教育培训机构诺如病毒感染暴发探讨

［摘要］目的分析一起发生在教育培训机构内、以胃肠道症状为主的暴发疫情，提出预防控制措施，评估处置效果。方法按照病例定义进行病例搜索和个案调查，采用描述性流行病学方法进行分析，采集部分学生、教师、厨师的肛拭子样本及食物、环境样本进行病原学检测。结果该教育培训机构共发现病例19例，均为学生，罹患率为63.33%（19/30），流行曲线呈现点源暴露模式，同一场所内不同机构发病差异有统计学意义（χ2=91.11，P＜0.010），19名不同性别学生发病差异无统计学意义（χ2=0.146，P=0.702），22份标本中6份为诺如病毒GⅡ型核酸检测阳性。结论这是一起由诺如病毒导致的以腹泻、呕吐症状为主的培训机构暴发疫情。

［关键词］诺如病毒；暴发疫情；急性胃肠炎；接触传播

近年来，由诺如病毒引起的腹泻疫情多有报道，特别是在托幼机构、学校等人群聚集场所发生的胃肠炎暴发［1-3］。2020年8月，宿迁市区某教育培训机构有10余名学生出现呕吐、腹泻等胃肠道症状，为及时控制疫情，开展了流行病学调查、病原学检索，现将调查结果总结如下。

1资料与方法

1.1病例定义

疑似病例：某教育培训机构内8月12日14点以来出现腹泻（≥3次/24h）、呕吐伴有恶心、发热（≥37.5℃）症状者。确诊病例：疑似病例的粪便、呕吐物或肛拭子标本经实验室检测为诺如病毒核酸阳性者［4］。

1.2病例搜索

根据病例定义对该机构工作人员、学生及某舞蹈培训中心（共用场所）学生进行病例搜索，同时通过食源性疾病监测系统病例进行主动搜索；访谈相关医生，查阅医院门诊及住院记录；对搜索到的病例使用个案调查表进行调查，包括病例的基本信息、临床表现、就诊情况、饮食暴露情况以及其他信息。

1.3样本采集和实验室检测

8月12日下午共采集各类样品22份，其中食物样本4份、环境样本9份、厨师肛拭子1份、住院病例肛拭子4份、教师肛拭子4份。肠道致病菌包括金黄色葡萄球菌、致泻大肠埃希氏菌、沙门氏菌、志贺氏菌等的检测，均按照《食品安全国家标准食品微生物学检验》（GB4789－2016）［5-8］进行。诺如病毒的检测按照核酸检测试剂盒（江苏硕世生物科技股份有限公司）说明书进行RT-PCR方法检测，仪器设备使用荧光定量PCR仪ABI7500。使用试剂均在有效期内。

1.4统计学方法

采用Excel2013进行数据统计分析和图表绘制；使用SPSS19.0软件进行数据统计处理。计数资料以n（%）表示，比较使用卡方检验，进行Yate's校正，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

该教育培训机构主要从事早教及幼儿托管，同时为托管幼儿提供早午餐和下午点心。机构内现有日常托管学生25名，年龄均为3～4岁，另有教师4名和厨师1名。该教育培训机构大部分教室通风较差，无空气消毒措施。截至8月14日下午18时，事件共波及19名学生，罹患率为63.33%（19/33），无教职工发病。该教育培训机构与某舞蹈培训中心共用同一层教学楼，从同一大门进出，共用大厅，不共用教室。某舞蹈培训中心现有学生110名，年龄均在5～8岁，采取隔天上课的模式，不提供用餐，每天分4个时段授课，每时段约20名学生，未有学生出现不适症状。

2.2首发病例

王某，男，4岁，于8月12日下午14点30分在教室内发生呕吐，呕吐物为胃内容物，教师将呕吐物进行简单清理，未进行消毒处理。发病前3天无任何不适症状，无腹泻病例接触史，无可疑食物食用史。

2.3临床症状

病例症状主要表现为呕吐18例（97.74%）、腹泻9例（47.36%）、发热9例（47.36%）、腹痛6例（31.58%），所有病例症状均为轻型表现。见表1。

2.4流行病学特征

2.4.1时间分布首发病例发病时间为8月12日14:00时，末例病例的发病时间是8月13日14：00，发病高峰在8月12日14：00时—8月13日2：00，流行曲线提示为点源暴露模式，根据诺如病毒潜伏期12～48h，推断本次事件的可能暴露时间为8月11日2：00—14：00，由此推断可疑餐次为8月11日午餐，平均潜伏期为30h。见图1。2.4.2人群分布19名病例均为该教育培训机构学生。该机构共有25名学生，其中男生15例，发病11例，发病率为73.3%；女生10例，发病8例，发病率为80.0%，年龄为3～4岁，不同性别学生发病差异无统计学意义（Yate's校正，χ2=0.146，P=0.702）。2.4.3班级分布该机构中19名病例均集中在同一个班级，呈现明显的聚集性，共用同一场所的某舞蹈培训中心110名学生无病例发生，同一场所内两家机构发病差异有统计学意义（Yate's校正，χ2=91.11，P＜0.01）。

2.5危险因素调查

2.5.1可疑食物该培训机构内设有食堂，为学生和教师提供午餐。8月11日午餐菜谱为豆角烧肉、家常豆腐、锅贴（豆角肉馅）、黄瓜蛋汤、米饭。8月11日25名学生均在该培训机构食用午餐，对8月11日学生食用的午餐食物情况进行病例对照研究，结果显示锅贴导致此次暴发的可能性较大（OR=36.00，95%CI：2.585～501.268），见表2。2.5.2饮水情况调查机构生活用水为市政统一供应的自来水，自来水烧开后供老师、学生饮用，学生自带水杯。该机构周边社区居民，未见腹泻、呕吐病例。

2.6卫生学调查

该培训机构内设有厨房一间，为学生和教师提供午餐（用餐时间为11：30）。厨房位于教室隔壁，卫生环境一般，无专用的备餐间、食品仓库，加工流程在一个房间内完成；冰箱内原料与剩菜混放，未做到生熟分开。该培训机构食堂无食品经营许可证，厨师无从业人员健康证，自述最近几日无不适症状，但是在厨师的肛拭子中检出诺如病毒Ⅱ型。经询问，厨师在食物加工过程中无佩戴口罩、手套等防护措施的习惯，锅贴加工完成之后，用手直接接触装盘；午饭时，厨师将饭菜放至固定位置，由教师负责分餐并与学生共同就餐，食谱一致。餐具由机构统一提供、统一清洗，清洗后消毒柜消毒。现场查看消毒柜，消毒迹象不明显。经查看菜谱，近期食用的均为烧煮的热菜，无海产品、水产、凉拌菜。

2.7病原学检测

对采集的22份食品、环境、生物样本进行金黄色葡萄球菌、致泻大肠埃希氏菌、沙门氏菌、志贺氏菌、诺如病毒检测，在1名厨师（未发病）、2名教师（未发病）和3名住院学生肛拭子中检出诺如病毒Ⅱ型，其他样本均未检出病原。

3讨论

本次疫情发生病例以学生为主，教师和厨师均未发病，说明学龄前儿童对诺如病毒较易感，与相关研究一致［9］。诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力，传播途径多样，可通过食用被污染的食物和水传播，也可通过直接接触和气溶胶空气传播［10-12］。本次调查排除水源感染。现场流行病学调查和实验室检测结果显示，此次疫情病例发病时间集中，高峰时间短，符合点源暴露模式，分析本次疫情暴发的原因为：厨师在食物加工过程中未佩戴口罩和手套等防护措施，致使食品被污染，从而导致疾病在就餐的学生或老师中引起传播；另外，首例病例发生后，卫生处理措施不当，仅仅简单地清理呕吐物，未按要求对环境进行消毒处理，开窗通风，对患病的学生未及时隔离，使其在和其他学生的日常接触中造成疫情的传播，已有多次类似事件的报道［13-14］。本次疫情发生后，该教育培训机构和某舞蹈培训中心立即停课，观察机构内其他学生身体状况，并按照诺如病毒处置规范对机构内进行消毒。本次疫情肇事教育培训机构不具备设置食堂条件，对食品卫生工作和突发传染病事件无相关应急预案和措施，事件发生后处理不规范，提示学校、托管机构应加强食品加工人员常见传染病防治知识培训，建立日常环境清洁消毒制度。建议市场监管部门加强对托幼培训机构、中小学校食堂监管。对于食堂等人员聚集场所要进一步规范人员操作流程，做好工作防护，避免不规范操作，预防食品和环境污染而引发的疾病传播［14］。

作者：蔡丹丹 宋学敏 朱伟光 单位：江苏省宿迁市疾病预防控制中心