心脏外科常见手术十篇

心脏外科常见手术篇1

【关键词】 心脏外科手术； 心律失常； 病因学； 处理

0 引言

心脏直视术后，由于开胸手术的创伤、手术操作的直接刺激以及植物神经功能失衡等因素，患者可发生心律失常，严重时可明显影响循环功能甚至导致休克、心脏骤停等［1-2］. 心脏直视术后发生心律失常，以房颤和室性早博最为常见. 我们对200309/200610心脏外科手术336例后发生心律失常126例进行回顾性分析，探讨影响心脏直视术后心律失常的相关因素， 以加强对心脏直视术后心律失常的监测和预防.

1 临床资料

本组心脏外科手术患者336(男204，女132)例. 年龄14～76岁， 大于65岁28例（8.3%）. 其中有吸烟史51例，术前高血压46例，糖尿病17例，通气功能减退22例，左室射血指数（LVEF）

表1 各类心律失常药的治疗使用情况（略）

2 讨论

由于术前有心律失常史者在术后的发生率高，术后房颤和室性早博也最为多见［2］，因此要加强对此类患者的监护，准备好抢救仪器及药品，对严重心动过缓为

综上所述，因心脏原有的结构功能改变，手术创伤和各种心血管药物作用等相关因素，引起心脏术后心律失常的发生十分常见，故围术期心律失常的监护仍然是今后工作的重点.

【参考文献】

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心脏外科常见手术篇2

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

心脏外科手术是临床手术治疗中常见的手术措施，对心脏疾病患者的治疗效果有着极大的作用，在随着科学技术不断提高的当下，我国医疗技术也随之而不断的提高，使得我国心脏外科的医疗技术可以得到显著的发展。这样同时也给心脏外科手术室护理提出了全新的要求[1]。鉴于此，我院研究心脏外科手术应用手术室护理的临床效果，取得了显著的研究成果，具体实验报告先报到如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2017年4月来我院采用心脏外科手术治疗的24例患者，分组方法采用动态分组原则，分为常规组和研究组，其中常规组心脏外科手术患者为12例，男性患者为7例，女性患者为5例，年龄35～60周岁，平均年龄（46.38±1.12）；研究组心脏外科手术患者为12例，男性患者为6例，女性患者为6例，年龄29～59周岁，平均年龄（43.17±0.83），将两组采用心脏外科手术治疗患者的一般资料对照比较，差异不明显（P>0.05），两组采用心脏外科手术治疗患者之间具有极佳对比性。

1.2 护理方法

对常规组心脏外科手术患者采用常规护理方法。

对研究组心脏外科手术患者在采用常规护理方法的基础上，给予该组患者手术室护理。（1）一些患者在手术室中会急速的产生一种恐惧、害怕的情绪，给麻醉实施带来一定的影响，护理工作人员要及时的安抚患者，用耐心、温柔的语气慢慢的帮助患者放松情绪，同时护理工作人员可以紧握患者的双手，给予患者鼓励和支持，使得患者更好的接受麻醉实施[2]。（2）护理工作人员要做好手术准备，依据实际要实施的心脏外科手术进行相关器械、设备的摆放，同时要做好常规手术设备以及循环设备的?时福?使得医生可以在手术中游刃有余[3]。另外护理工作人员要调整手术室温度以及湿度，一般温度控制在25°C左右，湿度控制在60%左右，注意手术中患者的保暖情况。（3）要密切观察患者在手术中的生命体征，当患者的皮肤颜色以及输液通路等发生异常时，要及时的对患者采取相应的处理措施。同时要依据实际手术需要调整患者的体位，配合医生完成手术。另外护理工作人员同时也要做好医生开胸时的器械准备，要及时的给医生提供所需要的胸骨锯等设备，辅助医生开胸。在手术室中要记录手术所需要添加的临时器械以及设备，并在手术快结束时，清点手术器械。

1.3 观察指标

护理一段时间后，统计比较采用心脏外科手术治疗患者的临床护理效果。显效：患者手术顺利完成，未发生严重不良事故；有效：患者手术完成效果较好，不良事故出现频率较低；无效：患者手术完成效果极差，且发生严重并发症。

1.4 数据分析

数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理，两组采用心脏外科手术治疗患者的临床护理效果为计数资料以率（%）表示，卡方检验比较。P

2.结果

通过分析和研究统计数据，研究组总有效率为（91.67%），常规组总有效率为（66.67%），差异具有统计学意义（P

3.讨论

心脏外科手术的要求极高，配合有效的手术室护理，缓解患者的心理压力，同时采用良好的护理态度，缓解患者的不良情绪，使得患者的麻醉效果得到集中发挥。并在手术中调控手术室温度以及适度，注重患者保暖，避免患者因为低温引发室颤等现象。另外要配合医生完成手术，及时提供正确的手术器械，使得手术成功完成。手术室护理的有效应用，提高了治疗效果，具有显著的护理价值，受到护理专家的认可[4]。

心脏外科常见手术篇3

全军心血管外科中心主任，第三军医大学第二附属医院（新桥医院）心血管外科主任，教授，主任医师，博士生导师。中华全国青年联合会委员，中华医学会胸心血管外科学会副主任委员,中国医师学会心血管外科医师分会常务委员，重庆市医学会胸心血管外科专业委员会主任委员。获“中国十大杰出青年”、“全军优秀共产党员”等荣誉称号。曾赴美国哈佛大学麻省总医院、德国学习，一直致力于婴幼儿和复杂先心病、复杂重症心瓣膜病等疾病的外科治疗与研究。其开展的“浅低温体外循环心内直视手术”居国际领先水平。

他29岁就晋升为全校最年轻的副教授，32岁便成为医院最年轻的学科带头人；他带领年轻的科室，在短暂几年时间里跻身全国同行的前列，创造了一个个全军第一、全国第一，乃至世界第一的奇迹，在赢得“中国十大杰出青年”、“优秀共产党员”等众多荣誉的同时，也收获了患者的信任与感谢。他，就是第三军医大学附属第二医院心血管外科主任肖颖彬教授。

见到肖教授时，他刚做完一个通宵手术，手术衣还没换，满脸都是疲惫。记者有些不忍，准备改日再采访。“没关系，经常都是这么忙，已经习惯了。”肖教授披了件外套，坐在记者的对面。

风心病与风寒关系不大

肖教授告诉记者，人的心脏中有四组瓣膜，它们是左侧心房和心室间的二尖瓣，左心室和主动脉间的主动脉瓣，右心房和右心室间的三尖瓣，以及右心室和肺动脉间的肺动脉瓣。心脏是人体的“发动机”，而心脏瓣膜所起的作用则像单向阀门，瓣膜规则地启闭运动，保持血流沿一定的方向顺序循环。如果心脏瓣膜发生病变，则会严重影响心脏功能，甚至危及生命。风湿性心脏病（简称“风心病”）就是心脏瓣膜病变的常见类型，也是严重危害人体健康的心脏疾病。

风心病在我国发病率较高，约有250万人患此病，常见于生活水平欠发达的地区。肖教授说，需要引起关注的是，儿童也是风心病的多发人群，多见于一些父母在外打工的留守儿童。肖教授门诊时就曾遇到过因风心病需换瓣治疗的11岁小患者，让人心酸不已。

有人认为，既然是风湿性心脏病，就应该是风寒潮湿所致，这种说法缺乏科学依据。研究发现，不少风心病患者曾有幼年或青少年时期的链球菌感染病史，患有咽喉炎、扁桃体炎，其发生和风寒关系不大。

总的说来，风心病是由链球菌感染导致风湿性心脏炎，进而引起慢性心脏瓣膜病变。由于心脏瓣膜的狭窄或关闭不全影响正常血流的输送，进而使心室和心房扩大，最后超出心脏的承受能力，导致心律失常和心力衰竭，使患者出现呼吸困难、咯血、心慌、咳嗽、心绞痛等不适。

根据病情进展程度，风心病主要有以下主要表现――

活动后心慌、气促，甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧。

轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感冒。

食欲不振，肠道淤血可能消化不好，出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。

大部分患者两侧颧骨及口唇部呈紫红色，即“二尖瓣面容”。

心慌。常常因为房颤或心率失常所致，快速房颤导致患者自觉不适，甚至呼吸困难或使之加重，从而促使患者就医。房颤也是导致患者出现心房血栓甚至出现脑卒中的主要原因。

胸痛。单纯心脏瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效。

加强认识，早期诊断

肖教授介绍说，风心病患者最初多表现为风湿性心脏炎，并不会立即引起瓣膜开口改变，待出现心脏瓣膜开口病变时，往往已隔数年，甚至十几年，所以常不被人们关注。出现心慌气急等症状时，往往病情已经很严重。

风心病患者容易出现呼吸道感染，表现为抵抗力下降，容易出现感冒症状。主要是在肺淤血的基础上，很容易合并细菌感染，并加重心衰。在出现劳力性心慌、气促，身体耐受力下降的同时，还可能出现心律失常、血栓栓塞、心力衰竭等并发症。

因此，早期发现和及时预防风心病很重要。

对于幼年存在链球菌感染的潜在患者，要坚持抗炎处理，把疾病扼杀在萌芽状态，必要时可切除扁桃体等感染病灶。还可在医生指导下使用长效青霉素预防感染。而定期查体，由有经验的医生听诊及行心脏彩超等检查，均有助于风心病的早期发现。心脏彩超作为一种无创便捷方法，已经是评价各瓣膜病变的主要手段之一。而对于部分年龄大于45岁的患者，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确有无合并冠状动脉病变。

是否换瓣需综合评估

风心病患者由于抵抗力下降可反复感染，出现并发症后治疗会更为困难，可影响生存期。因此，在治疗上要避免反复感染，推迟或避免严重并发症的发生。

对于症状较轻，轻度狭窄或关闭不全的患者可针对病因应用药物；对于伴严重不适的患者，可行球囊扩张术、瓣膜成形修复或进行心脏瓣膜替换手术（换瓣）。由于多数患者到医院就诊时已为晚期，换瓣手术是目前临床常见的外科治疗方法。

目前，换瓣手术费用约5～6万元，这是针对仅一个心脏瓣膜受损的患者而言。在风心病患者中，二尖瓣和主动脉瓣受损最常见，多瓣膜受损也较为常见，约一半的风心病患者需要换2个甚至更多的瓣膜，所需花费也会更多。

一旦诊断为风心病，及时治疗是必要的。但是否需要换瓣，要结合瓣膜的受损程度及对患者的影响而综合判断。为确定患者是否同时存在冠状动脉病变，换瓣术前通常要行冠状动脉造影，约有20％的风心病患者需同时进行搭桥手术。

对于存在多脏器功能损害（如心衰、肾衰）的风心病患者，换瓣手术风险加大，建议经专科医生全面评估。

术后也要定期复查

那么，是不是换瓣术后，风心病患者就万事大吉了呢？记者问道。

肖教授正色说道，这种想法是不对的。患者还需要定期复查，从最初的1个月1次，到病情稳定后的2～3个月1次，这是要根据恢复的情况来定。对于大部分的风心病换瓣患者，需要终身服用抗凝药（华法林），也需要定期检查血液指标，判断用药情况。至于是不是要用阿司匹林、丹参片等，需要咨询医生。补血药不要随意用。

有些患者来电来信问，换瓣术后感冒了怎么办，感冒药能用吗？对此，肖教授指出，普通感冒药通常对患者没有太大影响，但如果出现口腔感染，应使用抗生素，以免感染扩散。

肖教授说，作为一名风心病患者，生活中除注意加强营养，适度运动外，还要强调戒烟。吸烟会增加心血管疾病发生的风险，同时还会影响治疗效果。不少吸烟患者容易并发肺部感染，增加治疗难度。

心脏外科常见手术篇4

［关键词］ 电视胸腔镜技术； 微创心脏手术； 综述

［中图分类号］ R654.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0244-04

doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.043

1 前 言

20世纪90年代,电视成像技术及冷光源技术的出现及在医学上的广泛应用,以及腔镜用直线型缝合器等器械的诞生促进了胸腔镜技术的飞速发展。目前，胸腔镜技术已广泛应用于普胸外科各个领域中。有代表性的手术包括肺叶切除、食管切除等,更为复杂的支气管袖状成形肺叶切除都已见在胸腔镜下完成的报道［1］。胸腔镜肺叶切除联合淋巴结清扫术符合肿瘤治疗原则已写入美国癌症治疗网(NCCN)早期原发性肺癌的诊疗指南。

微创手术技术在心脏疾病的治疗中有着诸多的限制,首要的问题是微创手术所带来的狭小的操作空间与心脏手术所需要的充分心内结构显露之间的矛盾。近年来,体外循环插管设计的改进及为微创手术所专门设计的手术器械逐渐应用于临床,另外,胸腔镜这一通过微创切口便可直接清晰地显露心内结构的器械的应用,为心脏手术的微创治疗带来了新的契机［2］。

胸腔镜在心脏外科的应用最早见于1994年。Benetti等［3-4］在左或右胸前做6~8 cm手术小切口,行胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术,取得了较为满意的效果。目前,在心脏外科领域,胸腔镜已经应用于房、室间隔缺损，Ebsten畸形［5］，瓣膜置换和冠脉搭桥等手术中。

广义上的微创心脏手术与标准胸骨全劈开以及经上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环不同,而是通过小切口、非胸骨全劈开、全胸腔镜下操作，甚至外科手术机器人辅助操作,以减少创伤的手术路径,避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对人体的损伤。(1) 小切口手术：通过针对性设计的小切口为手术入路,在保证手术部位内部结构暴露的前提下进行手术治疗。(2) 胸腔镜手术：利用胸腔镜显露手术部位的内部结构,再利用经过特殊设计的手术器械,仅需要在胸部行长约2 cm左右的切口,全部依赖手术器械通过小切口在胸腔镜下行手术治疗。(3) 杂交手术：是上面两种手术方法的结合,仍然利用针对性设计的小切口,但在胸腔镜的辅助下行手术治疗。胸腔镜本身一方面可提供足够的光源来充分照亮手术视野,另一方面通过放大手术局部,清楚地显示出心内结构。(4) 机器臂辅助微创手术：具有7个自由度的机器人手臂可以模拟人手的形状和功能,术者通过在控制台观看监视器所显示的手术部位的情况,操纵手柄对每一个复合运动进行高度敏感的控制。机器人手术在不影响手术显露的前提下,可最大程度地减少损伤程度、增加美容效果,是未来心脏外科发展的方向。

2 手术切口选择

标准心脏手术行胸骨正中完全劈开,此切口可以很好得显露心脏及大血管，但其存在创伤大,术后瘢痕明显,且破坏胸廓稳定性等缺点。自20世纪90年代以来,依据心脏手术部位、要求的不同,设计了许多胸部微创切口。

2.1 经肋间路径

男性或儿童可经右前外侧胸部切口,通常选择第四肋间进胸,切口长约15 cm。女性可沿右下作弧形切口。如有必要,可取上一根或下一根肋骨以扩大切口。该切口无需纵行劈开胸骨,不破坏胸廓稳定性,术后恢复较正中切口快,胸骨骨髓炎发生几率较小,疼痛轻,瘢痕较小；缺点在于主动脉插管较困难。经此切口可行二尖瓣置换、上腔静脉和肺动脉分流术、冠脉搭桥(右冠脉)等手术。

2.2 经胸骨旁路径

一般选择右侧胸骨旁路径,手术切口为右胸骨旁第二肋间下缘1 cm至第四或第五肋间上缘,长约10 cm。术中切断第三及第四肋。此切口可行二尖瓣或主动脉瓣手术,手术本身不损伤胸骨,缺点在于下腔静脉插管困难,且术野暴露差,应用较局限。

2.3 部分胸骨劈开

依据手术部位不同,可行上部胸骨部分劈开或下部胸骨部分劈开。胸骨上段部分劈开,上起自胸骨切迹,下至第三或第四肋间,于第三或第四肋间横断胸骨,置入小儿胸骨撑开器。必要时亦可下延切口扩大显露。此切口可充分显露升主动脉、上腔静脉、右心耳、部分右心房及左房顶部。胸骨下段部分劈开,下自剑突根部,上至第二肋间水平,胸骨于第二或第一肋间处横断。此切开接近正常心脏手术切口,可完成各类心脏瓣膜置换、成形等。

2.4 右腋下小切口

取右腋中线至腋前线纵行切口,长7~10 cm,可于第三肋间或第四肋间进胸。该切口不损伤胸骨、不破坏胸骨稳定性、术后恢复快、感染率低,且由于此切开不损伤乳内动脉,如果患者今后需要行冠脉搭桥,可以提供良好的血管来源。在微创手术器械的帮助下,可经过此切口行瓣膜置换、房颤射频消融、房室缺修补等手术。

需要指出的是,并非所有患者都适合于微创小切口。需慎用微创小切口的病例包括：严重的胸廓畸形及既往有右胸手术病史；二尖瓣病变合并主动脉瓣病变且需同期行手术治疗以及多支的冠状动脉病变,术前心功能IV级或有低心排血量者,高龄(>70岁),严重心功能不全或合并肝肾功能不全者；过度肥胖等［6］。

除了以上常见微创小切口以外,近年来已有作者报道完成了全胸腔镜下行瓣膜置换、房室缺修补等手术,其手术切口选择为：右胸骨旁第4肋间为第一操作孔,长约1.5 cm,可入下腔静脉阻断带及操作器械；右腋中线第三肋间为第二操作孔,长约1.5 cm,可入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳、上腔静脉插管及手术操作器械。右腋中线第七肋间为胸腔镜入口,长1~2 cm,入胸腔镜导鞘、胸腔镜及左心引流管。手术对象的选择上,应在年龄50岁以下,有微创手术要求者；病例选择上应选择相对简单的先心病,如继发孔房缺、膜周型及干下型室间隔缺损,单纯二尖瓣或主动脉瓣病变。另外应选择右胸腔、心包腔无严重粘连,心功能Ⅲ级以上,股动静脉等大血管无病变、畸形者［7］。

3 体外循环的建立方法

在通过某些胸部微创小切口行心脏手术时,仍可通过小切口行传统上、下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，但在全胸腔镜心脏手术中操作困难,因而采用“闭式体外循环”技术(Port-Access技术)［8］。所谓闭式体外循环,一般指股动静脉人工转流。由股静脉插管至下腔静脉或右心房,引流出的血液通过人工心肺系统注入股动脉。1998年,Robin利用经皮股动静脉体外循环及电视胸腔镜辅助技术完成了1例对装有心脏起搏器的感染性心内膜炎患者的三尖瓣置换术,取得不错的疗效。早期胸腔镜心脏手术建立体外循环时一般通过股动、静脉插管,或股动、静脉,上腔静脉插管,或股动、静脉,上腔静脉不插管而阻闭上腔静脉建立体外循环。目前依据病种、手术方式、病人年龄、体重等方面的不同,全胸腔镜胸壁打孔心脏手术的体外循环建立不尽相同。对于体质量>35 kg者,采用右侧股动、双极股静脉插管：右腹股沟处纵切口,长2~3 cm,分离解剖股动、静脉。双极股静脉插管,一极在下腔静脉,另一极经右心房至上腔静脉。对于体质量

4 微创心脏手术疗效及分析

近年来技术的进步使得心脏手术方式发生了很多变化,更好的图像显示技术能够允许心外科医生更好地观察心脏的细微结构,并以此为基础进行更为细微的、对患者损伤更小的手术。

2005年美国俄亥俄州辛辛那提大学医学院Wolf等［10］首先报道，胸腔镜下双侧肺静脉隔离和左心耳切除术治疗房颤,取得了房颤转复率91.3%、术后随访无肺静脉狭窄、且术后不需服用抗心律失常药物的良好疗效。Sagbas等［11］于2007年报道了26例微创手术治疗房颤,其总治愈率为80%,其中18例永久性房颤患者治愈率72%,6例阵发性房颤治愈率100%。

在小儿先心方面的研究中,王跃进等［12］总结了胸腔镜下86例小儿先天性心脏病病例,其中包括房缺45例,室缺35例,右室双腔心合并室缺2例,房缺合并部分性肺静脉异位引流4例。手术无一例死亡,术后复查心电图无房室传导阻滞,心超见房间隔及室间隔无残余分流。

Angelini等［13］在1996年率先报道联合应用小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass graft, MIDCABG)、经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)及支架植入术成功治疗6例多支冠状动脉病变患者(Hybrid技术)。既保证LAD远期通畅率,又达到完全再血管化。国内王东进等［14］报道7例行Hybird技术治疗患者,术后均未输血,无二次开胸,术后心绞痛均缓解,术后平均随访38月,患者无死亡,无心脏相关事件发生,无再次血运重建。

在胸腔镜下瓣膜置换手术方面,程云阁等［15］总结了56例全胸腔镜下二尖瓣置换术,手术无死亡,术后早期心胸比率、左房左室内径均明显改善,病人临床症状减轻,术后随访1~12个月,病人临床症状消失,心胸比率、左房及左室内径比术后早期进一步缩小,且无死亡。

依据目前手术资料,微创小切口心脏手术,甚至全胸腔镜下心脏手术,与常规心脏手术相比,患者术后住院时间、胸腔引流量、术后输血量等方面并无明显差异。虽然总手术时间长于常规心脏手术,但术后入住ICU时间短于常规心脏手术。电视胸腔镜体外循环下心脏手术操作比较复杂,体外循环转流时间及主动脉阻断时间长于常规开胸组,国外报道转流时间比常规心内直视下转流时间长25%［16］,国内近年来报道两者之间并无显著差别。一般认为体外循环转流时间及主动脉阻断时间之所以长于常规开胸组,与微创手术操作熟练程度有关。在熟练操作的基础上,体外循环转流时间及主动脉阻断时间较常规开胸组并无明显差异。总体而言,微创手术在短期疗效上与常规心脏手术相比并无明显差别［17］。另外微创手术本身还具有创伤相对较小、切口美容功能、术后恢复较快等方面优势,值得进一步研究应用及推广。

应该指出,为不影响手术操作,微创心脏手术中采用双腔气管插管左肺单肺通气,或单腔气管插管低潮气量高频率通气,使右肺萎陷,如此导致术中低氧高碳酸血症较为常见。另外，微创手术止血较普通心脏手术困难,术中及术后出血相当凶险，必要时必须扩大手术切口以确切止血。在早期全胸腔镜下手术操作不熟悉的情况下,实施胸腔镜辅助小切口手术或许是正确的决策［18］。

5 结 语

任何一项手术的根本目的在于其安全性及疗效,微创并不是手术的目的,也不是手术的要求。微创心脏手术作为一项较新的技术,近年来在胸腔镜以及各种与微创配套的手术器械逐渐应用于临床的基础上,取得了较大进步，但因其本身局限性,仍需要更多的微创手术器械创新及经验积累。

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心脏外科常见手术篇5

心脏和身体其他部位一样，会长肿瘤，但发病率很低，在心脏外科手术中仅占1－2％。最常见的是粘液瘤。

心脏粘液瘤占了原发性心脏肿瘤的半数以上。是最常见的原发心脏肿瘤，多发生于30―60岁，女性略多。可发生于各心房或心室，以左心房最多见，其次为右心房等，常常从心房间隔处长出一根蒂与粘液瘤相连，它好像葫芦一样挂在心脏腔里，随着血流漂移活动。外观极似“果冻”，如熟透剥了皮的“弥猴桃”，很容易碎。什么样的人心脏会容易生长粘液瘤呢？目前还不甚明了。

粘液瘤病情的轻重取决于肿瘤的大小和肿瘤毒性反应。心脏粘液瘤多见于30-60岁人群，病程一般进展较快，通常被描述为三大主征：

早期左心粘液瘤若体积尚小，单纯细小的心脏粘液瘤患者可无全身反应，对血流可不起阻塞作用；如肿瘤发展至可移向二尖瓣口，并经瓣口出入左房、室时，常有不同程度的肺淤血和一些最常见的自觉症状（心慌97%、气短96%）。

中期肿瘤体若一部分守在二尖瓣环或瓣叶处，阻塞二尖瓣活动，即出现二尖瓣关闭不全，则血液倒流，引起左心房、左心室增大；这样可有类似二尖瓣狭窄、关闭不全的双期心脏杂音和症状：心悸，气促，晕厥等，且症状多与体位有关；肿瘤可引起的全身症状，如反复发热、食欲不振、体重减轻、乏力、肌肉疼痛、关节痛、贫血、血沉增快、血清球蛋白增高等。

晚期随着瘤体的增大，其阻塞血流动力学作用将逐渐明显。若瘤体过大，充满心腔，则血液只能在肿瘤组织的间隙中流过，对血流严重阻碍。出现机械性心脏血流堵塞，收缩期粘液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出现昏厥，甚至猝死。全身反应严重、病情发展快且有凶险征象。

我国粘液瘤的动脉栓塞发生率约为15%，低于国外报道的30%～40%。心脏粘液瘤的组织疏松、脆弱、易有碎片脱落。粘液瘤是否有碎片脱落，与病程长短或瘤体大小无关，而与粘液瘤的形状结构关系密切。息肉状或葡萄状者，其表面部分大小不等的小块，易成碎片脱落构成瘤栓。瘤组织脱落造成的栓塞，可导致脑、动脉及其他组织器官的栓塞。

当你有早期不适时要及时到医院看心脏科。目前医学科技技术发展很快，有非常好的诊治方法和服务。粘液瘤因有阻塞心脏大门“二尖瓣”、易成碎片脱落构成瘤栓的可能，任何医院都将其列入“急诊”范围诊治。有上述症状的任何阶段的患者经过临床医生仔细体格检查，听听心脏杂音、照片、一般的血常规、血沉，做一个二维心脏超声检查。可以完全提供心脏粘液瘤诊断依据并确诊。

心脏粘液瘤做二维超声心动图是诊断的首选方法，它如同人照镜子一样，一目了然。轮廓、瘤体大小、肿瘤的蒂生长的部位及宽度、长度；肿瘤的边缘回声是否清楚，有否包膜；鉴别心腔内、心肌、心壁及心外肿瘤；有无浸润及范围；肿瘤运动过程中的形态变异程度；瘤体数目；瘤体回声程度及分布特征；继发性改变如：心脏扩大变形、瓣膜功能影响程度，心脏功能状况、心包积液等。

心脏外科常见手术篇6

同往常一样，七点半以后，城市进入交通早高峰，车流、人流开始明显多起来。完成了一个夜班的抢救与转运任务，张医生在救护车驶回医院站点的途中匆匆填写病案数据和日报表。晃动颠簸的车内写字很伤眼睛，她下意识地看了会儿窗外，放松双眼。巧了，正好看见前方一位60多岁的妇女气喘吁吁地向她招手，搀扶着一名年纪与她相仿的手捂胃部的男子走向救护车。“大夫，这是我老伴儿，实在撑不住了，帮帮忙吧……”她看着张医生急切地说。

张医生马上让司机停车。通过这位李姓大娘简单的叙述得知：患者过去身体一直很好，发病前还坚持每天锻炼身体。昨天胃部难受了一整夜，一大早，在大娘的陪同下前往张医生所在医院看病。本来，患者让李大娘先去医院消化科挂号，自己慢慢走，但刚过了一条街，他腿一软就倒在了地上。患者强忍着疼痛，拨通了李大娘的手机，叫她赶快过来接自己，并随后拨打了120急救电话。但是，他们等了近半小时，还是不见救护车到来，刚要招手“打的”，正巧看见张医生的救护车，就心急火燎地试探性招手“拦”车。

张医生凭着丰富的临床经验，立即判断，患者虽然感觉胃部难受（烧心），但不一定是消化系统的问题，很可能是心肌梗死的发作症状！病情非常危急，稍有延误，患者将性命难保！张医生马上镇定地对患者说：“您很可能是心脏病，赶紧先去做心电图检查！”张医生当即用救护车载患者去急诊心电图室做检查。检查发现广泛前壁心肌梗死，三条动脉已经基本闭塞，如果不尽快打通闭塞的动脉，将发生大面积心肌梗死、心功能恶化，甚至随时都会有猝死的危险。情况十万火急！患者此时已经处于半昏迷状态。

张医生马上联系急诊介入手术室，准备尽快实施介入手术抢救，在急诊医生抢救处理患者的同时，她又紧急联系心脏科CCU（心脏监护病房）的医生，提前做好相应的准备。很快，患者在介入手术室接受了冠状动脉造影检查，发现有两根心脏血管已经纤维化了，另一根也已堵塞，必须立即行冠状动脉球囊扩张手术。经过不到一小时的手术，介入科医生凭借丰富的操作经验很快用冠状动脉球囊打开了左冠状动脉前降支近段已堵塞的动脉，恢复了冠状动脉内血流，并为患者安放了两个心脏血管内支架。不一会儿，手术床旁心电监护器上异常的心电图恢复了正常，手术成功，患者终于转危为安。介入科医生感叹道：送来介入手术室相当及时，如果在途中任何一个环节被耽搁了，只要稍微晚一点，患者的生命就很可能保不住了。

患者度过了2周的危险期，后来又进行了心脏外科手术治疗，因为有两根心脏血管已经纤维化了，病情相当危重，心脏外科手术搭的心脏血管桥就像是“立交桥”。 这位患者实在是太幸运了。

心脏外科常见手术篇7

目的 探讨婴幼儿先天性心脏病术后的监护。方法 回顾性分析90例婴幼儿先天性心脏病术后监护资料。结果 90例中2例死亡，病死率2.2%,10例出现并发症,发生率11.11%(包括呼吸衰竭、心律失常、肺部感染、低心排综合征、出血等)。结论 婴幼儿先天性心脏病术后根据其生理特点加强循环系统、呼吸系统、体温等监护措施,可降低并发症,提高手术治愈率。

【关键词】  婴幼儿 先天性心脏病 心脏直视手术 术后监护

近年来，随着手术、麻醉、体外循环等技术的不断发展,对婴幼儿先天性心脏病术后监护工作的要求也越来越高。术后严密监护、有效防治术后并发症是提高手术成功率和治愈率的关键。我院自2006年1月至2008年12月对90例3岁以下的先天性心脏病婴幼儿施行了心内直视手术,现回顾性分析术后监护资料，以期总结经验。

1  临床资料

1.1  本组病例均经病史、体格检查、心电图、心血管摄片及心血管彩超诊断，部分病例经心脏导管及造影检查进一步明确诊断。诊断明确后，经相关术前准备，择期在全麻、中度低温、体外循环下行心内畸形矫正术。术后常规带气管插管返icu（重症监护病房）专人护理，详细记录。适时撤离呼吸机，撤减、调整相关药物，送返心脏外科病房，继续治疗至安全出院。

   

本组90例，为便于总结及比较，分为两组：单纯心脏间隔缺损组73例；心内复合（杂）畸形组17例。WWw.133229.CoM两组间比较用t检验，p<0.05为有统计学意义。详细资料见表1。表1  90例婴幼儿先天性心脏病临床资料（略）

2  术后监护体会

2.1  循环系统的监护 

患儿进入icu,进行有创血压及中心静脉压（cvp）的动态观察，维持患儿心率、血压平稳。婴幼儿心率一般不超过160次/min,不慢于100次/min;血压维持在(65～100 / 45～70) mmhg; cvp (6～ 12)mmhg。心率过慢时,可选用阿托品、异丙肾上腺素等药物加快心率;心率过快时,可能有以下几种原因：（1）患儿躁动，（2）体温高，（3）血容量不足，（4）心功能差。可根据不同情况予以镇静退热,补充血容量及洋地黄类强心药物。当动脉收缩压低,脉压差小时,应注意伤口有无渗血,引流管是否通畅,血容量是否不足等,综合分析原因且报告医师及时采取相应措施予以处理。本组除2例重症法洛四联症（tetralogy of fallot，tof）,因顽固性低心排综合征未能挽救生命，余均能维持理想生命指征。

2.2  呼吸系统监护

2.2.1  气管插管机械通气时的呼吸道监护：体外循环心脏直视术后常规气管插管呼吸机辅助呼吸,能保证供氧和防止二氧化碳蓄积,并可以减少耗氧量,减轻心脏负担,有利于心功能的恢复［1］。由于小儿呼吸道无效腔量与潮气量的比值与成人相似,但因潮气量小,如人工通气附加的机械无效腔增大,则使肺泡通气量明显减少,故应按体质量选择合适的呼吸机。本组患儿均选用benett840呼吸机辅助呼吸,根据患儿病种、体质量，正确设置呼吸机各项参数。术后患儿取平卧位,先采用容量控制呼吸,出现自主呼吸后改为同步间歇指令呼吸,初始预定潮气量为10～15 ml/kg,频率为20～25次/min,吸入氧浓度40% ～60% ,吸呼比1∶1.5～1∶2.0。伴有肺动脉高压患儿,须peep支持,一般为3～5 cmh2o。辅助呼吸期间严密观察患儿胸廓起伏情况及口唇、甲床颜色、血氧饱和度,定时血气分析,了解肺氧交换情况及二氧化碳潴留情况,及时调整呼吸参数,控制po2 > 80 mmhg, pco2 36～44 mmhg, spo2 ≥95%。

   

由于小儿呼吸道狭窄、黏膜血管丰富、腺体分泌旺盛,加之气管插管影响纤毛运动,极易造成痰液阻塞,引起肺不张,故辅助呼吸时应用加温蒸馏水湿化,湿化水温度为32℃～37℃，及时有效地吸痰是保持呼吸道通畅、进行有效机械通气、减少呼吸机相关性肺炎发生的有效措施［2］。掌握正确的吸痰方法，选择合适型号质地较好的吸痰管,吸痰管外径为气管插管内径的1/3～1/2为宜,吸痰负压100～200 mmhg,每次吸痰时间<15 s［3］。吸痰前对患儿进行评估,吸痰时严格无菌操作技术,手法轻柔,吸痰过程要注意观察患儿的面色、心率、心律、血压、血氧饱和度变化及痰的颜色和性质。吸痰后应听诊双肺呼吸音,以判断吸痰效果及气管插管是否移位或滑出。

2.2.2  拔管指征：当患儿意识清醒,肌张力恢复正常,循环稳定,自主呼吸好,停机后30 min血气分析正常,充分吸痰后可予停机拔管,拔管前常规给予地塞米松静脉推注,防止喉头水肿。婴幼儿心脏术后辅助呼吸取舍及气管插管的拔除均是十分重要的治疗措施，应严格遵照相关指标，遵循医嘱行事。本文两组病情轻重不一，术中主动脉阻断时间及术后呼吸机辅助时间均有明显差异，两者呈平行关系。可见病情复杂、严重，手术时间较长者术后辅助呼吸时间宜相应延长。

2.3   体液、电解质及酸碱平衡的监测 

婴幼儿体外循环心脏术后早期,须严格控制静脉补液量和钠盐的摄入量,以减轻心脏负担,消除组织间质水肿,改善肺功能［4］。手术当日按2 ml·kg-1·h-1,手术后第一天按4 ml·kg-1·h-1。如心功能差按总入量的80%给予。能进食的患儿,入量以口服为主。体外循环心脏术后患儿低钾很常见,易诱发心律失常。本组有27例患儿出现低钾血症,遵医嘱予以0.2～0.5 mmol· kg-1·h-1 的速度补钾,半小时后复查维持血钾浓度在正常水平。婴幼儿易发生低钾血症,但也容易因补钾过量或过快而引起高钾血症。高血钾可发生心脏骤停,当血清钾浓度> 4. 5 mmol/l,应停止补钾。钠、镁、钙等也应根据检测结果适当调节。尤其对于精神食欲差、心功能差、出汗多的患儿,更应注意钠离子的情况。婴幼儿体外循环心脏术后也易发生酸碱平衡紊乱,当出现代谢性酸中毒时,可予以适量的碳酸氢钠纠正。呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒则可通过调整呼吸机参数达到治疗目的；代谢性碱中毒在临床上较少见,一般应用精氨酸等药物治疗。

2.4  体温监护 

体外循环心脏术后患儿体温过低或过高,均对循环、呼吸及代谢有不良影响。掌握体温的动态变化,通过复温及降温,降低心肌耗氧量,维护心功能及其他脏器功能。本组临床资料中有7例患儿术后5 h仍处于低温状态,均以热水袋、棉被升温。另外有13例患儿术后持续高温,首先采取冰枕、冰袋冰敷或用酒精、温水擦浴等物理降温措施，尤其注意患儿四肢，末梢冰凉，而躯干高温，表明严重的低心排存在，宜及时采取强心、扩容、改善微循环等综合措施，如仍不能见效，多数预后不佳。本组tof死亡2例都是上述表现。对于仍然高热不退的患儿则予以柴胡注射液、复方氨基比林等药物降温。

   

婴幼儿体外循环心脏手术后的监护是否全面细致,直接影响到手术预后。严密的监护可有效的防治术后多种并发症，对于体外循环术后患儿的恢复起到十分重要的作用。

【参考文献】

 

［1］兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学. 北京:人民卫生出版社, 2003： 201-202.

［2］王刚，潘征夏，吴春，等.中低温体外循环对婴幼儿先天性心脏病术后的肺损伤. 实用儿科临床杂志, 2009, 24 (11) : 827-831.

心脏外科常见手术篇8

【关键词】　脾外伤；　外科手术；　临床分析

人体内的重要脏器之一是脾脏，并且有良好的抗感染和抗肿瘤等重要功能。而脾外伤是最常见腹部外伤， 通常采取脾切除术。因脾脏在免疫方面有着重要功效，且保留术后残脾为正常脾脏的1/3即可满足机体自身的免疫功能的需要，故在保证患者生命安全的前提下最大限度地保留脾脏组织，即坚持在“救命第一，保脾第二”的前提基础下[1]。成为近年来外科临床的重点研究对象。笔者所在医院自2000年1月-2009年12月对24例外伤性脾破裂患者采用了行脾部分切除手术，经两年的术后随访调查，证明此法疗效良好，可行性高，值得推广。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择本院2000年1月-2009年12月治疗的2~4级脾外伤患者24例，其中男20例，女4例，年龄8~75岁，平均40.7岁。车祸损伤18例，坠落损伤2例，刺伤2例，医源性损伤2例。脾破裂程度经B型超声检查，按2000年全国脾脏外科学术研讨会脾损伤分级标准[2]均属于2~4级脾外伤。

1.2　方法　脾的上极切除7例， 脾的下极切除5例，脾的上极及下极切除2例，脾节段切除加修补8 例，脾上极切除加脾动脉干结扎2例。进腹后应先迅速清除腹内积血，再用棉垫填塞在膈下部位，使脾向内、向前以便显露，判断出出血位置。判断出出血位置后，术者应该将脾蒂及保留下来的脾块组织握在手中以便控制出血。把脾结肠韧带打开，找出胰腺上缘距脾门5.0~6.0 cm处以便分离出脾动脉干，暂时阻断脾的血运，根据损伤的部位对相应脾外段血管分支进行结扎，松开束带，以便明确缺血界限后，再次束紧脾动脉干，用手术刀切开脾包膜，用高频电刀切开脾的实质，同时对断面血管均进行结扎或缝扎，直到切除部分脾脏。残脾的断面处理要小心谨慎，用7-0丝线缝合（也可用粗肠线全层褥式U形交锁）。将术后残脾部分放回原处， 观察15 min，确定止血效果及无有血运障碍后，在脾窝处放置双套管进行引流。对脾脏进行归位，观察15 min后确定无明显渗血现象后使用大网膜将脾脏包裹。用生理盐水及0.2%甲硝唑溶液冲洗腹腔，在脾脏周围放置引流管。

2　结果

24例患者术后均得到了治愈，患者均在5~14 d内康复出院，保留下来的脾脏血运各项性能良好，并未出现术后并发症。术后进行随访8~24个月，术后1、3、6个月分别行B超检查，保留脾均未见明显增大，血液学检查外周血IgG、IgM、IgA、C3、C4均在正常范围内。患者均恢复正常生活工作，复查后并未见异常病例。

3　讨论

脾脏具有确切的叶、段[3]。脾动脉主干在距脾门1~4 cm处分为2~3支，然后再各分两支分支经脾门进入脾实质，进而将脾分为4段，半数以上的个体存在脾上极和脾下极动脉。脾脏由于有以上的解剖结构和血管供应特点，脾外伤后运用脾部分切除术予以保脾治疗是可性的。此外，患者的年龄越小，越应该保脾，但不主张年龄偏大（60岁以上）的患者施行保脾手术。

随着人们对脾脏功能的进一步研究，揭示了脾脏有着不同于其他器官的重要免疫功能，尤其在抗感染及抗肿瘤等方面。脾实质的破裂或脾已部分离断的情况下，可行脾部分切除手术，而对于脾动静脉主干离断或严重碎裂的患者，应进行全脾切除手术。当脾大出血为主的严重失血性休克，应先采取安全迅速及有效的脾部分切除手术。而对于部分严重脾损伤，危及生命安全的其他脏器损伤或大出血难以及时处理时，应果断进行脾切除后再处理其他合并伤。部分脾切除后仍有出血的可能，所以术后必须严密观察病情变化，特别是腹腔引流情况和血压、脉率变化，出血明显，应立即手术，如为脾脏出血，应行脾切除术[4]。

保存脾脏的意义在于脾脏具有储血、造血、滤血、毁血及一定的内分泌调节的功能[5]。大量基础研究及临床实验表明，脾外伤施行保留性脾手术不仅安全性及可行性高，且较脾全切具有一定优势。脾脏供血量丰富，除脾动脉可以供血以外，脾周围的韧带内有较为丰富的供血来源，可为脾蒂切除后的残脾提供血液，维持残脾的功能，较脾切除后单纯脾片移植要更加可靠。此外，脾脏组织还具有一定的可缝合性，其内含有纤维结缔组织，尤其脾包膜具有一定韧性，同时脾还具备易生长性。

脾部分切除术后有并发再出血的可能，一般多发生于术后l~10 d内， 故术后72 h内应严密观察腹腔引流管内出血情况和生命体征及血流动力学变化。保脾成功后应冲洗腹腔，吸净污染物及积液。对其他器官损伤做相应手术，常规放置引流以防治感染，适当应用抗生素。术中应尽可能靠近脾脏面断扎缺血、损伤脾相应的血管附近保持充分的血供，以免保留脾坏死[6]。一般认为应保留脾脏在1/4~1/3以上才能维持脾的各项功能的正常运行。术后进行随访8~24个月，术后1、3、6个月分别行B超检查，保留脾均未见明显增大，血液学检查外周血IgG、IgM、I gA、C3、C4检测均在正常范围内。患者均恢复正常生活工作，复查后并未见异常病例。

综上所述，在保障患者生命前提下，对脾外伤患者进行脾部分切除手术，术后有良好的疗效，可行性高，且值得推广应用。

参考文献

[1] 黄志强，裘法祖.腹部外科手术学[M].长沙:湖南科学技术出版社，2001:662-664.

[2] 乔海泉，姜洪池.脾损伤脾保留手术操作建议指南[J].中国实用外科杂志，2009，27（6）:421-423.

[3] 吴长春，季勇，吴永丰，等.原发性阑尾肿瘤14例诊治分析[J].临床误诊误治[J].2010，11（9）:657-623

[4] 郭文胜.脾外伤的诊治体会[J].中国现代医生，2010，48（26）:147，160.

[5] 夏穗生.疑难普外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2001：564-565.

心脏外科常见手术篇9

【关键词】 心脏瓣膜疾病； 心脏瓣膜，人工； 体外循环； 老年人

随着人们生活水平不断提高、寿命的延长，人口老龄化、老年性疾病的问题，越来越引起重视。近年来，老年患者心脏瓣膜置换手术呈逐年增多趋势。2004年2月~2007年8月对37例60岁以上老年患者施行心脏瓣膜置换手术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16例，女21例，年龄（64.46±3.176）岁（60～73岁），病史20～35年，其中二尖瓣狭窄并关闭不全20例，二尖瓣闭式扩张术后再狭窄3例，主动脉瓣关闭不全4例，主动脉瓣及二尖瓣联合病变9例，三尖瓣重度关闭不全1例。合并原发性高血压者3例，慢性阻塞性肺病4例，脑栓塞6例，慢性肾功能不全4例，左心房附壁血栓12例。术前心功能分级（NYHA分级）Ⅱ级5例，Ⅲ级29例，Ⅳ级3例。左室射血分数（LVEF）0.54±0.11，术前行冠状动脉造影5例，其中1例左冠状动脉前降支及回旋支造影剂充盈缺损，狭窄程度分别为85%和70%，余4例均无需要外科治疗的冠状动脉损害。

1.2 手术方法

全组采用胸骨正中切口，常规升主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环。体外循环流量维持在2.0～2.6 L·(m2)-1·min-1，4∶1冷氧合血停跳液20 ml/kg主动脉根部顺灌或左右冠状动脉口直接灌注，每隔30 min再灌注1次，剂量减半。全身降温，体温控制在28～30 ℃，心肌局部予冰水保持低温。全部采用间断褥式缝合置入适宜瓣膜。

复温后即给予硝酸甘油0.1～0.4 μg·kg-1·min-1，心脏复跳后予多巴胺3～10 μg·kg-1·min-1微泵注入。常规放置心表起搏导线。术中阻断时间16～85 min，转流时间35～126 min，复跳后辅助循环时间19～47 min。

2 结果

全组37例患者手术方法及置换瓣膜类型见表1。表1 37例患者手术方法及置换瓣膜类型 (1)其中1例同期行冠状动脉旁路移植术

全组患者围术期无死亡。并发症以与老年性疾病有关的呼吸功能不全和肾功能不全较多见。呼吸功能不全主要表现为呼吸道分泌物多及粘稠导致低氧血症，术后机械通气时间多要延长12 h以上，1例患者辅助呼吸时间接近1周，平均机械道气时间33.85±27.64 h。5例患者因肾功能不全，行床旁血液透析治疗约1周后恢复正常。平均ICU停留时间（5.47±4.62)d，住院时间19～35 d，全组均康复出院，华法林抗凝3～6月或终身，凝血酶原时间国际标准化指数（INR）控制在1.5～2.0。随访心功能恢复良好，无瓣周漏及血栓相关性并发症，有1例因未定期复诊于术后2年抗凝过度出现脑出血致死。

3 讨论

3.1 麻醉管理

老年人由于心脏瓣膜病变，以及较长时间的风湿性心脏病史，心脏长期处于代偿，引起心脏扩大，心功能差[1]。麻醉诱导过程力求平稳，尤其是麻醉诱导至体外循环前，应注意维持心肌氧耗及能量供应平衡，降低心脏应激。麻醉药的选择应避免对心脏抑制的，术前适当的镇痛、镇静有利于降低肺动脉压和减少心功能急剧恶化的风险。开放循环后尽早使用血管扩张药使心肌迅速恢复供血、供氧。因心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感，常规放置起搏导线，补充电解质钾和镁，有利于预防和治疗心律失常。

3.2 合并症处理

患者进入老年期，组织结构老化，各器官功能逐渐衰退，除了瓣膜病变以外，常伴有其他疾病[2]。伴随病的出现可引起严重感染、脑血管意外、顽固性心律失常及低心排出量综合征等并发症，严重将导致死亡。术前应重视肺功能检查，了解肺功能储备情况，若限制性通气障碍严重，外科手术治疗应慎重。术后当感染获得有效控制，呼吸道分泌物明显减少，有排痰能力，血流动力学稳定后原则上尽早拔除气管插管。常规予氨溴索静脉输注并雾化吸入；根据监护室空气培养及术后患者呼吸道分泌物细菌培养选用敏感抗生素；辅助以理疗及呼吸功能锻炼，可有效防治呼吸道感染。是否合并冠心病对瓣膜置换术预后影响大。因经济、心理、文化素质等方面因素影响，本组中仅5例患者术前行冠状动脉造影，其中1例同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）。但仍建议所有患者术前行选择性冠状动脉造影术以明确有无冠状动脉病变，做好同期行CABG术的准备，减少术后急性冠脉事件的发生。老年患者同时患有慢性肾脏疾病者不少见，加上心功能减退对肾脏的影响，使体外循环风险加大。术中应保证肾脏的充分灌注，减少红细胞的破坏，适量使用甘露醇、利尿剂；注意血管活性药对肾血管的收缩作用，防止肾缺血发生；可采用人工肾血液超滤以减少过多水负荷及炎症介质；术后肾功能不全可适当放宽透析指征及时行血液透析，减轻肾脏负担，保护肾功能。

3.3 瓣膜选择

机械瓣膜存在固有的缺点，难以达到自然瓣膜的生理特性，术后需要终身抗凝，长期门诊复查患者依从性较差，相关并发症发生率高，长期生存率不理想。生物瓣膜具有良好的血流动力学特性，多数患者不必终身抗凝，术后生活质量较高[3]。随着老年钙代谢减慢生物瓣钙化衰坏明显减轻，60岁以上患者选用生物瓣膜可以保证其耐久性[4]；多数患者术后经短期抗凝后，不必终身服用抗凝药，可避免抗凝引起的各种并发症[5]。第六届全国心脏瓣膜外科学术会议建议60岁或65岁以上的老年人应优先选用生物瓣膜[6]。因各种原因使用机械瓣的患者如果条件允许，应尽可能选用中心血流的双叶瓣。

尽管麻醉技术、体外循环灌注、脏器保护、人工材料及重症监护等方面的研究进展迅速，但高龄、重症及其它系统合并症仍是手术治疗的高危因素。正确掌握老年人的病变特点，加强围术期心功能及其它脏器功能的保护，是提高手术治疗效果的关键。

参考文献

[1]林玉霜，吴跃坤，陆志伟.重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术的麻醉处理（附54例报告）[J].福建医药杂志，1999(2):38-39.

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[3]王曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社，2003:345-357.

[4]游晰，郝家骅，朱家麟，等.特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝[J].中华胸心血管外科杂志，2001(2):122-124.

心脏外科常见手术篇10

肝脏离体手术技术最早在1988年由德国汉诺威医学院Pichlmayer报道[1]。后来在欧洲相继有少量个案报道[2]。我国黄洁夫于2005年10月在新疆医学院附属医院成功完成我国首例离体肝切除、自体肝脏移植术。我院成功采用离体肝切除,余肝自体移植技术治疗包裹第一肝门和肝后下腔静脉的巨大血管瘤患者1例,现报告如下。

1 病历摘要

女患63岁。自3年前即因“上腹不适”多次在外院就诊，经CT检查诊断为“肝癌晚期”，未进一步治疗，3年来肝脏肿瘤逐渐增大，特别近1年来增大很快，来我院就诊。经CT等检查诊断为“肝脏巨大血管瘤”，患者入院时一般情况好,无黄疸,无发热,无腹痛,体质量及体力无明显改变。查体:巩膜无黄染,体表淋巴结无肿大;无肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常。腹部平坦,剑下及右肋缘下可扪及肿大肝脏，腹壁浅静脉无怒张;移动性浊音阴性。直肠指诊阴性;踝部及足部无凹陷性水肿。术前肝功能,属Child A级。DIC全套在正常范围。乙肝病毒血清学检查为“全阴性”。胸片、心电检查无明显异常。其余术前常规检查无明显异常。手术在气管插管全身麻醉下进行。采用上腹部“人”字形切口,进入腹腔，见游离肝脏韧带。术中见见肝脏巨大血管瘤占据肝脏肝右叶、左内叶及肝尾叶，包裹第一肝门重要管性结构，向上紧贴第二肝门,包裹肝右静脉、肝中静脉根部，左外侧叶明显再生肥大,肝肿瘤约25 cm×20 cm×20 cm大小,向后包绕肝后IVC。探查完毕后决定采用离体手术方式,即游离肝周韧带,先游离第二肝门,游离膈肌和肝上IVC,肝上IVC游离后置牵引带;将肝后IVC从背侧完全游离,再分离肝下IVC至右肾静脉平面,于肝下IVC预置牵引带。最后解剖第一肝门,游离肝固有动脉及其分支,距肝右动脉发出部起始端1 cm处切断肝右动脉,结扎肝右动脉，肝固有动脉预置牵引带。游离门静脉主干及分支,横断门静脉右支，门静脉主干预置牵引带。切除胆囊，胆总管预置牵引带。顺序切断肝固有动脉、肝门静脉、胆总管、肝下、肝上IVC，完整切除带瘤肝脏。下腔静脉缺失断以人造血管替代，吻合历时30 min，下腔静脉复流；与此同时带瘤肝脏4℃冰盐水浸泡下经肝固有动脉及肝门静脉插管以HTK液低温灌注,同时用冰屑置于肝表面降温。切除肝脏瘤体,仅保留肝脏第2、3段，注意保护左肝静脉,将肿瘤于左侧门静脉及肝后下腔静脉夹角间完整切除，仔细处理每一支肝短静脉。将剩余肝各管性结构整形后，切除临时替代用人造血管段，吻合肝上及肝下下腔静脉，历时28 min，吻合肝门静脉及肝动脉并依次开放,结束无肝期。温生理盐水复温,彻底止血,检查无胆漏,肝端(断)面用纤维蛋白胶封闭止血。于肝端面及温氏孔分别置橡皮引流管引流,固定肝左外侧叶,关闭手术切口。整个手术时间约11h,热缺血时间为15 s。术中出血量为1 800 ml。输注浓缩红细胞1 500 ml,血浆1 600 ml，术中尿量2 000 ml。给予吸氧、护肝、预防感染、肠内营养及支持治疗等处理,鼓励早期下床活动,呼吸道理疗。术后患者恢复良好。术后复查肝功能，有一过性肝酶谱升高，后逐渐下降至第7天复查肝功能正常,血常规正常。第14天拆线,无发热,无腹痛,住院18d。痊愈出院。病理切片结果为肝海绵状血管瘤。现已术后4个月，患者生活完全自理，无中、远期并发症发生。

2 讨论

现代肝脏外科越来越多地受到肝移植技术的影响。器官移植技术在肝脏外科的应用可以解决一些用传统肝切除方法无法切除的肝内病灶[3]。复杂肝外科手术主要受到2个因素的影响:肝脏缺血耐受和占位病灶的可测性,而最大的问题是肝脏器官热缺血耐受时间受到限制。通常认为采用Pringle法和全肝血流阻断时间不超过60 min是安全的,对于非肝硬化患者甚至可以长达90 min[4]。然而,在如此短时间内完成复杂的肝外科手术不仅手术风险大且时间仓促。随着肝脏外科技术的发展,肝移植中的体外血液转流技术和器官保存液持续低温灌注器官保护技术逐步应用于复杂、困难的肝切除，结合局部器官表面降温可以大大延长缺血耐受时间,从而为手术提供了足够时间从容完成手术，同时采用离体切肝技术可以充分或完全暴露肝脏的占位病灶,大大降低了手术难度,增加了切除可能性。1988年Pichlmyar首先提出并施行了全球首例体外肝切除术。该技术具有肝切除术和肝移植术两大技术特征,能够对隐匿于肝脏背部、侵犯肝后下腔静脉和主肝静脉而采用常规方法不能切除的肝脏肿瘤进行精确的切除,同时对受累的大血管进行部分切除、修复和重建,从而可有效提高肝切除的安全性、精确性和根治性。在复杂肝手术,往往需要部分或者完全阻断下腔静脉和门静脉血流,对于侧支循环欠佳的患者可引起内脏瘀血,采用静脉-静脉转流技术可以避免上述问题[5],但因转流而发生的并发症发生率高。本例采取的方法是以人造血管临时替代缺失的下腔静脉段，待肝脏肿瘤切除后再以自身血管重建下腔静脉段，有效地缩短了下腔静脉淤血时间的同时尽量避免了人造血管作为非已物质的存留，术中血液动力学稳定,未出现休克、急性肾衰等严重并发症。由于术中注意保护肝上下腔静脉,加上充分游离肝上下腔静脉,横断双侧膈静脉,使得肝上下腔静脉重建时吻合口没有张力。如果发现吻合口张力较大,最好采用自体血管成型,再行间置血管吻合。离体肝切除,余肝自体移植术属风险极大的手术，手术过程包含了肝脏切除、肝脏冷保存、冷灌注及肝移植等技术,较普通肝脏移植手术更具挑战性。离体肝切除,余肝自体移植术通常手术后并发症包括与肝切除相关及部分与肝移植相关的并发症、各种内科并发症及常规手术后并发症。本病例仅出现胸腔积液并发症,与手术热缺血时间短、术前肝功能好及余肝体积较大有关。另外麻醉管理非常关键,由于手术无肝期长,致大出血可能性大,加上术中完全阻断下腔静脉,在下腔静脉截流和复流时循环变化剧烈，麻醉难度大，要求麻醉医师必须熟悉肝外科和移植的相关知识,以保证手术顺利实施。离体肝切除自体肝移植术主要适用于复杂良性或者恶性,原发或者继发肝胆肿瘤,包括位于肝静脉与下腔静脉汇合处肿瘤,肝后下腔静脉本身,其周围及侵犯肝后下腔静脉的肿瘤,距门静脉近或者侵犯门静脉的肝胆肿瘤,Bismuth IV型肝门胆管癌等肿瘤。由于肝脏肿瘤起病隐惹，以肝癌为例普遍发现较晚,传统手术切除率仅为10%,将肝移植技术应用于现代肝脏外科可以解决约5%上述患者的治疗问题。离体肝切除自体肝移植术对缓解肝移植供肝短缺问题提供了一条值得考虑的途径，同时,避免了肝移植手术患者长期使用免疫抑制剂的各种问题，提高患者生活质量,降低治疗费用(同种异体肝移植平均住院费用约25～30万,自体肝移植约为10万),具有重要的社会和经济效益。

参考文献

1 Pichlmayr R,Grosse H，Hauss J，et al．Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure)and of surgery on the in sit upper fused liver．Br J Surg,1990,77(1):21-26．

2 Hannoun L，Balladur P,Delva E，et al．“Exsitu -invivo”surgery，of the liver．Anew technique in liver surgery．Principles and preliminary results．Gastroenterol Clin Bioli,1991,15(10):758-761．

3 Pichlmayr R,Weimann A，Oldhafer KJ，et al．Role of liver transplantation in the treatment of unresetable liver cancer．World J Surg,1995,19(6):807-813．