份，入户率达10.9%；发放农民工宣传材料5000份。

全市14个azb初筛实验室均开展HIV抗体检测工作，并按要求及时上报检测数据。年全市各初筛实验室共检测术前、婚前、产前、无偿献血、性病门诊、羁押人员和专题调查等各类人群36847人，初筛阳性8人。溧城、开发区医院azb初筛实验室已通过初审。

（四）结核病防治

结核病控制项目工作得到进一步落实。继续抓好院内肺结核病人的归口管理，绝大部分单位的结核病防治相关工作制度和流程已上墙，发现肺结核病人能及时进行转诊和网络直报，并认真做好项目病人的督导管理工作，未到市疾控中心就诊的病人能够及时追踪。各单位能够结合3.24结防宣传日认真做好辖区内的结核病防治宣传工作并对院内医务人员及村医进行结核病防治培训工作，大部分单位能使用结核病健康教育资源库中的宣传培训材料至中小学进行宣传培训。

全市各医疗卫生单位共就诊肺结核及疑似肺结核病人489例，均能按要求进行转诊和网络报告转诊到位率88%。本地报告外地25例，外地报告本地67例，各单位应追踪疑似肺结核病人73例.均能及时追踪和追踪率100%；追踪到位73例，追踪总体到位率99.6%；全市共完成痰涂片检查3295人次，完成新发涂阳病人任务261例，完成全年新发涂阳任务数的101.2%；2009年7月至年6月已完成疗程355例肺结核病人，系统管理率大于95%，涂阳病人治愈率大于85%，2009年登记活动性肺结核病人391例，系统管理377例，系统管理率96.4%；登记涂阳肺结核病人274例，治愈247例，病人治愈率90.1%,全面完成结核病控制项目”五率”指标。

（五）慢性非传染性疾病控制

1.慢性病人建档及老年人群建档有新进展。各单位高度重视慢性病的防治工作，充分利用农民健康体检、门诊服务等逐步建立动态的健康档案，对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人开展咨询服务和用药指导，建立健康档案，并开展了有针对性的健康干预，其中年全市60周岁以上老人规范建档数8916人，随访70653人次;高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人全年累计建档284人，随访15955人次,规范管理3620人,规范管理率68.5%,尚未达到80%的指标要求。

2.首诊测量血压工作有所提高。按照常州市卫生局《关于在35周岁以上人群开展首诊测量血压的通知》文件要求，各单位均实行了35周岁以上人群首诊测量血压制度，建立了相关的台帐资料，截止11月全市门诊病人首诊测血压47289人次，测血压率79.69%（47289/59338），尚未达到95%的指标要求。

3.基础信息的收集有进步。各单位均建立较完善的死亡和肿瘤上报制度，及时统计数据，1月-11月全市共累计上报死亡3240人，肿瘤631人。上黄、平桥、周城达到死亡病例报告较好，年报告率不超过0.6%的要求。市八院、口腔病防治医院年报告率均<0.3%，全市死亡病例报告率仅较低。

4.慢病干预重点项目开端良好。各单位均未能按要求建立慢病防治试点村，开展试点干预活动（试点内建立了健康档案、出生死亡报告、健康体检、病人管理和相关干预）。

（六）血寄地防工作

1.血防工作成果巩固。各流行单位能切实按照《市年血吸虫病防治工作计划》要求开展血防查螺、查病任务。全市共调查流行单位13个，流行村（工区）46个，完成查螺工日3827个，调查面积313.885万m2。各流行单位合计血防监测查病4519人次，未查出阳性病人。

2.寄地防工作稳步展开。各单位能按照工作计划和要求，要求认真开展寄生虫病防治、地方病防治工作任务。各疟疾镜检站切实开展疟疾血检6804人次，检出阳性9人次；积极与教育部门联系，认真开展中小学生驱虫工作，全年全市共驱虫22600人次。

（七）健教工作

健教工作开展有效探索，各方面都有了较大进步，特别是健教网络的进一步健全，院内画廊的建设与维护，健教设备的配备与完善，健教人员工作责任心与积极性及院外健教工作有效地开展等方面都较往年有了较好改观。戴埠、上黄组建卫I项目两个试点村的村级女性宣教员有效的开展防病知识的宣传教育工作。各单位利用计免宣传日全国高血压日、世界糖尿病日等各种宣传日（周），以多种形式开展了慢性病综合防治全人群和目标人群健康教育活动。

（八）公共卫生工作

各单位能重视食品卫生、学校卫生、职业病防治、放射卫生等公共卫生工作,建立健全了基础台帐，积极配合疾控中心开展从业人员体检工作，利用多种形式开展合理膳食宣传、农民健康工程工作，保质保量完成社区人群食源性疾病主动监测工作。切实加强学校食品卫生、常见病防治的检查指导，落实群体性食物中毒的防治工作。建立了工矿企业职业卫生档案及辖区有毒有害企业存在的职业危害情况，开展了相应的卫生知识宣传。

四、存在问题

(一)全市医疗单位门诊日志、进出院病人登记台帐，项目设置达不到传染病管理的规范要求，填写不完整，传染病病人就诊登记的信息不全。检验异常结果不能按照要求反馈。1.传染病报告存在医生传染病报告意识不强、职能科室的督查不到位，科室之间协调联系不够，仍有传染病漏报、迟报；报告卡填写不完整准确,报卡内容与网络信息不一致。大多数单位未能按要求采集急性肝炎病人血清进行送检；2.个别单位传染病疫情网报人员不能及时上网浏览辖区内传染病疫情，辖区内的传染病例未及时进行个案调查及疫点处理，信息反馈不及时。

(二)肠道门诊在日常工作中都不能保持正常运行，门诊室关门现象普遍存在，少数单位存在肠道病人不归口治疗现象，肠道门诊病人登记数及大便送检率偏低，存在有疫情出现难以及时发现和处理的隐患。

(三)预防接种部份单位无单独设置的留观室，未建立接种后留观登记本。个别卫生院急救箱内备用注射器过期、抽查7月份疫苗进出库消耗数及常规免疫报表接种数不一致。少数单位二类疫苗收费仍不规范。

(四)乙肝查漏补种、预防接种证查验台帐资料整理不规范：部份单位乙肝疫苗补种情况与报表数据不一致，预防接种证查验后续工作不完善，补种信息不及时登记。预防接种信息系统内流脑疫苗、乙脑疫苗加强接种率偏低，白破疫苗接种率偏低。

(五)肺结核病部分单位转诊单红联上交不及时或由病人转交至市疾控中心结防门诊；村卫生室没有向乡镇卫生院转诊可疑肺结核症状者，部分单位肺结核病人报告和转诊登记本中登记病人未登记在筛查登记本上。

痰检登记本登记不规范，初诊病人大多只有两份甚至一份痰标本；少数结防医生信息报告不及时，影响市疾控中心结防门诊掌握管理病人的服药和预后情况。对未做药敏试验病人未能优先使用国家免费一线抗结核药。

(六)慢病工作

1.慢性病综合防治参差不齐。全市仅几家单位对院内发现的高血压、糖尿病病人建立高血压、糖尿病档案〔高血压、糖尿病患者管理卡（首页）〕，并能按规范开展病人的随访工作，其余各单位未开展院内高血压等慢性病人的建档和随访工作。

2.死亡病例报告数不足。死亡病例数与本地区的人口数的比例远远低于0.6%，少数单位的死亡报告率仅为0.2%左右，忽略了街道和镇区的数据，大部分单位未能计划开展死亡漏报调查；不明原因诊断占所有死亡病例诊断的比值太大。继发病例作为根本死因。

3.慢病月报和公卫双月报情况。报表上报不规范，大部分单位没有报表的纸质存档，及时性差；有些报表项目的概念不明确，理解错误。慢病月报存在建档数大于高血压、糖尿病等慢病病人数。居民建档数、60岁以上老年人建档数以及慢病病人随访数存在严重的虚报，有数据却拿不出档案和随访卡；慢病月报和公卫双月报上有个别项目数据不一致，有的数据确实相差甚远。

(七)血寄地防工作

部分单位存在血防查螺资料不完整或资料质量差；查病资料上报不规范的问题。少数单位疟疾血检质量存在问题，报表不及时，驱虫工作多数单位存在数量不足的问题，部分单位未完成重点人群尿碘采集任务。

(八)健教工作

台帐资料不齐全，整理归档不规范，未能及时装订。所开展的工作缺图片等原始佐证资料;部分单位未能结合自身工作，适时开展院外社会健教活动；健教培训与讲座只仅仅局限于院内医务人员或乡村医生，没有覆盖到农村各类目标人群;《健康之窗》宣传画使用不规范，不按要求正确张贴。部分单位门诊及病区未能利用黑板报开展卫生知识宣传，对病人及其家属未能进行卫生宣教。

(九)公共卫生工作。部分单位社区人群食源性疾病主动监测工作对抽样方法、调查对象等概念不清，调查表上交不及时。

五、下步工作建议

（一）各单位要按照医疗机构诊疗规范建立健全门诊日志和出入院登记本，放射科和检验科必须建立异常结果反馈机制。严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病报告信息管理规范》，把传染病发现、登记和报告工作落到实处，杜绝传染病的漏报和迟报。

（二）有关单位按要求做好计划免疫日常管理工作，严格执行《疫苗流通管理条例》及《江苏省扩大儿童免疫规划实施方案》，严格执行一类疫苗免费接种政策，加强并重视冷链及疫苗管理工作，接种日前能做好相关准备工作，及时核对疫苗进出情况，做到帐、苗相符，对于规定程序内接种相关疫苗的儿童应及时通知、及时接种，从而提高疫苗接种率。

（三）各单位要严格对照考核标准，切实加强肺结核及疑似肺结核病人的发现、报告和转诊工作，杜绝漏报、漏转的发生。加强初诊病人查痰工作，提高痰片涂片质量，努力提高病人阳性检查率。

（四）各单位要对院内发现的高血压、糖尿病等慢病病人由首诊医生及时建立管理卡，完整填写卡上的每项内容。管理卡分发到病人所在地卫生服务站，由服务站医生按管理规范对病人进行随访，要加强对村医的业务培训工作，督促村医开展在就诊过程中发现的高血压、糖尿病等慢病病人的建档和随访工作，及时上报建档和管理数。

（五）各单位应采取每月开展一次死亡漏报调查等有效的措施，提高年报告率，推进网络直报工作全面开展。进一步加强对死因网报工作的培训，重点是疾病的编码和根本死因的确定方面，努力提高死因网络直报工作质量。

（六）各单位要重视报表的质量，应该严格审查，确保报表质量的完整性、准确性。要及时、认真做好基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的记录和资料管理，建立、健全有关工作台帐，并按照月报的要求，及时进行汇总整理，如实反映本地区基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的进展情况。基本公共卫生服务项目工作双月报表和慢病工作报表要核对、数据应一致。

慢病管理工作计划篇5

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

九、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢病管理工作计划篇6

[关键词]社区居民；公共卫生；预防保健需求；影响因素

[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2018）04（b）-0149-02

社区公共卫生预防保健是我国公共卫生体系的重要组成部分，是基层卫生服务项目之一，其内容包括计划生育指导、健康教育、康复、保健、预防和医疗服务[1]。根据社区公共卫生服务层次的不同需求，能够划分为特殊卫生服务、准公共卫生服务和基本卫生服务3个层次[2]。随着人们生活水平的不断提高，社区居民对公共卫生服务的需求也越来越高，而当前我国多数社区卫生工作人员多是医技、防保、医疗人员转型而来，虽然经过相关培训具备了专业医生的服务理念，但在规范化服务的提供方面还需要一段时间。因此，需要采用科学合理的方式对社区居民的公共卫生预防保健需求进行调查，并分析影响因素[3]，从而满足社区居民的卫生预防摆件需求，使社区公共卫生预防保健工作能够顺利的开展完成。该文调查社区居民对公共卫生预防保健的需求，分析影响因素，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料

抽取社区居民700名为研究对象，入选对象均在社区常住成年居民，发放700份调查问卷，回收有效问卷641份，调查问卷有效回收率91.7%。641份有效调查问卷中，男性321例，女性320例，年龄35～68岁，平均年龄（43.2±2.6）岁。

1.2方法

参与调查的工作人员经过统一的培训后，对社区居民进行问卷调查。为参与调查的社区居民发放自行设计的调查问卷，为调查对象讲解问卷上相关的内容，由社区居民自行填写。调查问卷上的内容包括8个方面，有计划生育、精神卫生、计划免疫、慢性病管理、妇幼保健、老年保健、疫情监控、健康教育和公共卫生疾病预防。每个项目分为4个选项，分别是未考虑、一般需求、必要需求、十分必要，社区居民根据自身情况在相应的选项后做标记。

1.3观察指标

回收问卷后，统计社区居民对计划生育、精神卫生、计划免疫、慢性病管理、妇幼保健、老年保健、疫情监控、健康教育和公共卫生疾病预防的需求情况，分析影响因素，总需求率=一般需求+必要需求+十分必要。

1.4统计方法

研究数据借助于SPSS19.0统计学软件进行总汇处理，计数资料用率（%）表示，行χ2检验，采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1社区居民对公共卫生预防保健需求调查结果

社区居民对公共衛生预防保健的总需求率见表1所示，其中慢性病管理、老年保健的需求量居于前两位，其次是妇幼保健和计划免疫。

2.2社区居民对公共卫生预防保健需求影响因素Logistic回归分析

社区居民对公共卫生预防保健需求排在前四位的分别是慢性病管理、老年保健、妇幼保健和计划免疫，对这四项需求结果的影响因素分析见表2所示。

3讨论

随着医疗改革的推进，社区卫生服务体系不断完善，目前社区卫生服务的重点是不断完善公共卫生预防保健，健全个体化卫生服务监测体系。社区卫生服务的开展对居民健康提供了保障，很大程度上提高了居民对公共卫生预防保健的重视度，是全面卫生服务系统功能实现的重要基础，并且满足了居民日益增加的预防保健需求[4]。

社区开展的公共卫生预防保健服务对社区卫生服务功能的实现起到了重要作用，而公共卫生预防保健项目按照卫生服务类型，分为了3类，一类是基本卫生服务，如被社区居民普遍熟知的健康教育、卫生防疫、疫情监测等，该类服务多是政府规划，然后为社区居民提供。另一类是准公共卫生服务，如计划生育、妇幼保健、计划免疫、老年保健等，此类卫生服务中的设施费用是由公共财政承担，但收取就诊人员的少量服务费。还有一类是特殊卫生服务，如慢性病管理等，这类卫生服务受市场机制的调节作用，但在运行过程中，要在政府的严格监控下开展[5]。为分析社区居民对公共卫生预防保健需求，该次研究调查的公共卫生预防保健项目中，包含了准公共卫生服务和特需卫生服务，进而对社区卫生服务中心的服务开展和功能完善起到了重要意义。

由该次研究的调查结果发现，社区居民对公共卫生预防保健项目中的慢性病管理需求最多，其次是老年保健、妇幼保健和计划免疫。通过该结果可以判断社区公共卫生预防保健服务未明确划分全科医生和防保医生的工作内容、职责范围，因此需要进一步的完善，划分服务范围，使功能准确定位[6]。

该次研究对影响社区居民对公共卫生预防保健需求的因素进行了分析，提示居民有康复治疗的需求，而做好老年保健，设置康复质量项目对居民的机体病情康复具有重大的意义。经过Logistic分析，认为主要是健康知识的掌握。

慢病管理工作计划篇7

一、指导思想

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。

二、主要目标指标

(一)总目标指标

力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。

工作指标：

1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。

2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。

(二)具体目标指标

根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。

1.五星级乡镇

目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。

2.四星级乡镇

目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。

3.三星级乡镇

目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。

三、主要工作任务

(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。

(二)落实慢性病星级管理基础项目

1.五星级乡镇

(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。

(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。

(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。

(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。

2.四星级乡镇

(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。

(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。

(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。

(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。

(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。

3.三星级乡镇

(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。

(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。

(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。

(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。

(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目

1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。

2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。

3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。

4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。

(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。

慢病管理工作计划篇8

社区老年人健康管理——通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，下面是小编整理的《社区老年人健康管理工作计划》，供您阅读,参考。希望您能有所收获!

社区老年人健康管理工作计划

一、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

二、加强与居委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

三、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

四、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导

五、通过各种方式，每年组织辖区老年人免费进行一次包括血尿常规、血脂、肝肾功能、心电图等的检查。

社区老年人健康管理工作计划

为了进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，现根据国家基本公共卫生服务中医药服务项目工作要求，依据《国家中医药健康管理服务技术规范》有关内容，结合我中心实际，特制定本工作计划。

一、工作目标

通过实施老年人中医健康管理服务工作，对辖区内老年人开展中医体质辨识和一般体格检查，根据检查结果提供中医健康状态评估，给予中医保健指导。同时普及老年人中医养生保健知识与方法，倡导科学生活方式和习惯，提高自我保健能力及水平，使老年人普遍享有优质的中医健康指导服务。

二、组织领导

1、中心组织成立老年人中医药健康管理服务工作领导小组，组长由主任__x担任，副组长由副主任__x、__x担任，成员有各科室负责人组成，领导小组具体负责老年人中医药健康管理工作的组织与协调;公共卫生科和医疗科为具体工作的执行科室，负责该项工作的日常管理和技术服务指导。

2、职责与任务

公共卫生科负责老年人中医药健康管理服务的健康教育、资料印制和实施技术服务指导等。各医疗服务团队负责具体的执行、宣传、动员和老年人健康体检等工作，对行动不便、卧床居民提供上门服务，开展健康指导、随访等工作，及时将相关信息记入健康档案。

三、工作内容

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行中医体质辨

识和一般体格检查，提供中医健康状态评估和中医保健健康教育指导。

1、每年对老年人进行一次健康体检。包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢、关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查，每年检查1次随机血糖，血常规、尿常规、B超、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查，并增加血脂、肝功、肾功检查，告知老年人健康体检结果并进行相应干预。

2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、每年进行1次中医健康指导，运用中医体质辨识理论进行健康状态评估，根据不同体质和健康状态提供中医养生保健和疾病防治等健康指导，并记录在健康档案中，指导内容应包含三方面的内容：1、常用养生保健方法，包括心理调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健;2、中医体质辨识及保健要点;3、社区老年人常见病症的预防保健，如腰腿痛、失眠、便秘、健忘、耳鸣、尿频等。

4、每年开展针对老年人的中医健康教育知识讲座，公众中医药健康咨询活动，中医药健康知识宣传专栏，播放中医药音像资料，发放中医药宣传资料。

5、将老年人中医药健康管理服务工作纳入年度考核指标，将工作任务分解至各医疗服务团队，并与绩效挂钩，进行相应的奖励和处罚。

社区老年人健康管理工作计划

响应国家卫生部的号召。为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家公共卫生服务规范》制定我乡老年人健康管理实施细则。

服务对象：全乡行政村的65岁以上的老年人。

服务内容;为全乡行政村的65岁以上的老年人每年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目完全依照《国家基本公共卫生服务规范》进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤如下：

1乡镇卫生院组织各村的老年人的每年一次的健康体检，体检前先由各村乡村医生通知各家需要体检的人员，可以到卫生院进行体检，也可以卫生院的医务人员去村卫生室体检。

2老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。

3体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。

4健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。

5体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、

腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏

辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常规、B超、心电图、X光片。

6告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。

对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理

对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访

对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育

主要工作目标：

慢病管理工作计划篇9

关键词：“慢性病自我管理”，技能培训，危险因素指标

随着我国人口老龄化程度的提高，糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病（简写为慢陛病）的发病率也逐渐升高，对人们的生命健康造成严重的威胁。慢性病的自我管理作为一种新型疾病管理模式，在许多国家已经成功运用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成为我国慢性病防治策略的一部分。美国斯坦福大学患者教育研究中心创立的慢性病自我管理教育课程，其特点是鼓励学员高度积极的参与，让患者保持主动性进行自我管理。着重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通过行为的改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，提高患者的生活质量。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择2012年南通市新城桥街道易家桥社区46名慢性病患者（原发性高血压31例，糖尿病15例）作为观察对象，其中，男22例，女24例，年龄58-84岁，平均（71.31±4.75）岁，高血压患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情较轻，无严重的并发症，方便交流和沟通，有一定的文化水平和政治修养，理解能力好，完全了解培训的目的，自愿参加。具体能做到：①准时出席每一堂课程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少两星期时间体验新学到的东西，⑤制定及完成1 w的行动计划，⑥每星期伙伴通电话，⑦上课时关掉手机。

1.2方法 46例慢性病患者分成三组，高血压两组，分别为15例，16例，糖尿病一组15例。所有患者培训前和培训后半年进行免费体检，具体观察血脂、血压、血糖及体质指数的指标的变化。每组由经过培训的慢性病患者任组长，社区医生协助，组长在每次培训前须进行明确的任务分工，培训中密切协作。进行1次/w，2.5 h/次，连续6 w的技能培训。培训内容为“慢性病自我管理”技能培训活动项目中“身心力行”课程。课程安排如下：第1 w让患者自我介绍，说明自我管理的原则，由慢性疾病所引起的问题，讲解慢性疾病和急性疾病的区别，指出各种慢性健康问题的共同之处；讲解运用心力和分散注意力应对症状的技巧，比如调整呼吸、放松肌肉、积极思考、祈祷、冥想、倒数三的倍数、看电影阅读、做园艺等技巧。第2 w安排三类适合的活动缓解患者出现的负面情绪，如沮丧、愤怒和恐惧，三种活动为：①伸展或拉松肌肉和关节的柔韧性活动，②借助阻力来增强肌肉力量的活动，③步行、骑自行车、游泳及舞蹈等增强耐力的活动。第3 w培训，慢性病患者经常有疼痛、易疲劳症状，首先我们介绍引起疼痛和疲劳的原因和处理疼痛和疲劳的技巧，如避免疲劳，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松运动，保持活跃的社交生活，正确使用药物，利用冷热敷和按摩。第4 w介绍健康饮食，每天吃新鲜的水果和蔬菜，选择低脂肪、低胆固醇的食物，注意碳水化合物的量（建议糖尿病患者45-60 g/餐），减少盐分和c的摄取量，饮大量液体（6～8杯/d），同时嘱每天吃得多元、吃得定时。第5 w培训药物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至终身服药，药物在治疗的同时可出现负面效果，如无效、过敏、副作用，在药物出现过敏反应时嘱其立即停药，出现无效、副作用时首先请教医生，不能私自停药，可以请医生更换一种药，或者伴食物或大量水分服药，或睡前服药等方法预防或应对药物副作用。慢性患者以中老年为主，药物常常忘服或漏服，可以培养患者将服药与自己的日常生活习惯联系在一起。第6 w主要培训患者与医护人员沟通和积极照顾自己的技巧，如预先准备、表达接受、用心聆听、要求说明，积极与医护人员合作。6 w培训结束后鼓励慢性病患者要坚持制定适合自己的行动计划，互相支持与帮助，尽自己最大的努力去完成计划。

1.3评价指标 体质指数：BMI，血压，血糖，血脂。参照国际标准：BMI≥28为肥胖，24-28为超重，18.5-24为标准。BP≥140/90 mmHg为高血压，FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L为糖尿病。国内一般成年人空腹血清总胆固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L为高脂血症；

1.4统计学分析 采用SAS 9.0软件包进行数据分析，P

2.结果

46例患者经过6 w的技能培训，无1例上课迟到或缺席，都能以积极的态度参加每节课的学习，积极举手发言，认真记录。大部分患者对我们这次“身心力行”课程的技能培训给予了充分的肯定。学会了怎样制定计划，实施计划，了解了慢性疾病和急性疾病的区别，能指出各种慢性病健康问题的共同之处。正确对待负面情绪，体会到体育活动（或）运动的重要性，熟悉沟通技巧和应对疼痛、疲劳的方法。患者能够至少说出四个利用良好的饮食习惯管理自己的方法。养成了良好的按时服药习惯，能说出两种减少药物副作用的方法。就诊时要带齐相关病历、检查资料。知道如何向医生汇报自己的健康情况，以便能得到他们及时、正确的帮助。慢性病在某些因素的影响下，可以出现一些急诊指征，应详细了解这些指征的症状，一旦发现应及时去医院就诊。培训前及培训6个月后进行免费体检，取各项指标的平均值比较，两次体检结果，见表1。

6个月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明显的改善。P

3.讨论

慢病管理工作计划篇10

一、人口情况

截止9月30日，全镇总人口4346人，已婚育龄妇女748人，出生20人，其中：男孩7人，女孩13人，一孩出生6人，二孩出生10人，人口出生率为4.60‰，出生人口性别比为438.46；死亡18人。

流动人口971人，其中:流入694人、流出277人。

二、重点工作完成情况

1、加强领导，认真落实计划生育目标管理责任制。一是坚持党政“一把手”亲自抓、负总责，形成计划生育服务站、派出所、驻镇企业等单位齐抓共管计划生育优质服务的工作局面。二是明确工作指导思想、目标、措施和组织保障，协调各相关单位积极配合，发挥其职能作用，使计划生育工作有序推进，落到实处。三是依法落实产假和男方护理家制度并无投诉，出台和落实了一样结合政策以及落实出生人口检测和预警机制；四是计划生育事业经费足额到位，帐目完整，保证了计划生育工作的顺利开展。

 2、稳妥有序实施全面两孩政策，计划生育服务管理到位。自全面两孩政策实施以来，今年我镇两孩生育登记6人，截止9月30日两孩出生10 人。全面实行网上生育服务证在线办理工作,做好两孩及两孩以上孕产期全程管理服务工作。制定《孕产期全程管理服务工作手册》，对孕产期育龄妇女每月入户跟踪随访，年内为13名孕妇发放免费产检卡。认真开展“孕前优生健康检查项目”，截止目前，15对待孕夫妇参加孕前优生健康检查。 

3、加强基层基础工作，切实提高出生人口素质，推进计划生育家庭民生建设。成立了雅布赖镇计划生育领导小组工作机制，做到不减编、不减员。嘎查（社区)均成立了计划生育协会组织，有专职计生主任负责计划生育工作。

开展“关爱女孩，圆梦女孩”活动进校园，做好家庭发展项目试点和“生育关怀”工作，认真落实“三项制度”和阿盟“扩扶”制度及“独生子女伤残死亡家庭扶助补贴制度”，确保惠民政策真正落到实处。今年，我镇享受阿盟扩面扶助对象10人，独生子女伤残死亡家庭2人，生育关怀公益金申报对象13人。制定了特殊家庭联系人制度，共计入户走访计划生育特殊家庭2户6次。

4、加强信息化建设，进一步提高全员信息数据质量,加强流动人口服务管理。做好镇区人口及出生人口统计，计生专干每月入户核实人员基本信息及育龄妇女避孕节育变更信息，做到机、卡、户信息一致，努力提高全员人口个案信息覆盖率、项目完整率和信息准确率，加强PADIS流动人口信息平台应用，重点人口信息及时通报、反馈，提高流动人口服务管理水平；在流动人口中全面落实基本公共卫生服务项目均等化服务，坚持同项目、同服务、同落实的“三同”原则，按照常住人口资源配置，全面落实计划生育均等化服务项目。完成全盟流动人口信息核查工作，共收到流动人口个案总数306人，基本一致125人，户籍编码一致个案数130人，查无此人124人。努力提高全员人口个案信息覆盖率、项目完整率和信息准确率。

5、加强全面两孩政策宣传，强化政策舆论引导。深入开展“全面两孩”、计划生育服务管理改革、扶助保障政策的宣传。在雅镇广场张贴了特色鲜明、主题突出、满足需求的宣传标栏4处。积极开展新媒体宣传，通过微博、阿拉善右旗计划生育协会、阿拉善盟计划生育等微信平台，开展各类宣传；充分利用“国际家庭日”、“计生协会员日”、“世界人口日”等重大节庆日，采取广场宣传、义诊、社区大讲堂等方式，发放宣传资料300份、宣传精品120份，慰问计生困难家庭4户，慰问实物现金合计1000余元。

镇党委中心组建立人口理论长效学习制度，每季度安排学习计划生育法规、政策。人口文化大院定期开展活动，“全面两孩”政策、婚检、孕检、产检等出生缺陷防治知识宣讲4次；育龄群众文艺演出3场。镇人口学校组织集中学习2次。各级计生专干利用QQ、微信等现代通讯手段，加大信息交流。

6、保障母婴健康，建设家庭友好型社会。一是严格出生婴儿实名登记，确保统计监测数据准确可靠；联合公安、卫生、妇联等相关部门开展打击“两非”宣传活动1次。二是申报金凤社区为旗级养老照护项目试点，依托福寿园养老助残服务中心，组织开展计划生育家庭养老照护活动。兴雅社区为旗级家庭文化项目试点，结合实际，开展适合老年人特点的群众性文化、体育、娱乐活动，建立健全“贴心、爱室、连心”为宗旨的家庭文化项目，定期对社区居民开展有关家庭教育、夫妻关系、代际关系及子女关系等内容的各项活动，通过入户咨询和定期举行咨询会等形式，对家庭关系中的常见问题，开展主题咨询，并举办“最美家庭”评选活动.

7、做好健康促进及慢性病综合防控示范区建设工作

广泛开展健康教育和健康促进行动，全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 结合公共卫生健康教育项目开展健康讲座和咨询，大力普及慢病防控知识。每个嘎查、社区配备宣传栏，并设立健身场所和健康教育活动室，积极开展慢病防控示范社区活动。积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。

为了进一步加强计划生育各项工作落实力度，现将2020年重点工作安排如下：

1、稳妥扎实有序实施全面两孩政策。

认真落实《人口与计划生育法》、《中共中央国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》以及《内蒙古人口与计划生育条例》，做好新政实施后各项相关配套政策的落实、衔接，为群众做好政策的解读。

按照旗卫健委的安排和部署，每季度开展全面两孩政策目标人群摸底调查，做好对政策放开后领证情况与出生情况的监控、出生人口监测预警。认真做好“全面两孩”宣传工作。

2、改革生育服务证工作

（1）、全面实行生育登记制度。建立新的生育服务证发放制度。

（2）、按照自治区的要求，全面实现网上办证，依托现有全员人口信息系统，证件办理全程实现在线办理（在线申请、受理通知、进度查询、办理结果通知），利用短信平台实现证件办理全过程及时通知办理人。

3、全员人口信息系统日常应用和维护的各项工作

（1）、继续做好全员人口数据的收集、更新、汇总。

（2）、进一步完善信息交换制度，继续强化与公安、民政等相关部门的工作配合和信息共享。

（3）、规范全员人口信息系统的使用，按照全员人口信息管理系统数字证书使用管理办法，加强对数字证书的使用和管理。做好全员人口在线系统的各项日常工作，包括重复人员清理、逻辑错误的修改。

（二）、流动人口服务管理工作

1、流动人口服务管理信息化工作：按照上级要求，开展好流动人口计划生育信息管理系统运行的各项工作。开展流动人口婚育证明网上办理工作，继续完善流动人口个案信息库。

2、流动人口动态监测工作：按照要求，做好2019年流动人口动态监测工作。

3、流动人口卫生计生基本公共服务均等化：按照流动人口卫生计生基本公共服务均等化工作要求，促进流动人口服务管理的有机融合。