慢病治知识进社区总结十篇

慢病治知识进社区总结篇1

【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进

高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓，我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。

1 社区干预对象与方法

以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场，以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。

社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育，提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上，对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者，按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg;正常血压：SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖水平≥7.0mmol/L；OGTT实验2小时血糖≥11.1mmol/L。

主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；

高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；

高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数

高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；

高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；

控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下

控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下

糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；

血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。

控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L

控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L

服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。

运动锻炼情况 每周锻炼4次以上，每次坚持30分以上。

2 干预结果

全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；糖尿病患者34人，患病率1.81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3.20%；脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。

表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）

表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）

表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计

3 讨论与分析

社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向，实施防、治、保、康、教一体化”的原则，开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来，社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一)，高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情，亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性，从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。

参 考 文 献

[1] 顾素玲，朱银潮，乐依萍，韩亚菊，王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后KAP调查[J]江预防医学， 2005(5): 9-11.

慢病治知识进社区总结篇2

关键词：社区慢性病 防治 全科医疗模式 效果分析

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0007-01

随着生活水平不断提高，不良的饮食方式和人口老龄化进程加快，导致社区慢性病的发生率越来越高。在这其中主要以高血压和糖尿病最为多见，严重威胁居民的生活质量，为患者的家庭带来严重的经济和思想负担，同时消耗卫生资源。因此，如何最大限度防止慢性病的发生，控制慢性病患者病情进展，减少并发症的发生，降低致残率和致死率，是我们探索和解决的核心问题。我们社区卫生服务中心尝试运用全科医疗模式防治社区慢性病，经过近四年的观察，效果显著，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料。月湖区位于江西省东北部，信江中游，是鹰潭市的政治、经济、文化中心。江边街道位于鹰潭市中心主城区，月湖区政府所在地，交通便捷，占地面积1.3km2，常住人口近3.4万人,流动人口近1万人。60岁以上老年人4590人，占社区总人数的10.4%（常住人口老年人比例达12.1%）。江边街道社区卫生服务中心共有医护人员28人，其中管理人员2人，医生8人，护士9人，其他卫生技术人员9人。根据社区内居民健康档案显示，高血压患者为2448人，约占社区常住人口总数的7.2%，糖尿病患者约622人，约占社区常住人口总数的1.83%。根据对以往资料研究的结果显示，社区内每月新高血压患者约为人，新增糖尿病患者约人。

1.2 方法。我们通过不断改进工作措施，采取不同形式在社区内开展多种社区卫生服务活动。一是加强领导。只有行政领导思想更新和高为度重视，社区卫生工作才能得到组织保障，慢病防治模式才能从单纯的医学行为向综合的政府行为转变。我们紧靠办事处和社区领导，将社区医务人员和社区工作人员进行整合，对重组人员进行慢性防治知识专业岗前培训。二是扎根社区。慢性病防治工作需要群众大力支持，由于下社区进行走访调查，部分居民不易接受；加之对居民的家居环境、饮食状况、健康情况及生活状况等进行调查，需要居民耐心解答，所以我们要和居民打成一片，充分利用人口普查和居委会收取卫生费等方式与居委会干部一起深入社区家庭收集资料。三是抓住重点。针对3种人群、关注3个环节和运用3种手段。掌握4种主要生物指标——血压升高，血糖升高，血脂异常，超重、肥胖；4种主要危险行为——烟草使用、不合理膳食、身体活动不足、过量饮酒。做到1?2?3”目标，即“1升、2早、3降目标”——提升居民健康行为水平，早诊断、早治疗，降低发病、降低病死、降低病残。四是强化措施。针对不同人群进行分级管理。一般人群加强健康教育，普及卫生知识，养成良好的生活习惯。对高危人群可通过社区免费体检、职工定期体检和医疗机构日常诊疗活动进行筛查并登记，实行干预，改变和避免不良的生活方式和行为，尽可能控制和纠正引起并发症的危险因素。对慢性病患者进行科学、合理、规范治疗，尽早预防并发症的发生，降低慢性病的致残率和致死率。

1.3 观察指标。实施全科医疗模式前后两年高血压和糖尿病发生率（新增人数）、控制满意率、月医疗费用支出和群众知晓率进行比较。

1.4 统计学分析。本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（X±S），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。

2 结果

表1 进行全科医疗模式前后每季新增慢性病病例对比分析

组别 高血压 降低率 糖尿病 降低率

实施前 32 31% 16 44%

实施后 22 9

表2 进行全科医疗模式前后慢性病控制率满意对比分析

组别 高血压 升高率 糖尿病 升高率

实施前 25% 132% 20% 160%

实施后 58% 52%

表3 进行全科医疗模式前后平均每月

医疗费用支出对比分析

组别 高血压（元\月）〖〗糖尿病（元\月）

实施前 328 489

实施后 160 367

表4 进行全科医疗模式前后群众知晓率对比分析

组别 高血压 升高率 糖尿病 升高率

实施前 52% 46% 48% 29%

实施后 76% 62%

3 讨论

随着人民生活水平的不断提高，对生活质量重视的不断加强，社区卫生服务机构不仅仅是治疗居民疾病的医疗机构，更是城市居民的预防保健组织。社区医疗因就医方便，医疗费用低廉而广受居民喜爱，慢性病之所以难以防治的一个重要制约因素便是人力资源匮乏，而以社区为基础实施慢性病防治措施就可有效的解决这个问题。在社区内开展全科医疗模式可将临床治疗与预防结合起来。

全科医疗具有以下几种特点：①全科医疗以社区为定向;②全科医疗是一种高素质、协作式的医疗服务;③全科医疗是一种人格化的医疗保健;④全科医疗是持续性、综合性的医疗保健;⑤全科医疗是以病人为中心、家庭为单位、社区为范围的医疗保健方式。

社区内慢性病防治的全科医疗模式应坚持以人为本，以保健为中心，完善个人、家庭和社区为一体的医疗预防模式。经过两年来全科医疗模式在社区进行慢性病的防治，社区内每月新发的慢性病患者数量明显减少，慢性病的控制率明显增高，群众对慢性病防治知识知晓率大幅提升，慢性病治疗经费有所下降。因此，以全科医疗模式在社区进行慢性病的防治是较为便捷而有效的一种方式，值得在社区内进行推广应用。

慢病治知识进社区总结篇3

关键词：社区； 慢性病管理；

前言

随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。

慢性病管理存在的问题

首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。

人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。

各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。

对策

社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。

3.1 加强健康教育和健康促进活动

各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。

3.2 建立完善的上下级医院转诊制度

建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。

3.3做好技能培训

首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。

3.4建立上下级医疗机构筛查机制，

对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。

3.5细化分工

将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。

3.6 实现社区居民自我健康管理

开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。

4.结语

随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。

参考文献

慢病治知识进社区总结篇4

[关键词] 慢性病;流行现状;管理对策

[中图分类号] R195 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(a)-242-02

近年来,随着社会经济的快速发展,人民生活水平的提高,生活方式和人口老龄化进程的加快以及人们生活模式的现代化,慢性非传染性疾病已经成为严重威胁我国人民健康的重要公共卫生问题,并呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出高和控制率低的“四高一低”现象, 据有关资料报道,全球范围内大约60%的死亡是由慢性病引起的。因此,掌握城乡社区居民慢性病的流行情况,加强对慢性病的防治,日益引起全社会的共同关注。本文结合2006年公众健康调查资料对居民慢性病患病情况进行分析,提出慢性病防治对策。

1慢性病患病现状

1.1慢性病患病情况

调查结果显示,城乡社区居民慢性病现患率较高,生命质量较低,全市慢性病患病率为125.0‰,其中城市居民为119.9‰,农村居民为127.1‰。社区居民慢性病患病率合计值和城市居民慢性病患病率均低于全国第三次卫生服务调查结果,农村居民慢性病患病率则高于全国第三次卫生服务调查结果。

1.2性别与患病情况

男性人群患病率平均为105.14‰,女性人群患病率平均为145.78‰,均低于全国第3次卫生服务调查结果,且调查地区城市女性居民的患病率是全国水平的1/2,但是农村女性居民慢性病患病率则高于全国第3次卫生服务调查结果。

1.3疾病分类情况

在农村居民中,依次为循环系统疾病(49.4‰)、肌肉骨骼疾病(25.0‰)、消化系统疾病(14.0‰)、内分泌和免疫系统疾病(9.6‰)、呼吸系统疾病(9.1‰),疾病种类与全国调查结果基本一致。在城市居民中,依次为循环系统疾病(60.4‰)、肌肉骨骼与运动系统疾病(17.1‰)、内分泌营养代谢和消化系统疾病(12.0‰)、免疫系统疾病(11.2‰)、呼吸系统疾病(5.1‰)。在农村居民中,依次为循环系统疾病(46.1‰)、肌肉骨骼与运动系统疾病(27.4‰)、消化系统疾病(15.9‰)、内分泌营养代谢和免疫系统疾病(10.3‰)、呼吸系统疾病(8.8‰)。

1.4 病种分类情况

依次为高血压、其他运动系统病、冠心病、糖尿病、急慢性肠胃炎。城乡比较,城市高血压患病率是农村的1.49倍,冠心病是农村的1.52倍,糖尿病是农村的1.54倍;而农村其他运动系统疾病的患病率则是城市的2.23倍,急慢性胃肠炎是城市的1.85倍。

2慢性病患病因素分析

2.1年龄、性别与患病率

调查结果显示,城乡居民慢性病患病率在25岁以后随着年龄的增长而增高,35岁及以后上升速度开始加快。在55岁以前,农村居民慢性病患病率略高于城市居民,55岁和64岁年龄组患病率基本相同,但在65岁及以上人群城市地区增高幅度大于农村地区。

调查结果显示,男女性慢性病患病率均随年龄增加而增长,在35岁以后增长速度加快。除25～34岁年龄组外,在35～44岁、45～54岁、55～64岁、65岁以上年龄组均是女性的患病率高于男性。对于男性,55岁以后城市居民患病率显著高于农村居民;对于女性,25～34岁年龄组则是农村地区的患病率显著高于城市地区。

2.3 年龄、性别与慢性病患病情况

调查结果显示,25岁以前主要是呼吸系统疾病;25～34岁年龄在主要是循环系统疾病、呼吸系统疾病、运动系统疾病和精神病;35～44岁主要是运动系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病;55岁以上主要是循环系统疾病、运动系统疾病、消化系统疾病、内分泌营养代谢、免疫系统疾病、呼吸系统疾病;65岁及以上的老年人泌尿生殖系统疾病患病率显著增高。

2.4 婚姻、职业状况与慢性病患病情况

调查结果显示,无论是城市地区还是农村地区丧偶人群慢性病的患病率最高,分别为440.95‰和322.15‰。农村地区离婚人群的患病率明显高于城市地区,大约是城市人群的1.9倍。从职业状况看,离退休人员患病率最高,为367.05‰。其次为城乡无业、失业、半失业者。

2.5 受教育程度、居民医疗保障制度与慢性病患病情况

调查结果显示,无论在城市地区还是农村地区,不识字或识字少的人群患病率最高,这可能与不同文化程度人群收入水平、自然保健意识、卫生保健服务等不同有关[1]。在医疗保障制度方面,城乡公费医疗组人群的慢性病患病率最高,社会医疗保险组患病率最低。

综上所述,社区居民慢性病患病危险因素普遍存在 。调查结果显示,一是群众对慢性病的认识以及如何有效地开展慢性病社区综合防治还远未得到解决,社区综合防治的观点远未被社会和广大医务人员所接受,慢性病防治专业人才缺乏。二是慢性疾病的发生与不良的行为和不健康的生活方式,紧张而繁忙的工作等因素密不可分。三是无论在城市地区还是在农村地区女性群体慢性病患病率均高于男性,表明女性群体慢性病的卫生服务需要量均高于男性群体。

3防治对策

3.1 建立健全慢性病社区综合防治政策和法规

创新管理模式,实行目标管理,坚持政府主导、卫生行政部门统一领导协调、多部门合作、多方参与的慢性病综合防治领导协调机制和工作机制,结合实际,制订慢性病防治服务规划,提出贴近生活的有害健康行为的干预策略如控烟、限盐、高血压患者,的防治策略,把其真正列入议事日程,纳入本地区经济社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划,列入工作目标和考核内容[2],进一步建全慢性病社区综合防治筹资和补偿机制,拓宽慢性病防治筹资渠道,优先投资社区承担的公共卫生服务, 增强社区卫生服务机构的能力建设机制,大力推进城乡居民科学合理的健康行为,有效控制居民卫生服务需求的增加。

3.2 确立“大卫生”观念

加强公共卫生服务与医疗服务两大体系的功能融合,充分发挥基层医院在社区慢性病防治的作用,提高社区居民卫生保健和医疗服务工作意识。社区慢性病防治工作是一项全社会参与的系统工程,作为医院必须履行职能,发挥医院的优势,为社区健康教育服务,使医院从单纯医疗型向医疗、预防、保健综合型转变,这是医院现代化的标志,是解决群众在医疗过程中“贵而不便”的根本出路,具有大医院不可替代的优势和作用。

3.3 科学规划卫生资源

加强社区卫生服务网络建设, 科学制定社区卫生服务发展规划,把发展社区卫生服务纳入当地经济和社会发展总体目标,纳入区域卫生规划和社区发展规划.建立职责明确、运转协调的慢性病综合防治工作网络和高质量、高素质的慢性病综合防治工作队伍,建全社区居民卫生保健和医疗服务网络。卫生行政部门要加强宏观指导, 遵循调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建的原则,综合考虑人口分布、健康需求、卫生资源利用和经济发展水平等状况,制定有关方针政策,合理配置,科学规划卫生资源[3],加强在职教育, 培养全科医师,制定切实可行的政策,鼓励和支持师资培训规范化及全科医生转岗培训[4], 推进社区卫生服务整体水平的提高。

3.4 加大健康教育和健康促进投资力度

普及卫生知识, 控制和降低居民的慢性病发病率。一是应根据社区人群的主要健康问题、性质和需求,确定有针对性、切实可行的近、中、远期目标;拟定具有科学性、通俗易懂的教育计划;利用各种传播媒介,通过教材和辅助教材以及影像化工具,强化各种慢性病的预防和卫生知识,提高教育效率和效果。二是开展以健康教育和健康促进为中心的综合干预活动,社区服务机构应充分利用社区平台,针对重点人群、不同类型患者,和社区人群的心理、年龄、职业等特点,通过培训、讲座、版面宣传、健康咨询、社区义诊、跳保健操、编唱慢性病防治知识歌曲、开展慢性病知识竞赛等多种形式,宣传慢性病对人群健康带来的危害,干预和矫正有害健康的行为。

3.5 完善社区卫生服务内容

创新服务模式,逐步实现服务对象由患者向社区全居民转变、工作职责由疾病管理向健康管理转变、服务方式由坐堂行向送医上门转变。在实际工作中,城乡社区要大力培育由社工、义工、全科服务团队组成的社区卫生综合服务团队,定期对社区居民进行健康筛查,以提高慢性病患者发现率。同时,应对筛查结果进行分类管理,锁定高危人群,建立居民健康档案,利用计算机软件进行动态管理,做好早期发现、早期诊断、早期治疗。

[参考文献]

[1]靖康宁,刘佳,罗世坤,等.重庆市中梁山社区主要慢性病现状与防治对策[J].重庆医学,2009,38(11):1284.

[2]苏玲玲,李士雪.潍坊市社区卫生服务现状与发展对策[J].社区医学杂志,2007,5(6):5.

[3]张全红,贾利高,张俊超,等.湖北省城市社区卫生服务现状与对策[J].中国社会医学杂志,2007,24(3):192.

慢病治知识进社区总结篇5

一、加强对慢病防治与健康教育工作的领导，进一步健全和完善慢病综合防治网络

完善的组织机构是做好慢病防治与健康教育工作的基础。各单位要加强对慢病防治与健康教育工作的领导，提高认识，把慢病防治工作纳入工作议事日程，加大人力、物力、财力的投入力度。加强专业队伍建设与管理，各单位应有专人负责慢病防治工作，充分发挥网络管理的纽带作用，逐步形成市、区、社区卫生服务中心三级慢病综合防治运行体系和机制。同时加强对防治工作的检查督导与人员的培训，不断总结经验，发现并及时解决问题，积极协作，共同完成慢病综合防治任务。

二、开展慢病综合防治示范社区工作，积极争创省级慢病防治示范区

我区的社区卫生服务为慢病防治工作的开展提供了良好的平台。各单位要按照《市慢病防治示范社区实施方案》（济卫疾控发〔2007〕20号）的任务目标要求，积极在示范社区内开展慢病综合防治工作，利用全省慢病综合防治管理系统软件开展健康档案、高血压、糖尿病等慢病高危人群及患者的跟踪管理。不断总结积累经验，探索慢病防治可持续发展机制，以带动全区慢病防治工作的开展，并积极争创省级慢病防治示范区。

三、开展死亡信息的网络登记报告工作

死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。目前，我区能够通过网络直报系统直接报告法定传染病、因病死亡信息的各级各类医疗机构已经达到22家。各级信息报告为及时发现和控制传染病疫情，保护大众生命安全和身体健康发挥了重要作用。但目前基层报告的因病死亡信息，还停留在单机数据报告水平，数据的质量得不到及时核查。为改变这一现状，按照省疾病预防控制中心《2012年全省慢性非传染性疾病防治工作意见》（鲁疾控慢函〔2012〕2号）要求，决定以中国疾病预防控制信息系统为管理平台，将死因登记信息网络报告工作纳入慢病防治的常规工作在全区展开。

各单位要高度重视死因登记信息网络直报工作，按照《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》的要求，专人负责对此项工作系统的管理、信息的核实、审查和上报工作，通过建立工作制度、召开例会、培训网络直报人员等方法，狠抓因病死亡网络报告工作质量和上报数量。

四、继续加强健康教育工作，提高群众的防治意识

加强健康教育和健康促进工作，提高群众健康防病意识。各单位要定期指导基层针对常见慢病的主要危险因素，开展形式多样的健康教育和健康促进活动，大张旗鼓地宣传慢病防治知识，提高健康教育人口覆盖率、健康知识知晓率、健康生活方式形成率，提高目标人群的自我保健意识和社区整体健康水平。

围绕专题宣传日开展慢病健康教育宣传活动。编写和制作各种慢病防治宣传手册和展板，利用“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”和“世界无烟日”等卫生宣传日，积极开展群众喜闻乐见的、符合自身特点的健康教育宣传活动。

积极开展全民健康生活方式行动。以“和谐我生活，健康中国人”为主题的《全民健康生活方式行动总体方案（2007年—2015年）》将每年的9月1日作为全民健康生活方式日。各级疾控机构要加大教育力度，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与的健身活动，使全市人民追求健康，学习健康，管理健康，把投资健康作为最大投资，不断强化健康意识，养成并保持健康的生活方式。

五、重视慢病防治专业人员的技术培训，提高信息化管理水平

各单位在建立并完善慢病防治机构和队伍的同时，还要重视慢病防治人员的专业技术培训工作，制定慢病防治培训计划，采取多种形式，有针对性地进行基础培训、专业培训。培训重点主要是死因监测工作规范、ICD-10、高血压防治指南（2005版）、社区高血压和糖尿病防治方案等国家技术规范以及省慢病综合防治信息管理系统软件的推广应用，以逐步实现慢病防治工作的统一化、网络化和规范化管理。

六、努力开创控烟工作的新局面

在我国，由于男性吸烟率高达66.9%（2002年调查结果），妇女和儿童是二手烟雾最主要的受害人群，这导致了目前中国每年至少100万人的死亡。由烟草带来的健康问题，是人们因病致贫、因病返贫的一个重要因素。2005年8月28日全国人大已正式通过我国加入《烟草控制框架公约》，2006年1月8日在中国正式生效。我们要以此为契机，大力开展控烟工作。积极参与“世界无烟日”活动，围绕主题进行宣传，有针对性地编发宣传材料，普及控烟知识，提高群众的控烟意识。

慢病治知识进社区总结篇6

关键词 慢性病 综合防治 成效

近年来，我国高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的患病率快速攀升，已成为严重危害居民健康、消耗卫生资源的主要疾病［1］。在控制慢性病方面,发达国家成功的经验已经证明，在社区以健康促进为目的开展慢性病综合防治是最佳的手段［2］。本研究对2008～2010年某高校社区部分教职员工高血压、血糖增高、血脂异常、血尿酸增高的变化情况进行了回顾性调查，旨在探讨慢性病综合防治的成效。

资料与方法

一般资料：该校社区卫生服务中心(以下简称“中心”)每年为教职员工进行一次健康体检，建立电子健康档案。每批次参检的教职员工其部门、人数、时间相对固定。2008年、2010年3～5月同批次参检教职工人数分别为2824人、2719人，其中60岁以上人群平均占总人群数的36.1%。

方法：体检前向参检人员发放“体检注意事项”单，要求每位参检者认真填写体检本上各项个人资料(含既往病史)，检查前3天清淡饮食，体检当天空腹(12小时)，高血压及糖尿病患者常规服药。对每位参检人员常规进行血压测量、血生化检验等各项检查。血压由专业医师测量2次取平均值计算；血生化检验取受检者空腹肘静脉血由该院检验科(应用日立7080全自动生化分析仪)检验。体检完毕由主检医师参考受检者病史并结合体检结果给出体检结论。

分析指标：选择2008年、2010年参检教职工电子健康档案结论中常见慢性病相关指标高血压、血糖增高、血脂异常及血尿酸增高情况进行分析；按不同年龄段将该人群分为3个组，即＜40岁组、40～60岁组、＞60岁组，对各组上述慢性病的变化情况进行比较。

统计学处理：运用健康档案管理软件对2008年、2010年各项体检结论及各年龄组的体检结论进行统计，所有计数资料用百分率描述，组间率的比较采用U检验。检验水准U＞1.96，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

2010年与2008年相比较，该人群血脂异常及血尿酸增高的检出率明显下降(P＜0.01)，高血压的检出率稍有下降(P＞0.05)，差异无统计学意义，血糖增高的检出率略有上升(P＜0.05)。结果见表1。

研究结果还显示，在不同年龄组中，上述异常检出率有所不同，2010年与2008年相比较，

讨论

以心脑血管疾病为代表的慢性病对包括教职工在内的社区居民健康构成了严重的威胁，慢性病防治已成为社区卫生服务工作的重要内容之一。近年来，根据国家基本公共卫生服务规范要求，该“中心”在教职员工中积极开展了以慢病管理和健康教育为主导的慢性病综合防治工作［3］。调查显示，经过几年的努力，该校部分教职员工某些慢性病的检出率已呈下降趋势，尤其血脂异常、血尿酸增高的总检出率明显下降，60岁以上老年人群高血压的检出率显著下降。该调查结果，一方面表明了部分受检者上述慢性病得到了有效地控制，另一方面也反映出新发上述慢病人数有所减少。因而检出率的下降，提示某些慢性病的控制率有所提高，社区慢性病综合防治工作初显成效。

调查结果还显示，在40～60岁组的中年教职工中，高血压及血糖增高的检出率出现了上升，这也是导致被调查人群高血压、血糖增高检出率居高不下的主要根源。究其原因，40～60岁的中年教职工，正是学校各部门的中坚力量，他们往往承担着繁重的教学、科研、行政工作，精神压力大，社会应酬相对多，而缺乏合理的膳食结构，体力活动较少；此外，从该“中心”举办的历次“健康俱乐部”、“健康教育讲座”活动参与人员大多是年迈的老年人，40～60岁的中年人群接受健康教育的机会较少，致使他们的健康保健知识相对缺乏。因此需要重视和加强对这部分人群慢性病的一级预防措施，进一步推进工作场所的健康促进［4］，从提高其健康意识和对各种慢病知识的认知度、掌握必要的保健知识入手，促使其改变不良的生活方式和行为，提高其自我保健能力，从而达到控制慢性病、提高健康水平的目的。

在心脑血管疾病的主要危险因素中，除了传统的高血压、糖尿病、血脂异常因素以外，血尿酸增高是近年来较为重视的心脑血管疾病的危险因素之一。有研究认为［5～7］，血尿酸浓度与许多心脑血管病危险因素相关联，尿酸可通过促进脂质过氧化和LDL-C的氧化、诱发并参与炎症反应、促进血小板聚集和激活血小板以及沉积于血管壁、直接损伤血管内膜等机制，在动脉粥样硬化的形成和发展中起关键作用。因此有专家建议应将血尿酸升高视为冠心病和心血管事件的一个独立预测因子和促发因素来看待，并采取干预措施予以防治。该调查资料显示，在60岁以上的老年人群中，血脂异常、血尿酸增高的检出率依然没有下降，为此要重视老年教职工血脂、血尿酸的变化，通过有针对性的健康教育、健康指导，提高他们对于该类疾病的认知和防病意识，促使他们科学、合理的饮食，保持良好的生活习惯，防止慢性病的发展。

在高校社区开展以慢病管理及健康教育为主导的慢性病综合防治是提高慢病控制率、降低慢病患病率的有效措施。然而，正如有文献所述，通过疾病的发生情况来评价干预的效果是一项远期的指标［8］，慢病防治工作还需要不断地深入和加强，需要医患双方的共同努力和不懈坚持。针对上述某些慢病控制不佳情况，该“中心”须重点加强对40～60岁在职教职工高血压、糖尿病的防治力度，进一步加强对60岁以上离退休教职工血脂异常、血尿酸增高的管理，使慢病防治工作取得更好地成效。

参考文献

1 程颖莲.社区慢性病防治的全科医疗服务及成效［J］.中国全科医学,2004,7(21):1587-1589.

2 张欣,陈政,戴依群,等.上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索［J］.中国全科医学,2004,7(7):496-498.

3 南京大学医院.辖区居民健康和公共卫生概况［EB/OL］.,2010-07-19.

4 林曙光.当代心脏病学新进展2011［M］.北京:人民军医出版社,2011:196.

5 Waddington C.Elevated uric acid can raise risk for CHD［J］.CardiolToday,1999,2(1):15.

6 党爱民,刘国仗.尿酸与心血管事件［J］.中华心血管病杂志,2003,31:178-480.

慢病治知识进社区总结篇7

【关键词】社区；典型慢性病；糖尿病；防控

近年来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,致残率、致死率都非常高。所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。本文就如何加强社区典型慢性病-糖尿病的预防与控制，浅析如下：

1典型慢性病-糖尿病的概念

糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。一般具有下述特点：①患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；②临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；③病程迁延持久,是终生性疾病，需要长期管理；④病因、病情复杂，具有个体化的特点；⑤诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。

2探索社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的途径

一是运用信息化手段，加强典型慢性病-糖尿病的预防与控制。今年以来，我们通过对社区35岁以上人员建立健康档案，运用信息化技术，基本建立了社区慢性病人群健康档案，对慢性病患者病情进行逐一记录，筛查和随访。笔者负责的社区有慢性病患者2112人，占社区总人口12%。其中心脑血管病患者985人，糖尿病患者1089人，恶性肿瘤患者38人，同时患两种疾病的有365人。

二是转变卫生服务方式，加强的典型慢性病-糖尿病预防与控制。在慢性疾病发病中，有资料显示生活方式和行为因素占44.7%，环境因素占18.2%。多年的实践证明，对待典型慢性病-糖尿病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，却不能有效控制发病率和死亡率。典型慢性病-糖尿病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变工作方法，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性疾病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

3完善社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的措施

一是确立以社区为单位的防控机制。社区是我们生活中不可缺少的一个综合基础的群众基础机构。为我们居住在一个固定区域的居民群体范围内的居民，起着一种媒介桥梁作用，与居民群众生活有着息息相关的关联基层组织。社区对疾病的预防控制是一个具有战略意义的课题。因此，确立以社区为单位的防控机制，不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

二是实行三级预控机制。从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好糖尿病三级预防，是社区控制典型慢性病-糖尿病应当选择的对策。以一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的综合防控工作机制。

三是确立社区防控目标。阻止糖尿病的发生和糖尿病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。建立有效的糖尿病患者社区管理方法，通过确立管理对象，危险因素评估及干预，随访管理和转诊等措施加强对糖尿病患者的管理与帮助。

四是加强社区全人群的健康教育。做到早预防、早治疗，利用各种渠道，在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，改变个体和群体的行为、生活方式，降低发病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活质量。

4丰富典型慢性病-糖尿病的社区管理方法

我们通过广泛开展糖尿病筛查工作，着力提升糖尿病防控能力和水平，我社区卫生服务点对全社区群众开展预防和控制糖尿病知识的普及和宣传，加强对糖尿病患者的筛查，加强对糖尿病病例的社区管理，取得了明显的成效。

4.1加大糖尿病预防和控制有关知识的宣传力度。运用各种手段，抓住各种机会，广泛宣传糖尿病的预防和控制的有关知识。通过印制宣传手册，发放健康报纸，策划专题宣传栏和播放电子显示屏等形式将糖尿病的病发原因、症状、预防措施、治疗手段以及病发症等知识告知广大社区居民。同时，在社区居民日常就诊和社区随访就诊过程中，加大糖尿病有关知识的宣传。

4.2加强对糖尿病病例的社区管理。

4.2.1确定管理对象因症就诊：医生在诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现和诊断糖尿病患者。高危人群筛查：根据糖尿病高危人群界定条件，在高危人群中进行血糖筛查。糖尿病高危人群指：年龄在40岁以上；有糖尿病家族史；肥胖者；曾患妊娠糖尿病的妇女；娩出过巨大儿的妇女；高血压者；高血脂者。社区卫生调查发现糖尿病患者。社区糖尿病流行病学调查、健康体检等。

4.2.2建立和完善居民健康档案对管理对象及时建立管理档案。内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况；随访管理计划及随访记录等。

4.2.3糖尿病患者的随访管理随访目的（1）根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物治疗、和药物治疗，帮助患者建立患者自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理。（2）对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。

随访内容（1）了解患者病情，评估治疗情况。（2）了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；（3）了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白等，检查相关并发症，发现患者出现靶器官损害可疑情况，督促患者到医院进一步治疗；（5）进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况，对其提供必要的知识和技能支持。

随访要求（1）常规管理，管理对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。随访要求：对常规管理的患者，要求每年随访至少6次。每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等指标，了解糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理等情况。（2）强化管理，管理对象：符合以下任一条件的患者应实行强化管理：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况如妊娠、围手术期、1型糖尿病等（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病）；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短者。随访要求：要求每年随访至少12次，内容与常规管理相同。

4.2.4糖尿病病例社区管理的评估指标建立糖尿病病例社区管理评估指标，一般包括建档率，规范管理率，控制率，糖尿病知识知晓率等。按照评估指标，定期对管理成效进行评估，并完成评估报告。

总之，只有坚持不懈地探索与实践，真正在社区落实新的医学模式，转变卫生服务方式，加强典型慢性病-糖尿病防控有关知识的广泛宣传，根据社区居民实际情况，创新工作理念，改进工作方法，完善工作措施，深入地把握防治规律和防治方法，是提高社区卫生服务水平和发展社区医学理论的必由之路。也只有这样才能真正实现人人享有卫生保健这一全球性的卫生发展战略目标。

参考文献

[1] 李冬梅.雷琪智著.《糖尿病必读手册》.内蒙古人民出版社

[2] 蔺惠著.《糖尿病社区护理与自我管理》.中国协和医科大学出版社

[3] 杨金奎著.《常见慢性病社区综合防治管理手册:糖尿病管理分册》.人民卫生出版社

慢病治知识进社区总结篇8

【关键词】 糖尿病;社区;管理;知信行

1980年上海市10万人的调查结果显示,糖尿病患病率为1.01%,1998年上海市糖尿病抽样调查结果为4.16%,2006年上海市糖尿病抽样调查结果显示,2型糖尿病患病率为8.6%(标化率6.2%)[1]。上海市糖尿病正处于快速增长期,且糖尿病是冠心病、脑卒中和视网膜病变等疾病的危险因素[2],因此防治工作刻不容缓。近年来,社区已开展了广泛的糖尿病等慢性病的综合防治工作,为掌握本社区在管理糖尿患者群对糖尿病相关知识的了解情况和对治疗依从性状况,为进一步开展社区综合防治工作提供依据。2009年10月,我们对本社区在管理的糖尿病患者进行了相关知信行调查,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 随机整群抽取本社区6个居委已明确诊断且在进行糖尿病慢性病管理的糖尿病患者158人,发放调查表158份,收回有效调查表151份,有效率为95.6%。

1.2 方法 使用统一设计的糖尿病防治知识问卷调查表,由接受统一培训的医务人员进行面对面调查,调查内容包括基本情况、疾病的知晓程度、疾病相关态度行为3方面24项问题。

1.3 统计学方法 建立数据库将调查数据录入,应用SPSS 11.0版本软件进行统计处理和分析。

2 结果

2.1 基本情况(见表1)。

表1

调查对象的基本情况(例,%)

内容类别例数构成比

性别男5637.1

女9562.9

年龄35~59岁4831.8

60岁以上10368.2

文化程度文盲及小学3422.5

初中及高中9764.0

大专及以上206.5

病程0~4年126.6

5~9年2717.9

10年以上11475.5

伴随其他慢性病者有14797.4

无42.6

家族史有6241.1

无8958.9

2.2 糖尿病相关知识知晓率(见表2),调查对象对于糖尿病的相关防治知识的知晓率较低,尤其是对五驾马车和血糖控制标准、重要性更缺乏了解。

表2

调查对象的相关知识的知晓情况(例,%)

内容人数构成比

关注糖尿病防治知识11374.8

糖尿病的易患因素(2个以上)6744.4

五驾马车106.6

血糖的重要性5536.4

血糖控制的标准4630.5

饮食控制(控油、盐、糖)6140.4

糖尿病并发症(2个以上)8153.6

2.3 糖尿病相关健康行为(见表3),调查对象对于药物和运动的治疗比较重视的,而定期体检和自我调整降糖药只占26.5%和29.8%。

表3

调查对象的相关健康行为情况(例,%)

内容人数构成比

运动情况(平均每天持续半小时以上)10972.2

喜食偏油、偏盐的食品8053.0

患病后乐观8254.3

定期体检4026.5

按时应用降糖药11878.1

能自行调整降糖药4529.8

能参加半数以上糖尿病培训8757.6

3 讨论

调查结果显示,74.8%的调查对象对糖尿病相关防治知识的关注,53.6%的人对糖尿病并发症也有着一定的认识,72.2%的人能够坚持每天半小时以上的运动,说明糖尿病的管理在一定程度上在健教和督促患者治疗的起到了一定的作用,且对身体健康的需求还有比较强烈愿望;相反只有36.4%的人群认为监测血糖很重要,30.5%知道血糖控制的标准,26.5%能够动态监测糖尿病相关指标,能自行根据血糖值来调整降糖药的用量者占29.8%,尤其是五驾马车的知晓率只占6.6%,可见,目前该调查人群对糖尿病的重视程度、规范治疗的知晓率、依从性及自我管理能力仍有较大的差距。

造成的原因可能有:慢性病防治工作的重点是技术服务,要求社区医护人员具有相应的技术水平和业务能力,为社区糖尿病患者提供足够的科学的防治知识及服务,这方面不到位将直接影响管理效果和医院关系[3]。目前基层单位缺乏一支真正能承担社区糖尿病防治任务的队伍,部分临床医生对糖尿病的综合防治认识不够,一味地强调药物治疗,忽略了糖尿病知识的宣教、运动疗法、饮食调整及相关指标的动态监测;而参与糖尿病管理的公卫医生虽接受了多次糖尿病操作《指南》的培训,但接受系统的糖尿病防治知识和服务技能培训较少,并且缺乏实践经验,很难给与患者有效的指导,因此,在糖尿病防治工作上,应该体现医生、公卫人员分工合作管理的“团队式”服务模式,并在此基础上,加强医务人员系统、规范的糖尿病防治知识、技能培训,并将此列入业务考核。

糖尿病调查人群老年人偏多,文化程度较低,病程长,多数同时合并有其他慢性病,可能导致①生理、心理上的负担,产生消极的心理反应,表现为满不在乎、过分强化,妨碍遵医行为,影响糖尿病治疗;②经济负担,这里有97.4%的调查对象伴随其他慢性病,大大增加了医疗费用的支出,也会影响其糖尿病治疗的依从性;③记忆和认知能力下降,导致对知识更新的接受能力差;④其他如行动不便,家庭因素等。根据患者的需求开展多层次、多形式的、深入人心的糖尿病相关知识宣教,是必要的,同时针对有实际困难的患者提供上门抽血结合定时提醒,鼓励家庭支持,我社区2008年始试点慢性病关爱家园,进行糖尿病专家诊疗以及心理咨询专家针对性的心理疏导,并且通过糖尿病的群组活动增加糖尿病患者的相互沟通等方式,运用灵活多样的管理措施,提高社区糖尿病知识普及率和知晓率,使患者了解糖尿病的危害及可防、可治性,认识到糖尿病防治的紧迫性和必要性,提高患者自我管理能力,提高糖尿病控制率。

专家指出,糖尿病教育不仅能帮助患者提高生活质量,减少生活开支,同时能改善代谢控制[4]。研究数据显示,定期进行血糖监测的患者并发症发病率降低了1/3,而死亡率则降低了50%。国外研究表明,糖化血红蛋白每下降1%,可使糖尿病并发症危险性下降21%[5]。严格规范的糖尿病治疗才是硬道理。

总之,糖尿病是可防可治的非传染性终身疾病,在今后的实践中,将以此为基线调查,进一步加强纵向研究,逐渐改变以往的“重治轻防”观念,培养一支高素质的糖尿病防治专业队伍,提高患者对糖尿病的认知水平,加强自我管理能力,探索更行为有效的糖尿病社区管理模式。

参 考 文 献

[1] 李锐,施亮,黎衍云.糖尿病社区防治及管理模式的设想与实施. 中国全科医学,2005,8(15):1253-1255.

[2] 向红丁. 糖尿病的流行病学、诊断分型及防治原则. 继续医学教育,2005,19(1):28-29.

[3] 熊建菁,贾健,章昱,等. 上海市闸北区社区管理的糖尿病患者现状调查. 社区卫生保健,2007,6(4):267-270.

慢病治知识进社区总结篇9

关键词：社区医生;高血压管理;高血压管理知识技能培训

人类健康正受到高血压等慢性病的威胁，高血压的患病率及患患者数正在迅猛增加，目前，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一[1]。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医生的"健康守门人"作用，提高了社区卫生服务的公平性与可及性，从而为慢性病的综合防治探索了一条可持续发展的道路[2]。针对社区医生的慢病管理培训必须是一项覆盖广、实用性强的工作，这就需要对培训效果进行客观评价，以便逐步改进培训策略和培训方法，形成科学、合理、高效的慢性病管理培训模式。

1资料与方法

1.1一般资料南京市主城区及周边共11个区的133个社区卫生服务中心（站）318例社区医生。

1.2方法

1.2.1测试卷设计文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医生的高血压管理知识测试指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、心血管内科专业主任医师等，最终确定测试卷。

1.2.2培训及测试方式：江苏省省级机关医院与南京市疾病预防控制中心合办的"全科医师慢性病防治技能及社区慢病规范管理培训班"以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和《高血压防治指南》为基础，由经验丰富的心血管科主任医师、副主任医师针对高血压管理知识技能进行授课和与学员交流。

培训效果测试分别于培训前、培训后采用不记名填写试卷的方式进行测试。培训前发放"高血压技能及社区规范化管理测试卷I"318分，回收有效试卷228份，有效回收率71.70%。培训后发放"高血压技能及社区规范化管理测试卷II"318份，回收有效试卷211份，有效回收率66.35%。

1.2.3数据统计数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata 11软件进行描述性分析、方差齐性检验、t检验和t'检验，分析社区医生对高血压管理知识掌握情况及培训后效果评估；比较主城区、非主城区社区医生知识掌握差异及这两组医生培训前后的效果差异。

2结果

2.1一般情况本次调查对象平均年龄（36.68 ±7.90）岁。初级职称占125例（48.08%），中级职称106例（40.77%），副高24例（9.23%），其他5例。学历：大专及以下97例（37.31%），本科153例（58.85%），研究生8例（3.08%）。

2.2 培训测试卷分析培训测试卷共考察高血压的知识技能共22道题，分为7个项目，分别为：高血压危险因素（x1）、诊断鉴别高血压及继发性高血压（x2）、血压测量方式（x3）、血压控制目标和治疗目标及方案（x4）、药物治疗（x5）、并发症和靶器官损害（x6）、转诊标准（x7）。

它们分值所占比例如图1，可以看出高血压测试卷中药物治疗（x5）、诊断鉴别高血压及继发性高血压（x2）、血压控制目标和治疗目标及方案（x4）、并发症和靶器官损害（x6）所占的比重较大。高血压危险因素（5%）、转诊标准（5%）所占比例较低。

图1高血压知识、技能测试卷考察项目

2.3高血压知识技能培训后效果评估培训前均分为（54.34±14.40）分，培训后均分提高为（70.53±13.18）分，差异有统计学意义，增幅为22.95%。把培训前后7个项目得分进行比较，表1显示，每一项前后得分值间差异均有统计学意义，即培训后这些知识技能水平得到了显著提高。"患者血压控制目标、高血压治疗目标和方案"、"并发症和靶器官损害"、"转诊标准"前后得分经过方差齐性检验发现两组数据方差不齐，故采用t'检验，并采用welch方法对自由度进行矫正。

分析每项得分情况，通过数据校正转化为百分制，如表2所示，按得分提高幅度大小依次为：转诊标准（x7）、诊断鉴别高血压及继发性高血压（x2）、血压控制目标和治疗目标及方案（x4）、并发症和靶器官损害（x6）、药物治疗（x5）、血压测量方式（x3）、高血压危险因素（x1）。

培训前，诊断鉴别（继发性）高血压（x2）、控制目标和治疗目标及方案（x4）、转诊标准（x7）得分较低，均低于40分，培训后，诊断鉴别（继发性）高血压（x2）的分大幅度提高，得分为64；控制目标、治疗目标及方案（x4）得分提高幅度达49.12%，但得分仍然低于50分；转诊标准（x7）得分提高幅度达57.78%，但仍然低于60分，属于高血压管理知识技能中的薄弱环节。

2.4主城区与非主城区社区医生培训后得分对比本研究根据约定俗成把鼓楼区、玄武区、建邺区、栖霞区、秦淮区定义主城区，把浦口区、六合区、高淳区、溧水区、雨花区、江宁区定义为非主城区。

研究分别比较培训前、培训后试卷中，主城区和非主城区社区医生在总得分上差异；分别比较主城区医生经过培训后总得分的差异、非主城区医生经过培训后总得分差异,见表3。

两组数据：培训前主城区与非主城区社区医生的总得分；主城区社区医生培训前总得分和培训后总得分，经过方差齐性检验发现数据方差不齐，故采用t'检验，并采用welch方法对自由度进行矫正。

培训前，主城区社区医生试卷总得分高于非主城区，差异有统计学意义；培训后，主城区社区医生试卷总得分仍然高于非主城区社区医生，差异有统计学意义。

在通过培训，主城区、非主城区社区医生的总得分均比培训前提高了，并且差异有统计学意义。主城区培训后总得分增幅为26.78%，非主城区培训后总得分增幅为32.96%。非主城区医生虽然在培训前、培训后测试分数均低于主城区，但是通过培训，总得分的增幅大于主城区医生。

3讨论

3.1针对社区医生的薄弱点，加强培训力度本研究反映出，转诊标准、诊断鉴别高血压及继发性高血压、血压控制目标和治疗目标及方案这三项得分较差。这三个项目所包含的子项目如下。"诊断鉴别高血压及继发性高血压"项目含"高血压分级的诊断"、"继发性高血压的辨别"、"难治性高血压的辨别"三个子项目；"血压控制目标和治疗目标及方案"项目含："血压控制不良的危害"、"高血压急症的降压处理"、"高血压治疗目标"三个子项目。

"转诊标准"主要考察医师辨别哪些情况需要转诊。"高血压转诊标准"得分较低，而本研究中95.77%的社区医生表示，当患者病情急性加重时因条件有限，"经常"为患者进行转诊，只有0.04%的医师表示出现这种情况，"较少"进行转诊。这一方面说明，社区医生能及时转诊患者，保障了急症患者能够得到救治，但同时，试卷反映社区医生对转诊标准掌握较差，说明有部分患者出现被过度转诊情况，也显示医生在对高血压诊疗信心不足。

在培训后，三个项目分数都以50%的幅度得到提高，但是分数仍然不理想，说明社区医生在这些方面知识较薄弱，但是通过培训，有显著效果。今后可以在高血压诊断、继发性高血压辨别、难治性高血压辨别、血压控制重要性、治疗目标制定、高血压急症降压处理、转诊标准的把握方面，加强重视、进行有针对性的深入培训，提高社区医生医疗质量。

3.2本研究试卷分析本研究显示，社区医生在转诊标准、诊断鉴别高血压及继发性高血压、血压控制目标和治疗目标及方案这三方面基础较差。

而测试卷恰好"诊断鉴别高血压及继发性高血压"、"血压控制目标和治疗目标及方案"这两方面的知识比例最多。反映出在制定试卷时咨询的专家经验较为丰富，专家所在医院有与江苏省社区基层卫生协会联办"全科医师规范化培训班"的丰富经验。这在一定程度上保证了测试结果的真实性。

同时，说明社区医生对高血压知识技能掌握的不够透彻，深入。因为一但从多个角度进行较全面的考察，则分数显著较低。

3.3针对主城区、非主城区社区医生水平差异制定针对性培训方案培训前，主城区社区医生试卷总得分显著高于非主城区；经过本次慢病管理培训，主城区、非主城区社区医生的得分显著提高。非主城区医生虽然在培训前、培训后测试分数均低于主城区，但是通过培训，总得分的增幅大于主城区医生。但培训后，非主城区医生得分仍然低于主城区。

主城区与非主城区社区医生的知识掌握差异，设计有针对性的培训方案。下一步，研究将进一步分析，主城区与非主城区社区医生，对不同项目的知识差异情况，提出针对性的培训方案。

参考文献：

[1]Kearney PM,Whelton M, Reynolds K,et al.Global burden of hypertension:analysis of worldwide data[J].Lancet,2005,365:217-223.

[2]邱德星,李瑞莉,梁小云等.高血压社区适宜技术依从性的评价及分析[J].2010,13(6A):1820-1822.

慢病治知识进社区总结篇10

[关键词] 慢性非传染性疾病；现状；策略

[中图分类号]R18 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-238-01

近年来我国慢性非传染性疾病患病率逐年增高，对我国社会造成巨大的经济负担，慢性病防治工作已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。根据我国的慢性病流行特点，制定切实可行的防治策略，才能达到预防和控制慢性病的目标。

1 我国慢性非传染性疾病现状

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之发生着变化，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为严重危害我国人民健康的重要公共卫生问题。1997年全国死因顺位统计，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病为城镇居民的前三位死因，占总死因的62.11%[1]。我国慢性病造成的早死占全国潜在寿命损失的 63.00%。可见，我国正面临着慢性病的严重挑战。随着平均寿命的延长、老龄人口的增加、传染病的进一步控制和死亡率的下降，以及城市化、工业化等导致慢性病危险因素的增加和生活水平行为方式的变化，提示我国慢性病在今后一段时间将继续呈上升的趋势。慢性病发病率的上升带来居民对卫生服务需求和卫生服务利用的增加，成为卫生费用过度增长的主要因素，如不及时采取有效措施预防及控制慢性病，将对我国国民经济造成巨大影响。

2 慢性病防治策略

2.1健康教育、健康促进是预防与控制慢性病的有效手段

2.1.1慢性病的流行特点决定了健康教育与健康促进是最佳的控制手段慢性病发病率的上升既与人口年龄等生物因素有关，同时也与生活方式等外在环境因素有关。研究发现，人口年龄结构与外环境因素对慢性病患病率影响分别为19.24%和80.76%。可见，环境因素是影响慢性病患病率的决定因素，而这些因素是可以通过健康教育和健康促进进行干预的。

2.1.2国内外成功的个案为我们提供了实践依据1965～1975年，美国行为干预试验使冠心病患病率下降35%，脑血管病患病率下降48%；首钢1974～1988年行为干预使脑中性发病率从155/10万降至58/10万，死亡率从84/10万降至18/10万[2]。

2.1.3健康教育与健康促进具有最佳成本效益比 预防与治疗费用相比，前者只为后者的数1/10到数1/100，正如美国疾控中心总结多年慢病防治经验后说：只要做到不吸烟、不酗酒、合理膳食、适量运动等，美国男子平均寿命可延长10年左右，而如果单靠加大高精尖医疗技术的投入，延长寿命1年则需花费几百或上千亿美元。

2.2开展社区卫生服务是实现慢性病防治的最佳途径

开展社区卫生服务可使社区医生与居民建立长期、稳定的健康服务与被服务关系，可充分利用与病人及家属接触的每一次机会进行健康教育，使居民认识慢性病的危害、危险因素及预防方法，掌握正确的生活方式及行为，提高自我保健能力。同时通过社区卫生服务及时发现病人，做到早发现、早诊断、早治疗与康复，预防和控制并发症的发生，改善生存质量。这样使三级预防有机地结合起来，才能有效地预防和控制慢性病。

2.3协调各有关部门，为慢性病防治工作营造支持环境

慢性病防治是一个复杂的系统工程，具有广泛的社会性，仅靠卫生部门难以完成如此重任。要以“大卫生”的观念，积极争取各级政府对慢性病防治的重视和支持，在政府领导下协调各有关部门和社会各界，密切协同作战，建立起内外协调协作机制，形成慢性病防治的合力，推动慢性病防治工作顺利开展。

2.4充足的经费是慢性病防治工作开展的重要保证

经费短缺是制约慢性病工作深入开展的受限因素，政府要加大对慢性病防治工作的投入，给予专项经费，同时争取社会各界对慢性病工作的支援，各方面共同努力筹措资金，将其用于慢性病防治工作的基础设施建设及健康教育等活动中，使居民得到更好的保健服务，从而使医疗费用的开支也能减到最低的限度。

2.5注重人才培养，建立一支具有专业理论知识与实践技能的慢性病防治专业队伍

由于我国慢性病工作起步晚，所以专业人才缺乏，为适应慢性病防治工作的需要，增强这支队伍的战斗力，各级疾控部门要定期组织对业务人员的培训，使其掌握慢性病发展的趋势、慢性病防治知识及我国慢性病防治策略等相关知识，同时各社区要配备有丰富临床经验及预防保健常识的全科医生，这样才能提供社区居民预防保健、治疗、康复为一体的全科医疗服务，使全科医生成为社区服务的主体[3]。

综上所述，开展以健康教育和健康促进为主要手段的慢性病综合防治，争取公共政策的支持，以卫生部门为主协调各部门共同努力，加大经费的投入，注重人才的培养，加大防病知识的宣传力度，提高群众自我保健意识，降低危险因素的暴露水平，达到预防与控制慢性病的最终目标。

[参考文献]

[1]顾秀英，胡一河.慢性非传染性疾病预防与控制[M].北京：中国协和大学出版社，2003.56.

[2]张璐，孔灵芝.预防慢性病：一项至关重要的投资――世界卫生组织报告[J].中国慢性病预防与控制，2006，14(1)：25.